Неврологическое обследование в профпатологии. Внутричерепное давление, гипертензионно-гидроцефальный синдром и т.п

Преимущество в выявлении косвенных изменений костей черепа при опухолях головного мозга до сих пор остается за обычным рентгенологическим исследованием.

После квалифицированного его проведения определяются показания для назначения:
контрастных (инвазивных) исследований
компьютерно-томографических (неинвазивных) исследований

Начинать исследование рекомендуется с производства обзорных краниограмм, дополняя их по показаниям специальными снимками
прицельные снимки
передний и задний полу аксиальные снимки
аксиальный снимок черепа
снимок глазницы по Резе
рентгенограммы черепа с прямым увеличением изображения
снимки по Шюллеру, Стенверсу, Майеру
томография

Анализ краниограмм при опухолях головного мозга производят начиная с турецкого седла , потому что оно занимает центральное положение в черепе и первым из всех его костных составных частей подвергается воздействию при интракраниальных объемных образованиях. К тому же турецкое седло представляет собой неплотное костное образование, что и определяет изменения его до 82% при объемных процессах головного мозга.

Рентгенологически выявленные изменения в турецком седле разделяют на 5 групп:

1) изменения в седле, связанные с интраселлярными объемными процессами

2) изменения, связанные с околоселлярно расположенными опухолями головного мозга

3) гидроцефально-гипертензионные изменения как результат опосредованного воздействия объемных процессов, развивающихся на определенном расстоянии от турецкого седла

4) изменения турецкого седла, связанные с опухолевыми процессами, исходящими из основной кости

5) инволютивные изменения, связанные с общим старением организма

Интраселлярные изменения определяются в виде изменений размеров и формы турецкого седла при интактной верхушке его спинки, так как верхушка часто оказывается за пределами интраселлярного объемного воздействия.

Околоселлярные новообразования на краниограммах вызывают менее заметные изменения, чем опухоли селлярной локализации.

В зависимости от локализации опухоли наблюдается своеобразная рентгенологическая картина деформации седла:

Если же опухоль располагается сбоку и спереди от седла , то ранние его изменения начинаются с передних клиновидных отростков на стороне опухоли. Остеопороз, а в последующем и рарефикация определяются на лобном снимке турецкого седла, а еще лучше - на продольной томограмме в лобной проекции, произведенной на глубине залегания передних клиновидных отростков. На этих же снимках иногда удается установить "скошенность" отростка снаружи.

Если опухоль оказывает давление на седло сбоку и сзади , то определяют порозность заднего клиновидного отростка на стороне поражения, распространяющуюся в последующем на всю спинку седла, и деформацию его с наклоном спинки кпереди. Порозность одного из задних клиновидных отростков довольно четко определяется на заднем полуаксиальном снимке турецкого седла.

При заднебоковом расположении новообразования возникает раздвоение спинки седла - симптом "расщепления", который обусловлен тем, что опухоль, оказывая давление преимущественно на одну сторону спинки, прогибает ее, вызывая своеобразную деформацию.

Ретроселлярно локализующиеся опухоли в первую очередь деформируют спинку седла и скат. При подобных новообразованиях изменениям нередко подвергаются гребни пирамид височных костей, края затылочного отверстия, чешуя затылочной кости. Изменения спинки и ската чаще возникают при субтенториальном расположении опухоли и реже при надтенториальном ее происхождении. Остеопороз спинки седла устанавливается обычно на боковом и заднеполуаксиальном снимках, а иногда его удается констатировать на подбородочно-носовой томограмме, произведенной на глубине залегания спинки седла.

Изменения ската не только в стадии его порозности, но и деструкции удается определить только на боковой томограмме черепа, произведенной через серединную плоскость. Спинка седла деформируется до рарефикации, и связано это с давлением, оказываемым на нее сзади наперед, в связи с чем спинка отдавливается и наклоняется.

При гипертензионно-гидроцефальном синдроме отмечается:
остеопоротические изменения верхушки спинки седла - уменьшается плотность спонгиозного вещества, убыль которого на 20% определяется рентгенологическим методом исследования
позднее порозным становится кортикальный слой, что проявляется уменьшением его плотности и четкости
вслед за изменениями спинки турецкого седла остеопорозу подвергается его дно, причем передний скат в этом случае изменяется редко.

Деструктивные изменения турецкого седла связаны с опухолевыми процессами, исходящими из основной кости; инволютивные изменения турецкого седла выражаются остеопорозом его деталей.

Таким образом, при оценке рентгенограмм черепа у больных с опухолями головного мозга важно выяснить:
1.имеются ли изменения со стороны турецкого седла?
2.какой характер они носят?

При этом необходимо обращать внимание на форму, размеры седла, его отдельные анатомические элементы (спинка, бугорок, ретроселлярная область, дно).

Опухоли головного мозга вызывают изменения не только в турецком седле, они оказывают местное воздействие на кости черепа.

Прорастая через кость, или оказывают давление на нее. В тех случаях, когда они обильно питаются сосудами, на костях свода черепа остается глубокий отпечаток этих сосудов.

Сама опухолевая ткань может еще и обызвествляться.

Все эти изменения, вызванные опухолями головного мозга, называют местными проявлениями объемного процесса, их выявляют без контрастных исследований.

К ним относят:
уменьшение объема кости (локальный остеопороз, истончение кости; прогиб истонченной кости, увеличение диаметра естественных отверстий)
увеличение объема кости (гиперостозы - однородные и неоднородные)
усиление сосудистого рисунка костей свода черепа (усиление артериального и венозного сосудистого рисунка)
обызвествление опухолей
понижение пневматизации придаточных пазух черепа

Локальный остеопороз вызывается давлением опухоли на кости черепа, причем совершенно не обязательно, чтобы опухоль непосредственно прилегала к костям черепа.

Локальный остеопороз при опухоли головного мозга и его оболочек отличается от пальцевидных вдавлений тем, что остеопороз имеет большие размеры и неправильную форму.

Необходимо подчеркнуть, что в черепной патологии встречается преимущественно локальная форма остеопороза.

Остеопороз обычно наблюдается на выступающих участках костей основания черепа, костных деталях турецкого седла.

При остеопорозе уменьшается количество костных балок, и вследствие этого увеличивается пространство между ними.

Истончение кости является проявлением следующей фазы изменений костей черепа от давления.

При этом диаметр истонченного участка кости всегда меньше размера опухоли.

Истончение кости может быть обширным или ограниченным.

Чаще отмечают ограниченное истончение кости на краеобразующих участках черепа, гранях малых крыльев, пирамидах височных костей, передних или задних клиновидных отростках.

Прогиб истонченной кости - изменение формы костей - возникает как на месте истончения кости, так и в неизмененном участке кости. Особенно это выражается в детском возрасте, в случае, когда опухоль начинает развиваться в раннем детстве.

Прогибу подвергается височная кость, затем теменная и затылочная, нередко подвергается прогибу и сфеноидалъный гребень.

Прогибы, изменения формы костей имеют место и в турецком седле.

При супраселлярных опухолях прогибаются, опускаются все элементы седла вниз, и при этом укорачивается спинка турецкого седла.

При длительной гидроцефалии III желудочка определяют прогиб только центральной части дна турецкого седла, проявляющийся двухконтурностью его.

При параселлярных процессах наблюдается асимметрия бокового хода седла на стороне объемного процесса.

Увеличению диаметра подвергаются все естественные отверстия черепа. Расширение внутреннего слухового прохода - при невриномах слухового нерва, канала зрительного нерва - при глиомах зрительного нерва, арахноидэндотелиоме бугорка и медиального отдела малого крыла основной кости. Яремное отверстие расширяется при гломусных опухолях. Опухоль гассерова узла вызывает атрофию и верхушки пирамиды височной кости при сохранности внутренней стенки внутреннего слухового прохода.

Рентгенологически выявляют гиперостозы двоякого происхождения: либо от раздражения твердой мозговой оболочки, либо от прорастания опухоли сквозь твердую мозговую оболочку.

Гиперостозы определяют только при оболочечных опухолях и никогда при внутримозговых.

Гиперостозы, сформировавшиеся от раздражения твердой мозговой оболочки, рентгенологически представляются однородными, равномерными и дают рентгенологическую картину уплотнения костей без деструктивных изменений.

При прорастании опухоли через кость, арахноидэндотелиоме большого и малого крыльев основной кости и при парасагиттальных и конвекситальных опухолях рентгенологически определяют поперечную исчерченность кости за счет множественных, направленных перпендикулярно поверхности кости участков деструкции, вызванных прорастанием опухоли. В центре этого гиперостоза определяют участок деструкции, хотя последний по протяженности намного меньше участка поперечной исчерченности.

При прорастании опухоли сквозь кость выявляют деструкцию наружной пластинки и мягкотканный компонент опухоли, т.е. опухоль прорастает в мягкие ткани. Но это еще не является рентгенологическим признаком злокачественности опухоли. Для выявления мягкотканного компонента центральный участок поперечной исчерченности необходимо вывести в краеобразующую зону.

Усиление сосудистого рисунка костей свода черепа

Усиление артериального рисунка, проявляющееся увеличением диаметра основного ствола средней оболочечной артерии на одной из сторон, заставляет предположить оболочечную опухоль. На это же указывает отсутствие конечных ветвей артериальной борозды, или отхождение дополнительной, третьей ветви средней оболочечной артерии, или конвергенция сосудов к центру опухоли.

Усиление рисунка вен характеризуется большой протяженностью хода и направлением к их ближайшему функционирующему венозному синусу. У вены просвет становится равномерным.

Обызвествления наблюдаются как при внутримозговых, так и при оболочечных опухолях, но всегда в доброкачественных опухолях сосудистого ряда, доброкачественных глиомах (дендроглиомах, астроцитомах).

Обызвествляется сама ткань опухоли или стенки кист опухоли; в редких случаях по характеру обызвествления можно судить и о характере опухоли (пинеалома, краниофарингиома и др.).

Выявление обызвествленной опухоли рентгенологически позволяет установить топический диагноз, но никак не гистологический.

Понижение пневматизации придаточных пазух черепа указывает на сторону поражения.

20.01.2017

Борозда средней оболочечной артерии рентгенологически может выявляться уже к концу 1-го и в нача-ле 2-го года жизни

Возрастные особенности. Борозда средней оболочечной артерии рентгенологически может выявляться уже к концу 1-го и в начале 2-го года жизни.

Незначительное увеличение ее поперечника с возрастом трудно учесть.

Однако у лиц пожилого и старческого возраста поперечник борозды может достигать 3 мм, в то время как у детей и взрослых он не превышает 1 - 2 мм.

Кроме того, с возрастом появляется и усиливается извилистость борозды передней ветви средней оболочечной артерии у выхода ее на крышу черепа, что, по-видимому, обусловлено атеросклеротическими изменениями.

Скобкообразная тень переднего отдела борозды внутренней сонной артерии рентгенологически выявляется после 20 лет. Возрастные ее особенности не изучены.

Венозные борозды в рентгеновском изображении, проецируясь ортоградно в краеобразующий отдел крыши черепаобразуют четкое скобкообразное давлевливание на внутренней пластинке.

Иногда края борозд слегка приподняты.

В центральных и переходных отделах черепа венозные борозды дают нерезкое лентовидное,равномерное просветление, не имеющее разветвлений.

Рис. 19.Схематическое изображение венозных синусов и вне-выпускников.

1 - внутренняя яремная вена. Синусы: 2 - Венозные борозды в рентгеновском изображении, проецируясь ортоград- сигмовидный; 3 - поперечный; 4 - сток си­нусов; 5 - верхний сагитталь ный; 6 - ниж-но в краеобразующий отдел крыши черепа, образуют четкое скобкообразний сагиттальный; 7 - клиновидно-теменной;S - прямой; 9 - пещеристый; 10 - основное ное вдавление на внутренней пластинке. Иногда края борозды слегка присплетение. Вены-выпускники: 11 - сосцевид-наб; 12 - затылочная; 13 - теменная; 14 - лобная

Борозда сагиттального синуса располагается в срединной плоскости и выявляется на рентгенограммах в прямой передней и задней, носо­лобной, носо-подбородочной и задней полуаксиальной (затылочной) проекциях. В краеобразующем отделе она дает скобкообразное вдавление на внутренней пластинке, изредка продолжающееся книзу в виде лентообразного просветления с доволь но четким контуром, ширина которого достигает 6 -10 мм. На рентгенограмме черепа в боковой проекции борозда не дифференцируется, однако ее края и дно могут обусло­вит многоконтурность внутренней пластинки.

Борозда поперечного синуса выявляется на рентгенограмме в задней полуаксиал ной (затылочной) проекции в виде отчетливого одно- или двустороннего лентовидного просветления.

Одностороннее просветление борозды поперечного синуса обусловлено его боль шей глубиной справа, что связано с более значительным кровотоком через правую яремную вену.

Ширина борозды поперечного синуса достигает 8-12 мм. Борозда поперечного синуса и сток синусов могут выявляться на рентгенограмме в боковой проекции в виде скобкообразного вдавления на внутреннем затылочном выступе, обычно продолжающемся в линейное горизонтально расположенное просветление

Рис. 21. Фрагмент рент­генограммы черепа в боковая проекция

Видно лентовидное просветление, обусловленное бороздой попереч­ного (одиночная стрелка) и сигмо­видного (двойные стрелки) сину­сов. В краеобразующем отделе тройной стрелкой обозначено вдавление, отображающее сток синусов.

Борозда сигмовидного синуса является непосредственным продолжением борозды попереч­ного синуса. Наиболее отчетливо она определяется на рентгенограмме черепа в задней полуаксиальной (заты­лочной) и в боковой проекциях в виде лентовидного S-образно изогнутого просветления, расположенного позади каменистой части височной кости. Борозда сигмовидного синуса имеет более четкий передний и ме­нее четкий задний контуры, ширина ее составляет 8-12 мм. Кроме того, борозда сигмовидного синуса может быт изучена на прицел ной рентгенограмме височной кости в косой проекции. Расположение борозды по отношению к каменистой части височной кости будет рассмотрено при изложении рентгеноанатомии последней, так как это имеет особое значение в отоларингологической практике.

Борозда клиновидно - теменного синуса менее постоянна, она может быть одно- или двусторонней и выявляется на рентгенограммах черепа в прямой и боковой проекциях. Располагается эта бо­розда непосредственно позади венечного шва, параллель но ему или несколько отклоняясь кзади. В нижнем отделе крыши черепа на ограниченном участке протяженность ю до 1-2 см она может совпадать с бороздой передней ветви средней оболочечной артерии. В отличие от артериальной, борозда клиновидно-теменного синуса представляет собой довольно равномерное лентовидное просветление. Ширина его по направлению к краеобразующему отделу крыши не толь ко не уменьшается, но даже может увеличиваться.

Таким образом, распознавание венозных борозд и дифференциация их от других анатомических образова-

ний и травматических повреждений не представляет трудностей.

Возможность рентгенологического выявления изменений венозных борозд при патологических внутриче-
репных процессах весьма ограничена; отмечено углубление венозных борозд при краниостенозе.

Возрастные особенности. Венозные борозды могут выявлять ся рентгенологически, начиная со
2-го года жизни. С возрастом медленно нарастают их ширина и глубина, достигая у взрослых соответственно
6-12 и 1-2 мм.

Диплоические каналы. Каналы вен диплоэ лучше всего выявляются на обзорных рентгенограммах черепа
в прямой и боковой проекциях. Они наиболее вариабельны среди всех сосудистых образований черепа и в
норме отличаются асимметрией. Различают линейные и ветвящиеся каналы. Последние наиболее часто локализуются в области теменных бугров.

Длина линейных каналов варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. А. Е. Рубашева
предложила линейные каналы до 2 см именовать короткими, а длиной более 2 см - длинными. Ветвящиеся
каналы диплоэ называются еще звездчатыми. Ширина их также значительно варьирует от 0,5 до 5 мм

Характерными особенностями каналов диплоэ в рентгеновском изображении являются неровность их конту-
ров и бухтообразные расширения просвета. Из-за расположения в губчатом веществе и отсутствия плотнойстенки они дают нерезкое довольно однородное просветление. Бухтообразност и неровность контуров выражены тем отчетливее, чем шире канал. Это дало повод к неправильному названию этих каналов варикоз-
ными. Однако они представляют собой вариант нормы. Исчезновение бухтообразности в широких каналах и появление четкого, интенсивного контура наблюдаются при внутричерепных патологических процессах и | обусловлены нарушением венозного кровотока. Важная особенность широких каналов диплоэ - наличие по их ходу костных островков,которые приводят к раздвоению основного ствола. Эта особенность каналов диплоэ требует дифференциации их с симптомом раздвоения при линейных переломах. Диплоические каналы отличаются от линии перелома меньшей прозрачностью и однородностью просветле- ния, нерезкостыо и бухтообразностью контуров, а при раздвоении канала - значительной шириной просвета (3-5 мм).

Возрастные особенности. Каналы вен диплоэ формируются после рождения и рентгенологически выявляются не ранее 2-3-го года жизни. Формирование их продолжается до конца 2-3-го десятилетия. С возрастом ширина просвета каналов диплоэ увеличивается, а бухтообразност их контуров нарастает.

Каналы вен-выпускников рентгенологически выявляются в виде лентовидных просветлений довольно рав-
номерной ширины с четкими, интенсивными контурами, обусловленными наличием плотной стенки. Одно-
временно с каналом вены-выпускника может определятся его внутреннее или наружное отверстие в виде
овального или круглого просветления, окруженного интенсивным ободком. В некоторых выпускниках опре-
деляется толь ко одно из отверстий, а канал не дифференцируется. Характерной особенностью кана-
лов вен-выпускников является их строгое анатомическое расположение. Рентгенологически могут быть изу-
чены каналы лобной, теменной, затылочной и сосцевидной вен-выпускников.

Канал лобной вены - выпускника наиболее отчетливо выявляется на рентгенограммах в
прямой передней или носо-лобной проекциях. Начинаясь от борозды сагиттального синуса, ее канал
образует дугообразный изгиб кнаружи и заканчивается отверстием в области надглазничного края.

В норме обнаруживается преимущественно односторонний канал лобной вены-выпускника. Длина его
достигает 30-70 мм, ширина колеблется от 0,5 до 2 мм. Частота выявления канала неболь шая и составляет
у взрослых около 1%.

Канал теменной вены - выпускника рентгенологически редко выявляется из-за неблагоприятных проекционных условий.

Наиболее оптимальные для его обнаружения - прямая передняя и задняя, а также носо-подбородочная
проекции. Короткий канал, отвесно прободающий теменную кость, обычно не дает изображения и
поэтому на рентгенограммах видно только одно из его отверстий. Парное или непарное отверстие канала те-
менной вены-выпускника имеет вид овального, четко очерченного просветления диаметром 0,5-2 мм, расположенного на расстоянии до 1 см от стреловидного шва на уровне теменных бугров.

Канал затылочной вены - выпускника определяется преимущественно на рентгенограмах.

Частота рентгенологического выявления канала теменной вены-выпускника составляет около 8%.

Канал затылочной вены - выпускника определяется преимущественно на рентгенограм- стока синусов, или наружным, находящимся у наружного затылочного гребня. Контур выявляемого отверстия четкий, интенсивный, диаметр его варьирует в пределах 0,5-2 мм. Частота выявления составляет 22%.

Канал сосцевидной вены - выпускника отчетливо дифференцируется на рентгено­граммах в боковой и задней полуаксиальной (затылочной) проекциях, а также на прицельной рентгенограм­ме каменистой части височной кости в косой проекции, рентгенологическая трактовка которой приведена ниже.

На указанных рентгенограммах определяется канал сосцевидной вены-выпускника, имеющий четкие, ин­тенсивные контуры. В ряде случаев удается различить его внутреннее отверстие, открывающееся на дне бо­розды сигмовидного синуса, реже - на месте перехода борозды поперечного в борозду сигмовидного сину­са. Определяется также его наружное сосцевидное отверстие, которое открывается у основания сосцевидного от­ростка или в области теменно-сосцевидного шва.

Ширина канала сосцевидной вены-выпускника наиболее вариабель на и составляет от 0,5 до 5,0 мм, длина колеблется в пределах 10-40 мм. Частота выявления наиболее высокая по сравнению с другими венами- выпускниками и на рентгенограмме в боковой проекции составляет около 30%.

Частота выявления каналов вен-выпускников и их ширина увеличиваются при внутричерепных патологи­ческих процессах. Ширина канала лобной, затылочной и теменной вен-выпускников, превышающая 2 мм, является признаком нарушения внутричерепного кровотока. Кроме того, при внутричерепной патологии ста­новятся видимыми дополнительные каналы лобной и каналы, а иногда множественные отверстия затылочной вены-выпускника.

Возрастные особенности. Каналы вен-выпускников могут быть рентгенологически выявле­ны уже в первые годы жизни (теменной и лобной - на 2-м, затылочной - на 5-м году), а канал сосцевидной вены-выпускника - в первые месяцы жизни.

Отчетливого увеличения ширины их просвета с возрастом не отмечено.

Частота рентгенологического выявления каналов вен-выпускников несколько выше в первом десятилетии жизни, чем в старшем возрасте, что можно объяснить лучшими условиями изображения в связи с меньшей толщиной костей черепа в детском возрасте.

Грануляционные (зернистые) ямочки и боковые лакуны. Грануляционные ямочки располагаются в крыше и в основании черепа. Они окружены острым или тупым краем, стенки их соответственно могут быть пологими или острыми, отвесными. При острых краях контуры ямочек четкие, при пологих - нечеткие. Дно ямочек чаще неровное из-за дополнительных вдавлений. Такие же вдавления могут располагаться по краю ямочек, что придает им фестончатый вид.

При проецировании в централ ном отделе грануляционные ямочки, не имеющие дополнител ных вдавле- ний, дают в рентгеновском изображении однородное просветление округлой формы с ровным контуром. При наличии дополнитель ных вдавлений дна и стенок ямочки на рентгенограммах определяется ячеистое про­светление с фестончатыми контурами.

Костная структура вокруг глубоких грануляционных ямочек более мелкопетлистая, чем на осталь ном про­тяжении черепа. Некоторые ямочки, расположенные в лобной чешуе, окружены интенсивным ободком плот­ной кости шириной от 0,5 до 5 мм.

К грануляционным ямочкам крыши черепа обычно подходят диплоические каналы. Венозные отверстия, которыми они открываются на дне или в стенках ямочек, дают точечные просветления, что усиливает неодно- родност просветления, обусловленного грануляционными ямочками.

При расположении грануляционных ямочек в крыше черепа они образуют просветление, окаймленное по одному из контуров интенсивной линейной тень ю скобкообразной формы.

При изображении грануляционной ямочки в краеобразующем отделе крыши черепа она дает нишеподобное вдавление внутренней пластинки с истончением диплоического вещества на этом уровне. Наружная пластинка над ней не изменена.

Грануляционные ямочки крыши черепа располагаются асимметрично, преимущественно парасагиттал но в лобной и теменных костях. На рентгенограммах черепа в прямой передней и носо-лобной проекциях они определяются в центральном и переходном отделах крыши на расстоянии до 3 см от срединной линии че­репа

Размеры грануляционных ямочек этой локализации - от 3 до 10 мм. Количество ямочек, выявляемых рент­генологически, в лобной кости не превышает 6, а в теменной - 4. На рентгенограмме черепа в боковой проек­ции грануляционные ямочки лобной и теменных костей проецируются в переходном отделе, изредка выходят в краеобразующий отдел и поэтому их рентгеноанатомический анализ затруднен.

Грануляционные ямочки изредка определяются и в затылочной чешуе на границе крыши и основания че­репа по ходу борозды поперечного синуса. Они дают просветления округлой или полицикличной формы раз­мерами от 3 до 6 мм, количество их в норме не превышает 2-3. Оптимальная проекция для их выявления - задняя полуаксиальная (затылочная).

Грануляционные ямочки основания черепа расположены в боль ших крыльях клиновидной кости и приле­жащих к ним отделах чешуйчатой части височной кости (рис. 256). Рентгенологически они выявляются редко. Оптимальной для их изучения является носо-подбородочная проекция. Грануляционные ямочки боль шого крыла клиновидной кости проецируются в наружном отделе глазницы, а ямочки чешуйчатой части височной кости - кнаружи от глазницы.

Рис. 22. Графическое изображение нарастания количества грануляционных ямочек с возрастом при учете полового димор­физма.

В отличие от грануляционных ямочек крыши черепа не видны диплоические каналы, подходящие к грануляционным ямочкам основания черепа.

При внутричерепной гипертензии число и размеры грануляционных ямочек увеличиваются, расширяется зона их локализации в лобной кости (с 3 до 5-6 см по обе стороны от срединной линии), а у детей на­блюдаются более ранние сроки их рентгенологического выявления (ранее 3-5 лет в лобной кости и ранее 20 лет - в основании черепа). Крупные грануляционные ямочки на рентгенограмме могут симули­ровать очаги деструкции.

От очагов деструкции и других анатомических образований (пальцевидных вдавлений, отверстий каналов вен-выпускников) грануляционные ямочки крыши и основания черепа отличаются закономерной локализацией, неправильной округлой формой, наличием полицикличного, довольно четкого контура и неоднородным ячеистым просветлением. Боковые лакуны отчетливо определяются на рентгенограммах в прямой передней, носо-лобной и боковой проекциях. Количество боковых лакун невелико - до 6.

Боковые лакуны располагаются в крыше черепа преимущественно в области брегмы. Нередко они симмет-
ричны. Чаще лакуны залегают толь ко в теменных костях, реже - в лобной и теменных. При наличии борозды клиновидно-теменного синуса определяется его впадение в боковые лакуны одним стволом или нескольки-
ми, распадающимися наподобие рукавов дельты реки.

Размеры боковых лакун превышают размеры грануляционных ямочек. Их длинник ориентирован в сагит-
таль ном направлении и на рентгенограмме в боковой проекции достигает 1,5-3,0 см.

На рентгенограммах в передней и носо-лобной проекциях боковые лакуны проецируются парасагиттал но
друг над другом в виде просветлений, окаймленных сверху четким, интенсивным скобкообразным контуром.
На рентгенограмме в боковой проекции боковые лакуны расположены под краеобразующим отделом крыши черепа. При неполном проекционном совпадении боковых лакун правой и левой стороны на рентгенограммах
в боковой проекции они также, как и в прямой передней проекции, могут располагаться друг под другом. Скоб-
кообразный контур является отображением дна, плавно переходящего в боковые отделы лакун.
Просветление, обусловленное боковыми лакунами, не всегда отличается однородной прозрачность ю, так как надне ее могут располагаться дополнительные вдавления грануляционных ямочек. Они придают ее контуру
фестончатость, а просветлению - ячеистую структуру

Редким вариантом боковых лакун является их приподнятость в виде часового стекла над общим
уровнем наружного контура крыши, обусловленная резким истончением и выпячиванием
наружной пластинки черепа

Типичная форма и локализация позволяют отличать лакуны от очагов деструкции.

Прободение крыши черепа в области грануляционных ямочек или боковых лакун не является вариантом нор­мы (как отмечено в литературе), а свидетел ствует о внутричерепной гипертензии.

Возрастные особенности. Грануляционные ямочки формируются после рождения. Рентгенологически они выявляются в лобной чешуе начиная с 4-6 лет, в затылочной чешуе - с 15, а в основании черепа - с 20 лет.

С возрастом наблюдается незначитель ное увеличение числа и размеров грануляционных ямочек крыши и основания черепа. Более отчетливо выявляются возрастные изменения их рель ефа и формы, кото­рые сводятся к нарастанию фестончатости и четкости контура, а также к появлению ячеистости просвет­ления.

У взрослых лучше, чем у детей, определяются точечные просветления на фоне неоднородной ячеистой структуры, которые обусловлены венозными отверстиями подходящих к ямочкам диплоических каналов.

Боковые лакуны рентгенологически дифференцируются в области брегмы с 1 -2-го года жизни. В после­дующем они распространяются кзади. С возрастом по их контурам и на дне возникают дополнител ные уг­лубления, обусловленные грануляционными ямочками, что придает их контуру фестончатость, а дну - ячеи­стое строение.

Пальцевидные вдавления и окружающие их мозговые возвышения располагаются в крыше и в основании черепа и выявляются на рентгенограммах в прямой, носо-подбородочной и боковой проекциях.

Пальцевидные вдавления, проецирующиеся на рентгенограммах в централ ном отделе, выглядят как неж­ные, нечетко очерченные просветления, а расположенные между ними тени мозговых возвышений имеют не- правильную угловатую форму. В краеобразующем отделе пальцевидные вдавления и мозговые возвышения придают едва заметную волнистость внутренней поверхности крыши и основания черепа

Отмечены углубление и увеличение числа пал цевидных вдавлений при внутричерепной гипертензии. Од­нако не установлены объективные критерии, позволяющие путем подсчета отличить увеличенное количество пал цевидных вдавлений при гипертензии от наблюдаемого в норме.

Углубление пал цевидных вдавлений улавливается в краеобразующем отделе крыши черепа по резкому различию ее толщины на уровне пал цевидных вдавлений и мозговых возвышений. Углубление пал цевидных вдавлений более чем на 2-3 мм следует рассматриват как проявление внутричерепной гипертензии.

Наиболее значительное углубление пальцевидных вдавлений наблюдается преимущественно у детей при раннем краниостенозе, менее отчетливое - при внутричерепных опухолях.

Выявление у взрослых даже неглубоких пальцевидных вдавлений на значительном протяжении лобной и затылочной чешуи, а также в теменных костях следует рассматривать как признак повышения внутричереп

ного давления.

Наличие асимметрии расположения и глубины пальцевидных вдавлений также нужно считать признаком патологии.

Возрастные особенности. Паль цевидные вдавления формируются после рождения. Рентгенологически они выявляются в теменно-затылочной области уже к концу 1-го года жизни, а в лобной чешуе и глазничной части лобной кости - к концу 2-го года. Наибольшей выраженности пальцевидные вдавления достигают в возрасте от 4-5 до 10-14 лет. Умень шение их числа и глубины начинается с 15-18 лет. У взрослых в костях крыши черепа они сохраняются до 20-25 лет, а в основании на внутренней поверхности глазничной части лобной кос­ти - на протяжении всей жизни.

Как индивидуаль ная особенность пальцевидные вдавления могут сохранять ся до 50-60 лет в нижнем отде­ле лобной чешуи, в чешуйчатой части височных костей и в прилежащих к ним отделах теменных костей.

ПОВЫШЕННОЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ (варианты - внутричерепная гипертензия, гипертензионный синдром, гипертензионно-гидроцефальный синдром и т.п.).

Поголовная "диагностика внутричерпной гипертензии" - порок отечественной неврологии. К счастью, в большинстве случаев такой "диагноз" не имеет никакого отношения к реальным проблемам пациента. Более того, в формулировке диагноза этот термин может присутствовать лишь в одном случае - при т.н. идиопатической (или доброкачественной) внутричерепной гипертензии (частота встречаемости 1-2 на 100000 населения).

Повышенное внутричерепное давление - это не диагноз, а описание одного из звеньев развития множества различных заболеваний. Внутричерепное давление (ВЧД) повышается при гидроцефалии, опухолях головного мозга, нейроинфекциях (энцефалитах, менингитах), тяжелых черепно-мозговых травмах, внутричерепных кровоизлияниях, некоторых редких наследственных болезнях и т.д.

Основные признаки повышения ВЧД:

• головные боли,
• тошнота, рвота или срыгивания (обычно вне связи с приемами пищи, часто по утрам),
• нарушения зрения и движений глазных яблок (косоглазие),
• так называемые застойные диски зрительных нервов на глазном дне,
• нарушения сознания (от оглушенности до комы),
• у детей первого года жизни - избыточный рост окружности головы (нормальные значения см. ниже), выбухание и напряжение родничка, расхождение швов между костями черепа.

Возможны судороги, при длительно сохраняющемся патологическом процессе - умственные нарушения, слепота, параличи. Надо помнить, что

Нормы окружности головы для доношенных детей см. на рисунке справа . Нормы роста, веса и окружности головы для недоношенных можно < a href="/images/health/norma.PDF">скачать здесь (PDF-формат)

Внимание! Если у ребенка действительно повышено внутричерепное давление, то ему нужна срочная госпитализация, т.к. речь идет об угрозе жизни!

Не являются признаками повышения ВЧД:

• расширенные желудочки, межполушарная щель и другие отделы ликворной системы на нейросонограмме (НСГ) или томограммах
• нарушения сна и поведения
• гиперактивность, дефицит внимания, вредные привычки
• нарушения психического, речевого и моторного развития, плохая успеваемость
• «мраморный» рисунок кожи, в том числе на голове
• носовые кровотечения
• «пальцевые вдавления» на рентгенограмме черепа
• тремор (дрожание) подбородка
• ходьба на цыпочках

ДИАГНОСТИКА

Объективно оценить состояние ВЧД можно только во время операции со вскрытием черепа или (менее достоверно) при проведении люмбальной пункции. Все остальные исследования дают косвенную информацию, которая может сложиться в определенную картину только при грамотной интерпретации врачом.

Увеличение желудочков мозга, субарахноидальных пространств, межполушарной щели часто выявляется у здоровых людей и без клинической картины ни о чем не говорит. По НСГ (КТ, МРТ) диагноз не ставится и лечение не назначается.

Наиболее доступным начальным методом диагностики при подозрении на повышение ВЧД является осмотр глазного дна. Дополнительные методы обследования предназначены для уточнения характера поражения мозга.

Методы визуализации (нейросонография, компьютерная или магнитно-резонансная томография) непосредственно с определением давления не связаны, хотя могут помочь уточнить причину заболевания, оценить прогноз и подсказать направление действий. Применение эхоэнцефалоскопии (ЭхоЭС, или ЭхоЭГ - эхоэнцефалография) «для определения ВЧД» - распространенное на постсоветском пространстве заблуждение. Оценить давление с помощью ЭхоЭС принципиально невозможно. Этот древний метод применяется только для быстрого и крайне приблизительного поиска крупных объемных внутричерепных образований (опухоли, гематомы и т.д.). Данные ЭхоЭС могут пригодиться в машине 03 или в приемном отделении при определении методов первой помощи и выбора места госпитализации. Нельзя оценить ВЧД также с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ), реоэнцефалографии (РЭГ).

На всякий случай стоит упомянуть «диагностику» по Фоллю, Накатани и подобные шарлатанские методики - эти процедуры вообще не имеют отношения к диагностике чего-либо и служат только для отъема денег.

Лечение состояний, сопровождающихся повышением ВЧД, зависит от причин их возникновения. Так, при гидроцефалии выполняются операции, при которых избыток ликвора отводится из полости черепа, при наличии опухоли производится ее удаление, при нейроинфекциях вводятся антибиотики. Применяется и симптоматическое медикаментозное лечение, направленное на снижение ВЧД, однако это обычно временная мера для острой ситуации.

Некорректна распространенная практика «лечения» любых болезней мочегонными препаратами (диакарб, триампур). В большинстве случаев такое лечение направлено на несуществующий диагноз. При наличии реальных показаний лечение должно проводиться в стационаре под строгим контролем. Стремление к «медикаментозному лечению внутричерепной гипертензии» может привести к потере времени и развитию по этой причине необратимых изменений в организме (гидроцефалия, слепота, нарушения интеллекта).

С другой стороны, лечение здорового пациента грозит "всего лишь" побочными эффектами применямых препаратов.

В подтверждение сказанного можно процитировать всемирно известное руководство Child Neurology (J.Menkes, H.Sarnat, 2005). Цитата:

Как правило, медикаментозное лечение гидроцефалии не дает эффекта, т.к. в большинстве случаев гидроцефалия является результатом нарушенного всасывания ликвора, а лекарственными препаратами этот процесс практически не регулируется. Большинство существующих препаратов, доказанно снижающих продукцию ликвора, за исключением ацетазоламида и фуросемида, плохо переносятся в эффективных дозировках. Указанные препараты в соответствующих дозах (100 мг/кг/сутки ацетазоламида и 1 мг/кг/сутки фуросемида) уменьшают продукцию ликвора - ацетазоламид за счет угнетения карбоангидразы, фуросемид за счет угнетения транспорта ионов хлора. Каждый из этих препаратов способен снизить выработку ликвора на 50%, эффект их комбинации выше. Уменьшение продукции ликвора на 1/3 приводит к снижению внутричерепного давения лишь на 1,5 мм водного столба, что ограничивает клиническое применение данных лекарств. На сегодняшний день они применяются в качестве временной меры перед операцией.

Ни одно истинное состояние с повышенным ВЧД не лечится:

• «сосудистыми препаратами» (кавинтон, циннаризин, сермион, никотиновая кислота и т.п.)
• «ноотропными препаратами» (ноотропил, пирацетам, пантогам, энцефабол, пикамилон и т.п.)
• гомеопатией
• травами
• витаминами
• массажем
• иглоукалыванием

Вконтакте

В настоящее время в нейрорентгенологии применяют большое число методов. Основные из них:

1. обычная рентгенография (краниография, спондилография), томография (послойная рентгенография), крупнокадровая рентгенография (увеличение расстояния между объектом и пленкой позволяет получить увеличенное в 2-3 раза изображение соответствующих деталей);
2. методы, основанные на введении в полости и сосуды контрастных веществ: воздуха и йодсодержащих соединений - пневмоэнцефалография, пневмовентрикулография, пневмоцистернография, миелография, ангиография.

Рентгенография . Краниография . Использование ряда известных укладок позволяет иметь представление о костях свода и основания черепа. Обзорные снимки: боковой и передний, прямой. Специальные: для обзора основания черепа - аксиальный; полуаксиальные - передний для выявления затылочной кости; задний - лицевого скелета; снимок пирамид височных костей (по Стенверсу); сосцевидных отростков (по Шюллеру); снимок орбит (по Резе). Для правильной оценки патологических изменений необходимо знать критерии нормы. Толщина костей свода черепа у взрослых колеблется в пределах 0,5-1 см; наиболее толстыми являются затылочная кость и область теменных бугров. Диффузное утолщение и истончение костей учитываются, если они превышают на 3-4 мм норму; особого внимания заслуживает асимметричное, локальное изменение толщины костей, как утолщение, так и истончение. Ширина черепных швов на краниограмме в норме равняется 1 мм. Наличие открытого черепного шва диагностируется, когда на рентгенограмме видна щель - просветление: в наружной костной пластинке, диплоэ и внутренней костной пластинках.

Признаком закрытия шва является отсутствие всякой щели. В месте заросшего шва имеется сужение кости вследствие того, что слой диплоэ на этом уровне уже; иногда он полностью исчезает. Черепные швы в норме синостозируют (зарастают) в разные сроки; костное соединение основной кости с затылочной в области clivus происходит между 14-17 годами; коронарный шов окостеневает к концу второго десятка, стреловидный - между 30-40 годами, лямбдовидный - к 50 годам, шов, соединяющий чешую височной кости, - к концу восьмого десятилетия.

В черепных швах изредка встречаются мелкие неправильно округлой формы (d=2-3 см) добавочные так называемые шовные косточки, чаще в лямбдовидном, реже сагиттальном и коронарном швах. На краниограммах в норме бывают видны в виде линейных просветлений сосудистые борозды. На боковом снимке: для передней ветви средней оболочечной артерии шириной около 2 см, для основно-теменного синуса - 3 мм, для сигмовидного синуса - 1 см. На фасных снимках хорошо прослеживается просветление борозды сагиттального и поперечного синусов шириной 1 см.

Боковые лакуны - дополнительные резервуары сагиттального синуса - выявляются также на фасных краниограммах; имеют вид линзообразных просветлений, прилегающих к борозде сагиттального синуса. Каналы диплоических вен являются связующим звеном экстра- и интракраниального венозного кровообращения. Рисунок вен диплоэ очень вариабелен - от продольных линий до звездчатых образований шириной от 1-2 до 5-6 мм; чаще диплоические вены определяются в теменной, реже лобной кости.

Пахионовы ямки (костное ложе пахионовых грануляций) выглядят как округлые просветления диаметром 0,5 см с четкими контурами; они обычно располагаются в лобных и теменных костях. В пахионовых ямках заканчиваются диплоические вены, что отличает их от очага деструкции. Венозные выпускники - эмиссарии - каналы, проходящие перпендикулярно через всю толщу кости, связывают экстракраниальную венозную сеть с венозными синусами.

Имеются четыре выпускника: лобный, теменной, затылочный и сосцевидный. На краниограммах чаще бывают видны теменной, лобный и крайне редко затылочный выпускник.

Знание особенностей рентгенографического отображения нормального турецкого седла необходимо, так как изменения его деталей при внутримозговой патологии являются одним из основных диагностических критериев. Оценка состояния турецкого седла должна проводиться на правильно центрированных снимках. Точную центровку проверяют по рисунку дна и спинки седла; ее передняя часть может иметь два контура: передний соответствует боковым краям спинки, задний - углубленной средней части спинки. Дно седла образуется основной пазухой, высота которой равняется 1-1,5 см. Пневматизация основной пазухи бывает различной: чаще пневматизирована только передняя ее половина, но встречаются случаи, когда пневматизирована вся основная пазуха и даже спинка седла.

Размеры нормального турецкого седла: сагиттальный колеблется в пределах 5-15 мм, чаще 12 мм; вертикальный - от 4 до 12 мм, чаще 8-9 мм. Измеряется седло следующим образом: вертикальный размер соответствует длине перпендикуляра к середине дна седла от прямой, соединяющей бугорок седла с задними клиновидными отростками; сагиттальный - величина прямой, идущей параллельно основной кости в месте наибольшего передне-заднего размера.

Обызвествления различают: а) не обусловленные патологическим процессам - обызвествление шишковидной железы, большого серповидного отростка, связок турецкого седла, пахионовых грануляций сосудистых сплетений; б) как результат патологического процесса - обызвествленные опухоли, гематомы, абсцессы, обызвествление в сосудистых стенках.

Обызвествление шишковидной железы в норме встречается часто, оно хорошо видно на боковых краниограммах на 1 см кзади от вертикали, проходящей через отверстие наружного слухового прохода. На фасных снимках обызвествленная шишковидная железа всегда расположена строго по средней линии; смещается она только при патологии. Ее обызвествление имеет округлую форму диаметром 0,5-1 см. Патологическое смещение шишковидной железы наблюдается главным образом при опухолевых процессах - в этих случаях смещение происходит в противоположную сторону; аналогичное смещение может произойти при массивных размягчениях.

Обызвествленные сосудистые сплетения дают кольцевую тень величиной от 0,5 до 1 см; если обызвествление большое, видно, что оно имеет зернистый характер. Обызвествления определяются на передне-задних (фасных) кадрах, обычно симметрично, на высоте около 3 см над глазницей и на 4 см в сторону от средней линии; на боковом снимке их тени лежат вблизи шишковидной железы. Обызвествление твердой мозговой оболочки происходит главным образом в местах дупликатур. Чаще всего обызвествляется серповидный отросток - falx cerebri. Обызвествление серповидного отростка на краниограмме может иметь разнообразную форму: веретенообразную, ромбовидную, округлую.

Рентгенодиагностика неврологических и онкологических заболеваний черепа и мозга проводится на основании учета двух основных типов изменений костей: деструкция костей - остеопороз; гиперпродукция костной ткани - гиперостоз. Кроме того, учитывается состояние черепных швов и сосудистого рисунка; имеет значение также выявление внутричерепных обызвествлений.

Обызвествления, обусловленные патологическим процессом . Обызвествления атеросклеротически измененных стенок сосудов. Рентгенографическое исследование состояния стенок сонной артерии в экстракраниальном отделе проводят на рентгенограммах шейного отдела позвоночника в прямой проекции, произведенных при обычных технических условиях. Обызвествленные атеросклеротические бляшки обычно выявляются на расстоянии 6-8 мм от тени позвонков в виде штрихов или комочкоподобных уплотнений размером 3-5 мм Интракраниальные сосуды изучают на боковых рентгенограммах черепа. Обызвествления атеросклеротических бляшек, как правило, определяют в стенках сифона внутренней сонной артерии; они имеют вид штриховых уплотнений (длиной 3-5 мм) и определяются вблизи дна турецкого седла, пересекая его в направлении от спинки седла к передним клиновидным отросткам. Иногда виден почти слепок сифона внутренней сонной артерии. Обызвествления в стенках основной артерии выявляются несколько позади спинки турецкого седла, параллельно ей; они, так же как и обызвествления внутренней сонной артерии, чаще бывают линейными.

Менингиомы обызвествляются чаще других опухолей; их кальцификация не имеет типичной картины; она бывает в виде тонкой полоски из нежных точечных обызвествлений по поверхности опухоли; в ряде случаев имеет вид массивных, гомогенных псаммомообразных обызвествлений. Обызвествления глиом обычно более плотные, «полосатые»; в отличие от менингиом лежат в глубине мозговой ткани. Особенно часто обызвествляются олигодендроглиомы. Для дермоидных кист характерны краевое обызвествление стенок кисты и наличие обызвествленных пластинчатых включений. При болезни Стерджа - Вебера выявляются обызвествления в наружных слоях мозговой коры в виде одиночных или множественных очажков и полосок, дающих характерные контуры борозд и извилин мозга в виде «извитых грядок» - рентгенологическая картина патогномонична.

Для цистицеркоза патогномоничны обызвествления в мышцах; они имеют вид веретен длиной 4-7 мм, шириной 1-2 мм, напоминают зерна риса. В мозге цистицеркозные пузыри дают округлые уплотнения диаметром 2-6 мм; чаще они располагаются группой, но могут быть и единичными. Обызвествление эхинококкового пузыря дает типичную рентгенографическую картину кольцевого негомогенного обызвествления. При токсоплазмозном менингоэнцефалите петрификаты встречаются во всех отделах мозга. Они могут быть различной формы, размеров и плотности.

Ограниченное или диффузное утолщение костей свода черепа . Лобный гиперостоз - утолщение чешуи лобной кости - может происходить либо за счет диплоического слоя, либо только внутренней костной пластинки. Эти изменения связывают с эндокринными и обменными сдвигами, обусловленными диэнцефальными нарушениями. Утолщение костей всего свода черепа отмечают у лиц пожилого возраста; связывают это отклонение от нормы с инволютивными процессами в мозге. Резкое утолщение всех костей свода черепа с резко выраженными надбровными дугами и затылочной бугристостью наблюдается при акромегалии. Утолщение костей одной из половин черепа может возникнуть при гемиатрофии мозга.

Нарушение времени окостенения черепных швов . Швы долго не синостозируют или совсем не обызвествляются, а остаются перепончатыми, так же как черепные роднички при dysostosis cleido-cranialis. При этом происходит деформация основания черепа, так как под давлением позвоночника основание черепа вдавливается внутрь - базилярная импрессия. При нормальных соотношениях верхний край зубовидного отростка II шейного позвонка располагается ниже или на 2-3 мм выше линии, соединяющей (на боковом снимке черепа) заднюю точку твердого неба и задний край большого затылочного отверстия. Базилярная импрессия чаще является результатом аномалии, но может возникнуть в постнатальном периоде на почве рахита или дистрофических костных поражений.

Платибазия - уплощение основания черепа. В норме величина базального угла равняется 125-140°; когда угол больше 140°, имеется платибазия.

Преждевременный синостоз черепных швов дает картину краниостеноза. В этих случаях на рентгенограмме черепные швы не дифференцируются. В зависимости от того, какой из черепных швов закрылся раньше, получается укорочение и углубление той или иной черепной ямки. Чаще преждевременно зарастает коронарный шов - это дает картину башенного черепа. При этих условиях рост мозга в основном возможен только за счет сагиттального шва. В результате передняя черепная ямка остается укороченной, а лобная кость круто поднимается вверх, средняя черепная ямка резко углубляется, турецкое седло опускается и также углубляется. В костях свода черепа происходит углубление пальцевых вдавлений и борозд для венозных синусов.

Краниографическая диагностика изменения внутричерепного давления . Внутричерепное давление может либо повышаться (гипертензия) либо понижаться (гипотензия). Гипотензия возникает при рубцово-атрофических процессах поствоспалительного и посттравматического генеза.

Гидроцефалия . Гидроцефалию делят на наружную- скопление жидкости в субарахноидальных пространствах и внутреннюю - скопление жидкости в желудочках. Чаще эти формы сочетаются. Различают окклюзионную, закрытую, гидроцефалию при обтурирующих процессах (чаще в области монроева отверстия и сильвиева водопровода) и открытую гидроцефалию, когда увеличение объема ликвора происходит как в желудочках, так и в межоболочечных пространствах. При закрытой гидроцефалии окклюзия ликворных путей приводит к разобщению ликвороциркуляции между желудочками и субарахноидальным пространством. В результате спинномозговая жидкость скапливается в желудочках, расширяет их. Это приводит к тому, что мозг придавливается изнутри кнаружи - к костям свода и основания черепа. На краниограмме выявляется истончение пальцевых вдавлений, углубляются черепные ямы, расширяются отверстия основания черепа, черепные швы расходятся. При открытой гидроцефалии на краниограмме череп беден деталями - кажется однотонным, не виден сосудистый рисунок; пальцевых вдавлений не бывает. Турецкое седло рано отвечает на повышение внутричерепного давления - появляется остеопороз его деталей. Разные отделы турецкого седла находятся во взаимоотношении с различными ликворными путями: III желудочек нависает над спинкой и дном седла, цистерна зрительного перекреста лежит над передними клиновидными отростками; сильвиев водопровод и цистерна моста расположены позади спинки турецкого седла. Локальная выраженность гидроцефалии в каждом из перечисленных резервуаров ликвора, в связи с разным уровнем окклюзии, вызывает деструкцию деталей турецкого седла. При окклюзии на уровне сильвиева водопровода возникает гидроцефалия III желудочка - в результате возникает остеопороз спинки седла; спинка выпрямляется - раскрывается вход в седло; дно его углубляется. При окклюзии в области отверстий Мажанди и Люшка, помимо гидроцефалии III желудочка, возникает гидроцефалия в сильвиевом водопроводе и IV желудочке. При этом гидравлическое давление на спинку турецкого седла повышено как изнутри, так и снаружи, в связи с чем остеопорозу подвергаются вершина и основание спинки седла, а также передние и задние клиновидные отростки. Спинка турецкого седла наклоняется кпереди - расширения входа в седло не происходит. Степень изменения турецкого седла зависит от длительности и выраженности гидроцефалии, а также от врожденных вариантов строения турецкого седла.

Рентгенодиагностика костных опухолей свода черепа . Остеомы. Дают на рентгенограмме локальную однородную густую тень с четкими контурами. На специальных снимках, сделанных по касательной, можно выявить ее связь с наружной или внутренней костной пластинкой - «ножку» остеомы.

Хондромы . Доброкачественные опухоли, на рентгенограмме дающие мелкопятнистые тени уплотнений слабой или средней интенсивности, в одних местах перекрывающие друг друга, в других - отделенные просветлениями. Внутренняя костная пластинка не разрушается, но может выбухать в полость черепа. Характерна рентгенографическая картина при гемангиомах: они дают неравномерное разрежение костной ткани грубосетчатого характера с четкими округлыми контурами, иногда с уплотненными краями, чаще в теменной, реже в лобной и затылочной костях.

Миеломная болезнь . В местах узелков миеломатозной ткани губчатая костная ткань постепенно разрушается, в результате чего образуются сквозные отверстия. Миеломы, разрушая кость, не выходят за пределы надкостницы. На рентгенограммах обнаруживаются множественные, округлой или слегка овальной формы, четко контурируемые очаги разрежения размером от 1 до 3 см. Деструктивные очаги только истончают наружную и внутреннюю костные пластинки. Реактивных изменений - остеосклероза или периостита - не наблюдается. Различают солитарные и множественные миеломы (первые являются редкостью).

Саркомы черепа . Встречаются две формы остеогенной саркомы: склерозирующая (развивается чаще в костях основания) и остеолитическая. Склерозирующая форма саркомы определяется на краниограмме в виде бесструктурного уплотнения с признаками инфильтрирующего роста. Во втором случае выявляют очаг деструкции. Основным рентгенографическим симптомом является возникновение периостальной реакции в соседних участках, а в более поздней стадии - прорастание в мягкие ткани. Периостальная реакция создает на наружной поверхности костные образования в виде типичных иголочек, которые имеют различную толщину и длину. Наружная и внутренняя костные пластинки не сохраняются.

Метастазы злокачественных опухолей различного генеза дают сходную рентгенографическую картину - очаги деструкции, чаще неправильной формы, разного размера, без реактивных изменений. Очень редко, помимо деструктивных, наблюдаются и репаративные процессы.

Краниографическая диагностика опухолей, деформирующих кости основания черепа . Типичную и сходную картину дают аденомы гипофиза и краниофарингиомы. Эти эндоселярные опухоли вызывают увеличение вертикального и горизонтального размера турецкого седла. Спинка седла при этом истончается и выпрямляется, но резкого остеопороза чаще не бывает. Патогномонично для краниофарингиомы выявление обызвествлений этой опухоли. Опухоль, растущая кпереди, приподнимает и истончает передние клиновидные отростки. По степени преимущественного изменения одного из них решают вопрос о параселярном росте. При росте опухоли кзади имеется более резкая декальцинация спинки турецкого седла; иногда на рентгенограммах она полностью исчезает: в действительности спинка существует как хрящевое образование. В этих случаях на краниограмме задние клиновидные отростки как бы висят в пространстве. Опухоли, растущие книзу, резко углубляют дно турецкого седла, иногда до полного слияния с дном основной пазухи. Направление и величина супра-, эндо- и параселярного роста уточняется томографически, пневмоцистернографически и ангиографически.

Глиомы зрительного нерва приводят к расширению его канала, что хорошо определяется при специальной укладке - снимок орбит по Резе. Невриномы слухового нерва чаще всего дают диффузное расширение внутреннего слухового прохода пирамид височных костей. Эти изменения устанавливаются на снимках по Стенверсу и на переднем полуаксиальном - пирамиды в орбите. При невриномах тройничного нерва и мененигиоме гассерова узла разрушена вершина пирамиды. Как при всякой опухоли, не прорастающей, а сдавливающей костную ткань, края деструкции четкие - вершина пирамиды выглядит как бы обрубленной. Весьма характерна рентгенографическая картина холестеатомы с обызвествлением ; деструкция с четкими дугообразными контурами верхних частей пирамиды височных костей, в ряде случаев с захватом внутреннего слухового прохода. Диагноз достоверен при обнаружении штриховых дугообразных петрификатов- капсулы холестеатомы.

Системное поражение костей. Болезнь Педжета - деформирующая остеодистрофия - заключается в замещении нормальной костной ткани молодой, богато васкуляризованной соединительной тканью; костная ткань становится толще и мягче. Обычно процесс поражает несколько костей, чаще череп, тазовые и бедренные кости, позвонки. На рентгенограмме кости утолщены: выявляются участки значительного разрежения и одновременно утолщения некоторых костных балок - получается крупносетчатая «мозаичная» костная структура; параллельно идет периостальное новообразование. Рентгенографическая картина: череп напоминает «курчавую голову»; кости свода черепа утолщены до 2-3 см. Размягчение костей нередко приводит к прогибанию книзу передней и задней черепных ям; череп как бы нависает над позвоночником: при этом происходит базилярная импрессия.

Рентгенологическая симптоматика остеомиелита, актиномикоза, сифилиса и туберкулеза костей черепа сходна . Изменения сводятся к наличию деструктивных очагов, одного или нескольких, различной формы и размеров с явлениями остеосклероза вокруг очага. Для актиномикоза характерно значительное преобладание явлений склероза по сравнению с деструктивными изменениями. Для остеомиелита патогномонично наличие секвестра.