Эффективная терапия посттравматического стрессового. Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства Под редакцией

Про психологические травмы у нас пишут много, но обычно как-то неконкретно. Что такое психологическая травма, почему она психологическая, почему травма — понять решительно невозможно.

Просто — «у всех есть психологические травмы, всем надо лечиться». На самом же деле всё гораздо интереснее. Психологические травмы, может быть, есть и у всех, а вот во что-то серьёзное они переходят сравнительно редко. Это серьёзное называют ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) и именно ПТСР на самом деле является объектом внимания психологов. Все остальные «психологические травмы» проходят сами, как насморк. Чуть подольше, конечно, но — сами.

Другое дело, ПТСР. Вот, цитирую книгу: «В исследовании Бреслау с соавт. (Breslau et al., 1991) показано, что приблизительно у 25% людей, переживших травматическое событие, впоследствии развивалось ПТСР, повлекшее примерно у 9% длительное заболевание. Норрис (Norris, 1992) обнаружил ПТСР на уровне 5%, в то время как Резник с коллегами сообщают о наличии ПТСР среди 9% женщин, у 12% из которых ПТСР был хроническим. Оценки всей популяции также показали высокий уровень ПТСР. В Национальном исследовании заболеваемости Кесслера с соавт. (Kessler et al., 1995) было обнаружено, что ПТСР в течение жизни наблюдается у 8% взрослого населения» .

ПТСР действительно серьёзная проблема, но встречается она далеко не у всех. Вот у вас, например, его, скорее всего, нет.

Это нетрудно заметить самостоятельно (ещё одна цитата): «ПТСР характеризуется постоянным переживанием симптомов, которые включают (1) повторяющиеся и навязчивые воспоминания о событии, (2) повторяющиеся сны о событии, (3) такие действия, как если бы событие происходило вновь, (4) интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматическом событии или символизирующей его, и (5) физиологическую реактивность на стимулы или ситуации, которые напоминают о событии.

Расстройство также предполагает симптомы избегания и эмоционального оцепенения. Они могут включать (1) усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров о событии; (2) усилия по избеганию деятельности, мест или людей, которые ассоциируются с событием; (3) неспособность вспомнить о важных аспектах события; (4) заметное снижение интереса к тому, что раньше доставляло удовольствие; (5) ощущение отчужденности, отстраненности от других людей; (6) ограничение спектра эмоциональных переживаний; и (7) чувство сокращенной жизненной перспективы, сопровождающееся значительным недостатком планирования будущего.

Завершают картину симптомы возбуждения, которые не наблюдались до травматического события. Это могут быть следующие симптомы: (1) трудности с засыпанием или плохой сон, (2) раздражительность или вспышки гнева, (3) затруднения с сосредоточением внимания, (4) повышенный уровень настороженности, гипербдительность, постоянное ожидание опасности или повторного переживания ситуации, угрожающей жизни, и (5) гипертрофированная реакция на испуг» .

Подавляющее большинство людей, приходящих к психологам не демонстрируют и половины этих симптомов. Так что спешу утешить — психологических травм у вас нет.

Если же говорить о самой книге, то она хоть и старенькая, но всё равно — отличная. Авторы-составители подошли к делу предельно серьёзно. Первые сто страниц — это рассказа о том, как книга готовилась, что в неё попало, что нет, почему и так далее. Люди писали не с потолка, а обобщали опыт исследований.

Причём, как добросовестные исследователи, всё время указывали — здесь была нарушена методология, здесь маленькая выборка, тут такой косяк, здесь эдакий. В общем, видно, что проделана гигантская работа.

К сожалению, книга несколько устарела и уже не может служить максимально достоверным справочником. Но это нормально — наука не стоит на месте, да и в самой книге авторы указывали, что они дают лишь срез актуальный на момент подготовки книги, и надеялись, что их работу будут ещё уточнять и уточнять. Так и получается.

Как говорил Авиценна, врач обладает тремя главными инструментами: словом, лекарством и ножом. На первом месте, несомненно, стоит слово – самый мощный способ воздействия на пациента. Плохой тот врач, после разговора с которым больному не стало легче. Душевная фраза, поддержка и принятие человека со всеми его пороками и недостатками – вот то, что делает врача психиатра истинным целителем души.

Вышесказанное относится ко всем специальностям, но наибольше – к врачам психотерапевтам.

Психотерапия может использоваться либо самостоятельно, либо в сочетании с медикаментами. Наибольший эффект психотерапия оказывает на больных с расстройствами невротического спектра (тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства, панические атаки, депрессии и др.) и психогенными заболеваниями.

Классификация психотерапии

На сегодняшний день выделяют три основных направления психотерапии:

• Динамическая
• Поведенческая (или бихевиоральная)
• Экзистенциально-гуманистическая

Все они имеют разные механизмы воздействия на больного, но суть их одна – ориентация не на симптом, а на целостную личность.

В зависимости от необходимой цели практическая психотерапия может быть:

• Поддерживающей. Суть её состоит в укреплении, поддержке имеющихся у больного защитных сил, а также выработке схем поведения, которые помогут стабилизировать эмоциональное и когнитивное равновесие.
• Переучивающей. Полная или частичная реконструкция негативных навыков, ухудшающих качество жизни и адаптацию в социуме. Работа проводится путем поддержки и одобрения положительных форм поведения у пациента.

По количеству участников психотерапия бывает индивидуальной и групповой . Каждый вариант имеет свои плюсы и минусы. Индивидуальная психотерапия является плацдармом для пациентов, которые не подготовлены к групповым занятиям или отказываются в них участвовать из-за особенностей характера. В свою очередь групповой вариант намного эффективней в плане взаимной коммуникации и обмена опытом. Особой разновидностью является семейная психотерапия , которая подразумевает совместную работу с двумя супругами.

Сферы лечебного воздействия при психотерапии

Психотерапия является хорошим методом лечения благодаря трем сферам воздействия:

Эмоциональная. Пациенту оказывается моральная поддержка, принятие, сопереживание, возможность проявить собственные чувства и не быть осужденным за это.

Когнитивная. Происходит осознание, «интеллектуализация» собственных поступков и стремлений. При этом психотерапевт выступает в роли зеркала, которое отображает больному его самого.

Поведенческая. Во время сеансов психотерапии вырабатываются привычки и модели поведения, которые помогут больному адаптироваться в семье и социуме.

Хорошее сочетание всех вышеперечисленных сфер практикуется в когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ).

Виды и методы психотерапии: характеристика

Одним из первооткрывателей психотерапии и психоанализа был известный австрийский психиатр и невролог Зигмунд Фрейд . Он сформировал психодинамическую концепцию возникновения неврозов на основе угнетения потребностей и требований индивидуума. Задачей психотерапевта был перенос неосознанных стимулов и осознание их клиентом, благодаря чему достигалась адаптация. В дальнейшем ученики Фрейда и множество его последователей основывают свои школы психоанализа с принципами, отличающимися от первоначальной доктрины. Так возникли основные виды психотерапии, которые мы знаем сегодня.

Динамическая психотерапия

Формированию динамической психотерапии как действенного метода борьбы с неврозами мы обязаны работам К. Юнга, А. Адлера, Э. Фромма. Наиболее распространенным вариантом этого направления является личностно-ориентированная психотерапия .

Лечебный процесс начинается с длительного и скрупулёзного психоанализа, в ходе которого выясняются внутренние конфликты больного, после чего они перемещаются с области бессознательного в сознательное. Важно подвести пациента к этому, а не просто озвучить проблему. Для эффективного лечения клиента необходима длительная кооперация с врачом.

Поведенческая психотерапия

В отличие от сторонников психодинамической теории, поведенческие психотерапевты видят причиной невроза неправильно сформированные привычки поведения, а не скрытые стимулы. Их концепция гласит, что модели поведения человека можно менять, в зависимости от чего его состояние способно трансформироваться.

Методы поведенческой психотерапии эффективны в лечении различных расстройств (фобий, панических атак, навязчивостей и др.). На практике хорошо показала себя методика конфронтации и десенсибилизации . Суть её состоит в том, что врач определяет причину страха клиента, его выраженность и связь с внешними обстоятельствами. Затем психотерапевт проводит вербальное (словесное) и эмоциональное воздействия путем имплозии или наводнения. При этом пациент представляет мысленно свой страх, пытаясь нарисовать его картину как можно ярче. Врач подкрепляет испуг больного, чтобы он почувствовал причину и свыкся с ней. Сеанс психотерапии длится около 40 минут. Постепенно человек привыкает к причине фобии, и она перестает его волновать, то есть происходит десенсибилизация.

Другим подвидом поведенческой методики является рационально-эмоциональная психотерапия . Здесь работа проводится в несколько этапов. На первом определяется ситуация и эмоциональная связь человека с ней. Врач определяет иррациональные побуждения клиента и способы его выхода из сложной ситуации. Затем оценивает ключевые моменты, после чего кларифицирует (уточняет, разъясняет) их, проводит анализ каждого события вместе с больным. Таким образом, иррациональные поступки осознаются и рационализируются самим человеком.

Экзистенциально-гуманистическая психотерапия

Гуманистическая терапия является самым новым методом вербального воздействия на пациента. Здесь проводится анализ не глубинных побуждений, а становления человека, как личности. Акцент делается на высшие ценности (самосовершенствование, развитие, достижение смысла жизни). Большую роль в экзистенциализм внес Виктор Франкл, который основной причиной человеческих проблем видел отсутствие реализации личности.

Существует множество подвидов гуманитарной психотерапии, наиболее распространенные из них:

Логотерапия – метод дерефлексии и парадоксальной интенции, основанный В.Франклом, который позволяет эффективно справляться с фобиями, в том числе и социальными.

Клиент-центрированная терапия – особая методика, при которой главную роль в лечении выполняет не врач, а сам пациент.

Трансцедентальная медитация – духовная практика, позволяющая расширить границы разума и обрести покой.

Эмпирическая терапия – внимание больного акцентируется на глубинных эмоциях, пережитых им ранее.

Главной чертой всех вышеперечисленных практик является то, что стирается грань в отношениях врач-пациент. Психотерапевт становится наставником, таким же равноценным, как и его клиент.

Другие виды психотерапии

Кроме вербального способа коммуникации с врачом пациенты могут посещать занятия по музыкальной, песочной, художественной терапии, которые помогают им снять стресс, проявить свои творческие способности и раскрыться.

Клиническая психотерапия: выводы

Психотерапия оказывает неоценимое влияние на больного во время лечения и реабилитации . Расстройства невротического спектра более эффективно поддаются медикаментозной коррекции, если она сочетается с работой психотерапевта или психолога, а иногда даже без приема лекарств, психотерапия может привести к полному исчезновению болезненных проявлений. В дальнейшем пациенты переходят от приема препаратов до использования навыков, приобретенных на сеансах психотерапии. В данном случае она выступает ступенькой от фармакотерапии к самоконтролю над болезненными проявлениями (фобии, панические атаки, навязчивости) и психическим состоянием пациента. Поэтому работа с психотерапевтом должна в обязательном порядке проводиться с больными и их родственниками.

Год выпуска: 2005

Жанр: Психология

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: В подготовке материалов, представленных в книге «Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства», приняли непосредственное участие члены специальной комиссии, созданной для разработки руководства по методам лечения ПТСР. Эта комиссия организована Советом директоров Международного общества по исследованию травматического стресса (International Society for Traumatic Stress Studies, ISTSS) в ноябре 1997 г. Нашей целью было описать различные способы терапии, основываясь на обзоре обширной клинической и исследовательской литературы, подготовленном экспертами по каждой конкретной области. Книга «Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства» состоит из двух частей. Главы первой части посвящены обзору результатов наиболее важных исследований. Во второй части приведено краткое описание применения разных терапевтических подходов в лечении ПТСР. Это руководство направлено на то, чтобы информировать клиницистов о тех разработках, которые мы определили как лучшие для лечения пациентов с диагнозом «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР). ПТСР - это сложное психическое состояние, которое развивается в результате переживания травматического события. Симптомами, характеризующими ПТСР, являются повторяющееся воспроизведение травматического события или его эпизодов; избегание мыслей, воспоминаний, людей или мест, ассоциирующихся с этим событием; эмоциональное оцепенение; повышенное возбуждение. ПТСР часто сопровождается другими психическими расстройствами и является сложным заболеванием, которое может быть связано со значительной болезненностью, нетрудоспособностью и нарушением жизненно важных функций.

При разработке этого практического руководства специальная комиссия подтвердила, что травматический опыт может повлечь за собой развитие различных нарушений, таких, как общая депрессия, специфические фобии; расстройство, вызванное острым стрессом, нигде более не определяемое (disorders of extreme stress not otherwise specified, DESNOS), личностные расстройства, такие, как пограничное тревожное расстройство и паническое расстройство. Однако основной темой этой книги является лечение именно ПТСР и его симптомов, которые перечислены в четвертом издании Диагностического и Статистического руководства по психическим заболеваниям (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, 1994) Американской психиатрической ассоциации.
Авторы руководства «Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства» признают тот факт, что диагностические рамки ПТСР ограничены и что эти ограничения могут быть особенно очевидны в случае пациентов, переживших сексуальное или физическое насилие в детстве. Часто пациенты с диагнозом DESNOS имеют широкий спектр проблем в отношениях с другими людьми, которые способствуют нарушениям личностного и социального функционирования. Об успешном лечении таких пациентов относительно мало известно. Единое мнение клиницистов, подтвержденное эмпирическими данными, состоит в том, что пациентам с этим диагнозом необходимо длительное и комплексное лечение. Специальная комиссия также признала, что ПТСР часто сопровождается другими психическими расстройствами, и эти сопутствующие заболевания требуют со стороны медицинского персонала чуткости, внимания, а также уточнения диагноза на протяжении всего процесса лечения. Расстройствами, требующими особого внимания, являются злоупотребление химическими веществами и общая депрессия как наиболее часто встречающиеся коморбидные состояния. Практикующие специалисты могут обратиться к руководствам по этим расстройствам для разработки планов лечения индивидов, демонстрирующих множественные расстройства, и к комментариям в главе 27.
Руководство «Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства» базируется на случаях взрослых, подростков и детей, страдающих ПТСР. Цель руководства - помочь клиницисту в лечении этих индивидов. Поскольку лечение ПТСР проводится клиницистами с различной профессиональной подготовкой, эти главы были разработаны на основе междисциплинарного подхода. В процессе разработки активно участвовали психологи, психиатры, социальные работники, арт-терапевты, семейные консультанты и другие специалисты. Соответственно, эти главы обращены к широкому спектру специалистов, занимающихся лечением ПТСР.
Специальная комиссия исключила из рассмотрения тех индивидов, которые подвергаются насилию или оскорблениям в настоящее время. Эти индивиды (дети, которые живут с оскорбляющим их человеком, мужчины и женщины, которые подвергаются оскорблениям и насилию в своем доме), а также те, кто проживает в зонах ведения боевых действий, могут также соответствовать критериям диагноза ПТСР. Однако их лечение, а также связанные с этим юридические и этические проблемы значительно отличаются от лечения и проблем пациентов, которые пережили травматические события в прошлом. Пациенты, находящиеся непосредственно в травматической ситуации, нуждаются в специальном внимании клиницистов. Эти обстоятельства требуют разработки дополнительных практических руководств.
Очень мало известно о лечении ПТСР в промышленно отсталых регионах. Исследования и научные разработки по этим темам проводятся в основном в западных индустриальных странах. Специальная комиссия четко осознает эти культуральные ограничения. Растет убежденность в том, что ПТСР - это универсальный ответ на травматические события, который наблюдается во многих культурах и обществах. Однако есть необходимость в систематических исследованиях, чтобы определить, насколько лечение, как психотерапевтическое, так и психофармакологическое, доказавшее свою эффективность в западном обществе, будет эффективным в других культурах. В общем и целом специалисты не должны ограничивать себя только теми подходами и техниками, которые изложены в данном руководстве. Приветствуется творческая интеграция новых подходов, продемонстрировавших свою эффективность при лечении других расстройств и имеющих достаточную теоретическую основу, в целях улучшения результатов терапии.

Книга «Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства» базируется на анализе результатов исследований эффективности психотерапии взрослых, подростков и детей, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Цель руководства - помочь клиницисту в лечении таких больных. Поскольку терапия ПТСР проводится специалистами с различной профессиональной подготовкой, авторы глав руководства осуществляли междисциплинарный подход к проблеме. Книга в целом объединяет усилия психологов, психиатров, социальных работников, арт-терапевтов, семейных консультантов и др. Главы руководства обращены к широкому кругу специалистов, занимающихся лечением ПТСР.
Книга «Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства» состоит из двух частей. Главы первой части посвящены обзору результатов наиболее важных исследований. Во второй части приведено краткое описание применения разных терапевтических подходов для лечения ПТСР.

«Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства»

1. Диагноз и оценка

1. Психологический дебрифинг
2. Психофармакотерапия
3. Лечение детей и подростков
4. Групповая терапия
5. Психодинамическая терапия
6. Лечение в стационаре

1. Гипноз
2. Арт-терапия

1. Психологический дебрифинг
2. Когнитивно-бихевиоральная терапия
3. Психофармакотерапия
4. Лечение детей и подростков
5. Десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз
6. Групповая терапия
7. Психодинамическая терапия
8. Лечение в стационаре
9. Психосоциальная реабилитация
10. Гипноз
11. Супружеская и семейная терапия
12. Арт-терапия

Заключение и выводы

Многие задаются вопросом, какая же психотерапия самая эффективная. И ответ, казалось бы, очевиден. Мы идем на курсы по психоанализу и нам говорят: «Психоанализ самое эффективное направление, только он лечит причины, а любые другие методы направлены лишь на коррекцию симптомов», на курсах по поведенческой терапии нам скажут: «Поведенческая терапия – самое эффективное направление, ведь у нас есть строгое теоретическое и эмпирическое обоснование», а когда мы придем в гуманистическое направление, нам скажут: «Главное это самореализация личности, а не симптом» и тоже будут правы. Как же обстоят дела на самом деле. На самом деле все очень неоднозначно, и проверить эффективность той или иной терапии не так просто, хотя бы из-за следующих проблем:

1. Различные критерии здоровья в разных направлениях психотерапии (соответственно непонятно можно ли вообще оценивать поведенческую терапию той же меркой что и психоанализ).
2. Долгосрочная и краткосрочная ориентация – разные направления могут быть эффективны в различной степени в зависимости от временной направленности. Один метод приносит лишь временный эффект, зато быстро, что и сказывается на результатах исследований, правда потом мы встречаем рецидив, и, наоборот, другой метод может не оказывать влияния на пациента годами, пока в конце концов не приведет к полному излечению.
3. Сложность проведения исследований из-за их масштабности.
4. Сложность сопоставления результатов терапии из-за посторонних факторов (например, мы не можем утверждать, что терапевт, которого мы оцениваем в рамках гештальт-терапии также компетентен в своем направлении, как терапевт, которого мы оцениваем в рамках исследования эффективности когнитивной терапии).

Существуют и другие сложности. Однако все же ряд исследований были проведены. Что же мы получили в результате. Наиболее ранние исследования были проведены Г. Айзенком. Айзенк всегда относился к психотерапии отрицательно, считая, что она лишена научных оснований. Для доказательства своего мнения он рассмотрел девятнадцать публикаций, касающихся результатов применения психотерапии, и пришел к шокирующему выводу: по различным данным, «улучшение» имело место в 39-77% случаев, а такой широкий размах не может не вызывать подозрения; явно здесь что-то было не так. Более того: объединив рассмотренные данные, Айзенк получил среднюю цифру в 66% - а потом привел свидетельства других исследований, согласно которым улучшение отмечалось у 66-72% невротиков, находившихся на стационарном лечении, но психотерапии не получавших.

Вывод Айзенка был следующим: нет доказательств того, что психотерапия ответствен­на за свой предполагаемый эффект; радикальным следствием из этого было заключение: всякая подготовка психотерапевтов впредь должна быть прекращена.

Однако с тех пор было проведено множество других исследований, более дифференцированных, которые все же указали, что психотерапия в целом эффективна, по крайней мере по сравнению с плацебо.

С тех пор появились многие сотни публикаций, посвященных результатам применения психотерапии; эти исследования чрезвы­чайно различаются по научному качеству, размеру обследованных выборок, использованным критериям улучшения, наличию или отсутствию групп сравнения; соответственно, и разброс полученных данных очень велик.

Однако мета-анализ - тщательный обзор материалов с учетом их научного качества и методологических различий - все же пока­зывает, что свидетельства в пользу психотерапии более весомы. В 1975 году Лестер Люборски из Пенсильванского университета опубликовал детальный мета-анализ почти сотни контролируемых исследований; он пришел к выводу, что большинство работ свиде­тельствует о высокой пропорции пациентов, получивших пользу от психотерапии. В отличие от утверждений Айзенка, две трети исследований показали значимое улучшение состояния получавших лечение пациентов по сравнению с не получавшими. (Если исключить из рассмотрения случаи минимального вмешательства, то превосходство психотерапии над ее отсутствием станет еще бо­лее выраженным.)

Результаты проведенного в 1980 году еще более обширного мета-анализа 475 исследований, осуществленного другой группой исследователей и использовавшего широкий спектр оценок исхо­дов для сравнения пациентов, получавших психотерапию, с члена­ми контрольных групп, привели к однозначному выводу: терапия приносит пользу в большинстве (хотя и не во всех) случаев.

Однако один аспект, выявленный мета-анализом, обескуражи­вает: независимо от формы психотерапии, пользу от нее получают примерно две трети пациентов. Однако если каждая разновидность психотерапии оказывает действие в силу определенных причин - оп­ределяемых той теорией, на которой данная разновидность базиру­ется, - то как могут они все работать одинаково хорошо?

Объяснение этого яв­ления сводится к тому, что разные виды психотерапии имеют общие компоненты, в первую очередь - помогающие взаимоотношения между терапевтом и пациентом. Другие исследователи указывают на иные общие факторы: возможность оценить реальность в защищен­ном окружении, надежду на облегчение, порождаемую терапией, которая мотивирует пациента к изменениям.

В последние годы, впрочем, более тонкий анализ начинает предоставлять свидетельства того, что в лечении определенных нарушений одни виды психотерапии более эффективны, чем дру­гие.

Кроме того, выявлено превосходство поведенческой и когнитивно-пове­денческой терапии влечении панического синдрома и других про­явлений тревожности; когнитивной терапии - влечении социаль­ных фобий; групповой психотерапии - в лечении личностных нарушений; когнитивно-поведенческой и межличностной терапии или их обеих в сочетании с назначением антидепрессантов - в лечении депрессии.

Хотя были проведены многие сотни исследований исходов, ученые только недавно начали выделять причинно-следственные связи внутри терапии. Общие цифры, предоставляемые мета-ана­лизом, их не раскрывают. Кроме всего прочего, они усредняют результаты, полученные отдельными психотерапевтами. Последние исследования, в противоположность этому, начали связывать по­лученные результаты с самими терапевтами. Исследование Люборски с коллегами трех разных подходов к лечению наркотической зависимости показало, что выбор подхода менее важен, чем личные характеристики терапевта.

С другими исследованиями вы можете ознакомиться по ссылкам, мы же постараемся донести общую идею.

1. Однозначно можно сказать, что наилучшие результаты показывает поведенческая терапия, а наихудшие психоанализ, так как психоаналитики умудряются в некоторых случаях еще и ухудшить состояние пациента.
2. В целом отрыв, поведенческой терапии от других направлений не велик и вполне возможно, что связан он с исследованием терапии тех проблем, лечение которых наиболее эффективно именно с помощью поведенческой терапии. Например, при лечении шизофрении когнитивно-поведенческая терапии не показывает большей эффективности чем другие направления.
3. Разные направления психотерапии по-разному эффективны в работе с разными расстройствами и типами клиентов (разным клиентам подходят разные направления).
4. Большинство исследований, посвященных изучению эффективности психотерапии уже потеряли свою актуальность.
5. На эффективность психотерапии в большей степени оказывают влияние общие терапевтические факторы, нежели сам метод. Сюда относятся: личность терапевта, личность пациента, особенности их взаимодействия, другие переменные.
6. На эффективность психотерапии оказывают влияние внетерапевтические факторы и порой даже большее чем сам процесс терапии. Сюда относятся эффект плацебо, различные когнитивные искажения.

Стоит отметить что современная позиция по поводу эффективности психотерапии однозначна – наиболее эффективна та терапия, которая является наиболее комплексной. Например, многие авторы сходятся на том, что совмещение фармакотерапии и когнитивно-поведенческой терапии более эффективно, нежели раздельное их использование (хотя конечно, есть случаи, когда применение лекарств является противопоказанием для психотерапии). Также более эффективно комплексное средовое воздействие, когда клиента помещают в определенную среду, которая его меняет, нежели периодические индивидуальные встречи. Таким образом, более эффективным будет направление психотерапии, которые направлены на системную проработку личности, всех ее сфер: эмоциональной, когнитивной, поведенческой.

Заметим и другой момент, что все современные направления психотерапии постепенно приходит к данной концепции, т.е. они включают в себя различные элементы работы, направленные на различные сферы личности. Например, изначально поведенческая терапия включила в себя когнитивный компонент. Психоаналитики стали использовать гуманистические методы взаимодействия с клиентом. Гипноз стал использовать вместо прямых внушений регрессии и поиск причин проблемы.

Изначально можно обозначить только одно направлении которое включал в себя проработку практически всех компонентов личности – гештальт-терапию (отсюда, собственно и название направления, гешьтальт - целое). Однако в раннем варианте гештальт был более близок к психоанализу, отчего и низкая эффективность. Сейчас гештальт-терапия это нечто иное, сочетающее в себе работу с мышлением, эмоциями, поведением. Работа в гештальте направлена, как на текущий момент, так и на отыскание причины проблемы. В современной варианте в нее включена и коучинговая работа.

Основная же причина более низкой эффективности гештальта по сравнению с той же когнитивно-поведенческой терапией и гипнозом в ряде моментов. Гештальт активно использует трансовое состояние для отыскания причин болезни, однако, сами терапевты этого обычно не признают. Таким образом, отсутствует целенаправленное наведение данного состояния как в гипнотерапии, а, следовательно, и работа в нем менее эффективна. По сравнению с когнитивно-поведенческой терапией также есть ряд проблем. Это прежде всего отсутствие формализации терапевтических процедур, а отсюда и низкий уровень подготовки специалистов. Ну и еще одна причина – это отсутствие четкой теоретической и эмпирической базы. Почему-то гешьтатисты считают, что лучшей выбор в качестве теоретической базы – это теория гештальта и философские концепции экзистенциалистов. В то время, как сама терапия вполне ложиться на рациональные основы и включает в себя довольно сильный поведенческий компонент. Следует также отметить, что именно из гештальта когнитивно-поведенческая терапия взяла большинство техник. Также, наиболее современное направление когнитивной терапии (mindfulness – полнота сознания), как раз-таки и пришло к тому же концепту, что изначально предлагался гешьтальт-терапией – это безоценочное осознание.

Наиболее важное заключение состоит в том, что психотерапия в целом показывает не столь высокую эффективность при работе с психическими расстройствами. Как правило, с помощью психотерапии решается довольно ограниченный круг проблем. Наиболее быстро и эффективно решаются конкретные поведенческие проблемы (например, специфические фобии). Некоторые направления, направлены на формирование и изменение характера, но такая работа чаще всего длиться годами и редко приводит к результатам. Говоря, о психотических заболеваниях (когда нарушения кроются в функционировании мозга), здесь психотерапии в принципе неэффективна (она может быть эффективна только в том случае, когда психотический симптом вызван психологическими причинами). В таких случаях психотерапия является просто методом повышения социальной адаптации больного.

Важно быть грамотными в вопросе лечения межпозвонковой грыжи, и знать не только, как снять боль, но и как сохранить позвоночник максимально здоровым, понимать, чего категорически нельзя делать при появлении болей в спине, чтобы избежать осложнений, а также знать, что нужно предпринять в обязательном порядке.

Межпозвонковая грыжа - одно из распространенных и потенциально опасных заболеваний, так как при его развитии происходит повреждение позвоночника в непосредственной близости от нервных корешков и спинного мозга, через который проходят нервные импульсы от всех органов к головному мозгу. В этом - причина осложнений, которые могут приводить к ограничению движений, нарушению работы жизненно важных органов, а иногда и к параличу.

Межпозвонковая грыжа часто возникает у людей работоспособного возраста (20-50 лет), обрекая их на временную нетрудоспособность, а иногда и на инвалидность!

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург;

биофизик, действительный член академии медико-технических наук Федоров В.А.

Что такое межпозвонковая грыжа? Стадии

Межпозвонковая грыжа – это заболевание, которое вызвано разрушительными изменениями в тканях межпозвонкового диска, расположенного между позвонками. Межпозвонковый диск, благодаря своему устройству, выполняет роль своеобразной амортизационной подушки, обеспечивающей позвоночнику пружинистость, смягчающей и гасящей ударные нагрузки при ходьбе, беге, прыжках и пр.

Межпозвонковый диск состоит из пульпозного ядра гелеобразной консистенции, и фиброзного кольца вокруг него, которое удерживает этот гель внутри. Функцию амортизации выполняет пульпозное ядро, которое (у взрослого) на 70% состоит из воды. Оно также содержит углеводы, обладающие способностью быстро связывать и «отдавать» воду.

При наличии нагрузки на позвоночник (например, при ходьбе) пульпозное ядро уплощается и уменьшается в размерах до 2 раз, так как из него выталкивается вода. При снижении нагрузки вода возвращается в ядро, оно восстанавливает размер и форму.

Межпозвонковой грыже, как правило, предшествуют дегенеративные изменения фиброзного кольца: оно теряет свою плотность (его структура становится более рыхлой, между волокнами появляются промежутки, возникают разрывы отдельных волокон без нарушения целостности всего кольца).

По мере развития повреждений в фиброзном кольце пульпозное ядро начинает перемещаться из центра диска к периферии.

Различают несколько стадий развития грыжи:

1. Пролабирование диска - незначительное смещение ядра (на 2-3 мм.), фиброзное кольцо смещается наружу, но целостность его не нарушается;
2. Протрузия диска – смещение пульпозного ядра на 4 мм и более;
3. Экструзия диска или пролапс (собственно, грыжа) – нарушение целостности фиброзного кольца с выходом пульпозного ядра в позвоночный канал;
4. Секвестрация диска – пульпозное ядро теряет связь с позвонками, фрагментируется и смещается по позвоночному каналу.

Симптомы межпозвонковой грыжи

Основным симптомом межпозвонковой грыжи является боль, и именно боль заставляет людей обратиться к врачу. Часто боль в спине может быть просто мышечной болью, не связанной с давлением на нервный корешок.

Как правило, боль возникает резко и усиливается при движении в соответствующем сегменте позвоночника. Чаще всего поражается поясничный отдел, как подверженный наибольшим нагрузкам. Реже - грудной, при возникновении грыжи в этом отделе больные часто жалуются на очень сильные боли, напоминающие чувство «кола в спине».

Однако боль не всегда сопровождает грыжу, особенно на ранних этапах её возникновения.

Симптомы межпозвонковой грыжи различаются в зависимости от того, в каком направлении происходит выпячивание и выпадение пульпозного ядра.

Заболевание протекает в непосредственной близости от спинного мозга и отходящих от него корешков, поэтому могут наблюдаются также другие симптомы, связанные с нарушением проводимости нервных путей:

• снижение кожной чувствительности;
• снижение тонуса мышц в конечностях и ухудшение движений в них;
• ослабление сухожильных рефлексов (непроизвольных движений конечностей при ударе по сухожилию, например, под коленной чашечкой);
• нарушения работы внутренних органов; например, при грыже в поясничном отделе страдает работа кишечника, мочевого пузыря, органов половой сферы;
• головокружения, ухудшение памяти, перепады артериального давления - при грыже в шейном отделе.

При межпозвонковой грыже в некоторых случаях могут развиваться тяжелые осложнения , такие как:

• Радикулопатия (корешковый синдром, устаревшее название - радикулит) связан с давлением грыжи на нервный корешок.
• Сдавление спинного мозга, вызванное сужением позвоночного канала грыжей, отеком тканей, нарушением кровоснабжения, а, иногда, и прямым механическим сдавлением.
• Сдавление артерии, питающей спинной мозг - острое или нарастающее постепенно - приводящее к гибели нервных клеток.
• Пережатие вен, отводящих кровь от позвоночника , что приводит к выраженному отеку, сдавлению спинного мозга.

Все эти осложнения чреваты нарушением работы спинного мозга, атрофией (усыханием) мышц. При осложнениях грыжи в поясничном отделе могут страдать внутренние органы, возникать недержание кала, мочи, импотенция. В крайних случаях могут отказать почки и другие жизненно важные органы, а также при пережатии сосудов в шейном отделе может нарушиться кровоснабжение мозга и наступить гибель.

Одним из самых опасных осложнений является синдром конского хвоста - сдавление пучка нервных волокон, отходящих на уровне первого поясничного позвонка. Это может приводить к мгновенному развитию паралича нижних конечностей, отказу работы органов таза и гибели пациента.

Разрушения в фиброзном кольце быстро не восстанавливаются, поэтому при возникновении грыжи основная нагрузка ложится на мышцы спины. Ослабленные грыжей межпозвонковые диски плохо фиксируют позвонки. Организм никак не может допустить повреждения такого жизненно важного органа, как спинной мозг, находящегося в позвоночном столбе, поэтому мышцы усиленно начинают центрировать ось позвоночника . Мышцы также пытаются компенсировать недостаток амортизации, которую ранее выполнял межпозвонковый диск (диски).Неподготовленные мышцы плохо центрируют спинномозговой канал, особенно если уже имеются другие проблемы в позвоночнике () или мышцы были ранее не тренированы из-за малоподвижного образа жизни. Даже не очень большая нагрузка может вызвать осложнения. Наиболее опасны толчки и резкие движения.

Эффективные меры №1. Максимально защититься от дополнительных перегрузок мышц и позвоночника:

Мышцы испытывают колоссальную нагрузку в новых условиях. Наличие ранее имевшихся проблем в позвоночнике () и сама грыжа могут серьезно ухудшать их работу, так как нарушено питание и передача нервных импульсов. Мышцы могут быть просто не подготовлены, так как ранее были не тренированы из-за малоподвижного образа жизни. В этой ситуации часто возникает мышечный спазм. Из-за мышечного спазма пережимаются сосуды, клетки мускулатуры перестают получать полноценное питание и гибнут, а на их месте разрастается соединительная ткань. Возникают спайки и рубцы - все это приводит к нарушению осанки. Таким образом создаются условия для развития повторных случаев болезни (рецидивов) и возникновения новых очагов повреждения.

Из-за усиленной работы клетки мышечных тканей гибнут быстрее. Избыток погибших клеток может возникнуть также из-за того, что пульпозное ядро при «вытекании» пережало сосуды, и пораженная область лишилась питания. Реакцией организма на такое скопление погибших клеток является отек (необходимая мера для очистки тканей). Однако отек сдавливает близлежащие сосуды, ухудшает питание мускулатуры, гибель клеток прогрессирует. Но главная проблема заключается в том, что погибшие клетки выводятся только с лимфой через лимфатические сосуды, а движение лимфы обеспечивается, в свою очередь, сократительной активностью мышц (даже в состоянии их покоя). Когда мышцы уже переутомлены, к руг замыкается : для снятия отека нужен активный лимфоток и активность мышц, а мышцы уже перегружены и из-за отека лишены питания и не могут восстановиться.

Отек особенно быстро нарастает во время длительного лежания, например, во время сна, так как общая мышечная активность снижена и ее недостаточно для обеспечения лимфотока в нужном объеме, чтобы очистить ткани в пораженной области. Поэтому лучше избегать постельного режима. В течение дня желательно не принимать надолго лежачего положения и не занимать фиксированные позы на длительное время. Гораздо полезнее двигаться - но с осторожностью, чтобы не возникали новые болезненные ощущения. Ночной сон желательно прерывать каждые 3 часа на 15 минут, чтобы походить или сделать упражнения, лежа в постели.

Необходимо улучшить питание (кровоснабжение) мышц спины. Мышцам необходима ресурсная подпитка, чтобы они смогли справляться с новой для них нагрузкой по поддержанию позвоночника в условиях грыжи.

Первопричина развития межпозвонковой грыжи

Как уже было сказано, межпозвонковая грыжа начинает развиваться из-за того, что фиброзное кольцо, составляющее часть межпозвонкового диска, становится дряблым, неплотным, пульпозное ядро вместе с диском начинает «выплывать». Это вызвано недостатком питания межпозвонкового диска. Почему оно ухудшается?

У детей и подростков межпозвонковые диски получают питание и кислород непосредственно из сосудов, к ним подходящих, которые, однако, к 18-20 годам перестают функционировать. У взрослого человека питание дисков (а также выведение отходов из клеток) осуществляется путем диффузии - «проталкивания» веществ через микроскопические каналы в хряще, покрывающем тело позвонка.

Необходимым условием доставки питательных веществ, кислорода и воды через хрящи до клеток межпозвонкового диска (а также позвонков) является слаженная и динамическая работа мышц спины и диска:

• Только при физическом напряжении создается достаточной кровоток для полноценного питания позвоночника, а также обеспечивается лимфоток и венозный отток для очистки тканей хряща, позвонков, межпозвонковых дисков от погибших клеток.
• Именно во время движения в самом позвоночнике возникают перепады давления, что обеспечивает «всасывание» и «выталкивание» веществ в пульпозном ядре.

Из этого следует, что межпозвонковый диск начинает постепенно разрушаться еще задолго до возникновения грыжи по трем основным причинам:

• мышцы не работают динамично, то есть речь идет о гиподинамии (малоподвижном образе жизни ),
• мышцы не работают слаженно, что свидетельствует о .
• на мышцы и диск воздействует чрезмерная нагрузка, превышающая текущие возможности организма (профессиональный спорт, изнурительная или чрезмерная физическая работа, профессиональные разрушающие факторы и т.п.).

Гиподинамия

Малоподвижный образ жизни опасен тем, что:

Мышцы позвоночника расслабляются и не обеспечивают достаточного притока крови, питательных веществ и кислорода к позвонкам.

1. Из-за недостатка движений в позвоночнике ухудшается диффузия (прохождение) питательных веществ, кислорода и воды через хрящи к дискам. В результате гибнут клетки, пульпозные ядра обезвоживаются.
2. Из-за ухудшения лимфотока погибшие клетки начинают скапливаться в позвонках и дисках, препятствуя восстановлению.
3. При сидячей работе (образе жизни) непременным условием в профилактике и лечении заболевания является постоянное микро изменение самой «сидячей» позы. Это необходимо чтобы работали разные группы мышц, а не одни и те же, так как иначе они перенапрягаются. Такое изменение обеспечивается при сидении на качающейся (динамической) опоре. Человек интуитивно меняет свою позу так, чтобы обеспечить устойчивое положение на стуле. Соответственно постоянно меняются группы работающих мышц.

6 причин, по которым стоит включить фонирование в лечение межпозвонковой грыжи:

1. Фонирование способствует очищению тканей в поврежденном участке позвоночника от погибших клеток и продуктов распада благодаря стимуляции лимфотока. А это необходимое условие для восстановления.
2. Происходит стимуляция кровотока , благодаря чему улучшается питание клеток мышц, позвонков, спинного мозга. Также активируется транспорт питательных веществ и воды в хрящевую пластинку и межпозвонковые диски , что необходимо для питания их клеток и эластичности.
3. Улучшается отток венозной крови от пострадавшего участка из-за чего снижается отек и сдавление спинного мозга, нервов и сосудов.
4. Улучшается проведение импульсов по нервным волокнам , что доказали , проведенные в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте. В результате восстанавливается работа систем нейромышечной амортизации и предупреждается развитие повторных случаев болезни.
5. Фонирование улучшает работу почек , что способствует восстановлению водно-электролитного баланса крови и улучшению работы всех мышц. Также стимулируется работа надпочечников и повышается выработка гормонов, активизирующих восстановительные процессы в организме.
6. Фонирование позвоночника способствует выходу родоначальных стволовых клеток , которые могут преобразовываться в любую функциональную ткань (в том, числе, хрящевую). Патент РФ №2166924.

Важно, что фонирование помогает избавляться от боли - эффективность метода была доказана исследованием, проведенным в рамках подготовки кандидата медицинских наук Т. И. Якушиной. Из 52 пациентов с остеохондрозом и грыжей у 45 человек (86,5%) применение позволило:

• уменьшить боль и снять мышечный спазм на 4-й день лечения
• восстановить кожную чувствительность на 7-8 день;
• улучшить двигательную активность на 10-11 день.

Динамика болевого синдрома в результате виброакустического воздействия

На схеме видна динамика уменьшения болевых проявлений, которая наблюдалась в ходе лечения с применением фонирования аппаратом " ".

Эффективность лечения разными методами физического воздействия

Примечание: ВАВ - виброакустическое воздействие; ВАВ+ИК - виброакустическое и инфракрасное воздействие при помощи аппарата " "; Магнит - магнитное воздействие.

Существует вероятность, что Ваш лечащий врач может не знать о данном новом современном методе лечения (фонировании) и соответствующих приборах, поэтому перед тем, как идти на прием, предлагаем распечатать с информацией о противопоказаниях и методике лечения межпозвонковой грыжи.

Заключение

Таким образом, фонирование на сегодняшний день является современным медицинским методом, который:

1. Имеет доказанную эффективность на уровне 80-93% , подтвержденную российскими и европейскими научными исследованиями.
2. Решает все основные задачи лечения межпозвонковой грыжи: позволяет очистить ткани от погибших клеток, активировать восстановительные процессы, снять отек, улучшить питание спинного мозга, мышц, межпозвонковых дисков.
3. Эффективен в устранении болевого синдрома и повышении качества жизни пациентов.
4. Способствует профилактике повторных случаев болезни , т.к. помогает восстановлению работы системы нейромышечной амортизации (улучшает проводимость импульсов по нервам, положительно влияет на работу всех мышц)., с доставкой по всей России и зарубеж.

По завершении острого периода заболевания, когда боль пройдет, на первый план в восстановлении межпозвонкового диска выходит регулярная лечебная физкультура . Именно она должна вернуть прежнее здоровье и подвижность позвоночнику.

Больной должен прислушиваться к своему организму и исключать упражнения, которые вызывают новые болезненные ощущения в поврежденном межпозвонковом сегменте. Одним из наиболее эффективных способов обеспечить нетравматическую физическую нагрузку является плавание , так как в воде на организм не действует сила тяжести и одновременно задействуется большое количество мышц.

Нужно обязательно учитывать, что наиболее действенным будет только комплексное лечение