Туберкулезный менингит клинические рекомендации. Диагностические критерии на стационарном уровне

АВТОРЫ:

Баранцевич Е.Р. заведующий кафедрой неврологии и мануальной медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова

Определение

Менингит – это острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паутинной и мягкой оболочек головного и спинного мозга. При этом заболевании возможно развитие ситуаций, создающих угрозу жизни больного (возникновение нарушений сознания, шока, судорожного синдрома).

КЛАССИФИКАЦИЯ
В классификациипринято деления по этиологии, типу течения, характеру воспалительного процесса и др.

1. 
   По этиологическому принципу выделяют:

2. По характеру воспалительного процесса:

Гнойные, преимущественно бактериальные.

Серозные, преимущественно вирусные менингиты.

3. По происхождению:

Первичные менингиты (возбудители тропны к нервной ткани).

Вторичные менингиты (до развития менингита в организме имелись очаги инфекции).

4. По течению:

• 
  Молниеносные (фульминантные), часто вызываемые менингококком. Развернутая клиническая картина формируется менее, чем за 24 часа.
• 
  Острые.
• 
  Подострые.
• 
  Хронические менингиты – симптомы сохраняются более 4 недель. Основными причинами являются туберкулез, сифилис, болезнь Лайма, кандидоз, токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция, системные заболевания соединительной ткани.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Источником менингитов, менингоэнцефалитов, эпидурального абсцесса, субдуральной эмпиемы, абсцесса мозга, септического тромбоза мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки могут быть хронические воспалительные заболевания легких, клапанов сердца, плевры, почек и мочевыводящих путей, желчного пузыря, остеомиелит длинных трубчатых костей и таза, простатит у мужчин и аднексит у женщин, а также тромбофлебит различной локализации, пролежни, раневые поверхности. Особенно часто причиной острых воспалительных заболеваний мозга и его оболочек являются хронические гнойные поражения околоносовых пазух, среднего уха и сосцевидного отростка, а также зубные гранулемы, гнойничковые поражения кожи лица (фолликулиты) и остеомиелит костей черепа. В условиях сниженной иммунологической реактивности бактерии из латентных очагов инфекции или возбудители, проникающие в организм извне, оказываются причиной бактериемии (септицемии).

При экзогенном инфицировании высокопатогенными бактериями (чаще всего менингококками, пневмококками) или в случаях, когда возбудители-сапрофиты становятся патогенными, острые заболевания мозга и его оболочек развиваются по механизму быстро возникающей бактериемии. Источником этих патологических процессов могут являться также патогенные очаги, связанные с инфицированием инплантированных инородных тел (искусственных водителей ритма, искусственных клапанов сердца, аллопластических протезов сосудов). Помимо бактерий и вирусов, в мозг и мозговые оболочки могут быть занесены инфицированные микроэмболы. Аналогичным образом происходит гематогенное заражение мозговых оболочек при экстракраниальных поражениях, вызванных грибами и простейшими. Следует иметь в виду возможность гематогенного бактериального инфицирования не только по артериальной системе, но и венозным путем - развитие восходящего бактериального (гнойного) тромбофлебита вен лица, внутричерепных вен и синусов твердой мозговой оболочки.

Наиболее часто бактериальные менингиты вызываютсяменингококками, пневмококками, гемофильными палочками, вирусные – вирусами Коксаки, E C HO , эпидемического паротита.

В патогенезе менингита важное значение имеют такие факторы, как:

Общая интоксикация

Воспаление и отек мозговых оболочек

Гиперсекреция ликвора и нарушение его резорбции

Раздражение оболочек мозга

Повышение внутричерепного давления

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Клиническая картина менингита складывается из общеинфекционных, общемозговых и менингеальных симптомов.

К общеинфекционным симптомам относятся ощущение недомогания, лихорадка, миалгии, тахикардия, гиперемия лица, воспалительные изменения в крови и т.д.

Собственно оболочечные симптомы включают в себя проявления общей гиперестезии и признаки рефлекторного повышения тонуса дорсальных мышц при раздражении мозговых оболочек. Если больной в сознании, то у него обнаруживается непереносимость шума или повышенная чувствительность к нему, громкому разговору (гиперакузия ). Головные боли усиливаются от сильных звуков и яркого света . Больные предпочитают лежать с закрытыми глазами. Практически у всех больных отмечается ригидность мышц затылка и симптом Кернига. Ригидность затылочных мышц обнаруживается при пассивном сгибании шеи больного, когда из-за спазма разгибательных мышц не удается полностью привести подбородок к грудине. Симптом Кернига проверяется следующим образом: нога больного, лежащего на спине, пассивно сгибается под углом 90º в тазобедренном и коленном суставах (первая фаза проводимого исследования), после чего обследующий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза). При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе оказывается невозможным в связи с рефлекторным повышением тонуса мышц-сгибателей голени; при менингите этот симптом в равной степени положителен с обеих сторон.

У пациентов следует также проверять симптомы Брудзинского. Верхний симптом Брудзинского - при пассивном приведении головы больного к грудине , в положении лежа на спине , ноги его сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Средний симптом Брудзинского - такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение . Нижний симптом Брудзинского - при пассивном сгибании одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах другая нога сгибается аналогичным образом.

Выраженность менингеальных симптомов может значительно варьировать: менингеальный синдром бывает слабо выражен на ранней стадии заболевания, при молниеносных формах, у детей, пожилых и иммунокомпрометированных пациентов.

Наибольшую настороженность следует проявлять в плане возможности наличия у больного гнойного менингококкового менингита, так как это заболевание может протекать крайне тяжело и требует принятия серьезных противоэпидемических мер. Менингококковая инфекция передается воздушно-капельным путем и после попадания в организм менингококк некоторое время вегетирует в верхних дыхательных путях. Инкубационный период обычно колеблется от 2 до 10 суток. Тяжесть заболевания значительно варьирует, и проявляться оно может в различных формах: бактерионосительством, назофарингитом, гнойным менингитом и менингоэнцефалитом, менингококкемией. Гнойный менингит обычно начинается остро (или фульминантно), температура тела повышается до 39-41º, возникает резкая головная боль, сопровождающаяся не приносящей облегчения рвотой. Сознание вначале сохранено, но при отсутствии адекватных лечебных мероприятий развиваются психомоторное возбуждение спутанность, делирий; при прогрессировании заболевания возбуждение сменяется заторможенностью, переходящей в кому. Тяжелые формы менингококковой инфекции могут осложняться пневмонией, перикардитом, миокардитом. Характерной особенностью заболевания является развитие на коже геморрагической сыпи в виде плотных на ощупь, выступающих над уровнем кожи звездочек различной формы и величины. Локализуется сыпь чаще на бедрах, голенях, в области ягодиц. Могут возникать петехии на конъюнктиве, слизистых оболочках, подошвах, ладонях. При тяжелом течении генерализованной менингококковой инфекции может развиваться эндотоксический бактериальный шок. При инфекционно-токсическом шоке АД быстро снижается, пульс нитевидный или не определяется, отмечаются цианоз и резкое побледнение кожных покровов. Это состояние обычно сопровождается нарушениями сознания (сомноленция, сопор, кома), анурией, острой надпочечниковой недостаточностью.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Советы позвонившем:

• 
  Необходимо измерить температуру тела больного.
• 
  При хорошем освещении следует тщательно осмотреть тело больного на предмет сыпи.
• 
  При высокой температуре можно дать больному парацетамол в качестве жаропонижающего лекарственного средства.
• 
  Больному следует давать достаточное количество жидкости.
• 
  Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады скорой медицинской помощи.
• 
  Не оставляйте больного без присмотра.

Диагностика (D, 4)

Действия на вызове

Обязательные вопросы к пациенту или его окружению

• 
  Не было ли у пациента в последнее время контактов с инфекционными больными (особенно, с больными менингитом)?
• 
  Как давно возникли первые симптомы заболевания? Какие?
• 
  Когда и насколько повысилась температура тела?
• 
  Беспокоит ли головная боль, особенно, нарастающая? Не сопровождается ли головная боль тошнотой и рвотой?
• 
  Нет ли у пациента светобоязни, повышенной чувствительности к шуму, громкому разговору?
• 
  Не было ли потери сознания, судорог?
• 
  Есть ли какие-либо высыпания на коже?
• 
  Нет ли у пациента проявлений хронических очагов инфекции в области головы (придаточные пазухи носа, уши, полость рта)?
• 
  Какие ЛС принимает больной в настоящее время?

Осмотр и физикальное обследование

Оценка общего состояния и жизненно важных функций.

Оценка психического статуса (присутствуют ли бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение) и состояния сознания (ясное сознание, сомноленция, сопор, кома).

Визуальная оценка кожных покровов при хорошем освещении (гиперемия, бледность, наличие и локализация сыпи).

Исследование пульса, измерение ЧДД, ЧСС, АД.

Измерение температуры тела.

Оценка менингеальных симптомов (светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского).

При осмотре – настороженность в отношении наличия или вероятности развития жизнеугрожающих осложнений (инфекционно-токсический шок, дислокационный синдром).
Дифференциальная диагностика менингита на догоспитальном этапе не проводится, для уточнения характера менингита необходима люмбальная пункция.

Обоснованное подозрение на менингит является показанием к срочной доставке в инфекционный стационар; наличие признаков жизнеугрожающих осложнений (инфекционно-токсический шок, дислокационный синдром) – повод к вызову специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи с последующей доставкой больного в стационар в инфекционный стационар.

Лечение (D, 4)

При выраженной головной боли можно использовать перорально парацетамол по 500 мг (рекомендуется запивать большим количеством жидкости) – максимальная разовая доза парацетамола 1 г, суточная – 4 г.

При судорогах – диазепам 10 мг внутривенно на 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия (медленно – для профилактики возможного угнетения дыхания).

При наиболее тяжело и быстро текущих формах менингита - с высокой лихорадкой, резким оболочечным синдромом, выраженным угнетением сознания, явной диссоциацией между тахикардией (100 и более в 1 мин) и артериальной гипотонией (систолическое давление 80 мм рт. ст. и ниже) - т. е. при признаках инфекционно-токсического шока - перед транспортировкой в стационар больному необходимо ввести в/в 3 мл 1% раствора димедрола (или др. антигистаминные средства). Рекомендовавшееся в недавнем прошлом назначение кортикостероидных гормонов противопоказано, так как, по последним данным, они уменьшают терапевтическую активность антибиотиков.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СТОСМП)

Осуществляется подробный клинический осмотр, выполняется консультация врача-невролога.

Проводится люмбальная пункция, позволяющая проводить дифференциальную диагностику гнойного и серозного менингита. Срочная люмбальная пункция для исследования ликвора показана всем больным с подозрением на менингит. Противопоказаниями являются только обнаружение застойных дисков зрительного нерва при офтальмоскопии и смещение «М-эхо» при эхоэнцефалографии, что может указывать на наличие абсцесса мозга . В этих редких случаях больные должны быть осмотрены нейрохирургом .

Ликвородиагностика менингита складывается из следующих приемов исследования:

1. 
   макроскопическая оценка выводимого при люмбальной пункции ликвора (давление, прозрачность, цвет, выпадение фибринозной сеточки при стоянии ликвора в пробирке);
2. 
   микроскопическое и биохимическое исследования (количество клеток в 1 мкл, их состав, бактериоскопия , содержание белка, содержание сахара и хлоридов);
3. 
   специальные методы иммунологической экспресс-диагностики (метод встречного иммуноэлектрофореза, метод флюоресцирующих антител).

В ряде случаев возникают трудности в дифференциальной диагностике бактериальных гнойных менингитов от других остро протекающих поражений мозга и его оболочек - острых нарушений мозгового кровообращения; посттравматических внутричерепных гематом - эпидуральной и субдуральной; посттравматических внутричерепных гематом, проявляющихся после «светлого промежутка»; абсцесса мозга; остро манифестирующей опухоли головного мозга. В случаях, когда тяжелое состояние больных, сопровождается угнетением сознания, требуется расширение диагностического поиска.

Дифференциальная диагностика

Лечение (D, 4)

Различные антибиотики обладают неодинаковой способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и создавать необходимую бактериостатическую концентрацию в СМЖ. На этом основании вместо широко применявшихся в недавнем прошлом антибиотиков группы пенициллинов в настоящее время рекомендуется назначать для стартовой эмпирической антибактериальной терапии цефалоспорины III–IV поколения. Они считаются препаратами выбора. Однако при их отсутствии следует прибегать к назначению альтернативных препаратов - пенициллина в сочетании с амикацином или с гентамицином, а в случаях сепсиса - к сочетанию пенициллина с оксациллином и гентамицином (таблица 1).
Таблица 1

Препараты выбора и альтернативные препараты для стартовой антибактериальной терапии гнойных менингитов при неустановленном возбудителе (по Д. Р. Штульману, О. С. Левину, 2000;
П. В. Мельничуку, Д. Р. Штульману, 2001; Ю. В. Лобзину и соавт., 2003)

Экстренная терапия синдрома Уотерхауза–Фридериксена (синдром менингококцемии с явлениями сосудодвигательного коллапса и шока).

По существу она представляет собой инфекционно-токсический шок. Она встречается у 10-20% больных с генерализованной менингококковой инфекцией.

• 
  дексаметазон, в зависимости от тяжести состояния, может назначаться в/в капельно в начальной дозе 15–20 мг с последующим введением по 4–8 мг каждые 4 ч до стабилизации состояния.
• 
  устранение гиповолемии - назначают полиглюкин или реополиглюкин - по 400–500 мл капельно в/в за 30–40 мин 2 раза в сутки или 5% плацентарный альбумин - по 100 мл 20% раствора в/в капельно за 10–20 мин 2 раза в сутки.
• 
  назначение вазопрессоров (адреналин, норадреналин, мезатон) при коллапсе, вызванном острой надпочечниковой недостаточностью при синдроме Уотерхауза–Фридериксена, не дает эффекта, если имеется гиповолемия и ее не удается купировать указанными выше методами
• 
  применение кардиотонических препаратов - строфантин К - по 0,5–1 мл 0,05% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы медленно в/в или коргликон (по 0,5–1 мл 0,06% раствора в 20 мл 40% раствора глюкозы), или дофамин в/в капельно.
• 
  дофамин - начальная скорость введения 2–10 капель 0,05% раствора (1–5 мкг/кг) в 1 мин - под постоянным контролем гемодинамики (артериального давления, пульса, ЭКГ) во избежание тахикардии, аритмии и спазма сосудов почек.

• 
  введение 15% раствора маннитола по 0,5-1,5 г/кг в/в капельно
• 
  перевод пациента в реанимационное отделение
• 
  наблюдение врачом-неврологом, врачом-нейрохирургом.

Приложение

Сила рекомендаций (А- D ), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Неврология, Неврология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «26» мая 2015 года
Протокол №5

Менингиты - воспаление оболочек головного и спинного мозга. Воспаление твердой мозговой оболочки обозначают термином «пахименингит», а воспаление мягкой и паутинной оболочек - «лептоменингит». Наиболее часто встречают воспаление мягких мозговых оболочек, при этом используют термин «менингит». Его возбудителями могут быть различные патогенные микроорганизмы: вирусы, бактерии, простейшие .

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, невропатологи, реаниматологи, клинические фармакологи, врачи - эксперты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.

Шкала уровня доказательности :
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

Классификация

Классификация :

1. По этиологии:
· бактериальные (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др),
· вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит, вызванный энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, эпидемического паротита и др.),
· грибковые (кандидозный, криптококккозный и др.),
· протозойные (при токсоплазмозе, малярии) и другие менингиты.

2. По характеру воспалительного процесса в оболочках и изменений в ликворе различают серозный и гнойный менингит. При серозном менингите в ликворе преобладают лимфоциты, при гнойном - нейтрофилы.

3. По патогенезу менингиты разделяют на первичные и вторичные. Первичный менингит развивается без предшествующей общей инфекции или инфекционного заболевания какого - либо органа, а вторичный бывает осложнением инфекционного заболевания (общего и локального).

4. По распространенности процесса в оболочках мозга выделяют генерализованные и ограниченные менингиты (например, на основании головного мозга - базальные менингиты, на выпуклой поверхности больших полушарии головного мозга - конвекситальные менингиты).

5. В зависимости от темпа начала и течения заболевания:
· молниеносные;
· острые;
· подострые (вялотекущие);
· хронические менингиты.

6. По степени тяжести выделяют:
· легкую;
· средней тяжести;
· тяжелую;
· крайне тяжелую формы.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы :
· повышение температуры тела до 38 С;
· головная боль;
· разбитость;
· головокружение;
· тошнота и рвота;
· слабость, снижение трудоспособности;
· судороги с потерей сознания;
· сонливость.

Анамнез:
Анамнез - следует обращать особое внимание на:
· определение связи между началом и развитием симптомов заболевания с перенесенными или имеющимися в момент осмотра признаками инфекционного заболевания;
· сбор эпидемиологического анамнеза, а именно учитывать сезонность заболевания, географическое распространение возбудителя, путешествия, род деятельности пациента, контакт с инфекционными больными, животными и насекомыми - переносчиками инфекций;
· прививочный и иммунный статус пациента, в том числе обусловленный хроническими интоксикациями (наркомания, алкоголизм, токсикомания) и вторичными иммунодефицитными состояниями.

Физикальное обследование:

Общесоматический осмотр с акцентом на контроль функции жизненно важных органов и систем (температура тела, частота дыхания, артериальное давление, частота и ритмичность пульса).

Неврологический статус: оценка уровня сознания (оглушение, сопор, кома) с использованием 15-ти балльной шкалы комы Глазго;

Общемозговой синдром :
· определение степени тяжести общемозгового синдрома (легкий, умеренный, выраженный);
· головокружение, светобоязнь, рвота, угнетение сознания, судороги.

Менингеальный синдром: наличие менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Лессажа, Боголепова);

Очаговый неврологический синдром:
· поражение черепно - мозговых нервов;
· наличие очаговых неврологических симптомов, то есть связанных с поражением определенной области головного мозга.

Общеинфекционный синдром: повышение температуры тела, озноб.

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови - лейкоцитоз, возможна анемия;
· Общий анализ мочи - лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, микрогематурия (при тяжелом течении в результате поражения почек).

· Компьютерная томография головного мозга - признаки отека головного мозга, очаговые изменения головного мозга;
· Электрокардиография - косвенные признаки миокардита, эндокардита;
· Рентгенография органов грудной клетки - признаки пневмонии;

Диагностический алгоритм :

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: оценка данных - уровень сознания, характер и продолжительность приступа, контроль АД, частоты дыхания, пульс, температура.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.
Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови - для уточнения воспалительных изменений крови (возможны лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения);
· Общий анализ мочи - для диагностики воспалительных изменений (возможны протеинурия, лейкоцитурия, гематурия при тяжелом течении с поражением почек);
· Общий анализ спинномозговой жидкости - для определения характера воспалительных изменений и их выраженности (уровень и характер цитоза, прозрачность, уровень белка);
· Биохимический анализ крови - для уточнения показателей шлаков, электролитов, печеночных проб, воспалительных маркеров (определение глюкозы, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы (АЛаТ), аспартатаминотрансферазы (АСаТ), общего билирубина, калия, натрия, кальция, С-реактивного белка, общего белка);

Инструментальные исследования:
· КТ/МРТ головного мозга без и с контрастированием - для исключения поражения мозгового вещества и выявления отека мозга;
· Рентгенография обзорная органов грудной клетки - для исключения патологии легких;
· Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях) - для оценки деятельности сердца);

Диагностический алгоритм

Перечень основных диагностических мероприятий:
· Общий анализ крови 6 параметров;
· Исследование мочи общеклиническое (общий анализ мочи);
· Исследование спинномозговой жидкости общеклиническое;
· Определение глюкозы в сыворотке крови;
· Исследование кала (копрограмма) общеклиническое;
· Определение креатинина в сыворотке крови;
· Определение АЛаТ в сыворотке крови;

· Определение АСаТ в сыворотке крови;
· Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях);
· Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция);
· Компьютерная томография головного мозга без и с контрастированием;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· Постановка реакции Вассермана в сыворотке крови;
· Подсчет тромбоцитов в крови;
· Подсчет лейкоформулы в крови;
· Бактериологическое исследование крови на стерильность (выделение чистой культуры);
· Определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных структур;
· Определение "C" реактивного белка (СРБ) полуколичественно/качественно в сыворотке крови;
· Определение общего белка в сыворотке крови;
· Определение общего билирубина в сыворотке крови;
· Определение газов крови (pCO2, pO2, CO2);
· Определение калия (K) в сыворотке крови;
· Определение кальция (Ca) в сыворотке крови;
· Определение натрия (Na) в сыворотке крови;
· Определение времени свертывания крови;
· Определение протромбинового времени (ПВ) с последующим расчетом протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (МНО) в плазме крови (ПВ-ПТИ-МНО);
· Определение Ig M к вирусам простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-I,II) в сыворотке крови;
· Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости на Neisseria meningitis;
· Бактериологическое исследование транссудата, экссудата на стерильность;
· Определение Ig M к раннему антигену вируса Эпштеин-Барра (ВПГ-IV) в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции;
· Определение Ig G к цитомегаловирусу (ВПГ-V) в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции;
· Определение лактата (молочной кислоты) в сыворотке крови
· Определение прокальцитонина в сыворотке крови
· Магниторезонансная томография головного мозга без и с контрастированием;
· Электроэнцефалография;
· Рентгенография придаточных пазух носа (для исключения лор патологии);
· Компьютерная томография пирамид височных костей.

Дифференциальный диагноз

Таблица - 1. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований.

Таблица - 2. Дифференциальный диагноз гнойных и серозных менингитов.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Довгалюк И.Ф., Старшинова А.А., Корнева Н.В., Москва, 2015

Туберкулезный менингит – туберкулезное воспаление мозговых оболочек, характеризующееся множественным высыпанием милиарных бугорков на мягких мозговых оболочках и появлением серозно-фибринозного экссудата в подпаутинном пространстве.

Первичный туберкулезный менингит – возникает при отсутствии видимых туберкулезных изменений в легких или других органах – «изолированный» первичный менингит. Вторичный туберкулезный менингит – возникает у детей как гематогенная генерализация с поражением мозговых оболочек на фоне активного легочного или внелегочного туберкулеза.

Туберкулез мозговых оболочек (ТБМО) или туберкулезный менингит (ТБМ) является наиболее тяжелой локализацией туберкулеза. Среди заболеваний, сопровождающихся развитием менингиального синдрома, туберкулезный менингит составляет всего 1-3% (G.Thwaites et al, 2009). Среди внелегочных форм, туберкулезный менингит составляет всего 2-3%.

За последние годы в Российской Федерации регистрируется 18-20 случаев туберкулеза ЦНС и мозговых оболочек (Туберкулез в Российской Федерации 2011 г.), что является редкой патологией. Поздняя диагностика ТБМ, а следовательно, несвоевременное начало лечения (позднее 10 дня заболевания) сказываются на результатах лечения, уменьшает шансы на благоприятный исход и приводит к летальному исходу.

Распространённость ТБМ – общепризнанный маркер неблагополучия по туберкулезу в территории. В различных регионах РФ распространенность ТБМ от 0,07 до 0,15 на 100000 населения. В условиях эпидемии ВИЧ-инфекции показатель заболеваемости ТБМ имеет тенденцию к повышению.

Развитие туберкулезного менингита подчиняется общим закономерностям, которые присущи туберкулезному воспалению в любом органе. Заболевание обычно начинается с неспецифического воспаления, которое в дальнейшем (после 10 дня) переходит в специфическое. Развивается экссудативная фаза воспаления, а затем уже и альтеративно-продуктивная с формированием казеоза.

Центральное место в воспалительном процессе занимает поражение мозговых сосудов, преимущественно вен, мелких и средних артерий. Крупные артерии поражаются редко. Наиболее часто в воспалительный процесс вовлекается средняя мозговая артерия, что приводит к некрозу подкорковых узлов и внутренней капсулы мозга. Вокруг сосудов образуются объемные клеточные муфты из лимфоидных и эпителиоидных клеток – периартериит и эндартериит с пролиферацией субэндотелиальной ткани, концентрически суживающий просвет сосуда.

Изменения в сосудах мягкой мозговой оболочки и веществе мозга типа эндопериваскулитов могут обусловить некроз стенок сосудов, тромбоз и кровоизлияние, что влечёт за собой нарушение кровоснабжения определенной зоны вещества мозга – размягчение вещества.

Бугорки, особенно при пролеченых процессах, макроскопически видны редко. Размеры их различны – от макового зерна до туберкулемы. Наиболее часто они локализуются по ходу Сильвиевых борозд, в сосудистых сплетениях, на основании мозга; крупные очаги и множественные милиарные – в веществе мозга. Наблюдается отек и набухание головного мозга, расширение желудочков.

Локализация специфических поражений при туберкулезном менингите в мягких мозговых оболочках основания мозга от перекреста зрительных путей до продолговатого мозга. Процесс может переходить на боковые поверхности полушарий мозга, особенно по ходу Сильвиевых борозд, в этом случае развивается базилярно-конвекситальный менингит.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Менингококковая инфекция (A39)

Краткое описание

Рекомендовано Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

Менингококковая инфекция - острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений от назофарингита и менингококконосительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококкемии с поражением различных органов и систем .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Менингококковая инфекция у взрослых.

Код протокола:

Код (ы) МКБ- 10:

A39 - Менингококковая инфекция
A39.0 - Менингококковый менингит
A39.1 - Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый адреналовый синдром)
A39.2 - Острая менингококкемия
A39.3 - Хроническая менингококкемия
A39.4 - Менингококкемия неуточненная
A39.5 - Менингококковая болезнь сердца
A39.8 - Другие менингококковые инфекции
A39.9 - Менингококковая инфекция неуточненная

Сокращения, используемые в протоколе:

АБП - антибактериальные препараты

АД - артериальное давление

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВОП - врач общей практики

ВР - время рекальцификации

ГОМК - гамма-оксимасляная кислота

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИТШ - инфекционно-токсический шок

КГЛ - Крымская геморрагическая лихорадка

КТ - компьютерная томография

КЩР - кислотно-щелочное равновесие

МНО - международное нормализованное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

ЛОР - ларингооторинолог

ОАРИТ - отделение анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии

В/в - внутривенно

В/м - внутримышечно

ОПП - острое повреждение почек

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СЗП - свежезамороженная плазма

СМЖ - спинномозговая жидкость

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ЦВД - центральное венозное давление

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЭКГ - электрокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, неврологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb - польза / эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Классификация

Клиническая классификация

I. По клиническим проявлениям (В.И. Покровский, 1965):
Локализованные формы :

Менингококконосительство;

Острый назофарингит.

Генерализованные формы :

Менингококкемия (типичная, молниеносная или «фульминантная» - 90% летальных исходов, хроническая);

Менингит;

Менингоэнцефалит;

Смешанная форма (менингит и менингококкемия).

Редкие формы менингококковой инфекции :

Эндокардит, пневмония, иридоциклит, септический артрит, уретрит.

II. По выраженности клинических проявлений:

Клинически выраженная (типичная);

Субклиническая форма; абортивная форма (атипичная).

III. По тяжести:

Легкая;

Среднетяжелая;

Тяжелая;

Крайне тяжелая.

IV. По течению заболевания:

Молниеносное;

Острое;

Затяжное;

Хроническое.

V. По наличию и отсутствию осложнений :

Неосложненная

Осложненная:

Инфекционно-токсический шок;

ДВС-синдром;

Острый отек и набухание головного мозга;

Острая почечная недостаточность.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне у пациентов с менингококковым назофарингитом, менингококконосительством и контактных лиц:

Общий анализ крови;

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки на менингококк.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводится.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови (по показаниям: электролиты крови - калий, натрий, определение уровня РО2, РСО2, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот);

Коагулограмма (по показаниям: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген А, В, этаноловый тест, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III);

Спинномозговая пункция с проведением анализа ликвора (при наличии общей мозговой симптоматики и менингеальных симптомов);

Бактериоскопическое исследование ликвора, крови, мазка из носоглотки с окраской по Граму (в зависимости от клинической формы);

Серологическое исследование крови (РПГА) для определения в динамике нарастания титра специфических антител;

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки, крови, ликвора на менингококк с определением чувствительности к антибиотикам (в зависимости от клинической формы);

Измерение суточного диуреза (по показаниям).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне :

Посев крови на стерильность (по показаниям);

Определение группы крови (по показаниям);

Определение резус-принадлежности (по показаниям);

Анализ ликвора на наличие арахноидальных клеток (по показаниям);

Рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию);

Рентгенография придаточных пазух носа (при подозрении на ЛОР-патологию);

ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы);

МРТ головного мозга (по показаниям: для дифференциальной диагностики с объемным процессом в головном мозге);

КТ головного мозга (по показаниям: для дифференциальной диагностики с сосудистыми заболеваниями головного мозга);

ЭЭГ (по показаниям).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи:

Сбор жалоб и анамнеза заболевания, в т.ч., эпидемиологического;

Физикальное обследование (обязательно - определение менингеального синдрома, измерение температуры, артериального давления, пульса, осмотр кожных покровов на наличие сыпи с акцентом на типичные места локализации сыпи - ягодицы, дистальные отделы нижних конечностей, время последнего мочеиспускания, степень расстройства сознания).

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы:

Менингококковый назофарингит :

Заложенность носа;

Сухость и першение в горле;

Повышение температуры тела до 38,5°С;

Головная боль;

Разбитость;

Головокружение.

Менингококковый менингит

Головная боль (мучительная, давящего или распирающего характера, не снимающаяся обычными аналгетиками);

Повышение температуры тела до 38-40°С, с ознобом;

Повторная рвота, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения;

Гиперестезия (фотофобия, гиперакузия, гиперосмия, тактильная гиперальгезия);

Заторможенность;

Нарушение сна.

Менингококкемия (начало острое, внезапное или на фоне назофарингита):

Внезапное повышение температуры тела до 40°С с ознобом;

Головная боль;

Боль в костях, суставах;

Боль в мышцах;

Чувство разбитости;

Головокружение;

Геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище (в первые сутки болезни).

Анамнез:

Острое начало заболевания на фоне полного здоровья (при генерализованных формах с указанием точного времени).

Эпидемиологический анамнез :

Контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями в течение последних 10 дней;

Контакт с менингококконосителем или больным с подтвержденным диагнозом «Менингококковая инфекция» в течение последних 10 дней;

Частое посещение и длительное пребывание в общественных местах (транспорт, торговые центры, кинотеатры и др.);

Группы повышенного риска (школьники, студенты, военнослужащие; лица, проживающие в общежитиях, интернатах, учреждениях закрытого типа; лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным)

Физикальное обследование:

Менингококковый назофарингит :

Назофарингит - заложенность носа, преобладание воспалительных изменений на задней стенке глотки (слизистая отечна, ярко гиперемирована, с резко увеличенными множественными лимфоидными фолликулами, обильные слизисто-гнойные наложения);

Другие отделы зева (миндалины, язычок, небные дужки) могут быть слегка гиперемированы или без изменений;

Субфебрильная температура тела

Менингококковый менингит :

Триада симптомов: лихорадка, головная боль, рвота;

Положительные менингеальные симптомы (через 12-14 часов от начала болезни появляется ригидность мышц затылка и/или симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний);

Нарушение сознания (при развитии отека мозга);

Снижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, возможна их неравномерность (анизорефлексия).

Менингококковый менингоэнцефалит :

Лихорадка с ознобом;

Нарушение сознания (глубокий сопор, психомоторное возбуждение, нередко зрительные или слуховые галлюцинации);

Судороги;

Положительные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского;

Поражения черепномозговых нервов, корковые расстройства - нарушения психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или депрессия;

Стойкая очаговая церебральная симптоматика (парез мимической мускулатуры по центральному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, резкие патологические симптомы, спастические геми- и парапарезы, реже - параличи с гипер- или гипостезией, координаторные нарушения).

Менингококкемия (острый менинококковый сепсис):

Лихорадка до 40°С и выше (без выраженных локальных очагов инфекции) ИЛИ нормальная/субнормальная температура тела (при развитии инфекционно-токсического шока);

Выраженная интоксикация (артралгии, миалгии, разбитость, головная боль,

Головокружение);

Геморрагическая сыпь (чаще на 1-ые сутки болезни, различных размеров, неправильной формы («звездчатая»), выступающая над уровнем кожи, плотная на ощупь, может быть с элементами некроза) на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище, реже - на верхних конечностях, лице); может сопровождаться сильным болевым синдромом (симуляция «острого живота» и т.д.), диареей;

Бледность кожных покровов, акроцианоз;

Кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки носоглотки;

Другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния (редко);

Сонливость, нарушение сознания;

Снижение АД более 50%, тахикардия

Критерии тяжести менингококкемии:

Прогрессирующие расстройства гемодинамики (гипотония, тахикардия);

Снижение температуры тела на фоне нарастания симптомов интоксикации;

Нарастающий тромбо-геморрагический синдром;

Распространение геморрагической сыпи на лицо, шею, верхнюю половину туловища;

Кровоточивость слизистых оболочек;

Одышка;

Анурия;

Полиорганная недостаточность;

Декомпенсированный ацидоз;

Лейкопения <4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания.

Стандартное определение случая менингококковой инфекции (ВОЗ, 2015)

Предположительный случай:
Все заболевания, характеризующиеся внезапным подъемом температуры (более 38,5ºС - ректальная и более 38ºС - подмышечная) И один или более следующих признаков:

Ригидность затылочных мышц;

Измененное сознание;

Другие менингеальные симптомы;

Петехиальная пурпурная сыпь.

Вероятный случай : подозрение на случай И

Помутнение спинномозговой жидкости с количеством лейкоцитов в ликворе >1000 клеток в 1 мкл или при наличии в нем Грам-отрицательных диплококков)

Неблагополучная эпидемиологическая ситуация и/или эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем заболевания

Подтвержденный случай : предположительный или вероятный случай И выделение культуры N.meningitides (или детекция ДНК N.meningitides методом ПЦР).

Лабораторные исследования :
Общий анализ крови : лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения.

Общий анализ мочи : протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек).

Биохимический анализ крови : повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП).

Исследование СМЖ :
. цвет - в 1-ый день болезни ликвор может быть прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток - становится мутным, молочно-белого или желтовато-зеленого цвета;
. давление - жидкость вытекает струей или частыми каплями, давление достигает 300-500 мм вод. ст.;
. нейтрофильный цитоз до нескольких тысяч в 1 мкл и более;
. повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита);
. умеренное снижение сахара и хлоридов.

Коагулограмма : снижение протромбинового индекса, удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО.

Окраска ликвора по Граму : определение Грам-отрицательных диплококков.

Серологическое исследование крови (РПГА): нарастание титра специфических антител в динамике в 4 раза и более (диагностический титр 1:40);

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки : детекция Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

Бактериологическое исследование крови : гемокультура Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

Бактериологическое исследование ликвора : культура Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;

ПЦР мазка из носоглотки, крови, ликвора : детекция ДНК Neisseria meningitides.

Таблица 1 - Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики:

Инструментальные исследования :
. рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии, отека легкого (при развитии неспецифических осложнений);

Рентгенография придаточных пазух носа: признаки синуситов;

КТ/МРТ головного мозга: отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита, дисциркуляторная энцефалопатия;

ЭКГ: признаки миокардита, эндокардита;

ЭЭГ: оценка функциональной активности клеток мозга (при подтверждении диагноза смерти мозга).

Показания для консультации узких специалистов:

Консультация невропатолога: для уточнения характера топического поражения ЦНС, при подозрении на внутричерепные осложнения, для уточнения диагноза в сомнительных случаях, определения показаний для КТ/МРТ;

Консультация нейрохирурга: для дифференциальной диагностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.);

Консультация офтальмолога: определение отека диска зрительного нерва, поражение ЧМН (осмотр глазного дна) (по показаниям);

Консультация оториноларинголога: для дифференциальной диагностики со вторичными гнойными менингитами при наличии патологии со стороны ЛОР-органов, при поражении слухового анализатора (неврит VIII пары черепных нервов, лабиринтит);

Консультация кардиолога: при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);

Консультация фтизиатра: для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям);

Консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОАРИТ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 2 - Дифференциальная диагностика менингококкового назофарингита

Таблица 3 - Дифференциальная диагностика менингококкового менингита

Таблица 4 - Дифференциальная диагностика менингитов по ликвору

Таблица 5 - Дифференциальная диагностика менингококкемии

Рисунок 1 - Алгоритм диагностики менингитов

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения :

Предупреждение развития и купирование осложнений;

Клиническое выздоровление;

Санация ликвора (при менингитах/менингоэнцефалитах);

Эрадикация (элиминация) возбудителя.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Постельный режим (генерализованные формы);

Диета - полноценная, легкоусвояемая пища, зондовое питание (при отсутствии сознания).

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства:
Антибактериальная терапия (курс лечения 5 дней):
Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

Хлорамфеникол 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь;

Амоксициллин - 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь;

Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в сутки внутрь (при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина);

Парацетамол - таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38°С);

Полоскание ротоглотки растворами антисептиков.

Лечение (профилактическое) контактных (лиц, общавшихся с больными с менингококковой инфекцией (без изоляции от коллектива)): Антибактериальная терапия, рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов

Рифампицин* 600 мг/сутки через 12 часов в течение 2 дней;

Ципрофлоксацин** 500 мг однократно в/м;

Цефтриаксон 250 мг однократно в/м.

Перечень основных медикаментов :
Антибактериальная терапия, рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов:

Хлорамфеникол - таблетки 250 мг, 500 мг;

Амоксициллин - таблетки, 250 мг;

Ципрофлоксацин - таблетки по 250 мг, 500 мг;

Рифампицин - капсулы 300 мг.

Перечень дополнительных медикаментов:

Парацетамол - таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г.

Хлорамфеникол 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь

Амоксициллин - 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь

Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в сутки внутрь (при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина).

Бензилпенициллина натриевая соль 300-500 тыс. Ед/кг в сутки, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в;

Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в; (УД - А)

Цефотаксим 2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза - 18 граммов. (УД - А)

При непереносимости β-лактамных антибиотиков:

Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в (УД - А)

Резервные препараты при отсутствии эффекта:

Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза - 6 г, через каждые 8 часов). (УД - В)

Хлорамфеникол - 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней

С последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли - по 300-500 тыс. Ед/ кг в сутки, через каждые 4 или 6 часа, в/м, в/в или альтернативных препаратов (см.выше).

Критерии отмены антибиотиков:

Клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики);

Нормализация показателей общего анализа крови;

Санация ликвора (лимфоцитарный цитоз в 1 мкл менее 100 клеток или общий цитоз - менее 40 клеток).

Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации :
Инфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез; соблюдать отрицательный баланс в первые 2 суток терапии);
Маннитол (15% раствор) с фуросемидом и/или L-лизина эсцинат (5-10 мл). (УД - В)

Гормонотерапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха):

Дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ).

С последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли - по 300 - 500 тыс. Ед/кг в сутки, через каждые 3-4 часа, в/м, в/в или альтернативных препаратов (см. выше).

Критерии отмены антибиотика :
. клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики, регрессия геморрагической сыпи)
. нормализация показателей общего анализа крови

Лечение ИТШ:

Восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости - интубация трахеи и перевод на ИВЛ;

Постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;

Обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен).

Введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;

Мониторинг состояния больного - гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

Последовательность введения препаратов при ИТШ
. Объем вводимых растворов (мл) = 30-40 мл * масса тела больного (кг);

Интенсивная инфузионная терапия: используют кристаллоидные (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении 2:1.

(!) Свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора.

Ввести гормоны в дозе :
при ИТШ 1 степени - Преднизолон 2-5 мг/кг/сутки или Гидрокортизон - 12,5 мг/кг/сутки в сутки;
при ИТШ 2 степени - Преднизолон 10-15 мг/кг/сутки или Гидрокортизон - 25 мг/кг/сутки в сутки;
при ИТШ 3 степени - Преднизолон 20 мг/кг/сутки или Гидрокортизон - 25-50 мг/кг/сутки в сутки;

Ввести антибиотик - Хлорамфеникол в дозе 100 мг/кг в сутки (не более 2 гр/сут), через каждые 6-8 часов;

Гепаринотерапия (через каждые 6 часов):
ИТШ 1 степени - 50-100 ЕД/кг/сутки;
ИТШ 2 степени - 25-50 ЕД/кг/сутки;
ИТШ 3 степени -10-15 ЕД/кг/сутки.

При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение катехоламина первого порядка - Допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;
. Коррекция метаболического ацидоза;
. При отсутствии реакции гемодинамики на Допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение Эпинефрин/норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;
. Повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут - при компенсированном ИТШ; через 10 минут - при декомпенсированном ИТШ;
. Ингибиторы протеаз - Апротинин - от 500-1000 АТЕ (антитрипсиновые единицы)/кг (разовая доза); (Гордокс, Контрикал, Трасилол);
. При стабилизации АД - фуросемид 1%- 40-60 мг;
. При наличии сопутствующего отека мозга - маннитол 15% - 400 мл, в/в капельно; L-лизина эсцинат (5-10 мл в 15-50 мл р-ра натрия хлорида в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки); дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа - 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток - 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга;
. Переливание СЗП, эритроцитарной массы. Переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»

Альбумин - 10% р-р, 20% р-р для инфузий при наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов».

Системные гемостатики: Этамзилат 12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м

Профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ (Фамотидин (Квамател) 20 мг в/в х 2 раза в сутки; Контролок 40 мг в/в х 1 раз в сутки).

Лечение отека головного мозга:
Возвышенный головной конец.
Адекватная вентиляция легких и газообмен (оксигенотерапия).
Дегидратационная терапия :

Инфузионная терапия в объеме ½ - ¾ физиологической потребности. Состав: глюкозо-солевые растворы (с контролем сахара крови и натрия плазмы);

Осмодиуретики: маннитол (10, 15 и 20%): - 400 мл в течение 10-20 мин.

Салуретики: фуросемид в дозах 40-60 мг (в тяжелых случаях до 100 мг) 1 раз в день; диакарб - таблетки по 250,0 мг

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции: L-лизина эсцинат (5-10 мл в 15-50 мл р-ра натрия хлорида в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки);

Кортикостероиды :
Дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа - 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток - 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга;

Барбитураты :
10% раствор тиопентал-натрия внутримышечно по 10 мг/кг каждые 3 часа. Суточная доза до 80 мг/кг.
Следует обратить внимание! Нельзя применять барбитураты при артериальной гипотензии и невосполненном ОЦК .

Антигипоксанты - натрия оксибутират 20% раствор в дозе 50-120 мг/кг (разовая доза); (УД - D)
Допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин.

Перечень основных лекарственных средств :

Бензилпенициллина натриевая соль - порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения во флаконе 1000000 ЕД;

Цефтриаксон - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;

Цефотаксим - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;

Препаратов с целью дезинтоксикации

Фуросемид - раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД - В)L-лизина эсцинат - раствор для инъекций в ампулах по 5 мл

Диакарб - таблетки 250 мг Бензодиазепин - порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения во флаконе 1000000ЕД

Парацетамол - таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г

Диклофенак - таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл

Кетопрофен - раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Лечение менингококкового менингита :
Догоспитальный этап :
Больным с менингококковым менингитом или подозрением на него однократно вводятся:

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не проводятся.

Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях :

При наличии глубоких некрозов при менингококкемии проводится некрэктомия;

При наличии абсцессов и эмпием головного мозга проводится трепанация черепа для удаления абсцесса (в условиях отделения нейрохирургии).

Профилактические мероприятия :

Изоляция больных;

Частое проветривание помещения, где находится больной; . влажная уборка в помещении;

Все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией, однократному бактериологическому обследованию (мазок из носоглотки);

Лицам, общавшимся с больными проводят профилактическое лечение (см.выше);

В период сезонного подъема заболеваемости запрещается проведение мероприятий с большим скоплением людей, удлиняются перерывы между сеансами в кинотеатрах;

Вакцинация менингококковой вакциной по эпидпоказаниям проводится при подъеме заболеваемости и превышении его уровня (более 20,0 на 100 тыс. населения). Порядок и схема иммунизации предусматриваются инструкцией к вакцине.

Дальнейшее ведение :

Менинококконосители допускаются в коллективы при отрицательном однократном бактериологическом результате обследования, материал для исследования берется из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериальной терапии;

Диспансеризация больных, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит) проводится в течение 2 лет с осмотром невролога в течение первого года наблюдения 1 раз в квартал, далее 1 раз в 6 месяцев.

Индикаторы эффективности лечения:

Клинические индикаторы :
. стойкая нормальная температура тела;
. купирование менингеального синдрома;
. купирование симптомов ИТШ;
. обратное развитие сыпи

Лабораторные индикаторы :
. санация ликвора: цитоз менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (не менее 80% лимфоцитов);
. при локализованной форме: однократный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки, выполненный через 3 дня после окончания антибактериального лечения;
. при генерализованной форме - двукратный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения, с интервалом в 2 дня.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Показания для экстренной госпитализации :

По клиническим показаниям: генерализованные формы.

По эпидемиологическим показаниям: локализованные формы.

Острый назофарингит - лица, проживающие в общежитиях, коммунальной квартире, казармах, других закрытых учреждениях; лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным;
- менингококконосители - в период эпидемиологического неблагополучия.

Показания к госпитализации/переводу в ОАРИТ :

Клинические :

Уровень комы ≤13 баллов по шкале Глазго;

Признаки отека-набухания головного мозга (артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение самостоятельного дыхания или его патологический тип);

Инфекционно-токсический шок;

Прогрессирующий геморрагический синдром;

Признаки отека легких, в том числе респираторный дистресс-синдром.

Лабораторные :

Ацидоз (метаболический или респираторный);

Гипоксемия;

Прогрессирующая тромбоцитопения;

Изменения коагулограммы (ДВС-синдром);

Значительное повышение уровня креатинина и мочевины в крови;

Гипонатриемия, гипокалиемия.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. 1. Ющук Н.Д.; ред. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Нац. рук-во / ред. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-1056 с. 2. Руководство по инфекционным болезням / Ред. - член-корр. РАМН проф. Ю.В. Лобзин - СПб.: Фолиант, 2000. – 936 с. 3. Infectious Diseases / Edited by S.L. Gorbach, J.G. Barlett, N.R. Blacklow. - Lippincott Williams Wilkins. A Wolters Kluwer Company. - Philadelphia, Baltimore, N.Y., London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo. - 2004. - 1000 p. 4. Centers for Disease Control and Prevenion. Serogroup Y meningococcal disease – Illinois, Connecticut, and selected areas, Unired States, 1989-1996. //MMWR. – 1996. Vol.45. – P.1010-1013. 5. Приказ Первого заместителя председателя Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения от 12.06.2001г. № 566 «О мерах по улучшению эпидемиологического надзора, профилактики и диагностики менингококковой инфекции». 6. Амиреев С.А., Бекшин Ж.М., Муминов Т.А. и др. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство, 2-ое издание дополненное. - Алматы, 2014 г.- 638 с. 7. Карпов И.А., Матвеев В.А. Современные технологии лечения менингококковой инфекции на различных этапах оказания медицинской помощи. Минск, 2006. – 12 с. 8. Meningococcal Disease. /Washington State Department of Health, 2015, January. – 14 p. 9. Managing meningitis epidemics in Africa. A quick reference guide for health authorities and health-care workers. WHO, Revised 2015. – 34 p. 10. Шопаева Г.А., Дуйсенова А.К., Утаганов Б.К. Алгоритм диагностики менингитов различной этиологии. Международный профессиональный журнал «Медицина» №12/150 2014 г.73-76 с.
   отсутствует.Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.
   2. Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   3. Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   4. Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

■ Лжамаль Шайф Хаитам, Л. Г. Кузьменко. Опыт лечения висцерального лейшманиоза у аетей с применением тактивина

Данные клинического наблюдения, приведенные в таблице 1, свидетельствуют о более высокой эффективности терапии у детей 2 группы по сравнению с пациентами 1 группы. Помимо этого у детей, получавших в комплексном лечении тактивин, в крови быстрее увеличивалось содержание лейкоцитов. Так, при одинаковом исходном уровне лейкоцитов до лечения (.М + т), равном 4,5 + 0,08 x 109/л, на 3-й день от начала лечения у детей первой группы их содержание составило 4,8 + 0,09 x 109/л, у детей второй группы - 5,7 ± 0,2 x 109/л, (р < 0,05). В среднем за этот период времени содержание лейкоцитов в крови детей 2 группы увеличилось на 26%, в то время как у детей 1 группы увеличение количества лейкоцитов не превышало 10%.

Наши наблюдения показали также, что эффективность терапии по предложенной схеме, включающей иммуномодулирующий препарат «Тактивин» в сочетании со снижением суточной и курсовой дозы пентос-тама, оказалась более высокой и у детей 3 группы, по сравнению с пациентами 1 группы. Результаты исследования, приведенные в таблице 2, убедительно показывают, что у пациентов с изолированным висцеральным лейшманиозом, получавших стандартный курс терапии, нормализация температуры тела и размеров селезенки происходила позднее, чем у детей, пораженных одновременно несколькими возбудителями, но получавших в комплексе терапии тактивин. Помимо этого у детей 3 группы более быстрыми темпами происходило увеличение количества лейкоцитов. Так, если у детей 1 группы исходный уровень лейкоцитов (М ± т) был 4,5 ± 0,08 x 109/л, а к 3-му дню достигал значений 4,8 + 0,09 x 109/л, то у детей 3 группы эти показатели были равны 4,1 + 0,4 x 109/л и 4,9 ± 0,02 x 109/л соответственно, р < 0,01. Наблюдение за детьми 3 группы после выписки из стационара в течение календарного года не выявило ни побочных эффектов от проведенной терапии, ни рецидивов лейшманиоза.

Заключение

Таким образом, указанный подход к лечению висцерального лейшманиоза с включением в

комплекс терапии иммуномодулирующего препарата «Тактивин» позволил существенно уменьшить дозу токсического препарата «Пентостам» как за счет уменьшения дозы последнего из расчета на 1 кг массы тела, так и за счет сокращения продолжительности курса лечения. Результаты лечения висцерального лейш-маниоза в модифицированном варианте оказались не только сопоставимыми с классическим вариантом терапии данного заболевания, но и превзошли его. Ни у одного из пациентов, у которых терапия назначалась в модифицированном варианте, не наблюдалось ни побочных эффектов, ни рецидивов заболевания.

Литература:

1. Кассирский И. А. Лейшманиозы // Руководство по тропическим болезням. - М.: Медицина, 1974. - С. 123-154.

2. Лейшманиозы / Шувалова Е. П. и др. // Тропические болезни. - М.: Медицина, 1989. - С. 254-274.

3. Келлина О. И. Лейшманиозы // БМЭ. - Изд-е 3. - Т. 12. - С. 492-493.

4. Мушара А. Особенности клиники, течения и лечения лейш-маниозов у детей в Йемене // Вестник РУДН. Серия «Медицина». - 1999. - № 2. - С. 133-136.

5. Харитонова Л. А. Висцеральный лейшманиоз у ребенка полутора лет / Л. А. Харитонова, М. И. Ушакова, Г. С. Бер-судская // Педиатрия. - 1995. - № 5. - С. 80-82.

6. Висцеральный лейшманиоз у ребенка 2 лет / Т. А. Ерина и др. // Педиатрия. 1995. - № 6. - С. 87-89.

9. Хаертынов Х. С. Висцеральный лейшманиоз в Казани // Х. С. Хаертынов, Л. М. Абильмагжанова, Н. Н. Авдеева // Казан. Мед. ж. - 2000. - Т. 81, № 3. - С. 227-228.

10. Лечение кала-азар амфотерицином В: рандомизированное сравнение двух схем лечения: ежедневной и чередующейся через день / С. Р. ТЪакиг е1 а1. // Бюл. ВОЗ. - 1994. - Т. 72, № 4. - С. 89-93.

Рабочий протокол ведения

больных энтеровирусными менингитами

Н. П. Куприна, С. П. Кокорева

Кафедра детских инфекционных болезней ВГМА им. Н. Н. Бурденко, ОДКБ № 2, Воронеж

Представлен протокол лечения серозных менингитов энтеровирусной этиологии у детей в зависимости от степени тяжести заболевания, что позволило облегчить течение острого периода болезни и уменьшить частоту остаточных явлений. Ключевые слова: энтеровирусные менингиты, дети, протокол лечения

Ведущее место среди детских нейроинфек-ций по-прежнему занимают менингиты, которые составляют до 70-80% от общего числа инфекционных поражений ЦНС. Среди вирусных менингитов наибо-

лее часто встречаются энтеровирусные, вызываемые вирусами Коксаки и ECHO. Ежегодно отмечается повышение заболеваемости энтеровирусными менингитами в летне-осенний период, и болеют преимуществен-

■ Н. П. Куприна, С. П. Кокорева. Рабочий протокол веления больных энтеровирусными менингитами

но дети дошкольного и школьного возраста. Исследования последних лет показывают, что исходы вирусных менингитов, как в острый период, так и отдаленные результаты, во многом зависят от своевременной постановки диагноза, начала проведения и адекватности терапии, а также от ведения больных на этапе ранней рекон-валесценции и после выписки из стационара .

По материалам детской клинической больницы № 7 города Воронежа, за последние 10 лет был госпитализирован 291 ребенок с энтеровирусным поражением ЦНС. Среди заболевших преобладали мальчики - 64,6% (188 детей). Детей дошкольного и школьного возраста было 89,3% (260 человек). Поступление детей до года (2,7% - 8 детей) было из семейных очагов или из закрытых детских учреждений, где регистрировались случаи энтеровирусной инфекции.

У 83% пациентов энтеровирусный менингит начинался остро, с повышения температуры до фебрильных цифр, головной боли, рвоты. Субфебрилитет отмечался у четверти заболевших детей. В клинической картине ведущим оставался гипертензионно-гидроцефальный синдром. Менингеальные знаки отсутствовали или были сомнительными у 15%, а у четверти больных появлялись на 2-3 день болезни. Почти у половины заболевших (45,7%) детей отмечалась диссоциация менингеальных знаков. Длительность менингеального синдрома была от 3 до 7 дней, редко превышая 8-10 дней. У 9,6% пациентов регистрировались судороги, у детей до года судорожный синдром развивался значительно чаще (42%). Легкая преходящая очаговая симптоматика развивалась в 20%: асимметрия носогубных складок, анизокория, полуптоз, одностороннее косоглазие, нистагм, легкая девиация языка. Быстрая положительная динамика при этом говорила в пользу ликворо- и гемодинамических нарушений без истинного поражения мозгового вещества. У 28 детей (9,6%) очаговость сохранялась более 3 дней, что позволило поставить диагноз менингоэнцефа-лита. У 60% больных наряду с серозным менингитом были другие проявления энтеровирусной инфекции: герпан-гина, эпидемическая миалгия, энтеровирусная экзантема. При исследовании спинномозговой жидкости, отмечался умеренный цитоз, редко превышавший 800 x 106 /л, в 68% - нейтрофильный в первые дни с последующим преобладанием лимфоцитов.

Течение энтеровирусного менингита в острый период было доброкачественное, относительно легкое - в 29%, в 61% - среднетяжелое. Несмотря на сравнительно благоприятное течение вирусных менингитов, при катамнестическом наблюдении выявляются резиду-альные нарушения различной степени выраженности.

Нами проводилось наблюдение в течение 1 года за 66 детьми, переболевшими энтеровирусным менингитом и получавшими лечение на базе ДКБ № 7 города Воронежа. Изучались жалобы, осуществлялся осмотр реконвалесцентов с привлечением невропатолога и окулиста, проводилось электроэнцефалографическое (ЭЭГ), реоэнцефалографическое (Рео-ЭГ), эхоэнцефа-лографическое (Эхо-ЭГ) исследования, при необходимости краниограмма. Наиболее частыми нарушениями, выявленными при динамическом наблюдении, были: церебрастенический синдром, гипертензионный, реже наблюдалась очаговая симптоматика и синдром

гипоталамической дисфункции. Остаточные явления через год выявлялись у 30,3% (20 детей). Чаще других имела место церебрастения - 13 детей (19,7%), которая проявлялась эмоционально-волевыми нарушениями, вегетативными расстройствами, метеозависимостью, нарушениями сна. При этом часто предъявлялись жалобы на повышенную эмоциональную лабильность, возбудимость, обидчивость, реже агрессивность, снижалось внимание и успеваемость в школе. У всех этих пациентов на ЭЭГ отмечались различной степени отклонения от нормы: изменения биоэлектрической активности головного мозга со снижением амплитуды и регулярности доминирующего а-ритма, рассеянные 5- и 0- волны. Иногда выявлялись признаки параксизмальной активности на фоне функциональной нагрузки - билатерально-синхронные разряды волн. На Рео-ЭГ чаще имела место межполушарная асимметрия, неустойчивость сосудистого тонуса со склонностью к гипертонусу различной степени выраженности, признаки затруднения венозного оттока. У 4 детей (6,1%) выявлялся гипертензионный синдром. Дети жаловались на приступообразные головные боли, чаще утром, головокружение, рвоты отмечено не было. На краниограм-мах отмечалось усиление сосудистого рисунка, пальцевидные вдавления, на Эхо-ЭГ - расширение желудочковой системы мозга, усиление эхо-сигналов. У этих детей в анамнезе были указания на тяжелую перинатальную энцефалопатию, гипертензионно-гид-роцефальный синдром. У 2 детей (3,1%) более 6 месяцев сохранялась очаговая симптоматика в виде разницы сухожильных рефлексов, легкого косоглазия. У одного ребенка имел место синдром гипоталамиче-ской дисфункции в виде обменно-эндокринных нарушений и длительного субфебрилитета.

Учитывая относительно благоприятное течение серозных менингитов в острый период заболевания и высокий процент развития остаточных явлений, многие исследователи у нас в стране и за рубежом предлагают включить в протокол лечения данной категории больных препараты интерферонов. В отделении нейро-инфекций ДГКБ № 7 г. Воронежа, куда госпитализируются дети с клиникой серозных менингитов, разработан и применяется в течение 4 лет протокол лечения энтеровирусных менингитов в зависимости от тяжести течения заболевания.

Отбор больных

В протокол включаются больные с клиникой серозного менингита и соответствующими ликворологически-ми изменениями. Лечение по программе протокола необходимо начинать в ранние сроки болезни - лучше в первый или второй день от начала заболевания. В протокол лечения включаются больные вирусным менингитом, диагностированном на основании клинико-эпиде-миологических и лабораторных данных, с учетом степени тяжести, независимо от возраста детей.

Диагностика

Диагноз вирусного менингита ставится на основании характерных клинико-эпидемических данных. Лабораторное подтверждение диагноза является ретроспективным.

Обследование больного вирусным менингитом

Общий анализ крови и мочи.

Клинический и биохимический анализ ликвора.

Двукратное вирусологическое исследование кала.

Серологическое исследование крови методом парных сывороток.

Реакция Манту.

Консультация невропатолога.

Консультация окулиста.

При необходимости: биохимия крови, коагулограм-ма, иммунологическое исследование крови, рентгенологическое исследование черепа и органов грудной клетки, УЗИ головного мозга и органов брюшной полости, ЭКГ, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, Рео-ЭГ, КТ головного мозга или МРТ.

Базисная терапия

Всем детям, больным вирусным менингитом, независимо от тяжести болезни рекомендуется:

Постельный режим до нормализации клеточного состава цереброспинальной жидкости;

Молочно-растительная, обогащенная витаминами диета с некоторым ограничением соли;

Обильное питье;

Актовегин per os или в/м от 40 до 200 мг (1-2 драже или 1-5 мл) в зависимости от возраста 7-10 дней, при тяжелой и среднетяжелой форме в/в вместе с кавин-тоном или инстеноном в возрастных дозировках;

Пирацетам или ноотропил в возрастной дозировке после купирования интоксикации;

При выявлении гипертензионного синдрома - де-гидратационная терапия (диакарб, медицинский глицерин, лазикс или фуросемид в возрастной дозировке, при выраженной гипертензии - маннитол - 0,15-1,5 г сухого вещества на кг массы в/в с введением через 40 минут лазикса);

Витамины В1, В@.

По показаниям:

Парацетамол, бруфен сироп, «Детский Тайленол» в возрастной дозировке при наличии температуры выше 38°С;

Антигистаминные препараты (диазолин, супрас-тин, тавегил и др.).

Интенсификация

Всем больным серозными менингитами может быть назначен рекомбинантный интерферон: виферон-1 - детям до 7 лет, старше 7 лет - виферон-2 ректально по 2 свечи в сутки с 12-часовым перерывом при легкой форме 5 дней, при среднетяжелом и тяжелом течении до 7-10 дней.

Синдромальная терапия

При ярко выраженном токсическом синдроме, развитии нейротоксикоза с гипертермией, судорогами, потерей сознания назначаются:

Литическая смесь (50% р-р анальгина, 1% р-р димедрола и 2% р-р папаверина) по 0,1 мл на год жизни в/м, при отсутствии эффекта у больных с «красной

■ H. П. Куприна, С. П. Кокорева. Рабочий протокол веления больных энтеровирусными менингитами

гипертермией» проводят физическое охлаждение (ребенка раскрыть, обтереть тело водой или 50% спиртом, приложить холод к магистральным сосудам); при «белой гипертермии» (спазм периферических сосудов) необходимо согревание - грелки, ножные ванны и введение спазмолитиков (ношпа, папаверин);

При наличии судорог вводят в/м 0,5% р-р седуксена: до года - 0,3-0,5 мл, 1-7 лет - 0,5-1 мл, 8-14 лет - 1-2 мл 1 раз в день;

При угрозе развития отека и набухания головного мозга или при вовлечении в инфекционный процесс ткани мозга назначают коротким курсом 1-2 дня глю-кокортикоиды: в/в или в/м вводят 30% преднизолон 2-3 мг/кг, гидрокортизон 5-10 мг/кг массы в сутки;

В целях дезинтоксикации проводят инфузионную терапию в объеме 75% физиологической потребности методом форсированного диуреза с введением лазикса 2-5 мг/кг; внутривенно капельно вводят 10% р-р глюкозы с инсулином из расчета 1 ед. на 5 г сахара, реопо-лиглюкин (5-10мл/кг), при гипоальбуминемии - альбумин (5 мл/кг) под контролем диуреза, КОС, уровня электролитов;

С целью улучшения реологических свойств крови вводят трентал (2% р-р, 0,25 мл/кг);

При признаках сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят 20% р-р глюкозы с 0,06% р-ром коргликона, или 0,05% р-ром строфантина, или 0,2% р-ром норадреналина, или 1% р-ром меза-тона в возрастной дозировке.

Дополнительные условия

Больные вирусными менингитами должны быть обязательно госпитализированы для правильной диагностики и обеспечения правильного режима лечения.

Антибактериальные препараты следует назначать только при наличии осложнений вирусной инфекции (пневмония, отит и др.)

Наблюдение и контроль

Базисная терапия проводится до исчезновения клинических симптомов и нормализации лабораторных показателей, этиотропная терапия с использованием рекомбинантного интерферона - 5-7дней, а синдро-мальная терапия - до ликвидации жизнеугрожающего синдрома.

Выписка из стационара при клиническом выздоровлении и нормализации клеточного состава ликвора осуществляется на 3-4 неделе болезни.

Посещение организованного коллектива школьниками и дошкольниками может быть разрешено через 4 недели после выписки из стационара.

Освобождение от физических нагрузок и занятий физкультурой рекомендуется на 6 месяцев.

Мед. отвод от профилактических прививок дается на 6 месяцев.

Минимальное диспансерное наблюдение после выписки из стационара 3 года: через месяц, далее 1 раз в 3 месяца в течение первого года, потом 1 раз в 6 месяцев.

Литература:

1. Острые нейроинфекции у детей: Руководство для врачей / Под ред. А. П. Зинченко. - Л.: Медицина, 1986. - 320 с.

2. Руководство по инфекционным болезням у детей / Под ред. В. ф. Учайкина. - М., 2001. - 809 с.

3. Серозные менингиты энтеровирусной этиологии. Методические рекомендации / Н. В. Скрипченко и др. - СПб., 2000. - 32 с.

Применение ронколейкина в комплексном лечении злокачественных новообразований у детей

Е. Ю. Златник, Ю. А. Нестерова, Г. И. Закора, Е. А. Никипелова, Ю. Н. Лазутин

Научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону

Ронколейкин (РЛ) был применен в комплексном лечении 10 детей, больных злокачественными опухолями, которое включало многокурсовую индукционную и консолидирующую химиотерапию и в ряде случаев операцию. РЛ вводили после инкубации с аутологичной кровью больного в дозе 500 МЕ/м2 4-х-кратно: 2 введения между курсами консолидирующей полихимиотерапии и 2 курса после ее окончания. Изучение иммунного статуса детей показало наличие позитивных изменений в нем после введения РЛ по сравнению с таковым при химиотерапии без иммуномо-дулятора. Установлено более высокое содержание СР3+, СР4+, СР16+, СР20+, СР25+, HLA-DR+ лимфоцитов, Т- и В-клеток, отвечающих на митогены, содержание 1дС и 1дМ у детей, получавших РЛ, что позволяет использовать препарат для смягчения иммунодепрессии при тяжелой онкопатологии и проведении многокурсовой химиотерапии.

Ключевые слова: ронколейкин, злокачественные опухоли, дети, иммунный статус

Интерлейкин-2 обладает широким спектром биологического действия на факторы клеточного иммунитета , что послужило обоснованием для терапевтического применения препаратов на его основе, в том числе и при онкологических заболеваниях . Эти препараты используются как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении, а также после культивирования с лимфоцитами, в ходе которого происходит генерация из естественных цитотоксических клеток LAK-клеток . В литературе приводится