Кесарево где делают разрез. Противопоказания к операции кесарево сечение

Несмотря на то что рождение ребенка - процесс, предусмотренный и запрограммированный самой природой, как и в любой программе, в нем могут происходить сбои. Иногда о том, что от «естественного курса» придется уклониться, известно задолго до ПДР, но нередко это выясняется буквально в родильном боксе.

Но и в том и в другом случае акушеры-гинекологи для спасения жизни матери и ребенку прибегают к хирургическому вмешательству - кесареву сечению. Такие операции известны с давних времен. За долгие годы врачи научились выполнять их самыми разными способами, однако на сегодняшний момент практикуются лишь некоторые, наиболее щадящие методы.

Плановое и экстренное кесарево сечение
Если о грядущей операции известно заранее, то будущей маме об этом сообщают во время беременности и готовят ее к проведению планового хирургического вмешательства. Женщине необходимо пройти обследование у терапевта, окулиста, эндокринолога, а в ряде случаев - также у хирурга, невропатолога, ортопеда. Каждый из этих специалистов делает заключение о предпочтительном способе родоразрешения, на основании чего гинеколог женской консультации выносит свою рекомендацию. Однако окончательное решение принимается врачами родильного дома. В каждом из них существуют свои особенности проведения кесарева сечения, использования методов обезболивания, наблюдения за роженицей в послеоперационном периоде

Госпитализация обычно проходит за 8-10 дней до назначенной даты кесарева сечения, которая чаще всего совпадает с предварительной датой естественных родов. Врачи готовят беременную к предстоящей операции. Чаще всего при плановом вмешательстве используется эпидуральная анестезия, то есть женщина остается в сознании и видит своего малыша сразу же после того, как его извлекут из матки.
Решение о проведении экстренного кесарева сечения врачам иногда приходится принимать буквально за считаные минуты. Именно поэтому в некоторых особо сложных случаях используется общий наркоз, при котором женщина находится без сознания и во время операции подключается к аппарату искусственного дыхания. Однако, если есть возможность, медики прибегают к спинальной анестезии. Укол, сделанный в поясницу, начинает действовать буквально через 5 минут, а потому операцию можно начинать практически сразу. При данном виде анестезии, как и при эпидуральной, обезболивается только нижняя часть тела, поэтому в ходе операции роженица находится в сознании и тоже имеет возможность увидеть своего малыша непосредственно после его появления на свет.

Классическое место разреза
«Царский разрез» чаще всего проводится в нижнем маточном сегменте над линией лобка. Врач послойно рассекает все слои передней брюшной стенки непосредственно до матки, после чего из разреза собственно матки извлекается ребенок. Затем оперирующий перерезает пуповину. Некоторые делают это сразу же после того как достанут малыша, другие ждут прекращения пульсации, третьи выдавливают оставшуюся в пуповине кровь к плоду. Однако последнее действие грозит вызвать загущение крови младенца и привести к довольно серьезным проблемам, поэтому к данному способу прибегают крайне редко.
Что касается отделения плаценты, то в большинстве случаев хирурги предпочитают делать это ручным способом, не дожидаясь, пока детское место отделится самостоятельно. Во-первых, так не теряется драгоценное время на ожидание и не увеличивается объем кровопотери, а во-вторых, послед может отделиться не полностью, и тогда потребуется еще одно оперативное вмешательство.
В прежние времена, когда эскулапы только научились зашивать матку, они делали это трехрядным швом. Теперь же, при современном уровне развития антисептики и использовании высококачественного шовного материала, накладывается однорядный шов. От того, насколько хорошо он выполнен, зависит способность матки выносить плод при следующей беременности.
Дальше наступает черед зашивания пузырно-маточной складки. В классической хирургии врачи следуют основному правилу: то, что было разрезано, должно быть зашито. Однако при получившей в последние годы модификации кесарева сечения по Штраку для экономии времени и сокращения операционной кровопотери производят зашивание далеко не всех рассеченных полостей. Для самостоятельного сращения оставляют пузырно-маточную складку, брюшину, мышцы, подкожно-жировую клетчатку. Однако у такого варианта существуют и недостатки: в результате отсутствия швов может возникнуть обширный спаечный процесс.
Наконец после осмотра всех органов брюшной полости врач послойно зашивает переднюю брюшную стенку. Последним швом оказывается внешний, причем при отсутствии противопоказаний его часто выполняют косметическим, внутрикожным способом.

Иные варианты расположения швов
Существуют ситуации, при которых использование классического разреза нежелательно в силу каких-либо причин. Например, если младенец недоношен и имеет диагностированные по УЗИ пороки развития либо в полости матки развивалась сросшаяся двойня, если произошла обширная отслойка плаценты или плод находится в поперечном положении, рекомендовано применение корпорального кесарева сечения. Кроме того, дополнительными показаниями к данному виду оперативного вмешательства являются множественные миоматозные узлы, рубец от прежнего корпорального кесарева сечения, выраженное варикозное расширение вен в нижнем сегменте матки. При данной операции разрез на передней брюшной стенке может быть как продольным, так и поперечным, однако на практике чаще всего делается именно продольный, поскольку на матке он должен быть только таким: идущим снизу вверх, от пузырно-маточной складки до дна матки и длиной не менее 12 см. Такой разрез обеспечивает самый удобный доступ ко всем необходимым органам полости живота и органам, расположенным в малом тазе, что очень важно в непростой ситуации. Разумеется, рубец на матке при таком виде кесарева сечения оказывается намного больше, чем при классическом поперечном разрезе.
Еще одним вариантом считается экстраперитонеальное кесарево сечение. Оно применяется, если у женщины очень высок риск послеоперационного инфицирования (перитонита). В данном случае, чтобы инфекция не проникла в брюшную полость, разрез на матке выполняется без вскрытия брюшины. Однако это довольно сложная методика, владеют ею немногие специалисты, и применяется она крайне редко, тем более что в условиях родильного дома всегда есть возможность обеспечить стерильные условия.

Возможные последствия кесарева сечения
Главное, на что ориентируются медики при выборе способа проведения операции, - то, какая методика в каждом конкретном случае окажется более щадящей, а следовательно, и более подходящей для матери и младенца. Классическое кесарево сечение в нижнем сегменте матки является наиболее физиологичным и одновременно наименее травматичным. Кроме того, разрез производят по линии бикини, а зашивают его косметическим швом, что обеспечивает необходимый эстетический эффект. Однако не стоит забывать о том, что здоровье роженицы и ее ребенка стоит для врачей на первом месте, а красота - даже не на втором. Поэтому при выборе месторасположения разреза они ориентируются именно на целесообразность, а не на последующую привлекательность шва.

Различные акушерские школы считают правильной свою методику проведения кесарева сечения. Но главное - это опыт, до мелочей отработанные, точные движения. Только профессионализм врача является залогом успешного проведения операции. И женщине следует довериться специалистам, которые выберут самый подходящий для нее и ее малыша способ родоразрешения.

Кесарево сечение (КС) (caesarean section) - родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через произведённый разрез на матке.

Кесарево сечение - одна из самых распространённых операций в акушерской практике, относящаяся к неотложным пособиям, которым обязан владеть каждый акушер-гинеколог, а иногда кесарево сечение приходится проводить врачу любой специальности, владеющему оперативной техникой.

В современном акушерстве кесарево сечение имеет огромное значение, так как при осложнённом течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребёнка. Однако каждое оперативное вмешательство может иметь серьёзные неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде [кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия лёгочных артерий (ТЭЛА), эмболия ОВ, перитонит], так и при последующем наступлении беременности (рубцовые изменения в области разреза матки, предлежание плаценты, истинное врастание плаценты). В структуре показаний к кесареву сечению в настоящее время первое место занимает рубец на матке после предшествующего кесарева сечения. Несмотря на применение в акушерской практике усовершенствованных методов кесарева сечения, использование шовного материала высокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать. Кесарево сечение может оказывать влияние на последующую детородную функцию женщин (возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушений менструального цикла). Кроме того, при операции кесарева сечения не всегда можно сохранить здоровье ребёнка, особенно при глубоком невынашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии.

Врач любой специальности должен знать показания к кесареву сечению, уметь объективно оценить пользу кесарева сечения для матери и ребёнка с учётом возможного неблагоприятного воздействия операции на состояние здоровья женского организма и при возникновении экстренных показаний со стороны матери произвести операцию кесарева сечения.

Несмотря на возможные осложнения кесарева сечения, частота этой операции во всём мире неуклонно растёт, что вызывает обоснованную тревогу акушеров всех стран. В России частота проведения операций кесарева сечения в 1995 г. составила 10,2%, в 2005 г. - 17,9%, а в Москве эти показатели были соответственно равны 15,4% и 19,2% (с колебаниями от 11,3 до 28,6%). В США в 2003 г. операций было проведено 27,6% (в 2004 г. - 29,1%), в Канаде в 2003 г. - 24%, в Италии - 32,9%, во Франции - 18%.

Увеличение частоты кесарева сечения в России и Москве сочетается со снижением перинатальной смертности (ПС): в России в 2001 г. она была равна 1,28%, а в 2005 г. - 1,02% (в Москве этот показатель за тот же период снизился с 1,08 до 0,79%). Безусловно, показатель ПС зависит не только от частоты оперативного родоразрешения, но и от оптимизации ведения осложнённой беременности, родов, реанимации и выхаживания недоношенных и детей с экстремально низкой массой тела, а также лечения детей, родившихся с внутриутробными заболеваниями.

Повышение частоты операций кесарева сечения в современном акушерстве обусловлено объективными причинами.

· Увеличение количества первородящих старше 35 лет.
· Интенсивное внедрение ЭКО (нередко неоднократного).
· Учащение наличия кесарева сечения в анамнезе.
· Увеличение частоты рубцовых изменений матки после миомэктомии, произведённой через лапароскопический доступ.
· Расширение показаний к кесареву сечению в интересах плода.

В определённой мере более частому проведению кесарева сечения способствует использование объективных методов получения информации о состоянии плода, при которых возможна гипердиагностика (кардиомониторинг плода, УЗИ, рентгенопельвиометрия).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Хирургический доступ для производства кесарева сечения, как правило, бывает лапаротомический (абдоминальный, брюшностеночный, возможен забрюшинный) и влагалищный. Для извлечения жизнеспособного плода производят только лапаротомию, а нежизнеспособного (от 17 до 22 нед гестации) - возможен как брюшностеночный, так и влагалищный доступ. Влагалищное кесарево сечение в связи с техническими сложностями и частыми осложнениями в настоящее время практически не производят. Вне зависимости от доступа кесарево сечение, произведённое до срока 17–22 нед, называют малым кесаревым сечением. Малое кесарево сечение проводят с целью раннего прерывания беременности по медицинским показаниям и, как правило, при этом в настоящее время в акушерской практике чаще используют абдоминальный доступ.

В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают следующие виды кесарева сечения.

· Корпоральное кесарево сечение с разрезом тела матки по средней линии.
· Истмикокорпоральное с разрезом матки по средней линии частично в нижнем сегменте и частично в теле матки.
· В нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря.
· В нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря.

Помимо вышеописанных методов КС предлагалось при инфицированной матке производить рассечение её в нижнем сегменте с временной изоляцией брюшной полости (париетальную брюшину после её поперечного рассечения подшивают к верхнему листу пузырноматочной складки) или осуществлять экстраперитонеальное КС (обнажение нижнего сегмента матки путём отслойки париетальной брюшины и пузырноматочной складки после отведения правой прямой мышцы живота вправо). В настоящее время благодаря высокому качеству антибактериальных лекарственных средств и шовного материала необходимости в этих методах нет.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Показания к кесареву сечению подразделяют на абсолютные и относительные. Перечни абсолютных показаний разных авторов отличаются и их постоянно меняют, так как многие показания, которые в прошлом считали относительными, в настоящее время рассматривают как абсолютные.

Для стандартизации показаний к кесареву сечению целесообразно разделить их на 3 основные группы (в перечень включены показания, связанные с высоким риском для здоровья и жизни матери и ребёнка).

· Показания к плановому кесаревому сечению во время беременности.
- Полное предлежание плаценты.
- Несостоятельность рубца на матке (после операции кесарево сечение, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности).
- Два и более рубца на матке.
- Препятствие со стороны родовых путей для рождения ребёнка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза).
- Выраженный симфизит.
- Предположительно крупный плод (масса тела плода более 4500 г).
- Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища.
- Наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыва промежности III степени.
- Тазовое предлежание, при массе тела плода более 3600–3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) или менее 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичноножное предлежание.
- При многоплодной беременности: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы.
- Монохориальная, моноамниотическая двойня.
- Злокачественное новообразование.
- Множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента матки, нарушение питания узлов.
- Устойчивое поперечное положение плода.
- Тяжёлые формы гестоза, эклампсия при неэффективности терапии.
- ЗРП III степени, при эффективности её лечения.
- Миопия высокой степени с изменениями на глазном дне.
- Острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов).
- Пересадка почки в анамнезе.
- Гибель или инвалидизация ребёнка при предыдущих родах.
- ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.

· Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности.
- Любой вариант предлежания плаценты, кровотечение.
- ПОНРП.
- Угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу.
- Острая гипоксия плода.
- Экстрагенитальные заболевания, ухудшение состояния беременной.
- Состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

· Показания к экстренному кесареву сечению во время родов те же, что и во время беременности. Кроме того, может возникнуть необходимость кесарева сечения при следующих осложнениях родов.
- Не корригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация).
- Клинически узкий таз.
- Выпадение пуповины или мелких частей плода при головном предлежании плода.
- Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки.
- Ножное предлежание плода.

При наличии указанных показаний к кесареву сечению врач может принять решение провести роды через естественные родовые пути, но при этом он несёт моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.

Если во время беременности выявлены показания к операции кесарево сечение, предпочтительнее операцию осуществлять в плановом порядке, поскольку доказано, что частота осложнений для матери и ребёнка при этом значительно меньше, чем при экстренном вмешательстве. Однако вне зависимости от времени проведения операции не всегда можно предотвратить нарушения здоровья у плода, так как его состояние может измениться до операции. Особенно неблагоприятно сочетание недоношенности или переношенности с гипоксией плода. Недостаточный разрез на матке также может быть причиной травмы как недоношенного, так и переношенного плода (повреждение спинного и головного мозга).

Кесарево сечение выполняют также по комбинированным показаниям, т.е. при наличии совокупности нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не считают основанием для производства кесарева сечения, но вместе их рассматривают в качестве реальной угрозы для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути (переношенная беременность, роды у первородящих в возрасте старше 30 лет, мертворождение или невынашивание в анамнезе, предшествующее длительное бесплодие, крупный плод, тазовое предлежание и др.).

Когда у роженицы возникают указанные осложнения, то для профилактики заболеваний у новорождённых и их гибели производят кесарево сечение.

По этой причине в отчёты родовспомогательных учреждений среди показаний к операции кесарево сечение была введена графа «отягощённый акушерский анамнез» (неблагоприятный исход для плода или новорождённого при предыдущих родах, бесплодие в анамнезе, ЭКО, возраст первородящих 35 лет и старше, привычное невынашивание и др.).

При оценке деятельности акушерского стационара или врача, выполнившего кесарево сечение, более целесообразно учитывать сочетание всех осложняющих беременность и роды факторов, выделяя ведущий.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Особую роль в исходе кесарева сечения для матери и плода играет определение противопоказаний и условий для оперативного родоразрешения. При выполнении кесарева сечения следует учитывать следующие противопоказания.
· Внутриутробная смерть плода или его аномалия, несовместимая с жизнью.
· Гипоксия плода при отсутствии неотложных показаний к кесареву сечению со стороны матери и уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребёнка.

При жизненно важных показаниях к кесареву сечению со стороны матери противопоказания учитывать не следует.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· Живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при полном предлежании плаценты, ПОНРП, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и другие нарушения), кесарево сечение производят также при мёртвом и нежизнеспособном плоде.
· Женщина должна дать информированное согласие на проведение операции.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

При плановой операции накануне у женщины должен быть «лёгкий» обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, каша), вечером - сладкий чай с сухарём. Очистительную клизму назначают вечером накануне и утром в день операции (за 2 ч до её начала).

При экстренной операции при полном желудке производят его опорожнение через зонд и назначают клизму (при отсутствии противопоказаний, например кровотечения, разрыва матки и др.). Пациентке дают выпить 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регургитации содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). Перед обезболиванием проводят премедикацию. В мочевой пузырь вводят катетер. На операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.

При выполнении кесарева сечения необходимо помнить о мерах предосторожности операционной бригады (опасность заражения сифилисом, СПИДом, гепатитом B и C, другой вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендовано надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки изза опасности прокола их иглой во время операции. Можно также применять специальные «кольчужные» перчатки.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Обезболивание зависит от квалификации анестезиолога.

· Методом выбора при плановой операции считают регионарную анестезию. При необходимости быстрого родоразрешения проводят либо спинальную, либо комбинированную спинальноэпидуральную и эпидуральную анестезию.

· Если невозможно осуществить регионарную анестезию, то применяют общую комбинированную анестезию (эндотрахеальный наркоз). Перед началом общей комбинированной анестезии необходима профилактика аспирации содержимым желудка: 30 мл 0,3 молярного раствора цитрата натрия внутрь, ранитидин по 50 мг и метоклопрамид в дозе 10 мг внутривенно. После оксигенации проводят индукцию в анестезию (тиопентал натрия в дозе 4–6 мг/кг массы тела). С целью миорелаксации внутривенно вводят суксаметония хлорид в дозе 1,5 мг/кг массы тела и далее производят интубацию трахеи. ИВЛ проводят в режиме нормовентиляции динитрогена оксидом с кислородом в равных количествах, а после извлечения плода динитрогена оксида должно быть в 2 раза больше кислорода. После восстановления адекватных мышечного тонуса, дыхания и сознания производят экстубацию.

· В качестве обезболивания кесарева сечения крайне редко используют местную инфильтрационную анестезию.
Во время операции необходимо тщательно следить за кровопотерей, адекватно возмещая её введением кристаллоидных растворов. При массивной кровопотере назначают переливание компонентов крови в виде свежезамороженной плазмы и реже эритроцитарной массы под контролем концентрации Hb и Ht.

Целесообразно перед операцией кесарева сечения произвести забор крови. В процессе плазмафереза эритроциты возвращают в кровяное русло, а плазму сохраняют и при необходимости во время операции её переливают (пациентка получает собственную свежезамороженную плазму). В настоящее время в случае предполагаемой большой кровопотери (при предлежании плаценты, истинном вращении плаценты) целесообразно использовать аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови, с помощью которого можно собирать теряемую во время операции кровь, отмывать эритроциты и вводить их в кровяное русло. Кесарево сечение в акушерском стационаре производит в условиях операционной специалист, владеющий техникой абдоминального чревосечения. Только по жизненным показаниям и невозможности транспортировать беременную или роженицу операцию можно провести в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.

Во время операции целесообразно присутствие неонатолога, умеющего проводить реанимацию, особенно в случаях внутриутробного поражения плода или недоношенности.

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

Несмотря на общее снижение уровня МС, летальность, причина которой -анестезия, остаётся практически на прежнем уровне. В акушерской практике среди оперативных вмешательств, проведённых с использованием анестезии, большинство летальных исходов приходится на кесарево сечение. Из них в 73% случаев гибель пациенток происходит из-за сложностей, связанных с интубацией, аспирацией желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево, развития аспирационного пульмонита. Риск летального исхода при общей анестезии в несколько раз выше такового при регионарной анестезии.

Анестезия может способствовать летальному исходу по другим причинам (сердечная патология, преэклампсия и эклампсия, кровотечение и коагулопатии и др.).

При выборе метода анестезии следует принимать во внимание:
· наличие факторов риска (возраст матери, отягощённый акушерский и анестезиологический анамнезы, преждевременные роды, предлежание плаценты или ПОНРП, синдром аортокавальной компрессии, преэклампсия, гестационный СД, сопутствующая экстрагенитальная патология, ожирение, осложнения предшествовавших или текущей беременности);
· выраженность изменений в организме матери, связанных с беременностью;
· состояние плода;
· характер предстоящей операции (по срочности их делят на плановые и экстренные, последние бывают неотложными или срочными);
· профессиональную подготовку и опыт анестезиолога, наличие соответствующего оборудования для анестезии и мониторинга состояния матери и плода;
· желание пациентки.

Чтобы принять правильное решение и предпочесть тот или иной метод анестезии, необходимо знать достоинства и недостатки каждого из них. При плановой или срочной операции КС более безопасна регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эту операцию относят к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное кесарево сечение).

Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время считают операцию в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако можно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии.

При операции кесарево сечение используют 3 вида доступа через переднюю брюшную стенку (см. рис. 141).

Рис.14-1. Способы рассечения передней брюшной стенки по Пфанненштилю.

· Нижнесрединный разрез.
· Разрез по Пфанненштилю.
· Разрез по Джоэл–Кохену.

Решение по выбору способа лапаротомии при кесаревом сечении следует в каждом случае принимать строго индивидуально, руководствуясь величиной доступа к матке, экстренностью операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), профессиональными навыками. В процессе выполнения кесарева сечения целесообразно использовать синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, монокрил или хромированный кетгут.

Вариант рассечения передней брюшной стенки не зависит от разреза на матке. При нижнесрединном разрезе передней брюшной стенки можно любым путём рассечь стенку матки, а при разрезе по Пфанненштилю произвести истмикокорпоральное или корпоральное кесарево сечение. Однако при корпоральном кесаревом сечении чаще производят нижнесрединный разрез, при поперечном разрезе в нижнем сегменте матки со вскрытием пузырноматочной складки - рассечение по Пфанненштилю, при поперечном разрезе в нижнем сегменте без вскрытия пузырноматочной складки - доступ по Джоэл–Кохену.

В случае отсутствия достаточного хирургического опыта наиболее простым методом вскрытия брюшной стенки считают нижнесрединный разрез.

Корпоральное кесарево сечение

Корпоральное кесарево сечение целесообразно проводить только по строгим показаниям.

· Выраженный спаечный процесс и отсутствие доступа к нижнему сегменту матки.
· Выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки.
· Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения.
· Необходимость последующего удаления матки.
· Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки.
· Сросшаяся двойня.
· Запущенное поперечное положение плода.
· Наличие живого плода у умирающей женщины.
· Отсутствие у врача навыка проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки.

Корпоральное кесарево сечение, как правило, проводят со вскрытием передней брюшной стенки нижнесрединным разрезом. При нижнесрединном разрезе хирург скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от лона до пупка. Далее делают небольшой продольный разрез апоневроза скальпелем, а затем ножницами его продлевают в сторону лона и пупка (рис. 141, а).

Вскрытие брюшины следует производить с большей осторожностью, начиная разрез ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может быть расположена высоко. Затем под визуальным контролем разрез брюшины продлевают вниз, не доходя до мочевого пузыря.

Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни изза опасности ранения кишечника, мочевого пузыря, сальника. После вскрытия брюшины операционную рану отграничивают от брюшной полости стерильными пеленками.

При корпоральном кесаревом сечении тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают длиной не менее 12 см по направлению от пузырноматочной складки к дну. Меньший по длине разрез приводит к трудностям выведения головки плода. Можно по предполагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3–4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введённых пальцев увеличить протяжённость рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь либо с помощью указательных пальцев рук, либо с помощью скальпеля. Рукой, введённой в полость матки, извлекают предлежащую часть, а затем и весь плод. Между зажимами рассекают пуповину и ребёнка передают акушерке. Для усиления сократительной деятельности матки и ускорения отделения плаценты чаще внутривенно или реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Для профилактики инфекционного послеродового заболевания назначают внутривенно антибактериальное лекарственное средство широкого спектра действия.

На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки.

Если возникают сомнения в том, что послед удален полностью, тупой кюреткой проверяют внутренние стенки матки.

При плановом кесаревом сечении до начала родовой деятельности целесообразно указательным пальцем пройти внутренний зев шейки матки (после этого необходимо сменить перчатку).

Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными швами (викрил, монокрил, хромированный кетгут, полисорб и другие синтетические материалы). Большое значение имеют техника наложения швов на матку и шовный материал.

Правильное сопоставление краёв раны - одно из условий профилактики инфекционных осложнений операции, прочности рубца, что важно для профилактики разрыва матки при последующих беременностях и родах.

Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, для удобства наложения швов на разрез матки накладывают через все слои по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве «держалок». При натяжении этих швов становится хорошо видна рана на матке. Далее накладывают шов на слизистую оболочку и мышечный слой с захватом части мышц и шов на серозномышечный верхний слой, который может быть непрерывным. Существуют мнения о необходимости 3го слоя [серозносерозного (перитонизация)], но, как правило, в настоящее время его не накладывают. При сшивании краёв раны матки важно их хорошее сопоставление (рис. 142).

Рис. 14-2. Схема корпорального кесарева сечения. Наложение непрерывного 2-рядного шва на матке при корпоральном КС.

После окончания операции обязательно следует осмотреть придатки матки, червеобразный отросток и близлежащие органы брюшной полости.

После туалета брюшной полости и оценки состояния матки, которая должна быть плотной, сократившейся, приступают к наложению швов на брюшную стенку.

Зашивание разреза передней брюшной стенки при нижнесрединном разрезе осуществляют послойно: сначала синтетической нитью на брюшину накладывают непрерывный тонкий шов (викрилом № 2/0) в продольном направлении (снизу вверх), затем отдельные швы - на прямые мышцы живота. При продольном разрезе брюшной стенки синтетическими (викрил №0, нуралон) или шёлковыми нитями ушивают апоневроз, при этом применяя либо отдельные швы через 1–1,5 см, либо непрерывный шов по Ревердену. При отсутствии синтетических нитей следует использовать шёлк. На подкожную клетчатку накладывают отдельные тонкие синтетические швы (3/0), а на разрез кожи - скобки или шёлковые отдельные швы.

Истмикокорпоральное кесарево сечение

При истмикокорпоральном кесаревом сечении предварительно вскрывают пузырноматочную складку в поперечном направлении, и мочевой пузырь тупо сдвигают вниз. Матку по средней линии вскрывают как в нижнем сегменте (1 см отступя от мочевого пузыря), так и в теле матки. Общая длина разреза составляет 10–12 см. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при корпоральном кесаревом сечении.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом с отслойкой мочевого пузыря

При данной операции переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. При таком разрезе редко развиваются послеоперационные грыжи, он имеет благоприятный косметический эффект и после операции больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.

Поперечный разрез дугообразной формы длиной 15–16 см проводят по надлобковой складке (рис. 141, б). Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3–4 см выше разреза кожи (рис. 143, см. цв. вклейку, 144).

Рис. 14-3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. а - рассечение апоневроза;

Рис. 14-3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. б, в - отслойка апоневроза.

Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: а - рассечение апоневроза;

Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: б

Рис. 14-4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря: в - отслойка апоневроза.

Рассечённый апоневроз отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца.

Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности (и особенно в родах) выше лобка на 5–6 см, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины, особенно при повторном вхождении в брюшную полость. Брюшину вскрывают скальпелем продольно на протяжении 1–2 см, а затем ножницами её разрезают вверх до уровня пупка и вниз не доходя до мочевого пузыря 1–2 см. Далее обнажают матку, ножницами по средней линии вскрывают пузырноматочную складку на 2–3 см выше её прикрепления к пузырю и рассекают её в поперечном направлении, не доходя до обеих круглых связок матки на 1 см. Тупым путём отсепаровывают верхушку мочевого пузыря (рис. 145, 146, см. цв. вклейку), смещают её вниз и удерживают зеркалом.

Рис. 14-5. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Отслойка мочевого пузыря.

Рис. 14-6. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Отслойка мочевого пузыря.

Рис. 14-7. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.

На уровне большого сегмента головки осторожно (чтобы не ранить головку) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки. Разрез расширяют указательными пальцами обеих рук (по Гусакову) (рис. 147, 148, см. цв. вклейку) до крайних точек периферии головки, что соответствует её наибольшему диаметру (10–12 см).

Рис. 14-8. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря.

Рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев.

Иногда при затруднении выведения головки (низкое расположение, её крупные размеры) можно продлить рану на матке до круглых связок, однако это чревато значительным кровотечением. Для профилактики подобной ситуации рекомендуют вместо разведения краев раны тупым путём (пальцами) произвести дугообразный разрез изогнутыми тупоконечными ножницами в направлении несколько кверху (разрез по Дерфлеру).

Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.

Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, осторожно сгибают, поворачивают её затылком в рану (рис. 149, 1410, см. цв. вклейку).

Рис. 14-9. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.

Рис.Рис. 14-10. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Выведение головки плода.

Ассистент слегка надавливает на дно матки. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно выводят одно, затем другое плечо, после чего пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затруднённого выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его извлекают за ножку, а затем головку из полости матки выводят приёмом, идентичным приёму Морисо–Левре.

При неудачной попытке выведения головки целесообразно увеличить доступ на матке, рассекая её на 2–3 см по направлению к дну [разрез при этом напоминает перевёрнутую букву Т (якорный разрез)].

Пуповину рассекают между зажимами и ребёнка отдают акушерке. После пересечения пуповины с профилактической целью матери внутривенно вводят антибактериальный препарат широкого спектра действия. Для уменьшения кровопотери во время операции внутривенно, реже в мышцу матки вводят 5 ЕД окситоцина. Потягиванием за пуповину удаляют послед. Необходимо захватить края раны, особенно в области углов зажимами Микулича. Далее показана ревизия стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плаценты и плодных оболочек, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.

Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, следует пройти его пальцем, после чего сменить перчатку.

Большинство акушеров считают предпочтительным накладывать на разрез матки непрерывный однорядный шов по Ревердену (рис. 14-11, см. цв. вклейку), но можно использовать и отдельные швы на расстоянии не более 1 см.

Рис. 14-11. Кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем сегменте матки с отслойкой мочевого пузыря. Наложение непрерывного однорядного шва по Ревердену.

Перитонизацию проводят с помощью пузырноматочной складки. По окончании перитонизации производят ревизию брюшной полости, при которой необходимо обратить внимание на состояние придатков матки, задней стенки матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости.

При зашивании доступа по Пфанненштилю на разрез брюшины накладывают непрерывный шов сверху вниз, на прямые мышцы живота - непрерывный шов (викрил №3/0), на поперечно вскрытый апоневроз - отдельные швы или непрерывный шов по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку - отдельные тонкие швы, на разрез кожи - либо скобки, либо внутренний косметический шов.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря

В последние годы в Европе и в нашей стране приобрёл популярность вариант КС, обозначаемый как метод Штарка.

Этот метод используют также в американском госпитале MisgavLadach, в котором создана схема («Partitura») работы хирурга и ассистентов во время кесарева сечения до этапа ушивания операционной раны (табл. 142) и после рождения последа (табл. 143).

Таблица 14-2. Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (до этапа ушивания операционной раны)

Таблица 14-3. Схема работы хирурга и ассистентов во время КС по методу Штарка (после рождения последа)

При проведении кесарева сечения по методу Штарка (в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря) разрез передней брюшной стенки производят по методу Джоэл–Кохена. У этого варианта КС отмечают ряд преимуществ.

· Быстрое извлечение плода.
· Значительное сокращение продолжительности операции.
· Уменьшение кровопотери.
· Снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств.
· Снижение частоты развития пареза кишечника, частоты и выраженности других послеоперационных осложнений.

В данной модификации кесарева сечения лапаротомию осуществляют путём поверхностного прямолинейного поперечного разреза кожи на 2–3 см ниже линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости (рис. 141, в; 1412, см. цв. вклейку).

Скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожножировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Хирург и ассистент разводят прямые мышцы живота в сторону путём тракции вдоль линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем. При этом угрозы травмирования мочевого пузыря нет. Разрез на матке длиной до 12 см производят по пузырноматочной складке без предварительного её вскрытия. Извлечение предлежащей части и последа осуществляют так же, как при любом другом способе рассечения матки.

Рис. 14-12. Способы рассечения передней брюшной стенки: по Джоэл–Кохену.

Рану матки зашивают однорядным непрерывным швом викрилом. Интервалы между вколами составляют 1–1,5 см.

Для предупреждения ослабления натяжения нити используют захлёст по Ревердену. Перитонизацию шва на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки можно не зашивать. На апоневроз накладывают непрерывный шов викрилом по Ревердену (викрил №0), на подкожную клетчатку - отдельные тонкие швы (викрил №3). Кожу сопоставляют либо подкожным косметическим швом, либо накладывают скобки. Возможен вариант, когда на разрез кожи накладывают отдельные швы шёлком (3–4 шва на разрез), используя коаптацию краёв раны по Донати.

Повторное кесарево сечение производят по старому рубцу с его иссечением.
Сразу после операции, на операционном столе, следует произвести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища и, по возможности, из нижних отделов матки, произвести туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеродового периода.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Осложнения возможны на всех этапах операции.

· При поперечном рассечении кожи, подкожной клетчатки и апоневроза по Пфанненштилю одним из наиболее частых осложнений бывает кровотечение из сосудов передней брюшной стенки, которое в послеоперационном периоде может привести к образованию подапоневротической гематомы.

· Одним из осложнений во время кесарева сечения, особенно повторного, является ранение соседних органов: мочевого пузыря, мочеточника, кишечника.

· Наиболее частое осложнение при кесаревом сечении - кровотечение.
- Оно может возникать при рассечении матки в случае продления разреза в латеральную сторону и ранения сосудистого пучка. Очень серьёзным осложнением считают кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией матки, нарушением свёртывающей системы крови.
- Для предотвращения большой кровопотери после кесарева сечения необходимо в течение суток вести тщательное наблюдение за состоянием родильницы (цвет кожных покровов, пульс, АД) и особенно следить за состоянием матки, кровяными выделениями из половых путей.
- При кровотечении в раннем послеоперационном периоде следует попытаться остановить кровотечение консервативными средствами: наружный массаж матки, инструментальное опорожнение матки, внутривенное введение утеротонических средств, инфузионнотрансфузионная терапия с использованием свежезамороженной плазмы. При отсутствии эффекта показана релапаротомия. Начинать операцию целесообразно с двусторонней перевязки внутренней подвздошной артерии. Отсутствие эффекта считают показанием к экстирпации матки. Хорошие результаты по остановке маточного кровотечения получены при эмболизации маточных артерий. При проведении трансфузионноинфузионной терапии для восстановления кровопотери и профилактики (а также лечения) ДВСсиндрома эффективно использование свежезамороженной плазмы и по показаниям эритроцитарной массы.

· Неблагоприятным последствием абдоминального родоразрешения служат гнойносептические осложнения, которые могут быть причиной материнской смертности после операции. В настоящее время летальный исход от инфекции следует рассматривать как результат фонового состояния женщины (инфицирование), погрешностей в процессе выполнения операции, недостаточной хирургической квалификации врача. Послеоперационные инфекционные осложнения могут проявляться эндометритом, тромбофлебитом, нагноением раны. Наиболее тяжёлым и опасным для жизни женщины бывает перитонит.

При производстве кесарева сечения в плановом порядке частота послеоперационных осложнений в 2–3 раза меньше, чем при экстренной операции, поэтому необходимо стремиться при наличии показаний к своевременному проведению плановых операций кесарева сечения.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Если операцию производят с использованием регионарной анестезии, то ребёнка на 5–10 мин прикладывают к груди матери сразу после первичной обработки. Противопоказанием к этому служит глубокая недоношенность и рождение в асфиксии. После окончания операции сразу же назначают холод на низ живота в течение 2 ч. В раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 5 ЕД окситоцина или динопроста, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения.

В первые сутки после операции проводят инфузионнотрансфузионную терапию. Вводят растворы, улучшающие реологические свойства крови, отдавая предпочтение кристаллоидным растворам. Общее количество введённой жидкости определяют в зависимости от исходных данных, объёма кровопотери и диуреза. Применяют утеротонические средства, а по показаниям обезболивающие препараты, антикоагулянты (не ранее 8–12 ч после операции) и антибактериальные лекарственные средства.

Следует тщательно следить за функциями мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики пареза кишечника после инфузионной терапии через 1–2 сут после операции применяют метоклопрамид, неостигмина метилсульфат, а затем назначают очистительную клизму.

Если нет противопоказаний со стороны матери и ребёнка, то кормление грудью можно разрешить на 1–2е сут после операции.

Туалет послеоперационной раны производят ежедневно 95% раствором этилового спирта с накладыванием асептической наклейки. С целью определения состояния раны и возможных воспалительных и других изменений в матке в послеоперационном периоде на 5е сутки назначают УЗИ. Швы или скобки с передней брюшной стенки снимают через 6–7 сут после операции, а через 7–8 сут после операции родильницу можно выписать домой под наблюдение врача женской консультации.

Операция интраперитонеального кесарева сечения с поперечным разрезом нижнего сегмента является операцией выбора в современном акушерстве. В течение операции можно выделить 4 момента: 1) чревосечение; 2) вскрытие нижнего сегмента матки; 3) извлечение плода и последа; 4) заши­вание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки.

1) Чревосечение – может быть выполнено двумя способами: сре­динным разрезом между пупком и лобком и поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Надлобковый разрез имеет ряд преимуществ: при нем на­блюдается меньшая реакция со стороны брюшины в послеоперационном пери­оде, он больше гармонирует с разрезом нижнего сегмента матки, косметичен, редко бывает причиной послеоперационных грыж. При выполнении поперечного надлобкового разреза:

А) кожа и подкожная клет­чатка разрезаются по линии естественной надлобковой складки на достаточном протяжении (до 16-18 см).

Б) Апоневроз посередине надрезается скальпелем, а затем отслаивается ножницами в поперечном направлении и ими же рассекается в виде дуги. После этого края апоневроза захватываются зажимами Кохера, и апоневроз отслаивается от прямых и косых мышц живота вниз до обеих лобко­вых костей и вверх - до пупочного кольца. На оба края рассеченного апоневроза накладывается по 3 лигатуры или зажима с подхватыванием краев салфеток, которыми обкладывается операционное поле.

В) для достижения лучшего доступа в некоторых случаях выполняется надлобковый разрез в модификации Черни, при котором рассекаются апоневротические ножки прямых мышц в обе стороны на 2-3 см.

Г) париетальная брюшина рассекается в продольном направлении от пупочно­го кольца до верхнего края мочевого пузыря.

2) Вскрытие нижнего сегмента матки:

а) после отграничения брюшной полости салфетками пузырно-маточная складка брюшины вскрывается в месте своей наибольшей подвижности ножницами, которыми затем под брюшиной делается ход в каждую сторону, и складка рассекается в поперечном направлении.

Б) мочевой пузырь тупфером легко отделяется от нижнего сегмента матки и смещается книзу.

В) определя­ется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахож­дения головки плода. На уровне наибольшего диаметра головки скальпелем вы­полняется небольшой разрез нижнего сегмента вплоть до вскрытия плодного пузыря. В разрез вводятся указательные пальцы обеих рук, и отверстие в матке раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки.

3) Извлечение плода и последа :

А) рука хирурга вводится в полость матки таким образом, чтобы ее ладонная поверхность прилегла к головке плода. Эта рука поворачива­ет головку затылком или личиком кпереди и производит ее разгибание или сгибание, благодаря чему головка высвобождается из матки. Если имеется тазо­вое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку. При поперечном положении плода рука, введенная в матку, отыскивает ножку плода, производится поворот плода на ножку и последующее его извлечение.

Б) пуповина пересекает­ся между зажимами, и новорожденный передается акушерке.

В) в мышцу матки вводится 1 мл метилэргометрина

Г) легким потягиванием за пуповину отделяется плацента и выделяется послед. В случае затруднений плацента может быть отде­лена рукой.

Д) после выделения последа стенки матки проверяются большой тупой кюреткой, что обеспечивает удаление обрывков оболочек, сгустков крови и улуч­шает сокращение матки.

4) Заши­вание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки :

а) на рану матки накладываются два ряда мышечно-мышечных швов. Крайние швы накладываются на 1 см латеральнее угла разреза на нетравмированную стенку матки для обеспечения надежного гемостаза. При нало­жении первого ряда швов успешно используется методика Ельцова-Стрелкова, при которой узлы погружаются в полость матки. При этом захватывается слизи­стая оболочка и часть мышечного слоя. Вкол и выкол иглы производится со стороны слизистой оболочки, в результате чего узлы после завязывания оказы­ваются расположенными со стороны полости матки. Второй слой мышечно-мышечных швов сопоставляет всю толщу мышечного слоя матки. Узловатые кетгутовые швы накладываются таким образом, чтобы они располагались меж­ду швами предыдущего ряда. В настоящее время большое распространение получил метод зашивания мышечного слоя однорядным непрерывным швом из биологически неактивного материала (викрил, дексон, полисорб).

б) перитонизация производится за счет пузырно-маточной складки, которую подшивают кетгутовым швом на 1,5-2 см выше разреза. При этом линия вскрытия нижнего сегмента матки покрывается мочевым пузырем и не совпада­ет с линией перитонизации.

В) из брюшной полости удаляются салфетки, и брюш­ная стенка зашивается послойно наглухо

Г) на брюшину накладывается непрерыв­ный кетгутовый шов, начиная с верхнего угла раны.

Д) непрерывным кетгутовым швом сближаются прямые мышцы живота, затем накладываются узловые швы на апоневроз и узловые кетгутовые швы на подкожную клетчатку

Е) рана кожи зашивается шелком, лавсаном или капроном узловыми швами.

Процедура кесарево сечение – это операция, при которой происходит извлечение жизнеспособного малыша и детского места из женщины путем разреза в животе. На данный момент эта операция не является новшеством и хорошо распространена: каждая 7 женщина заходит в роды путем кесарева. Хирургическое вмешательство может назначаться в плановом порядке (по показаниям при беременности) и в экстренном (при возникших осложнениях в естественных родах).

Что такое кесарево сечение

Роды при помощи кесарева - акушерская операция, которая относится к неотложной помощи. Методику выполнения должен знать каждый врач акушер-гинеколог. Это, прежде всего, спасение, при осложненной беременности и родах, которое помогает сохранить жизнь маме и ребенку. В процессе не всегда удается сохранить здоровье ребенка, в особенности при гипоксии плода, инфекционных заболеваниях, глубокой степени недоношенности или переношенной беременности. Кесарево проводится только по серьезным показаниям – решение принимает хирург родильного отделения.

Даже с учетом новых технологий, высокого качества шовного материала, процедура может вызывать осложнения, такие как:

• кровотечение;
• эмболия околоплодными водами;
• развитие перитонита;
• тромбоэмболия легочных артерий;
• расхождение послеоперационных швов.

Почему так называется

Слово «кесарь» - это форма латинского слова «цезарь» (т.е. властелин). Есть предположения, что название относится к Гаю Юлию Цезарю. По старинной легенде мать императора скончалась во время родов. Врачам той эпохи, ничего не оставалось, как разрезать живот беременной, чтобы спасти ребенка. Операция была успешна, малыш родился здоровым. С тех времен, по сказаниям, так и прозвали эту операцию.

По другой теории, название может быть связан с законом (издан во времена Цезаря) который гласил: при смерти роженицы – спасать ребенка, рассекая переднюю брюшную стенку и слои матки, извлекая плод. Впервые же операцию по рождению малыша, со счастливым концом для матери и ребенка, провел Якоб Нуфер своей жене. Он всю жизнь проводил операции – кастрация хряков. При длительных и безуспешных родах своей жены, попросил разрешение сделать ей разрез собственноручно. Роды путем кесарево были успешны – мать и дитя остались живы.

Показания

Основные показания к проведению процедуры следующие:

• полное и не полное предлежание плаценты;
• преждевременная, быстрая отслойка плаценты с внутриутробным страданием плода;
• несостоявшийся рубец на матке после предыдущих родов или же иных операций на матке;
• наличие двух и более рубцов после кесарево;
• анатомически узкий таз, опухолевые заболевания или выраженные деформации тазовых костей;
• послеоперационные состояния на тазовых костях и суставах;
• пороки развития женских половых органов;
• наличие опухолей в полости малого таза или во влагалище, которые блокируют родовые пути;
• наличие фибромиомы матки;
• наличие гестоза тяжелой степени, и отсутствие эффекта от лечения;
• тяжелые заболевания сердца и сосудов, заболевания ЦНС, миопия и другая экстрагенитальная патология;
• состояния после сшивания свищей мочеполовой системы;
• наличие рубца промежности 3-й степени, после предыдущих родов;
• варикозное расширение вен влагалища;
• поперечное расположение плода;
• многоплодная беременность;
• тазовые предлежания плода;
• крупный плод (более 4000 г);
• хроническая гипоксия у плода;
• возраст первородящих старше 30-ти лет, имеющие заболевания внутренних органов, которые могут отягощать роды;
• длительное бесплодие;
• гемолитическая болезнь у плода;
• переношенная беременность с неготовыми родовыми путями, отсутствие родовой деятельности;
• рак шейки матки;
• наличие вируса герпеса с обострением.

Показания к экстренному кесареву сечению

В некоторых случаях проведение операции необходимо в экстренном порядке. Показаниями будут:

• выраженное кровотечение;
• клинически узкий таз;
• околоплодные воды излились преждевременно, а родовой деятельности нет;
• аномалии родовой деятельности, которые не поддаются на действие медикаментов;
• отслойка плаценты и кровотечение;
• ситуация угрожающая разрыву матки;
• выпадение петель пуповины;
• неправильные вставления головки плода;
• внезапная смерть роженицы, а плод жив.

По выбору женщины

В некоторых клиниках и государствах, осуществляют практику операции по желанию. При помощи кесарева роженица хочет избежать болевых ощущений, увеличения мышц тазового дна в размерах, избежать разрезов влагалища. Избежав одних неприятных ощущений, роженицы сталкиваются с другими, которых в большинстве случаев нужно бояться гораздо больше, – нарушение нервной системы малыша, затруднение лактации, расхождение послеоперационных швов, не возможность рожать естественным путем в дальнейшем и др. Перед тем как самим планировать операцию взвесьте все за и против.

Кесарево сечение: за и против

Многие роженицы видят очевидные положительные стороны операции, но не взвешивают все за и против кесарева сечения. Из плюсов:

1. извлечение малыша без боли и в короткий период;
2. уверенность за здоровье плода;
3. отсутствие повреждений половых органов;
4. можно выбрать дату рождения малыша.

Мамочки даже не подозревают о минусах такой процедуры:

1. боли после проведения операции очень интенсивные;
2. существует возможность осложнений после операции;
3. возможны проблемы с грудным вскармливанием;
4. трудно ухаживать за малышом, риск расхождения швов;
5. долгий период восстановления;
6. возможны трудности при последующих беременностях.

Виды

Кесарево бывает: абдоминальным, брюшностеночным, забрюшинным и влагалищным. Лапаротомию проводят для извлечения жизнеспособного младенца, для нежизнеспособного возможно влагалищное и брюшностеночное. Виды кесарева сечения различаются по локализации маточного разреза:

• Корпоральное кесарево – вертикальный разрез тела матки по средней линии.
• Истмикокорпоральное – разрез матки располагается по средней линии частично в нижнем сегменте и частично в теле матки.
• Разрез при кесаревом сечении в нижнем сегменте матки, поперечный с отслойкой мочевого пузыря.
• В нижнем сегменте матки поперечным разрезом без отслойки мочевого пузыря.

Как происходит

Порядок проведения или как делается кесарево при плановой госпитализации, описано далее:

1. Перед операцией проводят анестезию (спинальную, эпидуральную или общий наркоз) катетеризируется мочевой пузырь, область живота обрабатывают дезсредством. На груди у женщины находиться ширма, чтобы закрыть доступ осмотра операции.
2. После начала действия анестезии, начинают процедуру. Первоначально проводят брюшной разрез: продольный – идет вертикально от лонного сочленения и до пупка; или поперечный – над лобковым сочленением.
3. После этого акушер раздвигает брюшные мышцы, разрезает матку и производит вскрытие плодного пузыря. После того как новорожденный извлекается, происходит рождение плаценты.
4. Далее врач производит зашивание слоев матки, специальными рассасывающими нитями, далее зашивается и брюшная стенка.
5. Накладывают стерильную повязку на живот, пузырь со льдом (для интенсивного сокращения матки, уменьшения кровопотери).

Сколько по времени делают кесарево сечение

В норме операция длится не более 40-ка минут, при этом плод извлекается примерно, на десятой минуте процесса. Большое количество времени занимает послойное зашивание матки, брюшины, особенно при наложении косметического шва, чтобы шрам, в дальнейшем был не заметен. Если возникают осложнения во время операции (долгое действие наркоза, острая кровопотеря у матери и др.), длительность может увеличиться до 3-х часов.

Методы анестезии

Способы обезболивания выбирают зависимо от состоянии роженицы, плода, плановой или экстренной операции. Средства, которые используют для наркоза, должны быть безопасны для плода и матери. Целесообразно проводить проводниковую анестезию – эпидуральную или же спинальную. Редко прибегают к использованию общего эндотрахиального наркоза. При общем наркозе сначала вводят предварительный наркоз, после этого используют смесь кислорода и препарата, который расслабляет мышцы, с наркозным газом.

При проведении эпидуральной анестезии, в нервные корешки спинного мозга через тонкую трубку вводят вещество. Женщина чувствует боль только во время прокола (несколько секунд), далее пропадают болевые ощущения в нижней части тела, после чего наступает облегчение состояния. Всю процедуру она находится в сознании, полностью присутствуя при родах ребенка, но при этом не страдает от боли.

Уход после кесарева сечения

Весь период нахождения женщины в роддоме, обработка швов осуществляется медперсоналом. Чтобы восполнить жидкость в организме первые сутки, необходимо пить много воды без газа. Существует мнение, что переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению мышц матки, поэтому требуется часто ходить в туалет, не задерживая надолго жидкость в организме.

На вторые сутки уже разрешается принимать жидкую пищу, а с третьих суток (при нормальном течении послеоперационного периода) можно возобновлять нормальный рацион, который разрешен кормящим. Из-за возможных запоров, не рекомендуют употреблять твердую пищу. С этой проблемой легко справиться с помощью клизм или глицериновых свечей. Следует употреблять больше кисломолочных продуктов и сухофруктов.

В первые месяцы не рекомендуется посещение бассейнов или открытых водоемов, принимать ванны, можно мыться только в душе. К активным физическим нагрузкам, для восстановления формы, рекомендуется приступать не ранее двух месяцев поле операции. Начинать вести активную половую жизнь, следует только спустя два месяца после кесарева. При каких-либо ухудшениях состояния, необходимо посоветоваться с врачом.

Противопоказания

При выполнении кесарева следует учитывать противопоказания. При этом, если процедура назначается по жизненно важным показаниям для женщины, они не учитываются:

• Смерть плода внутриутробно или аномалии развития, которые несовместимы с жизнью.
• Гипоксия плода, без неотложных показаний к кесарево со стороны беременной женщины, при уверенности в рождении жизнеспособного малыша.

Последствия

При хирургическом вмешательстве, существует риск таких осложнений:

• могут появляться болезненные ощущения возле шва;
• долгое восстановление организма;
• возможно инфицирование шрама;
• наличие шрама на животе на всю жизнь;
• ограничение физических нагрузок продолжительное время;
• невозможность нормальных гигиенических процедур для тела;
• ограничение интимных отношений;
• вероятность психологических потрясений.

Чем опасно для ребенка

К сожалению, операционный процесс не проходит бесследно для ребенка. Возможны такие негативные последствия для малыша:

• Психологические. Существует мнение, что у детей происходит снижение реакций приспособления к окружающей среде.
• Возможно наличие в легких малыша околоплодной жидкости, которая осталась после операции;
• В кровь младенца попадают препараты наркоза.

Когда можно рожать после кесарева сечения

Рекомендуют планировать следующую беременность по истечению 5-ти лет. Этого времени хватит для полного рубцевания и восстановления матки. Чтобы беременности не наступила раньше этого периода, рекомендуется применять различные методы контрацепции. Аборты не рекомендуются, так как любое механическое вмешательство способно спровоцировать развитие воспалительных процессов стенки матки или даже ее разрыв.

Видео