Поведенческие методы. Преимущества когнитивно-поведенческой терапии

Поведенческая терапия, которую также называют бихевиоральная терапия, является одним из самых новых направлений в современной психотерапии. Однако это не мешает тому факту, что бихевиоральная терапия выступает в качестве ведущего метода. Именно поведение выступает в роли главного и основного элемента психотерапевтического направления.

Если говорить общими понятиями, то поведенческая терапия представляет собой особую психотерапию, базирующуюся на изменениях в человеческом поведении. Но когда меняется само поведение, обязательно происходят перемены в волевой, когнитивной и эмоциональной сферах человека. Психологи считают, что это направление преимущественно основано на бихевиористических принципах и подходах. Здесь применяют принципы научений, позволяющих менять три структуры — поведенческую, эмоциональную и когнитивную.

Особенности поведенческой психотерапии

В психологии поведение и его исследование занимает значимую позицию в работе с пациентами, столкнувшимися с самыми разнообразными проблемами.

Стоит отметить, что на основе применяемой поведенческой терапии были разработаны новые направления, такие как диалектико поведенческая терапия. Диалектический метод широко применяется в работе с пациентами, которые страдают от пограничного расстройства личности.

Поведенческий подход включает в себя обширный перечень различных методик. Хотя изначально такой термин как «поведение» в психологии воспринимался исключительно как внешне наблюдаемая и проявляющаяся характеристика. Сейчас же сюда включают широкий перечень проявлений — от эмоционально-субъективных и когнитивных, до мотивационно-аффективных и не только.

Поскольку все эти проявления объединяются под одним понятием, это говорит об их подчинении закономерностям данного психотерапевтического учения, опираясь на них, специалист может управлять эмоциями человека.

Теоретическая основа применяемой поведенческой терапии — это психология, которая носит название бихевиоризм.

Бихевиоризм или бихевиоральная терапия определяет также подход к проблемам заболеваний и здоровья. Здоровье человека или его болезнь являются закономерным результатом того, чему человек сумел научиться или же не научился. Личность же представляет собой опыт, полученный человеком в течение своей жизни. При этом невроз не выступает как самостоятельная единица, так как нозологический подход тут, по своей сути, не имеет место быть. В качестве центра внимания выступает вовсе не заболевание, а симптом в большей мере.

Основные положения

Поведенческий подход или поведенческое направление в психотерапии основывается на определенных положениях. Именно они характеризуют поведенческую психотерапию:

• Первое положение. Ряд случаев патологического поведения, ранее рассматриваемого как заболевания или симптомы заболевания, с позиции поведенческой терапии (ПТ) являются непатологическими проблемами жизни. Это тревожные ситуации, реакции, расстройства в поведении и отклонения сексуального характера.
• Второе положение. Патологическое поведение преимущественно приобретаемое.
• Третье положение. Поведенческий подход в основном ориентируется на текущее человеческое поведение, а не на прошлую жизнь пациента. Данный психологический метод лечения позволяет лучше понять исследуемого человека, описать и оценить ситуацию, исходя из конкретной ситуации, а не проблем прошлого.
• Четвертое положение. Техники поведенческой терапии требуют обязательного предварительного анализа проблематики с целью выделить ключевые моменты. После этого выявленные отдельные компоненты подвергаются определенному воздействию с помощью соответствующих психотерапевтических процедур.
• Пятое положение. При поведенческой психотерапии техники воздействия разрабатываются индивидуально, в зависимости от конкретных проблем отдельно взятого пациента.
• Шестое положение. Поведенческий подход позволяет достичь успеха в лечении проблемы пациента без необходимости данных об этиологии.
• Седьмое положение. Все методы поведенческой психотерапии основываются исключительно на научном подходе к рассмотрению и изучению проблем. Это означает, что терапия отталкивается от основ концепции, которую можно проверить путем экспериментов. Также применяемые техники описываются достаточно точно с целью их объективного измерения и повторения по мере необходимости. Важной особенностью методов ПТ является возможность экспериментальной оценки их концепций.

Применение поведенческой терапии

Различные методы поведенческой терапии ориентированы на помощь пациентам, столкнувшимся с разными сложными ситуациями, требующими вмешательства со стороны специалистов. К примеру, ПТ проводится при аутизме, социофобии и даже ожирении.

Система поведенческой терапии применяется в следующих ситуациях:

• при тревожных состояниях;
• в случае хронических психических расстройств;
• при сексуальных нарушениях;
• для решения возникающих супружеских и межличностных проблем;
• при психопатологиях у детей.

Исследования наглядно доказали, что ПТ способна эффективно помочь в случае возникновения фобий у человека. В этом случае применяется основная техника — систематическая экспозиция. Под понятием экспозиция понимают целый ряд техник, которые основаны на предъявлении имеющихся страхов пациентов. Также в качестве дополнения при тревожных состояниях применяют технику .

Была доказана высокая эффективность метода поведенческой терапии в решении проблем в области сексуальных отношений.

Множество пациентов отдают предпочтение именно этому виду психотерапии, поскольку она позволяет решить проблему преждевременной эякуляции, вагинизма, импотенции и пр.

Супружеская терапия является методом обучения участников супружеской пары позитивно, а также продуктивно достигать желаемых поведенческих положительных изменений. В некоторых ситуациях требуется полноценная семейная поведенческая психотерапия. Дело в том, что ряд трудностей и проблем, испытываемых человеком, могут быть напрямую связаны с членами его семьи. Потому в терапии должны принимать участие все. Это позволяет проанализировать ситуацию, определить роль каждого из членов семьи и решить сложившуюся проблему.

Если говорить про психические расстройства, то ПТ способна решать проблемы исключительно хронических, но не острых расстройств. Поведенческие методы воздействия применяются при работе с пациентами, у которых наблюдается выраженное изменение личности или же низкий показатель самообслуживания.

ПТ позволяет решить психологические проблемы пациентов в раннем детском возрасте — это плохое поведение, чрезмерная агрессия и другие нарушения норм. При лечении гиперактивности широко применяется так называемая жетонная методика. Наглядно доказана эффективность ПТ при необходимости повысить успеваемость ребенка решить проблему аутизма. Аутизм — актуальная проблема множества детей. Но именно ПТ демонстрирует одни из лучших результатов по нормализации поведенческого и интеллектуального развития. Конечно, процент составляет всего около 2% детей с аутизмом, которых удалось вылечить. Но среди всех существующих сегодня методов только ПТ удалось добиться столь внушительных результатов.

Основные методы ПТ

Методика когнитивного реструктурирования

Данные методы основаны на предположениях о появлении эмоциональных расстройств в результате когниций, то есть деадаптивных стереотипов человеческого мышления. Задачей метода является изменение когниций.

Специалисты обучают использовать успокаивающие мысли при нахождении пациента в стрессовой ситуации. Одна из популярнейших методик основана на тренировках прививания стресса. Она подразумевает необходимость пациенту воображать свое нахождение в стрессовой ситуации и применять новые навыки. Широко используют практику рационально эмоциональной поведенческой терапии — эмотивный метод.

У практики рационально эмоциональной поведенческой терапии особенностью является сочетание поведенческого, а также когнитивного метода. РЭТ, РЭПТ или рационально эмоционально поведенческие терапии применяют факторы поощрения. Самые простые из них — кивок, улыбка или уделяемое внимание. Каждый ищет награду или поощрение. И те люди, от которых мы их получает, становятся нам важными, близкими, развивается дружба. Те же, кто не дает поощрение, мы не воспринимаем или даже стараемся избегать.

Самоконтроль

Метод предусматривает необходимость пациента непосредственно участвовать в определениях цели своего лечения и строгом выполнении программы терапии. Для этих целей используют разные процедуры по самоконтролю.

Самоконтроль — это основа успешного саморегулирования проблемного поведения. С помощью данного метода человек лучше понимает суть своей проблемы и собственных действий. Задача терапевта — помочь пациенту практически самостоятельно определить цель или установить определенные стандарты, которые управляют поведением. Примером можно назвать лечение ожирения, где в рамках терапии совместно назначается количество калорий на каждый день.

Чем яснее и краткосрочнее поставленные цели, тем выше вероятность сформировать успешный самоконтроль. Если просто сказать себе «Я не буду много есть с завтрашнего дня», успеха достичь не удастся. Нужно говорить «С завтрашнего дня я буду есть не больше 1 тысячи калорий». Нечеткие цели влекут за собой неудачи, что негативно сказывается на самооценке. Если же удается выполнить поставленную цель, у пациента возникает стимул развивать успех.

Методика отвращения

Техника, направленная на вызывание отвращений, называется аверсивная психотерапия. Ярким примером данного метода является лечение алкозависимости, когда пациенту предлагают небольшие порции спиртного, но одновременно с этим он употребляет вещества, способные вызвать неприятные ощущения (тошноту, рвоту и пр.).

Энурез, дрожь в руках, заикание и другие подобные нарушения могут быть вылечены с помощью ударов током.

Метод наказания

В отличие от предыдущего метода, здесь наказание пациент получает после нежелательной поведенческой ситуации. К примеру, пациент совершил нежелательное действие и получил после этого удар током. Такими методами лечат писчий спазм треморной и спастической формы.

Тренировки методами наказания стимулируют человека расслаблять необходимые группы мышц, тем самым справляясь с проблемой.

Позитивные подкрепления

Данный метод основан на том, чтобы устанавливать связь между текущим поведением пациента и получаемыми последствиями от его поведения. Самым популярным методом позитивного подкрепления выступает так называемая жетонная система. Ее широко применяют как в работе с замкнутыми и необщительными детьми или взрослыми, так и при лечении людей с выраженной личностной или умственной отсталостью.

Суть жетонной методики заключается в поощрении пациента за выполняемые ими действия. К примеру, перед ними ставится задача говорить ясно, делать домашнее задание, убирать в комнате или мыть за собой посуду. При этом обязательно должна быть система прейскуранта, где указывается, сколько условных жетонов получит человек, если выполнит те или иные задачи или достигнет определенных целей.

Самоуверенность

Методика разрабатывалась для работы с неуверенными в себе людьми. Они не способны выражать свои эмоции или же отстаивать свои права, собственное мнение. Таких людей зачастую эксплуатируют, они не уважают сами себя. Что уж говорить про уважение со стороны окружающих людей.

Подобные тренинги психотерапии проводятся группами. Путем занятия пациенты развивают в себе самоуверенность, разрабатывают модель самоутверждающего поведения и стараются изменить реакцию по отношению к себе со стороны окружения. Данная методика способствует поднятию самооценки, приобретению уверенности и способности отстаивать свое мнение, убеждения или права.

Также этот метод ПТ способен развивать в человеке соответствующую способность к коммуникациям, умению слушать других и устанавливать доверительные отношения.

Систематическая десентизация (СД)

Здесь основное внимание уделяют тревоге, с которой сталкивается человек при определенных ситуациях. Тревога — это стойкий ответ со стороны нервной системы, который приобретается при классическом обусловливании. Автор этого метода разработал технику, которая позволяет погасить данные автономные условные реакции — систематическая десентизация или СД.

Практика показала, что наиболее эффективным стимулом для избавления от тревоги является релаксация мышц. После освоения данной техники расслабления, наступает второй этап — иерархическое составление ситуации, который провоцирует тревогу или страх. Затем пациент, который уже находится в расслабленном состоянии, должен ярко вообразить ситуацию, занимающую низшую ступень составленной иерархии. Это ступень, которая меньше остальных ассоциируется с тревогой или страхом.

СД или системная поведенческая психотерапия также проводится с помощью реального погружения человека или пациента в ситуацию своей фобии. Причем психотерапевты утверждают, что такой подход дает самый высокий эффект.

Методика моделирования

Не редко специалисты прибегают к методу моделирования. Он подразумевает обучение пациента требуемому поведению путем его моделирования или наглядной демонстрации.

Простейший пример — психотерапевт на собственном примере показывает своему пациенту, как следует вести себя в той или иной ситуации, способной спровоцировать страх или чувство тревоги.

Предположим, вы очень боитесь тараканов. Специалист наглядно демонстрирует, что они не опасные и убить их очень легко. Сначала проводится тренинг путем наглядной демонстрации, затем пациент тренируется на каких-то макетах или резиновых насекомых. Постепенно человек уже самостоятельно без криков, паники и страха реагирует на свой страх.

Методы угасания

Такие методики называют погружением или иммерсией. Особенность техники в том, что человек сталкивается непосредственно со своим страхом без условия предварительно проводимой релаксации. Всего существует несколько методов, которые основываются на явлении иммерсии, то есть угасании.

• Наводнение. Пациент и специалист погружаются в ситуации, провоцирующие страх, и находятся там до момента, когда чувство страха не пойдет на спад. Одновременно с этим нельзя пытаться отвлечься, чтобы снизить интенсивность тревоги.
• Интенция (парадоксальная). Если говорить простым языком, то это метод отстранения от невроза. В рамках терапии требуется умышленно вызывать симптом и воспринимать его с юмором. Посмеявшись над собственным страхом, он перестанет быть таковым.
• Имплозия. Основывается на иерархии страха. Начинается терапия с самых низших ступеней, постепенно наращивая степень тревоги пациента все больше и больше. Главная задача — добиться максимального уровня страха в течение 30-60 минут.

С помощью поведенческой терапии можно справиться с симптомами или самим заболеванием, однако данный психотерапевтический метод не предназначен для устранения причин. Потому нежелательное поведение порой проявляется вновь после завершения курса лечения. В таких ситуациях меняют метод воздействия или же проводят повторный курс.

Когнитивно-поведенческая терапия родилась из двух популярных методов в психотерапии второй половины XX века. Это когнитивная (изменение мышления) и поведенческая (коррекция поведения) терапия. Сегодня КПТ является одним из наиболее изученных методов лечения в этой области медицины, прошла множество официальных испытаний и активно используется врачами во всем мире.

Когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия – это популярный метод лечения в психотерапии, основанный на коррекции мыслей, чувств, эмоций и поведения, призванной улучшить качество жизни пациента и избавить его от пагубных пристрастий или психологических расстройств.

В современной психотерапии КПТ используют для лечения неврозов, фобий, депрессий и других психических проблем. А также – для избавления от любых видов зависимости, в том числе наркотической.

КПТ базируется на простом принципе. Любая ситуация сначала формирует мысль, потом приходит эмоциональное переживание, которое выливается в конкретное поведение. Если поведение негативное (например, прием психотропных препаратов), то изменить его можно, если поменять способ мышления и эмоциональное отношение человека к ситуации, вызвавшей такую пагубную реакцию.

Когнитивно-поведенческая терапия – это сравнительно короткая методика, обычно она длится 12-14 недель. Применяется такое лечение на этапе реабилитационной терапии, когда уже проведена интоксикация организма, пациент получил необходимое медикаментозное лечение, и наступает период работы с психотерапевтом.

Суть метода

С точки зрения КПТ наркотическая зависимость состоит из ряда конкретных моделей поведения:

• имитационных («друзья покурили/понюхали/укололись, и я хочу») – собственно моделирование;
• основанных на личном положительном опыте от приема наркотиков (эйфория, уход от боли, повышение самооценки и др.) – оперантное обусловливание;
• идущих от желания испытать приятные ощущения и эмоции еще раз – классическое обусловливание.

Схема воздействия на пациента при лечении

Кроме того, на мысли и эмоции человека может повлиять ряд предпосылок, которые «закрепляют» зависимость:

• социальные (конфликты с родителями, друзьями и др.);
• влияние окружающей среды (ТВ, книги и т.д.);
• эмоциональные (депрессия, невроз, желание снять стресс);
• когнитивные (стремление избавиться от негативных мыслей и т.п.);
• физиологические (нестерпимые боли, «ломка» и др.).

При работе с пациентом очень важно определить ту группу предпосылок, которая повлияла именно на него. Если сформировать другие психологические установки, научить человека реагировать на эти же ситуации по-другому, можно избавиться от наркотической зависимости.

КПТ всегда начинается с установления контакта между врачом и пациентом и функционального анализа зависимости. Доктор должен определить, что именно заставляет человека обращаться к наркотикам, чтобы в дальнейшем работать именно с этими причинами.

Затем требуется установить триггеры – это условные сигналы, которые ассоциируются у человека с наркотиками. Они могут быть внешними (друзья, дилеры, конкретное место, где происходит употребление, время – вечер пятницы для снятия стресса и т.д.). А также внутренними (гнев, скука, возбуждение, усталость).

Для их выявления используется специальное упражнение – пациент должен на протяжении нескольких дней с указанием числа и даты записывать свои мысли и эмоции в такую таблицу:

В дальнейшем применяются различные методики развития личностных навыков и межличностных отношений. К первым относятся техники управления стрессом и гневом, различные способы занять досуг и др. Обучение межличностных отношений помогает противостоять давлению знакомых (предложение употребить наркотик), учит бороться с критикой, заново взаимодействовать с людьми и т.д.

Также используется техника понимания и преодоления наркотического голода, происходит отработка навыков отказа от наркотиков и профилактика рецидива.

Показания и этапы проведения КПТ

Когнитивно-поведенческая терапия давно и успешно используется во всем мире, является практически универсальной методикой, способной помочь в преодолении разных жизненных трудностей. Поэтому большинство психотерапевтов убеждены – такое лечение подходит абсолютно всем.

Однако для лечения с помощью КПТ есть важнейшее условие – пациент должен сам осознать, что страдает от пагубной зависимости, и принять решение самостоятельно бороться с наркозависимостью. Для людей, склонных к самоанализу, привыкших следить за своими мыслями и чувствами, такая терапия окажет наибольший эффект.

В отдельных случаях перед началом КПТ требуется отработка навыков и приемов преодоления трудных жизненных ситуаций (если человек не привык справляться с трудностями самостоятельно). Это позволит повысить качество будущего лечения.

Существует множество разных методик в рамках когнитивно-поведенческой терапии – в различных клиниках могут использоваться особые техники.

Любая КПТ всегда состоит из трех последовательных этапов:

1. Логический анализ. Здесь происходит анализ пациентом собственных мыслей и чувств, выявляются ошибки, которые приводят к неправильной оценке ситуацию т неверному поведению. То есть употреблению запрещенных препаратов.
2. Эмпирический анализ. Пациент учится отличать объективную реальность от воспринимаемой, анализирует собственные мысли и модели поведения в соответствии с объективной реальностью.
3. Прагматический анализ. Пациент определяет альтернативные способы реагирования на ситуацию, учится формировать новые установки и использовать их в жизни.

Эффективность

Уникальность методик когнитивно-поведенческой терапии в том, что они предполагают максимально активное участие самого пациента, непрерывный самоанализ, собственную (а не навязанную извне) работу над ошибками. КПТ может протекать в разных формах – индивидуальной, наедине с доктором, и групповой, – прекрасно сочетается с использованием медицинских препаратов.

В процессе работы над избавлением от наркотической зависимости КПТ приводит к следующим эффектам:

• обеспечивает стабильное психологическое состояние;
• устраняет (или значительно уменьшает) признаки психологического расстройства;
• в разы увеличивает пользу медикаментозного лечения;
• улучшает социальную адаптацию бывшего наркомана;
• снижает риск срывов в дальнейшем.

Как показали исследования, наилучшие результаты КПТ показывает в лечении . Широко используются методы когнитивно-поведенческой терапии и при избавлении от кокаиновой зависимости.

Базой для поведенческой терапии послужила экспериментально обоснованная теория научения. Со временем техника и понятия поведенческой терапии совершенствовались и теперь она включает в себя разнообразные практические методы лечения, суть которых сводится к логичной, но спорной теории.

Одним из серьезнейших условий данной терапии является объектив­ная перепроверка результатов лечения через эксперименты, что дает право включить ее в естественнонаучный раздел психологии, отличи­тельной особенностью которого оказывается приложение общих законо­мерностей к конкретному индивиду.

Психические расстройства моделируют и пытаются устранить в лабораторных условиях, следуя при этом простой схеме: желание (Reiz) - реакция, в связи с чем поведенческая терапия весьма доступ­на и легка в изучении. Так. к примеру, фобия, согласно поведенческой терапии, представляет собой патологическую условную реакцию, возникшую как следствие угрожающей человеку ситуации. Фантазии, вытесняемые желания и защитные механизмы во внимание не принима­ются. Причину расстройства ищут ни в детстве, а в настоящем пациен­та. Никакого веса не придается возможному символическому значению вызывающего страх объекта; его рассматривают как возбудитель стра­ха, а все остальное считают последствиями такого возбуждения. При этом цель поведенческой терапии - заменить неадекватное поведение пациента поведением адекватным.

В отличие от поведенческой терапии, психоанализ придает огромное значение бессознательным психическим процессам. Предметом изуче­ния психоанализа является сам человек, поэтому все терапевтические методы психоанализа строятся на сложной и утонченной психоаналити­ческой теории личности.

Несмотря на серьезные различия, у поведенческой терапии и психо­анализа есть много общего. Оба метода предназначены для понимания непростых психических феноменов, оба имеют немаловажное значение для оздоровления общественных отношений, признают неизбежность ошибок, возникающих в процессе исследования, и принимают в качест­ве необходимого условия перепроверку полученных результатов. Сле­дует, однако, признать, что необходимость последнего условия была постулирована в психоанализе лишь в последнее время.

Многие психоаналитики, в частности, Ганс-Фолькер Вертманн (HansVolker Wertmann) в своей статье, опубликованной в «Журнале психосоматической медицины и психоанализа» (Zeitschrift fuer psychosomatische Medizin und Psychoanalyse) l . указывают на резкие про­тиворечия между поведенческой терапией и психоанализом, однако растет и число ученых, пытающихся изыскивать возможности для синтеза двух методов. Комбинация из двух этих подходов, предло­женная Райнером Краузе (Reiner Krause) 2 весьма эффективна, на­пример. при лечении заикания. Представители поведенческой терапии тоже не стоят на месте. Психолог Эва Эгги (Eva Jaeggi) 3 в контексте когнитивной терапии, разработанной на основе терапии поведен­ческой, рассматривает психические нарушения не только как специ­фические «ошибки мышлениям (Denkfehler), но и как следствие ирра­циональных мыслей и внутренних противоречий, не осознаваемых пациентами.

В еще большей степени на сходстве поведенческой терапии и психо­анализа строит свои умозаключения Э.Ханд (E.Hand 1986). Он прово­дит последовательный анализ отдельных человеческих потребностей, функций, мотиваций и поведенческих расстройств, различая при этом сознательные и так называемые «несознательные» («nicht-bewusste») функции (см. Rosenbaum & Merbaum), значение которых становится очевидно в процессе терапии.

Тем самым Ханд. избегая использования психоаналитической тер­минологии, в сущности повторяет давно известную в психоанализе истину. Однако признать это приверженцы поведенческой терапии не торопятся. « Гипотеза или, говоря точнее, признание существования несознательных или неосознаваемых (nichtgewusster) человеком наме­рений не содержит в себе перехода к аналитической конструкции, постулирующей бессознательную мотивацию поступков, а представ­ляет собой лишь практическое средство, позволяющее использовать умозрительный, отвлеченный анализ функций в терапевтических целях» (Hand 1986. S.289).

Пауль Вахтель, напротив, не боится признать психоаналитические «конструкции», о чем свидетельствует его книга «Психоанализ и пове­денческая терапия. Речь в защиту их интеграции» (Paul Wachtel 1981), в которой он синтезирует во многих отношениях слабую теорию возник­новения фобий поведенческой терапии и психоанализа, вводя в пове­денческую терапию понятие бессознательного значения вызывающего страх объекта.

Тем не менее психоаналитикам следует учитывать, что поведенчес­кая терапия тоже оправдывает себя на практике, поэтому в том случае, когда обнаруженные расстройства бессознательного не способствуют излечению пациента, страдающего, к примеру, заиканием, психоана­литику вне всяких сомнений стоит направлять его к психологу, практи­кующему поведенческую терапию. Подобное сотрудничество можно только приветствовать.

1.2. Разговорная психотерапия

Базой для разговорной психотерапии, как и в случае терапии пове­денческой, послужила экспериментальная психология. В разговорной психотерапии практикуется описание клинических феноменов, уделя­ется большое внимание контролю результатов лечения и прежде всего намечается конкретная цель терапии. Вскрытие бессознательного содер­жания в планы терапевта не входит. Большое значение имеют три базо­вых условия (Basisvariablen), разработанные Карлом Р. Роджерсом (Carl R. Rogers 1957):

1. Подлинное, человеческое реагирование.

2. Добросердечное отношение и понимание пациента.

3. Вербализация чувств пациента.

В разговорной психотерапии, как и в психоанализе, существенным фактором признается личный опыт терапевта. Согласно разговорной психотерапии, для того, чтобы в полной мере понять скрытое значение чувств пациента, необходимо добиться так называемой «модификации поведения» («Verhaltensmodifikation»). В отличие от поведенческой терапии здесь не практикуются директивные методы лечения, поскольку считается, что пациент сам прекрасно понимает, в чем он нуждается и в каком направлении должен развиваться терапевтический процесс. Функция, отведенная психотерапевту, заключается, таким образом, в сопровождении пациента на этом пути и вербализации, т. е. словесном обозначении его чувств.

Немаловажное значение в этой связи приобретают психотерапевти­ческие вмешательства в монолог пациента. Последнему могут задавать различные наводящие вопросы, например: «Как Вы чувствуете себя в на­стоящий момент?», «Вас что-то беспокоит?», «Вы чувствуете себя всеми покинутым?». При этом терапевт всегда доверяет ответам пациента. Ожи­вления ранних образцов отношений, неизбежность которого подчеркива­ется в психоаналитической концепции переноса, избегают или вообще отрицают его значение. Не делается никаких попыток проникнуть в бес­сознательное значение поведения и определить тем самым наличие у че­ловека того или иного неосознанного конфликта. Придерживаясь таких принципов, создатели разговорной психотерапии смогли избавиться от «пугала» * «священной коровы» психоанализа - от понятий сопротивле­ния, навязчивого повтора, переноса и контр-переноса. С психоаналити­ческой точки зрения 4 разговорная психотерапия, «не имеющая в своем распоряжении ни теории психических расстройств, ни конкретной, ори­ентированной на определенное заболевание, терапевтической техники», представляется лишь психологической методикой разговора.

Тем не менее Карл Р. Роджерс выдвинул в 1959 году не только тео­рию личности разговорной психотерапии, но и теорию самой терапии. В своем труде он говорит, в частности, об использовании в терапевти­ческих целях противоречий между реальными и идеальными образами, наличествующими в психике пациента. Несмотря на то, что это утверж­дение может быть с полным правом названо вполне психоаналитичес­ким, создатели разговорной психотерапии склонны отрицать любое сходство с неудобным соседом.

1.3. Прочие психотерапевтические методы

Из обширного списка различных психотерапевтических методов, применяемых сейчас для лечения душевных расстройств, необходимо отметить следующие:

* Приведенное выражение впервые прозвучало на семинаре «Психоанализ и поведен­ческая терапия. Общность и различия», проведенном совместно с К.Хейнертом - K.Heinerth - в зимнем семестре 1976/77 гг.

Трансактивное анализирование (Transaktions-Analyse), разработан­ное Эриком Берне (Eric Berne 1974). Согласно Берне существует три состояния человеческого Я: детское Я, взрослое Я и Я родительское. Человеческие конфликты Берне рассматривает как своего рода «игру» («Spiele»), существенным условием которой он считает провоцирующее поведение одной из конфликтующих сторон. Поведение человека может, таким образом, иметь своей целью побуждение человека другого на определенные действия. Берне отмечает, в частности, такие провока­ции, как «бросайся на меня» или «выгони меня» и т. д. В трансактивном анализировании так же, как в психоанализе учитываются типичные образцы отношений и поведения, кроме того, оно способствует осознованию пациентом своего т. н. «бессознательного плана жизни» (unbewusster Lebensplan),-т. е. своеобразного бессознательного «предписа­ния» (Skript), управляющего определенными действиями человека. Тем самым трансактивное анализирование оказывается адаптированным аналогом психоанализа. Теория и методы трансактивного анализа под­робно описаны Леонардом Шлегелем в пятом томе его «Основ глубин­ной психологии» (Leonhard Schlegel «Grundriss der Tiefenpsychologie» Band 5. 1979).

Образная терапия (Gestalttherapie). Согласно теории образной терапии, заблокированные внутренние резервы проявляются в про­цессе контакта человека со скрытыми в нем образами, видениями и т. п. И если феномены сопротивления (WiderstancJsphaenomene) при этом как и в психоанализе подлежат интерпретации, то толкования бессознательного содержания не дается (см. Hartmann-Kottek-Schroederl986).

Биоэнергетика (Bio-Energetik) представляет собой метод лечения душевных расстройств, основанный на понимании тех или иных телес­ных симптомов. В своей книге, освещающей современное состояние био­энергетики. Александр Ловен (Alexander Lowen 1979) вслед за Виль­гельмом Рейхом (Wilhelin Reich), большое место в работах которого уделяется, в частности, рассмотрению различных физических проявле­ний нарушений психики, подчеркивает необходимость досконального изучения языка тела. Родство приведенной теории с психоаналитическими концепциями, в особенности, с анализом характеров (Charakteranalyse) Вильгельма Рейха (1933) представителями биоэнергетики признается и воспринимается, как фактор во многих отношениях поло­жительный.

Много общего с психоанализом имеет и т. н. «терапия первичного крика» («Urschreitheraple»). более известная как первичная терапия (Primaertherapie, Arthur Janovs 1970).

Основным инструментом данной терапии является регрессия, при которой пациент погружается в бессознательные области боли, страха, страдания, отчаяния и гнева, недоступные ему при других обстоятель­ствах по причине существования защитных механизмов. Посредст­вом этого вскрывается «первичная боль» («Urschmera»). связанная с драматическими переживаниями раннего детства. Повторное ожив­ление неприятных эмоций или. иначе говоря, «примула» (Primein) позволяет пациенту открыто выразить подавленный «первичный крик» («Urschrei»). т. е. без всякого стеснения плакать, жаловаться, злиться и т. д. Это в свою очередь ведет к исчезновению беспокоящих его симптомов *.

В известном смысле первичная терапия - предприятие даже более смелое, чем сам психоанализ. Предпринимаемые в рамках первичной терапии длительные групповые сеансы, проводимые в затемненном помещении, позволяют достигать более глубокой и продолжительной регрессии и, в каком-то смысле, даже более эффективных результатов, чем сеансы психоаналитические.

Однако, необходимо еще раз подчеркнуть, что все вышеперечис­ленные виды терапий не совсем удовлетворительны: поведенческая терапия упускает бессознательное значение человеческого поведения, проблему переноса и контр-переноса; разговорная психотерапия, учи­тывая возможность переносных реакций, воспринимает их, тем не менее, как нечто вредное; и только в рамках трансактивного анализа, ориентированного прежде всего на биоэнергетику, и в еще большей степени первичной терапии признается психоаналитическая концеп­ция, согласно которой психические расстройства являются следствием драматического опыта в ранних отношениях человека и не могут быть преодолены без их повторного оживления. В последнем утверждении содержится, по сути, определение важнейшего психоаналитического принципа.

* Что касается общности между психоанализом и первичной терапией, то доказатель­ством этого может служить, в частности, пример психолога и психоаналитика Аль­берта Герреса (Albert Goerres). практиковавшего в клинике Мюнхенского универ­ситета первичную терапию наряду с психоанализом.

2. Условия, необходимые для успешного применения психоаналитических методов

2.1. Со стороны психоаналитика

Важнейшим фактором успешного применения психоаналитического метода наряду с внешними условиями терапии представляется личность самого психоаналитика. К сожалению, этот факт достаточно скупо осве­щается в литературе, посвященной психоанализу. Недостаток такого рода информации в какой-то мере восполнил недавно вышедший сбор­ник, в который включены работы на эту тему, написанные известными психоаналитиками (Kutter et al., 1988). Основную мысль этого сбор­ника можно сформулировать так: психоаналитик должен воспринимать себя как важный субъективный фактор терапии и стремиться к самопо­знанию. Именно в связи с этим неотъемлемой частью психоаналитичес­кого образования становится учебный анализ. Последний предостав­ляет начинающему терапевту возможность изучить самого себя, разо­браться в своих собственных конфликтах и таким образом достичь довольно высокого уровня самопознания. В то же время есть серьезные основания полагать, что высокий уровень познания собственной лич­ности гарантирует более успешное понимание других людей, т. е. в на­шем случае - пациентов.

Сказанное в равной степени относится к психоаналитикам, получив­шим психологическое образование и к тем. кто закончил медицинское учебное заведение.

Самопознанию аналитика способствует также групподинамическии практикум. Атмосфера группы позволяет будущим специалистам соста­вить наглядное представление о собственной манере поведения. Участ-

* Ранее бытовало мнение, что медицинское образование, подразумевающее воспита­ние чувства ответственности за жизнь пациента, является лучшим гарантом подлин­но психоаналитического поведения, однако десятилетняя преподавательская деятельность во Франкфуртском университете убедила, лично меня, что и в чисто пси­хологическом образовании есть свои неоспоримые преимущества. Психология - это, говоря просто, наука о переживаниях людей. Поэтому студенты, изучающие психологию, занимаются прежде всего этим вопросом, что и является в некотором смысле залогом самопознания. Разумеется, нельзя не упомянуть в контексте психо­логии об опасности превращения человека в абстрактный объект статистического или какого-либо иного исследования. Реальность такой угрозы доказала современ­ная медицина. Сконцентрировав свое внимание на патологии и химических лекар­ственных препаратах медики кажется совсем позабыли о человеческой личности.

ники групдодинамического практикума откровенно высказывают свое мнение по поводу коллег, открывая им глаза на неизвестные им сторо­ны их личности. Критерием объективности высказанного мнения может служить в данном случае его поддержка большинством участников пра­ктикума. Максимум информации 6 своих собственных положительных и отрицательных качествах, предоставляемый такими занятиями, облег­чает психоаналитику в будущем понимание реакции пациента, которая во многих отношениях есть не что иное, как реакция на поведение ана­литика. Оно же, в свою очередь, должно соответствовать главному пра­вилу психоаналитической терапии - «сдержанности» (Abstinenz). Пси­хоаналитику необходимо научиться контролировать свои чувства по отношению к пациенту.

2.2. Со стороны пациента

Идеальный пациент не только жалуется на определенные сим­птомы, но и связывает их с конкретными психическими пережива­ниями, поэтому, он готов активно участвовать в процессе анализирования. От успешности сотрудничества аналитика и пациента или, иными словами, от степени участия последнего в так называемом «лечебном альянсе» (Arbeitsbuendnis), подразумевающем лишенное невоотичности. рациональное и разумное отношение анализируемого к аналити­ку, во многом зависит эффективность самой терапии (Greenson 1967). Под сотрудничеством понимают прежде всего готовность пациента сво­бодно ассоциировать, т. е. рассказывать обо всем. что придет ему в голову, не обращая внимание на чувства стыда, стеснения, страха или вины. Такая откровенность подразумевает высокую степень доверия, которая не может возникнуть сразу в начале анализировать, а созида­ется постепенно.

Краткий пример даст читателю представление о том. каким образом психоаналитик выясняет, готов ли пациент к сотрудничеству:

Аналитик. Я пытаюсь Вас понять. Мне бы очень хотелось сотрудни­чать с Вами. Это помогло бы нам лучше понять причину Ваших страданий.

Пациентка. Но почему же тогда Вы мне не помогаете?

Аналитик. Я Вам уже помогаю, просто я не делаю никаких поспеш­ных выводов. Меня ведь интересуют совсем не симптомы, меня интересуют психические проблемы, которые симптомы вызывают. Почему бы Вам тоже не заинтересоваться этим.

Пациентка. Хорошо. Но я сомневаюсь, смогу ли я Вам помочь. Мне кажется, причины мне неизвестны.

Аналитик. Я готов помочь Вам в них разобраться. Главное - наша совместная работа, а она станеть возможной при одном условии. Вам необ­ходимо сообщать мне обо всем, что Вы чувствуете. Итак, с чем, по Вашему мнению, могут быть связаны Ваши страдания?

Пациентка. Скорее всего с моей супружеской жизнью.

Аналитик. Это вполне вероятно. Мы займемся этим вопросом. Одна­ко важнее другое: Вы сами понимаете, что несчастны в браке, а значит, разобраться в причинах несчастья будет уже легче.

Чтобы выявить, проработать и устранить какую-либо проблему, человеку рекомендуется сначала выяснить причины ее возникновения. Без специальных техник и методов это сделать очень сложно. Также важна поддержка со стороны терапевта. Обучение проходит не только специалист, который работает с клиентами, но и пациенты, которые по мере работы с терапевтом должны проходить через все этапы поведенческой психотерапии.

Данное направление в лечении возникло относительно недавно. Базируется она на главных постулатах бихевиоризма, которые рассматривают поведение как главный источник всех возникающих проблем и способ преодоления трудностей. Что называется, как человек создал свою проблему, таким же образом он должен ее разрешить, то есть совершить конкретное действие, которое трансформирует его и приведет к личностным изменениям.

Интернет-журнал сайт желает ознакомить читателей с основными постулатами поведенческой психотерапии, чтобы продемонстрировать ее полезность в проработке любых проблем.

Что такое поведенческая психотерапия?

Достаточно юным направлением в лечении многих фобий, поведенческих негативных реакций и проявлений является поведенческая психотерапия. Здесь понимается психотерапевтическая деятельность, которая базируется на изменении или коррекции поведения индивида с целью его исцеления от главной проблемы, с которой он пришел.

Первым шагом на пути решения любой проблемы будет ее четкая формулировка. Поэтому визит к психологу начинается с изучения или поступившего запроса (жалобы или проблемы, заставившей человека обратиться за помощью), чтобы как можно полнее собрать информацию. Без тщательного исследования (диагностики) ситуации специалистом дело ограничится лишь предположениями. Двумя наиболее распространенными методами психодиагностики считаются структурированная беседа (интервью) и психологическое тестирование.

В поведенческой психотерапии главными принципами являются:

• Концепция оперантного и классического обуславливания.
• Поведенческие теории.
• Принципы научения.

Если у человека имеются зависимости, фобии или разрушительные модели поведения, тогда применима поведенческая психотерапия. Она базируется не только на словесном обсуждении проблемы, но и на моделировании нового поведения, его практики и наработке.

Упор делается на «мишень» — так называемый триггер, который запускает неправильное поведение человека. Если его выявить, устранить или изменить к нему отношение, тогда можно устранить саму проблему неправильного поведения.

При этом следует отметить, что человеку привычным образом принято делить поступки на хорошие и плохие. Психотерапевт не оценивает . Его главной задачей является помощь клиенту, если он видит и замечает, что его поведение создает проблемы, не помогает ему жить счастливо.

Поступки не могут быть плохими или хорошими сами по себе. Все зависит от того, в какой ситуации они применяются. Поступки могут быть целесообразными или нецелесообразными. Другими словами, человек совершает именно такие действия, которые ему помогают достичь цели в конкретной ситуации. Если же желаемое не достигается, тогда поступки считаются нецелесообразными.

Большая часть людей использует именно те модели поведения, которые были наработаны с годами. Консерватизм и традиции являются именно теми поведенческими реакциями, когда человек не думает, а просто совершает привычные ему поступки. Здесь часто возникают различные проблемные ситуации, когда человек не может понять, что своими шаблонными действиями сам создал конфликт. Необходимо менять поступки и быть гибкими в каждой отдельной ситуации, чему и учит поведенческая психотерапия.

Худшее, что можно сделать, — это зациклиться на чем-то: не защитил диссертацию, не сказал «люблю», поступил эгоистически. Важно отпускать прошлое, менять свое мышление, поведение, которое уже не дает желаемого результата. Важно создавать что-то новое, что будет приносить желаемый результат здесь и сейчас.

Старые модели поведения, желания, страхи и люди были полезны человеку когда-то в прошлом. Но сейчас это может не приносить желаемого результата, поэтому нужно избавляться от балласта и нарабатывать новое, что поможет достичь цели, которая важна на сегодняшний день.

Старые модели поведения не приносят желаемого результата в настоящем. А значит, необходимо их сменить. Если вы будете продолжать делать то, что обычно, то, соответственно, будете получать привычный для себя результат. Невозможно совершать одни и те же действия и получать каждый раз разный результат. Если вы ничего не меняете в факторах, которые участвуют в формировании той или иной ситуации, тогда постоянно получаете один и тот же итог. Но стоит вам что-то изменить в себе или во внешних факторах, тут же получаете совершенно новый результат.

Старые модели поведения не приносят желаемого результата в настоящем. И самое худшее, что вы можете сделать в такой ситуации – это ничего не менять. Люди часто винят обстоятельства в своих бедах, но ведь они сами разрешили старым обстоятельствам участвовать в формировании ситуации. Если изменить хотя бы внешние обстоятельства, то изменится сама ситуация. А если изменить еще и свое поведение, образ мышления, убеждения, то можно значительно изменить ход развития событий. Таким образом, хотите изменить свою жизнь, начните с изменения своего , поведения или мышления. И вы заметите, как ваша жизнь становится другой.

Когнитивно-поведенческая психотерапия

Мысль предшествует поступкам. Таким образом, А. Т. Бек создал новое направление в психотерапии, которое называется когнитивно-поведенческим. Сначала человек о чем-то думает, после чего его мысли провоцируют действия. Поэтому для выявления причин проблемы, с которой клиент пришел к психотерапевту, необходимо выяснить, какие мысли в голове у него крутятся при этом.

Когнитивно-поведенческая психотерапия активно используется для устранения негативных состояний:

• Фобий.
• Раздражения.
• Тревоги.
• Склонности к самоубийству и пр.

Сначала человек должен понять, какие мысли он обдумывает прежде, чем совершить неприятное действие. Таким образом, когнитивно-поведенческая психотерапия помогает негативно окрашенные мысли, создать новые шаблоны мышления, подкрепить новые убеждения.

При этом используются такие техники:

1. Обнаружение ненужных и желаемых мыслей. Нахождение причин нежелательных мыслей.
2. Формирование новых шаблонов.
3. Визуализация, которая помогает сочетать воедино новые шаблоны с конкретными действиями и эмоциональным благополучием.
4. Использование новых убеждений и поступков в реальной жизни, чтобы сделать их привычными.

Жизнь можно изменить к лучшему, и все начинается с человека. Не обстоятельства формируют сценарий жизни, а то отношение, которое человек проявляет к данным обстоятельствам, чем и развивает у себя страхи, тревогу, панику, злость. Неадекватная оценка предметов, людей, явлений, ситуаций приводит к тому, что у человека вырабатывается определенное отношение к ним. Он начинает совершать поступки в зависимости от своего отношения. При этом:

• Человек наделяет людей, предметы и пр. несвойственными им качествами, что указывает на неадекватное восприятие происходящего.
• Человек формирует в себе именно то отношение к происходящему, которое соответствует направленности его мышления. Когнитивно-поведенческая психотерапия нацелена на то, чтобы изменить мышление человека в отношении всего, что с ним происходит.

Абсурдность некоторых мыслей можно отметить, когда человек боится того, чего еще не произошло. Когда возникает ситуация, которая протекает не по тому страшному сценарию, который рисовал человек у себя в голове, он начинает понимать, как ошибался и бессмысленно страдал. Таким образом, многие переживания являются абсурдными лишь потому, что человек их надумывает до того, как страшное случится, или долго держит в своей голове, когда уже событие давно осталось в прошлом.

Методы поведенческой психотерапии

Главной целью поведенческой психотерапии является трансформация поведения клиента. Он должен изменить, поменять или модифицировать свои поступки, чтобы они стали более эффективными. Здесь используются различные методы:

1. Аверсивная терапия, при которой на человека непосредственно воздействует негативный стимул. Нечасто используется.
2. Жетонная система, когда клиента награждают «жетонами» за любое эффективное действие. Затем он эти жетоны может обменять на полезные и приятные для себя вещи.
3. Мысленный «стоп», когда клиент осознанно останавливает ход негативных мыслей, которые вызывают у него неприятные ощущения.
4. Поэтапное подкрепление и самоподкрепление.
5. Самоинструкция и самоконтроль.
6. Обучение на моделях.
7. Обучение приемам подкрепления.
8. Тренинг самоутверждения.
9. Систематическая десенсибилизация.
10. Условно-рефлекторная терапия.
11. Целенаправленное и скрытое подкрепление.
12. Система штрафов.

Техники поведенческой психотерапии

В поведенческой психотерапии используются различные техники, которые помогают устранить конкретные психологические проблемы:

• Техника «наводнения», когда человеку создают травмирующую ситуацию, погружают в нее. Он должен в ней пребывать до тех пор, пока функции торможения не начнут включаться, то есть страх сам не начнет исчезать из-за постоянного воздействия пугающего раздражителя на человека. Данный прием используется до 10 раз.
• Жетонная система, когда человека награждают за правильное поведение.
• Систематическая десенсибилизация, когда в момент стресса человек занимается тем, что расслабляется.
• Экспозиция – вхождение пациента в пугающую ситуацию.

К каким итогам приводит поведенческая психотерапия?

Главными целями поведенческой психотерапии являются воздействие на ход мыслей и установки клиента, чтобы регулировать поведение для улучшения самоощущения. Итоги могут быть достигнуты за считанные сеансы, если клиент полностью подчиняется руководству психотерапевта.

Следует понимать, что именно своими действиями человек формирует свои проблемы. Эти действия базируются на убеждениях, мыслях, страхах, комплексах и прочих психологических факторах. Зачастую человек пользуется старыми моделями поведения, которые уже на сегодняшний день не дают желаемого эффекта. Вот почему посредством проработки собственных стереотипов можно изменить и поведение, которое наконец-то будет давать желаемый результат.

Сначала необходимо понять, что управляет человеком, а потом начать самим управлять данным фактором, чтобы совершать выгодные для себя действия.