Metabolic - наследственные болезни обмена. Классификация, симптомы и признаки церебральных судорог у новорожденных детей

1. Связанные с обменными нарушениями

а. Гипокальциемические (спазмофилия, гипопаратериоз).

б. Гипогликемические.

в. Гипомагнезиемические.

г. Пиридоксинзависимые.

2. Необменные

Эпилептическая реакция.

а) фебрильные судороги;

б) аффективно-респираторные судроги.

Эпилептический синдром

а) органические поражение головного мозга;

б) черепно-мозговые травмы;

в) нейроинфекции;

г) отравления;

д) сосудистые поражения мозга;

е) опухоли головного мозга.

Эпилепсия.

СПАЗМОФИЛИЯ

Возраст - до 1 года. Фон - характер вскармливания - «искусственное», время года - весна, если не проводится профилактика рахита витамином «D» с одновременной дачей препаратов кальция.

Клиника - наличие триады симптомов:

карпопедальный спазм («рука акушера», клонус стоп).

ларингоспазм («петушиный крик»).

тетания (генерализованные клонико-тонические судороги).

Сознание сохранено.

Лечение: - при нормальном доступе к вене, в/в введение препаратов кальция:

Са глюконат 10% - 1.0 мл/год жизни, до 10 мл со скоростью 1 мл/мин.;

Са хлорид 10% - 0.5 мл/год жизни (вводить только в/в, так как препарат вызывает некроз мягких тканей).

При отсутствии возможности в/в введения - Са глюконат 10% - 0.5 мл/кг/ внутримышечно.

Для потенцирования действия препаратов кальция, вводим в/м сернокислую магнезию 25% (в возрасте до 5 лет - 0.2 мл/кг, для более старшего возраста - 1.0 мп/год, но не более 10мл, развести в 2 раза 0,5% раствором новокаина). После снятия судорог госпитализация.

Тактика ведения в стационаре:

1) контроль за гемодинамикой (пульс, АД, ЭКГ).

2) осмотр окулиста («шоковые диски»).

3) проверка симптомов скрытой спазмофилии (симптомы Хвостека, Труссо, Люста).

4) лабораторно:

При рахите - уровни Са, фосфора – снижаются; метаболический ацидоз; активность щелочной фосфатазы повышается;

При гипопаратериозе - тенденция к алкалозу, уровень щелочной фосфатазы в норме, уровень Са снижен, фосфора повышен или в норме;

При спазмофилии - уровень Са снижен, чаще наблюдается алкалоз.

У детей старшего возраста гипокальциемия может быть обусловлена интенсивной мышечной нагруз-кой и гипервентиляцией.

Индуцированная гипокальциемия может быть у детей получающих противосудорожную терапию (фенобарбитал, дифенин).

Лечение в стационаре:

Рахит, спазмофилия: витамин D3 и препараты кальция.

Предпочтительно карбонат кальция в таблетках до 1.0 грамма в сутки или глюконат кальция 5% по 1 чайной - 1 десертной ложке три раза в день, или комбинированные препараты; «Вигантол». Парал-лельно дается аспаркам (содержит магний).

Тактика лечения гипопаратериоза определяется эмпирически врачом-эндокринологом.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ

Гипогликемические состояния опасны быстротой наступления комы! Возраст - любой. Фон – голодание, прием лекарственных препаратов (инсулин, салицилаты, супьфаниламиды), алкоголя, наличие обменных и эндокринных заболеваний (фруктоземия, галактоземия, церебральная и гипофизарная недостаточность, хроническая надпочечниковая недостаточность), опухоль поджелудочной железы, диабет II типа.

Нейрогипогликемия

Симпатикоадреналовые реакции

Сонливость/дезориентация в пространстве,

Шум в ушах,

Головокружение,

Чувство голода (у старших),

Отказ от еды и монотонный крик (у младших)

Бледность,

Потливость,

Тахикардия,

Повышенное давление,

Артериальное повышение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса,

Тремор/тризм челюстей,

Чувство страха и агрессивность.

Для гипогликемических судорог характерно отсутствие гиперсаливации, непроизвольных мочеиспусканий и дефекаций, судороги носят клоникотонический характер с потерей сознания.

Лечение: раствор глюкозы 40% - 20-40мл или 20% - 40-80мл, если «попали в точку», то сознание воз-вращается во время введения или сразу после инфузии глюкозы. Если вы уверены что, гипогликемия спровоцирована введением инсулина, то при отсутствии эффекта повторить введение раствора глю-козы через 10-15 мин в той же дозе. Если эффекта нет, то перевести на в/в капельное введение 5% раствора глюкозы, из расчета 5.0 грамм сухого вещества глюкозы на 1 ЕД введенного инсулина

Госпитализация.

Тактика в стационаре:

1)оценка клиники.

2) оценка лабораторных показателей (сахар крови, сахар и ацетон в моче, КЩС, электролиты крови). При кетотической гипогликемии (фруктоземия, галактоземия, церебральная и гипофизарная недос-таточность, хроническая надпочечниковая недостаточность), присутствует ацетон в моче/ при некето-тической ацетона в моче нет.

3) ЭКГ - признаки гипокалиемии: инверсия и утолщение Т, снижение вольтажа.

4) консультация эндокринолога.

Гипомагнезиемические судороги

Возникают при снижении уровня магния в крови ниже 0,62 ммоль/л. Характерны для периода новорожденности.

Клинически: наиболее характерными симптомами являются генерализованные и фокальные судороги, гипервозбудимость, тремор, мышечное дрожание. У недоношенных нарушения обычно более тяжелые и характеризуются дополнительно необычным криком, мышечной гипотонией, гипотонией, отеками, брадикардией, нарушением ритма дыхания.

Лечение: гипомагнезиемия купируется в/мышечным введением 25% раствора сульфата магния по 0,4 мл/кг массы каждые 6 часов и далее по показаниям, но не реже 1 раза в сутки.

Пиридоксинзависимые судороги

Развиваются в результате недостатка пиридоксина или его кофермента пиридоксаль-5-фосфата в крови. Эти судороги могут возникать внутриутробно или а первые 72 часа жизни ребенка. Характер-ны генерализованные мышечные подергивания, миоклонические сокращения в виде кивков и гене-рализованных вздрагиваний.

Применение больших доз пиридоксина, не менее 100 мг в сутки, приводит к купированию приступов.

Аффективно-респираторные судороги

Это приступы апноэтических судорог, возникающих при плаче ребенка. На высоте плача развивается апноэ, цианоз кожных покровов, слизистой рта. Реже развиваются клонические или клонико-тонические судороги, порой припадки ограничиваются кратковременным выключением сознания. Механизм судорог – аноксический. Они характерны для детей в возрасте от 6 мес до 3 лет с повышенной аффективной возбудимостью, склонностью к истероидным реакциям, провоцируются испугом, гневом, недовольством.

В лечении применяются щадящий режим,седативная терапия (сборы успокаивающих трав). При развитии в момент приступа генерализованных тонических или тонико-клонических судорог помощь оказывается (аналогично) по схеме купирования фебрильных судорог.

ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ

Возраст - 5мес - 5лет. Фон - лихорадка.

единичные эпизоды до 15 мин.,

генерализованные

У здоровых неврологически детей.

длительность более 15 мин.,

повторяются в течение суток,

носят фокальный характер

могут привести к осложнениям (парезы конечностей, развитие фебрильного эпистатуса)

Лечение: необходимо обеспечить проходимые, максимально «короткие» дыхательные пути. Для этого положить больного спиной на ровную, горизонтальную поверхность, освободить полость рта и носоглотки от слизи, рвотных масс, слюны, инородных тел, расстегнуть одежду, ворот рубашки, голову повернуть на бок (с целью профилактики аспирации). Дать масочно или через катетер кислород, или хотя бы обеспечить приток свежего воздуха (открыть окно). Обернуть всю волосистую часть головы и лоб большим махровым полотенцем, смоченным холодной; водой. При нагреве полотенца охлаждать его, вновь смачивая.

При купировании судорог до появления врача, необходимо по возможности проводить те же меро-приятия.

Медикаментозное лечение: препарат выбора диазепам (седуксен), или сибазон, реланиум, в дозе 0.5мг/кг (до 2-х лет 0.1 мл/кг, но не более 2.0 мл., с 2 до 5 лет до 2.0 мл, с 5 и старше до 4.0 мл). В первый момент вводим препарат в/мышечно глубоко, (данный способ позволяет немедленно начать введение препарата больному, а также создать депо, поддерживающее стабильную концентрацию его в крови). Параллельно или после этого начинаем «искать» вену, чтобы дальнейшее введение ле-карств проводить в/венно. При отсутствии эффекта через 10-15мин. повторить в той же дозе в/в или ввести ГОМК 20% в дозе 100 мг/кг на физрастворе в соотношении 1:1 в/в медленно. Хорошим вари-антом считается, начать терапию с в/в медленного введения 0.25 % дроперидола, в дозе 0.1-0.5 мл/кг на 5 - 10 % глюкозе, или в/м. Повторное введение при отсутствии эффекта через 10-15 минут.

Если не удалось попасть в вену, то возможно введение растворов в подъязычную область в объеме 5.0 - 5.0 мл в зависимости от возраста больного. Вкол может производиться как со стороны полости рта, так и через кожу в подъязычной области на глубину не менее 2.5 см.

При сложных фебрильных судорогах вводим преднизолон 2-Змг/кг в/в, в/м, гидрокортизон-гемисукцинат 10 мг/кг, в/венно, в/мышечно.

При наличии гипертермии вводиться питическая смесь: анальгин 50% 0.1 - 0.15 мл/год жизни + ди-медрол 1 % 0.1 мл/год жизни до 1.0 мл или дипразин 2.5 % 0.1-0.15 мл/год жизни + новокаин 0.25 % 0.1 мл/год жизни. Если вводился преднизолон, то литическую смесь можно не делать. При мраморно-сти, «бледной» гипертермии, назначается но-шпа 0.1 мп/год.

Госпитализация.

НЕФЕБРИЛЬНЫЕ. СУДОРОГИ на фоне внутричерепной гипертензии.

Возраст - любой. Фон - резидуально - органические поражения, нейроинфекция, опухоли, травма, на-рушение мозгового кровообращения. Клиника - гипертензионного синдрома: головная боль (у малень-ких - крик), срыгивание, рвота, характерная поза (запрокидывание головы), глазные симптомы, очаго-вая симптоматика, гипертермия, гиперестезия, расстройство гемодинамики (относительная бради-кардия).

Лечение: по схеме купирования фебрильных судорог. Наряду с антиконвульсантами проводится де-гидратация. Для этих целей вводится внутривенно или внутримышечно лазикс из расчета 1 мг/кг. Кроме этого, можно использовать 25% раствор сульфата магния по 1 мл на год жизни, до 1 года – 0,2 мл на кг массы тела.

При ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ судороги являются единственным признаком сдавления го-ловного мозга.

Лечение: посиндромное.

ЭПИЛЕПСИЯ

Возраст - любой. Фон - наследственность, перинатальное поражение головного мозга, травмы голов-ного мозга в анамнезе.

Малый припадок - без потери сознания.

Большой припадок - наличие ауры, клонико-тонические судороги с потерей сознания, зрачки непод-вижны лицо цианотично, пенистые выделения изо рта, тризм челюстей, прикусывание языка, непро-извольное мочеиспускание и дефекация (реже). После припадка как правило засыпает, амнезия. Преходящие парезы.

Лечение: по схеме купирования фебрильных судорог.

Показания к госпитализации в неврологическое отделение.

1. первичный припадок

2. наличие нескольких приступов в течение суток

3. появление очаговой неврологической симптоматики

4. угроза эпилептического статуса (длительность более 10 минут)

НЕЙРОИНФЕКЦИЯ

Возраст - любой. Фон - сезонность, предшествующие или текущие вирусные инфекции (корь, грипп, ветряная оспа, герпес и другие). Клиника: лихорадка, головная боль, рвота (симптомы внутричереп-ной гипертензии), положительные менингиальные симптомы, судороги при менингоэцефалитах и эн-цефалитах.

Лечение: по схеме купирования фебрильных судорог. Госпитализация в инфекционное отделение.

ИСТЕРИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ

Истерические приступы по клиническим проявлением могут напоминать любой тип эпилептических пароксизмов. Однако существует ряд различий, которые при тщательном наблюдении дают “ключ” к установлению правильного диагноза.

Симптомы

Истерические судороги

Эпилептические судороги

Время и условия возникновения

В любое время суток, в присутствии эмоционально “значимых” людей

Нередко связаны с определенным временем суток, вне зависимости от присутствия людей

Начало приступа

Внезапное

Как внезапное, так и постепенное

Тип приступа

Характеризуется большой изменчивостью и возможностью имитации пароксизмов, которые больные наблюдалиранее среди окружающих их людей

Более стериотипны, похожи один на другой

Падение при приступе

Постепенное, замедленное и “мягкое” падение, травматизации редка

Внезапное и быстрое падение, высокий риск травматизации

Реакция зрачков на свет

Нормальная

Снижена или отсутствует

Непроизвольное мочеиспускание

Отсутствует

Характерно

Постприступный сон

Не характерен

Характерен

Продолжительность приступа

Изменчивая

Более постоянно

ОТРАВЛЕНИЯ.

Причины - СО, амитриптилин, а также отравление веществами, вызывающими отек головного мозга (ФОС).

При отравлениях вводятся антидоты: как правило, атропин, адреналин, раствор метипеновый синий, налорфин (передозировка наркотиков).

Лечение судорожного синдрома не должно смазать картину отравления.

Судороги – довольно частое явление, представляющее собой непроизвольное сокращение или напряжение одной мышцы или групп мышц. Причины судорог многообразны: мышечная усталость, продолжительные силовые тренировки, плавание в холодной воде, обезвоживание организма, гиподинамия, неврозы, заболевания (полиневриты, гипопаратиреоз, диабет, варикоз, тромбофлебит и др.). Частота возникновения судорог увеличивается при стрессовых ситуациях, переутомлениях, переохлаждении. В пожилом возрасте судороги связаны с дистрофическими процессами мышечной и нервной ткани.

В комплексной терапии заболеваний, сопровождающихся судорогами мышц, важное значение отводится витаминотерапии и минеральным веществам.

Витамины, предотвращающие судороги

Витамины группы В вследствие участия в многочисленных ферментативных реакциях организма, оказывают терапевтический эффект при судорогах различной этиологии.

Витамин В1 (тиамин) является одним из основных витаминов, отвечающих за передачу нервного импульса. Тиамин участвует в активации ферментов, снабжающих кислородом ткани, в том числе и мышечную. Кислородное голодание мышцы приводит к ее судорожному сокращению.
Витамин В2 (рибофлавин) предупреждает риск возникновения мышечных спазмов, участвуя в передаче электрического заряда в клетке. Рибофлавин необходим для нормальной работы натрий-калиевого насоса, играющего важную роль в проведении нервного импульса.
Витамин В6 (пиридоксин) – один из основных витаминов, предупреждающий развитие пиридоксин-зависимых судорог у новорожденных детей. У взрослых людей витамин В6 участвует в проведении нервного импульса, кроветворении. Эти свойства пиридоксина обуславливают его терапевтический эффект при судорожном синдроме.
Дефицит витамина В12 (цианокобаламин) вызывает мышечные судороги, особенно по ночам. Участие витамина в патогенезе этого явления заключается в регуляции кровоснабжения тканей, обогащению их кислородом. Витамин регулирует биохимические процессы, участвует в ферментативных процессах при передаче нервного импульса.

Витамин Д играет важную роль в патогенезе такого заболевания, как гипопаратиреоз, сопровождающийся спазмом мышц. При гипопаратиреозе уменьшается выработка паратгормона щитовидной железой. Этот гормон отвечает в организме за метаболизм кальция в организме. Нарушается равновесие между ионами кальция и магния, что сопровождается повышением нервно-мышечной возбудимости (судорогам). Витамин необходим для усвоения кальция и магния, так как именно их дефицит вызывает судороги мышц.

Витамин Е обладает сосудорасширяющим действием, уменьшает вязкость крови. Эти свойства витамина играют важное значение, если причиной судорог является нарушение кровоснабжения конечностей. Прием витамина Е способствует нормализации кровотока, уменьшает ночные судороги икроножных мышц.

Микроэлементы и минералы

Из минеральных веществ, предупреждающих развитие судорог и уменьшающих судорожный синдром, наибольшее значению имеют магний, кальций, калий, натрий.

Магний является одним из основных противосудорожных микроэлементов. Механизм его действия заключается в том, что он препятствует проникновению кальция в клетку. Именно высокое содержание кальция внутри клетки приводит ее в состояние спазма. Магний же блокирует этот процесс и предупреждает судорожное сокращение мышц. Для работы клеточного калий-натриевого насоса также необходим магний. Благодаря этому механизму происходит сокращение и расслабление клетки.

В терапии судорог различного происхождения успешно применяется кальций. Элемент отвечает за нервно-мышечную возбудимость, поддержание кислотно-щелочного равновесия. Гипокальциемия может сопровождаться не только единичными судорогами групп мышц, но и тетанией. Недостаток кальция возникает при гипопаратиреозе и усугубляется дефицитом витамина Д.

Калий и натрий являются главными составляющими сложного механизма натрий-калиевого насоса. Его функция заключается в регуляции процессов передачи нервного импульса, поддержании осмотического давления в клетке. При дефиците этих минералов наблюдается слабость и мышечные судороги.

Витаминные препараты для борьбы с судорогами

В комплексной терапии судорожного синдрома применяются следующие витаминно-минеральные препараты:

Компливит Магний. Препарат содержит витамины группы В, кальций и магний.
Комбилипен. Нейротропный препарат, содержащий витамин В1, В6 и В12.
Препараты магния: Магнерот, Магний плюс, Магне В6.
Препараты кальция: Кальцемин Адванс, Кальций Д3-никомед.

Перечисленные витаминные комплексы не обладают строго антисудорожными свойствами. Назначить препараты витаминов и минералов при судорогах может только врач, определив истинную причину появления мышечных спазмов.

ВРЕДНЫЕ ВИТАМИНЫ

Здравствуйте, ищущие баланс! Меня зовут Изабелла Воскресенская, я врач нейрофизиолог, невропатолог, реабилитолог.

Из предыдущих выпусков Вам, конечно, стало понятна жизненная необходимость иметь в рационе питания всей семьи достаточный доступ к витаминам.

Достаточный не значит избыточный! Вам должно быть понятно,

что если недостаток в еде нескольких миллиграмм важных веществ

ведет к смертельным болезням, то эти вещества настолько сильны,

что их переизбыток может оказаться не менее опасным, чем недостаток

Как говорил Парацельс: «Не говорите мне о яде, говорите мне о дозе!»

Поэтому хочу Вас предостеречь. В-6, регулирует передачу импульса в Нервной системе. Его недостаток вызывает судороги, но вот чего я почему-то не нашла в интернете:

Если женщина во время беременности, например, принимает

избыточные дозы этого витамина, то у ребенка формируется зависимость к этому витамину, он еще в утробе привыкает

к этим гигантским дозам, его сложный биохимический, только формирующийся, аппарат ломается

И он рождается с синдромом пиридоксин зависимых судорог,

если останется жив, то будет умственно отсталым инвалидом.

Я писала на эту тему более 20 лет назад дипломную работу.

Но сегодня, как будто кто-то нарочно изъял эту информацию из доступа.

Я была беременна вторым сыном, когда добрая врач-гинеколог,

увидев проблемный акушерский анамнез, решила «помочь» сохранить ребенка. Назначила эндоназально (в нос), электрофорез с витамином В6.

Я задала ей вопрос о пиридоксинзависмых судорогах новорожденных. Она знала!

Можете не ходить, но назначить то я должна!

Плохо иметь дело с неврологами! Слишком много знают!

Сегодня пиридоксин зависимые судороги приписывают исключительно генетическим отклонениям, и помалкивают о заболевании, вызванном действиями врачей!

Сударыни! Применять аптечные витамины или витамины в биодобавках нет смысла и даже опасно, если нет клинических проявлений недостаточности того или иного витамина, в норме эти вещества должны поступать к нам с пищей.

Если проявлений недостатка витаминов нет, то значит, количество поступающих витаминов с едой достаточно!

Еще один признак, на который мне постоянно указывают беременные:

как только начинают пить специальные витамины для беременных,

самочувствие ухудшается, появляется тошнота, которой не было раньше, понос, вялость, могут быть покраснения кожи – это признаки отравления витаминами!

В основном излишек водорастворимых витаминов выводится с мочой

и большой угрозы здоровью не доставляет, исключая разве пиридоксин во время беременности, но может мы еще чего-то не знаем.

А вот передозировка жирорастворимых витаминов опаснее! Они имеют свойство накапливаться в жировой ткани, и плохо выводятся из организма, следовательно и лечить такое осложнение проблемно.

Витамин Д при передозировке вызывает снижение содержания кальция в костях и отложение камней в почках и сосудах, кардиосклероз, снижение умственной активности - то есть это признаки старения! У детей до трехлетнего возраста!

Нас еще в мед училище старые педиатры учили, что лучше иметь легкий рахит, чем легкий гипервитаминоз Д!

Так что не надо действовать по принципу: «Заставь дурака Богу молиться – он себе лоб расшибет»!

Еще хочу обратить Ваше внимание на популярный препарат

Кальций Д3-Никомед – выкиньте немедленно у кого есть! Вместо костей, кальций под воздействием этого препарата откладывается

в суставах и в почках.

Случай из практики:

Еду на машине, на пять км ни одного городского транспорта, а впереди парень на костылях ковыляет. Решила подвести, разговорились. Спрашиваю, что с ногой?

Отвечает: «Сломал бедро, на лыжах. Хирург посоветовал пить кальций Д3 никомед, чтобы перелом быстрее срастался. Пока нога в гипсе была, сросся не только перелом, но тазобедренный сустав и колено. Теперь жду операцию по пластике суставов».

Я этот препарат вообще никому не советую, а беременным и спортсменам он вообще противопоказан! Помните об этом.

Все хорошо в меру и Сила в балансе!

«Отзыв на мой вебинар про витамины:

Честно говоря, я в легком шоке была после вебинара и долго не могла прийти в себя от такой массы положительной информации, что дала нам Изабелла Леонтьевна.

Перед вебинаром думала, что все знаю о витаминах, но не тут -то было))))). На вебинаре было дано много информации о водорастворимых и жирорастворимых витаминах, немало было сказано о «макро» и «микроэлементах».

Даже был дан рецепт про морскую капусточку))). Я безумно рада, что присутствовала на этом вебинаре и много полезного узнала для себя на раннем сроке беременности.

Прямо на вебинаре, без проблем выявила, что у меня не хватка витамина С и как его восполнить. (сразу после вебинара начала пить аскорбинку с апельсиновым соком и мое состояние заметно улучшилось). Короче говоря, если в вашем организме есть дефицит какого-либо витамина, можно самому определить по некоторым признакам и это здорово! Мой муж тоже для себя открыл много нового и интересного.

Честно говоря, не знала, что с жирорастворимыми витаминами нужно быть предельно осторожными, так как при передозировке может быть даже летальный исход! Я считаю, что это довольно таки ценная информация для всех нас!

Много говорилось о том, в каких продуктах, какие содержаться витамины и т.д. На самом деле, что бы до конца во всем разобраться, нужно еще раз просмотреть или прослушать этот вебинар.

По-больше бы таких вебинаров, Изабелла Леонтьевна))))

Безумно благодарна вам за такую информацию! Алена Мацюрская».

ПС. В питании участвуют не только витамины! Если витамины - катализаторы (ускорители) биохимических реакций, то должно быть еще и то, что они ускоряют: белки, жиры и углеводы.

Еще во всех, без исключения, химических реакций организма

участвуют минералы и их роль не менее значительна!

На вебинарах по питанию я не давала кулинарных рецептов,

я просто рассказывала, из чего строится организм и как «обедает» живая клетка. Опираясь на эти знания, участницы сами разработали принципы питания для своих семей и свои рецепты, практически не меняя своих пищевых пристрастий.

Ваша Изабелла Воскресенская.

Пишите Ваши отзывы и предложения сюда: [email protected]

Заболевание обусловлено генной мутацией апофермента кистатионазы. При этом в мочу экскретируется значительное количество цистатионина, который в норме практически не определяется. Основным проявлением болезни является задержка умственного развития.

Наследственная ксантуренурия (синдром Кнаппа)

Встречается довольно часто - у 0,5-1 % населения. Заболевание вызывается недостаточностью витамин В6-зависимого фермента кинурениназы, вследствие чего нарушается превращение триптофана в никотиновую кислоту (витамин РР), при этом в крови и тканях накапливаются метаболиты триптофана (ксантуреновая кислота, кинуренин и др.).

Клинические проявления заболевания многообразны. Характерными для данной патологии являются специфические расстройства со стороны центральной нервной системы (склонность к истерии, немотивированным поступкам, фобии, сомнамбулизм, судороги) и разнообразные аллергические состояния. Нарушения интеллекта у больных с наследственной ксантуренурией связаны, очевидно, с недостаточным синтезом витамина РР из триптофана.

Пиридоксинзависимый судорожный синдром

Проявления недостаточности витамина В6 были хорошо изучены в 1950-1953 гг. в США, когда детям стали давать в пищу консервированное молоко. У детей появлялись судорожные припадки, которые провоцировались различными внешними раздражителями - шумом, прикосновением и пр. Оказалось, что при стерилизации молока разрушается витамин В6. Развитие судорог обусловлено нарушением образования медиатора тормозных процессов в нервной системе - ГАМК (гамма-аминомасляной кислоты) из глутаминовой кислоты. Реакция катализируется пиридоксинзависимым ферментом глутаматдекарбоксилазой, активность которой снижается при недостатке витамина.

Однако пиридоксинзависимый судорожный синдром может развиваться на фоне нормальной обеспеченности организма витамином. Для лечения этого состояния необходимы высокие дозы пиридоксина, которые способны повысить сродство генетически дефектной глутаматдекарбоксилазы к глутамату.

Пиридоксинзависимая анемия

Анемия, возникающая при недостатке витамина В6, является гипохромной (показатель гематокрита и содержание гемоглобина низки), микроцитарной (форма эритроцитов изменена, продолжительность их жизни укорочена), сидеробластической (железо накапливается в эритрообластях костного мозга и внутренних органах). Концентрация железа в плазме крови повышена. Анемия не поддается лечению другими витаминами.

Развитие гипохромной анемии объясняется нарушением биосинтеза гема вследствие низкой активности синтетазы 5-аминолевулиновой кислоты, коферментом которой является фосфопиридоксаль. Из-за нарушения образования гема снижается и содержание гемоглобина в эритроцитах, а неутилизируемое железо откладывается в тканях. Роль витамина В6 в кроветворении скорее всего не ограничивается только этой его способностью.

Суточная потребность в витамине b6, пищевые источники пиридоксина

ОЦЕНКА ОБЕСПЕЧЕННОСТИ ОРГАНИЗМА ПИРИДОКСИНОМ

Наиболее популярным методом оценки обеспеченности организма витамином В6 является флуориметрическое определение содержания в моче 4-пиридокси-ловой кислоты - продукта деградации витамина. При гиповитаминозе В6 суточная экскреция 4-пиридоксиловой кислоты снижается (в норме - 3-5 мг). Однако более точную информацию дает измерение содержания самого витамина (особенно пиридоксальфосфата) в плазме крови и моче.

ПИЩЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ ВИТАМИНА B6, СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ

Витамином В6 богаты бобовые, зерновые культуры, мясные продукты, рыба, картофель. Он синтезируется кишечной микрофлорой, частично покрывая потребность организма в этом витамине.

В сутки человек должен получать 2-2,2 мг пиридоксина. Потребность в витамине возрастает при увеличении количества белка в рационе, а также во время беременности и лактации. Прием алкоголя и курение уменьшают содержание пиридоксальфосфата в тканях.

Продукты,богатые витамином B6

ХИМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ И СВОЙСТВА ВИТАМИНА B9

Витамин обнаружили в 1930 г., когда было показано, что люди с определенным типом мегалоблас-тической анемии могли быть излечены принятием в пищу дрожжей или экстракта печени. В 1941 г. фолиевая кислота была выделена из зеленых листьев (лат. folium - лист, отсюда и название витамина). Витамином Вс это соединение назвали из-за его способности излечивать анемию у цыплят (от англ. chicken - цыпленок).

Витамин состоит из трех компонентов: гетероциклического остатка птеридина, парааминобензойной кислоты (ПАБК), которая может самостоятельно регулировать рост многих бактерий, и глутаминовой кислоты (несколько остатков). В организме человека птеридиновое кольцо не синтезируется, поэтому удовлетворение потребности в фолацине полностью зависит от его поступления с пищей.

Фолиевая кислота плохо растворима в воде и органических растворителях, но хорошо в щелочных растворах. Разрушается под действием света, при обработке и консервировании овощей.

Частота . Примерная встречаемость клинически видимых судорог:

0,7-2,7/1000 новорожденных.
57,2-132/1000 новорожденных с массой < 1500 г.
90 % этих случаев - в первые 2 суток жизни.

Причины и факторы риска церебральных судорог у новорожденных детей

Ишемия, гипоксия, шок.

Внутричерепное кровоизлияние.

Инфекции, менингит, сепсис, врожденные инфекции.

Инфаркт мозга.

Нарушения обмена веществ:

Исключить гипогликемию, гипокальциемию, гипомагниемию, гипер- или гипонатриемию.
Нарушения обмена аминокислот, пероксисомальные нарушения.
Острые неврологические нарушения (судороги, нарушение сознания, рвота, мышечная гипотония и парезы).

Семейные неонатальные судороги.

Синдром отмены наркотиков.

Передозировка теофиллина.

Сахарный диабет у матери.

Внимание : этиология более 25 % случаев судорог остается неясной. Примерно 30 % случаев судорог доношенных новорожденных и 50 % судорог недоношенных вызваны перинатальными осложнениями.

Классификация, симптомы и признаки церебральных судорог у новорожденных детей

Субтильные судороги: наиболее частая форма судорог у недоношенных.

Сохраняющееся открытие глаз с фиксированным положением глазных яблок (у недоношенных) или тоническое горизонтальное отклонение глазных яблок (у доношенных), нистагм, дрожание или трепетание век.
Сосание, причмокивание, слюнотечение, гримасничанье, икота.
«Плавание», «педалирование», «гребля».
Изменение цвета кожи, кровяного давления, частоты сердечных сокращений и ритма дыхания, внезапное ухудшение дыхания, в том числе при аппаратном дыхании.

Клинические судороги: медленные (1-3 в секунду) ритмичные подергивания отдельных (фокальные) или множественных групп мышц, которые не вызываются и не подавляются внешними раздражителями.

Тонические судороги: длительные сокращения групп мышц шеи, туловища или конечностей, фокальные или генерализованные

Миоклонические судороги: быстрые кратковременные сокращения сгибателей. Встречаются фокальные, мультифокальные и генерализованные.

Внимание : Каждое внезапное изменение клинического состояния может быть приступом судорог, особенно если они повторяются.

Дифференциальный диагноз и диагностика церебральных судорог у новорожденных детей

Доброкачественный неонатальный миоклон; во сне не является приступом судорог! Характерны короткие миоклонусы прежде всего в фазу засыпания, которые можно прервать.

Анамнез со стороны матери (напр., наркотики, пищевые продукты).

История родов (асфиксия, травма, интоксикация вследствие применения местных анестетиков у матери).

Тщательное клинические обследование.

Лабораторные показатели:

Натрий, калий, кальций, магний, хлор, фосфат.
Глюкоза, газы крови, С-реактивный белок.
Гематокрит, тромбоциты, билирубин сыворотки крови.
Мочевина, креатинин, коагулограмма, аммоний, печеночные ферменты.
Общий анализ мочи.
Скрининг на TORCH (токсоплазма, краснуха, ЦМВ, герпес), лучше ПЦР.
Аминокислоты в крови и моче, пируват, лактат, пиридоксаль-5-фосфат и т.д.
Витамин В 12 у более старших грудных детей и при исключительно вегетарианском характере питания кормящей матери.
Посевы крови.
При неясной этиологии судорог и подозрении на нарушения обмена веществ.
Скрининг на наркотики при злоупотреблении матерью.

Люмбальная пункция (цитоз, белок, глюкоза, бактериология и вирусология).

ЭКГ: удлинение QT (гипокальциемия, реже при гипокалиемии).

Краниальное УЗИ.

Офтальмологическое обследование

ЭЭГ: по возможности, исходная, контроль лечения, при выписке:

Стандартная ЭЭГ - для исключения эпилептиформной активности.
Амплитудно-интегрированная ЭЭГ - для долговременного мониторинга в отделении реанимации. Фокальные низкоамплитудные и очень короткие эпизоды активности могут остаться нераспознанными.

Возможно КТ, МРТ (субдуральное/эпидуральное кровоизлияние, мальформация, тромбоз венозного синуса).

Лечение церебральных судорог у новорожденных детей

Обеспечение адекватного дыхания, возможно респираторная поддержка/ИВЛ, оксигенотерапия.

Мониторинг ЭКГ, контроль АД.

Венозный доступ.

Особенно при повторяющихся и длительных судорогах - обеспечение достаточного поступления глюкозы.

Антибактериальная/противовирусная терапия при подозрении на менингоэнцефалит.

Напряженная гидроцефалия: облегчение путем пункции или наложения шунта.

При подозрении на СНС АДГ: Подумать об ограничении приема жидкости (70 % от нормы).

Опасайтесь гипонатриемии разведения.

Опасайтесь снижения перфузионного давления вследствие гиповолемии.

При гипогликемии:

0,5 г/кг глюкозы.
Затем длительная инфузия глюкозы 8(-16) мг/кг/мин.

При гипокальциемии: 0,5 ммоль/кг= 2,2 мл/кг 10 % кальция глюконата в течение 10 мин в/венно.

При гипомагниемии: 0,3 ммоль/кг= 1 мл/кг 10 % магния аспартата (например, 10 % магнезиокард) в/венно медленно.

Прежде всего у зрелых новорожденных - пиридоксин 100 мг в/в.

Противосудорожные препараты

Главный вопрос «приводят ли судороги к дополнительному повреждению мозга» до сих пор окончательно не решен.

Lombroso/Freeman: нет никакого дополнительного повреждения, никаких нарушений витальных параметров.

Volpe/Gluckman: повторные неонатальные судороги приводят к повреждению мозга. Поэтому немедленное лечение всех клинических приступов судорог.

Исследование влияния судорог на животных:

Повышенная склонность к судорогам в дальнейшей жизни.
Структурные изменения лимбической системы.
Ограниченная способность к обучению и узнаванию.

У детей во время судорог отмечается повышенный мозговой кровоток после судорог ухудшается неврологический исход.

Чрезвычайно вариабельная индивидуальная фармакокинетика.

Предпочтительнее частое применение в связи с меньшими колебаниями концентрации в крови и меньшим риском токсичности.

Цель противосудорожной терапии - прерывание клинически проявляющихся судорог, а не каждой судорожной активности.

Современные кохрейновские обзоры указывают на малую доказательную базу применения всех противосудорожных препаратов у новорожденных. Предлагается следующий подход:

Первичное лечение судорог:

Фенобарбитал (люминал):

Период полувыведения зависит от длительности лечения: 2 недели - 103 ч, 3 недели - 65 ч, 4 недели - 45 ч.
Побочные эффекты: гипотония, апноэ.
50-70 % судорог поддаются лечению фенобарбиталом.

Фенитоин (фенгидан):

Начальная доза 5-10 мг/кг в течение 10-15 минут в/венно медленно или в виде короткой инфузии.
Повторять через 5-10 минут.
Доза поддержания 3-5 мг/кг в сутки внутривенно или позже внутрь в два приема.
Период полувыведения варьирует (недоношенные 75±65 ч, доношенные 21±11 ч), поэтому необходим контроль концентрации в крови.
Побочные эффекты: АВ блокада, брадикардия, гипотензия, мониторирование ЭКГ! Лечение - атропин 20 мкг/кг в/венно. Склонность к кровоточивости (витамин К), дефицит витамина D, рвота.

Внимание: до и после введения препарата катетер нужно промыть 0,9 % NaCl. При продолжительной инфузии использовать отдельный доступ! Максимальная скорость инфузии 1 мг/кг/мин.

Осторожно: Паравазальное введение приводит к тяжелым тканевым некрозам!

При сохраняющихся судорогах: устранение дефицита пиридоксина, пиридоксаль-5-фосфата или фолиновой зависимости.

Пиридоксин при витамин-В 6 -зависимых судорогах:

Начальная доза 100 мг в/венно болюсно, при отсутствии ответа возможно дальнейшее введение в/венно каждые 5-10 мин. по 100 мг до максимальной общей дозы 500 мг.

Пиридоксин нужно вводить новорожденным при всех неясных или сохраняющихся судорогах.

Люмбальная пункция по возможности до введения пиридоксина.

При ответе на витамин В 6 определение глютамата, ГАМК и пиридоксаль-5-фосфата в заранее набранной порции ликвора (соблюдать правила набора). Дополнительно определить пиридоксаль-5-фосфат в эритроцитах.

Поддерживающая доза: возмещение витамина В 6 15-30 мг/кг в сутки внутрь до получения эффекта или в течение нескольких недель до верификации отсутствия терапевтического эффекта.

При ответе на витамин В 6 отменить другие противосудорожные препараты.

При отсутствии эффекта:

Пиридоксапь-5-фосфат (n-5-ф) при пиридоксальфосфат-зависимых судорогах. При этом недавно описанном состоянии судороги при введении витамина В 6 не купируются. Ведущими симптомами могут быть: лактатацидоз. признаки асфиксии в родах, повышенный глицин и треонин. Начальная доза: пиридоксаль-5-фосфат 30 мг/кг в сутки за три введения, эффект проявляется в течение 3-7 дней. Доза для длительной терапии: 30-50 мг/кг в сутки в 3-5 приемов. При отсутствии эффекта:

Фолиновая кислота. Доза 3-5 мг/кг в/венно (разовая доза) в течение 3 суток. Иногда используется в сочетании с n-5-ф. При эффективности требуется пожизненный прием внутрь.

Осторожно : после в/в введения пиридоксина возможно апноэ!

Если витамин В 6 , его метаболиты и фолиновая кислота неэффективны действительно ли достигнут максимальный терапевтический уровень в крови фенобарбитала или фенитоина (проверить концентрацию)?

Фенобарбитал и фенитоин признаны препаратами первой и второй линии. Может помочь добавление пиридоксина, n-5-ф и фолиновой кислоты, несмотря на редкость зависимых от них судорог. Нет единого мнения, какие противосудорожные препараты и в каком порядке использовать далее при сохраняющихся судорогах. Возможно применение следующих препаратов:

Клоназепам (ривотрил).

Период полувыведения: 20-43 ч.
Терапевтический уровень в сыворотке крови: 20-40(-60) мкг/мл, однако связь концентрации с эффектом достоверно не подтверждена.
Побочные эффекты: усиление саливации, раствор для инъекции содержит алкоголь.

Лоразепам (тавор):

Начальная доза и доза поддержания 0,05 мг/кг в течение 2-5 минут в/венно, можно повторить.
Действует длительнее диазепама и не кумулирует, меньше угнетает дыхание.
Побочные действия: миоклонус и стереотипный образец движений (описан у отдельных недоношенных).

Диазепам (диаземульс).

Диазепам применяется все реже, поскольку не имеет преимуществ перед фенобарбиталом: противосудорожное действие короткое, а период полувыведения длительный.

Опасайтесь угнетения дыхания!

Внешние: валиум использовать нельзя, поскольку он содержит бензоат натрия, который вытесняет билирубин из связи с альбумином!

Мидазолам (дормикум).

Начальная доза 0,1-0,15 мг/кг в течение 10 минут в/ венно, можно повторять.
- Доза поддержания 0,1(-0,4) мг/кг/сут.

Осторожно : Побочный эффект: может спровоцировать судороги (чаще у недоношенных, особенно при быстром введении). Поэтому вводится медленно под тщательным наблюдением.

Лидокаин:

Используется только при рефрактерных к другому лечению судорогах.

Хотя новые противосудорожные препараты (леветирацетам или топирамат) уже использовались у доношенных и у недоношенных, малый опыт применения пока не позволяет дать общих рекомендаций

Длительность лечения

Индивидуальная, поскольку нет доказанных данных о необходимой длительности лечения.

По возможности недолго; в зависимости от этиологии, находок на ЭЭГ и данных наблюдения.

При судорогах у недоношенных в первые сутки жизни и при неясной этиологии отменять препараты можно быстро, в течение нескольких дней после судорог.

Прогноз

Зависит от этиологии, в меньшей степени от степени незрелости ребенка. Дети с эффектом от одного препарата обычно имеют меньше проблем и лучший прогноз по сравнению с детьми, требующими несколько препаратов.

Даже опытные врачи не должны давать прогноз.

Внимание : Хорошо подготовьтесь к разговору с родителями, привлекайте опытных коллег! Важно сообщить правдивую информацию, опираясь на проверенные факты.