Филлоидная (листовидная) опухоль. Диагностика листовидной опухоли на молочной железе

Неуклонный рост заболеваемости и смертности от рака грудной железы (РГЖ) в последние десятилетия поднимает вопросы совершенствования ранней диагностики этой патологии на одно из первых мест в клинической онкологии . На сегодня, несмотря на определенный технический прогресс в этой области и увеличение средней продолжительности жизни онкологических больных, смертность женщин от РГЖ в Украине постоянно увеличивается и приближается к 8000 случаев в год .

Единственным реальным путем повышения эффективности лечения этого заболевания, повышения качества жизни радикально пролеченных пациенток и сни­жения смертности в настоящее время является улучшение ранней диагностики.

Успешное решение задач, связанных с ранней диагностикой РГЖ, возможно лишь при условии повышения качества знаний в этой области. Цель исследования - улучшение дифференциальной диагностики заболеваний грудной же­ле­зы.

Материалы и методы исследования

Мы ретроспективно проанализировали архив обследований пациенток в возрасте 10–85 лет, обратившихся в Национальный институт рака с подозрением на объемные образования грудной железы. Женщинам в возрасте младше 40 лет в качестве первичного обследования проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) грудных желез линейным датчиком с частотой 10–5 МГ и 14–6 МГ, которое в случае необходимости дополнялось рентгенологическим/маммографией в двух стандартных проекциях. Женщинам в возрасте старше 40 лет проводили как рентгенологическое, так и УЗИ.

При неясных ситуациях выполняли дополнительные маммографические укладки и прицельные снимки с увеличением. УЗИ в В-режиме дополнялось цветным (ЦДК) и энергетическим (ЭДК) допплеровским картированием. В этих же случаях нами был применен новый метод визуальной пальпации - эластография .

В процессе динамических обследований пациенток с новообразованиями грудной железы мы подтвердили, что соноэластографический модуль позволяет проводить оценку тканевой эластичности в режиме реального времени при помощи мягкого давления, осуществляе­мого стандартным ультразвуковым датчиком.

Всем больным с наличием локального уплотнения в грудной железе проводили пункционную биопсию. При отсутствии признаков пролиферации, определяемых цитологическим или (при трепан-биопсии) гистологическим методом, больных наблюдали в динамике и назначали патогенетическую терапию. Пациенты, у которых при исследовании была выявлена высокая степень пролиферации эпителия грудной железы, были прооперированы, а их диагноз верифицирован гистологически. Из всего количества обследованных была выделена группа пациенток с редкими (отмечае­мыми <5%) заболеваниями грудной железы опухолевой природы, у которых были проанализированы особенности лучевой диагностики.

Результаты исследований

Группу наблюдения заболеваний грудной железы опухолевой природы, требующих дифференциальной диагностики, составили 44 пациентки, из которых у 16 выявлены опухолевые образования доброкачественной природы - листовидные опухоли , у 3 - пограничные листовидные опухоли с явлениями резко выраженной дисплазии окружающих тканей , у 9 - диагностирована саркома грудной железы, у 7 - лимфома , у 4 - опухолевыми образованиями оказались метастазы меланомы, у 1 - метастазы рака желудка в грудную железу. В 14 случаях мы отмечали РГЖ у мужчин .

Листовидная опухоль - истинное фиброэпителиальное новообразование, включающее эпителиальный и стромальный компоненты. В литературе насчитывают около 30 названий этой опухоли (гигантская фиброаденома, фибросаркома, филлоидная фиброаденома и др.). Диагностируют листовидную опухоль в любом возрасте, чаще до 40 лет. Заболевание составляет 5% среди всех опухолей грудной железы. Клинически образование представляет собой быстрорастущий узел, хорошо отграниченный от окружающих тканей, нередко имеющий дольчатое строение со щелевидными или кистозными полостями. Мы отмечали листовидные опухоли размерами 0,5–25 см.

На основании гистологического исследования выделяют 3 группы так называемой зрелости ткани листовидной опухоли. Для доброкачественной листовидной опухоли характерна четкость границ, выраженная капсула, минимальная эпителиальная атипия клеток стромы, отсутствие митозов, равномерное распределение желез и стромы, отсутствие инфильтрации окружающих тканей.

Для пограничной листовидной опухоли характерна нечеткость контуров, умеренная атипия стромы, наличие митозов до 10 в десяти полях зрения, определяется начальная инвазия в окружающую ткань. Отдельные участки опухоли можно расценивать как фибросаркому низкой степени злокачественности.

Для злокачественной листовидной опухоли характерна выраженная атипия стромальных клеток с обилием митозов (более 10 на десять полей зрения), наличие инфильтрации окружающих тканей, характерно преобладание стромы над железистой тканью, часто отмечают участки гетерогенных сарком инфильтративного роста.

Рентгенологически листовидная опухоль при небольших размерах неотличима от простой фиброаденомы, так как на ранних стадиях своего развития по своей гистоархитектонике близка к ней. При размерах более 3 см она отличается неоднородностью структуры, контуры остаются четкими, ровными, но полицикличными, что создает впечатление нескольких узлов, часто отмечают симптом гиперваскуляризации, возможно включение в структуру мелкой извести. При УЗИ сонографическая картина соответствует морфологическому субстрату и представляет собой участок гипоэхогенной неоднородной структуры, нередко с наличием полостей в виде анэхогенных зон.

Озлокачествление листовидной фибро­аденомы рентгенологически может обусловить нечеткость контуров опухоли, патологическую перестройку окружающей ткани в виде появления тяжистости по периферии образования за счет обилия и извитости сосудов и злокачественной перестройки соединительной ткани. Сонографически в этих случаях определяется образование неоднородной гипоэхогенности с нечеткими контурами. Мы считаем, что появление признаков малигнизации лучше прослеживается при допплеросонографии, что может быть объяснимо за счет усиления кровотока.

Пациентка С., 1981 г.р. обратилась с жалобами на наличие образования в левой грудной железе, которое в течение месяца увеличилось в 2 раза.

Клинически в левой грудной железе в верхне-наружном квадранте определялось округлой формы образование с гладкими контурами, средней степени плотности. При УЗИ лоцировалась солидная овальная опухоль с четкими ровными контурами, гомогенная с межузловым типом васкуляризации (рис. 1).

Рентгенологически (рис. 2а , б ) в левой грудной железе определяли многоузловое интенсивное образование с ровными четкими контурами, однородное, размер до 3,5 см, при этом окружающие ткани не были изменены (рис. 3).

Характерным клиническим примером является также пациентка Р., 1992 г.р., которая обратилась в Национальный институт рака с жалобами на увеличение более чем в 2 раза правой грудной железы. Размеры железы увеличивались на протяжении 1,5 года. При УЗИ определяли гипоэхогенные узлы различной формы, достаточно однородные, анэхогенных зон распада и сосудистых сигналов лоцировано не было (рис. 4). При рентгенологическом исследовании (рис. 5) все поле зрения занимал опухолевый узел, размеры которого составляли >12 см (рис. 6, 7).

Рис. 1. Эхограмма листовидной опухоли левой грудной железы пациентки С., 1981 г.р.

Рис. 2. Рентгенограммы листовидной фиброаденомы левой грудной железы пациентки С., 1981 г.р.

Рис. 3. Микрофотографии гистопрепарата доброкачественной листовидной опухоли левой грудной железы пациентки С., 1981 г.р. Листовидная опухоль грудной железы с выраженной пролиферацией эпителиального компонента.

Рис. 4. Эхограмма листовидной опухоли правой грудной железы пациентки Р., 1992 г.р.

Рис. 5. Рентгенограммы листовидной опухоли правой грудной железы пациентки Р., 1992 г.р.

Рис. 6. Листовидная опухоль правой грудной железы пациентки Р., 1992 г.р. (во время операции)

Рис. 7. Микрофотографии гистопрепарата доброкачественной листовидной опухоли правой грудной железы пациентки Р., 1992 г.р. Листовидная опухоль с выраженной пролиферацией эпителиального компонента и миксоматозом стромы

Диагноз листовидной опухоли грудной железы поставить только клинически не представляется возможным, утверждение «узнаем, когда разрежем» в данном случае недопустимо и может навредить пациенту. Для планирования адекватного противоопухолевого лечения необходимо проводить дифференциальную диагностику с фиброаденомой, саркомой и РГЖ.

Саркома - неэпителиальная злокачественная опухоль, которая составляет 0,6–4,0% всех случаев новообразований грудной железы. Морфологически различают липосаркому, ангиосаркому, фибросаркому, хондроостеоидную саркому, ретикулоклеточную саркому, стромальную саркому Берга и др. Клиническая картина при саркомах грудной железы зависит от ее гистологического строения. В целом эти опухоли характеризуются довольно медленным ростом. Период от первых признаков болезни до установления диагноза и оперативного лечения иногда составляет от 1 мес до 30 лет. В силу своего преимущественно экспансивного роста к моменту обнаружения опухолевые узлы достигают больших размеров (иногда >10 см). Клинически, как правило, в грудной железе определяют безболезненные опухоли с довольно четкими, местами бугристыми контурами. Для мезинхимальных сарком часто характерны признаки воспаления кожи над опухолью или окружающих тканей. Долгое время растущие саркомы грудных желез ведут себя как простые фиброаденомы или листовидные опухоли (не инфильтрируют и не фиксируют кожу, не изменяют сосок и ареолу), но при достижении больших размеров в 50% случаев отмечают спаянность опухолевого узла с кожей, а также расширение кожной венозной сети.

Характерной особенностью сарком является гематогенное метастазирование, лимфатические узлы, как правило, не поражаются: чаще всего отмечают местное рецидивирование, при прогрессировании поражаются легкие и кости. Прогноз заболевания зависит от распространения опухоли, степени ее дифференцировки. Рентгенологическая картина при саркомах довольно типичная: визуализируется образование округлой или овальной формы с довольно четкими, нередко бугристыми контурами, однородной структуры. Однако в зависимости от гистологического строения могут отмечать различные варианты. Так, при остеогенной саркоме могут выявлять участки оссификации или кистоподобные полости вокруг опухоли, при УЗИ нередко фиксируется симптом гиперваскуляризации. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с листовидной опухолью, фиброаденомой и РГЖ.

Пациентка Н.,1967 г.р., обратилась с жалобами на стремительное увеличение размеров и повышение плотности правой грудной железы. Клинически было выявлено значительное ассиметричное увеличение правой грудной железы, при пальпации на всем протяжении определялось диффузное уплотнение ткани железы, кожа была интактна. Увеличения лимфатических узлов в правой аксиллярной зоне отмечено не было.

На эхограмме визуализировалось солидное с четкими ровными контурами образование округлой формы, достаточно гомогенное, в режиме ЦДК определяли повышение васкуляризации образования и усиление кровотока вокруг него (рис. 8).

Рис. 8. Эхограмма саркомы правой грудной железы пациентки Н., 1967 г.р.

Рис. 9. Рентгенограмма саркомы правой грудной железы пациентки Н., 1967 г.р.

На маммограммах (рис. 9) - центрально под соском, занимая половину объема левой грудной железы, определяли округлое, однородное, интенсивное образование с четкими относительно ровными контурами, размерами до 8 см, было отмечено усиление фиброзного рисунка по периферии опухоли. Окружающие ткани компримированы.

Таким образом, комплексное клинико-рентгенологическое и УЗИ в В-режиме с ЦДК и ЭДК допплеровским картированием может предоставить достоверную информацию при выявлении саркомы грудной железы. Обязательным является дооперационное цитологическое или морфологическое исследование ткани опухоли.

РГЖ у мужчин - редкое заболевание, составляет 0,9–1,7% общего числа больных раком этой локализации, чаще отмечается у лиц старшей возрастной группы (после 60 лет). Для РГЖ у мужчин характерна односторонняя локализация. Клинически выявляют опухолевидное образование деревянистой плотности с четкими контурами, часто связанное с соском. Опухоль быстро прорастает в кожу и грудную стенку, рано метастазирует. Прогностически РГЖ у мужчин менее благоприятен чем у женщин. Показатели общей 5- и 10-летней выживаемости составляют по данным литературы 66 и 52% соответственно.

Рентгенкартина чаще неспецифическая, поскольку контуры опухоли ровные. Звездчатую форму отмечают лишь в 10% случаев, микрокальцинаты - в 30% случаев. Гистологические разновидности РГЖ у мужчин такие же, как у женщин. Для выявления опухоли целесообразно использование комплекса диагностических методов, включающего клинический, рентгенологический и сонографический. Обязательным является проведение пункционной или трепан-биопсии.

Дифференциальную диагностику следует проводить с липомами, атеромами, гранулемами, инородными телами и др.

Клиническим примером может быть следующий случай.

Пациент Р., 1954 г.р., обратился в поликлинику Национального института рака с жалобами на уплотнение в области левого соска. При клиническом осмотре было выявлено образование, распложенное под ареолой, округлой формы с бугристыми контурами, плотной консистенции, неподвижное по отношению к коже ареолы.

Эхографически в левой грудной железе определяли анэхогенное с четкими неровными контурами образование неоднородной структуры за счет плотных вегетаций внутри (рис. 10), в режиме ЦДК слабоваскуляризированное.

Рис. 10. Эхограмма рака грудной железы у мужчины, пациент Р., 1954 г.р.

Рис. 11. Рентгенограммы рака грудной железы у мужчины, пациент Р., 1954 г.р. (а - косая проекция, б - прицельный снимок, в - прямая проекция).

При обследовании на маммограммах (рис. 11а, б, в ) в левой грудной железе, под соском определяли интенсивную неоднородную тень с нечеткими неровными контурами, отмечали симптом гиперваскуляризации. При проведении прицельных снимков с увеличением в прямой проекции выявлена группа точечных микрокальцинатов.

Клинико-рентгеносонографически был установлен диагноз РГЖ у мужчины, который был верифицирован цитологическим методом. Проведено противоопухолевое комбинированное радикальное лечение.

Лимфома - это злокачественная опухоль лимфоидной ткани, подобно солидным опухолям имеет первичный опухолевый очаг. Частота лимфом среди злокачественных образований грудной железы составляет 0,1–0,17%.

Для этого вида опухоли характерны не только регионарное метастазирование, но и диссеминация по всему организму одновременно с формированием состояния, напоминающего лимфоидные лейкозы. Лимфома является системным заболеванием и требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Несмотря на многообразие клинических проявлений, для лимфом характерно быстрое прогрессирование болезни и неблагоприятный прогноз. В 40% случаев изменения в грудной железе сопровождаются признаками воспаления. У 50% больных с клиническими проявлениями болезни определяют пораженные аксиллярные лимфатические узлы (от единичных до конгломератов).

Рентгенологические признаки лимфом разнообразны в зависимости от локализации и распространения в грудной железе. Узловые образования чаще правильной округлой формы с ровными, а порой - с тяжистыми контурами, иногда имеют дольчатое строение с нечеткими очертаниями. В ряде случаев отмечают уплотнение ткани пораженной грудной железы с локализацией от одного квадранта до изменения всей железы. Степень злокачественности лимфом определяется при гистологическом и иммуногистохимическом исследовании опухоли.

Клиническим примером лимфомы грудной железы может быть следующий случай.

Пациентка П., 1973 г.р., обратилась с жалобами на ухудшение общего состояния здоровья: постоянная слабость, повышение температуры тела по вечерам до субфебрильных показателей. Одновременно с этим она отметила появление плотности в верхне-наружном квадранте правой грудной железы. При клиническом осмотре было выявлено асимметричное узловое образование в области верхне-наружного квадранта правой грудной железы, контуры его были бугристыми, консистенция неоднородная. Кожные покровы над опухолью не были изменены.

При УЗИ на эхограмме определяли гипоэхогенное образование с нечеткими ровными контурами (рис. 12). Характерным для него были округлые, гипоэхогенные контуры, при обследовании аксиллярной зоны на стороне поражения лоцировались сливающиеся в единые конгломераты пораженные лимфатические узлы (рис. 13). При УЗИ с использованием ЦДК - фиксирована умеренная васкуляризация очага поражения.

Рис. 13. Эхограмма конгломератов лимфатических узлов правой грудной железы пациентки П., 1973 г.р.

Рис. 12. Эхограмма лимфомы правой грудной железы пациентки П., 1973 г.р

При рентгенологическом обследовании на маммограмме (рис. 14) определяли неоднородное интенсивное образование в верхне-наружном квадранте правой грудной железы. Контуры его были неровными и нечеткими. Размер составлял 3,5 см, был зафиксирован симптом гиперваскуляризации.

На протяжении 2,5 года после установления гистологического и иммуногистохимического диагноза пациентка получала комплексное лечение по поводу лимфомы правой грудной железы). Однако динамика была отрицательной - при контрольном рентгенологическом исследовании отмечали повышение интенсивности и увеличение в размерах до 5 см затемнения в правой грудной железе (рис. 15).

Рис. 14. Рентгенограмма лимфомы правой грудной железы пациентки П., 1973 г.р.

Рис. 15. Рентгенограмма лимфомы правой грудной железы пациентки П., 1973 г.р. через 2,5 года (контрольное исследование)

Редкость и разнообразие клинико-рентгеносонографических проявлений лимфом обусловливают трудности их дифференциальной диагностики, решить которые возможно только на основании комплекса методов с обязательным использованием иммуногистохимического диагноза.

Данные литературы свидетельствуют, что метастазы злокачественных новообразований в грудную железу отмечают крайне редко, чаще всего это происходит вследствие гематогенного распространения злокачественно трансформированной ткани яичников и меланомы. В большинстве случаев морфоструктура опухолевого образования, выявляемого в грудной железе, соответствует гистологической картине первичной опухоли.

При рентгенологическом обследо­ва­нии, как правило, определяются единичные или множественные округлые образования с довольно четкими ровными контурами. Наличие косвенных симптомов - расширение диаметра сосудов, гиперваскуляризация, усиление структуры ткани вокруг образования - в большинстве случаев отсутствуют.

Клиническим примером метастатического поражения грудной железы может быть следующий случай.

Пациентка М., 1975 г.р., обратилась с жалобами на наличие множественных уплотнений в обеих грудных железах, проявившихся на протяжении последних 2–3 мес. При клиническом осмотре определяли наличие в обеих грудных железах множественных округлых образований, деревянистой плотности с четкими ровными контурами. При клиническом осмотре из анамнеза выяснено, что полгода назад пациентке была удалена злокачественная меланома кожи волосистой части головы.

При рентгенологическом обследовании (см. рис. 16а, б, в ) в обеих грудных железах определяли однородные диффузно-множественные округлые образования с четкими ровными контурами, размерами 0,5–2,0 см в диаметре.

Рис. 16. Рентгенограммы метастазов меланомы в обе грудные железы пациентки Н., 1967 г.р. Диагноз был верифицирован после удаления узловых образований в грудных железах, поскольку пункционная биопсия при данной злокачественной нозологической форме может привести к диссеминации процесса

Выводы

Усовершенствование методов лучевой диагностики РГЖ - актуальнейший вопрос современной клинической онкологии. Повышение качества дифференциальной диагностики заболеваний грудной железы позволяет выявить заболевание на ранних стадиях, что делает возможным как повышение эффективности противоопухолевого лечения, так и улучшение качества последующей жизни радикально леченных пациентов.

Специалист, производящий первое обследование пациентки, с учетом всех применяемых диагностических методов должен рассматривать каждое узловое образование как явление, требующее дифференциальной диагностики для исключения злокачественного процесса.

С учетом постоянного роста заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями грудной железы вполне обоснованным является требование онкологической настороженности и повышения качества знаний у специалистов в данной области.

Диагностические мероприятия, проводимые в комплексе (с применением современных методов исследования, с учетом данных соноэластографии и изучения васкуляризации патологических процессов в грудной железе) значительно повышают точность дифференциальной диагностики и до минимума исключают процент диагностических ошибок.

Литература

• 1. Труфанов Г.Е. (2009) Руководство по лучевой диагностике заболеваний молочных желез. 157–192.
• 2. Харченко В.П., Рожкова Н.И. (2009) Маммология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа: 126–179.
• 3. Фисенко Е.П. (2009) Изменения кровотока как критерий диагностики рака молочной железы. Е.П. Фисенко. Ангиология и сосудистая хирургия., 15(1): 33–38.
• 4. Аллахвердян Г.С., Чекалова М.А. (2011) Возможности ультразвукового исследования в диагностике патологии поверхностных лимфатических узлов. Г.С. Аллахвердян, М.А. Чекалова. Ультразвуковая и функциональная диагностика, 1: 77–84.
• 5. Федоренко З.П., Гайсенко А.В., Гулак Л.О. (2009) Рак в Україні. Бюл. Національного канцер-реєстру, 10: 70.
• 6. Доценко Н.Я., Доценко С.Я., Боев С.С. и др. (2011) Сонография в исследовании упруго-эластических свойств кровеносных сосудов. Сучасні медичні технології, 1: 94–97.
• 7. Постнова Н.А., Васильев А.Ю., Зыкин Б.И. и др. (2011) Возможности эластографии сдвиговой волны в дифференциальной диагностике заболеваний молочной железы. Диагностическая и интервенционная радиология, 5(2): 324–325.

Особливості променевої діагностики рідкісних захворювань грудної залози пухлинної природи

Т.С. Головко, С.Ю. Скляр, А.С. Крахмальова, Л.П. Крахмальова, М.С. Кротевич, О.Е. Процик

Національний інститут раку, Київ

Резюме. Удосконалення методів діагностики раку грудної залози - актуальне питання клінічної онкології. Стаття присвячена підвищенню якості диференційної діагностики захворювань грудної залози. Ретроспективно проаналізовано архів обстежень пацієнток, що звернулися в Національний інститут раку з підозрою на рак грудної залози, яким проводили стандартні дослідження. Виділена група пацієнток з рідкісними захворюваннями грудної залози, проаналізовані особливості їх променевої діагностики. Фахівець, який проводить перше обстеження пацієнтки, з урахуванням усіх використаних діагностичних методів повинен розглядати кожне вузлове утворення як явище, що вимагає диференційної діагностики для виключення злоякісного процесу.

Ключові слова: захворювання грудної залози, рак грудної залози, мамографія, комплексне ультразвукове дослідження.

Features of radiology diagnostics rare diseases of breast of tumour nature

T.S. Golovko, S.Y. Skliar, A.S. Krakhmalova, L.P. Krakhmalova, M.S. Krоtevich, E.E. Protsyk

National cancer institute, Kiev

Summary. Specific features of radiology diagnostics of rare breast diseases of non-tumor nature. An improvement of methods of breast cancer diagnosis is the most urgent problem of clinical oncology. The article is devoted to the improvement of quality of differential diagnosis of breast diseases. The archive of examinations of patients who appealed to the National cancer institute with suspicion on breast cancer and got standard researches was retrospectively analyzed. The group of patients with rare breast diseases was distinguished, the specific features of their radiology diagnostics were analyzed. Physician inspecting the patient at the first time, in consideration of all applied diagnostic methods, must examine every node formation as symptom that requires differential diagnosis so to exclude a malignant process.

Key words: breast diseases, breast cancer, mammography, complex ultrasound investigation.

В нашей клинике вы можете пройти анализ на выявление мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 - данная процедура позволяет диагностировать высокую степень риска рака молочной железы .

Листовидная опухоль (листовидная цистосаркома, листовидная фиброаденома) – редкое новообразование молочной железы. Размер от 1 см до размера, превышающего размер молочной железы (см. фото ниже). Характеризуется быстрым ростом. Может быть доброкачественной, промежуточной и злокачественной. С течением времени происходит нарастание злокачественных характеристик. Необходимо срочное хирургическое лечение. Объём операции зависит от размера опухоли и гистологического диагноза.

Механизмы, обеспечивающие возникновение и рост опухоли, неизвестны.

По своему строению различают несколько типов листовидной опухоли:

1. Доброкачественная листовидная фиброаденома
2. Пограничная листовидная фиброаденома
3. Злокачественная листовидная фиброаденома

Примеры из практики

Больная с мутацией гена TP53. На фотографии слева – злокачественная листовидная опухоль левой молочной железы. На фотографии справа – через 2 года после мастэктомии слева; на операционном столе, планируется мастэктомия справа.

Слева – злокачественная листовидная опухоль. Быстро растущая опухоль разрушила кожу.

Справа – злокачественная листовидная опухоль. Из-за быстрого роста опухоли перерастянутая кожа некротизируется. Удаление молочной железы производилось вместе с удалением большой грудной мышцы, поскольку опухоль врастала в неё.

Клиника и диагностика листовидной опухоли

Течение заболевания имеет стадийность. Вначале, когда размеры образования небольшие, процесс протекает крайне скрыто, без явной клинической симптоматики. В течение весьма длительного промежутка времени опухоль может не расти. Однако под воздействием неблагоприятных факторов внезапно наступает резкий и быстрый рост опухоли. В этих случаях листовидная фиброаденома приобретает большие размеры (десятки сантиметров в диаметре). Механизмы малигнизации также неизвестны, причем размеры опухоли и риск озлакочествления не связаны между собой.

Малые размеры опухоли не позволяют ее выявить во время очного осмотра. Такие образования выявляются случайно, при проведении УЗ исследований . В случае больших размеров образований диагностики особых сложностей не представляет. Пальпаторно можно определить плотный очаг, имеющий строение в виде долек или конгломератов, которые сливаются. Опухоль чаще подвижна, не спаяна с кожей. Гигантские листовидные фиброаденомы приводят к тому, что кожа над опухолью растягивается и становится тонкой. Также меняется цвет в сторону синюшного, поскольку имеется реактивное увеличение венозного русла в зоне опухоли.

Диагностика заключается в проведении УЗИ, маммографии и гистологического исследования биопсийного материала.

Лечение листовидной опухоли

Необходимо срочное хирургическое лечение! Объём операции зависит от размера опухоли и гистологического диагноза. При доброкачественном процессе проводится секторальная резекция или же квадрантэктомия. Если размеры образования гигантские, то нередко проводится удаление всей молочной железы. Из-за быстрого роста опухоли перерастянутая кожа некротизируется. Удаление молочной железы может выполняться вместе с удалением большой грудной мышцы, если имеет место прорастание в нее опухоли.

На схеме изображена секторальная резекции при доброкачественной листовидной опухоли, пунктиром показан объём удаляемой ткани.

При получении данных об озлакочествлении процесса лечение проводится в соответствии с принципами лечения рака молочной железы. В случае раннего выявления и небольших размерах образования прогноз лечения вполне благоприятный.

Принципиальными особенностями нашей технологии являются:

1. Перед операцией необходимо получение гистологического диагноза (для этого выполняется кор-биопсия опухоли).
2. Объём операции зависит от размера опухоли и гистологического диагноза. При необходимости мастэктомии возможно выполнение одномоментной реконструкции молочной железы. Достижение максимально возможного эстетического эффекта является неотъемлемой целью при выполнении всех маммологических операций.
3. Гистологическое исследование опухоли.

Листовидные опухоли и саркомы молочных желез:клиника, диагностика, лечение.

Неэпителиальные и фиброэпителиальные опухоли молочных желез встречаются довольно редко (1,54%) и потому мало изучены. Все эти опухоли характеризуются как новообразования, имеющие двухкомпонентное строение с преобла дающим развитием соединительнотканного ком понента, который в саркомах является абсолют ным, а в группе фиброэпителиальных опухолей сочетается с параллельным развитием эпители альной ткани. Редкостью данных новообразова ний, своеобразием клинического течения и поли­морфизмом морфологического строения объяс няются ограниченная осведомленность о них вра чей и разнородность их взглядов как на природу указанных процессов, так и на принципы лечеб ных подходов.

Нами с целью оценки современных возмож ностей диагностики и оптимизации лечебных под ходов при листовидных опухо лях и саркомах молочных желез обобщен более чем 2 5-летний опыт Онкологического центра по лечению этих опухолей; мы попытались также проанализи ровать рецепторный статус но вообразований и исследовать пролиферативные характери стики опухолей методом ла зерной проточной цитофлюорометрии.

За указанный период нами выявлено 168 (1,2%) пациенток с листовидными опухолями и 54 (0,34%) с саркомами молочных желез (одно из крупнейших на блюдений в мировой практике). За год в Онкологическом центре получают комплексное лечение не более 10 пациенток с данной опухолевой пато логией.

Клиническая картина не отличается специ фичностью и варьирует от небольших опухолей с четкими контурами до новообразований, занима ющих всю молочную железу (рис. 1). В последнем случае кожа багрово-синюшного цвета, истонче на, с резко расширенными подкожными сосуда ми. Нередко наблюдается изъязвление кожи, что, впрочем, не всегда указывает на злокачествен ность процесса.

Рис. 1. Саркома молочной железы

Рис.2. Распределение больных в зависимости от гистологического типа опухоли

Выделяют 3 гистологических варианта листо видных опухолей, различающихся соотношением стромального и эпителиального компонентов, чет костью контуров опухоли, клеточностью, ядерным полиморфизмом, числом фигур митозов и наличи ем гетерогенных элементов. Как видно из рис. 2, преобладает доброкачественный вариант опухоли. Наличие различных гистологических типов листовидных опухолей, определяющих особенности клинического течения, способствовало появлению многочисленных вариан тов клинической терминологии для обозначения этих новообра зований. Наиболее распростра ненный термин - филлоидная цистосаркома - указывающий на агрессивное течение опухоли. Из гистологических вариантов сарком преобладают ангиосаркомы и злокачественные фиб розные гистиоцитомы (49%). Эти новообразования выявля ются практически в любом воз расте (от 11 до 74 лет), однако пик заболеваемости приходится на 40-50 лет. Доброкачествен ные листовидные опухоли нами достоверно чаще обнаружены в более молодом возрасте - 38 лет (рис. 3).

Рис.3. Распределение больных с различными гистологическими типами опухоли по возрасту (в %)

По мере нарастания злока чественности процесса увеличи ваются средние размеры новооб разований: при доброкачествен ной листовидной опухоли - 6,9 см, при промежуточном варианте - 11,6 см, при злокачественном ва рианте и саркомах - 14,1 см. При анализе возможностей различных методов исследова ния было обнаружено отсутствие достоверных диагностических критериев. Так, первичные заключения маммографического ис следования совпали с гистологическим диагнозом лишь в 29% случаев при листовидных опухолях (n=147)и в 24% - при саркомах (n=39). Так назы ваемая зона обеднения нами выявлена лишь в 21% случаев. Наибольшие трудности возникают при новообразованиях диаметром менее 5 см. Не уста новлено рентгенологических критериев, позволя ющих отличить злокачественный вариант листо видных опухолей от саркомы молочных желез (рис. 4, 5).

Рис.4. Доброкачественная листовидная опухоль у больной Б., 39 лет. В правой молочной железе в нижненаружном квадранте определяется дольчатое узловое образование однородной структуры с четкими контурами, размером 6,5*5,0 см. Кожа, сосок и ареола не изменены.

Рис.5. Рентгенограмма правой молочной железы краниокаудальной проекции больной А., 20 лет. Нейрогенная саркома правой молочной железы. В верхнем квадранте определяется дольчатое узловое образование размером 7*6 см., контуры четкие, полоска просветление по периметру опухолевого узла.

Мы попытались выяснить возможности УЗИ молочных желез (21 больная с листовидными опу холями и 3 - с саркомой). Малое число наблюде ний пока не позволило выявить четкие диагности ческие критерии, позволяющие различать гисто логические варианты листовидных опухолей (рис. 6, 7). Единственный признак, обративший на себя внимание, - низкая скорость кровотока (2,4-6,4 см/сек), в том числе и пиковая.

Рис.6. Доброкачественная листовидная опухоль (больная К., 21 года). Гипоэкогенное образование с четкими ровными контурами, неоднородной структуры, щелевидные полости внутри образования.

Рис.7. Саркома молочной железы (больная М., 49 лет). Гипоэкогенное образование неоднородной структуры, с неровными нечеткими контурами, ободок инфильтрации.

Анализ возможностей цитологического ис следования пунктатов опухолей показал, что пер вичные заключения в 29% случаев при листовид­ных опухолях и в 29% при саркомах соответство вали действительному диагнозу. Неудачи, на наш взгляд, обусловлены особенностями гистологиче ского строения опухолей и полиморфизмом (со четание эпителиального и стромального компо нентов, наличие кистозных полостей). Анализ предоперационных диагнозов показал, что пос ледний лишь в 42% случаев соответствовал гисто логическому заключению. Таким образом, в боль шинстве случаев диагноз неэпителиальной или фиброэпителиальной опухоли молочной железы явился диагнозом гистологическим. При анализе лечебных подходов при доб рокачественных и промежуточных листовидных опухолях у 144 больных (табл. 1) видно, что бы ли использованы все варианты хирургических вмешательств. Чаще выполнялась секторальная резекция молочных желез. Использование мастэктомии или радикальной резекции обу словлено либо большими размерами опухолей, либо ошибками в диагностике. Увеличение объ ема оперативного вмешательства достоверно приводит к уменьшению вероятности развития местного рецидива. Так, если после сектораль ной резекции рецидив возник в 19,7% случаев, то после мастэктомии - в 4,8%. В целом рецидивирование отмечено в 19,4% случаев. Энукле ация опухоли в 100% приводит к развитию мест ного рецидива. Отдаленного метастазирования при указанных гистологических формах не от мечено. При данных гистологических вариантах достаточным объемом мы считаем сектораль ную резекцию; в случае тотального поражения молочной железы - мастэктомию.

Таблица 1. Лечение больных с доброкачественными и промежуточными вариантами листовидной опухоли

Течение злокачественных листовидных опу холей (23 пациентки) обусловлено озлокачествле-нием стромального компонента (развитие сарко мы на фоне листовидной опухоли). Анализ пока зал, что структура оперативных вмешательств су щественно отличалась от таковой при доброкаче ственных опухолях. Различные варианты мастэк томии составили 76% (при этом частота рециди вов была более высокой - 26%). Рецидивирование после секторальной резекции отмечалось в 2 раза чаще, чем после мастэктомии (табл. 2). Метастазирование - гематогенное (легкие, кости, пе чень). Метастазов в регионарные лимфатические узлы нами не отмечено. Достаточный объем опе ративного вмешательства - мастэктомия. Необ ходимости в выполнении лимфаденэктомии нет.

Таблица 2. Рецидивирование злокачественных листовидных опухолей в зависимости от вариантов лечения

Лечение метастазов оказалось безуспешным; 5-летняя выживаемость составила 58,5%. Адъювантное лечение приводило к недостоверному улучшению результатов. Самыми прогностически неблагоприятны ми являются саркомы молочных желез (53 жен щины и 1 мужчина). Большие размеры опухоле вого узла, быстрый рост новообразования и угро за в большинстве случаев его изъязвления предопределили необходимость хи рургического лечения. Опера тивное вмешательство в объеме секторальной резекции явно недостаточное - после него развитие рецидивов отмечено в 71% случаев, в то время как по сле мастэктомии - в 22%. В то же время у 12 из 18 пациенток с рецидивом опухоль оказалась ангиосаркомой. Необходимый и достаточный объем опера тивного вмешательства при саркомах молочных желез - мастэктомия. Необходимости в выполнении лимфаденэктомии нет (ни разу не выявлено метастазов в регионарные лим­фатические узлы). Отдаленное метастазирование отмечено в 41% случаев. Адъювантная те рапия не способствует улучше нию отдаленных результатов; при ее проведении отмечено некоторое ухудшение резуль татов лечения, что, на наш взгляд, обусловлено более выраженной исходной распространенностью процесса (табл. 3).

Таблица 3. Особенности клинического течения сарком молочных желез в зависимости от вариантов первичного лечения

Послеоперационная лу чевая терапия проводилась в 12 случаях, химиотерапия - в 9 (в том числе сочетание этих режимов - в 5), при которой использовались различные схемы: от монохимиотерапии ТИОТЭФ до применения пре паратов платины и антрациклиновых антибиотиков. Лечение метастазов проб лематично. Лучевая терапия проводилась в 11 случаях, хи миотерапия - в 18, в том числе в 9 осуществлено комбиниро ванное лечение. В 2 случаях лечение было успешным: ис сечение солитарного метастаза в легких (липосаркома) и пол ный эффект после 9 курсов хи миотерапии при злокачествен ной фиброгистиоцитоме (карминомицин, винкристин, ин терферон); 5-летняя выживае мость составила 37,8%. Данные о выживаемости больных с различными морфологическими вариантами опу холи представлена на рис. 8.

Рис.8. Выживаемость пациентов (в %) при различных морфологических вариантах опухолей.

Мы не обладаем собствен ным опытом применения гормо нотерапии. Тамоксифен исполь зовался как шаг отчаяния в 2 слу чаях при неуклонном прогрессировании процесса. Рецепторный статус про анализирован у 48 пациенток (30 больных листовидной опу холью и 18 - саркомой). Уста новлено, что по мере нараста ния злокачественности про цесса содержание рецепторов стероидных гормонов понижа ется, в том числе эстрогенов (ЭР) - на уровне тенденции, а прогестеронов (ПР) - с достовер ными различиями.

Сопоставление уровня рецепторов и течения заболевания при доброкачественных и промежу точных листовидных опухолях показало обратно пропорциональную зависимость между ЭР и ПР (различия недостоверны), в то же время при злока чественных первичных новообразованиях в случае развития местных рецидивов рецепторположи-тельных опухолей не отмечено. При саркомах молочных желез различий в содержании рецепторов в первичных опухолях и при местных рецидивах не выявлено, в то время как в случае развития отдаленных метастазов в первичной опухоли отмечен более высокий уро вень как ЭР, так и ПР.

Другим, не менее важным критерием, характе ризующим опухолевый процесс, служит пролиферативная активность опухоли, выявляемая проточной цитофлюорометрией. По мере нарастания злокаче ственности процесса частота анеуплоидных опухо лей (103 парафиновых блоков) увеличивается: при злокачественных листовидных опухолях анеуплоидия составляет 20%, при саркомах - более 92%. От метим, что при благоприятном течении листовид ных опухолей анеуплоидных образований не было. Анализ распределения клеток по фазам клеточ ного цикла показал, что, помимо достоверных разли чий в содержании клеток в разных фазах цикла, при каждом из гистологических вариантов листовидных опухолей имелись значимые различия между первич ной и рецидивной опухолью. Индекс пролиферации при доброкачественных и промежуточных листовид ных опухолях в случае развития рецидива был достоверно выше, чем в опухолях с благоприятным тече нием, а при злокачественных листовидных опухолях соответствовал таковому при саркомах молочных же лез. Развитие метастатического процесса при сарко мах сопровождалось достоверно более высоким ин дексом пролиферации в первичных опухолях.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

1. Существующие методы исследований (рентгенологическое, УЗИ молочных желез, рутинное цитологическое исследование с окра ской по Лейшману), не обладая достоверными критериями диагностики неэпителиальных и фиброэпителиальных опухолей молочных желез, не позволяют дифференцировать различные гистологические варианты этих новообразований.
2. Необходимый и достаточный объем оперативного вмешательства при доброкачественной и промежуточной формах листовидной опухоли - секторальная резекция; при тотальном поражении молочной железы, при злокачественном варианте листовидных опухолей и саркомах молочных желез - мастэктомия; оснований для выпол ения лимфаденэктомии нет.
3. Адъювантная терапия при злокачественных листовидных опухолях и саркомах молочных желез не приводит к достоверному улучшению результатов лечения: безрецидивная 5-летняя выживаемость при злокачественных листовид ных опухолях в случае проведения адъювантного лечения - 81,8 ± 16,4%, без него - 53,4±17,0% (p>0,05); при саркомах - соответственно 33,73±12,5 и 49,0±10,8% (p>0,05). Общая 5-лет няя выживаемость при злокачественных листовидных опухолях составляет 58,5 ± 15,0%, присаркомах - 37,8±8,5%.
4. Различные морфологические варианты листовидных опухолей достоверно отличаются по пролиферативным характеристикам: индекс пролиферации при доброкачественных листовидных опухолях составляет 20,08±1,35%, при промежу точных - 25,33±2,02%, при злокачественных - 31,23±2,71% (p<0,05). Индекс пролиферации при саркомах молочных желез соответствует таковому при злокачественных листовидных опухолях - 31,88±2,43%.
5. Высокая пролиферативная активность первичной опухоли при доброкачественных и промежуточных листовидных опухолях достовер но (p<0,05) ассоциируется с развитием местного рецидива. Так, индекс пролиферации при развитии местных рецидивов достоверно превышал та ковой при благоприятном течении заболевания (соответственно 26,78 ± 1,41 и 15,82±1,31%; 32,85±2,72 и 22,39±1,37%).
6. Метастатический процесс при саркомах молочных желез достоверно чаще (p<0,05) развивается в случае высоких значений индекса пролиферации первичной опухоли (34,46±2,77%), при отсутствии отдаленных метастазов - в 26,35±0,69%.
7. Морфологический вариант опухоли взаимосвязан со степенью анеуплоидии новообразования. При доброкачественных и промежуточных листовидных опухолях анеуплоидных новообразований не отмечено, в то время как при злокачественных ее вариантах и саркомах молочных желез анеуплоидия выявлена соответственно в 20 и 92,3% случаев (p<0,05).
8. По мере нарастания злокачественности новообразований (от доброкачественных листо видных опухолей до сарком молочных желез) по нижается уровень ПР (соответственно 44,46±8,75 и 9,05±2,57 фмоль/мг белка; p<0,05). Различия в уровне ЭР недостоверны.
9. Развитие рецидива при доброкачественном и промежуточном вариантах листовидных опухолей ассоциируется с более высоким уровнем ЭР по сравнению с таковым при благоприятном течении заболевания (соответственно 51,71±8,35 и 24,53±7,34 фмоль/мг; p>0,05); изменения ПР име ют противоположную направленность, достигая максимальных значений в первичной опухоли при благоприятном течении заболевания (48,97±8,64 и 32,7±8,32 фмоль/мг белка; p>0,05).
10. При саркомах молочных желез уровень рецепторов стероидных гормонов в пер вичной опухоли в случае развития метастатического процесса выше, чем при его отсутст вии (ЭР - соответственно 24±14,92 и 10,02±3,56 фмоль/мг белка; ПР - 15,9±5,24 и 5,13 ± 1,81 фмоль/мг белка; p>0,05).

PHYLLODES TUMORS AND SARCOMAS OF THE BREAST: CLINICAL PICTURE, DIAGNOSIS, TREATMENT

I.K. Vorotnikov, V.N. Bogatyrev, G.P. Korzhenkova N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences

Материал взят из журнала «Маммология», №1, 2006

Которое бывает как доброкачественным, так и злокачественным, не зависимо от его размера. Такая может быть диагностирована у молодых девушек в возрасте до 20 лет и женщин после 40 лет. Считается, что основная причина заболевания – гормональный дисбаланс. Но существует ряд факторов, которые также могут спровоцировать патологию. Единственный способ лечения – хирургическое вмешательство.

Особенности патологии

Листовидную опухоль диагностируют достаточно редко. Частота встречаемости – до 2% среди всех фибро-эпителиальных образований. Чаще всего ее находят у девушек в возрасте 12–20 лет, а также женщин после 40. Это связано с серьезными перестройками в гормональном фоне. В редких случаях фиброаденома диагностируется у мужчин. Образование имеет свойство резко увеличиваться в размере, перерождаться в злокачественную опухоль.

Листовидная опухоль может быть:

• доброкачественной;
• промежуточной (иногда эту форму называют пограничной);

Плотное по структуре новообразование имеет четкую границу и дольчатое строение, развивается в соединительной ткани, но не прилипает к коже. Этот вид опухоли без капсулы, очень хорошо подвижен. Если посмотреть фиброаденому в разрезе, то внутри будет находиться вязкая слизь, состоящая из щелевидных полостей, мелких кистозных образований. Листовидная опухоль может содержать как 1, так и несколько узелков одновременно. Размер фиброаденомы – от 1 до 35 см. Но маленький диаметр образования – это не гарантия того, что оно не злокачественное.

Причины образования листовидной опухоли

Основная причина – нарушение баланса прогестерона и эстрогенов. Такой сбой происходит в гормонально активном возрасте.

Факторы, которые могут спровоцировать образование листовидной опухоли:

• период вскармливания ребенка;
• проблемы с метаболизмом, ;
• хронические заболевания печени;
• нарушения в работе эндокринной системы;
• аборты;
• опухоли надпочечников, яичников;
• ослабленный иммунитет;
• другие патологические процессы, которые провоцируют дисбаланс в гормональном фоне.

Ученые не исключают из причин наследственную предрасположенность к развитию опухолей в организме и мутации клеток.

Симптомы листовидной опухоли

Особенность листовидной опухоли – она может много лет не давать о себе знать. Женщина не чувствует никаких настораживающих симптомов. Но под воздействием определенных факторов активизируется рост фиброаденомы. Чаще всего образование обнаруживают при посещении гинеколога, когда доктор осматривает молочные железы. Иногда женщина может найти у себя .

Листовидная опухоль, при активизации роста, за несколько месяцев значительно увеличивается в размере. Кожа, в месте, где находится фиброаденома, истончается, становится синюшной, через нее хорошо виднеются расширенные вены. Иногда женщина ощущает боль в груди, из соска выделяется жидкость. В редких случаях появляются язвы на коже. Иногда активный рост опухоли провоцирует повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, слабость. При озлокачествлении новообразования болезненные ощущения не купируются с помощью лекарственных препаратов, ухудшается аппетит, снижается трудоспособность, у пациентки диагностируют анемию.

При маленьких размерах опухоль чаще всего локализуется в верхней части железы. Если она достигает больших размеров, то может занять большую часть груди, иногда всю. Фиброаденома поражает как одну молочную железу, так и обе одновременно. Если листовидная опухоль перерождается в злокачественную, то она может метастазировать в печень и легкие, иногда в кости. Региональные лимфоузлы не затрагиваются.

Диагностика

Листовидную опухоль очень тяжело диагностировать. Ведь она может много лет не давать о себе знать. Если женщина обнаружила у себя в груди узелок, то она должна немедленно обратиться к доктору. Он осмотрит молочные железы и, для точной постановки диагноза, направит пациентку на:

• ультразвуковую допплерографию;

В комплексе диагностических проблем по раннему выявлению злокачественных поражений молочных желез несомненный интерес представляет своевременное выявление листовидных опухолей.

Листовидная опухоль молочной железы - довольно редкое заболевание (0,3-1% всех заболеваний молочной железы).

В последние годы число публикаций, посвященных этому вопросу, возрастает, что можно объяснить большим интересом морфологов и клиницистов к данной проблеме.

Листовидная опухоль представляет собой смешанную опухоль, занимающую по морфологическим признакам промежуточное положение между фиброаденомой и саркомой молочной железы. В литературе неоднократно указывалось на несоответствие между клиническим течением и гистологической картиной данных опухолей, проявляющееся в местных рецидивах и отдаленных метастазах или длительном, относительно благоприятном, течении злокачественных листовидных опухолей.

Листовидная опухоль отличается от других опухолевых заболеваний молочной железы потенциальной возможностью трансформации в саркому и карциносаркому.

Саркомы из листовидной опухоли - наиболее частая патология среди злокачественных неэпителиальных опухолей молочных желез, которая встречается у женщин более молодого возраста. Большинство специалистов (Treves N., 1964; Von Rocek V., 1981; Бахмутский Н.Г., 1982; Gutman H., Pollock K.A., Janjan N.A., 1995) указывают на то, что относительно достоверный диагноз листовидной опухоли возможен в редких случаях лишь при больших размерах новообразования и длительном ее существовании.

Дифференциальная диагностика листовидной опухоли с фиброаденомой, кистой при клиническом обследовании трудна, а в большинстве случаев невозможна. По данным Lengyel и соавт., злокачественная трансформация существовавшей доброкачественной опухоли (фиброаденома, листовидная опухоль) наступает значительно раньше, чем выявляется при рутинном клиническом исследовании.

Особенно сложна диагностика листовидных опухолей небольших размеров - до 5 см. Дифференцировать такие формы листовидной опухоли с фиброаденомой и солитарной кистой очень трудно, а часто и невозможно не только при клиническом обследовании, но и при рентгеновской маммографии. Оценка информативности ультразвукового исследования молочной железы также неоднозначна (Sickles Е.А. и соавт., 1983).

В международной классификации онкологических болезней 1995 года под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) листовидная опухоль молочной железы относится к смешанным соединительнотканным и эпителиальным опухолям. Выделено 3 гистологических варианта: листовидная опухоль доброкачественная - 9020/0; листовидная опухоль (без других указаний) - 9020/1; листовидная опухоль злокачественная - 9020/3.

В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1976 года по 1999 год проходили обследование и лечение 155 больных с листовидными опухолями молочной железы: с доброкачественной листовидной опухолью - 63,2% случаев, с промежуточным вариантом листовидной опухоли - 26,45%, злокачественной листовидной опухолью - 10,35% случаев. Кроме больных с листовидными опухолями отдельную группу составили 25 пациентов с первичными саркомами молочных желез.

Возраст больных с листовидными опухолями колебался в пределах от 11 до 74 лет, средний возраст пациенток - 39,9 года. Наиболее подвержены этому заболеванию женщины в возрасте от 30 до 50 лет. В возрастном интервале до 40 лет достоверно преобладают доброкачественные листовидные опухоли (р
В интервале от 41 до 50 лет отмечено преобладание злокачественных листовидных опухолей (р
Как подтверждение роли фоновых процессов в молочной железе для возникновения листовидных опухолей у 45,2% пациенток диагностированы предшествующие изменения в молочных железах: диффузная фиброзно-кистозная мастопатия в 22,6% случаев и фиброаденома составили основную группу фоновых заболеваний.

Кроме фоновых процессов молочной железы нельзя не указать на состояния, которые прямо или косвенно способствуют возникновению листовидной опухоли. К ним относятся: нарушение репродуктивной функции у женщин, наличие сопутствующих гинекологических заболеваний, беременность и т.д.

Листовидные опухоли молочных желез локализовались одинаково часто в правой и в левой молочной железе.

Среди клинических данных немаловажную роль имеют данные о длительности существования опухоли с момента ее обнаружения до обращения за медицинской помощью и темпы роста новообразования молочной железы. Длительность анамнеза варьировала от 2 месяцев до 38 лет.

При изучении продолжительности существования опухоли отмечено преобладание злокачественных и промежуточных вариантов листовидной опухоли над доброкачественными по длительности анамнеза от 1,1 до 3 лет (р
При изучении темпа роста листовидных опухолей выделено 3 группы:

1 группа. Опухоли, характеризующиеся отсутствием или медленным ростом с момента обнаружения.
2 группа. Опухоли, характеризующиеся быстрым ростом.
3 группа. Опухоли, характеризующиеся двухфазностью клинического течения (длительно существующее образование внезапно начинало быстро расти).

Оценивая темпы роста новообразований молочной железы, отмечено наличие в анамнезе быстрого и двухфазного темпов роста как при листовидных опухолях, так и при саркомах. Медленный темп роста отмечали только пациенты с листовидными опухолями.

При осмотре в большинстве случаев кожа над новообразованием была не изменена (80,2% случаев). При первичных саркомах отсутствие изменений кожи молочной железы выявлено в 32% случаев. Такие кожные симптомы, как фиксация ее над опухолью, симптом "морщинистости", "площадки" крайне редки (3,4%) и не характерны для листовидных опухолей.

Чаще у больных с листовидной опухолью встречаются синюшность, истончение кожи над образованием, выраженный венозный рисунок, изменение кожного рисунка (с изменением направления и глубины складок). Они отражают быстрый экспансивный рост опухоли и нарушение трофики кожи молочной железы, но ни в коем случае не инвазию ее опухолью. Результатом нарастающих трофических изменений кожи является изъязвление.

В комплексе клинических симптомов важную роль играет размер опухоли молочной железы. Большой размер опухоли является основным ориентиром для правильной постановки диагноза (Рис.5.40 а-е).

Рис.5.40 а,б,в,г,д,е. Варианты эхографического изображения доброкачественной листовидной опухоли. На ультразвуковых гемограммах определяется гипоэхогеннез образование с четкими контурами, структура неоднородная. Отмечаются начальное усиление сигнала, боковые акустические тени. При доплеографии визуализируются сосуды по периферии и внутри образования. Максимальная систолическая скорость до 7 см/сек.

Размер листовидных опухолей молочной железы варьировал от 1 см до 35 см. Интересные данные получены при определении среднего размера листовидных опухолей различных гистологических вариантов.

С увеличением среднего размера образования степень злокачественности увеличивается:

Доброкачественные листовидные опухоли - 6,87 см;
- промежуточные листовидные опухоли - 7,16 см;
- злокачественные листовидные опухоли - 11,56 см;
- первичные саркомы молочной железы - 14,09 см.

При размере до 3 см не было выявлено ни одного случая злокачественной листовидной опухоли и саркомы. По этому признаку доброкачественные листовидные опухоли (Рис.5.41 а-д) при размере до 5 см достоверно отличаются от промежуточного и злокачественного вариантов опухолей (р

Рис.5.41 а,б,в,г,д. Варианты эхографического изображения доброкачественной листовидной опухоли. На ультразвуковых томограммах определяется гипоэхогенное образование с четкими, ровными контурами, структура его неоднородная с множественными анэхогенными полостями и щелями. При допплеограрафии визуализируются сосуды по периферии и внутри образования. Максимальная систолическая скорость до 7 см/сек.

С увеличением размера опухолевого узла увеличивается процент листовидных опухолей промежуточного и злокачественного вариантов, а также сарком.

При анализе клинических диагнозов, установленных в поликлинике РОНЦ, из 155 больных с листовидными опухолями в 7,8% случаев поставлен диагноз листовидной опухоли без уточнения степени злокачественности. При этом во всех наблюдениях при опухолях менее 5 см диагнозы были различными - фиброаденома, рак, киста, узловая мастопатия.

При опухолях больших и гигантских размеров клиницист в большинстве случаев ставил диагноз саркомы молочной железы, что составило 16,8% случаев. При этом наблюдались: быстрый рост опухоли с достижением больших размеров; характерные изменения кожи над опухолью в виде истончения, гиперемии, синюшности, усиления венозного рисунка; разнородная консистенция новообразования; бугристость контуров; характерные для злокачественных опухолей изменения соска; увеличение лимфатических узлов в подмышечной области. Все это признаки злокачественной опухоли неэпителиальной природы.

В отдаленном послеоперационном периоде рецидивы в зоне операции возникли у 18,2% пациентов с листовидными опухолями и у 23,8% - с саркомами молочной железы. При этом оказалось, что наибольшее число рецидивов возникало после выполнения сохранных операций без достаточного широкого иссечения здоровых тканей.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) анализировались следующие признаки: характер контуров образования молочной железы (четкие, нечеткие); наличие окружающего гиперэхогенного ободка; структура образования (однородная, неоднородная); наличие жидкостных полостей, мелких кистозных включений, щелевидных структур; наличие таких акустических эффектов, как дорсальное усиление, центральная акустическая тень, латеральная акустическая тень (Рис.5.42 а-г).

Рис.5.42 а,б,в,г. Варианты эхографического изображения доброкачественной листовидной опухоли. На ультразвуковых томограммах определяется гипоэхогенное образование с четкими контурами, неоднородной структуры за счет множественных анэхогенных мелких жидкостных полостей и щелей. При допплерографии визуализируются сосуды по периферии и внутри образования. Максимальная систолическая скорость - до 6 см/сек.

Для листовидных опухолей характерно наличие гипоэхогенного образования неоднородной структуры с четким контуром, наличие щелей и кистевидных полостей. В большинстве случаев выявлялось дорсальное усиление сигнала, и только в одном случае злокачественной листовидной опухоли определялась центральная акустическая тень.

При небольших размерах щели выглядят узкими и нежными, характерна неоднородная слоистая структура, позволяющая предположить листовидную опухоль. Визуализация округлых, овальных, либо неправильной формы жидкостных структур, особенно с нечеткими размытыми контурами, может свидетельствовать о злокачественной природе листовидной опухоли (Рис.5.43а-г).

Рис.5.43 а,б,в,г. Варианты эхографического изображения злокачественной листовидной опухоли. На ультразвуковых томограммах определяется гипэхогенное образование неоднородной структуры с множественными анэхогенными полостями. Контуры полостей размыты. При допплерографии визуализируются сосуды по периферии и внутри образования. Максимальная систолическая скорость составила 5 см/сек.

В группе первичных сарком молочной железы во всех случаях определялась нечеткость контуров образования. Структура была неоднородной, смазанной, а отдельные жидкостные полости без четких контуров. Вокруг образования определялся ободок инфильтрации.

Новым направлением диагностического применения цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии является оценка степени и характера васкуляризации опухоли. Во всех случаях опухоль была хорошо васкуляризирована, отмечалось обилие мелких разнокалиберных артерий и вен.

При анализе количественных характеристик были выявлены низкие скорости кровотока - от 2,4 до 7,4 см/сек (Рис.5.44а-е).

Рис.5.44 а,б,в,г,д,е. Варианты эхорафического изображения листовидной опухоли. На ультразвуковых томограммах определяется гипоэхогенное образование с четкими ровными контурами, структура неоднородная, множественные анэхогенные полости и щели. При допплерографии визуализируется обилие разнокалиберных сосудов по периферии и в центральных отделах образования.

Всем 155 больным с листовидными опухолями молочной железы было выполнено цитологическое исследование. Всего при данном исследовании установлено 10,3% правильных диагнозов листовидной опухоли.

Причины трудностей и ошибок цитологической диагностики:

Пролиферативные процессы в строме сопровождаются резкими изменениями эпителия, что приводит к неправильной диагностике рака молочной железы.
Пунктаты были взяты из обширных полостей (щелей) и неправильно расценены как содержимое кистозной полости.
Преобладание в цитограмме эпителиальных клеток при отсутствии или небольшом числе стромальных элементов не дало возможности цитологически заподозрить листовидную опухоль, и диагноз трактовался как мастопатия или фиброаденома.
Несмотря на гетерогенность листовидной опухоли, пунктаты не были взяты из нескольких ее участков.

Листовидные опухоли имеют широкий диапазон гистологических вариантов.

При оценке гистологических вариантов листовидной опухоли использовались гистологические критерии предложенные, Azzopardi:

1. Характер края опухоли (оценен как четкий, нечеткий и промежуточный).
2. Клеточность стромального компонента (оценен по шкале от + до +++).
3. Выраженность стромального компонента (по шкале от + до +++).
4. Ядерный полиморфизм стромальных клеток (оценен по шкале от + до +++).
5. Митотическая активность - среднее число митотических фигур в 10 полях зрения при высоком увеличении (х40).
6. Наличие некроза в опухоли.
7. Присутствие или отсутствие гетерогенных стромальных компонентов.

Диагноз не зависел от отдельного гистологического критерия. Оценивалась гистологическая картина в целом. Некроз и гетерогенные элементы были найдены только в злокачественных опухолях. При оценке особенностей гистологического строения рецидивных опухолей отмечены более выраженная агрессивность рецидивов по сравнению с первоначальной опухолью (тенденция к большему стромальному разрастанию, увеличению клеточности, ядерного полиморфизма, увеличению числа фигур митоза), появление гетерогенных стромальных компонентов.

Многофакторный анализ

В результате многофакторного анализа из 60 признаков были отобраны 10 наиболее информативных факторов, позволяющих с вероятностью до 83,6% указать на один из вариантов листовидной опухоли. Для повышения процента правильных диагнозов после клинического и первичного рентгенологического обследования пациенткам с листовидными опухолями и саркомами молочной железы применен классический алгоритм отнесения объекта к одному из двух классов.

Вычислены Байесовские весовые коэффициенты. При сумме весовых коэффициентов более 0, больная относиться к 1 классу (доброкачественная листовидная опухоль), при сумме менее 0 - ко 2 классу (злокачественная листовидная опухоль).

Таким образом, результаты практического применения решающего правила, основанного на многофакторном анализе информативных признаков, характеризующих наиболее значимые данные о больной (в контексте изучаемой патологии молочной железы), позволяют даже без применения ЭВМ, дифференцировать доброкачественные и злокачественные варианты листовидной опухоли, основываясь на числовых градациях прогностических признаков.

Для диагностики листовидных опухолей молочной железы в большинстве случаев требуется сочетание клинического обследования, рентгеновской маммографии, ультразвукового исследования в сочетании с допплерографией.

Следует обратить внимание на нецелесообразность проведения рентгеновской маммографии молодым женщинам до 30 лет с выраженным железистым строением молочных желез (информативность маммографии снижается при плотном фоне молочной железы). При гигантских размерах опухолей маммографическое исследование производить нецелесообразно ввиду невозможности получения качественного изображения, позволяющего оценить структуру и контуры новообразования.

В этих случаях сочетание клинического обследования и ультразвуковой томографии с допплерографией достаточно для постановки правильного диагноза. Кроме того, прицельная пункция под контролем УЗИ позволит получить информативный клеточный материал из различных участков новообразования.

При небольших размерах листовидных опухолей, даже после полного клинического маммографического и ультразвукового обследования , остается вопрос о дифференциальной диагностике с фиброаденомами. Мы рекомендуем в таких случаях дополнительно производить сцинтимаммографию с Тс-99т технетрилом. Отсутствие накопления радиофармпрепарата свидетельствует в пользу фиброаденомы.

Г.Т. Синюкова, Г.П. Корженкова, Т.Ю. Данзанова