Симптомы и лечение аллергического тонзиллита. Стандартные методы лечения

Тонзиллит хронический (tonsilitis chronica: лат. tonsilla миндалевидная железа + -itis; синоним амигдалит) - хроническое воспаление небных миндалин. Чаще встречается у детей, крайне редко у лиц старше 60 лет.

Консервативное лечение показано при компенсированной форме хронического тонзиллита , а также в тех случаях, когда имеются противопоказания к операции. Эффективно промывание лакун растворами пенициллина, фурацилина, сульфацил-натрия, перманганата калия, борной кислоты, этакридина лактата, диоксидина, йодинола, лизоцима, противовирусных средств (интерферон), стимулирующих средств (пелоидин). Промывания проводят с помощью тонкой канюли и шприца емкостью 20 мл (через день, курс включает 10-15 процедур). Промывание лакун можно проводить одновременно с отсасыванием их содержимого, для чего используют вакуум-колпачок, соединенный с электроотсосом и с раствором лекарственного средства. В ряде случаев хорошие результаты дает интра- и паратонзиллярное введение 1% раствора трипсина в 0,5 растворе новокаина (три инъекции с интервалами 3-4 дня). Эффективно применение антибиотиков (с учетом чувствительности к ним микрофлоры). Чаще используют пенициллин, который вводят в ткань небных миндалин и в паратонзиллярную клетчатку с обеих сторон по 50 000 ЕД. В 1-й день инъекции проводят на уровне верхних полюсов, во 2-й - на уровне средней части, на 3-й - на уровне нижних полюсов миндалин. В последующие 3 дня инъекции повторяют в той же последовательности. Для санирования миндалин применяют также лечебное пломбирование лакун лекарственными пастами, ингаляции антибиотиков и фитонцидов, фонофорез гидрокортизона, интерферона и др., ультразвуковую терапию, УФ-облучение, лазерную терапию. Эффективны тепловые воздействия на миндалины и регионарные лимфатические узлы - УВЧ-терапия, микроволновая терапия, грязелечение и др.

Для повышения естественной резистентности организма широко используют витамины группы В, РР, аскорбиновую кислоту, курортно-климатические факторы и ЛФК. Назначают инъекции экстракта алоэ, стекловидного тела; внутрь - глюконат кальция, фитин, железа закисного лактат. Применяют сыворотку, плазму крови и иммуноглобулин (гамма-глобулин), гипосенсибилизирующие средства (кортикостероиды, антигистаминные препараты, препараты кальция).

Курсы консервативного лечения обычно проводят 2 раза в год, лучше весной и осенью. При частых рецидивах ангин число курсов консервативного лечения может быть доведено до четырех в год.

При безуспешности описанного лечения с учетом анатомических особенностей миндалин нередко предпринимают гальванокаустику, диатермокоагуляцию, лакунотомию, криотерапию.

Оперативное лечение хронического тонзиллита - тонзиллэктомия показана при декомпенсации процесса (рецидивирующие ангины, перитонзиллиты и паратонзиллярные абсцессы, выраженная тонзиллогенная интоксикация, тонзилогенный сепсис, заболевания отдаленных органов), а также в тех случаях, когда консервативное лечение оказалось безуспешным.

Операция противопоказана при гемофилии, выраженной сердечной недостаточности, почечной недостаточности, стенокардии, высокой артериальной гипертензии, тяжелой форме сахарного диабета, активной форме туберкулеза, острых инфекционных болезнях, а также в последние месяцы беременности и во время менструации. Тонзиллэктомию предпочтительнее проводить в так называемом холодном периоде - через 2-3 нед. после ангины, при ревматизме ее осуществляют после курса антиревматического лечения или в неактивной фазе заболевания.

Подготовку к тонзиллэктомии начинают в поликлинике. Тщательно обследуют больного - рентгеноскопия органов грудной полости, общий анализ мочи, крови, исследуют свертывающую систему крови (протромбиновый индекс, время свертывания и длительность кровотечения, ретракция кровяного сгустка и число тромбоцитов). За 2 нед. до операции назначают седативные и гемостатические средства, проводят психопрофилактику.

Оперируют больных в стационаре, взрослых чаще в положении сидя, применяя для поверхностной анестезии кокаин, дикаин или пиромекаин, для инфильтрационной - новокаин или тримекаин. Тонзиллэктомию у детей предпочтительнее выполнять под эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос или внутривенным комбинированным наркозом в сочетании с нейролептаналгезией. Проводят дугообразный разрез слизистой оболочки по краю небно-язычной дужки с переходом на небно-глоточную. Отсепаровывают миндалину от небно-язычной дужки вместе с капсулой. Рубцовые сращения, не поддающиеся тупой сепаровке, рассекают ножницами, делая мелкие насечки. Наложив на миндалину петлю и отклонив ее книзу, отсекают всю миндалину единым блоком. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы и кетгутовые лигатуры; нишу миндалины обрабатывают гемостатической пастой.

После операции больного укладывают обычно на правый бок, на шею помещают пузырь со льдом. В 1-й день разрешают сделать несколько глотков воды. В последующие 4-5 дней (время пребывания в стационаре) назначают протертую и жидкую негорячую пищу, антибактериальную терапию. После выписки из стационара в течение 1 мес. больные получают витаминотерапию и гипосенсибилизирующую терапию, по показаниям - препараты, улучшающие метаболические процессы в миокарде (кокарбоксилаза, оротат калия и др.).

Одним из наиболее частых и опасных осложнений, связанных с тонзиллэктомией, является кровотечение, которое чаще наблюдается у больных ревматизмом. При подозрении или уже начавшемся кровотечении осуществляют немедленную фарингоскопию, удаляют сгустки крови, после анестезии перевязывают кровоточащие сосуды. При паренхиматозном кровотечении в нишу вкладывают тампоны с гемостатическими средствами, при необходимости над ними сшивают небные дужки. При продолжающемся кровотечении применяют весь комплекс гемостатических и восполняющих кровопотерю средств.

Прогноз при своевременном и адекватном лечении хронического тонзиллита благоприятный.

Профилактика включает общегигиенические и санирующие мероприятия. Из общегигиенических мероприятий особенно важны закаливание, рациональное питание, соблюдение правил гигиены жилищ и рабочих помещений, устранение загрязненности, запыленности и загазованности воздуха, связанных с профессиональными условиями. Санирующие мероприятия, включающие выявление и лечение заболеваний десен и зубов, синуситов, нарушений носового дыхания и др., проводит врач. За лицами с выявленным хроническим тонзиллитом устанавливают диспансерное наблюдение. По данным некоторых авторов, лучшие результаты получают, если при выявлении больного хроническим тонзиллитом обследуют, а при необходимости и лечат также членов его семьи.

Библиогр.: Исхаки Ю.Б. Аллергия в оториноларингологии, Душанбе, 1980; Лазертерапия хронического тонзиллита, под ред. В.Н. Кошелева, Саратов, 1982; Потапов И.И. и др. Криохирургия в оториноларингологии, М., 1975; Преображенский Б.С. и Попова Г.Н. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания, М., 1970; Солдатов И.Б. Проблема тонзиллярной патологии и пути ее разрешения, Вестн. АМН СССР, № 10, с. 61, 1974; он же, Классификация и принципы лечения хронического тонзиллита, М., 1979; Цыганов А.И. и др. Ультразвук в оториноларингологии. Киев, 1978.

Ф.И.Чумаков , доктор медицинских наук

Хронический тонзиллит (ХТ) - длительное воспаление небных миндалин, относится к самым частым заболеваниям, встречаясь у 4-10% взрослых людей и еще чаще - в детском возрасте. Это инфекционно-аллергический процесс, основным результатом которого является нарушение фагоцитарной, антителообразующей и информационной функций миндалин, в результате чего снижаются иммунологическая и неспецифическая резистентность организма. XT является патогенетическим звеном при развитии ряда тяжелых недугов: ревматических поражений сердца и суставов, неспецифического полиартрита, нефрита, воспалительных заболеваний печени и желчного пузыря, нервной системы и др. Имеются данные о связи с XT заболеваний щитовидной железы, гипертонической болезни, псориаза, бронхиальной астмы.

Значительную роль играет не только наличие инфекционных очагов в миндалинах, но и нарушение нервной регуляции в силу анатомо-физиологических особенностей небных миндалин и их связей с центральными нервными образованиями. Степень нарушения функции центральной нервной системы (ЦНС) зависит от давности существования XT, его тяжести. Нарушения функции ЦНС могут проявляться несколькими неврологическими синдромами: различными вариантами функциональных нарушений; избирательным поражением промежуточного мозга в форме вегетососудистой и нейроэндокринной диэнцефальной патологии; органическим очаговым процессом в виде энцефалита или церебрального арахноидита.

XT обычно сопровождается периодическими обострениями в виде ангин, но возможно и их отсутствие (безангинная форма). Первыми признаками «прорыва» защитного барьера миндалин является увеличение регионарных лимфатических узлов, расположенных по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем в процесс вовлекаются и подчелюстные узлы. Результатом XT может быть тонзиллогенная интоксикация, выражающаяся в ухудшении самочувствия, повышенной утомляемости, особенно к концу рабочего дня, периодической головной боли, иногда - в повышении температуры тела до субфебрильных цифр, болевых ощущениях в одном или нескольких суставах, болях в области сердца и др.

В развитии ХТ основную роль играет гемолитический и в меньшей степени - зеленящий стрептококки. В последнее время стали появляться сообщения об участии в воспалительном процессе и стафилококков. Воспаленные миндалины постепенно теряют свою защитную функцию; одновременно происходит общая белковая сенсибилизация организма.

Жалобы больных с XT обычно незначительны и нехарактерны: ощущение дискомфорта в горле, кашель, неприятный запах изо рта, сухость и покалывание, иногда - некоторая болезненность при глотании с возможной иррадиацией в ухо. Недостаточно часто больных вообще ничего не беспокоит. Диагноз XT устанавливается на основании осмотра области зева при отдавливании языка обычным шпателем, что дает возможность выявить прямые и косвенные признаки воспаления миндалин. Это в первую очередь та или иная степень их гиперемии, распространяющейся и на края небных дужек, их отечность и инфильтрация. Во многих случаях устья крипт миндалин значительно расширены. В них видно беловато-желтоватое гнойное или казеозное содержимое, которое может иметь вид комочков, называемых пробками (так называемая лакунарная форма XT). Но бывают миндалины другого строения, в которых крипты практически отсутствуют. В таких миндалинах воспалительный процесс развивается в лимфоидных фолликулах, которые начинают просвечивать через эпителиальный покров в виде беловато-желтоватых точек.

Длительное существование XT и повторяющиеся его обострения в виде ангин неизбежно приводят к поствоспалительному склерозу с уплотнением ткани миндалин, образованию рубцов и сращений (спаек) с дужками. Спайки лучше видны при ротации миндалин, которая производится путем довольно сильного нажима вторым шпателем (первый отдавливает язык вниз) на наружный край передней небной дужки. В результате миндалина выталкивается из своего ложа и смещается в сторону средней линии. Ротация служит и для выдавливания из глубины лакун содержимого, которого до этого не было видно. Величина миндалин сама по себе не имеет значения для диагностики ХТ, и все же при значительно увеличенных миндалинах признаки ХТ определяются чаще, чем при тонзиллитах обычного или малого размера, поскольку хроническое воспаление часто стимулирует процесс гиперплазии; к тому же воспаленные миндалины разрыхляются и набухают.

Различают 2 формы XT: компенсированную, или «простую» и декомпенсированную (токсико-аллергическую). Простая форма характеризуется лишь наличием местных, характерных для XT, изменений и повторными ангинами в прошлом. На декомпенсацию XT указывают субфебрильная температура, признаки тонзиллогенной интоксикации и так называемые «сопряженные» заболевания - тонзиллогенный сепсис, ревматизм, воспалительные инфекционно-аллергические заболевания сердца, нервной системы (арахноидит), почек и других органов, местные воспалительные осложнения - паратонзиллярный абсцесс, парафарингит. При безангинном XT тоже возможны перечисленные осложнения.

ХТ, раз начавшись, тянется годы и десятилетия, являясь опасным очагом инфекции, подлежащим устранению. Миндалины нужны организму, являясь иммунокомпетентным органом и частью лимфатической системы. На этом основании многие специалисты отказываются от их удаления, предпочитая консервативное лечение. Но такой подход необоснован. Свойство миндалин образовывать антитела может иметь не только защитные, но и агрессивные иммунологические последствия в виде выработки аутоантител, антигенов и токсинов, сенсибилизирующих организм и предопределяющих таким образом метатонзиллярные осложнения на сердце, почки, суставы и др. Тонзиллэктомия освобождает организм от очага инфекции. Это тем более существенно, что у лиц старше 30-40 лет лимфоидная ткань миндалин постепенно атрофируется, заменяясь соединительной. У таких больных миндалины утрачивают свою барьерную и другие функции, уже не приносят пользы и лишь сохраняются как очаг инфекции. 100-летний клинический опыт показал, что сколько-нибудь серьезных отрицательных последствий для организма тонзиллэктомия не имеет.

Многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что консервативное лечение миндалин может только улучшить состояние пациента, снять обострение воспалительного процесса, но не ликвидирует его полностью. Консервативная терапия целесообразна лишь на начальных стадиях простого (компенсированного) ХГ и при существовании общих противопоказаний для любого хирургического вмешательства. Мы консервативно лечим и в тех случаях, когда есть подозрение на наличие XT, но нет полной уверенности в этом.

Назначаются систематические полоскания горла слабощелочными теплыми растворами гидрокарбоната натрия, буры, бензоата натрия с добавлением на стакан воды 4-5 капель стандартной настойки йода. При лакунарных формах XT наиболее эффективно промывание крипт миндалин дезинфицирующими растворами (например, раствором фурацилина в концентрации 0,1%, разбавленным вдвое водным раствором Люголя, и т.п.). Промывание осуществляется с помощью гортанного шприца со специальными прямыми наконечниками, концы которых отогнуты на 45-90° в сторону, что дает возможность погружать их в крипты (лакуны) на глубину до 1 см. Промывания делаются через день; на курс лечения приходится 8-12 промываний.

При паренхиматозной форме XT крипт может не быть, да и инфекция в таких случаях гнездится не в них, а в самой строме миндалин. При этой форме XT ткань миндалин пропитывается лекарственным веществом посредством паратонзиллярных и интратонзиллярных инъекций. Для этого можно использовать стерильные растворы пенициллина (по 200 000 ЕД) в 0,5% новокаин, по 2-4 мл на инъекцию ежедневно на протяжении 5 дней; 5% раствор никотиновой кислоты по 1 мл через день в течение 2 недель; 5% раствор салицилового натрия по 1,5 мл в каждую миндалину через 2-3 дня, всего 3-5 инъекций на курс и т.п.

Широкое распространение получила физиотерапия. Общим правилом при ее назначении является предварительная санация носоглотки, полости рта и лакун миндалин. Промывания лакун, впрочем, можно осуществлять одновременно с физиотерапией, для лечения XT используется воздействие ультразвука через ткани шеи под углом нижней челюсти; с его помощью проводится также фонофорез с интерфероном, свежим экстрактом алоэ, вытяжками из лечебных грязей.

Лазерное воздействие дает противовоспалительный и анальгезирующий эффект. При ХТ оно прекрасно зарекомендовало себя и особенно - в послеоперационном периоде. В зависимости от возможностей аппаратуры применяется как облучение непосредственно миндалин, так и зон их проекции в подчелюстной области. Лазеротерапия может сочетаться с другими методами местного лечения XT.

Самыми тяжелыми осложнениями хронического тонзиллита являются поражения сердечной мышцы, суставов и почек. Это различного рода, кардиопатии, кардиодистрофии, ревматизм (который «лижет» сердце и «гложет» суставы.) А также нефрит, цистит, простатит, уретрит и воспаления придатков матки. Перечень осложнений широк и многогранен. Поэтому, тонзиллогенная интоксикация код мкб, которой — J 35,0, достаточно серьезный симптом, который необходимо срочно излечить.

Код по международной классификации болезней позволит всем желающим легко найти в поисковике данное заболевание и изучить его более детально. В МКБ дается подробная медицинская информация о любом, изученном заболевании, его симптомах, диагностике, лечении и профилактике. Следовательно, тонзиллогенная интоксикация, чьи последствиямогут быть самыми разнообразными, так же описана в международной классификации болезней.

Хроническая интоксикация

Симптомы хронической интоксикации выглядят менее ярко и угрожающе по сравнению с симптомами острого тонзиллита. При них нет сильного жара, боли при глотании, резких болей в мышцах и суставах, сильной слабости и других изнуряющих симптомов, которые изматывают больных ангиной. Хроническая тонзиллогенная интоксикацияпроходит менее заметно и болезненно, но она тем и опасна, что исподволь разрушает здоровье человека. Например, нарушение функциональности сердца и почек, неизбежное при хронической тонзиллогенной интоксикации может привести, с годами, даже к летальному исходу. Но проходит этот процесс довольно медленно и практически неощутимо для пациента.

Определить факт и степень повреждения можно только при тщательном медицинском обследовании. Скажем, ревматизм, вызванный ангиной, может около десяти лет протекать без ощутимых симптомов. И только, когда процесс доходит до суставов, вызывая их припухлость, покраснение, ограничение движения и сильные боли, больные спешат к врачу. Но суставы это только отголосок заболевания, ведь при ревматизме в первую очередь страдает сердце. И к моменту поражения суставов, сердце уже сильно поражено. Поэтому стоит периодически показываться врачу на предмет исключения этого тяжелого заболевания.

– хроническое, протекающее с обострениями, воспаление небных миндалин (гланд) в результате частых ангин. При заболевании отмечается боль при глотании, першение в горле, неприятный запах изо рта, увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов. Являясь хроническим очагом инфекции в организме, снижает иммунитет и может вызывать развитие пиелонефрита, инфекционного эндокардита, ревматизма, полиартрита, аднексита, простатита, бесплодия и др.

МКБ-10

J35.0

Общие сведения

Хронический тонзиллит – хроническое, протекающее с обострениями, воспаление небных миндалин (гланд) в результате частых ангин. При заболевании отмечается боль при глотании, першение в горле, неприятный запах изо рта, увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов. Являясь хроническим очагом инфекции в организме, снижает иммунитет и может вызывать развитие пиелонефрита , инфекционного эндокардита , ревматизма, полиартрита , аднексита , простатита, бесплодия и др.

Причины

Небные миндалины вместе с другими лимфоидными образованиями глоточного кольца защищают организм от болезнетворных микробов, проникающих вместе с воздухом, водой и пищей. При определенных условиях бактерии вызывают в миндалинах острое воспаление – ангину . В результате повторяющихся ангин может развиться хронический тонзиллит. В отдельных случаях (около 3% от всего количества больных) хронический тонзиллит является первично хроническим заболеванием, то есть возникает без предшествующих ангин.

Риск развития хронического тонзиллита увеличивается при иммунных нарушениях. Общая и местная сопротивляемость организма понижается после перенесенных инфекционных заболеваний (скарлатины , кори и т.д.) и при переохлаждении. Кроме того, на общий иммунный статус организма может влиять неправильное лечение антибиотиками или неоправданный прием жаропонижающих средств при ангине и других инфекционных болезнях .

Развитию хронического воспаления небных миндалин способствует нарушение носового дыхания при полипозе носовой полости, увеличении нижних носовых раковин, искривлении носовой перегородки и аденоидах . Местными факторами риска развития хронического тонзиллита являются очаги инфекции в соседних органах (аденоидит , гайморит , кариозные зубы). В миндалинах больного с хроническим тонзиллитом может выявляться около 30 различных болезнетворных микроорганизмов, однако, в глубине лакун, как правило, обнаруживается патогенная монофлора (стафилококк или стрептококк).

Классификация

Выделяют простую (компенсированную) и токсико-аллергическую (декомпенсированную) формы хронического тонзиллита. Токсико-аллергическая форма (ТАФ), в свою очередь подразделяется на две подформы: ТАФ 1 и ТАФ 2.

• Простая форма хронического тонзиллита. При простой форме хронического тонзиллита преобладают местные признаки воспаления (отечность и утолщение краев дужек, жидкий гной или гнойные пробки в лакунах). Может наблюдаться увеличение регионарных лимфоузлов.
• Токсико-аллергическая форма 1. К местным признакам воспаления присоединяются общие токсико-аллергические проявления: быстрая утомляемость, периодические недомогания и незначительные повышения температуры. Время от времени появляются боли в суставах , при обострении хронического тонзиллита – боли в области сердца без нарушений нормальной картины ЭКГ . Периоды восстановления респираторных заболеваний становятся длительными, затяжными.
• Токсико-аллергическая форма 2. К перечисленным выше проявлениям хронического тонзиллита присоединяются функциональные нарушения деятельности сердца с изменением картины ЭКГ. Возможны нарушения сердечного ритма, длительный субфебрилитет. Выявляются функциональные нарушения в суставах, сосудистой системе, почках и печени. Присоединяются общие (приобретенные пороки сердца , инфекционные артриты , ревматизм , тонзиллогенный сепсис , ряд болезней мочевой системы, щитовидной и предстательной железы) и местные (фарингит , парафарингит, паратонзиллярные абсцессы) сопряженные заболевания.

Симптомы

Для простой формы хронического тонзиллита характерна скудная симптоматика. Больных беспокоит ощущение инородного тела или неловкости при глотании, покалывание, сухость, неприятный запах изо рта. Миндалины воспалены и увеличены. Вне обострения общие симптомы отсутствуют. Характерны частые ангины (до 3 раз в год) с затяжным периодом выздоровления, который сопровождается утомляемостью, недомоганием, общей слабостью и незначительным повышением температуры.

При токсико-аллергической форме хронического тонзиллита ангины развиваются чаще 3 раз в год, часто осложняются воспалением соседних органов и тканей (паратонзиллярный абсцесс, фарингит и т.д.). Пациент постоянно чувствует слабость, усталость и недомогание. Температура тела в течение длительного времени остается субфебрильной. Симптомы со стороны других органов зависят от наличия тех или иных сопряженных заболеваний.

Осложнения

При хроническом тонзиллите миндалины из барьера на пути распространения инфекции превращаются в резервуар, содержащий большое количество микробов и продуктов их жизнедеятельности. Инфекция из пораженных миндалин может распространиться по организму, вызывая поражения сердца, почек, печени и суставов (сопряженные заболевания).

Болезнь изменяет состояние иммунной системы организма. Хронический тонзиллит прямо или косвенно влияет на развитие некоторых коллагеновых заболеваний (дерматомиозит, склеродермия , узелковый периартериит, системная красная волчанка), болезней кожи (экзема , псориаз) и поражений периферических нервов (радикулит , плексит). Длительная интоксикация при хроническом тонзиллите является фактором риска развития геморрагического васкулита и тромбоцитопенической пурпуры .

Диагностика

Диагноз хронического тонзиллита выставляется на основании характерного анамнеза (повторяющиеся ангины), данных объективного осмотра отоларинголога и дополнительных исследований.

Кто в детстве, да и в более старшем возрасте, не болел ангиной. Многие знают, что осложнения при ангинах — это осложнения на сердце, но немногие задают себе вопрос, как оградить себя, своих близких от этих осложнений.

Удивительно, до какой степени люди беспечны и легкомысленны, в течение многих лет они злоупотребляют широкой и в то же время ограниченной определенными пределами возможностью своего сердца переносить различные неблагоприятные воздействия. В итоге они получают серьезные осложнения и заболевания, которые необходимо постоянно лечить, — такова плата за их легкомыслие.

Поскольку поражения миокарда при тонзиллитах особенно ярко выражены в детском и молодом возрасте, следует особенно четко придерживаться рекомендаций врача и следить за состоянием ребенка или собственным самочувствием.

Совершенно ясно, что молодым людям свойственно задумываться о завтрашнем сил много, энергия хлещет через край.

Животворным источником нужно пользоваться умело, чтобы он не иссяк.

Вспомните, пословицу «Береги честь смолоду». Я бы в свете наших событий эту пословицу несколько видоизменил — «Береги здоровье с раннего детства и особенно в молодости».

Дорогие родители, если ваш ребенок перенес ангину, проследите за тем, чтобы он вовремя ложился спать, не сидел постоянно за компьютером или телевизором, больше гулял. Если ребенок посещает спортивную секцию, вы должны объяснить ему, что возобновление тренировок плохо отразится на его здоровье, если не будут соблюдены определенные сроки физического покоя.

Дорогие родители, вы порой оказываетесь более тщеславными, чем ваши чада, боитесь, что болезнь унесет спортивную форму, ребенок не займет призового места, жалеете силы и средства. Поверьте, расплата будет горестной и жестокой. Здоровье дорогого стоит.

Итак, при хроническом тонзиллите хроническая интоксикация, которая обусловлена постоянной инфекцией в носоглотке и полости рта, меняет сопротивляемость организма и подготавливает почву для развития поражения в миокарде .

Нарушаются обменные процессы в миокарде, развивается гипоксия клеток сердечной мышцы, снижается энергетический баланс, что ведет к снижению сократительной способности миокарда.

Проследим за динамикой клинических проявлений хронического тонзиллита.

Первые серии острых ангин протекают бурно, ярко, с высокой температурой и выраженной интоксикацией (слабостью, потливостью, сердцебиением), они, как правило, не оставляют последствий при соблюдении рекомендаций. Спустя 2—3 года картина начинает изменяться, ангина приобретает затяжное течение — более 2—3 недель, температура, как правило, не превышает 37,5 °С. Полное выздоровление не наступает, длительное время сохраняются слабость, потливость, снижение работоспособности, неприятные ощущения в горле. Еще через 1—1,5 года появляются боли в левой половине грудной клетки щемящего или ноющего характера, сердцебиение, слабость, потливость, одышка при физической нагрузке или ощущение неудовлетворенности вдохом в покое даже вне обострения хронического тонзиллита. Ведущие жалобы.

1. Интенсивные ноющие боли в левой половине грудной клетки, боли локализуются в области верхушки сердца, могут иррадиировать в левую руку, но в отличие от болей при стенокардии они не только не возникают при физической нагрузке, но даже облегчаются ею, интенсивная физическая нагрузка может усилить боли, но не сразу, а спустя несколько часов (отсроченные боли).
2. Быстрая утомляемость и выраженная слабость. Они нарастают во второй половине дня. Это серьезная жалоба, связанная не столько с интоксикацией, сколько с поражением гипоталамического отдела центральной нервной системы, слабость порой беспокоит перенесшего ангину больше, чем боли в сердце, поэтому отнеситесь с большой ответственностью к рекомендациям лечащего врача,
3. Ощущение неудовлетворенности вдохом беспокоит больных в состоянии покоя, но значительно уменьшается при физической нагрузке, создается впечатление, что необходима физическая активность, но она дает отсроченные боли. Возникает порочный круг. Что делать? Ответ один — следовать рекомендациям лечащего врача.
4. Потливость общая, изнуряющая, по высказыванию одной больной — «постоянно потная, как после марафона, хотя сидишь перед телевизором».
5. Сердцебиение с возможными перебоями в работе сердца, с наклонностью к артериальной гипертензии.
6. Субфебрильная температура (37,3—37,5 °С).
7. Кожная сыпь в виде крапивницы (как правило, у молодых людей).

Действия лечащего врача направлены на выяснение степени поражения сердечной мышцы, поэтому он назначает ряд исследований, которые помогают поставить правильный диагноз и выработать тактику лечения и профилактики:

• фонокардиографию, определяющую наличие шумов в сердце;
• ультразвуковое исследование сердца, определяющее степень поражения миокарда;

• постельный режим (полный физический покой);
• медикаментозное лечение (строго следуя предписаниям врача); полосканья 4—6 раз в день;
• 2 ст. л. цветков календулы, 2 ст. л. цветков ромашки аптечной залить 1 л кипятка, настаивать 1 ч, процедить, полоскать каждые 2—3 ч 100 мл теплого раствора;
• 1 ч. л. питьевой соды залить 200 мл кипяченой теплой воды, добавить 2—3 капли йода, полоскать 1—3 раза в день;
• 1 таблетку фурацилина измельчить, залить горячей водой (200 мл), полоскать 2—3 раза в день теплым раствором;
• обильное питье (до 2,5 л жидкости). Рекомендуемые рецепты:
• 2 лимона нарезать тонкими дольками, залить 1 л кипятка, добавить 2 ст. л. меда, хорошо размешать, принимать в течение дня в теплом виде;
• 200 г клюквы размять, добавить 3 ст. л. меда, залить 1 л кипятка, принимать в течение дня в теплом виде;
• 1 ст. л. календулы, 2 ст. л. липового цвета залить 1 л кипятка, добавить мелко нарезанный лимон и 2 ст. л. меда, принимать в теплом виде в течение дня;
• полный покой для нервной системы (строгий охранительный режим).

При хроническом тонзиллите основной акцент ставится на необходимость устранения очага инфекции и повышения сопротивляемости организма.

Очаг инфекции следует устранить, санировать. Многие врачи считают нужным при хроническом тонзиллите. если нет признаков повреждения миокарда, не проводить тонзиллэктомию (удаление миндалин), а направить действия на санацию очага инфекции лечебными мероприятиями: промыванием лакун миндалин, где скапливается гной, массажем миндалин, физиопроцедурами (КУФ), полосканиями, витаминотерапией, закаливающими процедурами вне обострения (водными процедурами, обтираниями, общеукрепляющим массажем).

Питание должно быть богато витаминами, аминокислотами, микроэлементами.

Уместно сказать о продуктах пчеловодства, главным образом о маточном молочке. Рекомендован прием апилака по 2—3 таблетки 3—4 раза в день (при условии, что нет аллергических реакций на продукты пчеловодства и вы посоветовались с врачом). Если же врач настаивает на операции, значит, изменения в миокарде существенны, и очень важно устранить очаг инфекции. Следует отметить, что после хирургического вмешательства процесс лечения длительный — до 6—12 месяцев, и пренебрегать этим совершенно не стоит, чтобы не вызывать массу ненужных осложнений.

Патогенез

Клиника

Больные ТМ жалуются на колющую или ноющую боль на верхушке сердца, сердцебиение, одышку при физической нагрузке. Вышеуказанные жалобы связаны с обострением тонзиллита, простудными болезнями, перенесенной операцией тонзилэктомии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается невысокой интенсивности систолический шум.

Диагностика

На ЭКГ при тонзиллогенной миокардиодистрофии бывает синусовая тахикардия, миграция ритма, предсердная и желудочковая экстрасистолия. Характерен двухфазный или отрицательный зубец Т в отведениях II, III и aVF. Довольно редко встречаются нарушения внутрижелудочковой проводимости. Проба с хлористым калием положительная.

Лечение и прогноз

ТМ имеет длительное течение. При сохранении воспалительного очага в миндалинах она медленно прогрессирует. Однако ТМ не трансформируется в ревматизм, при ней не развивается выраженная энергодинамическая сердечная недостаточность.

Тонзиллогенной миокардиодистрофии лечение основывается на виде дистрофии + лечение тонзиллита. К примеру, при развитии дилатационной формы используются стандарты лечения именно этой формы кардиопатии. В последнее время для этого используются стволовые клетки, которые уже показали свою клиническую эффективность.

Тонзиллогенная миокардиодистрофия

Тонзиллогенные поражения миокарда широко распространены. Хроническим тонзиллитом страдает 4-6% населения. Если учесть, что у 30-60% этих больных впоследствии возникают поражения миокарда, становится очевидным, что тонзиллогенная миокардиодистрофия относится к числу наиболее распространенных. Однако на практике врачи не всегда правильно и своевременно распознают это заболевание, а значит и недостаточно эффективно его лечат. Неправильное истолкование причин болей в сердце ведет к неправильной диагностике и неадекватному лечению больных. По данным Центрального института экспертизы трудоспособности инвалидов, 60% таких больных врачи необоснованно ставили диагноз недостаточности митрального клапана, а 30% -диагноз ИБС.

Особенно детально и тщательно патогенез тонзиллогенных миокардиодистрофий был изучен С. В. Аничковым, И. С. Заводской, а также А. М. Монаенковым. Согласно данным этих исследователей, длительное механическое раздражение рецепторов миндалин сопровождается поступлением по их афферентным каналам патологических импульсов в высшие отделы центральной нервной системы (ретикулярная формация, ствол, вентробазальные ядра гипоталамуса, заднее гипоталамическое ядро). Это приводит к нарушению вегетативного синергизма - вначале преобладанию тонуса симпатического, а затем - парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. При этом в миокарде нарушается баланс катехоламинов - физиологически активных веществ, регулирующих деятельность организма и отдельных органов, в частности сердца.

Избыточное адренергическое воздействие ведет к неэкономичному расходованию кислорода клетками миокарда и уменьшению выхода АТФ. Общая активация симпатической нервной системы сопровождается снижением содержания в миокарде НА вследствие его усиленного выброса из симпатических нервных окончаний и ферментативного разрушения. Синтез НА отстает от его расходования, что понижает сократительную способность миокарда (в нормальных условиях НА оказывает на миокард положительное инотропное действие). В итоге нарушаются процессы окислительного фосфорилирования и развивается гипоксия миокарда.

Постепенное истощение тканевых энергетических ресурсов ведет к сдвигу электролитного баланса в миоцитах, теряющих ион калия. Продолжая выполнять свои функции в неблагоприятных условиях, клетки миокарда переходят на гликолитический уровень обмена. При этом недостаток энергии в какой-то мере компенсируется угнетением натрий-кальциевого канала и понижением сократимости миокарда.

Снижение электрической активности патологически измененных клеток сердечной мышцы тесно связано с понижением функции клеточных насосов. Расстройства основных функций патологически измененного миокарда проявляются в возникновении при миокардиодистрофии нарушений возбудимости (снижение амплитуды потенциала покоя и действия, увеличение порога возбудимости миоцитов и латентного периода), сократимости (снижение активности ферментов АТФ-азы и креатинфосфокиназы (КФК), гипокалиемия).

Метаболические нарушения в миокарде сопровождаются изменением ультраструктуры миоцитов, уже рассмотренным ранее.

Врачи отмечают определенную динамику клинических проявлений хронического тонзиллита. Обычно вначале больной переносит серию острых ангин, протекающих весьма ярко, с высокой температурой и выраженной интоксикацией. Эти ангины, как правило, не оставляют последствий. Спустя 2-3 года ангины могут приобретать более длительное, затяжное течение - длятся 2-3 недели и уже не сопровождаются высокой температурой. Полное выздоровление не наступает, больные продолжают жаловаться на слабость, потливость, снижение работоспособности, у них длительно сохраняются неприятные ощущения в горле. Еще через 1-1,5 года больные начинают испытывать боли в левой половине грудной клетки щемящего или ноющего, реже - колющего характера, а также сердцебиение, слабость, потливость, одышку при физической нагрузке или ощущение неудовлетворенности вдохом в покое даже вне обострения хронического тонзиллита.

Тонзиллогенная миокардиодистрофия чаще встречается у девушек и молодых женщин, развивается постепенно на фоне длительного течения хронического тонзиллита. Заболевание обусловлено поражением гипоталамического отдела центральной нервной системы.

На первом плане обычно стоит жалоба на интенсивные ноющие боли (реже - щемящие) в левой половине грудной клетки. Эти боли локализуются обычно в области верхушки сердца, в ряде случаев могут иррадиировать в левое надплечье и плечо, однако в отличие от стенокардии при ИБС они не только не возникают при физической нагрузке, но даже облегчаются ею. Интенсивная физическая нагрузка может усугубить описанные боли, но не сразу, а по прошествии нескольких часов («отсроченные боли»). Эти боли связаны с поражением симпатических нервных сплетений в шейном и верхнегрудном отделах. Отсюда их длительность, яркость и нередко сопутствующие им сенестопатические ощущения («как будто что-то горячее переливается в грудной клетке»). Кардиалгия при хроническом тонзиллите по патогенезу и клиническим проявлениям резко отличается от стенокардии напряжения или покоя при ИБС. Именно поэтому термин «тонзиллогенная стенокардия» не удачен. Правильнее говорить в этих случая о тонзиллогенной кардиалгии.

Другая ведущая жалоба - быстрая утомляемость и выраженная слабость, вплоть до изнеможения, нарастающая во второй половине дня. Ее возникновение связано не столько с интоксикацией, сколько с поражением гипоталамуса. В ряде случаев слабость беспокоит больных значительно больше, чем кардиалгия. Именно слабость обусловливает резкое снижение работоспособности.

Характерно для больных и ощущение неудовлетворенности вдохом. Чаще всего оно возникает как следствие повышенного тонуса блуждающего нерва и поэтому в отличие от одышки как признака сердечной недостаточности (она тоже может наблюдаться у больных тонзиллогенной миокардиодистрофией) беспокоит больных в состоянии покоя, но исчезает или заметно уменьшается при нагрузке или отвлечении внимания.

Потливость диффузного или очагового характера также нередко развивается у больных миокардиодистрофией и вместе с уже приведенными жалобами формирует картину так называемого астено-вегетативного синдрома.

Сердцебиение может беспокоить больных как при гипертонусе блуждающего нерва (тогда оно не сопровождается тахикардией), так и при гипертонусе симпатического нерва. В этом случае ощущению сердцебиения сопутствуют учащение сердечных сокращений и повышение артериального, в том числе пульсового давления. Возникает так называемый гиперкинетический сердечный синдром: сердцебиение, тахикардия. наклонность к повышению артериального давления.

При нарушении сердечного ритма, чаще в виде экстр асистолии, возникает ощущение перебоев в работе сердца, которое может пугать больного.

Остальные жалобы больных тонзиллогенной миокардиодистрофией скорее всего обусловлены интоксикацией и аллергическими изменениями. Это субфебрильная температура, полиартралгии, характеризующиеся стойкостью, продолжительностью, но почти никогда не переходящие в полиартрит.

Чем моложе больные, тем ярче у них выявляются признаки аллергии в виде кожных сыпей различного вида, прежде всего крапивница, отек Квинке. В крови выявляется тенденция к лейкопении с лимфоцитозом.

Изучение описанных жалоб представляет для диагноза тонзиллогенной миокардиодистрофии не меньшую важность, чем тщательный осмотр и лабораторное, а также инструментальное обследование больного, поэтому необходимо правильно расспросить его.

При перкуторном определении границы сердца нормальны или весьма незначительно смещены влево. I тон над верхушкой сердца приглушен. Вдоль левого края грудины и над верхушкой выслушивается негромкий дующий систолический шум, он не примыкает к I тону (является интервальным). Признаков сердечной недостаточности нет. Артериальное давление обычно нормальное. хотя иногда могут определяться артериальные гипертензия или гипотензия. Артериальное давление может быть асимметрично - при измерении на правой и левой плечевых артериях обнаруживаются разные его показатели. В этих случаях, по-видимому, следует ставить диагноз вегетососудистой дистонии.

Особого внимания заслуживает выявление болезненности передней стенки грудной клетки. У некоторых больных давление на грудину вдоль ее левого края или на ребра сопровождается выраженной болезненностью, интенсивность которой проявляется различно. Вероятно, эта болезненность обусловлена аллергическими механизмами.

Изменения на ЭКГ - очень важный критерий миокардиодистрофии. Часто выявляются синусовая аритмия. бради- или тахикардия, редко (3-5%) -экстрасистолия. В стандартных и грудных однополюсных отведениях отмечается снижение амплитуды зубцов Р и Т, значительно реже бывает уменьшен R или смещен ST в грудных однополюсных отведениях. Таким образом, у больных миокардиодистрофией на ЭКГ могут быть выявлены признаки диффузных мышечных изменений.

После приема внутрь хлористого калия, обзидана, изадрина эти изменения исчезают, что и позволяет отличить их от изменений, обусловленных воспалительным процессом (при миокардите) или кардиосклерозом.

Изменения в клиническом анализе крови встречаются редко и мало характерны для миокардиодистрофии. Они скорее отражают наличие хронической инфекции в миндалинах, т. е. характеризуют активность хронического тонзиллита. В этих случаях выявляется тенденция к нейтропении, лимфоцитозу и реже - к эозинофилии. Фибриноген плазмы нормален, в ней часто обнаруживается С-реактивный белок. В крови при нормальной концентрации КФК-азы повышено содержание молочной кислоты.

В лечении тонзиллогенной миокардиодистрофии очень важно устранить очаг патологического (рефлекторного и интоксикационного) воздействия на миокард. Этого можно достичь только своевременной и тщательно выполненной тонзиллэктомией. Однако среди оториноларингологов и ревматологов нет единодушия во взглядах на показания к тонзиллэктомии. Мнения многих врачей различны из-за того, что жалобы больных сохраняются в течение нескольких месяцев после оперативного вмешательства. Следует учесть, во-первых, необходимость комплексного, а не только хирургического лечения этих больных и, во-вторых, необходимость довольно длительного лечения - от 6 до 12 месяцев - для восстановления здоровья этих больных. Больные, перенесшие тонзиллэктомию, нуждаются в диспансерном наблюдении не менее 1 года.