Инфекционный мононуклеоз. Пути передачи инфекции

Классификация инфекционного мононуклеоза

I. Международная статистическая классификация болезней X пересмотра (МКБ X)

В 27 - инфекционный мононуклеоз;

В 27.0 - мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом;

В 27.1 - цитомегаловирусный мононуклеоз;

В 27.8 - другой инфекционный мононуклеоз;

В 27.9 - инфекционный мононуклеоз неуточненный.

II. Клиническая классификация ИМ.

• 1. Типичный.
• 2. Атипичный (бессимптомный, стертый, висцеральный).

По тяжести:

• 1. Легкая.
• 2. Среднетяжелая.
• 3. Тяжелая.

По характеру течения:

• 1. Гладкое.
• 2. Негладкое: с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний, с рецидивами.

По длительности течения:

• 1. Острое (до 3 месяцев).
• 2. Затяжное (3-6 месяцев).
• 3. Хроническое (более 6 месяцев).

Клиническая характеристика инфекционного мононуклеоза

Клинические проявления ИМ чрезвычайно разнообразны, зависят от возраста пациентов и этиологического фактора, что затрудняет своевременную диагностику заболевания. Начало заболевания может быть острым (60-70%) или постепенным. Вирус сохраняется в организме после латентного или манифестного ИМ пожизненно. В связи с этим в ряде случаев ИМ может принимать хроническое рецидивирующее течение, а также трансформироваться в иммунодефицитное состояние.

Совокупность тонзиллита, лимфаденопатии, увеличение печени, селезенки и изменения белой крови в виде лимфоцитоза и атипичных мононуклеаров на фоне лихорадки представляет собой классический мононуклеозный комплекс и характерен для ИМ. Инкубационный период мононуклеоза колеблется в пределах 20-50 дней. Обычно заболевание начинается с продромальных явлений: появляются слабость, миалгия, головная боль, познабливание, снижение аппетита, тошнота. Такое состояние может держаться от нескольких дней до 2 недель и может быть интерпретировано как мононуклеозоподобный синдром. Встречается при аденовирусной инфекции, ангине, псевдотуберкулезе, хламидиозе, ВИЧ-инфекции, лимфопролиферативных заболеваниях. ИМ способен принимать образ острого лейкоза.

Наиболее важным дифференциально-диагностическим критерием ИМ служит выявление шести основных клинических симптомов:

• 1) Лихорадка и общая интоксикация (общеинтоксикационный синдром).
• 2) Полиаденит с преимущественным увеличением шейных лимфоузлов (синдром лимфаденопатии.
• 3) Ангина (синдром ангины: тонзиллит, аденоидит).
• 4) Увеличение печени, селезенки (гепатолиенальный синдром).
• 5) Заложенность носа и гнусавость голоса (респираторный синдром: «сухой назофарингит).

Наиболее часто типичные формы инфекционного мононуклеоза с характерным симптомокомплексом развиваются при ВЭБ-индуцированном заболевании.

Лимфаденопатия -- это не только основной характерный синдром при ИМ, но и наиболее длительно сохраняющийся, средняя продолжительность которого составляет 20 дней. Больные жалуются чаще на боли в шее, чем в горле, что, по-видимому, связано с острым увеличением лимфатических узлов шеи. Шейный лимфаденит чаще отмечается по всей длине шеи -- от подчелюстных до нижнешейных лимфоузлов. Лимфатические узлы остальных групп (подключичные, подмышечные, паховые) увеличиваются менее значительно.

Тонзиллит может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных плёнок, что требует проведения дифференциальной диагностики с дифтерией ротоглотки. На фоне умеренной гиперемии глотки отмечается увеличение миндалин за счёт их пастозности, отёка и инфильтрации с наличием белых, бело-жёлтых или сероватых налётов, преимущественно исходящих из лакун. Налёты на миндалинах сохраняются значительно дольше, чем при бактериальной ангине. Размеры ЛУ более 2 см выявляют у половины больных: чётко контурируемые, эластичные, безболезненные или малоболезненные, подвижные, множественные, иногда в виде «пакетов», «цепочек». В основном увеличиваются шейные ЛУ. Кожный покров над ними не изменён. Отёка подкожной клетчатки вокруг них нет, но у 23% детей определяется пастозность. В результате шейной лимфаденопатии может наблюдаться лимфостаз, что приводит к одутловатости лица, пастозности век. У 2/3 детей, наряду с высевом того или иного микроорганизма, отмечается и нарастание к нему титров антител, что, бесспорно, свидетельствует об этиологической роли выделенных микробов. Частое возникновение острого тонзиллита при ИМ можно объяснить тропизмом ВЭБ к лимфоидной ткани, снижением местной иммунологической реактивности миндалин, участвующих в выработке антител. Также существуют данные о способности ВЭБ блокировать на поверхности миндалин специфические иммуноглобулины, что приводит к множественной адсорбции микроорганизмов на эпителиальных клетках и массивной бактериальной колонизации нёбных миндалин.

Аденоидит

Аденоидит проявляется заложенностью носа, затруднением носового дыхания при отсутствии выделений из носа, храпящим дыханием, особенно во сне. Лицо больного приобретает «аденоидный» вид (одутловатость лица, пастозность век, переносицы, дыхание через открытый рот, сухость губ). При ринофарингоскопии определяют увеличение и налеты на глоточной миндалине, отек нижней носовой раковины и слизистой носоглотки. Симптомы аденоидита сохраняются обычно в течение 5--10 дней.

Заложенность носа, гнусавость голоса, как правило, не сопровождаются катаральными явлениями. Тонзиллит бывает разной степени выраженности, от катарального до значительного увеличения миндалин с наличием рыхлых желтовато-серых наложений в лакунах. Если диагностируется тонзиллит, а лимфоузлы при этом не увеличены -- это не ИМ.

Гепатомегалия носит постепенный характер, характерен незначительный цитолиз. У 5-7 % больных выявляется желтуха. Гепатолиенальный синдром наиболее выражен к десятому дню от начала заболевания. Поражение печени отмечается как при ИМ, так может встречаться изолированная форма ВЭБ-гепатита с синдромом холестаза.

Спленомегалия: селезенка увеличивается часто (у 50 % больных), но пропальпировать ее удается не всегда. Селезенка плотная, эластичная, безболезненная. При значительном ее увеличении возникает ощущение тяжести в левом подреберье. Грубая пальпация может привести к ее разрыву. Разрыв селезенки -- одно из самых тяжелых осложенений при ИМ.

Пятнисто-папуллезная сыпь проявляется у 3-5 % больных с ИМ. Экзантема чаще всего обусловлена приемом ампициллина или его аналогов еще на догоспитальном этапе, что связано с избыточным синтезом антител гетерогенной специфичности, в основном, класса IgM. Причиной образования сыпи является адсорбция образующихся циклических иммунных комплексов (ЦИК) на стенках малых артериол. В настоящее время имеются работы, в которых показано отсутствие связи между приёмом антибиотиков и развитием сыпи у больных ИМ. Чаще всего сыпь бывает экссудативного характера, реже - геморрагического, с локализацией на лице, теле, конечностях, включая ладони и подошвы. Сыпь не имеет какой-либо излюбленной локализации. Появляется экзантема на 5-10-й день заболевания, иногда в более ранние сроки - на 1-2-й день. Продолжительность высыпания обычно составляет около недели, иногда более короткие сроки. Обратное развитие происходит постепенно, возможно шелушение. У некоторых больных наблюдают повторные высыпания, которые сопровождаются эозинофилией и другими гематологическими изменениями, не связанными с основным заболеванием.

Клинические проявления ИМ имеют некоторые особенности в зависимости от возраста больных. Для детей до 3 лет заболевание протекает под диагнозом ОРВИ, без ангины, явления ринита не выражены, «пакеты» лимфатических узлов до 1,5 лет не встречаются, длительность гепатолиенального синдрома не превышает недели.

Диагноз ставится на основании характерных изменений в крови (лимфомоноцитоз, наличие атипичных мононуклеаров).

Со стороны крови самым характерным признаком ИМ является наличие атипичных мононуклеаров (АМ). В большинстве случаев они обнаруживаются в первые дни болезни, особенно в разгар ее. В 40 % АМ сохраняются в крови до одного месяца и больше. Ранние АМ -- это В-лимфоциты, иммортилизированные вирусом. В последующие стадии клинических проявлений -- это Т-клетки. Они ответственны за лизис инфицированных В-лимфоцитов. Количество АМ в крови больных колеблется в широких пределах от 5-10 до 50 % и выше.

Цитомегаловирусный мононуклеоз проявляется тем же симптомокомплексом, что и ИМ, вызываемый ВЭБ. Частота регистрации ЦМВ-мононуклеоза составляет 10-33% от всех случаев инфекционного мононуклеоза. Для ЦМВ мононуклеоза характерна высокая лихорадка до 39-40° С продолжительностью больше 2 недель, признаки общей интоксикации, миалгия. Тонзиллит характеризуется отсутствием налётов, лимфаденопатия реже носит генерализованный характер, увеличение печени сопровождается небольшим повышением активности трансаминаз, лимфоцитоз с АМ при ЦМВИ менее выражены. Цитомегаловирусный мононуклеоз обычно начинается более неожиданно, чем мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна - Барр, а разрешается медленнее. Доказано, что до 30% гепатитов неясной этиологии обусловлены поражением печени ГВ, преимущественно цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса. ЦМВ-гепатиты протекают тяжело с высокой активностью и явлениями холестаза. Осложнения цитомегаловирусного мононуклеоза встречаются относительно редко и могут проявляться в виде интерстициальной или сегментарной пневмонии, плеврита, миокардита, артрита, энцефалита, синдрома Гийена - Барре, которые сопровождаются гепатоспленомегалией и панцитопенией. Реактивация ЦМВИ приводит к развитию сиалоаденита, гепатита с холестатическим компонентом, интерстициальной пневмонии, эзофагита, энтероколита, в том числе язвенно-некротического.

Сравнительно недавно активное внимание стало уделяться изучению клинических особенностей ВГЧ-6-инфекции, которая у детей может проявляться внезапной экзантемой, отитом, диареей, энцефалитом, гепатитом, синдромом хронической усталости, инфекционным мононуклеозом. Инфекционный мононуклеоз, вызванный ВГЧ VIтипа, имеет сходную клиническую картину с ВЭБ- и ЦМВ-индуцированным мононуклеозом. Однако лихорадка носит кратковременный характер, с умеренно выраженным интоксикационным синдромом. Тонзиллит выявляют у всех больных, при этом лишь в 50% случаев с наложениями. Лимфаденопатия в виде множественных мелких ЛУ всех групп определяется практически во всех случаях. У половины детей имеется увеличение печени и селезёнки, в каждом третьем случае выявляют экзантему.

Инфекция, обусловленная ВПГ-1 и ВПГ-2, отличается выраженным клиническим полиморфизмом. Вирусы поражают центральную и периферическую нервную систему, кожные и слизистые покровы, глаза, органы мочеполовой системы. При генерализации процесса возникают нарушения функции печени, почек, может проявляться канцерогенное действие (рак шейки матки). Чаще всего герпетическое поражение слизистой оболочки рта у детей развивается при первичном инфицировании и протекает в виде стоматита. В отдельных случаях встречается самостоятельное или сочетанное со стоматитом герпетическое поражение слизистой оболочки ротоглотки - герпетический фарингит, проявляющийся повышением температуры, интоксикацией, болями в горле, увеличением верхних переднешейных ЛУ. Проявлениями герпетической инфекции являются лимфаденопатия, интоксикационный синдром, желтуха, гепатомегалия, спленомегалия, гепатит, менингоэнцефалит, экзантема (в 35%). Несмотря на общие клинические проявления с ВЭБ- и ЦМВ-инфекциями, в структуре этиологических факторов инфекционного мононуклеоза ВПГ I, II типов рассматриваются крайне редко.

Инфекционный мононуклеоз - острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, увеличением всех групп лимфатических узлов (преимущественно шейных), поражением ротоглотки, гепатолиенальным синдромом и наличием атипичных мононуклеаров в периферической крови.

Исторические сведения . Впервые заболевание описано Н. Ф. Филатовым в 1885 г. под названием "идиопатическое воспаление лимфатических желез", а затем Е. Pfeiffer в 1889 г., который наблюдал семейную вспышку этого заболевания и дал ей название "железистая лихорадка". Важнейшим этапом в изучении инфекционного мононуклеоза явились исследования венского гематолога Тurk (1970), обнаружившего у больного лейкоцитоз с моноцитозом, что послужило основанием для нового названия болезни - "ложная лимфатическая лейкемия". В 1921 г. Т. Sprunt и F. Evans сообщили, что железистая лихорадка Филатова-Пфейффера и ложная лимфатическая лейкемия Тюрка - одно и то же заболевание, которому они дали название "инфекционный мононуклеоз".

Этиология . На инфекционную природу инфекционного мононуклеоза указывал еще Н. Ф. Филатов (1895). В качестве возбудителя описывались разнообразные бактерии, в том числе Listeria monocytogenes, Riccettsia sennetsui и Др. Предположение о вирусной природе инфекционного мононуклеоза было высказано в 1939 г. Wising. Однако многочисленные попытки выделить вирус от больных долгое время были безуспешными. И только в 1964 г. М. Epstein и I. Barr выделили вирусные частицы из клеток лимфомы Беркитта (вирус Эпштейна-Барра).

Связь между вирусом Эпштейна-Барра и инфекционным мононуклеозом была установлена супругами G. Henle и W. Henle. В лаборатории, где производилась работа с вирусом ЕВ, одна из сотрудниц заболела типичным инфекционным мононуклеозом с положительной реакцией Пауля-Буннеля-Давидсона. Одновременно у нее было обнаружено появление антител к вирусу ЕВ, а в лейкоцитах был найден вирусный агент. В последующем появились сообщения других авторов, подтверждающих связь вируса ЕВ с инфекционным мононуклеозом.

Вирус Эпштейна-Барра относится к семейству вирусов герпеса. Отличается от других вирусов этого семейства способностью вызывать не цитолиз, а размножение пораженных клеток - В-лимфоцитов. Вирус способен к длительной персистенции в них. В странах с умеренным климатом он вызывает инфекционный мононуклеоз, в условиях тропиков - лимфому Беркитта, в Китае - назофарингеальную карциному.

Эпидемиология . Инфекционный мононуклеоз встречается во всех странах мира. В последние годы повсеместно наметился рост заболеваемости, что, вероятно, связано как с истинным увеличением случаев инфекционного мононуклеоза, так и с улучшением его диагностики.

Контагиозный индекс при инфекционном мононуклеозе точно не установлен. Заболевания чаще регистрируются в виде спорадических случаев. Описаны редкие семейные очаги, небольшие вспышки в общежитиях, школах, воинских частях, причем вспышки отличаются небольшой интенсивностью и растянутостью во времени. Отдельные сообщения касаются описания эпидемических вспышек с охватом больших контингентов детей и взрослых.

Заболеваемость регистрируется круглый год, однако наибольшее число приходится на весенние и осенние месяцы. Инфекционным мононуклеозом болеют люди любого возраста, но преимущественно дети, подростки и молодые люди. Среди грудных детей инфекционный мононуклеоз встречается редко.

Источником инфекции является как больной инфекционным мононуклеозом (особенно стертой, абортивной и латентной формой), так и, возможно, здоровый человек вирусоноситель. Точных сведений о времени, когда больной становится заразным, и длительности заразного периода пока не имеется.

Механизм передачи инфекции - воздушно-капельный и контактный. Предполагается возможность водно-пищевого механизма передачи инфекции и через предметы домашнего обихода.

Входными воротами является слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей. Доказательством этого является возможность обнаружения вируса в отделяемом носоглотки и слюне.

Иммунитет . В настоящее время установлено, что при выздоровлении появляются специфические Т-клетки памяти, которые убивают зараженные вирусом В-клетки после их рестимуляции. Эти клетки памяти циркулируют в крови переболевших пожизненно. Вируснейтрализующие антитела также сохраняются длительное время и защищают В-клетки от нового заражения свободным вирусом. О стойкости иммунитета после перенесенного инфекционного мононуклеоза свидетельствуют и данные об отсутствии повторных заболеваний. Редкость заболеваний у новорожденных и детей первого года жизни дает основание предполагать возможность наличия трансплацентарной передачи иммунитета.

Патогенез . Вирус - возбудитель инфекционного мононуклеоза - обладает тропизмом к лимфоидно-ретикулярной системе. На месте внедрения вирус вызывает характерные изменения: поражение небных и носоглоточной миндалин, слизистой оболочки носа и глотки, сопровождающееся отечностью и гиперемией, что приводит к затрудненному носовому дыханию.

Лимфогенным и гематогенным путями проникая в лимфатические узлы, печень и селезенку, вирус вызывает гиперпластические процессы в этих органах (полиаденит, гепатолиенальный синдром). Пролиферация лимфоидных и ретикулогистиоцитарных элементов является, по-видимому, своеобразной ответной реакцией лимфоретикулярных органов на воздействие вируса. Поступая в кровь, эти тканевые мононуклеары обусловливают своеобразную гематологическую картину инфекционного мононуклеоза.

В патогенезе ангины, часто возникающей при инфекционном мононуклеозе, наряду со специфическими изменениями в миндалинах, вызываемыми вирусом (структурные изменения слизистой оболочки, пролиферация ретикулогистиоцитарных элементов), определенную роль играет и микробная флора, для проявления патогенных свойств которой создаются благоприятные условия.

Большое значение в патогенезе инфекционного мононуклеоза имеют и аллергические реакции организма в связи с сенсибилизацией, вызываемой как продуктами жизнедеятельности вируса, так и вторичной микробной флорой. Клиническими проявлениями инфекционно-аллергической фазы являются волнообразность течения болезни, резко выраженный отек носоглотки, а также возникновение в ряде случаев различных высыпаний.

В настоящее время инфекционный мононуклеоз рассматривают как болезнь иммунной системы, поскольку вирусные частицы содержатся и продуцируются В-лимфоцитами. В ответ на фиксацию вируса на поверхности В-лимфоцита активизируются T-киллеры, естественные киллеры, К-клеточный механизм. Увеличивается активность супрессоров, которые тормозят пролиферацию и дифференциацию В-лимфоцитов и тем самым препятствуют размножению зараженных клеток. Благодаря включению защитных механизмов не происходит и малигнизации. Поэтому инфекционный мононуклеоз относят к доброкачественному лимфоретикулезу.

Сообщения о морфологических исследованиях при инфекционном мононуклеозе немногочисленны, так как летальные исходы при этом заболевании весьма редки. Морфология изучена в основном на биопсийных препаратах из лимфатических узлов, печени, селезенки, удаленных миндалин. Наиболее полные сведения о морфологических изменениях при инфекционном мононуклеозе приводят Е. Н. Тер-Григорова (1960) и Г. Маринеску (1961).

На ранних стадиях болезни процесс в лимфатических узлах ограничивается пролиферацией ретикулярных и лимфоидных клеток с образованием крупных мононуклеарных форм. В период разгара заболевания в связи с продолжающейся пролиферацией одноядерных клеточных элементов (преимущественно крупных клеток с широким ободком базофильной протоплазмы) стирается структура органа. Одновременно с пролиферацией мононуклеаров отмечается гиперплазия ретикулярных клеток синусов. В ряде случаев в лимфатических узлах наблюдаются очаговые и распространенные некрозы. При повторной биопсии лимфатических узлов в период поздней реконвалесценции отмечается полное восстановление структуры органа. Изменения, происходящие в миндалинах, аналогичны изменениям в лимфатических узлах. Пролиферация мононуклеарных клеток обнаруживается также в перитонзиллярной ткани, в глоточном кольце и стенке глотки. В селезенке отмечается гиперплазия фолликулов, содержащих широкоплазменные мононуклеарные клетки, а также отек и интенсивная инфильтрация крупными мононуклеарными клетками капсулы селезенки. В печени наблюдается образование лимфоидно-клеточных инфильтратов, ретикулоэндотелиальных элементов, располагающихся перипортально и внутри долек. Архитектоника печени, как правило, не нарушается. При желтушных формах инфекционного мононуклеоза появляются единичные желчные тромбы и отложение желчного пигмента в гепатоцитах центральных зон долек.

Описаны лимфоидно-клеточные инфильтраты при инфекционном мононуклеозе и в других органах: легких, сердце, почках, ЦНС. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что в основе патологического процесса при инфекционном мононуклеозе лежит повсеместная пролиферация лимфоидно-ретикулярной ткани.

Клиническая картина . Длительность инкубационного периода точно не установлена. По сведениям разных авторов, она может варьировать от 5-го до 21-го дня и дольше - до 1-2 мес.

Заболевание в большинстве случаев начинается остро с подъема температуры тела до высоких цифр, однако весь клинический симптомокомплекс, свойственный инфекционному мононуклеозу, развертывается обычно к концу первой недели. Наиболее ранними симптомами являются повышение температуры тела, припухание шейных лимфатических узлов, наложения на миндалинах, затруднение носового дыхания. К концу первой недели от начала заболевания у большинства больных уже пальпируются увеличенная печень и селезенка, в крови появляются атипичные мононуклеары.

В отдельных случаях заболевание начинается постепенно. При этом в течение нескольких дней (2-5) отмечаются субфебрилитет, общее недомогание, могут быть небольшие катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. У 1/3 больных начальная температура тела бывает субфебрильной или даже нормальной и только к концу первой недели она становится высокой. В разгар заболевания температура тела обычно повышается до 38-40° С, и только у отдельных больных инфекционный мононуклеоз может протекать при нормальной температуре. Какой-либо типичной температурной кривой для инфекционного мононуклеоза не существует. Иногда температура тела снижается критически, но чаще наблюдается литическое ее снижение. Снижение температуры тела обычно совпадает с улучшением общего состояния и исчезновением других симптомов болезни.

Изменение лимфатических узлов . Наиболее характерным является увеличение шейных и особенно заднешейных лимфатических узлов, которые располагаются как бы цепочкой сзади грудиноключично-сосцевидной мышцы (рис. 23). Они становятся видными на глаз, при ощупывании плотноватые, эластичные, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой, малоболезненные. Кожа над ними не изменена. Нередко увеличение лимфатических узлов бывает первым симптомом болезни.

Размеры лимфатических узлов варьируют от мелкой горошины до грецкого ореха или куриного яйца. Иногда вокруг увеличенных лимфатических узлов на шее появляется отечность клетчатки. Нагноения лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе не бывает.

Увеличение размеров заднешейных и тонзиллярных лимфатических узлов не идет параллельно степени поражения ротоглотки: значительное увеличение заднешейных и тонзиллярных лимфатических узлов можно наблюдать при слабо выраженной ангине, в других случаях при массивных наложениях на миндалинах бывает весьма умеренное увеличение шейных лимфатических узлов. Увеличение размеров других групп лимфатических узлов (затылочные, подмышечные, паховые, кубитальные) редко бывает значительным.

Полиадения - важный симптом инфекционного мононуклеоза, это результат гиперплазии лимфоидной ткани в ответ на генерализацию вируса. Иногда при инфекционном мононуклеозе отмечается увеличение бронхиальных и мезентериальных лимфатических узлов.

Поражение зева и глотки - постоянный симптом инфекционного мононуклеоза. При этом всегда отмечаются увеличение и отечность небных миндалин, язычка; иногда миндалины бывают настолько отечны, что соприкасаются между собой. В связи с поражением носоглоточной миндалины отмечаются выраженная заложенность носа, затруднение носового дыхания, сдавленность голоса и храпящее дыхание полуоткрытым ртом. Несмотря на выраженную заложенность носа, выделений из носа в остром периоде болезни обычно не бывает, иногда они появляются после того, как восстанавливается носовое дыхание. Объясняется это тем, что при инфекционном мононуклеозе поражается слизистая оболочка нижней носовой раковины и входа в носоглотку (задний ринит). Задняя стенка глотки также отечна, гиперемирована, зерниста, с гиперплазией лимфоидной ткани (гранулезный фарингит), покрыта густой слизью. Гиперемия зева (миндалин, язычка и дужек) обычно умеренно выражена, боль в горле незначительная.

Очень часто (до 85%) у детей при инфекционном мононуклеозе на небных и носоглоточной миндалинах появляются различной величины и характера наложения в виде островков и полосок; иногда они сплошь покрывают небные миндалины (рис. 24). Наложения чаще бывают беловато-желтоватого или грязно-серого цвета, рыхлые, бугристые, шероховатые, легко снимаются, ткань миндалины после снятия налета обычно не кровоточит. Иногда при попытке снять их пинцетом они крошатся и как бы рвутся.

Наложения иногда могут иметь частично фибринозный характер, тогда они плотные, не полностью растираются между предметными стеклами. Может быть и фолликулярная ангина и очень редко - некротическая.

При задней риноскопии удается выявить поражение и носоглоточной миндалины. Иногда она бывает сплошь покрыта массивными рыхлыми наложениями, закрывающими хоаны. У некоторых больных наложения с носоглоточной миндалины свободно свисают в виде пленки и их можно видеть между язычком и задней стенкой глотки.

Наложения на миндалинах могут появиться в первые дни болезни, иногда спустя 3-4 дня. При появлении наложений на миндалинах обычно еще более повышается температура тела и значительно ухудшается общее состояние.

Гепато- и спленомегалия . Увеличение размеров печени и селезенки при инфекционном мононуклеозе наблюдается почти постоянно (в 97-98% случаев). Размеры печени начинают увеличиваться с первых дней болезни и достигают максимума к 4-10-му дню от начала заболевания. Край печени становится плотным, острым, иногда закругленным. При пальпации может отмечаться легкая болезненность. Иногда появляется небольшая желтушность кожи и склер. Желтуха обычно возникает в разгар инфекционного мононуклеоза и исчезает параллельно с исчезновением других проявлений болезни. Частота появления желтухи не зависит от интенсивности увеличения размеров печени. Нарушения функциональной способности печени при инфекционном мононуклеозе выражены незначительно; тяжелых гепатитов не наблюдается.

Размеры печени уменьшаются более медленно, чем другие проявления болезни. У большинства больных они нормализуются только в конце первого - в начале второго месяца с момента заболевания, в ряде случаев размеры печени остаются увеличенными в течение трех месяцев от начала заболевания.

Увеличение селезенки является одним из ранних симптомов инфекционного мононуклеоза. У всех больных, поступивших под наблюдение в первые 3 дня от начала заболевания, удается пальпировать увеличенную селезенку. Максимальные размеры селезенки отмечаются на 4-10-й день. Сокращаются и полностью нормализуются размеры селезенки в более ранние сроки, чем размеры печени. У половины больных к концу 3-й недели от начала заболевания селезенка уже не пальпируется.

Изменения крови . Для инфекционного мононуклеоза характерен умеренный лейкоцитоз (до 15-30 x 10 9 /л), иногда более значительный. В ряде случаев заболевание может протекать с нормальным и даже пониженным количеством лейкоцитов. Характерны увеличение количества одноядерных элементов крови и умеренно повышенная СОЭ (до 20-30 мм в час). В начале болезни у большинства больных отмечается значительное снижение содержания сегментоядерных нейтрофилов и увеличение количества палочкоядерных клеток крови.

Самым характерным признаком инфекционного мононуклеоза со стороны крови является наличие атипичных мононуклеаров (рис. 25). Атипичные мононуклеары морфологически представляют собой элементы округлой или овальной формы. Размеры их варьируют от среднего лимфоцита до большого моноцита. Ядра клеток губчатой структуры с остатками нуклеол. Протоплазма широкая со светлым поясом вокруг ядра и значительной базофилией к периферии, в цитоплазме встречаются вакуоли. В связи с особенностями структуры атипичные мононуклеары получили название "широкоплазменные лимфоциты" и "монолимфоциты".

При исследовании обычных мазков периферической крови больных инфекционным мононуклеозом атипичные мононуклеары выявляются в 86,5%. Применяя метод концентрации лейкоцитов, атипичные мононуклеары удается обнаружить у всех больных. Атипичные мононуклеары в большинстве случаев обнаруживаются в первые дни болезни, особенно в разгар ее, и только у некоторых больных они появляются в более поздние сроки - через 1-1,5 нед. У большинства детей атипичные мононуклеары можно обнаружить в течение 2-3 нед от начала болезни, иногда они исчезают к концу первой - началу второй недели. В 40% случаев они продолжают обнаруживаться в крови в течение месяца и дольше.

Количество атипичных мононуклеаров в крови больных инфекционным мононуклеозом колеблется в широких пределах - от 5-10 до 50% и выше. В единичных случаях в разгаре инфекционного мононуклеоза почти все мононуклеары оказываются атипичными. Выявляется отчетливая связь количества атипичных мононуклеаров с тяжестью болезни.

Изменения со стороны других органов и систем . При инфекционном мононуклеозе нередко появляется одутловатость лица и отечность век, что, вероятно, связано с лимфоcтазом, возникающим при поражении носоглотки и лимфатических узлов.

В разгар заболевания нередко наблюдаются различные высыпания на коже. Сыпь может быть точечной (скарлатиноподобной), пятнисто-папулезной (кореподобной), уртикарной, геморрагической. На слизистой оболочке полости рта появляются энантема и петехии.

Тахикардия, небольшое приглушение тонов, иногда систолический шум обычно исчезают по мере выздоровления ребенка. Каких-либо серьезных изменений на ЭКГ не выявляется. Временные, преходящие нарушения сердечно-сосудистой деятельности можно трактовать как "инфекционное сердце".

Изменения в легких (пневмония) возникают только как осложнения, связанные с наслоением ОРВИ и активацией микробной флоры.

Классификация . Различают типичные и атипичные формы инфекционного мононуклеоза. К атипичным (стертым и бессимптомным) формам относят случаи инфекционного мононуклеоза, при которых слабо выражены или полностью отсутствуют ведущие симптомы, свойственные этому заболеванию. Висцеральные (редко встречающиеся) формы инфекционного мононуклеоза также относятся к атипичным. Атипичные формы диагностируются на основании гематологических и серологических данных.

Типичные формы инфекционного мононуклеоза разделяют по тяжести на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Показателями тяжести являются: выраженность общей интоксикации, степень увеличения лимфатических узлов, характер изменений в ротоглотке, степень затруднения носового дыхания, выраженность гепатолиенального синдрома и изменений в периферической крови.

Течение . Инфекционный мононуклеоз в большинстве случаев заканчивается через 2-4 нед, иногда через 1-1,5 нед. В ряде случаев нормализация размеров печени, селезенки и лимфатических узлов может задержаться на 1,5-2 мес. Длительное время могут обнаруживаться и атипичные мононуклеары в крови. Однако катамнестические исследования показали, что рецидивов и хронического течения инфекционного мононуклеоза у детей не бывает.

Осложнения обычно связаны с активацией микробной флоры и особенно с наслоением острых респираторных заболеваний (бронхит, пневмония, отит).

Прогноз . Летальные исходы от инфекционного мононуклеоза очень редки. В мировой литературе описаны отдельные случаи смертельных исходов, наступивших от разрыва селезенки или от поражения нервной системы в виде бульбарных или энцефалитических форм, а также от наслаивающихся гнойных осложнений.

Диагноз . Инфекционный мононуклеоз диагностируют на основе таких клинических проявлений, как лихорадка, затрудненное носовое дыхание, отечность и умеренная гиперемия ротоглотки, налеты на небных и носоглоточной миндалинах, увеличение всех групп лимфатических узлов (особенно заднешейных), размеров печени и селезенки, а также гематологические изменения (умеренный лейкоцитоз лимфоцитарного характера, наличие атипичных мононуклеаров, повышение СОЭ).

Серологическая диагностика инфекционного мононуклеоза основывается на обнаружении гетерофильных антител к эритроцитам различных животных (барана, быка, лошади и др.). Реакция, основанная на обнаружении в сыворотке крови больного инфекционным мононуклеозом антител против эритроцитов барана, была предложена в 1932 г. J. R. Paul и W. Bunnell. Однако позже убедились в ее неспецифичности.

В 1938 г. J. Davidson предложил для диагностики инфекционного мононуклеоза использовать модифицированную реакцию Пауля - Буннеля, отличающуюся большей специфичностью. Положительный результат реакции Пауля-Буннеля-Давидсона у больных инфекционным мононуклеозом наблюдается в 85-95% случаев, при других заболеваниях - не чаще чем в 5-6%. Результат реакции учитывают через сутки. Наиболее оптимальным сроком постановки реакции Пауля-Буннеля-Давидсона является конец первой недели от начала заболевания. Диагностическим титром у детей раннего возраста можно считать 1:14.

Реакцию агглютинации (РА) трипсинизированных бычьих эритроцитов сывороткой больного, обработанной экстрактом почек морской свинки, для диагностики инфекционного мононуклеоза предложил J. Tomcsik (1960). Положительный результат этой реакции при инфекционном мононуклеозе отмечается в 90% случаев, при других заболеваниях - в 2-3%.

Весьма простой и высокоспецифичной реакцией является РА эритроцитов лошади на стекле. Эта реакция предложена G. Hoff и S. Bauer (1965). При инфекционном мононуклеозе эта реакция бывает положительной более чем у 90% больных, в то время как при других заболеваниях она почти всегда отрицательная. Для выполнения этой реакции требуется всего одна капля сыворотки крови больного. Ответ получается немедленно. РА лошадиных эритроцитов на стекле можно рекомендовать как экспресс-метод диагностики инфекционного мононуклеоза.

Дифференциальный диагноз . Инфекционный мононуклеоз, сопровождающийся ангиной, в первую очередь необходимо дифференцировать от дифтерии зева. Инфекционный мононуклеоз отличается от дифтерии характером и цветом налетов на миндалинах, несоответствием поражения зева увеличению лимфатических узлов (изменения в зеве могут быть незначительными, а увеличение лимфатических узлов резко выражено), а также увеличением размеров печени и селезенки. При инфекционном мононуклеозе увеличены все остальные группы лимфатических узлов, отмечаются типичные изменения крови (наличие атипичных мононуклеаров). Общее состояние, несмотря на выраженное затруднение носового дыхания и высокую температуру тела, страдает обычно незначительно. Имеет значение и более длительный лихорадочный период при инфекционном мононуклеозе, в отличие от дифтерии, при которой повышенная температура тела держится не более 3-4 дней, а в дальнейшем снижается, несмотря на нередкое прогрессирование локальных изменений в зеви.

Большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза и ОРВИ, особенно аденовирусной этиологии, при которой может быть выражен мононуклеозоподобный синдром.

Сопоставляя клиническую картину и течение этих заболеваний, удается выявить следующие различия: выраженные катаральные явления (насморк, кашель, хрипы в легких) не свойственны инфекционному мононуклеозу; увеличение миндалин при ОРВИ выражено слабее, чем при инфекционном мононуклеозе. Размеры печени и селезенки при ОРВИ если и увеличиваются, то незначительно и преимущественно при аденовирусной инфекции у детей раннего возраста. Атипичные мононуклеары в обычных мазках из периферической крови при ОРВИ обнаруживаются исключительно редко, однократно и в незначительном количестве, не превышающем 5-10%. Конъюнктивита при инфекционном мононуклеозе не бывает. Активность щелочной фосфатазы нейтрофильных лейкоцитов при инфекционном мононуклеозе почти в 80% случаев понижена, при ОРВИ, сопровождающейся ангиной, активность щелочной фосфатазы нейтрофильных лейкоцитов, наоборот, у подавляющего большинства больных повышена. Окончательно вопрос решается после проведения серологических исследований.

Случаи инфекционного мононуклеоза, сопровождающиеся высоким лейкоцитозом (30x10 9 /л - 60x10 9 /л) и лимфоцитозом (80-90%), приходится дифференцировать от острого лейкоза. Резкая бледность кожных покровов, снижение количества эритроцитов и гемоглобина, значительно повышенная СОЭ характерны для острого лейкоза. Окончательно диагноз устанавливают по результату стернального пунктата. В ряде случаев могут возникнуть затруднения при дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза и лимфогранулематоза. Длительность течения болезни (месяцами), волнообразный характер температурной кривой, отсутствие поражения рото- и носоглотки, лейкоцитоз нейтрофильного характера свидетельствуют о лимфогранулематозе. В сомнительных случаях следует прибегать к пункции лимфатического узла. Наличие клеток Березовского-Штернберга в лимфатическом узле подтверждает диагноз лимфогранулематоза.

Инфекционный мононуклеоз, сопровождающийся желтухой, следует дифференцировать от вирусного гепатита. При этом необходимо иметь в виду, что длительно повышенная температура тела, а также наличие атипичных мононуклеаров в крови не свойственны вирусному гепатиту. Наличие выраженных биохимических сдвигов в сыворотке крови (повышение активности печеночно-специфических ферментов, повышение содержания билирубина, тимоловой пробы и др.), а также отрицательные результаты серологических реакций исключают диагноз инфекционного мононуклеоза.

Инфекционный мононуклеоз у детей первого года жизни проявляется теми же клиническими симптомами, что и у детей старшего возраста. Однако при этом можно выявить и некоторые особенности.

Так, в начале заболевания у детей раннего возраста почти в половине случаев отмечается насморк, иногда кашель. Нередко с первых дней болезни имеют место храпящее дыхание, одутловатость лица, пастозность век, шейной клетчатки, полиадения. Рано (обычно в первые 3 дня от начала болезни) у них появляется ангина с наложениями. У детей раннего возраста при инфекционном мононуклеозе значительно чаще, чем у старших детей, бывают высыпания на коже.

В крови детей раннего возраста нередко в первые дни болезни отмечается повышение палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Положительные результаты серологических реакций у детей раннего возраста бывают реже и в более низких титрах, чем у старших. Раннее появление несвойственных инфекционному мононуклеозу симптомов (насморк, кашель, высыпания на коже, иногда дисфункция кишечника) затрудняет своевременную диагностику болезни.

Наиболее трудно дифференцировать инфекционный мононуклеоз у детей первых трех лет жизни от ОРВИ, которые у детей этого возраста нередко сопровождаются мононуклеозоподобным синдромом.

Течение болезни у детей раннего возраста благоприятное и заканчивается полным выздоровлением. Описаны отдельные случаи инфекционного мононуклеоза у новорожденных, матери которых переносили это заболевание во время беременности. У новорожденного в крови обнаруживались атипичные мононуклеары.

Лечение . Специфической терапии при инфекционном мононуклеозе не существует. Назначают симптоматическое лечение. Учитывая возможность активации микробной флоры, особенно у ослабленных, с плохой сопротивляемостью детей раннего возраста, при тяжелых формах инфекционного мононуклеоза, сопровождающихся ангиной, рекомендуется назначать антибиотики коротким курсом. При резко затрудненном носовом дыхании, выраженной интоксикации показаны глюкокортикоиды (преднизолон 2 мг/кг в сутки) в течение 2-3 дней.

Профилактика . Специфическая профилактика не разработана. Каких-либо специальных мероприятий в очаге не проводится, карантин не устанавливается. Больных госпитализируют в боксированное отделение.

Источник : Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей : Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)

Вирус выделили лишь в 1964 г. Epstain и Вагг из клеток лимфомы Беркитта. В честь первооткрывателей он получил свое название Epstain- Barr virus (EBV). У больных с лимфомой Беркитта выявляли и высокие титры антител к EBV. Этот вирус, как и высокие титры антител к нему, обнаруживали с большим постоянством и при инфекционном мононуклеозе.

Инфекционный мононуклеоз можно отнести к группе сравнительно «новых» инфекционных заболеваний XX ст. Его изучение продолжается.

Актуальность проблемы мононуклеоза связана прежде всего с повсеместным распространением заболевания и высокой степенью поражения вирусом населения, особенно в развивающихся странах, где инфицированность детей в возрасте до 3 лет достигает 80 %.

Выявлена способность вируса к пожизненной персистенции, связь его с медленными инфекциями, а также с неопластическими заболеваниями (лимфома Беркитта, носоглоточная карцинома).

К тому же, как выяснилось в последние годы, EBV выступает маркером оппортунистической инфекции при СПИДе. Этот факт дал новый стимул к изучению свойств EBV, его взаимоотношений с вирусом иммунодефицита человека.

Стало известно, что EBV обнаруживается почти у 50% реципиентов после трансплантации почки. Причина этого явления, влияние его на исходы операции требуют уточнения и изучения.

Определенную опасность может представлять донорская кровь, поскольку передача EBV таким путем возможна. Поэтому и для трансфузиологии EBV является важной проблемой.

Сложность изучения этого повсеместно распространенного заболевания заключается в том, что до сих пор не найдена экспериментальная модель среди животных, на которой можно было бы изучать варианты течения и последствия инфекционного мононуклеоза.

Причины мононуклеоза

EBV относится к группе герпесвирусов. Размеры вируса 180-200 нм. Он содержит двуспиральную ДНК, имеет 4 основных антигена:

Ранний антиген (early antigen - ЕА), который появляется в ядре и цитоплазме, предшествуя синтезу вирусных частиц, содержит D- и R-компоненты;

Капсидный антиген (viral capcide antigen - VCA), содержащийся в нуклеокапсиде вируса; в инфицированных клетках, содержащих геном EBV, но в цитоплазме которых отсутствует VCA, репликации вируса не происходит;

Мембранный антиген (membrane antigen - MA);

Ядерный антиген (Epstain-Barr Nuclea antigen - EBNA), состоящий из комплекса полипептидов.

Выделяют А и В штаммы EBV. Они встречаются в разных географических зонах, но существенные различия между самими штаммами, в характере и течении патологических состояний, вызываемых ими, пока не выявлены.

EBV имеет общие антигены с вирусом простого герпеса.

Вирус тропен к В-лимфоцитам, имеющим поверхностные рецепторы к нему. В них происходит либо синтез полных частиц вируса, либо только его отдельных компонентов (антигенов). В отличие от других герпесвирусов, EBV не разрушает клетки, в которых происходит его размножение. Культивировать его удается только в культуре клеток (В-лимфоцитов) человека и приматов.

EBV способен к длительному персистированию в организме человека в В-лимфоцитах (основные клетки-мишени). Но исследования последних лет доказали наличие вируса в эпителиальных клетках рото- и носоглотки.

Эпидемиология

Единственный источник инфекции - человек (больной или вирусоноситель). Со слюной EBV может выделяться до 12-18 мес после клинического выздоровления. Более того, способность вируса к длительному персистированию в организме, иногда пожизненному, может обусловить очередной «всплеск» выделения вируса на фоне заболеваний, сопровождающихся иммунодепрессией.

Входными воротами для вируса является слизистая оболочка носоглотки. Заболевание не отличается высокой контагиозностью и возникает лишь при тесном контакте с больным, когда капельки слюны, содержащей вирус, попадают на слизистую оболочку носоглотки. Наиболее легко заразиться воздушно-капельным путем (при кашле, чиханье), при поцелуях, именно это обусловило своеобразное название этого заболевания «болезнь влюбленных», «болезнь женихов и невест». Заразиться можно также через инфицированные предметы обихода (чашки, ложки, игрушки). Допускается возможность трансфузионного и полового путей передачи.

Заболеть могут лица любого возраста. Чаще мононуклеозом болеют дети в возрасте 2-10 лет. Следующий подъем заболеваемости наблюдается среди лиц в возрасте 20-30 лет. В возрасте до 2 лет дети болеют редко, возникшее заболевание у них чаще протекает субклинически. 20-30 лет - «возраст любви», этим, пожалуй, можно объяснить очередной подъем заболеваемости. К 40 годам большинство людей оказываются инфицированными, что выявляется серологическими реакциями. В развивающихся странах уже к 3 годам жизни дети почти поголовно инфицированы.

Обычно заболеваемость носит спорадический характер, регистрируется в виде семейных вспышек. Но возможны эпидемические вспышки в закрытых коллективах (детские сады, военные училища и т.д.). Пик заболеваемости обычно приходится на холодное время года.

Заболевания, вызываемые штаммом А, распространены повсеместно, в Европейском регионе они протекают преимущественно в виде клинически выраженных или инаппарантных форм инфекционного мононуклеоза. Штамм В встречается главным образом в странах Азии и Африки, где регистрируется назофарингеальная карцинома (Китай) и лимфома Беркитта (страны Африки), но в этих регионах и заболеваемость инфекционным мононуклеозом значительно выше, чем в развитых странах.

Классификация мононуклеоза

Существует множество классификаций инфекционного мононуклеоза, но ни одна из них не является общепринятой из-за громоздкости и несовершенства.

Следует придерживаться самой простой классификации инфекционного мононуклеоза.

1. Манифестные формы, которые могут характеризоваться легким, среднетяжелым и тяжелым течением. Манифестные формы протекают типично или атипично (стертые, висцеральные).

2. Субклинические формы (их диагностируют обычно случайно или при целенаправленном обследовании контактных).

Инфекционный мононуклеоз может протекать как острая, затяжная или хроническая инфекция. На основании клинических проявлений и даже иммунологических исследований при первично диагностированном мононуклеозе судить о том, свежее ли это заражение или обострение латентной инфекции, бывает сложно. Поэтому при формулировке диагноза термин «острый«обычно опускают. Повторное заболевание при документированном первом случае может расцениваться как рецидив.

Примерная формулировка диагноза. 1. Инфекционный мононуклеоз, легкое течение. 2. Инфекционный мононуклеоз (рецидив), среднетяжелое течение.

Из-за отсутствия экспериментальной модели патогенез мононуклеоза изучен недостаточно, многие положения носят гипотетический характер и нуждаются в детальном изучении и подтверждении. Внедрение возбудителя происходит через слизистую оболочку носоглотки в фарингеальные лимфатические узлы, где имеются В-лимфоциты. Благодаря наличию специфических рецепторов на поверхности В-лимфоцитов, EBV прикрепляется к клетке и внедряется в нее, причем EBNA проникает в ядро инфицированного лимфоцита. Синтез вируса начинается с репликации множества копий вирусного генома. Инфицированные клетки, размножаясь, получают свою долю генокопий EBV в латентной форме. В цитоплазме идет сборка вируса, и лишь при наличии всех компонентов, в первую очередь VCA, образуется полноценный вирус, который в свою очередь способен дать потомство. Увеличение числа инфицированных клеток, содержащих вирусы, способных к репродукции и неспособных (т.е. без VCA), накопление вируса - процесс относительно медленный. Кроме того, EBV обладает еще одним свойством - он может встраиваться в ген инфицированной клетки (интегративный путь). При гистологическом исследовании биоптатов, взятых у больных инфекционным мононуклеозом, назофарин-геальной карциномой, лимфомой Беркитта, можно обнаружить одновременно различные варианты поражения лимфоцитов. Независимо от того, каким путем идет взаимоотношение вируса и клетки хозяина, пораженная клетка не гибнет.

По мере размножения и накопления вирус проникает в регионарные лимфатические узлы, а через 30-50 дней с момента заражения попадает в кровь, где инфицирует В-лимфоциты крови и проникает во все органы, содержащие лимфоидную ткань. Таким образом наступает генерализация процесса и диссеминация вируса.

В лимфоцитах пораженных органов и тканей, в лимфоцитах крови происходит процесс, аналогичный тому, который имел место в носоглотке при начальном инфицировании.

Что же является причиной развития болезни? Основную роль, как полагают, играют иммунные механизмы. Уже на стадии репликации и накопления вируса в ротоглотке EBV активно стимулирует выработку IgM, IgA, IgG. При инфекционном мононуклеозе поражает пестрота вырабатываемых антител, роль большинства которых в патогенезе еще не изучена. Так, наряду со специфическими антителами, направленными против вируса и отдельных его фрагментов, появляются гетерофильные антитела, которые, как выявилось, вызывают гемолиз эритроцитов быков и агглютинацию эритроцитов овец и лошадей. Роль их тем более непонятна, что отсутствует корреляция между тяжестью болезни и титрами гетерофильных антител. Обнаруживают антитела также против собственных нейтрофилов, лимфоцитов, ампициллина (даже если его не применяли в качестве лечебного препарата), к различным тканям. Это, несомненно, сказывается на течении болезни и приобретает особое значение, способствуя возникновению различных осложнений.

Значительную роль играет и реакция Т-клеточного иммунитета. В острую стадию болезни идет стимуляция Т-лимфоцитов, в результате чего Т-киллеры и Т-супрессоры стремятся подавить пролиферацию В-лимфоцитов, Т-киллеры лизируют клетки, инфицированные EBV, что ведет к постепенному освобождению от возбудителя. Вместе с тем, наличие различных изоантигенов способствует участию Т-лимфоцитов в реализации реакции по типу «хозяин против трансплантата».

После перенесенного заболевания антитела против капсидного (VCA) и ядерного (EBNA)антигенов могут сохраняться всю жизнь, вероятнее всего, за счет персистенции EBV в организме. Таким образом, клиническое выздоровление не совпадает по времени с очищением организма от вируса.

Наличие антител к капсидному антигену (СА) защищает организм от возможного суперинфицирования EBV. Это может играть очень важную роль, поскольку, как выяснилось в эксперименте in vitro, В-лимфоциты, зараженные EBV, приобретают способность к бесконечному делению. Такое свойство «бессмертия» выявляют лишь лимфоциты, полученные от людей, ранее перенесших инфекционный мононуклеоз. Не способствует ли это возникновению злокачественных форм in vivo?

Субклиническое течение болезни не сопровождается выраженными иммунными сдвигами, но и оно может переходить в латентную форму. При иммунодепрессивных состояниях может наступить активация инфекции с ярко выраженными клиническими проявлениями. Клиническое обострение под влиянием иммунодепрессивной терапии может наступить у лиц, перенесших инфекционный мононуклеоз много лет назад.

Патогенез злокачественных форм - назофарингеальной карциномы и лимфомы Беркитта - не изучен. Возможно, способность вирусной ДНК встраиваться в ДНК клетки хозяина, способность клеток к «бессмертию» при суперинфекции EBV, условия для такого суперинфицирования, имеющиеся в развивающихся странах, - часть факторов, обусловливающих этот неблагоприятный процесс.

Более того, все чаще удается выявлять антитела к EBV у больных с лимфогранулематозом, саркоидозом, системной красной волчанкой, что еще требует своего объяснения.

Инфекционный мононуклеоз относится к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям. Учитывая высокую степень инфицированности населения всего земного шара, речь может идти об обострении латентной инфекции на фоне закономерного для ВИЧ-инфекции иммунодефицита.

Отсутствие пока четких знаний об особенностях патогенеза инфекционного мононуклеоза позволяет лишь с определенной степенью достоверности говорить и о патогенезе некоторых наиболее постоянных симптомов.

Клиническое течение мононуклеоза

Инкубационный период мононуклеоза колеблется в пределах 20-50 дней. Обычно заболевание начинается с продромальных явлений: появляются слабость, миалгия, головная боль, познабливание, снижение аппетита, тошнота. Такое состояние может держаться от нескольких дней до 2 нед. В дальнейшем возникают и постепенно нарастают боль в горле, температура, которая достигает 38-39 °С. К этому времени у большинства больных выявляется клиническая триада симптомов, которые считаются классическими для инфекционного мононуклеоза, - лихорадка, лимфаденопатия, боль в горле.

Лихорадка является весьма постоянным признаком. Она наблюдается у 85-90% больных, хотя возможны случаи, протекающие с субфебрильной и даже нормальной температурой. Озноб и пот не характерны. Характер температурной кривой самый различный - постоянный, ремиттирующий, длительность - от нескольких дней до 1 мес и более. Обычно нет четкой корреляции между характером температурной кривой и выраженностью других клинических симптомов.

Лимфаденопатия является одним из наиболее типичных и ранних признаков инфекционного мононуклеоза, исчезает она позже других патологических проявлений. Первыми увеличиваются шейные лимфатические узлы, располагающиеся в виде гирлянды вдоль m.sternoclei-domastoideus. Уже в разгар болезни у большинства больных можно выявить увеличение и других групп лимфатических узлов - периферических (подмышечные, паховые), внутренних (мезентериальные, пери-бронхиальные). Увеличение внутренних лимфатических узлов может обусловить появление дополнительных клинических симптомов - боль в животе, кашель и даже затруднение дыхания. Боль в животе, локализующаяся в правой подвздошной области, может симулировать острый аппендицит, особенно у детей.

Увеличенные лимфатические узлы могут быть размером от горошины до грецкого ореха. Между собой и с подлежащими тканями они не спаяны, умеренно болезненны, к нагноению не склонны, кожа над ними не изменена.

Боль в горле обусловлена местными воспалительными изменениями. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, отечна, видны гипертрофированные фолликулы (гранулезный фарингит). Миндалины увеличены, рыхлые, нередко на них обнаруживается нежный белесоватый налет, обусловленный местной экссудацией. Возможна и активация вторичной инфекции (обычно стрептококковой), в этом случае на миндалинах появляются грязно-серые налеты, легко снимающиеся, видны нагноившиеся фолликулы. За счет увеличения аденоидов голос может приобретать гнусавый оттенок.

Частым признаком инфекционного мононуклеоза является гепато-спленомегалия.

Увеличение печени можно выявить при пальпации у 50-60% больных, при УЗИ - у 85-90%. При этом всегда имеется умеренное (в несколько раз) повышение активности цитолитических ферментов, а у небольшой части больных обнаруживают легкую желтушность, иногда заметную лишь на склерах. По мере выздоровления печень постепенно сокращается, но иногда она сохраняется увеличенной несколько недель, ферментативные показатели нормализуются раньше. Столь же часто увеличивается селезенка, но пропальпировать ее удается не всегда. Увеличенная селезенка плотновата, эластична, безболезненна при пальпации, значительное ее увеличение вызывает ощущение тяжести, дискомфорта в левом подреберье. В редких случаях возможно столь значительное ее увеличение, что глубокая или грубая пальпация может привести к разрыву ее. Об этом должен помнить каждый врач, приступающий к мануальному обследованию больного. Максимально выражен гепатолиенальный синдром обычно к 5-10-му дню болезни.

У 10-15 % больных появляются высыпания на коже и слизистых оболочках. Сыпь может быть самой различной - уртикарной, пятнистой, геморрагической, скарлатиноподобной. Сроки ее появления - самые разные. Возможно появление энантемы на мягком нёбе.

Длительность заболевания обычно не менее 2-4 нед. Первые 2 нед соответствуют разгару болезни, в это время сохраняются температура, явления общей интоксикации (слабость, тошнота, головная боль, миалгия, артралгия). Свойственные инфекционному мононуклеозу осложнения (см. ниже) развиваются обычно на 2-3-й неделе, примерно в эти же сроки начинается период реконвалесценции: снижается температура тела, уменьшаются явления интоксикации, становятся меньше лимфатические узлы, печень, селезенка, постепенно нормализуется гемограмма. Но процесс может затягиваться на 2-3 мес и даже дольше, в этом случае его расценивают как затяжной.

У детей в возрасте до 2 лет заболевание чаще протекает бессимптомно. Чем младше ребенок, тем менее четко вырисовывается у него картина инфекционного мононуклеоза. У взрослых соотношение клинически выраженных и бессимптомных форм 1:3 и даже 1:10.

Атипичные формы инфекционного мононуклеоза характеризуются отсутствием какого-либо ведущего симптома заболевания (лихорадки, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, тонзиллита) или необычной выраженностью каких-либо симптомов (резко выраженная генерализованная лимфаденопатия, значительное увеличение лимфоузлов лишь какой-то одной локализации, выраженная желтуха и т.д.).

При стертом течении клинические проявления бывают недостаточно четкими, и именно они обуславливают наибольшее число диагностических ошибок (особенно в тех случаях, если больному не сделан даже общий анализ крови).

Критериями тяжести являются выраженность общеинтоксикационного синдрома, длительность течения болезни, наличие и характер осложнений.

О затяжном течении инфекционного мононуклеоза можно говорить, если гематологические изменения и лимфаденопатия сохраняются до 6 мес.

Хронические формы инфекционного мононуклеоза лишь начинают изучаться. Длительное персистирование EBV может быть обусловлено иммунодефицитом, в том числе и ВИЧ-инфекцией. К тому же не следует забывать о способности EBV индуцировать развитие неопластических процессов, аутоиммунных заболеваний. Поэтому во всех случаях, когда у больного длительно (6 мес и более) после перенесенного инфекционного мононуклеоза сохраняются остаточные явления в виде выраженного астеновегетативного синдрома, диспепсических явлений, субфебрилитета и др. даже при отсутствии отчетливой лимфаденопатии и гепатоспленомегалии, его необходимо подвергнуть углубленному обследованию на наличие маркеров EBV, а иногда и произвести гистологические исследования пунктатов костного мозга, лимфатических узлов, печени. Лишь в этом случае можно будет с определенной степенью вероятности говорить о том, имеется ли у больного хронический мононуклеоз или его последствия, обусловившие развитие качественно нового патологического состояния. Учитывая способность EBV действовать как иммунодепрессант, не следует забывать и о возможности развития микст-патологии на фоне персистенции EBV. В этих случаях предстоит уточнить связь отдельных клинических проявлений с каждым из этиологических факторов патологиимикст.

Осложнения

Неосложненный инфекционный мононуклеоз протекает сравнительно благоприятно и почти не дает летальных исходов.

Однако при присоединении осложнений, которые бывают достаточно редко, прогноз значительно ухудшается. Наиболее часто страдают нервная система, мышца сердца, печень, селезенка, возникают различного характера гематологические нарушения. В основе их в большинстве случаев лежат аутоиммунные реакции, действие иммунных комплексов, интоксикация, непосредственное влияние вируса. Многие причины еще недостаточно изучены.

Неврологические осложнения, протекающие обычно в виде асептических менингита, энцефалита, менингоэнцефалита, чаще встречаются у детей и лиц молодого возраста.

Менингит развивается в острый период болезни (конец 1-2-й недели болезни). Больные жалуются на упорную головную боль, появляются тошнота, рвота, не приносящая облегчения, могут возникать судороги, потеря сознания, менингеальные знаки. Клиника менингита может быть такой яркой, что клинические проявления самого инфекционного мононуклеоза отходят на второй план, им не придается большого значения до получения характерного анализа крови. При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз (умеренный), иногда с наличием мононуклеаров, сахар и белок обычно в норме. Продолжительность такого менингита - от нескольких дней до нескольких недель. Летальные исходы возможны, но чаще процесс заканчивается полным выздоровлением.

Значительно большую опасность представляет энцефалит, возникающий на фоне инфекционного мононуклеоза. Локализация процесса может быть самой различной (кора, мозжечок, продолговатый мозг), что и обусловливает большой полиморфизм клинических симптомов (хореоподобные движения, параличи, поражение дыхательного центра с нарушением дыхания, коматозные состояния). Явления энцефалита могут сочетаться с поражением спинного мозга, периферических и черепных нервов, что увеличивает диапазон клинических проявлений. Иногда у таких больных развиваются психические нарушения (психомоторное возбуждение, галлюцинации, глубокая депрессия и др.). Прогноз определяется локализацией, распространенностью процесса, своевременностью его распознавания и лечения. Но именно энцефалит представляет наибольшую опасность для жизни больного, поскольку он способен быстро прогрессировать. В этом случае, если с процессом удается быстро справиться, остаточных явлений обычно не бывает.

При первичном инфицировании возможны и другие поражения нервной системы типа синдрома Гийена - Барре (восходящий острый полирадикулоневрит с белково-клеточной диссоциацией в спинномозговой жидкости), паралич Белла (паралич мимических мышц, обусловленный поражением лицевого нерва), поперечный миелит.

Гематологические осложнения, возникающие при инфекционном мононуклеозе, обусловлены главным образом аутоиммунными реакциями. В редких случаях заболевание может сопровождаться лейкопенией, выраженной агранулоцитарной реакцией, тромбоцитопенией. Значительная тромбоцитопения может сопровождаться кровоточивостью, тромбоцитопенической пурпурой, в крови при этом обнаруживаются антитела против тромбоцитов. Геморрагический синдром иногда сопровождается кровоизлиянием в сетчатку. Возможно развитие тяжелой аутоиммунной анемии.

Тяжелым осложнением, в большинстве случаев приводящим к смерти больного, является разрыв селезенки, которая у больных инфекционным мононуклеозом может увеличиваться в несколько раз. Причиной разрыва может быть резкое движение больного, грубая пальпация. Обычно такое осложнение возникает на 2-3-й неделе болезни, а иногда может быть первым проявлением заболевания.

Увеличение печени - одно из наиболее постоянных проявлений инфекционного мононуклеоза. Но у части больных оно сопровождается желтухой (нерезко выраженной или значительной) и отчетливым повышением активности цитолитических ферментов, что можно квалифицировать как гепатит.

Часто при инфекционном мононуклеозе обнаруживают небольшую глухость сердечных тонов, появляется умеренная тахикардия. Но у некоторых больных могут возникать миокардит, перикардит, что подтверждается ЭКГ-исследованиями.

Течение заболевания, особенно у детей, может осложниться резким отеком миндалин и слизистой оболочки глотки, что сопровождается развитием обструкции дыхательных путей. Причиной обструкции (чаще у маленьких детей) бывает и увеличение паратрахеальных лимфатических узлов, в этих случаях может потребоваться даже хирургическое вмешательство.

В период реконвалесценции возможно развитие интерстициального нефрита аутоиммунного генеза. Более редким осложнением является поражение эндокринных желез с развитием паротита, орхита, панкреатита, тиреоидита.

Течение инфекционного мононуклеоза может осложниться присоединением экзогенной или активацией эндогенной инфекции.

Исходы. У 90-95% больных при отсутствии осложнений заболевание заканчивается выздоровлением. Наличие осложнений (особенно гематологических и связанных с поражением ЦНС) резко ухудшает прогноз.

Особый интерес представляет способность вируса к длительному персистированию после клинического выздоровления. Роль персистенции EBV еще недостаточно изучена.

Убедительно доказано действие EBV как онкогена. У больных с лимфомой Беркитта и назофарингеальной карциномой в биоптатах обнаруживают геном EBV, в крови - высокие титры антител к этому вирусу. EBNA выявляют постоянно в ядре клеток лимфомы Беркитта при биопсии. Возможно, в особенностях взаимодействия вируса с организмом, учитывая ограниченное распространение этих заболеваний, существенное место принадлежит этническим, генетическим факторам. В пользу этого свидетельствуют данные о связи некоторых вариантов тяжелого течения инфекционного мононуклеоза с Х-хромосомой (синдром Дункана), при этом чаще возникают тяжелые гематологические и аутоиммунные осложнения, лимфоцитарная лимфома. EBV обнаруживают и при некоторых других злокачественных заболеваниях, которые встречаются повсеместно.

В последние годы привлекает к себе внимание клиницистов так называемый «синдром хронической усталости», при котором часто в крови обнаруживают антитела к EBV. Однако, учитывая широкое распространение инфекционного мононуклеоза и возможность длительного персистирования возбудителя в организме, убедительная связь этого синдрома с EBV-инфекцией еше не доказана.

Инфекционный мононуклеоз (синонимы: Эпстайна–Барр инфекционный мононуклеоз, Эпштейн-Барр вирусная инфекция, болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейффера; англ. infectious mononucleosis; нем. infectiose mononukleos).

Антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая вирусом Эпштейн-Барр (ЭБВ) с аэрозольным механизмом передачи. Болезнь характеризуется циклическим течением, лихорадкой, острым тонзиллитом, фарингитом, выраженным поражением лимфоидной ткани, гепатоспленомегалией, лимфомоноцитозом, появлением в крови атипичных мононуклеаров.

Код по МКБ -10
B27.0. Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом.

Этиология (причины) инфекционного мононуклеоза

Возбудитель Эпштейн-Барр вирусной инфекции (ВЭБ, ЭБВ) относят к группе вирусов герпеса (семейство Herpesviridae, подсемейство Gammaherpesvirinae, род Lymphocryptovirus.), вирус герпеса человека типа 4. Содержит ДНК, имеющую форму двойной спирали, в которой закодировано более 30 полипептидов. Вирион состоит из капсида диаметром 120–150 нм, окружённого оболочкой, содержащей липиды. Капсид вириона имеет форму икосаэдра. Вирус Эпштейн-Барр обладает тропизмом к В-лимфоцитам из-за наличия на их поверхности рецепторов для этого вируса. Вирус может длительное время персистировать в клетках хозяина в латентной форме. Имеет антигенные компоненты, общие с другими вирусами группы герпеса. Антигенно однороден, содержит следующие специфические антигены: вирусный капсидный антиген, ядерный антиген, ранний антиген и мембранный антиген. Антигены вируса Эпштейн-Барр индуцируют продукцию антител - маркёров Эпштейн-Барр вирусной инфекции.

Устойчивость в окружающей среде низкая. Вирус быстро погибает при высыхании, под действием высоких температур (кипячение, автоклавирование), обработке всеми дезинфицирующими средствами.

В отличие от других герпетических вирусов ЭБВ вызывает не гибель, а пролиферацию поражённых клеток, потому его относят к онкогенным вирусам, в частности, его считают фактором риска саркомы Беркитта, назофарингеальной карциномы, В-клеточных лимфом, некоторых иммунодефицитов, волосистой лейкоплакии языка, при ВИЧ-инфекции. Вирус Эпштейн-Барр после первичного инфицирования персистирует в организме пожизненно, интегрируясь в геном поражённых клеток. При нарушениях в иммунной системе и воздействии других факторов возможна реактивация вируса и обострение заболевания.

Эпидемиология инфекционного мононуклеоза

Антропоноз.

Источник возбудителя инфекционного мононуклеоза - больной человек, в том числе со стёртой формой болезни, и вирусоноситель. Эпидемический процесс в популяции поддерживается за счёт вирусоносителей, лиц, инфицированных ЭБВ, которые периодически выделяют вирус в окружающую среду со слюной. В смывах из ротоглотки у серопозитивных здоровых лиц в 15–25% случаев обнаруживают вирус. При заражении добровольцев смывами из зева больных инфекционным мононуклеозом возникали отчётливые лабораторные изменения, характерные для ЭБВ-инфекционного мононуклеоза (умеренный лейкоцитоз, увеличение числа одноядерных лейкоцитов, повышение активности аминотрансфераз, гетерогемагглютинация), однако развёрнутой клинической картины мононуклеоза не было ни в одном случае. Частота выделения вируса резко возрастает при нарушениях в иммунной системе.

Основной путь передачи - воздушно-капельный. Заражение также возможно путём прямого контакта (при поцелуях, половым путём) и непрямого контакта через предметы обихода, игрушки, зараженные слюной, содержащей вирус. Латентная инфекция в В-лимфоцитах периферической крови доноров создаёт опасность заражения при гемотрансфузиях .

Человек легко восприимчив к вирусу Эпштейн-Барр. Сроки первичного инфицирования зависят от социально-бытовых условий. В развивающихся странах и социально неблагополучных семьях большинство детей инфицируются в возрасте от 6 мес до 3 лет, причём, как правило, болезнь протекает бессимптомно; иногда наблюдают картину ОРЗ. В данном случае всё население инфицируется к 18 годам. В развитых странах и социально благополучных семьях инфицирование происходит в более старшем возрасте, чаще в подростковом или юношеском. К 35 годам инфицируется основная масса населения. При инфицировании в возрасте старше 3 лет у 45% развивается типичная картина инфекционного мононуклеоза.

Иммунитет у перенёсших инфекционный мононуклеоз пожизненный, нестерильный, повторные заболевания не наблюдаются, но возможны различные проявления ЭБВ-инфекции, обусловленные реактивацией вируса.

Чаще болеют лица мужского пола. Очень редко болеют лица старше 40 лет. Однако у ВИЧ-инфицированных реактивация вируса Эпштейн-Барр может наступать в любом возрасте.

Патогенез инфекционного мононуклеоза

При попадании вируса Эпштейн-Барр со слюной воротами инфекции и местом его репликации служит ротоглотка. Инфекцию поддерживают В-лимфоциты, имеющие поверхностные рецепторы для вируса, их считают основной мишенью вируса. Репликация вируса происходит также в эпителии слизистой оболочки ротоглотки и носоглотки, протоков слюнных желёз. Во время острой фазы болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки. Инфицированные вирусом В-лимфоциты под влиянием мутагенов вируса начинают интенсивно пролиферировать, трансформируясь в плазматические клетки.

В результате поликлональной стимуляции В-системы в крови возрастает уровень иммуноглобулинов, в частности, появляются гетерогемагглютинины, способные агглютинировать чужеродные эритроциты (барана, лошади), что используют для диагностики. Пролиферация В-лимфоцитов также приводит к активации Т-супрессоров и естественных киллеров. Т-супрессоры подавляют пролиферацию В-лимфоцитов. В крови появляются их молодые формы, которые морфологически характеризуют как атипичные мононуклеары (клетки с крупным, как у лимфоцита, ядром и широкой базофильной цитоплазмой). Т-киллеры разрушают инфицированные В-лимфоциты путём антителозависимого цитолиза. Активация Т-супрессоров приводит к снижению иммуно-регуляторного индекса ниже 1,0, что способствует присоединению бактериальной инфекции. Активация лимфатической системы проявляется увеличением лимфатических узлов, миндалин, других лимфоидных образований глотки, селезёнки и печени. Гистологически выявляют пролиферацию лимфоидных и ретикулярных элементов, в печени - перипортальную лимфоидную инфильтрацию. В тяжёлых случаях возможны некрозы в лимфоидных органах, появление лимфоидных инфильтратов в лёгких, почках, ЦНС и других органах.

Клиническая картина (симптомы) инфекционного мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз имеет цикличное течение.

Инкубационный период , по различным данным, варьирует от 4 до 50 дней.

Классификация ВЭБ-инфекции

Выделяют типичные и атипичные формы болезни, по тяжести - лёгкие, средней тяжести и тяжёлые формы болезни. В настоящее время описана хроническая форма инфекционного мононуклеоза.

Основные симптомы инфекционного мононуклеоза

Выделяют начальный период болезни, период разгара и период реконвалесценции (выздоровления).

В большинстве случаев болезнь начинается остро, с повышения температуры тела, появления болей в горле и увеличения лимфатических узлов. При постепенном начале болезненность и увеличение лимфатических узлов предшествуют повышению температуры на несколько дней, затем появляются боли в горле и лихорадка. В любом случае к концу недели начальный период болезни завершается и выявляют весь симптомокомплекс болезни.

Для периода разгара болезни характерны:

Лихорадка;
- полиаденопатия;
- поражение рото- и носоглотки;
- гепатолиенальный синдром;
- гематологический синдром.

Лихорадочная реакция при инфекционном мононуклеозе многообразна как по уровню, так и по длительности лихорадки. В начале болезни температура чаще субфебрильная, в разгаре может достигать 38,5–40,0 °С в течение нескольких дней, затем снижается до субфебрильного уровня. В некоторых случаях субфебрилитет отмечают на протяжении всей болезни, в редких случаях лихорадка отсутствует. Длительность лихорадки от 3–4 сут до 3–4 нед, иногда больше. При длительной лихорадке выявляют её однообразное течение. Особенность инфекционного мононуклеоза - слабая выраженность и своеобразие интоксикационного синдрома. Больные обычно сохраняют подвижность, аппетит снижен, доминирует миастения, утомляемость, в тяжёлых случаях больные из-за миастении не могут стоять, с трудом сидят. Интоксикация сохраняется несколько дней.

Полиаденопатия - постоянный симптом при инфекционном мононуклеозе. Чаще всего увеличиваются латеральные шейные лимфатические узлы, часто они видны на глаз, размеры их варьируют от фасолины до куриного яйца. В некоторых случаях появляется отёк клетчатки вокруг увеличенных лимфатических узлов, изменяются контуры шеи (симптом «бычьей шеи»). Кожа над лимфатическими узлами не изменена, при пальпации они чувствительные, плотноэластической консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Увеличиваются также и другие группы узлов: затылочные, подчелюстные, кубитальные. В некоторых случаях доминирует увеличение пахово-бедренной группы. При этом отмечают боли в крестце, пояснице, резкую слабость, изменения в ротоглотке выражены слабо. Полиаденопатия регрессирует медленно и, в зависимости от тяжести течения болезни, сохраняется от 3–4 нед до 2–3 мес или принимает персистирующий характер.

Также постоянным симптомом Эпштейн-Барр вирусной инфекции считают увеличение и отёчность нёбных миндалин, которые иногда смыкаются между собой, затрудняя ротовое дыхание.

Одновременное увеличение носоглоточной миндалины и отёчность слизистой оболочки нижней носовой раковины затрудняют носовое дыхание. При этом появляется пастозность лица, гнусавость голоса. Больной дышит открытым ртом. Возможно развитие асфиксии. Задняя стенка глотки также отёчна, гиперемирована, с гиперплазией боковых столбов и лимфоидных фолликулов задней стенки глотки (гранулематозный фарингит). Часто на нёбных и носоглоточных миндалинах появляются грязно-серые или желтовато-белые наложения в виде островков, полосок, иногда они сплошь покрывают всю поверхность миндалин.

Наложения рыхлые, легко снимаются шпателем, растворяются в воде. Редко отмечают фибринозные налёты или поверхностный некроз ткани миндалин. Налёты могут появиться с первых дней болезни, но чаще на 3–7-й день. При этом появление налётов сопровождается болью в горле и значительным повышением температуры тела.

Увеличение печени и селезёнки - почти постоянный симптом инфекционного мононуклеоза, особенно у детей. Печень увеличивается с первых дней болезни, минимально в её разгаре. Она чувствительна при пальпации, плотноватая, спленомегалия сохраняется до 1 мес. Часто выявляют умеренное повышение активности АЛТ и АСТ, реже - потемнение мочи, лёгкую желтуху и гипербилирубинемию. В этих случаях отмечают тошноту, снижение аппетита. Длительность желтухи не превышает 3–7 сут, течение гепатита доброкачественное.

Селезёнка увеличивается на 3–5-е сутки болезни, максимально ко 2-й неделе болезни и перестаёт быть доступной для пальпации к концу 3-й недели болезни. Она становится мало чувствительной при пальпации. В отдельных случаях спленомегалия резко выражена (край определяется на уровне пупка). В этом случае есть угроза её разрыва.

Картина крови имеет решающее диагностическое значение. Для ВЭБ характерен умеренный лейкоцитоз (12–25×109/л). Лимфомоноцитоз до 80–90%, нейтропения со сдвигом влево. Часто обнаруживают плазматические клетки. СОЭ увеличивается до 20–30 мм/ч. Особенно характерно появление атипичных мононуклеаров с первых дней болезни или в её разгаре. Количество их варьирует от 10 до 50%, как правило, они обнаруживаются в течение 10–20 сут, т.е. могут быть выявлены в двух анализах, взятых с интервалом 5–7 сут.

Из других симптомов инфекционного мононуклеоза следует отметить сыпь, обычно папулёзную. Она наблюдается у 10% больных, а при лечении ампициллином - у 80%. Возможна умеренная тахикардия.

Из атипичных форм описывают стёртую форму, при которой отсутствует часть основных симптомов и для подтверждения диагноза необходимы серологические тесты.

В редких случаях наблюдают висцеральную форму болезни с тяжёлыми полиорганными поражениями и неблагоприятным прогнозом.

Описана хроническая форма течения Эпштейн-Барр вирусной инфекции, которая развивается после перенесённого острого инфекционного мононуклеоза. Она характеризуется слабостью, утомляемостью, плохим сном, головными болями, миалгией, субфебрилитетом, фарингитом, полиаденопатией, экзантемой. Постановка диагноза возможна только при использовании убедительных лабораторных тестов.

Осложнения инфекционного мононуклеоза

При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают редко, но могут быть очень тяжёлыми. К гематологическим осложнениям относят аутоиммунную гемолитическую анемию, тромбоцитопению и гранулоцитопению. Неврологические осложнения: энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозопоплегия (паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва), менингоэнцефалит, синдром Гийена–Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз. Возможны кардиологические осложнения (перикардит, миокардит). Со стороны органов дыхания иногда отмечают интерстициальную пневмонию.

В редких случаях на 2–3-й неделе заболевания происходит разрыв селезёнки, сопровождаемый резкими, внезапно возникающими болями в животе.

Единственный метод лечения в данном случае - спленэктомия.

Летальность и причины смерти

Причинами смерти при мононуклеозе могут быть энцефалиты, обструкция дыхательных путей и разрыв селезёнки.

Диагностика Эпштейн-Барр вирусной инфекции

Диагностика основывается на комплексе ведущих клинических симптомов (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки, изменения периферической крови).

Помимо исследования картины крови диагностика основывается на обнаружении гетерофильных антител и специфических антител к ЭБВ.

Гетерогенные антитела. Используют модификацированные реакции гетерогемагглютинации: реакцию Пауля–Буннелля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов) в настоящее время в связи с низкой специфичностью не рекомендуют. Реакция Гоффа–Бауэра - агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин; возможно применение для экспресс-диагностики. Титры гетерофильных антител достигают максимума на 4–5-й нед от начала болезни, затем снижаются и могут сохраняться 6–12 мес. Однако эта реакция также может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Наиболее специфичны и чувствительны методы, основанные на определении антительных маркёров антигенов ЭБВ (НРИФ, ИФА), которые позволяют определить форму инфекции.

Таблица 18-27. Диагностическое значение антител к вирусу Эпстайна–Барр

Антитела (IgM) к капсидному антигену при инфекционном мононуклеозе обнаруживаются с конца инкубационного периода, они определяются не более 2–3 мес. IgI к капсидному антигену появляются в остром периоде инфекции и сохраняются пожизненно. Антитела к ранним антигенам (IgM) появляются в разгаре болезни у 70–80% больных и быстро исчезают, а антитела к IgI сохраняются длительно. Повышение титра антител к ранним антигенам характерно для реактивации ЭБВ-инфекции и для опухолей, обусловленных этим вирусом. Антитела против ядерного антигена появляются через 6 мес после инфицирования и сохраняются в невысоких титрах пожизненно.

Дополнительным подтверждением Эпштейн-Барр вирусной инфекции может служить тест по выявлению ДНК вируса в крови или слюне методом ПЦР. Его применение эффективно для обнаружения ЭБВ-инфекции у новорождённых, когда определение серологических маркёров малоэффективно вследствие несформировавшейся иммунной системы, а также в сложных и сомнительных случаях при диагностике ЭБВ у взрослых.

Необходимо дифференцировать с лихорадочными заболеваниями, протекающими с лимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом; протекающими с синдромом острого тонзиллита и протекающими с наличием атипичных мононуклеаров в крови.

Таблица 18-28. Дифференциальная диагностика инфекционного мононуклеоза

Показания к консультации других специалистов

Всех больных с диагнозом инфекционного мононуклеоза и при подозрении на него необходимо обследовать на ВИЧ-инфекцию в остром периоде болезни, через 1, 3 и 6 месяцев в периоде реконвалесценции.

При сохранении гематологических сдвигов показана консультация и обследование у гематолога, при появлении болей в животе - консультация хирурга и УЗИ органов брюшной полости.

При появлении неврологической симптоматики необходима консультация невропатолога.

Пример формулировки диагноза

В27.0. Инфекционный мононуклеоз. Среднетяжёлое течение.

Осложнение: сыпь после приёма ампициллина.

Показания к госпитализации

Больных госпитализируют по клиническим показаниям. Основными показаниями для госпитализации и лечения больного в стационаре служат: длительная высокая лихорадка, желтуха, осложнения, диагностические трудности.

Лечение инфекционного мононуклеоза

Режим. Диета

Режим полупостельный. Стол № 5. Лечение инфекционного мононуклеоза чаще всего проводят в амбулаторных условиях. Рекомендуют обильное питьё, полоскание ротоглотки растворами антисептиков, НПВС, симптоматическая терапия.

Медикаментозная терапия

In vitro ацикловир и интерферон альфа подавляют репликацию ЭБВ, однако их клиническая эффективность не доказана. При выраженных некротических изменениях на миндалинах назначают антибактериальные препараты (фторхинолоны, макролиды). Ампициллин противопоказан из-за возникновения у 80% больных сыпи.

Глюкокортикоидные препараты могут существенно сократить длительность лихорадки и воспалительных изменений в ротоглотке, однако их рекомендуют назначать лишь при тяжёлых формах, при обтурации дыхательных путей, при гемолитической анемии и неврологических осложнениях. При разрыве селезёнки необходимо немедленное хирургическое вмешательство. При значительном увеличении селезенки ограничивают двигательный режим, заниматься спортом можно лишь через 6–8 нед после выписки из стационара. При выявлении гепатита - соблюдение диеты № 5 в течение 6 мес после перенесённого ЭБВ-инфекционного мононуклеоза. Ограничение физической нагрузки на 3 мес.

Прогноз

Благоприятный. Летальные исходы казуистически редки (разрыв селезёнки, обструкция дыхательных путей, энцефалит).

Примерные сроки нетрудоспособности 15–30 сут.

Диспансеризация

Памятка для пациента

Соблюдение полупостельного режима в течение всего лихорадочного периода.
Ограничение физической активности.
Обильное питьё, диета № 5.
Своевременное применение лекарственных препаратов.
Исследование периферической крови.
Диспансерное наблюдение у врача – инфекциониста, терапевта.