Топографическая перкуссия у детей. Как определить подвижность нижнего края органа? Порядок и последовательность выполнения этапов оскэ

Кафедра детских болезней с курсом детских инфекций.

Итоговая аттестация.

Объективный структурированный клинический экзамен ОСКЭ

Дисциплина

«Детские болезни»

Студенты 4 курс о/м фак-а.

Уч. год.

Порядок и последовательность выполнения этапов ОСКЭ.

Эталоны ответов.

Этап № 1

Методика перкуссии сердца у детей

(определение границ сердечной тупости).

При непосредственной перкуссии согнутыми пальпациями следует использовать не два-три, а только один перкутирующий палец, а при опосредованной перкуссии пальцем по пальцу накладывать палец-плессиметр только 1 фалангой и перкутировать по тыльной поверхности 1 фаланги. При этом создается некоторое сгибание пальца-плессиметра. Для перкуссии левой границы сердца у грудных детей и детей с увеличенным сердцем существует только один относительно точный способ - так называемая ортоперкуссия, т.е. перкуссия строго в сагиттальном плоскости. Для такой перкуссии палец-плессиметр га дуге перехода передней поверхности грудной клетки в боковую прижимается к поверхности не всей плоскостью подушечки пальца, а только боковой поверхностью, а перкутирующий палец наносит удар по пальцу-плессиметру строго в переднезаднем направлении.

Этап № 2

Методика аускультации сердца:

Выслушивание сердца проводится у спокойного ребенка в различных положениях: лежа на спине, лежа на левом боку, стоя. Аускультация проводится на высоте вдоха при задержке дыхания и при полном выдохе. Порядок выслушивания сердца:

1. верхушка сердца (митральный клапан);
2. основание сердца (2 межреберье справа - аорта);
3. основание сердца (2 межреберье слева - легочная артерия);
4. у места прикрепления мечевидного отростка к грудине (трехстворчатый клапан);
5. у места прикрепления 3-4 ребра к грудине слева (аорта).

После выслушивания основных точек обязательно прослушать всю область сердца, дать характеристику тонов сердца в каждой точке, а затем охарактеризовать выслушиваемые шумы.

Этап № 3

Методика перкуссии и аускультации легких у детей.

Передняя поверхность грудной клетки перкутируется в положении лежа. При перкуссии у старших детей передняя поверхность легких перкутируется в лежачем положении, а задняя - в сидящем. Больной должен находится справа от врача.

При определении границ легких топографической перкуссией палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе (ребрам), а в межлопаточной области – параллельно позвоночнику.

Определение высоты стояния верхушек легких начинают спереди. Палец-плессиметр ставят над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края грудного-кдючично-сосцевидной мышцы. Перкутирует по пальцу –плессиметру, передвигая его верх до появления укорочения звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2-4 см. от середины ключицы. Отметку границы производят по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек ведут от spina scapulae по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. При первом появлении укорочения перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Определения ширины полей Кренига проводят с помощью опосредованной перкуссии. Палец-плессиметр ставят на середину верхнего края трапециевидной мышцы. От этой точки проводят перкуссию поочередно по направлению к шее и плечу до притупления. Полученное расстояние между двумя дальними точками – ширина полей Кренига.

При выслушивании нужно уяснить вначале характер основного дыхательного шума, а затем оценить побочные шумы. Положение больного может быть любым – сидя, лежа и т.д. Из-за беспокойства маленьких детей выслушивание их жестким стетоскопом затруднительно, а иногда и совсем невозможно. Поэтому лучше пользоваться мягким стетоскопом.

Этап № 4

Включает последовательное определение их нижней границы, подвижности нижнего легочного края, высоты стояния и ширины верхушек. Определение каждого указанного параметра проводят вначале с одной стороны, а затем - с другой. Палец-плессиметр во всех случаях располагают параллельно определяемой границе легкого, причем средняя фаланга пальца должна лежать на линии, вдоль которой проводится перкуссия, в перпендикулярном ей направлении.

Используя тихие перкуторные удары, перкутируют от области ясного легочного звука до места перехода его в тупой (или притупленный), что соответствует границе легкого. Фиксируют пальцем-плессиметром найденную границу и определяют ее координаты. При этом за границу органа принимают край пальца-плессиметра, обращенный к области ясного легочного звука. В тех случаях, когда необходимо произвести измерения, удобно использовать для этого заранее известные длину или ширину фаланг своих пальцев.

Нижняя граница легких определяется по вертикальным опознавательным линиям. Начинают определение по передним подмышечным линиям, поскольку по правой срединно-ключичной линии нижняя граница легкого уже была найдена ранее перед перкуссией правой границы сердца, а слева к передней грудной стенке прилежит сердце.

Врач встает перед больным, просит его поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмышечной линиям. Палец-плессиметр располагает в подмышечной ямке параллельно ребрам и перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 39а).

После этого врач встает позади больного, просит его опустить руки и аналогичным образом проводит перкуссию по лопаточной линии, начиная от нижнего угла лопатки (рис. 39б), а затем перкутирует по околопозвоночной линии от того же уровня.

Следует иметь в виду, что определение нижней границы левого легкого по передней подмышечной линии может быть затруднено вследствие близкого расположения области тимпанического звука в пространстве Траубе.

Для обозначения локализации найденных нижних границ легких используют ребра (межреберья), счет которых ведут от ключицы (у мужчин - от соска, лежащего на V ребре), от нижнего угла лопатки, (VII межреберье) либо от самого нижнего свободно лежащего XII ребра. На практике можно, определив локализацию нижней границы легкого по передней подмышечной линии, отметить ее дермографом и использовать эту отметку в качестве ориентира для определения координат нижней границы данного легкого по другим линиям.

Локализацию нижней границы легких по околопозвоночным линиям принято обозначать относительно остистых отростков позвонков, поскольку прощупать ребра здесь мешают мышцы спины. При счете остистых отростков позвонков ориентируются на то, что линия, соединяющая нижние углы лопаток (при опущенных руках), пересекает VII грудной позвонок.

Нормальное расположение нижних границ легких у нормостеников

У гиперстеников нижние границы легких расположены на одно ребро выше, чем у нормостеников, а у астеников - на одно ребро ниже. Равномерное опущение нижних границ обоих легких чаще всего наблюдается при эмфиземе легких, реже - при выраженном опушении органов брюшной полости (висцероптоз).

Опущение нижних границ одного легкого может быть вызвано односторонней (викарной) эмфиземой, развивающейся вследствие рубцового сморщивания или резекции другого легкого, нижняя граница которого при этом, наоборот, смещена кверху. К равномерному смещению кверху нижних границ обоих легких приводит рубцовое сморщивание обоих легких либо повышение внутрибрюшного давления, например, при ожирении, асците, метеоризме.

В случае, если в плевральной полости накапливается жидкость (экссудат, транссудат, кровь), нижняя граница легкого на стороне поражения также смещается кверху. При этом выпот распределяется в нижнем отделе плевральной полости таким образом, что граница между зоной тупого перкуторного звука над жидкостью и вышележащей областью ясного легочного звука приобретает форму дугообразной кривой, вершина которой расположена на задней подмышечной линии, а наиболее низкие точки находятся спереди - у грудины и сзади - у позвоночника (линия Эллиса-Дамуазо-Соколова). Конфигурация этой линии при перемене положения тела не изменяется.

Считается, что подобная перкуторная картина появляется в случае, если в плевральной полости накапливается более 500 мл жидкости. Однако при скоплении даже небольшого количества жидкости в левом реберно-диафрагмальном синусе над пространством Траубе вместо тимпанита определяется тупой перкуторный звук. При очень большом плевральном выпоте верхняя граница тупости почти горизонтальная либо над всей поверхностью легкого определяется сплошная тупость. Выраженный плевральный выпот может приводить к смещению средостения. В этом случае на противоположной выпоту стороне грудной клетки в задненижнем ее отделе при перкуссии выявляется участок тупого звука, имеющий форму прямоугольного треугольника, одним из катетов которого является позвоночник, а гипотенузой - продолжение линии Эллиса-Дамуазо-Соколова на здоровую сторону (треугольник Раухфуса-Грокко).

Следует учитывать, что односторонний плевральный выпот в большинстве случаев воспалительного происхождения (экссудативный плеврит), в то время как выпот одновременно в обе плевральные полости чаще всего бывает при накоплении в них транссудата (гидроторакс).

Некоторые патологические состояния сопровождаются одновременным скоплением в плевральной полости жидкости и воздуха (гидропневмоторакс). В этом случае при перкуссии на стороне поражения граница между областью коробочного звука над воздухом и определяемой ниже нее областью тупого звука над жидкостью имеет горизонтальное направление. При перемене положения больного выпот быстро перемещается в нижележащий отдел плевральной полости, поэтому граница между воздухом и жидкостью сразу же изменяется, вновь приобретая горизонтальное направление.

При пневмотораксе нижняя граница коробочного звука на соответствующей стороне располагается ниже, чем нормальная граница нижнего легочного края. Массивное уплотнение в нижней доле легкого, например при крупозной пневмонии, может, напротив, создать картину кажущегося смещения кверху нижней границы легкого.

Подвижность нижнего легочного края определяют по расстоянию между положениями, которые занимает нижняя граница легкого в состоянии полного выдоха и глубокого вдоха. У больных с патологией системы органов дыхания исследование проводят по тем же вертикальным опознавательным линиям, что и при установлении нижних границ легких. В других случаях можно ограничиться исследованием подвижности нижнего легочного края с обеих сторон только по задним подмышечным линиям, где экскурсия легких максимальная. На практике удобно это делать непосредственно после нахождения нижних границ легких по указанным линиям.

Больной стоит с поднятыми за голову руками. Врач ставит палец-плессиметр на боковую поверхность грудной клетки примерно на ширину ладони выше найденной ранее нижней границы легкого. При этом средняя фаланга пальца-плессиметра должна лежать на задней подмышечной линии в перпендикулярном ей направлении. Врач предлагает больному вначале вдохнуть, затем сделать полный выдох и задержать дыхание, после чего перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой. Отмечает найденную границу дермографом или фиксирует ее пальцем левой руки, расположенным выше пальца-плессиметра.

Далее предлагает больному максимально глубоко вдохнуть и вновь задержать дыхание. При этом легкое опускается и ниже найденной на выдохе границы опять появляется область ясного легочного звука. Продолжает перкутировать в направлении сверху вниз до появления тупого звука и фиксирует эту границу пальцем-плессиметром или делает отметку дермографом (рис. 40).

Измерив расстояние между двумя найденными таким образом границами, находит величину подвижности нижнего легочного края. В норме она составляет 6-8 см.

Уменьшение подвижности нижнего легочного края с обеих сторон в сочетании с опущением нижних границ характерно для эмфиземы легких. Кроме того, уменьшение подвижности нижнего легочного края может быть вызвано поражением легочной ткани воспалительного, опухолевого или рубцового происхождения, ателектазом легкого, плевральными сращениями, нарушением функции диафрагмы либо повышением внутрибрюшного давления. При наличии плеврального выпота нижний край поджатого жидкостью легкого остается при дыхании неподвижным. У больных пневмотораксом нижняя граница тимпанического звука на стороне поражения при дыхании также не изменяется.

Высота стояния верхушек легких определяется вначале спереди, а затем - сзади. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр в надключичную ямку параллельно ключице. Перкутирует от середины ключицы вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя при этом его горизонтальное положение (рис. 41а).

Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, фиксирует ее пальцем-плессиметром и измеряет расстояние от его средней фаланги до середины ключицы. В норме это расстояние составляет 3-4 см.

При определении высоты стояния верхушек легких сзади врач встает позади больного, кладет палец-плессиметр непосредственно над остью лопатки и параллельно ей. Перкутирует от середины ости лопатки вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя его горизонтальное положение (рис. 41б). Найденную границу перехода ясного легочного звука в тупой фиксирует пальцем-плессиметром и просит больного наклонить голову вперед, чтобы отчетливо был виден наиболее выступающий кзади остистый отросток VII шейного позвонка. В норме верхушки легких сзади должны находиться на его уровне.

Ширина верхушек легких (поля Кренига) определяется по скатам надплечий. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр на середину надплечъя так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на переднем крае трапециевидной мышцы в перпендикулярном ему направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра, перкутирует вначале в сторону шеи, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см. Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, отмечает ее дермографом или фиксирует пальцем левой руки, расположенным медиальнее пальца-плессиметра.

Затем аналогичным образом перкутирует от исходной точки на середине надплечья в латеральную сторону до появления тупого звука и фиксирует найденную границу пальцем-плессиметром (рис. 42). Измерив расстояние между определенными таким образом внутренней и наружной перкуторными границами, находит ширину полей Кренига, которая в норме составляет 5-8 см.

Увеличение высоты стояния верхушек обычно сочетается с расширением полей Кренига и наблюдается при эмфиземе легких. Напротив, низкое стояние верхушек и сужение полей Кренига свидетельствует об уменьшении объема верхней доли соответствующего легкого, например, в результате ее рубцового сморщивания или резекции. При патологических процессах, приводящих к уплотнению верхушки легкого, над ней уже при сравнительной перкуссии выявляется тупой звук. В таких случаях определение с этой стороны высоты стояния верхушки и ширины полей Кренига часто бывает невозможным.

У детей первых месяцев жизни перкуссию передней поверхности грудной клетки проводят в положении лежа на спине, задней поверхности грудной клетки – в положении лежа на животе или на ладони левой руки врача. При этом большой палец врача проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, остальные пальцы – на боковой поверхности грудной клетки справа. При этом применяется метод непосредственной перкуссии.

У детей первых трех лет жизни перкуссию проводят в положении сидя на столе, руки поддерживают на уровне плечевого пояса ребенка.

Старших детей перкутируют в положении стоя.

а) Сравнительная перкуссия

Оценивают характер перкуторного звука над симметрично расположенными участками правого и левого легкого:

спереди: над и под ключицами;

с боков: по подмышечным линиям;

сзади: по околопозвоночными и лопаточным линиям.

Палец-плессиметр на всех проекциях легких, кроме межлопаточной области располагается параллельно ребрам, в межлопаточной области – параллельно позвоночнику.

При этом при перкуссии передней поверхности грудной клетки ребенок опускает руки вдоль туловища; при перкуссии задней поверхности - скрещивает руки на груди и слегка наклоняется вперед; при перкуссии боковых поверхностей – поднимает руки за голову.

У здоровых детей перкуторный звук над проекцией легких не везде одинаков. Справа в нижележащих отделах он короче из-за близости печени, слева из-за близости желудка принимает тимпанический оттенок.

б) Топографическая перкуссия

Определение нижних границ легких

Перкуссию проводят со II межреберья сверху вниз по межреберьям до появления тупого звука:

справа – по среднеключичной, подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям;

слева – по подмышечным, лопаточной и околопозвоночным линиям.

Нижние границы легких

Определение верхних границ легких

Верхняя граница легких у детей дошкольного возраста не определяется, т.к. верхушки легких у них не выходят за ключицы.

У детей школьного возраста определение высоты стояния верхушек легких начинают спереди. Палец-плессиметр ставят над ключицей, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх до появления укорочения перкуторного звука. У здоровых детей этот участок находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы. Границу проводят по стороне плессиметра, обращенной к ясному звуку.

Сзади перкуссию ведут от ости лопатки по направлению к остистому отростку 7 шейного позвонка до появления укорочения перкуторного звука. У здоровых детей высота стояния верхушек легких сзади определяется на уровне 7 шейного позвонка.

Для определения высоты стояния верхушек палец-плессиметр ставят над ключицей, параллельно ключице и от ее середины перкутируют (методом тихой перкуссии) вверх и немного кнутри к мочке уха до появления тупого звука. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку, т.е. к ключице. Норма: выступает над ключицами на 3-4 см. Правая верхушка находится на 1 см ниже левой.

2. Ширина полей Кренига – зонаясного легочного звука над верхушками легких.

Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр устанавливается на середине верхнего края трапециевидной мышцы и проводится тихая перкуссия к плечу до появления тупого звука, после чего делается отметка на стороне ясного легочного звука. Далее перкуссия проводится к шее также до появления тупого звука. Расстояние (в см) между двумя отметками и будет соответствовать ширине поля Кренига. В норме ширина полей Кенигасоставляет 5-6 см.

Уменьшение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек. Наиболее часто это бывает при туберкулезе легких.

Увеличение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига наблюдается при эмфиземе легких и при приступе бронхиальной астмы.

Нижняя граница легких

Нижняя граница легких определяется методом перкуссии по межреберьям сверху вниз и находится на месте перехода ясного легочного звука в тупой. Границу отмечают со стороны ясного легочного звука.

Расположение нижних границ легких в норме.

Смещение нижней границы легких вниз наблюдается при следующих патологических состояниях:

1. эмфизема легких;

2. опущение органов брюшной полости.

Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторонним и наблюдается при следующих патологических состояниях:

1. скопление в плевральной полости жидкости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс);

2. сморщивание легкого (пневмосклероз, фиброз);

3. увеличение печени или селезенки;

4. повышение давления в брюшной полости (асцит, беременность, метеоризм, значительное ожирение);

5. обтурационный ателектаз.

Подвижность нижнего легочного края.

Определение подвижности нижнего легочного края проводится справа по трем линиям – среднеключичной, средней подмышечной, лопаточной, а слева по двум – средней подмышечной и лопаточной.

Этапы определения подвижности нижнего легочного края:

Найти нижнюю границу легкого и отметить ее.

Больной делает максимальный вдох и задерживает дыхание. На высоте вдоха продолжают перкуссию вниз от нижней границы легкого до появления тупого звука, отметить со стороны ясного легочного звука.

После спокойного дыхания больной делает максимальный выдох и задерживает дыхание. На высоте выдоха проводят перкуссию сверху вниз от 2-3 межреберья до появления тупого звука, отметить со стороны ясного легочного звука.

Расстояние между 2 и 3 точками составляет суммарную подвижность нижнего легочного края.

Суммарная подвижность нижнего легочного края в норме:

Среднеключичная линия – 4-6 см;

Среднеподмышечная линия – 6-8 см;

Лопаточная – 4-6 см.

Уменьшение подвижности нижнего края легких наблюдается при следующих заболеваниях:

– эмфизема легких;

– воспалительная инфильтрация;

– застойные явления в нижних отделах легких;

– экссудативный плеврит;

– облитерация плевральных листков.

Выделяют перкуссию легких. Данный метод заключается в простукивании определенных участков тела. При таком простукивании возникают определенные звуки, по особенностям которых устанавливают размеры и границы органов и выявляют имеющиеся патологии.

Громкость и высота звуков зависит от того, какая плотность присуща тканям.

Несмотря на разработку многих новых диагностических способов, перкуссия легких по-прежнему широко применяется на практике. Опытному специалисту нередко удается поставить точный диагноз без применения технологических средств, благодаря чему лечение можно начать значительно раньше. Однако при перкуссии могут возникать сомнения в предполагаемом диагнозе, и тогда используются другие диагностические средства.

Перкуссия грудной клетки может быть различной. Например:

1. Непосредственная (прямая). Ее осуществляют при помощи пальцев непосредственно по телу пациента.
2. Опосредованная. Выполняется посредством молоточка. Наносить удары в этом случае нужно по приложенной к телу пластинке, которая называется плессиметр.
3. Пальце-пальцевая. При таком способе осуществления перкуссии легких в роли плессиметра выступает палец одной руки, а удары делаются пальцем другой руки.

Выбор техники зависит от предпочтений врача и особенностей пациента.

Особенности выполнения

При перкуссии врач должен анализировать услышанные звуки. Именно по ним можно определить границы органов дыхания и установить свойства внутренних тканей.

Выделяют следующие типы звуков, обнаруживаемых во время перкуссии:

1. Тупой звук. Он может возникать при обнаружении уплотненного участка в легких.
2. Коробочный звук. Этот тип звука появляется в случае избыточной воздушности исследуемого органа. Название возникло из-за сходства с тем, как звучит пустая картонная коробка при легком ударе по ней.
3. Тимпанический звук. Он характерен для выстукивания участков легких с гладкостенными полостями.

По особенностям звуков выявляют основные свойства внутренних тканей, тем самым определяя патологии (если они есть). Кроме этого, в ходе такого обследования устанавливаются границы органов. При обнаружении отклонений можно предполагать диагноз, характерный для больного.

Чаще всего при перкуссии используется пальце-пальцевая техника.

Она выполняется по следующим правилам:

Чтобы данный способ диагностики оказался максимально эффективным, врач должен соблюдать технику выполнения. Это невозможно без специальных знаний. Кроме этого необходим опыт, поскольку при его отсутствии будет очень сложно сделать правильные выводы.

Особенности сравнительной и топографической перкуссии

Одной из разновидностей данной диагностической процедуры является сравнительная перкуссия легких. Она направлена на определение характера звуков, возникающих при выстукивании в области над легкими. Ее осуществляют на симметричных участках, при этом удары должны иметь одинаковую силу. В ходе ее выполнения очень важен порядок действий и правильное положение пальцев.

Такая перкуссия может быть глубокой (если предполагается наличие патологических участков глубоко внутри), поверхностной (когда патологические очаги находятся близко) и обычной. Выстукивание проводится по передней, задней и боковым поверхностям грудной клетки.

Топографическая перкуссия легких предназначена для определения верхних и нижних границ органа. Полученные результаты сравниваются с нормой (для этого разработана специальная таблица). По имеющимся отклонениям врач может предполагать тот или иной диагноз.

Этот вид перкуссии органов дыхания выполняется только поверхностным способом. Границы определяются по тональности звуков. Врач должен обязательно соблюдать технику выполнения процедуры и быть внимательным, чтобы не упустить важных деталей обследования.

Нормальные показатели

Данный способ исследования органов дыхания позволяет обнаружить патологические явления без использования более сложных диагностических процедур. Чаще всего для выявления аналогичных особенностей используется рентген или МРТ, но их применение не всегда целесообразно (из-за облучения УФ-лучами или большой стоимости). Благодаря перкуссии врач может обнаружить смещение или деформацию органов еще при осмотре.

Большая часть выводов строится на том, каковы границы легких пациента. Существует определенная норма, на которую специалисты ориентируются. Следует сказать, что нормальный показатель границ легких у детей и взрослых почти не отличается. Исключение могут составить показатели ребенка дошкольного возраста, но только в отношении верхушек органа. Поэтому у детей дошкольного возраста эта граница не определяется.

Замер показателей верхней границы легких выполняется и спереди грудной клетки, и сзади нее. С обеих сторон есть ориентиры, на которые опираются врачи. Ориентиром на передней части тела является ключица. В нормальном состоянии верхняя граница легких пролегает на 3-4 см выше ключицы.

Определение верхних границ легких

Со спины эту границу определяют по седьмому шейному позвонку (он немного отличается от других небольшим остистым отростком). Верхушка легких находится примерно на том же уровне, что и этот позвонок. Отыскивают эту границу простукиванием от ключицы или от лопатки по направлению вверх, пока не появится тупой звук.

Чтобы выявить нижнюю границу легких, нужно учитывать расположение топографических линий грудной клетки. Выстукивание выполняется по этим линиям сверху вниз. По каждой из этих линий будет получен разный результат, поскольку легкие имеют конусообразную форму.

В нормальном состоянии пациента эта граница будет пролегать на участке от 5 межреберья (при продвижении по окологрудинной топографической линии) до 11 грудного позвонка (по околопозвоночной линии). Между нижними границами правого и левого легкого будут расхождения из-за сердца, расположенного рядом с одним из них.

Важно учитывать также то, что на расположение нижних границ влияют особенности телосложения пациентов. При худощавом телосложении легкие имеют более вытянутую форму, за счет чего нижняя граница оказывается немного ниже. Если пациенту присуще гиперстеническое телосложение, то эта граница может оказаться несколько выше нормы.

Еще одним важным показателем, на который необходимо обращать внимание при таком обследовании, является подвижность нижних границ. Их положение может изменяться в зависимости от фазы дыхательного процесса.

При вдохе легкие наполняются воздухом, из-за чего происходит смещение нижних краев вниз, при выдохе они возвращаются в обычное состояние. Нормальным показателем подвижности относительно среднеключичной и лопаточной линий является величина в 4-6 см, относительно средней подмышечной – 6-8 см.

Что означают отклонения?

Сущность данной диагностической процедуры заключается в предположении заболевания по отклонениям от нормы. Отклонения чаще всего связаны со смещением границ органа вверх либо вниз.

Если верхние участки легких у пациента смещены выше, чем должны находиться, это говорит о том, что легочные ткани обладают чрезмерной воздушностью.

Чаще всего это наблюдается при эмфиземе, когда альвеолы утрачивают эластичность. Ниже нормального уровня верхушки легких располагаются, если у пациента развиваются такие заболевания, как пневмония, легочный туберкулез и др.

Когда смещается нижняя граница, это является признаком патологии грудной клетки либо брюшной полости. Если нижняя граница расположена ниже нормального уровня, это может означать развитие эмфиземы или опущение внутренних органов.

При смещении вниз только одного легкого можно предполагать развитие пневмоторакса. Расположение этих границ выше положенного уровня наблюдается при пневмосклерозе, обструкции бронха и пр.

Также нужно обращать внимание на подвижность легких. Иногда она может отличаться от нормальной, что свидетельствует о проблеме. Можно обнаружить такие изменения, свойственные для обоих легких либо для одного – это тоже нужно учитывать.

Если пациенту характерно двустороннее снижение этой величины, можно предполагать развитие:

• эмфиземы;
• обструкции бронха;
• формирование фиброзных изменений в тканях.

Аналогичное изменение, характерное только для одного из легких, может указывать на то, что в плевральном синусе скапливается жидкость, либо на формирование плевродиафрагмальных спаек.

Врач должен проанализировать все обнаруженные особенности, чтобы сделать правильные выводы. Если это не удается, необходимо применить дополнительные диагностические методы, чтобы избежать ошибок.