Проблемы вакцинации. Обсуждение проблемы безопасности прививок

Во всем мире от инфекций, потенциально управляемых методами иммунопрофилактики, ежегодно погибают 12 миллионов детей. Количество детей, ставших инвалидами, а также расходы на лечение определить невозможно. При этом 7,5 миллионов детей погибают из-за заболеваний, против которых на сегодняшний день нет эффективных вакцин, и более 4 миллионов умирают от болезней, полностью предотвратимых с помощью иммунопрофилактики.

История современной вакцинопрофилактики началась в 1796 г., когда английский врач Э. Дженнер (1749-1823) привил против натуральной оспы первого жителя Земли. В настоящее время мировое сообщество рассматривает вакцинацию как самый экономичный и доступный способ борьбы с инфекциями и как средство достижения активного долголетия для всех социальных слоев населения развитых и развивающихся стран. Накопленные данные убедительно свидетельствуют о том, что риск неблагоприятных реакций на введение современных вакцин несоизмеримо ниже, чем при возникновении соответствующей инфекции. Триумфом вакцинации стала ликвидация натуральной оспы во всем мире. .

Иммунизация служит основным и ведущим методом профилактики, это связано с особенностями механизма передачи возбудителя инфекции и стойким характером постинфекционного иммунитета. В первую очередь это касается инфекций дыхательных путей, однако при многих болезнях с другим механизмом передачи вакцинация населения - решающее направление их профилактики. Например, полиомиелит и столбняк новорожденных стали управляемыми лишь после получения и широкого применения соответствующих вакцин. Их эффективность позволила в настоящее время поставить задачу их полной ликвидации. Плановая иммунизация стала решающим и эффективным мероприятием в борьбе и с такими инфекциями, как дифтерия, коклюш, корь. С введением Национальных календарей прививок во многих странах достигнуты значительные успехи в контроле над управляемыми инфекциями. . В основном успехи в этом направлении были достигнуты в странах Европы, США, Канаде и некоторых других, где заболеваемость дифтерией и столбняком снизилась настолько, что данные инфекции к началу 1970-х годов уже не представляли собой проблемы для здравоохранения. В настоящее время в таких странах практически сведена к нулю заболеваемость этими инфекциями, а также достигнуты весьма впечатляющие успехи и в борьбе с другими болезнями, причиняющими значительный социально-экономический ущерб (краснуха, гемофильная и менингококковая инфекции и др.) .

Проблема неполного охвата вакцинацией детей остро стоит в Африканских странах , . Более чем 6 миллионов детей в Африке к югу от Сахары не получает полную серию из трех доз вакцины от дифтерии, столбняка и коклюша. Проведено исследование, где было обследовано 27,094 детей в возрасте 12-23 месяцев, из 24 стран к югу от Сахары. Изучение основных факторов отказа от вакцинации показало, что на отказ от вакцинации в этих странах влияет отсутствие формального образования матери (ОR 1.35, 95% ДИ 1,18 до 1,53) и отца (OR 1,13, 95% ДИ 1,12 до 1,40), низкий материальный достаток семьи, доступ матерей к СМИ повышает уровень отказа от вакцинации.

Также важными факторами отказа от вакцинации являются проживание в городских районах (OR 1.12, 95% CI 1.01 к 1.23), высокий уровень неграмотности (OR 1.13, 95% ДИ 1,05 до 1,23), и проживание в стране с высоким уровнем рождаемости (ИЛИ 4.43, 95% ДИ 1,04 до 18,92) .

Современная медицина рассматривает вакцинацию, как самый эффективный и самый экономически выгодный способ профилактики инфекционных болезней. Однако на всех этапах - от производства вакцинных препаратов до последствий прививки, сделанной конкретному ребенку, - имеется множество реальных проблем. Проблем, решение которых позволит сделать вакцинацию еще более эффективной, безопасной, удобной.

О некоторых проблемах мы уже говорили - взаимосвязь принципиальной возможности вакцинации вообще и применения конкретных вакцин в частности с финансовым благополучием страны, наличие в вакцинах дополнительных веществ, помимо иммуногена, сложности с транспортировкой и хранением препаратов, риск технических ошибок во время прививки и др. Понятно, что перечень сложностей этим списком не ограничивается, в связи с чем хотелось бы обратить внимание читателей еще на некоторые проблемы. Итак, в чем проблемы современной вакцинации?

Современная вакцинация - проблемы

Невозможность практического прогнозирования прививочных осложнений

К сожалению, многие родители убеждены в том, что такие анализы существуют, более того, эта убежденность часто поддерживается антипрививочной литературой - дескать, это врачи виноваты в осложнениях, потому что «даже не удосужились назначить хоть какие-нибудь анализы». Парадоксальность ситуации усугубляется еще и тем, что, во-первых, никто не может сказать, какие все-таки анализы нужны, а во-вторых, спрос на обследования готовы удовлетворить множество коммерческих лабораторий, предлагающие многочисленные, но малодостоверные «пробы на прививки» или «допрививочные анализы».

Есть еще один нюанс, касающийся обследования перед прививками, - развитие вакцино-ассоциированных инфекций у детей с невыявленным до вакцинации тяжелым врожденным иммунодефицитом. Это, кстати, один из аргументов тех, кто считает, что прививаться надо попозже. Вот если бы мы не делали прививку БЦЖ на третий день после рождения, а вместо этого за ребенком понаблюдали да плюс провели обследование его иммунологического статуса - так мы бы вовремя выявили иммунодефицит, и у ребенка не было бы генерализованной БЦЖ-инфекции.

С грустью приходится признавать, что формальная правота этого утверждения не имеет никакого практического выхода. Во-первых, массовое обследование иммунологического статуса не могут себе позволить даже экономически развитые страны, во-вторых, и это, пожалуй, главное, - современная медицина не имеет эффективных способов лечения тяжелых врожденных иммунодефицитов. Обследование поможет избежать фатальной прививки, но не защитит от рокового стафилококка или неизбежного ротавируса.

«Детские» болезни у взрослых - проблема вакцинации

Парадоксальность ситуации как раз и состоит в том, что «повзросление» детских инфекций возникает лишь тогда, когда привито менее 80-90% детей (для разных болезней по-разному). Чем больше отказов от вакцинации, чем больше противопоказаний к прививкам, тем чаще будут болеть взрослые. Описанное положение вещей прекрасно иллюстрирует позиция ВОЗ в отношении прививок от ветряной оспы: если государство не может себе позволить привить более 90% детей, так и не надо включать эту вакцинацию в прививочный календарь.

Сложности с получением информации - проблема вакцинации

Отсутствие адекватной информации в отношении прививок - весьма актуальная проблема. Острый дефицит понятных агитационных материалов, отсутствие лиц, способных и желающих объяснять и разъяснять. Родители нередко не могут получить элементарную информацию о том, каким вакцинным препаратом будет проведена прививка.

Организация прививок - проблема вакцинации

Проблемы современной вакцинации знакомы каждому, кто посетил с ребенком поликлинику. Занятость врачей и самодеятельность медсестер, очереди и контакт с больными детьми в коридоре поликлиники, невозможность общественного контроля за соблюдением правил хранения вакцинных препаратов, нарушение техники вакцинации, отсутствие условий для квалифицированного оказания неотложной помощи при возникновении осложнений и многое другое.

Сложности статистики

Наличие нищего здравоохранения вообще и нищих врачей в частности обуславливает вероятность абсолютно криминальной ситуации, когда прививки не делаются, но покупается документ об их проведении. На некоторых территориях количество бумажно-привитых детей достигает 10%, что впоследствии дает повод говорить о неэффективности прививок и о том, что никакого коллективного иммунитета не существует - действительно, откуда возникла вспышка кори, если 90% детей привиты (якобы привиты!). Еще один статистический нонсенс - несвоевременное информирование или неинформирование контролирующих органов о возникновении отклонений в здоровье, связанных или возможно связанных с вакцинацией.

Помощь при осложнениях - проблема вакцинации

Нередко имеет место аморальная ситуация, когда общество, поощряющее вакцинацию, при возникновении осложнений просто вычеркивает пострадавшего из своих членов: человек, ставший инвалидом вследствие вакцинации, не может выжить на компенсационные выплаты, предоставляемые государством.

Антивакцинаторство - проблема вакцинации

Уникальная проблема. Фактически имеется огромное количество умных, интеллигентных, совестливых людей, которые способны создать мощное общественное движение, направленное на решение реальных проблем вакцинации, описанных выше. Но появляется десяток экстремистов, которым удается это стихийное движение возглавить, используя ложную, недоказанную и непроверенную информацию, передергивание фактов, эмоциональные лозунги, не имеющие научной основы. Как следствие - реальная проблема: вместо конструктивной оптимизации самого эффективного способа профилактики инфекций имеем заведомо деструктивное общественное движение.

Современная вакцинация - задачи

Вакцинация - метод создания иммунитета против определенной инфекционной болезни посредством введения соответствующей вакцины. Иногда в качестве синонима слова «вакцинация» используется понятие «иммунизация», что не совсем верно. Иммунизация объединяет в себе все методы создания иммунитета - не только прививки (когда организм вырабатывает защитные антитела самостоятельно), но и введение с лечебной или профилактической целью сывороток, иммуноглобулинов, крови, плазмы (когда организм получает уже готовые защитные антитела).

Каковы задачи современной вакцинации?

Главная задача современной вакцинации - добиться выработки специфических антител в количестве, достаточном для профилактики конкретной болезни. Однократного введения в организм иммуногена (как при вакцинации, например, от кори или краснухи) далеко не всегда бывает достаточно для того, чтобы обеспечить должный уровень иммунной защиты. Иногда таких введений требуется два, а то и три (если говорить про дифтерию, коклюш и столбняк).

Стартовый (защитный, созданный посредством вакцинации) уровень антител постепенно снижается, и необходимы повторные введения вакцинного препарата для поддержания их (антител) нужного количества. Вот эти повторные введения вакцины и есть ревакцинация. Тем не менее многие мамы и папы заблуждаются и ошибочно считают, что первое введение вакцины - это вакцинация, а все последующие - ревакцинация. Поэтому еще раз повторим:

вакцинация - введение вакцины для создания иммунной защиты;

ревакцинация - введение вакцины для поддержания иммунной защиты.

К сожалению, возможны ситуации, когда введение вакцины не позволяет решить описанную выше главную задачу вакцинации. Говоря другими словами, прививки делаются «как положено», но часть привитых не в состоянии выработать достаточное для профилактики конкретной болезни количество антител.

Какова эффективность вакцинации?

Эффективность вакцинации - это фактически процент привитых, отреагировавших на вакцинацию формированием специфического иммунитета. Таким образом, если эффективность определенной вакцины составляет 95%, то это означает, что из 100 привитых 95 надежно защищены, а 5 все-таки подвержены риску заболевания. Эффективность вакцинации определяется тремя группами факторов.

Факторы, зависящие от вакцинного препарата:

свойства самой вакцины, определяющие ее иммуногенность (живая, инактивированная, корпускулярная, субъединичная, количество иммуногена и адъювантов и т.д.);
качество вакцинного препарата, т. е. иммуногенность не утрачена в связи с истечением срока годности вакцины или в связи с тем, что ее неправильно хранили или транспортировали.

Факторы, зависящие от вакцинируемого:

генетические факторы, определяющие принципиальную возможность (или невозможность) выработки специфического иммунитета;
возраст, ибо иммунный ответ самым тесным образом определяется степенью зрелости системы иммунитета;
состояние здоровья «вообще» (рост, развитие и пороки развития, питание, острые или хронические болезни и др.);
фоновое состояние иммунной системы - прежде всего наличие врожденных или приобретенных иммунодефицитов.

Соблюдение правил и техники вакцинации

Для каждого вакцинного препарата определены правила применения, предусматривающие оптимальный возраст на момент вакцинации и ревакцинации, выбор дозы и интервал между дозами, кратность и способ введения вакцины в организм. Нарушение правил снижает эффективность вакцинации; в процессе вакцинации возможны технические ошибки, когда препарат неправильно дозируется, не туда, куда надо, вводится, не полностью растворяется, недостаточно размешивается, не тем разводится и т.д.

Понятие «эффективность вакцинации» мы рассмотрели довольно-таки узко, анализируя факторы, способные влиять на формирование специфического иммунитета у конкретного ребенка. В то же время эффективность вакцинации имеет и другой смысл, поскольку относится к иммунной защите всех детей, всего населения. Суть этой защиты - коллективный иммунитет.

Любая инфекционная болезнь как явление, как свершившийся факт предусматривает существование трех обязательных условий, трех звеньев инфекционного процесса:

источника инфекции;
путей передачи инфекции;
людей, чувствительных к данной инфекции.

Если устранить хотя бы одно звено (а вакцинация именно этим и занимается, ликвидируя звено номер три), инфекционный процесс прекратится. Чем больше людей вакцинировано, тем менее интенсивно протекает инфекционный процесс. Если же количество вакцинированных превышает 90-95%, инфекционный процесс, как правило, прекращается.

В этом и состоит суть коллективного иммунитета: 90-95% вакцинированных обеспечивают 100% эффективность вакцинации, поскольку 5-10% не имеющих специфических антител надежно защищены коллективным иммунитетом. Коллективный иммунитет не возникает раз и навсегда. За ним надо следить, его надо поддерживать. Снижение числа вакцинированных неминуемо приводит к утрате коллективной защиты и, как следствие, к возникновению заболеваний.

Каждое государство формирует собственную политику вакцинации. Эта политика предусматривает перечень болезней, в отношении которых вакцинопрофилактика признана целесообразной или обязательной, а также свод правил, регламентирующих сам процесс вакцинации: выбор препаратов, показания, противопоказания, условия, дозы, способы, сроки и интервалы вакцинаций и ревакцинаций.

Единственным способом снижения заболеваемости инфекциями, управляемыми вакцинацией, и предотвращения развития эпидемий на современном этапе является 95% охват населения профилактическими прививками. Это означает, что вакцинации подлежат не только здоровые, но и страдающие различными заболеваниями дети.

Существующее мнение о том, что вакцины «аллергизируют», правомерно лишь в отношении некоторых содержащихся в них субстанций. Прогресс в производстве вакцин освобождает их в большей степени от балластных веществ: вследствие лучшей очистки все включенные в Национальный календарь прививок вакцины содержат намного меньше антигенов, чем вакцины в 20-30-х годах. Как живые, так и инактивированные вакцины практически не стимулируют стойкого повышения уровня IgE и продукцию специфических IgE-антител.

Широкая распространенность аллергопатологии у детей, ежегодное увеличение числа больных в детской популяции, ранний, часто на первом году жизни, дебют и хронический характер болезни привели к тому, что у педиатров постоянно возникает необходимость вакцинации детей с аллергическими заболеваниями. В настоящее время отношение к вакцинации детей с аллергопатологией кардинально изменилось в лучшую сторону. Однако недостаток личного опыта практических врачей, как в тактике лечения таких детей, так и в подходах к проведению профилактических прививок при различных формах и тяжести течения заболевания ставит врача в затруднительное положение при необходимости выбора тактики вакцинации этих пациентов.

Принимая решение о сроках вакцинации, объеме медикаментозной подготовки и выборе вакцинного препарата, необходимо учитывать спектр сенсибилизации, нозологическую форму и стадию заболевания, то есть в основе тактики вакцинации детей с аллергическими заболеваниями лежит индивидуальный подход к каждому ребенку. Однако, невзирая на полиморфизм проявлений атопии, при иммунизации этих детей руководствуются рядом общих принципов:

Дети с аллергическими заболеваниями подлежат вакцинации от всех инфекций, включенных в календарь профилактических прививок (туберкулез, вирусный гепатит В, дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха) согласно имеющимся инструктивным документам. Для иммунизации используются как отечественные, так и зарубежные вакцинные препараты. При этом предпочтение отдается комбинированным вакцинам (например, дивакцина корь-паротит или тривакцины («Приорикс», «М-М-РII») против кори, эпидемического паротита и краснухи), что позволяет снизить суммарный объем вводимых консервантов.

В большинстве случаев для детей с аллергическими заболеваниями, особенно при поражении респираторного тракта, целесообразно расширить календарь профилактических прививок за счет ежегодной вакцинации против гриппа, а также — против пневмококковой и гемофильной инфекций. Вакцинация против этих инфекций приводит не только к снижению частоты и тяжести интеркуррентных заболеваний, но и способствует положительной динамике течения основного заболевания, позволяя добиться уменьшения объема базисной терапии и удлинения периода ремиссии. Введение дополнительных вакцинных препаратов можно сочетать с вакцинами основного календаря прививок.

Наличие в анамнезе у детей с аллергическими заболеваниями системных аллергических реакций на антибиотики, содержащиеся в вакцинах, и на антигены субстрата культивирования (в частности, белок куриного и/или перепелиного яйца) является противопоказанием для введения коревой и паротитной вакцин. Выявление у больных выраженной аллергии к белкам куриного яйца также является противопоказанием для прививок гриппозными вакцинами против клещевого энцефалита, приготовленными на курином субстрате.

Важно помнить о том, что наличие документированной аллергии на перечисленные компоненты не является однозначным противопоказанием к иммунизации вакцинами, их содержащими, важен и характер этих реакций. К примеру, если при попытке съесть яйцо немедленно возникает отек губы либо анафилактическая реакция, то вакцинация абсолютно противопоказана. Если же аллергия проявляется реакциями незначительной тяжести, то в большинстве случаев таких пациентов можно прививать на фоне профилактического приема противоаллергических средств.

Тяжелые аллергические реакции на пекарские дрожжи могут служить противопоказанием для вакцинации против вирусного гепатита В, т.к. дрожжи используются в процессе производства основного антигена и в чисто символических количествах могут встречаться в вакцинах.

Вакцинацию детей с аллергическими заболеваниями проводят при достижении полной или частичной ремиссии, в последнем случае речь идет о сохранении у больного неярких клинических проявлений без признаков обострения заболевания.

Детям, страдающим поллинозом, профилактические прививки делают вне сезона пыления причинно-значимых растений.

Вакцинация детей с аллергическими заболеваниями, не имеющими сезонного характера, проводится в любое время года, однако детей, часто болеющих респираторными инфекциями, с учетом эпидемической ситуации желательно вакцинировать в теплое года, вне периода высокой заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Развитие ОРВИ у кого-либо из членов семьи при благополучной эпидситуации служит основанием для временного (до их выздоровления) освобождения от профилактических прививок детей с аллергическими заболеваниями.

По эпидемическим показаниям дети с аллергопатологией могут быть вакцинированы и в период обострения заболевания. В таких случаях вакцинация проводится под наблюдением аллерголога-иммунолога.

Профилактические прививки детям с указанной патологией следует проводить на фоне базисной терапии, объем и длительность которой зависят от периода и тяжести аллергического заболевания. Следует подчеркнуть, что длительное применение топических глюкокортикостероидных препаратов (ингаляционно, эндоназально, конъюнктивально или накожно) не является противопоказанием к введению вакцинных препаратов.

Во всех случаях в течение 3-5 дней до и после вакцинации назначают один из антимедиаторных препаратов в возрастной дозировке, предпочтение отдается препаратам 2 и 3 поколения. В случае введения живых вакцин (в связи с более поздним проявлением побочных реакций) применение антигистаминных препаратов может продолжаться в течение 2-3 недель после прививки.

Фактором высокого риска возникновения тяжелых проявлений аллергии на вакцинные препараты считается развитие в поствакцинальном периоде системных аллергических реакций в виде генерализованной крапивницы, отеков Квинке, анафилактического шока. Дети, у которых возник анафилактический шок на введение вакцины, подлежат отводу от последующей иммунизации данным препаратом. Вопрос о продолжении иммунизации детей, имеющих в поствакцинальном периоде системные проявления аллергии в виде крапивницы и аллергических отеков, решается в каждом конкретном случае индивидуально, после консультации аллерголога. По эпидемиологическим показаниям такие дети могут быть ревакцинированы в период ремиссии аллергического заболевания на фоне превентивной противоаллергической терапии, включающей парентеральное введение антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов, адреналина непосредственно перед введением вакцины.

Профилактические прививки детям с аллергическими заболеваниями следует проводить в кабинетах иммунопрофилактики, в прививочных кабинетах, фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП) или в стационарах при наличии средств противошоковой терапии. После каждой вакцинации ребенок должен находиться под наблюдением медицинского персонала не менее 30 минут, поскольку в этот период могут развиться системные аллергические реакции немедленного типа, наиболее опасные для больного.

В период вакцинации детям рекомендовано соблюдать диету с исключением облигатных аллергенов и гистаминолибераторов (рыба, яйца, мед, шоколад, орехи, какао, цитрусовые, клубника, земляника), а также воздержаться от приема других продуктов, на которые ранее отмечались аллергические реакции, не включая при этом в рацион питания новых продуктов. Диета соблюдается в течение не менее 1 недели до вакцинации и 1-3 месяцев после нее (в зависимости от вида вакцинного препарата и течения поствакцинального периода).

Кожные пробы с неинфекционными и инфекционными аллергенами могут быть выполнены за 1,5 недели до введения вакцинных препаратов или спустя 1-1,5 месяца после него.

Если ребенок получает курс аллергенспецифической иммунотерапии, а также курс терапии Гистаглобулином, Аллергоглобулином или Противоаллергическим иммуноглобулином, то вакцинацию следует проводить не ранее чем через 1-1,5 месяца после завершения курса лечения, за исключением ситуации, обусловленной эпидпоказаниями. После введения вакцинных препаратов курсы терапии могут быть начаты не ранее чем через 1 месяц (при введении живых вирусных вакцин— через 1,5-2 месяца).

После постановки пробы Манту введение вакцинных препаратов (за исключением БЦЖ и БЦЖ-М) рекомендуется проводить не ранее чем через 10-12 дней, поскольку у большинства детей с аллергической патологией наблюдается положительная реакция на туберкулин, свидетельствующая о наличии аллергически измененной реактивности у ребенка, при иммунизации по эпидпоказаниям этот срок может быть меньше. После введения АКДС-вакцины, АДС, АДС-М-анатоксинов, ЖКВ (живая коревая вакцина) и вакцины против эпидемического паротита пробу Манту можно ставить не ранее чем через 1,5 месяца, т.е. периода восстановления показателей иммунологического статуса у детей с аллергическими заболеваниями.

Детям с нарушенным графиком вакцинации, имевшим в анамнезе одну прививку АКДС-вакцины или АДС, АДС-М-анатоксинов, независимо от времени, прошедшего после нее, достаточно ввести еще одну дозу АДС или АДС-М-анатоксина с последующей ревакцинацией через 6 месяцев. Выбор вакцинного препарата зависит от возраста ребенка. Если дети имеют в анамнезе две прививки АКДС-вакциной или АДС, АДС-М-анатоксином, также следует проводить ревакцинацию АДС или АДС-М-анатоксином без учета времени, прошедшего после последней прививки, но не ранее чем через 6-12 месяцев.

Опыт вакцинации детей с аллергическими заболеваниями, накопленный нами за многолетнюю практику (с 1984 г. по настоящее время) в лаборатории вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, свидетельствует о том, что иммунизация, проведенная в период полной ремиссии заболевания в соответствии с вышеизложенными рекомендациями, практически не сопровождается поствакцинальными осложнениями или обострением аллергопатологии.

Умеренное обострение основного заболевания зарегистрировано только у больных с атопическим дерматитом, у которых вакцинацию проводили при неустойчивой ремиссии или при подостром течении. Частота обострения атопического дерматита составила 8,6% после введения АКДС-вакцины, 10-21%— после иммунизации АДС-М-анатоксином, 4,5%— после прививок против кори и эпидемического паротита. Проведенная иммунизация не ухудшала течение аллергического заболевания. Наш опыт показал, что такие проявления отличались кратковременностью и не отражались на течении поствакцинального периода при последующей иммунизации.

Клиническое наблюдение за больными с бронхиальной астмой в поствакцинальном периоде показало, что ни в одной из наблюдаемых групп не возникло приступов астмы. Исследование бронхиальной проходимости у 195 больных старше 5 лет на протяжении полного курса иммунизации АДС-М-анатоксином подтвердило, что вакцинация не приводит к обострению основного заболевания даже при наличии явных или скрытых признаков бронхоспазма. Общие легкие и среднетяжелые реакции регистрировали у 30 (14,5%) больных, аллергические сыпи слабой выраженности— у 10 (2,9%) больных, местные инфильтраты размером 5×5 см— у 15 (4,4%) детей, сочетание общих и местных реакций— в 10 (2,9%) случаях. Вероятность их возникновения не зависела от длительности периода ремиссии и соответствовала таковой при вакцинации АДС-М-анатоксином здоровых детей. Терапия, назначенная в поствакцинальном периоде с учетом данных спирографии и клинической картины, не только предупреждала развитие повторных приступов БА, но и, в ряде случаев, способствовала временной нормализации бронхиальной проходимости. Так, у больных, имеющих до вакцинации признаки бронхообструкции, в поствакцинальном периоде показатели бронхиальной проходимости нормализовались и сохранялись таковыми более 6 месяцев.

Нами были вакцинированы против дифтерии и столбняка дети, имеющие в анамнезе аллергическую крапивницу и отек Квинке. Клиническое наблюдение, проводившееся в поствакцинальном периоде в течение 6-12 месяцев, не выявило ни одного случая повторного возникновения отека Квинке и крапивницы, несмотря на то, что продолжительность периода ремиссии заболевания к моменту проведения прививок варьировала от 1 недели до 3 и более месяцев.

При анализе реакций, возникших у детей с аллергическими заболеваниями в течение одного месяца после введения противокоревой вакцины по индивидуальной схеме, удалось выявить лишь слабовыраженную аллергическую сыпь в первую неделю после вакцинации у 10,6% привитых длительностью в 4-5 дней, и только у одного пациента отметили умеренное обострение дерматита в течение одной недели. Среди детей с бронхиальной астмой и поллинозом вакцинация не сопровождалась обострением заболевания или возникновением каких-либо аллергических реакций. В настоящее время имеются данные дополнительных исследований, подтверждающие, что вакцинация против кори детей с бронхиальной астмой любой степени тяжести безопасна и эффективна, если проводится на фоне лечения основного заболевания.

Известно, что больные аллергией больше подвержены заболеванию туберкулезом, а среди больных туберкулезом аллергическая патология встречается в 4 раза чаще, чем у не болеющих лиц. Сочетание туберкулеза с бронхиальной астмой обусловливает особенно тяжелое течение последней. Таким образом, возможно, именно больным БА особенно показана противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация. Для ревакцинации против туберкулеза детей, страдающих аллергической патологией, применяют БЦЖ-М-вакцину. Ревакцинация, проведенная в период стойкой ремиссии аллергического процесса, не сопровождается обострением основного заболевания. Вакцина БЦЖ-М, помимо специфического защитного, оказывает выраженное иммуномоделирующее воздействие, что, в свою очередь, способствует уменьшению частоты случаев развития интеркуррентных ОРВИ и связанных с ними обострений бронхиальной астмы.

Полный курс вакцинации против гепатита В был проведен 40% детей с атопическим дерматитом, 30%— с бронхиальной астмой, 20%— с сезонным и круглогодичным аллергическим риноконъюнктивитом, 10%— с крапивницей и отеком Квинке при различной тяжести течения основного заболевания на фоне базисной терапии. В поствакцинальном периоде не отмечали возникновения необычных реакций и осложнений, в том числе и обострения основного заболевания.

Дети с аллергическими заболеваниями, особенно страдающие бронхиальной астмой, нуждаются в защите от острых респираторных инфекций, в т.ч. гриппа. По рекомендации ВОЗ все пациенты с бронхиальной астмой ежегодно должны быть вакцинированы против гриппа, независимо от формы и тяжести течения заболевания, проводимой лекарственной терапии. Нами не выявлено повторных приступов астмы в поствакцинальном периоде или возникновения других реакций на фоне вакцинации против гриппа. Исследования не продемонстрировали ухудшения функции внешнего дыхания, усиления симптомов астмы и интенсивности использования лекарственной терапии. Местные реакции (в виде болезненности в месте введения вакцины) и общая легкая реакция (повышение температуры до 37-37,2°С) выявлены в 10% случаев, при этом медикаментозного лечения не потребовалось. В 2% случаев развилась аллергическая сыпь, которая быстро исчезла на фоне применения Кларитина. При наблюдении за детьми в течение 6 месяцев после вакцинации в 5% случаев отмечено присоединение ОРВИ (серологическая идентификация не проводилась). Для сравнения— за аналогичный период времени до вакцинации дети переносили ОРВИ 3-6 раз в год.

Наиболее эффективным у детей с бронхиальной астмой оказалось сочетанное применение вакцин против гриппа и пневмококковой инфекции. При вакцинации препаратами «Ваксигрип» и «Пневмо 23» детей с различной тяжестью течения бронхиальной астмы отмечено снижение частоты обострений заболевания в 1,7 раза, числа интеркуррентных респираторных инфекций в 2,5 раза и улучшение показателей функции внешнего дыхания (ОФВ1, СОС25-75 и СОС75-85). В то же время в динамике вакцинального процесса не выявлено изменений содержания эозинофилов в периферической крови и результатов скарификационных кожных проб.

Вакцинация против менингококковой инфекции серогрупп А+С рекомендуется нами всем детям после завершения полного курса вакцинации, согласно национальному календарю прививок. Как правило, это совпадает с поступлением ребенка в детский сад и, реже, в школу. Под нашим наблюдением находились более 120 детей различного возраста (старше двух лет) с различными аллергическими заболеваниями. Вакцинация проводилась препаратом «Полисахаридная менингококковая вакцина А+С» в период ремиссии заболевания и, как всегда, на фоне короткого курса антимедиаторных препаратов. В клиническом аспекте введение Полисахаридной менингококковой вакцины А+С, как и любой другой полисахаридной вакцины, сопровождалось возникновением слабовыраженных местных реакций (не более чем в 3-4% случаев) и почти такой же частотой общих легких температурных реакций. Аллергические заболевания на фоне вакцинации не обострялись.

Характерно, что концентрация общего IgE в поствакцинальном периоде повышалась кратковременно и через 1,5-2 месяца возвращалась к исходным значениям. Транзиторный прирост уровня общего IgE наблюдался преимущественно у детей, имевших в поствакцинальном периоде общие или местные аллергические реакции.

Введение вакцинных препаратов детям с аллергическими заболеваниями сопровождается синтезом антител к вакцинным антигенам на уровне протекивных значений, как у здоровых детей.

Таким образом, проведенные исследования не только подтверждают возможность, но и указывают на необходимость активной иммунизации детей с аллергопатологией. Аллергические заболевания являются скорее показанием к вакцинации, чем противопоказанием, поскольку у этих детей инфекции протекают особенно тяжело (например, коклюш у больного астмой). Педиатр, консультируя такого ребенка с аллергологом, должен ставить вопрос не о допустимости прививок, а о выборе оптимального времени их проведения и необходимости лекарственной защиты (противогистаминные препараты при кожных формах атопии, ингаляции стероидов и бета-агонистов при астме).

Следует подчеркнуть, что ни наличие аллергопатологии, ни развитие поствакцинальных реакций или обострения аллергического заболевания после введения вакцинных препаратов не являются абсолютным противопоказанием к проведению профилактических прививок в дальнейшем.

Литература

Медуницин Н. В. Вакцинология. М.: Триада-Х. 1999. 272 с.

Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией / Под ред. М. П. Костинова. М.: Медицина для всех. 2002. 320 с.

Марцишевская Е. А. Клинико-иммунологическая характеристика коревого вакцинального процесса у детей с бронхиальной астмой. Автореф. канд. мед. наук. СПб. 2001. 22 с.

Пухлик Б. М. Взаимосвязь между туберкулезом и аллергическими заболеваниями // Пробл. туберк. 1983. № 11. С. 29-32.

Ala’Eldin H., Ahmed A., Karl G. et al. Influenza vaccination in patients with asthma: effect on peak expiratory flow, asthma symptoms and use of medication. Vaccine 1997; 15: 1008-1009.

Маркова Т. П., Чувиров Д. Г. Применение вакцины «Инфлювак» для профилактики гриппа у детей с аллергическими заболеваниями // Российский вестник перенатологии и педиатрии. 2001.

Карпочева С. В., Андреева Н. П., Магаршак О. О. и др. Течение бронхиальной астмы у привитых «Пневмо-23» и «Ваксигрип» // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докладов. М. 2006. С. 534.

Методические указания № 3.3.1.1095-02. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок.

О. О. Магаршак , кандидат медицинских наук М. П. Костинов , доктор медицинских наук, профессор НИИ вакцин и сывороток им. И.

И Мечникова РАМН , Москва

Современная медицина рассматривает вакцинацию как самый эффективный и самый экономически выгодный способ профилактики инфекционных болезней.

Однако на всех этапах — от производства вакцинных препаратов до последствий прививки, сделанной конкретному ребенку, — имеется множество реальных проблем. Проблем, решение которых позволит сделать вакцинацию еще более эффективной, безопасной, удобной.

О некоторых проблемах мы уже говорили — взаимосвязь принципиальной возможности вакцинации вообще и применения конкретных вакцин в частности с финансовым благополучием страны, наличие в вакцинах дополнительных веществ, помимо иммуногена, сложности с транспортировкой и хранением препаратов, риск технических ошибок во время прививки и др.

Понятно, что перечень сложностей этим списком не ограничивается, в связи с чем хотелось бы обратить внимание читателей еще на некоторые проблемы.

Итак, реальные проблемы вакцинации .

Невозможность практического прогнозирования прививочных осложнений.

Мы уже писали о том, что осложнения, в отличие от прививочных реакций, представляют собой не столько проявление реактогенности препарата, сколько индивидуальную особенность системы иммунитета конкретного ребенка. Мечтой практикующих врачей остается некое массовое тестовое обследование, по результатам которого можно сказать: этому ребенку нельзя делать, например, прививку от кори, а этому можно. К сожалению, многие родители убеждены в том, что такие анализы существуют, более того, эта убежденность часто поддерживается антипрививочной литературой — дескать, это врачи виноваты в осложнениях, потому что «даже не удосужились назначить хоть какие-нибудь анализы». Парадоксальность ситуации усугубляется еще и тем, что, во-первых, никто не может сказать, какие все-таки анализы нужны, а во-вторых, спрос на обследования готовы удовлетворить множество коммерческих лабораторий, предлагающие многочисленные, но малодостоверные «пробы на прививки» или «допрививочные анализы».

Есть еще один нюанс, касающийся обследования перед прививками, — развитие вакцино-ассоциированных инфекций у детей с невыявленным до вакцинации тяжелым врожденным иммунодефицитом. Это, кстати, один из аргументов тех, кто считает, что прививаться надо попозже (после года и т. д. — см. 4.6.6). Вот если бы мы не делали прививку БЦЖ на третий день после рождения, а вместо этого за ребенком понаблюдали да плюс провели обследование его иммунологического статуса — так мы бы вовремя выявили иммунодефицит, и у ребенка не было бы генерализованной БЦЖ-инфекции.

С грустью приходится признавать, что формальная правота этого утверждения не имеет никакого практического выхода. Во-первых, массовое обследование иммунологического статуса не могут себе позволить даже экономически развитые страны, во-вторых, и это, пожалуй, главное, — современная медицина не имеет эффективных способов лечения тяжелых врожденных иммунодефицитов. Обследование поможет избежать фатальной прививки, но не защитит от рокового стафилококка или неизбежного ротавируса.

« Детские » болезни у взрослых.

В условиях массовой вакцинации имеется отчетливая тенденция к тому, что распространенными детскими инфекциями чаще начинают болеть взрослые. А корь, краснуха, эпидемический паротит и ветрянка у взрослых — намного серьезнее и тяжелее в сравнении с детьми. Тем не менее решение этой совершенно реальной проблемы вполне возможно и возможно двумя путями: во-первых, своевременной ревакцинацией взрослых и, во-вторых, массовой привитостью детей. Парадоксальность ситуации как раз и состоит в том, что «повзросление» детских инфекций возникает лишь тогда, когда привито менее 80—90% детей (для разных болезней по-разному). Чем больше отказов от вакцинации, чем больше противопоказаний к прививкам, тем чаще будут болеть взрослые. Описанное положение вещей прекрасно иллюстрирует позиция ВОЗ в отношении прививок от ветряной оспы: если государство не может себе позволить привить более 90% детей, так и не надо включать эту вакцинацию в прививочный календарь.

Сложности с получением информации.

Отсутствие адекватной информации в отношении прививок — весьма актуальная проблема. Острый дефицит понятных агитационных материалов, отсутствие лиц, способных и желающих объяснять и разъяснять. Родители нередко не могут получить элементарную информацию о том, каким вакцинным препаратом будет проведена прививка.

Организация прививок.

Проблемы, непосредственно связанные с проведением вакцинации, знакомы каждому, кто посетил с ребенком поликлинику. Занятость врачей и самодеятельность медсестер, очереди и контакт с больными детьми в коридоре поликлиники, невозможность общественного контроля за соблюдением правил хранения вакцинных препаратов, нарушение техники вакцинации, отсутствие условий для квалифицированного оказания неотложной помощи при возникновении осложнений и многое другое.

Сложности статистики.

Наличие нищего здравоохранения вообще и нищих врачей в частности обуславливает вероятность абсолютно криминальной ситуации , когда прививки не делаются, но покупается документ об их проведении. На некоторых территориях количество бумажно-привитых детей достигает 10%, что впоследствии дает повод говорить о неэффективности прививок и о том, что никакого коллективного иммунитета не существует — действительно, откуда возникла вспышка кори, если 90% детей привиты (якобы привиты!).

Еще один статистический нонсенс — несвоевременное информирование или неинформирование контролирующих органов о возникновении отклонений в здоровье, связанных или возможно связанных с вакцинацией.

Помощь при осложнениях.

Антивакцинаторство.

Но появляется десяток экстремистов, которым удается это стихийное движение возглавить, используя ложную, недоказанную и непроверенную информацию, передергивание фактов, эмоциональные лозунги, не имеющие научной основы.

Как следствие — реальная проблема: вместо конструктивной оптимизации самого эффективного способа профилактики инфекций имеем заведомо деструктивное общественное движение.

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 10 ЛЕТ РОСЗДРАВНАДЗОРУ ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ В.И. САБАНОВ, Е.Г. ПОПОВА, С.Ф. ПОПОВ, Т.С. ДЬЯЧЕНКО Проблемы организации и управления массовой иммунизацией взрослого населения Сабанов В.И., Попова Е.Г., Попов С.Ф., Дьяченко Т.С. Проблемы организации и управления массовой иммунизацией взрослого населения В статье анализируется организация и технология проведения дополнительной массовой иммунизации взрослого населения в амбулаторно-поликлинических учреждениях крупного регионального центра (на примере г. Волгограда) в рамках реализации Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения. Рассматриваются «болевые» точки при проведении этой работы. Обоснованы предложения по оптимизации организации массовых прививочных акций. Sabanov V.I., Popova E.G., Popov S.F., Djachenko T.S. Organization and management of mass vaccination for adult population The article reviews the organization and management technology for additional mass vaccination for adult population in outpatient clinics of a large regional center (Volgograd) under the National Priority Health project. The key problems in realization are being discussed in the article. Validated proposals to optimize management of mass vaccination initiatives are put forward. Ключевые слова: профилактические прививки, дополнительная иммунизация, прививочный сертификат, взрослое население, национальный проект «Здоровье», триггерные точки конфликтов, иммунотека Keywords: vaccination, supplementary immunization, vaccination certificate, adult population, National Priority Health project, conflict triggers, immunoteka Введение Инфекционная патология и ее осложнения серьезная медико-экономическая и социальная проблема современного общества. За последние десятилетия XX в. и первые годы XXI в. в состоянии здоровья населения России произошли существенные изменения. Наряду с утяжелением течения многих острых и хронических заболеваний отмечался рост ряда инфекционных и вирусных болезней дифтерии, различных вирусных гепатитов, аденовирусной инфекции, туберкулеза, кори, краснухи и др., что обусловлено ослаблением внимания к соответствующим областям медицинской науки и службам В.И. САБАНОВ, профессор, завкафедрой общественного здоровья и здравоохранения, Е.Г. ПОПОВА, к.м.н., ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения С.Ф. ПОПОВ, д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией и тропической медициной Т.С. ДЬЯЧЕНКО, к.м.н., доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации здравоохранения, ограниченностью средств, низким уровнем профилактики, ухудшением условий жизни населения и качества питания. Кроме того, изменилась экология вирусов и бактерий, произошел рост «носительства» ВИЧ и других инфекций. В научных кругах все реже упоминается идея ликвидации инфекций, все большее внимание уделяется проблеме управления распространением инфекционных заболеваний . С начала реализации Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения (национальный проект «Здоровье») внимание к этим вопросам возросло. Иммунизация населения в рамках Национального календаря прививок (НКП) до 2006 г. проводилась против девяти инфекций: полиомиелита, дифтерии, коклюша, столбняка, кори и эпидемического паротита, краснухи, туберкулеза, гепатита В. В 2006 г. в рамках реализации национального проекта «Здоровье» были внесены изменения в схемы иммунизации (в т. ч. взрослого населения) против гепатита В, кори, краснухи и гриппа. В настоящее время выделяют три организационные формы массовой иммунизации населения: рутинная (плановое проведение прививочной работы в рамках 31

2 32 национального календаря профилактических прививок), национальные дни иммунизации (НДИ) дополнительные государственные мероприятия по одномоментному проведению прививок на обширных территориях), «подчищающая» иммунизация (проведение прививок целевым группам на территориях повышенного риска в ограниченные сроки) . Массовая вакцинация взрослого населения, осуществляемая с 2007 г. в рамках реализации раздела «Дополнительная иммунизация» национального проекта «Здоровье», является пролонгированной аналогией национальных дней иммунизации. Ее исполнение направлено на дополнительную иммунизацию населения: в возрасте до 35 лет, непривитого против вирусного гепатита В; всего обслуживаемого населения в возрасте до 25 лет, непривитого против краснухи (и/или привитого против краснухи однократно); всего обслуживаемого населения в возрасте до 35 лет, непривитого против кори; работников образовательных учреждений, медицинских работников, а также взрослых старше 60 лет против гриппа. Цель исследования Целью настоящего исследования явилось изучение проблем, возникающих при осуществлении массовой иммунизации взрослого населения и внесение предложений по их коррекции для повышения качества оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Организация, материалы и методы исследования Проведен контент-анализ заключений и предписаний органов управления здравоохранением регионального и муниципального уровней, территориальных органов Росздравнадзора и Роспотребнадзора по Волгоградской области, составленных по итогам проверок (плановых и внеплановых) 12 амбулаторно-поликлинических учреждений г. Волгограда, участвующих в реализации основных направлений национального проекта «Здоровье», за период с 2007 по 2012 г. (по факту их регистрации в Журналах учета проверок юридического лица органами контроля, оформляемых согласно п. 8 ст. 16 Федерального закона от ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»). Осуществлена выкопировка письменных жалоб и устных обращений, поступивших в эти ЛПУ от пациентов за период с 2008 по 2012 г. по вопросам проведения дополнительной иммунизации. Выполнено анкетирование участников дополнительной иммунизации: руководителей ЛПУ (главные врачи, заместители главных врачей, ответственные за проведение прививочной кампании), врачей прививочных бригад (не менее 2/3 от участвующих в массовой иммунизации, сплошная, бесповторная выборка), привившихся пациентов (каждый сотый из осуществивших прививку в ЛПУ, включенных в исследование). Результаты исследования и их обсуждение Любая массовая акция, касающаяся выполнения инвазивных вмешательств, требует серьезной предварительной подготовки, особенно в условиях изменения организационных подходов к обеспечению медико-санитарной безопасности общества. Выполнение плановых прививок взрослому населению организуется и контролируется врачами участковой службы амбулаторно-поликлинических учреждений в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами СП Работа по этому направлению медицинской профилактики подразумевает следующий алгоритм действий (рис. 1). Незначительной группе пациентов, имеющих ограниченные возможности к передвижению, вакцинация проводится на дому силами врачебно-сестринских бригад. В Волгоградской области и г. Волгограде дополнительная иммунизация взрослого населения в рамках реализации национального проекта «Здоровье» начата в 2007 г. и продолжается до настоящего времени. В начале прививочной кампании в ЛПУ региона были выявлены сложности с организацией соблюдения «холодовой цепи», т. к. к моменту массового получения вакцин лишь две трети из них в Волгограде были в достаточной степени обеспечены современным холодильным оборудованием и средствами транспортировки вакцин (термоконтейнеры) для осуществления прививок на дому, позволяющими в полном объеме выполнить требования санитарных правил СП «Условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов». Значительные трудности испытывали амбулаторно-поликлинические учреждения при составлении персонифицированных списков лиц, подлежащих вакцинации формировании реальных заявок на медикобиологические иммунологические препараты (МБИП) в условиях ограниченного времени подготовки к реализации проекта. На момент начала кампании во всех ЛПУ, обслуживающих взрослое население, имелась полная информация лишь об иммунной прослойке населения по дифтерии и столбняку (итоги многолетней работы поликлинических врачей в соответствии с национальным календарем профилактических приви-

3 РИСУНОК 1. Алгоритм планирования и проведения вакцинации взрослого населения в амбулаторно-поликлинических условиях Составление персонифицированного списка пациентов, подлежащих прививкам Проведение разъяснительной работы с пациентами, подлежащими прививкам, с целью формирования устойчивой приверженности к выполнению вакцинации Составление плана иммунизации, утверждение его в органах управления здравоохранением Составление заявки на МБИП Осуществление предпрививочного медицинского осмотра Освобождение (временное или постоянное) от вакцинации пациентов, имеющих противопоказания Оформление амбулаторной карты, внесение изменений в план иммунизации Внесение данных о проведении прививки (или медицинском отводе от прививки) в централизованную иммунотеку ЛПУ Получение информированного согласия пациента на проведение прививки Направление пациента в прививочный кабинет ЛПУ для выполнения прививки Выполнение прививки Оформление амбулаторной карты, прививочной карты пациента (форма 0-63/у) Выдача пациенту прививочного сертификата вок). Данные по контингенту, переболевшему краснухой, корью, вирусным гепатитом В (ВГВ) и привитому от этих инфекций, в подавляющем большинстве зафиксированы в первичной медицинской документации «со слов» пациентов при их обращении за медицинской помощью. У них отсутствовали прививочные сертификаты и иные официальные документы, удостоверяющие факт заболевания или проведения прививки. Неполными были также сведения о пациентах, официально освобожденных от прививок, имевших медицинские отводы. В подавляющем большинстве случаев оформление медицинских противопоказаний к выполнению прививок не соответствовало требованиям методических указаний МУ Только в двух поликлиниках города имелись относительно сформированные компьютерные иммунотеки. Попытки органов управления здравоохранением получить от территориальных поликлиник обоснованные заявки на МБИП по трем инфекционным патологиям вирусному гепатиту В (основная масса прививок), краснухе и кори не дали необходимых результатов. ЛПУ на основе имеющихся у них официальных данных подавали чрезвычайно низкие контрольные цифры по лицам, подлежащим профилактическим прививкам. По результатам контент-анализа первичной медицинской документации в 12 муниципальных поликлиниках города в первоначальные списки подлежащих вакцинации против ВГВ в возрастной группе лет поликлиниками был включен лишь каждый шестой нуждающийся, а каждый тридцатый пациент, внесенный в них, был инфицирован вирусами гемоконтактных гепатитов. Итогом тотальных проверок в январе 2007 г. готовности поликлиник к массовой иммунизации стало выявление различных нарушений практически в каждом ЛПУ, что было отражено в официальных письмах территориальных органов Росздравнадзора и Роспотребнадзора по Волгоградской области, Комитета по здравоохранению Волгоградской области, Департамента здравоохранения г. Волгограда. Отсутствие объективной информации по потребности в МБИП в амбулаторно-поликлинических ЛПУ привело к тому, что поступающие по федеральной программе вакцины распределялись органами управления здравоохранением пропорционально прикрепленному к ним населению, без учета возрастно-половых данных, фона инфицированности и имеющегося у граждан иммунитета после перенесенных заболеваний. В настоящее время у граждан появилась возможность отказаться от выполнения профилактических прививок, проводящихся как в плановом порядке, так и по различного рода показаниям. При этом у медицинских работников, обязанных обеспечивать их санитарно-эпидемиологическую безопасность, отсутствуют законные механизмы понуждения к выполнению профилактических процедур даже при возникновении реальной опасности для здоровья населения. Массированная антипропаганда активной профилактики инфекционных заболеваний движение антивакцинаторов, также наносит значительный вред организации крупных прививочных кампаний . Негативная информация о качестве вакцины, использующейся для осуществления массовой иммунизации, публикуемая в средствах массовой информации (СМИ), стала причиной отказа от вакцинации против ВГВ одного из каждых пациентов, внесенных в первоначальные персонифицированные списки подлежащих иммунизации. Таким образом, в начале осуществления массовой прививочной кампании име- 33

4 34 ТАБЛИЦА 1. Количество респондентов, включенных в исследование по изучению организации и эффективности иммунизации взрослого населения в лечебнопрофилактических учреждениях г. Волгограда Спектр респондентов 2007 г г г. Руководители ЛПУ Врачи прививочных бригад Привившиеся пациенты ла место недостаточная информированность населения о целях, задачах и средствах реализации данного раздела национального проекта «Здоровье». В рамках изучения проблем, возникающих в связи с проведением массовой дополнительной иммунизации в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, были проанализированы причины конфликтных ситуаций при ее осуществлении. В процессе исследования (гг.) также были систематизированы результаты проверок органами управления здравоохранением федерального, регионального и муниципального уровней деятельности 12 муниципальных ЛПУ г. Волгограда по реализации основных направлений национального проекта «Здоровье». В этих же ЛПУ проводилось анкетирование руководителей, врачей прививочных бригад и привившихся пациентов. Сведения по количеству респондентов, включенных в исследование, приведены в таблице 1. Мониторинг, осуществленный по результатам 2007 г., зафиксировал конфликтогенные места в организации процесса массовой иммунизации. Их условно можно разделить на три уровня. Первый уровень конфликтов: диада «администрация лечебно-профилактического учреждения органы управления здравоохранением различного уровня, региональные органы надзора». В условиях ограниченного времени подготовки к массовой вакцинации проверяющими регистрировались конфликты, связанные с трудностями обеспечения «холодовой цепи», нарушениями при составлении персонифицированных списков лиц, подлежащих вакцинации, несвоевременным выполнением утвержденного плана-графика прививок. Все лечебные учреждения получили предписания территориальных органов Росздравнадзора и Роспотребнадзора об устранении выявленных дефектов. Конфликтные зоны подтверждены данными контент-анализа документации ЛПУ по итогам официальных проверок их готовности к массовой вакцинации взрослого населения и результатами анкетирования главных врачей, заместителей главных врачей по лечебной работе и медицинской части ЛПУ. Второй уровень конфликтов: диада «прививочная бригада ЛПУ администрация ЛПУ». В анкетах врачей участковых терапевтов (141 участник исследования) отмечалось возникновение конфликтов из-за несоблюдения ими планов-графиков вакцинации и низкого качества имеющихся персонифицированных списков подлежащих иммунизации (ответы 68,8% респондентов). Отмечалось неравномерное поступление вакцин в поликлиники (73,0% респондентов). Каждый четвертый врач (22,7% респондентов) оформлял докладные записки на имя руководителя учреждения с уведомлением о невозможности выполнить взятые на себя обязательства. Большой объем прививок, выполняемых на дому (несмотря на рассылаемые приглашения, проводимые разъяснительные беседы, пациенты отказывались посещать поликлиники для проведения иммунизации), увеличивал длительность ожидания обслуживания вызовов больных, провоцируя оформление письменных жалоб (мнение 87,2% опрошенных). Первичная медицинская документация заполнялась несвоевременно и некачественно, что при экспертизе работы врачей (КЭК I и II уровней) приводило к вынесению наказующих приказов (12,1% прививочных бригад). Третий уровень конфликтов: диада «врач пациент». Массовая иммунизация ограничивает время общения пациента и врача, поточная система организации прививок исключает индивидуальность подхода к вакцинируемому, что выливается в конфликты на приеме (80,1% респондентов) и оформление письменных жалоб на качество работы врача. По данным контентанализа, их число в основной период проведения прививок составляло около четверти в структуре регистрируемых обращений. В 63,4% заключений комиссий, проверявших деятельность амбулаторно-поликлинических ЛПУ по вопросам реализации национального проекта «Здоровье» по разделу «Дополнительная иммунизация», имелись указания на низкое качество планирования процесса иммунизации, в 43,9% на проблемы организации вакцинации и учета выполненных прививок, в 53,7% на отсутствие доступных для пациентов информационных материалов по реализации этого раздела национального проекта, в 97,6% на дефекты оформления первичной медицинской документации. При анкетировании практически все руководители ЛПУ, отмечая важность и необходимость целевой иммунизации населения против вирусного гепатита В, краснухи и кори (100% респондентов), указали на серьезные трудности при организации массовой приви-

5 вочной кампании. Ими дана негативная оценка форсированному проведению прививок, констатирован факт отсутствия взаимодействия между районными администрациями (55,6% респондентов), органами управления здравоохранением (44,4% респондентов), руководством территориально закрепленных за ЛПУ предприятий и поликлиниками, осуществляющими вакцинацию (77,8% респондентов). Врачи прививочных бригад, как и их руководители, в своем подавляющем большинстве отметили целесообразность проведения прививок против вирусного гепатита В, краснухи и кори (98,6% респондентов), но зафиксировали в ответах как основную проблему нехватку времени для качественного выполнения всего комплекса мероприятий по осуществлению дополнительной иммунизации (99,3% респондентов). Подавляющее большинство респондентов (99,3%) высказались против форсированного проведения вакцинации. Указали на отсутствие помощи в формировании у населения приверженности к выполнению профилактических прививок со стороны СМИ 84,4% респондентов, на невозможность своевременного планирования иммунизации по производственному принципу даже в бюджетных организациях 68,1% респондентов. По итогам проведения анкетирования пациентов выявлено, что 77,3% (252 из 326 человек) привившихся при самообращении или по индивидуальному направлению участкового терапевта и 69,2% (153 из 221 человека) привившихся сотрудников организованных коллективов не имели информации об их включении в списки подлежащих вакцинации. Для 85,0% всех респондентов было чрезвычайно важным получение предварительной информации о причинах проведения массовой иммунизации. Две трети пациентов (61,6%) хотели заранее ознакомиться с технологией выполнения прививки. Качество используемой вакцины интересовало 79,3% анкетируемых. Возможность возникновения осложнений при выполнении медицинской процедуры беспокоила 99,3% респондентов. Лишь около половины привившихся (47,2%) отметили хорошую организацию мероприятия в целом, две трети были не удовлетворены качеством его информационной поддержки (67,3%). Один из десяти остался недоволен работой медицинского персонала, обеспечивающего выполнение прививок (8,9%). Каждый пятый пациент (18,1%) предпочел бы в случае наличия выбора выполнение прививки в плановом порядке. Повторные анкетные опросы по проблеме, проведенные в 2009 и 2012 гг., на фоне снижения ежегодных планов вакцинации, выявили следующие тенденции: руководители ЛПУ не отметили динамики в уровне конструктивности совместной работы медицинских учреждений и районных администраций 63,6% респондентов в 2009 г. и 44,4% в 2012 г. считали взаимодействие недостаточным. Аналогично ими оценена согласованность работы медицинских учреждений и органов управления здравоохранением: 36,4% респондентов в 2009 г. и 44,4% в 2012 г. указали на отсутствие поддержки в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Анкеты предусматривали возможность развернутых пояснений как к положительным, так и к отрицательным формализованным ответам, но ни в одной заполненной анкете они не были высказаны. В связи с завершением иммунизации в организованных коллективах (предприятия, учреждения) отсутствие помощи в осуществлении прививочной работы со стороны их администраций руководителями ЛПУ было признано неактуальным. Массовое выполнение прививок стало рутинной работой для большинства врачей, ответивших на вопросы анкет. Наличие трудностей при организации процесса иммунизации в рамках национального проекта «Здоровье» отметило менее четверти респондентов как в 2009 г. (18,2%), так и в 2012 г. (22,2%). Требование органов управления здравоохранением выполнять прививки в форсированном режиме (в ограниченные сроки, по факту поступления вакцин, при их нерегулярных поставках) как негативный фактор по-прежнему оценили все без исключения руководители ЛПУ. Участковые врачи-терапевты даже при уменьшившихся объемах прививочной работы и в 2009, и в 2012 гг. в своем подавляющем большинстве (86,5 и 79,7% респондентов соответственно) считали, что мероприятия по дополнительной иммунизации излишне форсируются, указывали на большое количество отказов пациентов от выполнения прививок (62,7 и 75,2% респондентов) и трудности с выполнением планов 73,0 и 68,1% анкетированных, поскольку вакцины, как и ранее, распределялись по ЛПУ пропорционально закрепленному населению. Помощь СМИ в ориентации граждан на выполнение профилактических прививок вновь оценена большинством врачей чрезвычайно низко (79,4 и 82,3% респондентов соответственно). Среди пациентов несколько увеличилось количество положительно оценивающих организацию массовой прививочной работы ЛПУ (56,3% респондентов в 2009 г. и 61,2% в 2012 г.). Посчитали низким качество работы прививочных бригад 12,5% и 10,8% респондентов соответственно. Уровень информационной поддержки медицинской акции признан неудовлетворительным большинством пациентов (85,7 и 94,0% респондентов соответственно). Выполнение вакцинации по индивидуальному прививочному плану выбрали бы около четверти респондентов (22,4 и 26,6% опрошенных соответственно). Выкопировка письменных жалоб и зафиксированных устных обращений, поступивших в ЛПУ от пациентов за период с 2008 по 2012 г. по вопросам проведе- 35

6 36 ния дополнительной иммунизации в рамках осуществления национального проекта «Здоровье», позволила еще больше конкретизировать триггерные точки конфликтов в диаде «врач пациент». В начале осуществления программы массовой иммунизации обращения и жалобы пациентов чаще фиксировали проблемы с организацией процесса проведения прививок в поликлиниках (очереди на предпрививочный медицинский осмотр, в процедурные/прививочные кабинеты, увеличение времени ожидания врачебного приема по болезни и вызовов на дом) и нарушение принципов этики при оказании первичной медико-санитарной помощи. Более половины всех устных и письменных жалоб по вопросам организации проведения дополнительной иммунизации в 2010, 2011 и 2012 гг. поданы в администрации ЛПУ из-за проблем со своевременной поставкой вакцины против вирусного гепатита В. Пациенты в устной и письменной форме выражали беспокойство по поводу срыва рекомендованных врачами сроков очередных туров вакцинации. Максимальное количество жалоб зарегистрировано в 2011 г. 76,9% устных и 86,7% письменных обращений соответственно. Анализ конфликтных случаев показал, что проблемы организации массовой иммунизации, являющиеся зоной ответственности федеральных, региональных и муниципальных органов управления здравоохранением (вопросы, связанные с централизованным обеспечением медицинских учреждений МБИП в рамках реализации национального проекта «Здоровье»), экстраполируются пациентами на качество оказания медицинских услуг конкретным лечебно-профилактическим учреждением. Особое беспокойство вызывает наличие в структуре обращений пусть небольшого (в среднем по годам наблюдения менее 7,3%), но весьма значимого для качества обеспечения системы эпидемиологической безопасности населения числа обращений, связанных с внесением в амбулаторные карты пациентов недостоверных сведений о выполнении прививок. Следует отметить, что подавляющее количество обращений граждан по этому поводу зафиксированы в ЛПУ как устные жалобы. Можно предположить, что администрации поликлиник прилагали максимум усилий для того, чтобы избежать огласки столь неприятных для них фактов фальсификации результатов массовой иммунизации. Во всех ЛПУ по случаям «приписок» в первичной медицинской документации были проведены служебные расследования, в рамках работы КЭК I и II уровня осуществлены выборочные проверки качества прививочной работы. Заключение 1. Учитывая сложность процесса массовой вакцинации взрослого населения, закономерно возникновение большого количества конфликтных ситуаций на разных уровнях организации выполнения профилактических прививок. Иммунизация, осуществляемая в условиях ограниченного временного интервала проведения подготовительных мероприятий, вскрыла массу проблем, требующих своевременной и адекватной коррекции для повышения качества медицинской помощи населению. 2. Проблемы планирования и выполнения прививок взрослого населения против вирусного гепатита В, краснухи и кори в рамках реализации программы дополнительной иммунизации связаны с недостаточной координацией деятельности администраций районов, руководства учреждений и организаций, чьи сотрудники подлежали вакцинации, и ЛПУ, осуществляющих прививки. 3. Для достижения целевой установки создания необходимой иммунной прослойки по вакциноуправляемым инфекциям, необходима активизация пропаганды иммунизации, предваряющей массовые акции. 4. В лечебно-профилактических учреждениях необходимо создание централизованных иммунотек, что позволит обеспечить оперативный анализ соответствия осуществляемой прививочной работы национальному календарю профилактических прививок, структуры проведенной иммунизации, состояния иммунной прослойки по каждой управляемой инфекции. 5. Повышение качества профилактических мероприятий, проводимых амбулаторно-поликлиническими учреждениями, возможно при условии их всесторонней подготовки и планового проведения. ИСТОЧНИКИ 1. Зверев В.В., Юминова Н.В. Вакцинопрофилактика вирусных инфекций от Э. Дженнера до настоящего времени. Вопросы вирусологии (Прил. 1), 2012: Инфекционные болезни: национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, Фельдблюм И.В. Вакцинопрофилактика как жизнесберегающая технология и инструмент демографической политики. Эпидемиология и инфекционные болезни, 2011, 2: Медуницын Н.В., Покровский В.И. Основы иммунопрофилактики и иммунотерапии инфекционных болезней. М.: ГЭОТАР- Медиа, Вакцины и вакцинация: национальное руководство. Под ред. В.В. Зверева, Б.Ф. Семенова, Р.М. Хаитова. М.: ГЭОТАР-Медиа, Коток А. Беспощадная иммунизация. Правда о прививках. 2-е изд., испр. и доп. Новосибирск: Гомеопатическая книга, Лакоткина Е.А., Харит С.М., Черняева Т.В. Поствакцинальные осложнения. Пособие для практического врача. СПб.: Санкт- Петербургский мед. информационно-аналитический центр, Макаров А.Б. Вакцины: аргументы за и против. Сб. информационных материалов. Киев: Лотос, 2009.

Правовые основы иммунопрофилактики План Становление санитарноэпидемиологического законодательства РФ в области иммунопрофилактики инфекционных болезней Государственная политика в области иммунопрофилактики

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н Национальный календарь профилактических прививок РФ и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям Зарегистрировано

Национальный календарь профилактических прививок Категории и возраст граждан, подлежащих обязательной вакцинации Новорожденные в первые 24 часа жизни Новорожденные на 3 7 день жизни Дети 1 месяц Наименование

ГБУЗ «Центр медицинской профилактики ДЗМ» Главный врач О.В.Филиппов г.москва 2015 год Структура инфекционной заболеваемости в Москве в 2014 году (без гриппа и ОРВИ) Педикулез 43,7% Кожно-венерические

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ План Ответственность за организацию и основные этапы иммунопрофилактики Планирование профилактических прививок Составление заявок на МИБП и обеспечение ими ЛПО

Вакцинация детей Главное направление в педиатрии профилактика. Вакцинация это один из наиболее эффективных способов защиты ребенка от смертельно опасных инфекций. Особенно бережно и внимательно мы взрослые

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" В

Приказ Минздрава России от 21.03.2014 N 125н профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (Зарегистрировано в Минюсте России 25.04.2014 N 32115) www.consultant.ru

Зарегистрировано в Минюсте России 25 апреля 2014 г. N 32115 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 21 марта 2014 г. N 125н ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НАЦИОНАЛЬНОГО КАЛЕНДАРЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

Иммунопрофилактика ведущий метод профилактики инфекционных заболеваний. По данным ВОЗ благодаря иммунизации и другим предпринимаемым мерам ежегодное число случаев смерти детей в возрасте 0-5 лет сократилось

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ по Омской области ПОСТАНОВЛЕНИЕ /У 2016 г ^99 г. Омск О мерах по предупреждению

Приказ 125н от 21 марта 2014 Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям В соответствии со статьями 9 и 10 Федерального

ПРАВИТЕЛЬСТВО ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ П О С Т А Н О В Л Е Н И Е 17.12.2012 г. Оренбург 1067-п Об организации мероприятий по бесплатному проведению профилактических прививок в рамках регионального календаря

Эпидемиологическая эффективность программы Вакцинопрофилактика гриппа в Свердловской области в эпидемическом сезоне 200 20 гг. В.В. Романенко, зам. главного врача, Л.В. Семенова, начальник отдела эпидемиологических

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ВОЗРАСТ ПРИВИВКИ Новорожденные 24 часа жизни Новорожденные (3-7 дней) 3 месяца 4,5 месяца 6 месяцев НАИМЕНОВАНИЕ ПРИВИВКИ Первая прививка против вирусного

План работы отделения организации медицинской помощи несовершеннолетним на 2014 год I.Организационные мероприятия Провести проверку санитарного состояния 1. школы перед началом и определить готовность

Российская Федерация. Нормативная база в области борьбы с туберкулезом. д.м.н., Скачкова Елена Игоревна Реструктуризация обеспечивается Федеральные законы, Постановления Правительства РФ Нормативные акты

Профилактика ВИЧ-инфекции в ЛПУ Краснодарского края Москва, 2014 Актуальность проблемы 11000 10000 9000 8000 7000 6000 5000 6614 121 5409 8050 125 6535 8666 146 6778 10018 136 7393 160 140 120 100 80 4000

Санкт-Петербург 2014 Бесплатная медицинская помощь по полису ОМС Обязательное Медицинское Страхование 1 Какая медицинская помощь предоставляется бесплатно по полису ОМС? амбулаторная медицинская помощь

А.Б. Покатилов главный внештатный специалист по медицинской профилактике комитета здравоохранения Волгоградской области, главный врач ГКУЗ «Волгоградский областной центр медицинской профилактики», Волгоград

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ «ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА» САЛЬСКОГО РАЙОНА Приказ от 18.02.2014г. 180 На основании федерального

УТВЕРЖДАЮ Главный, драч ГАУЗ РБ Детская поликлиника 3 г. Уфа // ЩУёШ^юл" i^"kjff!^ Чудинова -ww w$&& 2015г. полшшки %%*.%> "?Л"Л\Я- г. УФ,", Л ", w^ ПРАВИЛА ВНУТРЕННЕГО РАСПОРЯДКА И ПРИЕМА ПОТРЕБИТЕЛЕЙ

Российская Федерация Администрация Брянской области ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ П Р И К А З 428 От «23» июня 2010 г. г. Брянск О внесении дополнений в учетную форму 112/у-10 Бр «История развития ребенка»,

Общественный совет по защите прав пациентов при территориальном органе Росздравнадзора по Курской области информирует о том, что комитетом здравоохранения Курской области с целью контроля за ее проведением

Основы профилактического консультирования, диспансеризация и профилактические медицинские осмотры Определение понятия «Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в т.ч. медицинский осмотр

Аннотация по дисциплине «Детская психиатрия» 1. Трудоёмкость дисциплины Тип занятия Часы 1 Лекции 2,00 2 Практические занятия 22,00 3 Контроль самостоятельной работы 12,00 4 Самостоятельная работа 72,00

От 24 ноября 2011 года 575- Об утверждении регионального календаря профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям Республики Саха (Якутия) о статьями 6 и 9 Федерального закона от 17 сентября

Екатеринбург - Владивосток, 214г. ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет Минздрава России РЕГИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ И ИНСТРУМЕНТЫ ЕГО РЕАЛИЗАЦИИ

Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Амурская государственная медицинская академия КАФЕДРА ОБЩЕСТВЕННОГО

НЕЗАВИСИМЫЙ КОМИТЕТ ПО РАССМОТРЕНИЮ ЗАЯВОК (НКРЗ) КРИТЕРИИ ДЛЯ РАССМОТРЕНИЯ ЗАЯВОК ДЛЯ ВСЕХ ТИПОВ ПОДДЕРЖКИ ГАВИ В 2015 ГОДУ Поддержка новых и недостаточно используемых вакцин (ПНВ) Поддержка укрепления

Памятка родителям. Что такое иммунизация? Иммунизация - метод индивидуальной или массовой защиты населения от инфекционных заболеваний путем создания или усиления искусственного иммунитета при помощи вакцин.

Федеральный закон об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Проф. Филиппенко Н.Г. - Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского

5. СОДЕРЖАНИЕ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «организация здравоохранения и общественное здоровье» 1. Административная ответственность в здравоохранении. 2. Алкоголизм как медико-социальная проблема.

Утверждаю Главный врач ГБУЗ СК «КККД» В.Н. Колесников «_12» января 2015г. Программа проведения производственного контроля в ГБУЗ СК «КККД» 1. Общие положения 1.1. Федеральный закон 52-ФЗ от 30.03.1999г.

УДК 616-036.865(470.45) ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПЕРВИЧНОЙ ИНВАЛИДНОСТИ В ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ В. И. Сабанов, Л. Н. Грибина, Т. С. Дьяченко, Л. П. Гичкун, Е. М. Чухнина, В. О. Широков Волгоградский государственный

1. Основные демографические показатели На 01.01.2015 г. в районе проживало 16 465 человек постоянного населения, на 01.01.2014 г. - 16 536 человек. Показатель рождаемости (на 1000 населения) за 2013 год

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА 175 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУЗ «ГП 175 ДЗМ») 105568, г. Москва, ул. Челябинская, д. 16, корп. 2, стр.

1. Перечень официально изданных санитарных правил, методов и методик контроля факторов среды обитания в соответствии с осуществляемой деятельностью. 1.1. Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав Территориальный отдел Управления Федеральной службы по

А.А. Выговский кандидат медицинских наук Выполнение приоритетного национального проекта «Здоровье» в поликлинике по иммунопрофилактике инфекций Санкт-Петербург ИД «Терра Медика» 2010 УДК 616.9-084 ББК

ГБУЗ «КЛИНИЧЕСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР 1» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ Состояние и перспективы оказания паллиативной медицинской помощи в Краснодарском крае Кардашова Наталья Вячеславовна

Утверждено от 15 апреля 2015 года 77 приказом директора ГБУ ПНИ 16 ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОКАЗАНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА УСЛОВИЯХ ПЯТИДНЕВНОГО ПРОЖИВАНИЯ В НЕДЕЛЮ В ГОСУДАРСТВЕННОМ

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Врач-лечебник (врач-терапевт участковый) I. Общие сведения Врачебная практика в области лечебного дела (наименование вида профессиональной деятельности) Регистрационный номер

Приложение 2 к постановлению администрации города от 31.12.2009 1923 Стандарт качества предоставления муниципальной услуги "Скорая медицинская помощь" I. Организации, в отношении которых применяется Стандарт

ВОПРОСЫ К ВСТУПИТЕЛЬНОМУ ЭКЗАМЕНУ ПО ЭПИДЕМИОЛОГИИ 1. Эпидемиология: определение. Формирование эпидемиологии как общемедицинской науки и как науки об эпидемическом процессе. Вклад отечественных учѐных

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ Врач-педиатр участковый Регистрационный номер I. Общие сведения Врачебная практика в области педиатрии (наименование вида профессиональной деятельности) Основная цель вида профессиональной

ВИЧ-инфекция: понятие, пути передачи, профилактика. Законодательство о ВИЧинфекции. ГКУЗ «Волгоградский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», Волгоград ВИЧ-инфе

1 1. Общие положения 1.1. Настоящее положение разработано для муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения «Центр развития ребенка - детский сад 28» (далее - МБДОУ) в соответствии

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО МОРСКОГО И РЕЧНОГО ТРАНСПОРТА АМУРСКИЙ ФИЛИАЛ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТНОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОРСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ

Что делать, если с работником школы произошел несчастный случай на производстве? А.И. Ломов, почетный работник общего образования РФ На основании ст. 32 Закона РФ «Об образовании» образовательное учреждение

Календарь прививок детям и взрослым. Россия. Сегодня объясним про календарь прививок детям и взрослым. Календарь прививок зачем он нужен детям и родителям? В последнее время все больше споров возникает

Доклад О ходе иммунизации населения против гриппа в МО Кореновский район в эпидсезон 2014-2015гг. Докладчик главный врач МБУЗ «Кореновская ЦРБ» Вахрушев Н.В. Грипп острое инфекционное заболевание дыхательных

П Р О Т О К О Л ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Первое исследование фармакоэпидемиологии артериальной гипертонии, ограниченное Россией (ПИФАГОР IV) Версия: 1 декабря 2013 года 1 Содержание. 1.

Специализированная помощь по профилю «дерматовенерология»: задачи и пути решения на современном этапе Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг Приоритетность реализации Указа Президента Российской Федерации от

Принято Решением Общего собрания работников ГБДОУ детского сада 33 Кировского района Санкт-Петербурга Протокол от 2015 года Согласовано Председатель первичной профсоюзной организации ГБДОУ детского сада

11риложение 2 к приказу от nj to» 2016 Д "у Г /Г " «УТВЕРЖ ДАЮ» Главный врач_ Г.И.Терешин Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская поликлиника 6 Департамента здравоохранения

WORLD HEALTH ORGANIZATION REGIONAL OFFICE FOR EUROPE WELTGESUNDHEITSORGANISATION REGIONALBÜRO FÜR EUROPA ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ BUREAU RÉGIONAL DE L"EUROPE ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Администрация города Подольска Комитет по образованию «Утверждаю» Заведующий Аксенова Н.В. Положение об организации работы логопедического пункта Муниципального дошкольного образовательного учреждения

ИНФОРМАЦИОННАЯ КУЛЬТУРА ПАЦИЕНТОВ И ПУТИ ЕЕ ПОВЫШЕНИЯ Н.Н. Угланова, Д.Л. Мушников, В.В. Костин, М.В. Кизеев, А.В. Стволыгин, А.В. Наумов Кафедра общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики

1 животных и других явлений, опасных для жизни и здоровья учителей (согласно акту обследования), администрация общеобразовательного учреждения имеет право осуществлять индивидуальное обучение в условиях

Для чего нужны прививки? Когда ребенок появляется на свет, он обычно имеет иммунитет к некоторым болезням. Это заслуга борющихся с болезнями антител, которые передаются через плаценту от матери к будущему

АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СОСНОВОБОРСКИЙ ГОРОДСКОЙ ОКРУГ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 18/02/2016 428 Об утверждении Положения о порядке и условиях предоставления медико-социальной

Экспертиза временной нетрудоспособности Экспертиза нетрудоспособности это определение на основании медицинских и социальных критериев возможности данного человека выполнять свои профессиональные обязанности

Государственная служба по надзору и контролю в сфере образования Кемеровской области (Кузбассобрнадзор) ПРИКАЗ От «19» марта 2012 г. 914-1/05 Об утверждении плана противодействия коррупции в Государственной

Программа курсового экзамена по общественному здоровью и здравоохранению для студентов 5-го курса ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА в 2016/2017 учебном году Раздел I. Теоретические основы дисциплины Общественное здоровье

«СОГЛАСОВАНО» Председатель профкома Скугарова О.Н. 2013г. УТВЕРЖДАЮ Главный врач Хасаншин Г.С. 2013г. ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ г. Пенза 2013г. Положение о порядке оказания

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ «БОКСИТОГОРСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА» 187650, Ленинградская обл., г. Бокситогорск, ул.,октябрьская, д. 1 Тел. 21-986,