Период остаточных явлений: мышечная гипотония, остаточные изменения скелета. Периоды течения инфекционных болезней

Начинается после полного восстановления кожного покрова. Он характеризуется постепенным восстановлением структуры и функций ранее нарушенных органов. Продолжительность его, начиная с момента полного заживления ожоговых ран, составляет обычно от 3 до 4 мес. Критериями выздоровления можно считать нормализацию температуры тела, улучшение общего состояния больного. Улучшаются показатели крови, восстанавливается белковый обмен, повышается масса тела. В этот период формируются послеожоговые контрактуры в суставах, их тугоподвижность. Возможны поздние осложнения со стороны внутренних органов (пневмония, отек легких, нарушение функции печени, токсический миокардит и др.).

Лечение.

Первая врачебная помощь – обезболивание (НПВС, анальгетики-антипиретики (парацетамол), наркотические анальгетики), обработка и перевязка ожоговой поверхности. Затем больного подготавливают к транспортировке в стационар.

Мягко отслаивается эпидермис, пузыри дренируются или удаляются, затем поверхность раны покрывается гигроскопичной асептической повязкой. При наличии ожогов 2-4-й степеней следует решить вопрос о профилактике столбняка в случае загрязнения раны. Не нуждаются в профилактике столбняка лица, имеющие при себе медицинские документы о проведении профилактики столбняка в течение последних 5 лет.

Квалифицированная врачебная помощь

Инфузионная терапия

Противошоковая инфузионная терапия при наличии электрических ожогов должна включать 40%-ный раствор глюкозы, реологические, растворы для коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) и сердечно-сосудистые препараты по показаниям.

При проведении инфузионной терапии ожоговых больных следует соблюдать следующие правила:

Правило четырёх катетеров. Катетер в центральной вене (или в 1-2 периферических венах). Мочевой катетер. Гастральный (энтеральный) зонд. Катетер в носоглотке для оксигенотерапии (или кислородная маска). Постоянный мониторинг четырёх основных показателей гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД). Почасовой диурез.

Антибактериальная терапия

Выделяют пять основных групп антибактериальных препаратов, используемых при местном лечении ожогов:

Окислители: 3%-ный раствор перекиси водорода, перманганат калия.

Ингибиторы синтеза и обмена нуклеиновых кислот: красители (этакридина лактат, диоксидин, хиноксидин и др.), нитрофураны (фурацилин, фурагин, нитазол).

Препараты, нарушающие структуру цитоплазматической мембраны: катионные антисептики (хлоргексидин, декаметоксин и др.), ионофоры (валиномицин, грамицидин и др.), нитрат серебра, полимиксины.

Антибиотики, угнетающие синтез белка: левомицетин, эритромицин.

Препараты, вызывающие нарушение метаболизма фолиевой кислоты: сульфаниламиды.

Определение площади ожогов.

1. Правило «девяток». Применяют при обширных ожогах.
2. Способ ладони Глумова. Площадь ожог.пов-ти сравнивается с площадью ладони, равной 1%.
3. Способ Уоллеса - все части тела взрос.человека равны по площади 1 или 2 десяткам (в процентах от всей поверхности тела)

4. Сп. Вилявина - штрихование ожог.поверхности на спец.картах-силуэтах челов.тела

5. СпПостникова - вырезание контуров обожж.пов-ти из стерил.материала в нартур.величину с наложением их на миллиметровку.

Ожоги. Методы лечения в зависимости от локализации, площади и глубины поражения.

Местное лечение ожогов

Местное лечение ожогов может быть консервативным и оперативным.

Выбор метода лечения зависит от глубины поражения. Консервативное лечение - единственный и окончательный метод только при поверхностных ожогах, заживающих в сроки от 1-2 до 4-6 нед. При глубоких ожогах, как правило, необходимо оперативное восстановление погибшего кожного покрова, а местное консервативное лечение в этом случае становится важным этапом предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.

Туалет ожоговой поверхности

Местное лечение ожогов начинают с первичного туалета ожоговой раны (иногда эту манипуляцию неправильно называют первич- ной хирургической обработкой).

Эта процедура показана пострадавшим с ограниченной поверхностью повреждения без признаков шока. Её проводят щадяще, с соблюдением правил асептики, после введения наркотических анальгетиков или под наркозом.

Первичный туалет заключается в обработке кожи вокруг ожога раствором антисептика, удалении отслоившегося эпидермиса и ино- родных тел. Сильно загрязнённые участки очищают пероксидом водорода. Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют. При этом отслоившийся эпидермис не иссекают - он прилипает к раневой поверхности, способствует уменьшению болей и становится своеобразной биологической повязкой, обеспечивающей благоприятные условия для эпителизации.

Дальнейшее лечение проводят либо закрытым способом (под повязкой), либо открытым. Возможно сочетание этих способов.

Консервативное лечение

Местное консервативное лечение проводят закрытым или открытым способом. При выборе способа лечения учитывают площадь и глубину поражения, локализацию зоны повреждения, возраст больного, сопутствующие заболевания, а также возможности и техническую оснащённость лечебного учреждения. Основным в настоящее время считают закрытый способ лечения.

Закрытый способ

Основан на применении повязок с различными лекарственными веществами.

При ожогах I степени на повреждённую поверхность накладывают мазевую повязку. Заживление происходит в течение 4-5 дней. Смена повязки показана через 1-2 дня.

При ожогах II степени после первичного туалета ран накладывают мазевую повязку, используя мази на водорастворимой основе, обладающие бактерицидным действием (например, левосульфаметакаин и др.). Повязку меняют через 2-3 дня. Если развивается гнойное воспаление, выполняют дополнительный туалет раны - удаляют пузыри и накладывают влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков (нитрофуралом, хлоргексидином, борной кислотой).

При ожогах IIIа степени осуществляют туалет здоровой кожи вокруг зоны повреждения и накладывают повязку. При лечении таких ожогов необходимо стремиться к сохранению или образованию сухого струпа - при этом рана быстрее эпителизируется, меньше выражена интоксикация. Если поражённый участок представлен сухим струпом светло-коричневого цвета, накладывают сухую повязку. Если струп мягкий, бело-серого цвета, используют влажно-высыхающую повязку с антисептиком для подсушивания поверхности ожога. На 2-3-й неделе струп отторгается. Обнажающаяся ожоговая поверхность обычно представлена или нежно-розовым эпидермисом, или обожжёнными глубокими слоями дермы. В зоне неэпителизированных участков может быть серозно-гнойное отделяемое. При этом используют влажновысыхающие повязки. По ликвидации гнойного процесса для ускорения заживления назначают мазевые повязки. Окончательно полная эпителизация завершается через 3-4 нед. Рубцы после заживления обычно эластичные, подвижные. Только при развитии выраженного гнойного воспаления возможно формирование грубых рубцов.

При ожогах IIIб и IV степеней местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей. Перевязки меняют че- рез день, что позволяет наблюдать за состоянием ран. В большинстве случаев, учитывая выраженный болевой синдром при снятии повязок и обработке ран, перевязки выполняют под наркозом.

Целесообразно проводить туалет ран с наложением влажных повязок с антисептиками. В частности, используют мафенид (сульфамилон гидрохлорид), он может диффундировать через омертвевшие ткани и воздействовать на микробную флору в дермальном слое и подкожной клетчатке. Широко применяют препараты нитрофуранового ряда (нитрофурал), кислоты (борную кислоту), органические йодсодержащие препараты (повидон-йод + калия йодид), гидроксиметилхиноксилиндиоксид.

В конце первой недели начинается гнойное расплавление ожогового струпа. С этого момента при каждой перевязке осуществляют туалет ожоговых ран для ускорения их очищения. Выполняют щадящую бескровную некрэктомию: удаляют участки размягчённого струпа, где он легко отходит от подлежащих тканей. Для ускорения отторжения погибших тканей, в частности при подготовке к операции, применяют некролитическую терапию. Её начинают с 6-8-го дня после ожога, когда наступает чёткая демаркация (возможно использование метода на площади не более 7-10% поверхности тела, чтобы избежать выраженной интоксикации). Лечение заключается в использовании про-

теолитических ферментов и химических некролитических веществ, способствующих расплавлению струпа и ускорению очищения раны.

Из протеолитических ферментов наиболее эффективен в ожоговой ране препарат траваза, приготовленный из Bacillus subtilis на масляной основе. Траваза имеет низкую коллагенолитическую активность и не оказывает вредного воздействия на жизнеспособные ткани. Активность её действия 8-12 ч.

Выраженным кератолитическим действием обладает 40% салициловая мазь (действующее начало - салициловая кислота). Через 48 ч после наложения мази на некротические ткани они расплавляются и бескровно отделяются. Кроме салициловой, применяют и бензойную кислоту, обладающую сходным эффектом, но меньшей токсичностью. Оба препарата оказывают и выраженное бактериостатическое действие.

После отторжения струпа дном раны становится грануляционная ткань. В этом периоде рекомендуют чередовать лечение антисепти- ческими растворами и антибактериальными препаратами с мазями на водорастворимой основе. Благоприятное действие на раневой процесс оказывают УФО и гипербарическая оксигенация. Постепенно раневая поверхность очищается от гнойного отделяемого, уменьшается отёк, а также другие воспалительные явления, активно идёт краевая эпителизация. Самостоятельное закрытие дефекта возможно лишь при небольших участках поражения, в большинстве случаев необходимо хирургическое лечение - кожная пластика.

Преимущества закрытого способа:

Повязка защищает раны от вторичного инфицирования, травматизации, переохлаждения;

Уменьшается испарение воды из раны;

Используются медикаментозные средства, подавляющие рост бактерий и способствующие эпителизации раны;

Без повязки невозможно транспортировать больного. Недостатки закрытого способа:

Явления интоксикации при лизисе и отторжении некротических тканей;

Болезненность перевязок;

Трудоёмкость и большой расход перевязочного материала. Открытый способ

При открытом способе лечения основная задача - быстрое образование сухого струпа, служащего биологической повязкой (препятствует попаданию инфекции и способствует эпителизации дефекта). Для этого используют высушивающее действие воздуха, УФО, воз-

можно применение некоторых коагулирующих белки веществ. Ожоговую поверхность обрабатывают антисептиками с коагулирующими свойствами (5% раствором перманганата калия, спиртовым ра- створом бриллиантового зелёного и др.) и оставляют открытой. При этом важно, чтобы вокруг ран был сухой тёплый воздух (26-28 ?С). Обработку повторяют 2-3 раза в день. Таким образом на раневой поверхности формируется сухой струп.

В последние годы открытый метод применяют в условиях управляемой абактериальной среды - в палатах с ламинарным потоком стерильного подогретого до 30-34 ?С воздуха. В течение 24-48 ч формируется сухой струп, уменьшается интоксикация, ускоряется эпителизация.

Другая модификация этого способа - лечение в боксированных палатах с установленными в них источниками инфракрасного облу- чения и воздухоочистителем. Инфракрасные лучи проникают в глубокие ткани, умеренно прогревая их, что ускоряет формирование сухого струпа.

Существенному прогрессу, особенно при лечении открытым способом, способствовало введение в клиническую практику специ- альных кроватей на воздушной подушке. У пациента, лежащего на такой кровати, ткани не сдавливаются под тяжестью тела, нет дополнительного нарушения микроциркуляции и механической травматизации обожжённых участков.

Открытый метод используют в основном при ожогах лица, шеи, промежности - в тех местах, где повязки затрудняют уход. При этом обожжённую поверхность смазывают вазелином или мазью с антисептиком (синтомициновой, нитрофураловой) 3-4 раза в день, в течение суток 2-3 раза проводят туалет носовых ходов, слуховых проходов. Особое внимание уделяют уходу за глазами.

Преимущества открытого способа:

Позволяет быстрее сформировать сухой струп, благодаря чему уменьшается интоксикация продуктами распада тканей;

Создаются условия для постоянного наблюдения за изменениями ожоговой раны и эффектом лечения;

Экономия перевязочного материала. Недостатки открытого способа:

Усложняется уход;

Необходимо специальное оснащение: камеры или каркасы для создания тёплого сухого воздуха, бактериальные воздушные фильтры, палаты с управляемой абактериальной средой и пр.

Оба метода лечения (закрытый и открытый) имеют определённые преимущества и недостатки, их не следует противопоставлять друг другу. Необходимо в каждом случае выбирать лучший способ или ис- пользовать их сочетание.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при глубоких ожогах (Шб и IV степеней), его считают обязательным, так как восстановление кожного покрова - главное условие излечения от ожога.

Характер операции зависит от времени, прошедшего с момента травмы, локализации ожога и общего состояния пострадавшего. От того, насколько правильно определены показания к операции и выб- ран метод восстановления кожного покрова, зависит исход и продолжительность лечения.

В лечении ожоговых ран применяют три вида хирургического лечения:

Некротомия.

Ранняя некрэктомия с немедленным закрытием дефекта трансплантатом собственной кожи больного, временным наложением аллоили гетеротрансплантата или синтетической кожи (до момента аутодермопластики).

Отсроченная кожная пластика после консервативного лечения и отторжения струпа.

Некротомия

Показание к её применению - формирование плотного циркулярного ожогового некроза, охватывающего, как панцирем, конечности, грудную клетку и вызывающего нарушение кровообращения или дыхания.

Некротомию выполняют без дополнительного обезболивания. Она заключается в рассечении струпа на всю глубину до появления капель крови. При правильном выполнении края разреза расходятся. Обычно выполняют несколько параллельных разрезов в продольном направлении.

Содержание статьи

Период реконвалесценции представляет собой четвертый период ожоговой болезни.
Восстановление кожного покрова с помощью хирургических операций или самостоятельная эпителизация поверхностных ожоговых ран для многих больных не означает, что они полностью выздоровели. Почти всем больным, у которых по площади и глубине ожоговых ран была диагностирована ожоговая болезнь, показана санаторно-курортная реабилитация. От 15 до 40 % потерпевших от глубоких ожогов нуждаются в реконструктивно-восстановительных операциях (хирургической реабилитации) по поводу последствий термической травмы и нарушений функций опорно-двигательного аппарата (контрактур, трофических язв, патологических рубцов, особенно келлоидных, косметических дефектов и пр.).
Реабилитация - это система консервативных и хирургических мероприятий, направленных на полное или частичное восстановление функции отдельных органов и систем организма человека и на возвращение его к трудовой или социальной деятельности.
Период реабилитации больных с ожогами зависит от тяжести течения ожоговой болезни и составляет у взрослых от 1 до 5 лет, у детей - до завершения периода их роста.

Клиника периода реконвалесценции ожоговой болезни

Функции органов и систем организма, нарушенных на протяжении трех периодов заболевания, постепенно нормализуется. Однако нарушения функции сердца, печени, почек и других органов могут наблюдаться спустя и 2 – 4 года после травмы. Больные, перенесшие ожоговую болезнь, подлежат диспансерному наблюдению.

Вопросы переливания крови, клиники и лечения гемотрансфузионных осложнений.

История переливания крови насчитывает более 3-х веков. Предпринимаемые с 17 века попытки переливания крови человеку чаще всего кончались неудачей. Благоприятный исход в этот период мог быть чисто случайным, так как вопросы взаимодействия крови донора и реципиента в то время были не изучены. В 1901 году австриец Карл Ландштейнер установил, что в зависимости от наличия в эритроцитах изоантигенов, а в плазме изоантител все человечество можно разделить на 3 группы. В 1907 году чех Я.Янский дополнил данные Ландштейнера, выделив 4-ю группу, и создал классификацию групп крови, принятую с 1921 года как международную.

Группы крови.

Для возникновения гемолитических посттрансфузионных реакций и несовместимости матери и плода имеет значение прежде всего антигенная структура эритроцита. Антигены – вещества белковой природы, способные вызывать в организме образование антител и вступать с ними в реакцию. В организме человека кроме иммунных антител, которые вырабатываются в ответ на попадание в него антигена, есть естественные антитела, существующие с момента рождения и обусловленные генетическими признаками, наследуемыми от родителей. Примером естественных антител являются групповые изоагглютинины a и b. Они специфичны и вступают в реакцию с соответствующими антигенами – агглютиногенами А и В. Температурный оптимум реакции +15 – +25 град.С. Все человечество в зависимости от содержания в эритроцитах антигенов (агглютиногенов) А и В делится на 4 группы:

группа – не содержит антигенов;

группа – содержит агглютиноген А;

группа – содержит агглютиноген В;

группа – содержит агглютиногены А и В.

В крови этих групп в строгой зависимости от наличия или отсутствия групповых антигенов А и В, которые получили название агглютиногенов, содержатся групповые антитела, которые иначе называются агглютининами (изоагглютининами, групповыми агглютининами). Система крови остается стабильной при отсутствии в ней одноименных агглютининов и агглютиногенов (антител и антигенов). В этом случае не происходит их взаимодействия, проявляющегося агглютинацией (склеиванием) и гемолизом (разрушением) эритроцитов. Таким образом по серологическим свойствам эритроцитов и плазмы выделяют 4 группы крови.

группа ab – в крови отсутствуют антигены (агглютиногены).

группа Аb – в крови нет одноименных антител и антигенов.

группа Ва – (агглютининов и агглютиногенов).

группа АВ – в крови отсутствуют антитела (агглютинины).

Процентное соотношение лиц с различными группами крови в различных местах земного шара не одинаково. В странах СНГ оно приблизительно таково:

О(I гр.) 34%; А(II гр.) 38%; В(III гр.) 21%; АВ(IV гр.) 8%.

Резус-фактор.

В 1937 году Ландштейнер и Винер открыли резус-фактор (Rh – фактор). В ходе опытов по иммунизации кролика эритроцитами обезьяны макака-резус (Makakus rhesus) была получена сыворотка, агглютинировавшая 85% образцов эритроцитов человека – независимо от групповой принадлежности. Так было установлено наличие в эритроцирах человека вещества антигенной природы, аналогичной таковому у макаки-резус. Оно получило название резус-фактор. Люди, вкрови которых этот фактор есть, стали обозначаться как "резус-положительные", те, у кого он не определялся – "резус – отрицательные". Резус-фактор содержится в крови около 85% людей и в отличие от агглютиногенов (антигенов) А и В не имеет, как правило, естественных антител. Антитела против резус-фактора (анти-резус) возникают только вследствие сенсибилизации резус-отрицательного (не имеющего резус-фактора) человека эритроцитами, содержащими резус-фактор. Антитела могут также появиться в крови резус-отрицательной беременной женщины в ответ на резус-положительный плод. Резус-несрвместимость (резус-конфликт) возникает в случае повторного контакта сенсибилизированного человека с резус-фактором (переливание крови, беременность).

В крови существует множество других антигенов. Они обозначены как системы МN, Келл, Даффи, Льюис, Лютеран и др. Выраженные посттрансфу зионные осложнения и гемолитическая болезнь вызываются ими крайне редко. В настоящее время антигены выявлены в лейкоцитах, тромбоцитах, других белковых структурах общей чичленностью около 300 видов.

Выздоровление - особое состояние организма, наступающее после окончания какого-либо болезненного процесса и продолжающееся до полного восстановления нормального питания и деятельности всех органов. При лёгких заболеваниях это состояние протекает совершенно незаметно, почти совпадая с окончанием болезни. Однако, чем дольше длится болезнь и чем важнее для организма вызываемые ей нарушения в деятельности различных органов, тем большее значение получает период выздоровления.

Особенности процесса выздоровления

Выздоравливающая женщина (фото Монти)

Выздоровление характеризуется, прежде всего, разной периодичностью. К примеру, последствия, наступающие от обильных потерь крови в периферических областях тела (конечностях), устраняются сравнительно легко и скоро, инсульт же обуславливает период выздоровления, длящийся нередко несколько месяцев. Выздоровление после сравнительно опасной болезни, как, например, крупозное воспаление лёгких , наступает иногда за несколько дней, тогда как сравнительно безопасный катар желудка может потребовать несколько месяцев для восстановления нормального пищеварения и питания. С окончанием типичной формы брюшного тифа , здоровое состояние наступает через 2-3 недели. После хирургических болезней или больших операций период выздоровления - часто очень длительный - обуславливается течением тех местных процессов, которые лежат в основе болезненного процесса или операции.

Частные мероприятия и указания, которые нужны для выздоравливающих в отношении их питания, обстановки, одежды, занятий и т. п., при различных болезнях рассматриваются при частном описании этих болезней. Здесь же необходимо остановиться лишь на том общественно-гигиеническом значении, которое представляет собою контингент выздоравливающих в данном населении или в данной общественной группе.

Выздоровление в социальных условиях

Выздоравливающие, по состоянию своего здоровья, ещё не могут возвращаться к своему обыкновенному образу жизни, но уже не требуют тех форм попечения, которые применялись к ним в период болезни. Выздоравливающие от многих заразных болезней ещё довольно долго сохраняют способность передавать заразу здоровым людям, как, например, выздоравливающие от оспы, кори, скарлатины, и потому, как и больные, должны быть некоторое время изолированы от здоровых и прочих выздоравливающих. Заботы о выздоравливающих осуществляются различным образом. В семьях, при домашнем лечении, врач, осматривающий больного, продолжает следить за ходом выздоровления. В больницах нередко задерживают выздоравливающих на общебольничном положении до полного восстановления сил и здоровья, иногда же переводят их в особые палаты с особым персоналом и особой организацией.

Институциональная основа процесса

В некоторых странах распространены совершенно особые учреждения, назначенные специально для помещения выздоравливающих. Особые учреждения для выздоравливающих, стоящие вне связи с больницами, ведут свое начало из Франции, где первое такое учреждение, устроенное на началах благотворительности, возникло ещё в 1640 г. для женщин и девушек, выходивших из больницы Hotel-Dieu. В 1855 году в Париже возникли государственные приюты для выздоравливающих, а именно Asyle de Vincenne для мужчин (на 525 кроватей) и Asyle de Vesiret для женщин (350 кроватей). В конце XIX века подобные приюты были распространены в Англии, где их насчитывалось, вместе с частными, более 150. В Российской империи издавна существовали некоторые приемы забот о выздоравливающих, так называемые «слабосильные команды» в войсках, в сущности, приюты для выздоравливающих.