Факультативный и облигатный предрак. Предраковые состояния шейки матки: симптомы, лечение

Каждый рак имеет свой предрак, не каждый предрак пере­ходит в рак.

Облигатные предрак:

1. Полипоз

2. Дерматоз Бодена

3. Кистозная мастопатия

Факультивные:

1. Лейкоплакия

2. Эрозия шейки матки

3. Рубцы после ожогов и др.

Все опухоли делятся на две группы: доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли - такие опухоли, которые, возникнув, в дальнейшем отличаются стабильностью, не склон­ны к беспредельному росту и изменению структуры ткани, не представляют непосредственной опасности для жизни и состоят из зрелых дифференцированных клеток. Примеры: фиброадено­ма, липома.

Злокачественные опухоли - это патологическое разраста­ние клеток не координированное с ростом нормальных тканей, продолжающееся и после прекращения действия причин, его вызвавших.

Злокачественные опухоли обладают основным свойством по клиническому течению - неудержимым ростом и по морфологии - они состоят из незрелых атипичных клеток (недифференциро­ванных). Они не имеют обособленного роста (капсулы). Спо­собны метастазировать и рецидивировать.

Более подробно остановимся на злокачественных опухолях.

По характеру основной ткани, из которой развивается новооб­разование - опухоли разделяются на две группы: первая груп­па - истинные. Вторая группа опухолей - гемобластом опу­холей из жидких тканей. Истинные - твердые опухоли разде­ляются еще на две группы ib зависимости от тканевого происхож­дения - опухоли, происходящие из эпителия, эндотелия - они объединяются в название - рак. И другая группа опухолей, возникающих из соединительной ткани - саркома.

Номенклатурная классификация ткань + нома.

В названии опухолей, отражено чаще их тканевое происхож­дение. Как правило, корень слава обозначает название ткани, откуда произошла опухоль, а к корню присоединяется суффикс ома (от онкома). Так опухоли развивающиеся из мышц назы­ваются миомы, из сосудов - ангиомы, из нервов - невриномы, из костей - остеомы. Если опухоль исходит или состоит из комбинации двух или более тканей, то в названии появляется сдвоенный корень из названий двух тканей и один суффикс - «ома» - нейрофиброма, фибромиома, остеосаркома, фибро­аденома, миосаркома, ангиосаркома и др.

Поражаемость по полу и возрасту:

Доброкачественная опухоль встречается одинаково часто как в молодом, так и в пожилом возрасте, а злокачественная - чаще в пожилом. Умирают и поражаются злокачественными опухолями, как мужчины, так и женщины. Локализация опухо­лей не одинакова. Так, мужчины чаще умирают от злокаче­ственных опухолей желудка, пищевода, легкого, нижней губы, а женщины от злокачественных опухолей шейки матки, яични­ков, молочной железы, щитовидной железы.

Рак толстой и прямой кишки одинаково распространен как среди мужчин, так и среди женщин.

Эпителиальные опухоли, т. е. рак, чаще наблюдаются в по­жилом, а соединительно-тканные (саркомы) в молодом возрас­те. Но должен заметить, что все это весьма относительно. Говорят, что рак помолодел и обнаглел и встречается в послед­нее время и в 18-20 лет. И возраст не должен уменьшать на­стороженности врача.

Географическое распространение опухолей:

Статистика злокачественных опухолей различна в разных странах и частях света. То же самое касается смертности и ло­кализации опухоли. Смертность от рака в последние два года вышла на первое место среди населения Норвегии, США и дру­гих стран. Географическое распространение рака неравномерно, особенно рака различной локализации. Так, рак легкого чаще встречается в США (Нью-Йорк), рак пищевода - в Индии. В странах СНГ рак пищевода чаще встречается в Средней Азии, Казахстане, на Кавказе, рак губы в Якутии.

В Казахстане чаще, чем в других республиках, встречает­ся рак губы, рак пищевода, но реже рак прямой кишки.

Современная классификация:

а) клиническая

б) морфологическая

в) гистогенетическая

Научно-практическая классификация эпителиальных опухо­лей :

1. Аденомы

а) трабекулярная (солидная)

б) тубулярная

в) сосочковая

г) ацииозная (альвеолярная, фоликулярная)

д) кистозная

2. Папилома

3. Полип

Злокачественные опухоли:

1. Аденокарценома

а) трабекулярная

б) аценозная

в) сосочковая

г) слизистая

д) колоидная

2. Медулярный рак

3. Солидный рак (трабекулярный)

4. Скир (фиброзный рак)

5. Плоскоклеточный рак

6. Базалиома

7. Недифференцированный рак (цитобластома)

Гемобластозы:

1. Ретикулезы (мелономная болезнь, болезнь Вальденстрема)

2. Гемоцитобластозы

3. Эритремия

4. Миелолейкоз хр.

5. Лимфолейкоз хр.

Регионарные:

1. Лимфогранулематоз

2. Лимфобластома Брилла-Симмерса

3. Миелома солитарная

4. Лимфома Буркитта

5. Ретикулосаркомы.

Несколько слов об этиологии. Последнего слава наука по причинам развития злокачественных опухолей еще не сказала, но многие вопросы этиологии уже выяснены. Установлено, что опухоли полиэтиологичны. Причины, вызывающие опухоли, можно условно разделить на четыре большие группы:

1. Биологические. Сюда входят биологическая, филогенетичес­кая, генетическая предрасположенность и фактор эмбрио­нального заблуждения клеток.

2. Физико-химические причины:

а) продолжительное механическое раздражение вызывает вна­чале защитную реакцию - гиперплазию, а затем неудержи­мый их рост.

б) раздражение физическими причинами - рентгенологический и радиолучи мюгут вызвать рак кожи, костного мозга (лей­козы)

3. Химические причины. Английский ученый Потт (18 век) - описал рак трубочистов. Японские ученые Ямагава и Ичикава (1916) установили, что ряд химических соединений, особенно полициклические углеводы (уретан, дегтярные ве­щества, анилиновые краски), попадая в организм с пищей, водой, воздухом, вызывают атипичный рост клеток. Вызыва­ется рост опухоли путем введения каменноугольного дегтя. Предложена теория химического карценогенеза. Это сле­дующие соединения:

а) полициклические углеводы (3, 4 бензпирен, 1-2 бензан-тра-цён)

б) амйноазосолдинемия (аминоазотолуол, -р-диметиламино-азобензол, четырехлористый углерод, хлороформ, танино­вая кислота, В-натилин, бензидин, уретан).

На всемирном конгрессе онкологов в Токио советский уче­ный Л. М. Шабад сделал доклад о канцерогенах в окружаю­щей среде. Американский ученый Эпштейн;в 1974 году сообщил, что 90% всех случаев рака у человека обусловлено хими­ческими веществами, в том числе 75% - веществами окружаю­щей среды. Кроме полициклических ароматических углеводов онкогенезом обладает ряд металлов и их соединений: хром, ни­кель, мышьяк, кобальт. В опыте удалось получить опухоль под влиянием аденовирусов, выделенных из организма здоровых людей.

4. Теория вирусного канцирогенеза, предложенная советским ученым Л. А. Зильбером, который вызывал куриную саркому у крыс, обезьян, змей, американским - Дюльбексом, Траффй (ГДР), Кляйнем (Швеция). Это дает основание говорить о вирусном генезе опухолей.

Несколько особенно можно выделить пятую группу причин злокачественного роста - предраковые состояния, которые не­льзя назвать причинами рака (его предвестниками). Сюда от­носятся доброкачественные опухоли, которые могут иметь раз­личную потенцию роста и разную судьбу (предраковые состоя­ния). Некоторые из них являются лишь переходной ступенью к злокачественной опухоли. К ним относятся такие заболевания, как полипы кишечника, желудка мочевого пузыря, различные воспалительные заболевания молочной железы, матки. При этом наблюдается постепенное количественное накопление новых па­тологических качеств ткани, которые уже характеризуются как злокачественные. После накопления этих качеств появляется бурный клеточный рост. Опыт показывает, что перечисленные этиологические факторы действуют комплексно в определенном сочетании. Наличие преобладающих каких-то этиологических факторов в стране, части света, республике и приводит к очаго­вым раковым поражениям в различных местностях. Так в рес­публиках, где население злоупотребляет горячей пищей, уча­щается рак пищевода и кишечника (Узбекистан и Казахстан), где увлекаются курением трубки - рак губы, где злоупотребля­ют острой пищей - рак желудка и т. д. Наряду с отрицатель­ными и вредными привычками в повышении заболевания раком пищевода определенную роль играют такие факторы внешней среды, как высокая засоленность почв и минерализация питье­вых вод, засушливый климат, суховеи, неблагоприятное соотно­шение микроэлементов в воде, пище (дно Каспийского моря).

Трагедия начинается незаметно. Под влиянием причин клет­ка приобретает новые количественные и качественные свойства - она выходит из-под контроля регуляции организма и начи­нает безудержно, в ущерб другим клеткам и всему организму в целом, размножаться. Количественное накопление клеток пере­ходит в новое качество - сумма клеток оказывает уже не пла­стическое действие, а агрессивное действие на соединение клет­ок в тканях, разрушает их и влияет токсически на весь организм. Эти качественно новые скопления клеток - клетки пере­родившиеся, становятся чужими, вредными. На чужие, несовме­стимые с жизненной целесообразностью клетки, организм при­нимает специальные меры защиты - меры защиты иммунологи­ческие - стремится окружить опухоль антителами и отторг­нуть или растворить эту группу клеток - опухоль. Но это уда­ется далеко не всегда. Все зависит от численного соотношения сил.

Если антитела достаточно быстро накапливаются, их боль­ше чем переродившихся клеток - антигенов, то наступает са­моизлечение - такое бывает. Но процесс образования антител может протекать более медленно в большинстве случаев, чем рост опухоли - тогда опухоль разрастается - ее агрессивное начало побеждает организм. Запаздывание реакции организма, ее ослабление, тесно связано с уровнем мобилизационной способ­ности организма - с уровнем иммунитета. Но, оказывается, часто опухолевые клетки меняют антигенные свойства и успе­вают уйти от удара выработанных антител, тогда организм не успевает наладить выработку антител и за это время большое Накопление опухолевых клеток приводит уже к угнетению им­мунных возможностей организма.

Резюмируя механизм злокачественного роста, можно ска­зать, что в основе патогенеза лежат факторы:

1. Непрерывный рост новых по структуре и функции клеток, по­теря свойственной им функции.

2. Нарушение иммунологической противораковой активности ор­ганизма.

3. Инфильтрация - врастание опухоли в ткани и органы, нарушение и потеря свойственной организму и ткани функции (ге­матогенная, лимфогенная, имплантационная).

4. Метастазирование опухоли в отдаленные органы и ткани и разрушение их.

5. Рецидивирование.

6. Распад опухоли и раковый токсикоз.

Клиническая симптоматология:

Симптомы проявляются в зависимости от расположения по­раженного органа. Главной местной клинической особенно­стью визуальных форм рака (кожа, слизистая оболочка) являет­ся изменение цвета, плотности ткани, увеличение размеров ор­гана изъязвления, прорастание.

Не визуальные формы - диагностировать трудно: опухоль развивается исподволь и жалоб почти нет, они появляются, ког­да опухоль прорастает (рак желудка, пищевода, матки, прямой кишки, мочевого пузыря). Далее клинические проявления опу­холи зависят от того, доброкачественная это или, злокачествен­ная опухоль.

Доброкачественные опухоли отличаются не только местны­ми клиническими проявлениями, но и отсутствием признаков влияния на весь организм. Доброкачественные опухоли: мягкие, подвижные, не инфильтрируют, гладкие, стабильные, не реци­дивируют. Смерть от доброкачественной опухоли - при сдавлении важного органа.

При злокачественных опухолях появляется изменение фор­мы, структуры не только органа первичного поражения, но и пораженного метастазами.

Клинические стадии:

Для поражения каждого органа имеется своя классифика­ция. Общий принцип классификации для всех видов рака сле­дующий:

1 стадия - процесс ограничен в самом органе, опухоль или язва до 1 см в диаметре, без метастазов. Наиболее благоприят­ная для эффективного лечения.

2 стадия - опухоль или язва до 2 см в диаметре, малопод­вижная или неподвижная. Вовлечены ближайшие 1-2 лимфо­узла. Вполне доступна для радикального лечения.

3 стадия - опухоль прорастает весь орган, может прони­кать в окружающие ткани. Метастазы в регионарные лимфоуз­лы. Радикальное лечение в части случаев хотя и возможно, но мало эффективно.

4 стадия - опухоль прорастает рядом расположенные орга­ны. Имеются регионарные и отдаленные метастазы. Возможно только паллиативное или симптоматическое лечение.

Диагностика: Из анамнеза можно выяснить, что до заболе­вания имели место уплотнение в железе, геморрой, хронические воспаления, т. е. предраковые состояния.

Методика обследования больных:

1. Осмотр опухоли, органа, его форма, цвет, очаг распада, место расположения (цвет кожи, язык, выделение из пузыря, окраска кровью).

2. Пальпация: консистенция, подвижность, бугристость, спаян­ность, лимфоузлы.

3. Пункция опухоли, узлов, полостей.

4. Лабораторные исследования: желудочный сок, пунктат, мочу и кал на кровь. Для дифференцированного диагноза сделать: реакцию Кацони, Манту, Вассермана.

5. Цитологическое исследование секретов и экссудатов.

6. Биопсия клетки.

7. Эндоскопия: цистоскопия, торакоскопия, ФГС.

8. Рентгенодиагностика: легких, желудка, кишечника, костей.

9. Радиодиагностика: фосфором, J-134, радиоизотопное исследование.

10. Исследование крови.

11. Теплоскопия, ультразвуковое исследование.

Лечение:

1. Терапия доброкачественных опухолей - прижигание - эл. коагуляция, хир. лечение

2. Выбор терапии злокачественных опухолей индивидуально-дифференцированный.

Необходимо учитывать характер опухоли, степень (стадию) ее злокачественности, локализацию, функцию органа, возраст больного и какому лечению поддается.

Методы лечения злокачественных опухолей:

1. Хирургический: а) радикальные, б) паллиативные операции.

2. Лучевое лечение: а) рентгенотерапия, б) радиотерапия, в) монотерапия, г) сочетанное лучевое лечение.

3. Химиотерапевтическое лечение.

4. Гормонотерапия.

5. Комбинированное лечение

6. Сочетанное лечение

7. Симптоматическая медикаментозная терапия.

Хирургическое лечение. Основные задачи:

1. Своевременная ранняя диагностика.

2. Расширение возможности хирургического лечения.

3. Снижение послеоперационной летальности.

4. Улучшение отдаленных результатов лечения, Операбельность зависит от стадии опухоли.

По данным Московского онкологического диспансера, операбельность больных с первично зарегистрированным раком лег­кого в Москве составляет около 10%, послеоперационная ле­тальность - также около 10%, а 5-летняя выживаемость к чис­лу зарегистрированных больных около 3%.

Установление необходимого объема операции при злокаче­ственных опухолях должно определяться особенностями каждо­го случая в зависимости от возраста, общего состояния больно­го, но главным образом от степени распространения опухоли и характера ее роста. О необходимости тщательной индивидуали­зации при хирургическом лечении злокачественных опухолей пи­сали Герцен, Юдин, Н. Н. Петров (1978 г) провозгласив такой лозунг «малый рак - большая операция», «большой рак - ма­лая операция или никакой операции».

Лучевое лечение:

Рентгенотерапия и радиотерапия опухолей основаны на вы­сокой чувствительности молодых малодифференцираванных клеток к лучам Рентгена и радия.

1. Рентгеновские аппараты

2. Установка с гамма излучателями

3. Бетатрон, радиоактивные в-ва СО60, Аи 198, J131, J138.

Химиотерапия:

Давность химиотерапии - около 50 лет. В 1946 г. америка­нец Роот опубликовал статью о действии на опухоль эмбихина - при опухолях лимфоретикулярной системы. Далее применен иприт - угнетает кроветворение, что побудило применить его при полицитемии. Но основоположником химиотерапии являет­ся Эрлих. При лечении опухолей, мы действуем в основном не на причину, вызвавшую опухоль, а только на результат. Препа­раты входят во взаимодействие с нуклеиновой кислотой, подав­ляют рост потому, что препарат блокирует нужные для опухоли нуклеиновые кислоты, а нуклеиновая кислота требуется для рос­та молодых клеток.

В настоящее время известно несколько десятков противо­опухолевых препаратов.

Алгелизирующие препараты

Антиметаболиты (5 фторурацил, 6 меркаптопурин)

Противоопухолевые антибиотики

Препараты растительного происхождения

Химиопрепараты: Метотрексат Асалин Бензотеф

Винбластин

Винкристин

Дегранол

Меркаптопурин

Миелосан

Новэмбихин

Оливомицин;

Рибомицин

Сарколизин

Тиофосфамид

Фторафур

Фторбензотеф

5 фторурацил

Циклофосфан

Широкую известность получили: тиофосфамин, циклофосфан, винбластин, допан, винкристин, дегранол, сарколизин, 5-фторурацил, фосфэстрол, бензотеф, сарколизин, этимидин. Наи­более эффективен при опухолях ЖКТ - фторурацил. Их при­меняют самостоятельно и комбинированно. Большое внимание ученые мира уделяют поискам новых методов лекарственной терапии опухолевых заболеваний. Среди новых противоопухо­левых препаратов особо отличаются вещества природного про­исхождения и в частности антибиотики.

Гормонотерапия - самостоятельно и в комбинации с опе­рацией.

Впервые Гарвей применил андрогены (гормон) для лече­ния рака предстательной железы. Механизм действия гормо­нальных препаратов имеет общегуморальную направленность на весь организм. Гормоны воздействуют на опухоли гормонозависимые. Они одинаково действуют и на клетки нормальные, угнетая их функцию и жизнь до полного подавления. Гормоно­терапии поддаются опухоли: рак молочной железы, рак пред­стательной железы, семинома, рак яичников и др. Эстрогены (диэтилстильбестрол, синэстрол, хоиван) Андрогены - (угнетают фоликулостимулирующие гормоны). Тестостеронпропионат, медротестостерон, метилтестостерон.

Глюкокортикостероиды: кортизона ацетат, преднизолон дексаметозон - подавляют экстрогенную функцию надпочечников.

Профилактика:

1. Оздоровление среды, нейтрализация продуктов химии: дым,

газы, пыль, исключение профессиональных вредностей.

2. Оздоровление пищи и воды.

3. Правильный режим питания, полноценность питания.

4. Выявление, диспансеризация и лечение предраковых состоя­ний, своевременное удаление доброкачественных опухолей.

5. Массовые осмотры, своевременные выявления малых форм рака, полноценность их лечения.

В профилактику следует включить современные методы диаг­ностики, позволяющие рано диагностировать рак: а) флюрографические осмотры населения; б) цитологическое обследование населения; в) эндоскопические методики обследования (желудок, пищевод).

Клинические группы:

1а - больные с заболеваниями подозрительными на злокаче­ственные заболевания

16 - больные с предопухолевыми заболеваниями

2 - больные со злокачественными заболеваниями, требующие специального лечения

3 - практически здоровые люди, получившие лечение по поводу

злокачественных новообразований

4 - больные с запущенными формами злокачественных заболеваний.

Предрак, илипредраковое заболевание , - состояние, которое переходит в рак с большей степенью вероятности, чем в основной популяции. Однако наличие предракового фона еще не говорит о том, что он с фатальной неизбежностью перейдет в рак. Малигнизация при состоянии, именуемом предраком, наблюоается в 0,1-5%.

Спектр предраковых состояний необычайно широк. К ним относятся прак­тически все хронические воспалительные специфические и неспецифически процессы. Например, в желудке это - хронический гастрит различной этио­логии, в том числе в резецированном по поводу язвенной болезни желудка; легких - хронический бронхит; в печени - хронический гепатит и цирроз, холелитиаз в желчевыводящих путях; дисгормональные процессы в молочной железе - мастопатия; гиперпластический процесс в эндометрии - железистая гиперплазия; в шейке матки - эрозия и лейкоплакия; диффузный и узловой зоб з щитовидной железе; дистрофические процессы, вызванные нарушением обмена веществ, и дискератозы (крауроз вульвы); лучевые дерматиты и повреж­дения тканей после ультрафиолетового облучения и ионизирующей радиации; механические повреждения сопровождающиеся хроническими раздражениями слизистых оболочек (зубные протезы, пессарии, травмы; химические агенты, вызывающие профессиональный дерматит, ожоги слизистой оболочки); вирус­ные заболевания (папилломавирусная инфекция в шейке матки); дизонтогенетические - аномалии первичной закладки органов (тератомы, гамартомы, боковые кисты шеи - дериваты жаберных дуг); доброкачественные опухоли (аденоматозные полипы желудка и толстой кишки, нейрофибромы); парази­тарные заболевания (описторхоз и др.).

Больные с предраковыми состояниями находятся под наблюдением врачей в соответствии с локализацией заболевания (терапевты, гастроэнтерологи, гинекологи, ЛОР-специалисты и др.), а лечение предрако­вых заболеваний является профилактикой рака. При этом назначаются анти­бактериальные и противовоспалительные препараты, витамины, микроэлемен­ты, производится коррекция гормонального и иммунологического статуса.

К предраку относят предраковые состояния - факультативный предрак и предраковые условия - облигатный предрак. К раннему раку относят прединвазивный рак, или carcinoma in situ, и ранний инвазивный рак - микрокарци­ному. Таким образом, при ранней онкологической патологии можно выделить 4 последовательные фазы морфогенеза рака: I - предраковые состояния - фа­культативный предрак; II - предраковые условия - облигатный предрак; III - прединвазивный рак -carcinoma in situ и IV - ранний инвазивный рак.

К / фазе предрака -предраковым состояниям, или факультативному пред­раку, - следует отнести различные хронические заболевания, сопровождаю­щиеся дистрофическими и атрофическими изменениями тканей с включением регенераторных механизмов, дисрегенераторные процессы и метаплазию при­водящих к возникновению очагов пролиферации клеток, среди которых может возникнуть очаг опухолевого роста.

II фаза предрака - предраковые условия, или облигатный предрак. К ней относят дисплазию(dys - нарушение,plasis - образование), которая всегда возникает в недрах дисрегенераторного процесса и сопровождается недостаточ­ной и неполной дифференцировкой стволовых элементов ткани, нарушениями координации между процессами пролиферации и созревания клеток.

Дисплазия

Дисплазию эпителия эксперты ВОЗ (1972) определили следующей триадой:

1) клеточная атипия;

2) нарушенная дифференцировка клеток;

3) нарушение архитектоники ткани.

Дисплазия не ограничивается лишь появлением клеток с признаками клеточной атипии, а характеризуется отклонениями от нормальной структуры всего тканевого комплекса.

В большинстве органов диспластический процесс развивается на фоне предшествующей гиперплазии (увеличение количества клеток), связанной с хроническим воспалением и дисрегенерацией. Но зачастую гиперплазия и дисплазия эпителия сочетаются с атрофией ткани. Это сочетание отнюдь не случайно, так как гиперплазия и атрофия имеют общие генетические механизмы, в которых участвуют гены, стимулирующие митотическую активность и запускающие пролиферацию клеток - c-myc иbcl-2, а также ген-супрессорp53, который блокирует пролиферацию клеток и инициирует апоптоз. Поэтому в одних случаях последовательная активация этих генов приводит к пролиферации клеток и дисплазии, в других - к апоптозу и атрофии клеток. При дисплазии обнаруживаются отчетливые изменения деятельности всех регуляторов межклеточных взаимоотношений: адгезивных молекул и их рецепторов, факторов роста, протоонкогенов и продуцируемых ими онкобелков.

Относительно некоторых органов для характеристики переходных предраковых изменений термин «дисплазия» не применяется. Так, для описания переходных этапов от нормальных к раковым пролифератам в предстательной железе используется понятие «интраэпителиальная неоплазия простаты» - PIN (prostatic intraepithelial neoplasia), для выстилки влагалищной порции шейки матки - CIN (cervical intraepithelial neoplasia), во влагалище - VaIN и вульвы - VIN. Для

эндометрия вместо терминов «cancer in situ» и «дисплазия» применяют термины «атипическая железистая гиперплазия» или «аденоматоз» и «железистая гиперплазия».

Чаще всего используется трехстепенная градация дисплазии: слабо выраженная (Д I), умеренно выраженная (Д II) и выраженная (Д III). При этом определяющим критерием степени дисплазии служит выраженность клеточной атипии. По мере нарастания степени дисплазии увеличиваются размеры ядер, отличаются их полиморфизм, гиперхромность, огрубление и комковатость хроматина, увеличение количества и относительных размеров ядрышек, усиление митотической активности. Со временем дисплазия может регрессировать, носить стабильный характер или прогрессировать. Динамика морфологических проявлений дисплазии эпителия в значительной мере зависит от степени ее выраженности и длительности существования. Слабая степень дисплазии практически не имеет отношения к раку; обратное развитие слабой и умеренной дисплазии наблюдается повсеместно. Чем выраженнее дисплазия, тем меньше вероятность ее обратного развития. Возможность перехода дисплазии в cancer in situ (которую можно рассматривать как крайнюю степень дисплазии) и, следовательно, в рак возрастает по мере усиления ее выраженности.

Дисплазия, или интраэпителиальная неоплазия, тяжелой степени расценивается как облигатный (угрожающий) предрак - стадия ранней онкологической патологии, которая рано или поздно трансформируется в рак. Морфологические проявления выраженной дисплазии очень напоминают рак, который не обладает инвазивными свойствами, что в основном соответствует молекулярно-генетическим изменениям в клетках. Поэтому при облигатном предраке необходимы комплекс профилактических мер и даже радикальное лечение, а больные облигатным предраком должны состоять на учете у онколога. Основные этапы динамики дисплазии многослойного плоского эпителия и переход ее в рак представлены на рис. 4.1:

а) нормальный эпителий. Четкая стратификация слоев. Герминативная зона эпителия - базальный слой темных клеток незначительной ширины. Ее клетки всегда обладают довольно высокой митотической активностью; БМ - мембрана;

б) слабо выраженная дисплазия эпителия шейки матки. Герминативная зона расширена примерно до 1 / 3 эпителиального пласта и замещена пролиферирующими клетками базального эпителия;

Рис. 4.1. Основные этапы динамики дисплазии многослойного плоского эпителия и переход ее в рак:

а - нормальный эпителий; б - слабовыраженная дисплазия эпителия; в - умеренно выраженная дисплазия; г - выраженная дисплазия; г - cancer in situ

в) умеренно выраженная дисплазия многослойного плоского эпителия шейки матки. От У 2 до 2 / 3 высоты эпителиального пласта замещено клетками герминогенной зоны. Наряду с высокой митотической активностью встречаются патологические митозы. Клеточная атипия выражена;

г) выраженная дисплазия. Более 2 / 3 высоты эпителиального пласта замещено клетками базального слоя. Наблюдаются клеточная атипия, патологические митозы. В верхнем ряду сохраняется пласт зрелых клеток. БМ сохранена;

д) cancer in situ. Вся толща эпителиального пласта замещена незрелыми пролиферирующими клетками типа базальных с клеточной атипией, патологическими митозами. БМ сохранена.

Если в отношении эпителия понятие «предрак» - это отчетливая дефиниция, то в других тканях выделить облигатные предзлокачественные состояния невозможно. Так, в настоящее время широко обсуждается понятие «предлейкоз». Под этим и близкими к нему терминами (миелодиспластический синдром, гемопоэтическая дисплазия, дисгемопоэз) объединяются различные типы нарушения кроветворения, нередко предшествующие развитию лейкоза. К ним относят цитопению, рефрактерную анемию, в том числе без бластоза или с небольшим бластозом костного мозга, признаки неэффективного эритропоэза, длительный неясный моноцитоз, транзиторный лейкоцитоз и др. Как предлейкоз сегодня рассматривается миелодисплазия костного мозга, которая может развиваться после массивной химиотерапии некостномозговых, злокачественных опухолей с последующей аплазией костного мозга. Любая опухоль образуется из так называемого опухолевого зачатка. Подобные опухолевые зачатки наблюдаются только в условиях эксперимента, обнаружить их в клинической практике не удается.

Предрак – сокращенный термин предраковой болезни (предракового состояния). О нём говорят тогда, когда имеющееся у больного хроническое заболевание переходит в критическую стадию, на которой возможно развитие злокачественного процесса.

Конечно, нельзя сказать, что предрак всегда переходит в злокачественное новообразование, однако, риск такого перерождения повышается.

По статистике подобное перерождение происходит в 3% случаев. Причём этот процесс пациенты практически не замечают и узнают об этом, как правило, на приёме у врача.

Разновидности предраковых состояний

Нужно отметить, что предраковая болезнь может выражаться во множестве разновидностей и состояний. К ним относят практически все имеющиеся специфические и неспецифические хронические воспалительные заболевания.

Например, для желудка предраковым состоянием являются хронические гастриты, язвенная болезнь. Также в это же группу можно отнести состояние желудка после хирургического урезания.

Если говорить о лёгких, то к этому опасному состоянию могут привести любые хронические воспалительные заболевания. Например, хроническое воспаление лёгких. К предраку печени можно отнести циррозы, наличие хронических гепатитов любой формы.

Также спровоцировать предраковое состояние могут такие заболевания, как: лейкоплакия, наличие узлов на щитовидной железе и даже дистрофические процессы, которые развиваются из-за нарушения обмена веществ в организме.

Нередко предрак обнаруживается при дерматитах, возникших от ультрафиолетового излучения, а также при травмах поверхностных и внутренних тканей организма вследствие радиационного облучения.

Это опасное состояние может развиться вследствие регулярных механических травм, которые сопровождаются раздражением слизистой. Например, неправильно установленные зубные протезы, устройства для поддержания полости матки. Также сюда можно отнести хронический дерматит, ожог слизистой, которые возникли вследствие воздействия химических веществ.

У женщин к предраковым состояниям относят, например, мастопатию, так как она негативно влияет на общий гормональный фон организма. Кроме того к самым часто встречающимся формам этого состояния относят железистую гиперплазию эндометрия и эрозию шейки матки (встречаются очень часто).

Также женщинам нельзя забывать, что наличие папиллом на шейке матки, внутриутробные патологии плода при беременности, наличие не пролеченных полипов, миом и фибром, а также наличие в организме парзитов – также относят к предраку.

Данное состояние разделяют на две формы - факультативную и облигатную.В раннюю стадию онкологического заболевания входит прединвазивные болезни, когда рак еще не внедрился и инвазивные состояния уже с внедренным раком.

На ранней стадии онкологическое заболевание делится на несколько степеней :

Факультативное предраковое состояние
- облигатный предрак, или предраковые условия
- прединвазивная онкология
- инвазивная онкология.

К первой степени , факультативным предраковым состояниям, относятся почти все хронические заболевания, сопровождающиеся дистрофией, переходящей в последующую атрофию тканей при активном механизме их регенерации.

Ко второй степени , предраковым условиям, относят все случаи развития дисплазии, основанной на процессе дисрегенерации.

В свою очередь, при течении процесса дисрегенерации происходит разрастание тканей, так как вследствие новообразования клеток происходит дисбаланс в процессах развития и созревания этих клеток. Это значит, что в предраковом состоянии происходит активная выработка клеток, но они не успевают созревать и выполнять свои обычные функции. Таким образом, хроническое воспаление перерождается в опухоль.

Что делать, если поставлен диагноз предрак?

Пациенты, которым был поставлен такой диагноз, должны обязательно находиться под постоянным контролем врача-онколога в медицинском учреждении. В зависимости от того, в каком органе или системе организма имеется патология, пациент направляется к соответствующему специалисту для контроля и лечения.

Например, в случае женских болезней, состояние больной контролируется гинекологом. В других случаях, контроль осуществляют другие специалисты, например, гастроэнтерологи, отоларингологи и т.д.

Терапия предраковых заболеваний состоит в профилактических мерах развития онкологии, поэтому лечение обычно состоит в приеме противовоспалительных, антибактериальных препаратов. Рекомендуют минеральные, витаминные комплексы, которые поддержат иммунную систему и общее состояние. Также обычно выписывают средства для поддержания нормального состояния гормональной системы, повышения иммунитета.

Меры профилактики

В том случае, если у вас имеется хроническое воспалительное заболевание, обязательно посещайте своего лечащего врача, проходите медицинское обследование, принимайте рекомендованные врачом препараты и выполняйте его предписания.

Кроме того бросайте курить, откажитесь от алкогольных напитков, особенно крепких. Избегайте прямого солнечного воздействия на открытую кожу, старайтесь находиться в тени. Не допускайте стрессовых состояний и депрессии, боритесь с лишним весом.

Все это позволит вам предотвратить развитие онкологического заболевания, или вовремя его обнаружить и вылечить. Будьте здоровы!

Предрак, или предраковое заболевание - состояние, которое переходит в рак с большей степенью вероятности, чем в основной популяции. Однако наличие предракового фона еще не говорит о том, что он с фатальной неизбежностью перейдет в рак. Малигнизация при состоянии, именуемом предраком, наблюдается в 0,1-5 %.

Спектр предраковых состояний необычайно широк. К ним относятся практически все хронические воспалительные специфические и неспецифические процессы. Например, в желудке это - хронический гастрит различной этиологии, в том числе в желудке, резецированном по поводу язвенной болезни; в легких - хронический

Больные с предраковыми состояниями находятся под наблюдением врачей общей лечебной сети (в соответствии с локализацией заболевания - у терапевтов, гастроэнтерологов, гинекологов, ЛОРспециалистов и др.), а лечение предраковых заболеваний является профилактикой рака. При этом назначают антибактериальные и противовоспалительные препараты, витамины, микроэлементы, производят коррекцию гормонального и иммунологического статуса.

К предраку относят предраковые состояния - факультативный предрак и предраковые условия - облигатный предрак. К раннему раку относят прединвазивный рак, или carcinoma in situ, и ранний инвазивный рак - микрокарциному. Таким образом, при ранней онкологической патологии можно выделить 4 последовательные фазы морфогенеза рака: I - предраковые состояния - факультативный предрак; II - предраковые условия - облигатный предрак; III - прединвазивный рак - carcinoma in situ и IV - ранний инвазивный рак (Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., 1985).

К I фазе предрака - предраковым состояниям, или факультативному предраку - следует отнести различные хронические заболевания, сопровождающиеся дистрофическими и атрофическими изменениями тканей с включением регенераторных механизмов, дисрегенераторные процессы и метаплазию, приводящие к возникновению очагов пролиферации клеток, среди которых может возникнуть очаг опухолевого роста.

II фаза предрака - предраковые условия, или облигатный предрак. К ней относят дисплазию (dys - нарушение, plasis - образование), которая всегда возникает в недрах дисрегенераторного процесса и сопровождается недостаточной и неполной дифференцировкой стволовых элементов ткани, нарушениями координации между процессами пролиферации и созревания клеток.

24. Понятие о метаплазии, дисплазии и раннем раке. Периоды опухолевого роста .

Метаплазия- это замещение одного типа зрелых клеточных элементов Другими вследствие хронического воспаления, нарушения питания, эндокринного воздействия. Примером может служить превращение переходного эпителия мочевого пузыря в многослойный плоский или железистый призматический. Явления метаплазии разнообразны и широко представлены и в соединительной ткани.

Дисплазия - нарушение структуры ткани, характеризующееся патологической пролиферацией и атипией клеток. Это морфологическое понятие, так как дисплазия выявляется только после гистологического исследования участка ткани, позволяющего установить усиление пролиферации (proles - потомок, ferre - создавать), то есть новообразования клеток путем их размножения делением, а также нарушение их дифференцировки. Дисплазию эпителия определили триадой: клеточная атипия, нарушение дифференцировки клеток, нарушение архитектоники ткани.

Выделяют три степени дисплазии:

1. слабая (малая), изменения определяются на 1/3 толщины эпителия;

2. умеренная (средняя) - изменения на 1/2 толщины эпителия;

3. выраженная (значительная) - изменения на /3 толщины эпителия.

Слабая степень дисплазии легко подвергается обратному развитию, средняя реже, а при III степени вероятность мутаций повышается, и появляются клетки с признаками генетической нестабильности, что в 15 % случаев в течение 10-15 лег может трансформироваться в рак. Отмечено, что нарастание тяжести дисплазии коррелирует с хромосомными повреждениями. Диспластические изменения во многих случаях последовательно возникают на фоне метаплазии, а вот прохождение всех стадий дисплазии для развития рака не является обязательным.

В настоящее время дисплазия признается важнейшим морфологическим кри-терием предопухолевого периода, синонимом предрака. Причины же трансформации в рак дисплазии, могущей существовать десятилетиями, окончательно еще не ясны. В возникновении рака ведущая роль отводится длительному воздействию канцерогенных агентов. Г. А. Франк считает, что на практике дисплазией следует обозначать только контролируемые и обратимые нарушения дифференцировки эпителия предракового характера в результате пролиферации камбиальных элементов (недифференцированных клеток предшественников, стволовых клеток) с развитием их атипии, утратой полярности и нарушением гистоструктуры без инвазии базальной мембраны. Предлагается дисплазию I-II степени относить к факультативному предраку, а III степени - к облигатному. Эти определения предрака, основанные на понятии вероятности развития злокачественного новообразования, широко употребляются в клинической практике и приобретают особую значимость при диспансерном наблюдении за пациентами.

Ранний рак

Опухоль по теории «опухолевого поля» развивается из множественных зачатков новообразований. Предраковые изменения клеток при определенных условиях превращаются в инвазивный рак, что является критическим моментом в формировании злокачественной опухоли, после чего возникает необратимая злокачественная опухолевая прогрессия. Его предшественником является неинвазивный рак (внутриэпителиальный), отличающийся от инвазивного сохранностью базальной мембраны.

Внутриэпителиальный рак выделен в самостоятельную морфогенетическую форму опухоли и называется carcinoma in situ (Tis). Этот термин был предложен в 1932 г. Бродерсом и обозначает полное замещение эпителиального пласта анаплазированными элементами. Внутриэпителиальный рак может существовать в организме продолжительное время, являясь отражением состояния равновесия между онкогенными превращениями и защитными силами организма. Это еще бессосудистая опухоль, в которой обмен веществ поддерживается диффузией. От нее еще нет непосредственной угрозы организму, так как она не способна к неограниченному росту - инвазии и метастазированию. Однако постепенно опухоль приобретает опасные свойства.

При инвазии опухолевых клеток через базальную мембрану речь идет о формировании раннего рака.

Ранний рак или микрокарцинома (микроинвазивный рак), - это злокачественная бессосудистая опухоль небольших размеров, проросшая базальную мембрану, но не распространившаяся за пределы слизистой оболочки или другой ткани, из которой она возникла. За пределы базальной мембраны она выходит на глубину до 0,3 см, не метастазирует и является наиболее благоприятным вариантом инвазивного рака, обеспечивающим при проведении лечения 100 %-ную пятилетнюю выживаемость. В понятие раннего рака вкладываются морфологические критерии опухолевого роста, т. е. это рак, не выходящий за пределы слизистой оболочки.

Для опухолей из покровного эпителия определения ранний рак и carcinoma in situ считаются тождественными. Но для опухолей, исходящих из внутренних органов, выстланных железистым эпителием (желудок, кишечник, эндометрий), а также паренхиматозных органов данные понятия из-за органных особенностей архитектоники слизистых оболочек не совпадают, вследствие чего для раннего рака в таких случаях используются другие определения.

Этапы развития рака

Обозначения (слева направо): клетка с генной мутацией – гиперплазия – доброкачественные опухоли - дисплазия– рак “in situ” – рак с инфильтрирующим ростом

Рост злокачественной опухоли происходит исключительно "из себя" путем размножения клеток первичного зачатка, чаще всего в результате размножения одной первичной опухолевой клетки. Поэтому в течение определенного времени рост опухоли остается местным процессом и находится в скрытом доклиническом состоянии. В этом периоде хирургическое и лучевое лечение ведет к полному излечению. Лишь достигнув определенного развития, преодолев местный тканевый барьер, опухоль углубляется в окружающие ткани, инфильтрируя и разрушая их. В этой стадии роста иссечение опухоли не всегда гарантирует ее излечение, так как трудно установить границу опухоли. Из оставшихся даже одиночных опухолевых клеток может возобновиться злокачественный рост (рецидив). При дальнейшем росте не подвергшейся лечению опухоли у значительного числа больных появляются вторичные опухолевые узлы в других органах и тканях – метастазы.

На разных стадиях развития злокачественной опухоли требуются различные методы лечения. Поэтому правильное, успешное лечение онкологических больных невозможно без предварительного определения стадии заболевания, хотя любой биологический рост, а тем более злокачественный, трудно установить в строгие рамки его развития.