Острый гнойный риногенный менингит. Риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения

В практическом отношении отогенные менингиты подразделяют на первичные и вторичные. К первичным гнойным менингитам относится воспаление мягких мозговых оболочек, возникающие вследствие непосредственного "прямого" перехода инфекции из барабанной полости и антрума, а также из лабиринта (через тегмен тимпани, антри, водопровод улитки, преддверия, периневральным пространствам, внутренний слуховой проход).

Патанатомия: в начальной стадии диффузного менингита возникает гиперемия и отек мягкой мозговой оболочки, воспалительными экссудат в субарахноидалъном пространстве. Далее серозный экссудат становится гнойным, который скапливается в извилинах коры полушарий мозга, преимущественно на стороне поражения уха, реже он переходит на противоположную сторону, основание мозга и мозжечка. Гнойное воспаление мягких мозговых оболочек распространяется и в область сосудистого сплетения эпендимы желудочков и цистерн. Эпендимит и хореоидит ведут к усилению ликворообразования и развитию водянки мозга, возникает сосудистая и ликворная дисциркуляция вследствие образования соединительнотканных спаек, определяющая во многом динамичность и полиморфизм неврологических симптомов.

Клиническая картина отогенного менингита типичная, характеризуется острым началом и многообразием симптомов. Отогенный менингит, кстати, как и любое отогенное осложнение, возникает внезапно на фоне кажущегося здоровья. Провоцирующими моментами является общее охлаждение, попадание в ухо воды, травма. Внезапно повышается температура до 39-40° и выше, учащается пульс до 120 ударов в одну минуту, кожные покровы становятся гиперемированными и возникает головная боль. Головная боль возникает с первых часов заболевания и достигает большой интенсивности, от чего больные стонут, кричат, хватаются за голову. При малейшем движении головы боль усиливается. Локализация ее различная - то она сильнее во лбу, то в затылке, то в области больного уха. Головная боль объясняется воспалительной инфильтрацией мозговых оболочек, расширением сосудов, набуханием вещества мозга и нарушением гемато-ликвородинамики и повышением внутричерепного давления. Головная боль сочетается с тошнотой, рвотой. Последняя появляется внезапно, "фонтаном" и не связана с приемом пищи, так как обусловлена непосредственным или рефлекторным раздражением блуждающего нерва и его ядер.

Больные с трудом переносят шум, у них появляется светобоязнь, боль при движении глазных яблок, гиперестезия кожи. В более тяжелом состоянии сознание чаще спутанное, либо больной поступает без сознания, иногда возникают психомоторные возбуждения, бред, эпилептиформные судороги.

Вследствие раздражения спинальных оболочек возникают характерные симптомы раздражения: симптом Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, феномен симфиза, «щечный феномен», симптом Эдельмана и др.

Симптом Кернига: одной рукой приводят бедро в вертикальное положение, другой рукой сгибают голень в коленном суставе до горизонтального положения. Теперь стараются разогнуть голень в коленном суставе, удерживая бедро в прежнем положении. При положительном симптоме Кернига это не удается.

Симптом Брудзинского - верхний - при нагибании в лежачем положении больного его головы вперед наступает непроизвольное сгибание нижних конечностей в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах; нижний - при пассивном сгибании в тазобедреном и коленном суставах одной ноги наступает непроизвольное сгибание другой, до того вытянутой.

Феномен симфиза - при надавливании на лобковое сочленение больного происходит сгибание нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставах.

Щечный феномен - при надавливании на обе щеки непосредственно под скуловыми дугами происходит быстрое рефлекторное поднимание обеих верхних конечностей и одновременное сгибание их в локтевых суставах.

Симптом Эдельмана - одновременно с симптомом Кернига происходит тыльное сгибание большого пальца ноги.

Ригидность затылочных мышц - при лежачем положении больного невозможно пригнуть голову вперед (подбородок к грудине). При выраженной форме ригидность доходит до опистотонуса, т.е. голова все время находится в сильно запрокинутом назад положении.

Симптомы раздражения и паралича наблюдаются также и на рефлексах, которые в начальных стадиях болезни повышены, а к концу ослаблены. Кроме брюшных рефлексов, кремастер и ахилова сухожилия, уже известных вам с курса терапии, известное значение имеет симптом Бабинского - медленное тыльное сгибание большого пальца ноги при поглаживании тыльной стороны стопы; симптом Оппенгейма - тыльное сгибание стопы и пальцев ноги при сильном поглаживании внутренней поверхности голени; симптом Гордона - выпрямление большого пальца ноги при давлении на м. солеус, рефлекс Россолимо - подошвенное сгибание пальцев нога при ударе по подошвенной их поверхности.

Могут появляться также клонические и тонические судороги в конечностях и в области лицевого нерва и наступающие уже к концу болезни при бессознательном состоянии больного пощипывание и подергивание за одеяло. Могут наблюдаться также односторонние параличи лицевого нерва, паралич глазных нервов, особенно отводящего, нарушение реакции зрачков, а при переходе процесса на спинномозговые оболочки наступает недержание мочи и кала.

В результате повышения внутричерепного давления при исследовании глазного дна обнаруживается застойный диск зрительного нерва. При спинномозговой пункции жидкость вытекает под давлением (при норме I70-I80 мм рт. ст. она имеет давление 300-660 мм водн. ст). Если в норме спинномозговая жидкость прозрачна и содержит от 5 до 7 клеток (лимфоциты), то при отогенном менингите она бывает от слабо опалесцирующей до гнойной, резко увеличивается цитоз и достигает нескольких тысяч в I мл и главным образом за счет полинуклеаров. Содержание белка резко увеличивается и доходит до 1-3 и больше (при норме 0,33%). Падает в жидкости содержание сахара (норма 60-85 мг на 100 мл) и хлоридов (норма 720 мг на 100 мл). При посеве высевается стрепто- и стафилококки. В крови резко возрастает СОЭ, увеличивается лейкоцитоз до 15-18 и более тысяч за счет сдвига влево.

Течение процесса острое, реже встречаются молниеносные формы, когда больные гибнут в первые часы осложнения и торпидные, затянувшиеся формы. Но, как правило, если не начать своевременного лечения, больные гибнут на 3-5 сутки.

Диагностика отогенного менингита не представляет большой трудности, если врач внимательно соберет анамнез и проведет неврологическое обследование больного. Кроме этого, при отоскопии выявляются признаки хронического гнойного отита, как правило, эпитимпанита с холестеатомой, реже острый отит. Однако нередко приходится дифференцировать оточенный менингит от туберкулезного и эпидемического цереброспинального менингита. В отличие от отогенного менингита, который развивается остро и внезапно, туберкулезный менингит развивается постепенно, головная боль не постоянная, а приступообразная, менингеалыные симптомы в начале заболевания слабо выражены, а поскольку процесс чаще начинается на основании мозга, то поражаются глазодвигательные и отводящие нервы, в дальнейшем присоединяется моно- или гемипарез. Больные легче вступают в контакт, щеки их покрыты румянцем. В легких обнаруживается туберкулезный процесс, положительные пробы Пирке, Манту. Температура редко повышается выше 38°, лейкоцитоз и СОЭ не достигает таких высоких цифр как при отогенном менингите. Спинномозговая жидкость не мутная, а прозрачная, плеоцитоз не выражен и больше содержит лимфоциты, нежели полиморфноядерные лейкоциты. Если спинномозговую жидкость отстоять в течение 12-24 часов, то выпадает фибринозная сеточка, в которой микроскопически определяется туберкулезная палочка.

Для эпидемического цереброспинального менингита характерна сезонность, эпидемическая обстановка. Менингиту часто предшествуют катары верхних дыхательных путей. Заболевание сопровождается кожными высыпаниями, герпесом. При посеве спинномозговой пункции в отличие от отогенного менингита высевается менингококк.

Развивается в любом возрасте.

Что провоцирует / Причины Риногенного менингита:

Возбудителями гнойного менингита обычно являются кокки (стрептококки, стафилококки, диплококки), реже другие микроорганизмы. Гнойные менингиты чаще возникают при воспалении лобной и этмоидальной пазух, иногда осложняют субдуральные и мозговые абсцессы, протекают тяжело; возможна молниеносная форма.

Патогенез (что происходит?) во время Риногенного менингита:

Первичный (чаше при острых заболеваниях вследствие проникновения в субарахноидальное пространство бактериальной инфекции непосредственно из первичного гнойного очага в полости носа или околоносовых пазух).

Вторичный (на фоне других внутричерепных осложнений - субдурального или мозгового абсцесса, синустромбоза, протекает тяжелее).

Серозный (развивается при проникновении токсинов). Серозный менингит рассматривают обычно как стадию единого патологического процесса, переходный этап к гнойному менингиту.

Симптомы Риногенного менингита:

Клиническое течение риногенного менингита не отличается от такового при других вторичных гнойных менингитах.

Заболевание имеет острое начало, отмечают постоянно высокую температуру, тяжелое состояние, нарушение психики, общую слабость, вялость, бледность кожных покровов и ряд общих симптомов. Это разлитая интенсивная постоянная или приступообразная головная боль с преобладанием в лобной области, усиливающаяся при всяком движении головы, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, а также замедление пульса под влиянием повышенною внутричерепного давления на продолговатый мозг и ядра блуждающего нерва и изменения глазного дна (застойные явления).

Положение больного вынужденное на боку с поджатыми к животу ногами и запрокинутой назад головой. Наблюдаются помрачение или потеря сознания, бред, монотонный крик, возбуждение или заторможенность, повышенное реагирование на звуковое, световое и тактильное воздействие.

Отмечаются боль в пояснице и сильная болезненность при надавливании на область остистых отростков позвонков вследствие раздражения гнойным экссудатом задних корешков спинного мозга. Выявляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, повышение сухожильных рефлексов, патологические пирамидные симптомы Бабинского, Россолимо, Оппенгейма и Гордона, иногда парезы и параличи отдельных черепных нервов, клонические и тонические судороги.

Обычно все внимание больных обращено на проявления внутричерепных осложнений, поэтому они редко предъявляют жалобы, характерные для заболеваний полости носа и околоносовых пазух. При выявлении у детей менингеального синдрома необходимо тщательно исследовать околоносовые пазухи для исключения их заболевания как причины внутричерепного осложнения. Объективно выявляются затруднение носового дыхания, болезненность при пальпации околоносовых пазух, отек слизистой оболочки носовых раковин, обильное слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах.

Диагностика Риногенного менингита:

Диагноз уточняется с помощью следующих методов.

Рентгенография околоносовых пазух позволяет уточнить нарушение их пневматизации.

Исследование спинномозговой жидкости: спинномозговая жидкость при серозном менингите прозрачная, вытекает под повышенным давлением; увеличение числа клеток незначительное с преобладанием лимфоцитов. При гнойном менингите спинномозговая жидкость мутная, опалесцирующая, вытекает быстро, под большим давлением; повышено содержание белка (реакция Панди); резкий цитоз от 10 нейтрофилов до 1000 и более в 1 мкл, количество глюкозы и хлоридов снижено. В тяжелых случаях выявляется рост бактерий.

Дифференциальная диагностика. Наиболее часто риногенный менингит дифференцируют с туберкулезным менингитом, которому свойственны:

медленное начало;
нормальная или субфебрильная температура;
парез глазодвигательного нерва (птоз, анизокория), отсутствие реакции на свет;
положительная реакция Манту;
соответствующие изменения спинномозговой жидкости: хлопья, легкая ксантохромия, резкий лимфоцитоз, большое содержание белка, образование сеточки фибрина через 5-6 ч, давление жидкости повышено, содержание глюкозы и хлоридов понижено.

Отогенный менингит, или острое воспаление оболочек головного мозга, – опасное заболевание, протекающее с повышением внутричерепного давления и образованием гнойного экссудата.

Заболевание может диагностироваться в любом возрасте, и его основной причиной становится воспалительный процесс, локализующийся в ухе. Течение патологии достаточно тяжелое, и без отсутствия специализированной медицинской помощи последствия могут быть очень серьезными.

Менингит может возникать в результате отита

Причины заболевания

Единственной причиной отогенного менингита становится хронический воспалительный процесс со стороны среднего уха – острые воспаления практически не вызывают такого осложнения, как отогенный менингит. Исключение составляют дети, в особенности груднички, что связано с возрастной анатомией. Этот процесс может быть лабиринтогенным и тимпагенным. При первом варианте воспалительный процесс проникает в субарахноидальное пространство из внутреннего уха.

При тимпагенном распространении инфекция проникает к мозговым оболочкам через естественные отверстия, предназначенные для кровеносных сосудов. Кроме этого, воспалительный процесс в состоянии разрушать костную ткань, что провоцирует образование новых отверстий, через которые к оболочкам мозга легко проникает воспаление. Риногенный менингит имеет схожие пути распространения, но воспаление проникает уже из носовых пазух.

Если человек знает о хроническом отите, и при этом внезапно чувствует ухудшение общего состояния, появление сильных головных болей, светобоязни, тошноты – следует немедленно обращаться к врачу, поскольку последствия менингита могут привести к инвалидности и смерти.

Проявления отогенного менингита

Развивающийся менингит характеризуется тремя группами симптомов, выраженность которых может быть различна:

Общие.
Очаговые.
Менингеальные.

Общие симптомы

Состояние пациента при остром процессе тяжелое. Положение человека вынужденное – на боку, ноги согнуты, голова запрокинута. Сознание часто нарушено – наблюдается его помутнение, иногда бред. В ряде случаев отмечается нарастающее психомоторное возбуждение, резко сменяющееся сонливостью. Отогенный, как и риногенный, менингит протекает на фоне повышенной до 38-40 градусов температуры тела.

Общая симптоматика может быть выражена и менее интенсивно. Пациента может беспокоить умеренная головная боль, головокружения, слабость. Подъема температуры может не отмечаться, либо ее значения не превышают 37-37,5 градусов. Такое течение отогенного менингита часто наблюдается в пожилом возрасте, у пациентов с ослабленным иммунитетом, у беременных женщин. При внешнем осмотре отмечается бледность кожи, учащенное дыхание, язык обложен белым налетом, сухой.

Очаговые симптомы

Отогенный менингит может провоцировать развитие очаговой симптоматики, связанной с поражением тканей головного мозга и нервных окончаний. В том случае, когда развивается поражение коры головного и рогов спинного мозга, четко проявляются симптомы Бабинского, Гордона и Россолимо. Могут поражаться глазодвигательные нервы. Осмотр глазного дна может выявить небольшую гиперемию диска зрительного нерва, а также его смазанные границы и расширенные вены.

Менингеальные симптомы

Техника выявления менингеальных знаков

К ним относятся следующие:

головные боли различной интенсивности;
ригидность мышц затылка;
симптомы Кернига и Брудзинского;
общая гиперестезия.

Симптомы могут усиливаться при движении, воздействии яркого света, громких звуках.

Диагностика

Распознать отогенный или риногенный менингит не так легко. Одним из главных исследований является анализ ликвора, получаемого при спинномозговой пункции. При наличии воспалительного процесса в нем снижается количество сахара и хлоридов, при одновременном повышении количества клеточных элементов. Микробиологическое исследование спинномозговой жидкости позволяет выявить возбудителя отогенного менингита – это позволяет врачу выбрать эффективный антибактериальный препарат.

Для диагностики имеет значение и оценка текущего состояния пациента, внешний осмотр, сбор анамнеза. Так, наличие воспалительного процесса в придаточных пазухах, имеющееся в анамнезе, дает возможность подозревать риногенный менингит. Отогенный менингит часто приходится дифференцировать от туберкулезного, эпидемического и серозного вирусного процесса. Определенные трудности для диагностики представляет слишком широкое использование антибактериальных препаратов, которые во многом маскируют симптоматику.

Первая помощь и лечение

Лечение менигита должно проводится в условиях стационара

В качестве первой помощи, оказываемой на догоспитальном этапе, можно отметить мероприятия, направленные на поддержание стабильной деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, уменьшение выраженности болевого синдрома. Все пациенты с подозрением на отогенный менингит в обязательном порядке подлежат госпитализации в стационар. Основу лечения составляет срочная, часто хирургическая санация первичного очага воспаления в ухе.

Самостоятельное «назначение» антибиотиков при подозрении на менингит может закончиться печально. В том случае, если патогенная флора окажется резистентной к препарату, он окажется полностью неэффективным. Это существенно осложнит течение заболевания, а также затянет оказание врачебной помощи.

Назначается антибактериальная терапия – она начинается еще до получения результатов посева на чувствительность и проводится антибактериальными препаратами с широким спектром. При наличии гнойного очага в головном мозге, даже при тяжелом состоянии пациента показано срочное хирургическое вмешательство. Элиминация очага инфекции является обязательной, поскольку в противном случае невозможно исключить постоянное поступление патогенной флоры в ткани мозга.

Операция необходима еще и потому, что очень часто сам менингит является не последним осложнением воспалительного процесса в среднем ухе. При операции нередко обнаруживаются абсцессы (суб- или экстрадуральные) или тромбозы. Важно, что ЛОР-осмотр часто не дает полного представления о тяжести процесса, развивающегося в головном мозге. Оперативное вмешательство проводится на височной кости, с обязательным обнажением твердой мозговой оболочки.

Осложнения и прогноз для пациента

Прогноз заболевания зависит от своевременности и адекватности лечения

Прогноз при отогенном менингите, при своевременно начатом лечении благоприятный. Арсенал антибактериальных средств, которые в состоянии эффективно блокировать развитие патогенной флоры делает лечение достаточно простым и быстрым. Сложности могут возникать при попытках самолечения и позднего обращения за специализированной помощью. В качестве возможных осложнений гнойного воспаления мозговых оболочек можно отметить слабоумие, двигательные и зрительные нарушения – все они могут сохраняться длительное время после того, как удается справиться с менингитом.

Риногенные внутричерепные осложнения — в результате проникновения инфекции из полостей носа и околоносовых пазух в полость черепа. По сравнению с отогенными они наблюдаются значительно реже.

Частая причина — вирусные в сочетании с банальной инфекцией воспаления носа и околоносовых пазух.

Возникновению внутричерепного осложнения при хроническом синусите предшествуют продромальный период — недомогание, головная боль, умеренное повышение температуры, затем развиваются другие типичные симптомы.

Контактный путь распространения инфекции — может возникнуть пахи- и лемптоменингит.

Гематогенный путь распространения инфекции — в переносе инфекции вены принимают основное участие.

Лимфогенный путь — инфекция может распространяться при локализации очага воспаления в верхнем отделе полости носа и при хирургических вмешательствах в этой области.

Риногенный гнойный менингит — при остром или обострении хронического гнойного воспаления в верхней группе околоносовых пазух (лобная, решетчатая, клиновидная), вследствие того что инфекция может по контакту проникнуть в полость черепа и вызвать гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки.

Клиника. Регистрируются ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, высокая температура тела постоянного типа. В выраженных случаях заболевания обычно выявляются верхний и нижний симптомы Брудзинского.

Диагностически характерный признак — изменение церебро-спинальной жидкости (увеличение в ней количества клеток и содержания белка). При пункции ликвор вытекает частыми каплями или струей вследствие повышения давления.

Лечение: радикальное хирургическое вмешательство на воспаленных пазухах с целью эллиминации гнойного очага; массивная противовоспалительная и дегидратационная терапия, спинно-мозговые пункции.

Риногенный арахноидит — исход лептоменингита с развитием рубцов и кист паутинной оболочки либо первичный фиброзно-пластический процесс в сенсибилизированном гнойной инфекцией организме. Клиника. Наиболее xарактерна клиника арахноидита с оптохиазмальным синдромом. Головная боль в этих случаях бывает как диффузной, так и локализованной в лобно-офтальмической или затылочной областях.

Диагностика. Люмбальная пункция — высокое давление, состав ликвора бывает либо гидроцефальным (0,099 г/л), либо белок повышен умеренно (от 0,36-0,49 до 0,66 г/л).

Значительную помощь в ранней диагностике оказывают пневмоэнцефалография, электроэнцефалография, эхоэнцефалография.

Лечение. Хирургическая ликвидация очага воспаления, медикаментозная, дегидратационная терапия.

Абсцессы лобной доли: частый источник — лобная пазуха, реже — решетчатый лабиринт.

Местные симптомы — отек век, больше верхнего, отек и гиперемия коньюктивы, экзофтальм различной степени выраженности со смещением глазного яблока чаще книзу и кнаружи. Эти симптомы более выражены при остром, чем при хроническом фронтите, наблюдаются в острой стадии образования абсцесса мозга.

Никогда не наблюдаются нистагм, нарушения обоняния, изменения статики и походки. Судороги носят характер фокальных, джексоновских припадков, начинаются с мимических мышц лица противоположной стороны.

Риногенный гнойный менингит развивается обычно при остром или обострении хронического гнойного воспаления в верхнейгруппе околоносовых пазух (лобная, решетчатая, клиновидная) вследствие того, что инфекция может по контакту проникнуть в полость черепа и вызвать гнойное разлитое воспалениемозговых оболочек.

Известны многочисленные случаи возникновения гнойного менингита при травме ситовидной пластинки после внутриносовой операции, при переломах основания черепа. В этих случаях инфекция распространяется через трещины и по периневральным лимфатическим путям волокон обонятельного нерва.

При риногенном гнойном менингите происходит усиленная продукция цереброспинальной жидкости, в результате чего повышается внутричерепное давление, что вызывает обычно диффузную головную боль. Кроме того, воспалительный процесс в той или иной мере распространяется на головной мозг и черепные нервы. Такое обширное поражение центральной нервной системы и обусловливает появление определенной симптоматики наряду с характерными признаками менингита.

При гнойном менингите, как правило, регистрируют (см. «Отогенные внутричерепные осложнения») ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, постоянную высокую температуру тела. В выраженных случаях заболевания обычно выявляется верхний и нижний симптомы Брудзинского. Диагностически достоверным признаком является изменение цереброспинальной жидкости - увеличение в ней количества клеток и содержания белка. При пункции жидкость вытекает частыми каплями или струей вследствие повышения давления. Биохимические и микроскопические показатели идентичны таковым при отогенном гнойном менингите. Однако прогноз при риногенном воспалении менее благоприятен, чем при отогенном.

Л е ч е н и е заболевания заключается в срочном радикальном хирургическом вмешательстве на воспаленных пазухах сцелью элиминации гнойного очага. Одновременно проводят массивную противовоспалительную и дегидратационную терапию, спинномозговые пункции.

Риногенный арахноидит является либо исходом лептоменингита с развитием рубцов и кист паутинной оболочки, либо первичным фиброзно-пластическим процессом в сенсибилизированном гнойной инфекцией организме. Наиболее часто арахноидит сопровождает этмоидит, сфеноидит, гайморит, реже - фронтит.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а складывается из общемозговых симптомов, очаговых знаков и изменений цереброспинальной жидкости. Наиболее характерна клиника арахноидита с оптохиазмальным синдромом. Головная боль в этих случаях бывает как диффузной, так и локализованной в лобно-офтальмической или затылочной областях. Она может быть постоянной, тупой, усиливающейся при обострениях арахноидита, но может иметь и характер невралгии с ирритацией в лоб и переносье. Иногда головная боль сопровождается тошнотой, рвоты обычно не бывает, очень редки менингеальные симптомы, выраженные нерезко.

При д и а г н о с т и к е важное значение имеют изменение полей зрения, остроты зрения и состояние глазного дна. При люмбальной пункции почти всегда определяется высокое ликворное давление (до 350-400 мм вод.ст. при норме 100- 180 мм вод.ст.). Состав цереброспинальной жидкости либо гидроцефальный (0,099 г/л), либо белок повышен умеренно (от 0,36-0,49 до 0,66 г/л). Количество клеток обычно не увеличено.

Диагноз риногенного арахноидита основывается на установлении связи между заболеванием пазух и развитием нарушения со стороны зрения. При дифференциальной диагностике от опухоли гипофиза, арахноидэндотелиомы следует учитывать рентгенологические изменения области турецкого седла, данные компьютерной томографии и МРТ.

В ранней диагностике риногенных арахноидитов важны результаты пневмо-, электро- и эхоэнцефалографии.

Л е ч е н и е. Терапевтическая тактика при риногенном арахноидите складывается из хирургической ликвидации очага воспаления в полости носа и околоносовых пазухах и активной медикаментозной противовоспалительной и дегидратационной терапии. В ряде случаев показано лечение в неврологическом или нейрохирургическом стационарах.