Каротиновая желтуха: особенности патологии, причины и принципы лечения. Как проявляется каротиновая желтуха

Возникает из-за избытка пигмента – каротина. Он окрашивает кожу и слизистые оболочки в оранжевый цвет. Заболевание называют ложной желтухой, поскольку пигментация не вызвана билирубином, как при истинной форме. Каротиновая желтуха не вызывает изменения картины крови и не сопровождается нарушением функций внутренних органов.

Истинная желтуха возникает из-за повреждения печени или ускоренного распада эритроцитов. Высвобожденный билирубин в больном органе не связывается. Он циркулирует по крови, оседает в тканях и окрашивает кожу.

Каротинодермия – это следствие накопления пигмента, а попадает в организм он алиментарно (с пищей). Расщепление еды заканчивается усвоением полезных веществ. Но если ферментов недостаточно, не все соединения расщепляются. В таком виде их не усваивает организм, непереработанные молекулы циркулируют по крови и могут изменять функции органов.

Для появления каротина под кожей его концентрация должна быть высокой, но маленькому ребенку достаточно нескольких недель богатой провитамином А диеты. Изменение цвета кожи у ребенка происходит из-за нескольких факторов:

• избыток бета-каротина (провитамина А) в рационе;
• нарушение правил введения прикорма;
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• несоблюдение диеты кормящей мамой.

Родители и другие близкие люди для обогащения рациона ребенка начинают регулярно давать ему фрукты и овощи оранжевого цвета, содержащие много бета-каротина. Ежедневное употребление таких продуктов приводит к накоплению естественного красителя и попаданию его в эпителий.

Введение прикорма должно происходить постепенно – об этом предупреждают отечественные педиатры и ВООЗ.

Вначале дают наименее аллергенные овощи зеленого и белого цвета, далее в списке тыква. Через некоторое время малышу можно пробовать морковь. Сроки введения нового продукта – через 1-2 недели от предыдущего. Если увеличить темпы, каротин может спровоцировать ложную желтуху.

Неправильно поступают мамы, которые дают изо дня в день пюре из моркови или тыквы, исходя из того, что они нравятся ребенку. Блюда нужно распределять так, чтобы обеспечить грудничка всеми необходимыми веществами и вводить их постепенно.

Если однократно (в первый раз) дать большую дозу (не 0,5 ч.л., а 30-50 г) нового пюре, это может вызвать у грудного ребенка реакцию.

Качество и состав продуктов, которыми питается женщина, влияет на ее молоко. Кормящая мама должна ограничить прием “опасных” овощей и фруктов. Такими продуктами являются экзотические плоды (папайя, манго), а также более привычные апельсины, чернослив, курага, абрикос и персик, томаты, сладкий перец, шиповник, субпродукты.

У детей и взрослых каротинодермия может появляться из-за приема лекарственных средств, содержащих акрихин или пикриновую кислоту. У грудного ребенка окраска кожи изменяется от ежедневного купания в череде, богатой провитамином А.

Симптомы каротинодермии

Состояние характеризуется тем, что меняется цвет кожных покровов, но ребенок чувствует себя хорошо. Каротиновая желтуха отличается от истинной тем, что склеры и другие слизистые оболочки остаются без изменений.

Пожелтение кожи и склер – первый признак гепатита, но отличить безопасное окрашивание кожи можно и по другим признакам. Доктор успокаивает родителей, если

• общее состояние не нарушено;
• температура остается неизменной;
• не происходит обесцвечивания кала;
• лабораторные данные без изменений;
• кожный зуд наблюдается лишь иногда;
• окраска распределяется неравномерно;
• отсутствие лечения не приводит к осложнениям.

Кожа при желтухе, вызванной гепатитом, имеет бронзовый оттенок. Окраска распределяется одинаково. Моча приобретает цвет пива, а кал теряет окраску. Билирубин циркулирует по крови, в кишечник не попадает, из-за чего стул имеет более светлый оттенок.

При интоксикации каротином . Окрашивание кожи появляется в большей степени на ладонях и стопах, около большого пальца и мизинца, на скулах, в зоне носогубного треугольника.

Лабораторный признак истинной желтухи – , за связывание которого отвечает печень. Если показатель остается в норме, заболевание не связано с нарушением функции этого органа.

Каротиновая , поскольку именно эта категория имеет несовершенную ферментную систему. Из-за этого скорость переваривания жиров и других веществ затруднена. При нарушении питания чаще возникают проблемы: непереваренный печенью каротин поступает в кровь, окрашивая кожу.

Каротинодермия может сочетаться с синдромом Рейе, мишени которого: печень и мозг. Причиной патологии становится поражение вирусами, вызывающими ветряную оспу, респираторное заболевание или диарею. Спровоцировать болезнь может прием аспирина. В этом случае требуется как можно раньше начать лечение. Промедление опасно летальным исходом.

Лечение

Диагностика желтухи у ребенка, особенно маленького, часто затруднена. Любое нарушение здоровья дает генерализованную реакцию. Чтобы разобраться в ситуации, доктор назначает общий и биохимический анализ крови и мочи.

При избыточном употреблении бета-каротина с продуктами специальное лечение не требуется. Из рациона необходимо исключить пигментированную еду, бульон, острые блюда и маринованные овощи. Питание должно состоять из круп и макарон, тушеного мяса и овощей зеленого цвета. На то, чтобы цвет кожи стал бледнее, понадобится несколько месяцев, а на ликвидацию последствий требуется год.

Диета должна быть длительной.

Медикаментозное лечение каротинодермии не проводится, этот тип желтухи является наиболее легким видом. Помочь выровнять тон кожи может посещение солярия или естественный загар. Если беспокоит зуд, кожу нужно протирать водой с соком лимона.

Симптомы каротиновой желтухи могут появиться резко, иногда даже 1 день, а на устранение ее последствий потребуется год, поэтому нужно внимательно относиться к питанию детей, особенно на первом году жизни.

Каротиновая желтуха - вид заболевания, характерный для детей младшей возрастной группы. Также его называют ложной желтухой. Название она получила вследствие возникновения не на фоне патологических недугов печени и воспалительных процессов, а вследствие чрезмерного употребления в пищу продуктов с высоким уровнем бета-каротина. Выражается заболевание в желтом окрашивании кожных покровов.

Причины и симптомы недуга

Возникает заболевание в случаях:

• Передозировки витамином А. Каротин накапливается в эпидермисе детей и проявляется в изменении его цвета.
• Чрезмерного потребления продуктов, содержащих бета-каротин. Если ребенок в большом количестве употребляет морковь, апельсины, пюре из тыквы, то возрастает риск появления ложной желтухи.

Отличием этого заболевания является неравномерное окрашивание кожи в ярко-желтый цвет. В первую очередь заболевание поражает уши и нос, потом - ступни и ладошки. Но склеры при этом остаются белыми. В некоторых случаях происходит также интоксикация организма и поражение печени, но обычно состояние ребенка остается удовлетворительным, в отличие от других видов желтухи.

Каротиновая желтуха не приводит к последствиям, поэтому врачи не назначают никакого лечения. Но все же стоит соблюдать некоторые рекомендации, ведь любое вещество, превышающее нормальный уровень, несет вред организму. Особенно пагубно передозировка может сказаться на организме малыша.

Лечение заболевания у детей

Основное правило лечения ребенка при каротиновой желтухе - правильное питание. Запрещается употреблять:

• мясные деликатесы и бульоны;
• маринованные продукты и соленья;
• черный чай;
• шоколад и крем;
• жареную и острую пищу;
• яйца.

Из рациона детей стоит исключить продукты, содержащие бета-каротин: тыкву, морковь, апельсины, мандарины. Отказаться от кормления этими продуктами следует в свежем, переработанном виде или в качестве добавки.

Меню ребенка должно состоять из молочных продуктов, овощей, мяса и рыбы на пару, сухарей, сладостей (натурального происхождения) и фруктов.

При правильном питании кожные покровы приобретут естественный оттенок и состояние улучшится.

При ложной желтухе у детей врачи рекомендуют пребывание на солнце. Такое лечение связывают с тем, что ультрафиолетовые лучи способствуют исчезновению «каротиновых» пятен, т. к. происходит разложение каротина в тканях организма. Иногда педиатры советуют использовать ультрафиолетовую лампу, но под ее лучами легко получить ожоги кожи, поэтому при ее применении будьте внимательны.

Если пятна не уменьшаются, необходимо обратиться за консультацией к участковому педиатру.

При отклонениях в работе печени врачи отправляют ребенка на диагностику и амбулаторное лечение. Но считается, что бороться с болезнью можно и дома.

Такое заболевание как желтуха, а точнее симптом многих тяжелых болезней может быть показателем и относительно безобидных состояний, например младенческая желтушка или каротиновая желтуха. Несмотря на название, эта патология не влечет ни воспаление, ни гибель клеток печени, а выражается только в изменении цвета кожных покровов. Что же такое каротиновая желтуха, и почему ее необходимо лечить?

Каротиновая или ложная желтуха, это одна из разновидностей желтухи, отличающаяся от других заболеваний этой группы причинами возникновения и механизмом поражения. Фактически объединяет каротиновую желтуху с другими болезнями только выраженное изменение цвета кожи. Желтизна появляется вследствие значительного повышения уровня b - каротина в крови.

Это провитамин «А», то есть его метаболический предшественник, который содержится в растительных продуктах, например:

• моркови;
• помидорах;
• красном перце;
• петрушке щавеле.

b - каротин является жирорастворимым, то есть для его усвоения необходимы молекулы животных или растительных жиров. Переработка каротинов в легкоусвояемый витамин «А» происходит в клетках печени, там же осуществляется их утилизация. При повышенном потреблении продуктов, содержащих каротиноиды, и недостатке жиров начинается перенасыщение. В итоге в кровь попадают молекулы свободного каротина, который и дает коже желто-оранжевый оттенок.

Чаще всего каротиновая желтуха диагностируется у детей в возрасте до 6 месяцев. Это объясняется отсутствием необходимых бактерий – бактериоцидов, без которых невозможна переработка жиров.

Клетки печени малыша просто не могут справиться с избытком нерастворимого витамина, и оставляют его молекулы свободно путешествовать по кровяному руслу.

При этом достается и самой печени, так как при длительном пребывании каротина в крови он становится гепатотоксичным, нарушая синтез белка, и негативно влияя на систему свертывания крови.

Основной причиной каротиновой желтухи является перенасыщение организма детей и взрослых провитамином «А», это происходит:

• При чрезмерном употреблении кормящей мамой продуктов, насыщенных b - каротином.
• При несвоевременном и не правильном введении прикорма из моркови, тыквы или шпината.
• У взрослых могут появиться симптомы при неадекватном приме препаратов витамина «А» или как побочный эффект при лечении глазных болезней или кожных проблем.

Основным симптомом заболевания является окрашивание кожи в желто-оранжевый цвет. Изменение пигментации при каротиновой желтухе отличается от других патологий неравномерностью окраски.

Так в первую очередь желтизна появляется на околоносовых впадинах, за ушками и на ушных раковинах, затем желтеют ступни и ладошки.

Прежде чем взрослым впадать в панику, и думать о тяжелом поражении печени детей, следует обратить внимание на такие симптомы как:

• Изменение цвета склер глаз. При каротиновой желтухе склеры остаются белыми.
• Цвет и консистенция кала и мочи. Не должно быть, ни каких изменений, то есть переизбыток каротина не дает обесцвечивание кала и потемнение мочи, как это происходит при поражении печени.
• Общее состояние. У детей при этом заболевании не ухудшается самочувствие, нормальная температура тела, хороший аппетит, нет признаков сонливости или повышенной слабости.

Все эти симптомы говорят о том, что печень в порядке, и нет никаких внутренних патологий. На фото хорошо видны изменения пигментации у детей при каротиновой желтухе.

Так же важно дифференцировать каротиновую желтуху от гипервитаминоза «А», при котором наблюдает переизбыток ретинола – витамина «А», содержащегося в мясных продуктах, печени, яйцах. Это более серьезное состояние, вызванное отравлением агрессивного ретинола. Для него характерны значительные внутренние поражения, проявляющиеся каротинодермией, то есть шелушением и отеком кожи.

Даже если все симптомы подтверждают только переизбыток каротина, сильно расслабляться мамам не стоит. Длительное пребывание в крови свободного каротина может повлечь серьезные внутренние расстройства, как у детей, так и у взрослых.

Ярким примером служит сочетание каротиновой желтухи с синдромом Рея. Это редкая патология и очень опасная для здоровья. При ней в анализах крови видно изменение уровня свободного билирубина, что нередко приводит к неврологическим нарушениям. Характерные симптомы синдрома Рея, выражаются в диспепсических расстройствах, судорогах, вплоть до потери сознания.

Объективно на печени отмечается перерождение жиров, а так же значительное падение уровня сахара в крови.

Несмотря на то, что специфического лечения каротиновая желтуха не требует, нельзя пренебрегать консультацией врача. Самодиагностика может сыграть злую шутку, а так как на карту в большинстве случаев поставлено здоровье детей, рисковать нив коем случае нельзя.

Опытный специалист может разглядеть те нюансы симптомов, которые вы не заметили. Помимо этого необходимо обязательно сдать общий анализ крови и мочи, которые покажут внутреннее состояние организма.

Основное направление в лечении это диета, купировать симптомы патологии можно исключением продуктов, с высоким процентным содержанием b - каротина и ретинола.

• морковь и все блюда ее содержащие;
• цитрусовые, особенно апельсины и мандарины;
• красный перец;
• петрушка;
• шпинат;
• плоды шиповника;
• зеленый лук;
• чернослив;
• помидоры;
• абрикосы.

Продукты с высоким содержанием ретинола:

• рыбий жир;
• куриная печень;
• говяжья печень;
• печень трески;
• свиная и баранья печень;
• черная и красная икра;
• мясо угря;
• куриные и перепелиные яйца;
• сыры;
• жирный творог.

Помимо этого из ежедневного рациона взрослых исключаются:

• крепкие мясные бульоны;
• маринованные и соленые продукты;
• жареные и острые блюда.

Детей переводят на каши, тушеные овощные и бобовые блюда, макаронные изделия.

Такое меню позволяет восстановить нормальный баланс каротина в организме в течение 2х месяцев. Но лучше придерживаться подобной диеты в течение года, так как полностью лишний b - каротин уйдет по истечении этого срока.

Положительно влияет на восстановление баланса солнечные лучи, педиатры советуют родителям чаще бывать с ребенком на солнце. В зимнее время можно воспользоваться ультрафиолетовой лампой.

Под действием ультрафиолета быстрее происходит разложение каротина в тканях, и пятна на коже исчезают на много быстрее.

Явление, называемое термином «желтуха», не является самостоятельной болезнью. Под ним подразумевается множество симптомов разнообразных заболеваний, проявляющихся пожелтением кожных покровов.

Не стоит паниковать, когда кожа ребенка приобретает желтоватый оттенок. Скорее всего, это признак каротиновой желтухи, который у ребенка проявляется достаточно часто и, как правило, не выступает показателем серьезных патологических изменений работы печени.

В нашей крови находятся красные кровяные клети – эритроциты. Их задача – переносить по организму кислород и углекислый газ. Эритроциты имеют непродолжительный период жизнедеятельности, при разрушении из них выводится вещество билирубин – желтый пигмент, переизбыток которого дает коже желтый окрас. Сам по себе билирубин является веществом довольно токсичным.

Каротиновая желтуха у ребенка характера тем, что кожные покровы, слизистые оболочки приобретают желтоватый оттенок. Связано это с повышением показателей билирубина в составе крови. Практически все новорожденные дети переносят желтуху сразу после рождения, это связано с их физиологическим состоянием.

Печень новорожденного ребенка постепенно приспосабливается к новым условиям, нормализуются ее функции, и кожные покровы приобретают привычный цвет. Если этого не происходит, врач непременно назначит лечение, способствующее снижению уровня билирубиновых показателей.

Каротиновая желтуха, как правило, проявляется у детей вследствие злоупотребления продуктами, повышающими содержание билирубина и имеющими желтую окраску: мандарин, апельсин, морковь.

Билирубин, циркулирующий в крови и образующийся в ходе распада гемоглобина, считается «свободным», он не выводится с мочой и не растворяется водой. При разрушении эритроцитов его количество увеличивается настолько, что печень не в состоянии его преобразовывать.

Такое физиологическое состояние не представляет опасности, но все же не исключается угроза развития судорожных синдромов у недоношенных детей. Лечение запущенного состояния потребует значительно большего времени.

Симптоматика, методы диагностики и терапии

На фоне желтизны у ребенка часто проявляется сильный зуд кожи, который может усиливаться в ночное время. Наблюдались случаи, когда на фоне желтухи развивалась крапивница. До конца не выяснена причина такого зуда, иногда он может отсутствовать.

Кожные покровы при наличии этого симптома приобретают неравномерный желтый окрас, более выраженный на ладошках, ступнях ног, окрашиваются околоносовые впадины и ушные раковины. При этом общее состояние ребенка не изменяется, он так же весел и игрив, с удовольствием ест и спокойно спит.

Врачи дифференцируют у ребенка такой вид желтухи, как ложный. Он не вызывает тяжелых последствий. Специального лечения такое состояние не требует. Основной рекомендацией выступит временный отказ от продуктов, спровоцировавших такое состояние.

В случае диагноза «каротиновая желтуха» отсутствуют симптомы интоксикации и поражения печени. Несмотря на это, стоит удержаться от витаминизированных соков, цитрусовых и фруктовых смесей, ведь переизбыток билирубина способен со временем привести к серьезным нарушениям в работе печени, лечение которых потребует значительных усилий.

Именно изменение цвета слизистой оболочки выступает отличительной чертой при установлении диагноза.

По уровню билирубиновых показателей желтухи разделяют на:

Патологическая форма гемолитической желтухи у новорожденных может говорить о разных резус-факторах мамы и ребенка. Ей сопутствуют симптомы анемии и увеличение селезенки. При переохлаждении проявляется симптоматика отравления организма. Причиной такого состояния ребенка могут выступать вирусные инфекции.

Постановка диагноза у маленьких детей вызывает определенные трудности, ведь организм ребенка такого возраста проявляет на патологические изменения генерализированную реакцию. При более точном диагностировании и для назначения лечения потребуются лабораторные исследования.

Каротиновая желтуха имеет благоприятное течение и не предполагает серьезного врачебного вмешательства. Лечение сводится к соблюдению диеты. Не рекомендуется употребление жирной пищи. В рационе приветствуются каши, легкие супы, вареные овощи. От молока и сладких продуктов следует отказаться.

Для снятия симптомов сильного зуда кожу притирают водным раствором с добавлением сока лимона.

При изменениях цвета кожных покров следует пристально наблюдать за самочувствием малыша, при ухудшении ситуации – прибегнуть к срочным мерам, которые назначит врач. В этом случае лечение составляют фитотерапевтические комплексы, параллельно с парентеральным введением глюкозы. Также ребенок должен получать обильное питье.

- развиваетсяиз-за избыточного употребления моркови, тыквенного сока, желтых овощей и фруктов,

- окрашивание кожных покровов происходит неравномерно,

- отсутствие желтухи склер, интоксикации,

- нормальные биохимические показатели.

При эндемичном для Тюменской области описторхозе в отличие от ВГ:

- температура и симптомы интоксикации более длительны,

- достигают максимальной выраженности не в преджелтушный период, а на фоне желтухи,

- активность АЛТ не высокая,

- в анализе крови лейкоцитоз с эозинофилией.

При синдроме Жильбера имеет место:

- рецидивирующая желтуха после провоцирующих факторов,

- повышение непрямого билирубина,

- отсутствие интоксикации и повышения АЛТ.

7. Задания на усвоение темы.

Контрольные вопросы.

- Ранняя диагностика ВГ у детей (диагностика в преджелтушном периоде).

- Классификация и показатели тяжести ВГ у детей. Назовите симптомы, отражающие наличие интоксикации при ВГ.

- Маркеры вирусных гепатитов.

- Дифференциальная диагностика ВГ в преджелтушном периоде.

- Дифференциальная диагностика ВГ в желтушный период.

- Дифференциальная диагностика ВГ, вызванных разными вирусами.

- Особенности ВГ у детей первого года жизни.

- Дифференциальная диагностика ВГ у детей первых месяцев жизни.

- Врожденный гепатит, этиология, критерии диагностики.

Контрольные задания и задачи.

Заполнить таблицу 1.

Эталон к заданию №1.

Дифференциально-диагностические признаки вирусных гепатитов у детей

Заполнить таблицу 2.

Эталон к заданию №2

Клинические и лабораторные показатели оценки тяжести состояния больных острыми вирусными гепатитами

Тест контроль.

1.Изменение окраски мочи при вирусном гепатите обусловлено появлением в моче:

а) уробилина

б) конъюгированного билирубина

в) биливердина

2.Серологическим маркером, подтверждающим этиологию гепатита А в острый период болезни, являются:

а) анити-HAVIgG

б) анти-HBcIgM

в) анти –Hbe

г) анти – HAVIgM

3.Сывороточными маркерами периода разгара острого гепатита В являются:

а) анти- HBcIgM

б) анти – HBe

в) анти – HBsAg

4.Сывороточным маркером, указывающим на полное выздоровление от гепатита В, является:

а) анти-HBcIgM

б) анти – HBs

в) анти – HBe

5.Гепатит С подтверждается обнаружением в крови:

а) анти –CMV

б) анти –HCV

в) анти – HBeIgG

Эталоны ответов.

Клиническая задача № 1.

Больной И., 18 лет, после лыжного пробега почувствовал слабость, тяжесть в правом подреберье, потемнела моча. На следующий день заметил пожелтение склер и обратился в поликлинику. При осмотре состояние удовлетворительное, склеры и кожные покровы слегка желтушны, язык обложен, печень выступает на 2 см из подреберья. Больной госпитализирован с подозрением на вирусный гепатит.

При обследовании в стационаре установлено общий билирубин - 43 мкмоль/л, АЛТ – 1,4 мкмоль/л, АСТ – 0,8 мкмоль/л, сулемовая проба - 2мл, тимоловая проба - 6 ЕД.

1. Согласны ли Вы с направительным диагнозом?

2. Поставьте и обоснуйте диагноз.

3. Укажите, какие дополнительные данные необходимы для уточнения диагноза.

Клиническая задача № 2.

Врач «скорой помощи» осматривает больную Ж., обратившуюся в связи «с очень плохим самочувствием». Больной 14 лет. В течение 2-х недель отмечает слабость, потливость, резкое снижение работоспособности, боли в крупных суставах, особенно ночью. В последние дни постоянное чувство тошноты, исчез аппетит, появилась головная боль и головокружение, потемнела моча. Температура не повышалась.

Неоднократно обращалась к школьному врачу. Плохое самочувствие объясняли переутомлением, и больная продолжала учиться.

Вчера родственники заметили желтушность склер. Сегодня вследствие еще большего ухудшения самочувствия (усилилось головокружение, появилось «мелькание мушек» перед глазами) была вызвана бригада «скорой помощи».

Объективно: Вялая, заторможенная, тремор рук. Дважды было носовое кровотечение. Температура тела 36,3ºС. Выраженная желтуха. На коже и слизистых - геморрагии, положительный симптом щипка. Суставы не изменены. Живот мягкий, слегка вздут. Печень у реберной дуги, мягкая, верхний край - на уровне 7-го ребра. Селезенка не пальпируется. В легких и сердце - без особенностей. АД 90/70 мм.рт.ст. Пульс-100 уд/мин. Моча цвета пива, кал ахоличный.

1. Поставьте развернутый диагноз.

2. Составьте план обследования и лечения.

Клиническая задача № 3.

Больной И., 51 года, в течение последних шести месяцев стал замечать снижение аппетита, нарастающую слабость, беспокоил кожный зуд, который в последнее время стал нестерпимым, особенно ночью. В поликлинику обращался многократно, обследовался. Один раз был обнаружен сахар в моче. Лечился от диабета, хотя уровень сахара в крови не повышался, в моче был обнаружен еще лишь дважды. К концу шестого месяца заболевания была замечена желтуха, в это же время кал стал ахоличным. Госпитализирован с диагнозом «вирусный гепатит».

При поступлении состояние пациента средней тяжести, желтуха интенсивная, на коже множественные следы расчесов. Патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем не выявлено. Живот слегка вздут, мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1,5-2 см ниже реберного края. Четко определяется грушевидной формы, эластичной консистенции, безболезненный желчный пузырь. Селезенка не пальпируется, перкуторно - в пределах нормы.

Анализ крови: л.-8,2*10 9 /л; п.- 6%; с.-68%; э.-2%; лимф.-20%; мон.-4%; СОЭ-38 мм/ч.

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. План обследования.

Клиническая задача № 4.

Больной Б., 8 лет. Болен 7 дней. Заболевание началось с повышения температуры до 38,8 0 С, небольшой головной боли, слабости.

Врачом поликлиники диагностировано ОРЗ, назначен аспирин. Исчез аппетит, появилась слабость, тошнота, один раз была рвота. Отмечал чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье. Температура нормализовалась к 4 дню, но на 5 день болезни утром обратил внимание на темный цвет мочи.

Госпитализирован с диагнозом: пищевая токсикоинфекция.

В приемном отделении больницы при осмотре обнаружены иктеричность склер, увеличение печени и селезенки. Стула не было 3 дня.

1. Согласны ли Вы с диагнозом врача поликлиники? Если нет, то каков Ваш диагноз? Обоснуйте.

2. Укажите необходимые методы лабораторной диагностики в данном случае.

3. Составьте план лечения больного.

Клиническая задача № 5.

На прием к терапевту обратилась больная А., 18 лет, после перенесенного ОРЗ; в настоящее время чувствует себя лучше, но отмечает слабость, плохой аппетит, боль в суставах.

При осмотре: на коже конечностей и туловище несколько «синяков», которые образуются, по словам больной, в течение последнего года от малейших ушибов. Кожа и склеры желтушны. Увеличена и уплотнена печень, пальпируется селезенка. 1,5 года назад перенесла вирусный гепатит В, наблюдалась некоторое время в кабинете последующих наблюдений. Диету не соблюдала. При биохимическом исследовании крови: билирубин свободный-30 мкмоль/л, билирубин связанный-17 мкмоль/л, АлАТ-3,4 мкмоль/л, АсАТ-2,86 мкмоль/л; сулемовая проба 1,7мл; протромбиновый индекс-60%. Обнаружены также: HВs-антиген, HВe-антиген, anti-HBcoreIgM.

1. Укажите диагноз и обоснуйте его.

2. Предложите план лечения больной.

Клиническая задача № 6.

Больная А., 52 лет. Поступила в инфекционную больницу с жалобами на приступообразные боли в правом подреберье и эпигастральной области, тошноту, отсутствие аппетита, повышение температуры до 38,0ºС. После окончания приступа болей отметила появление желтушности кожи и склер, потемнение мочи. Из анамнеза: подобные болевые приступы возникали неоднократно после приема острой и жирной пищи. Из эпидемиологического анамнеза: с инфекционными больными не контактировала. Два месяца назад – внутривенные и внутримышечные инъекции лекарственных препаратов. Объективно: состояние удовлетворительное, температура 37,6ºС. Умеренная желтушность кожных покровов, слизистой оболочки полости рта и склер. Язык густо обложен белым налетом, влажный. Подкожно-жировой слой развит избыточно, отеков нет. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 64 уд/мин. АД 150/100 мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет избыточного подкожно-жирового слоя, мягкий, болезненный в верхней половине. Нижний край печени – у реберной дуги, гладкий, чувствительный. Положительный симптом Ортнера, Кера. Симптом Курвуазье отрицательный. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В общем анализе крови: лейкоцитов –12,0*10 9 /л, СОЭ – 30 мм/час. В анализе мочи: желчные пигменты++, уробилин++.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

Эталон ответа к задаче № 1.

Нет, отсутствует преджелтушный период и биохимические признаки поражения паренхимы печени.

Наиболее вероятный диагноз - синдром Жильбера, о чем свидетельствует связь заболевания с физической нагрузкой; увеличение печени, повышение уровня свободного билирубина, при почти нормальных показателях ферментов.

Необходимо уточнить анамнез: болел ли в прошлом вирусным гепатитом, были ли аналогичные заболевания в прошлом, а также у родственников; не имел ли контактов с гемолитическими ядами. Нужны дополнительные исследования: гемоглобин, количество эритроцитов, осмотическая стойкость эритроцитов, наличие аутоантител против эритроцитов (проба Кумбса).

Эталон ответа к задаче № 2.

Острый вирусный гепатит, желтушный период, тяжелое течение болезни, ОПЭ I.

Биохимические исследования (билирубин, холестерин, АлАТ, АсАТ, протромбин), маркеры ВГ, в первую очередь ВГВ и ВГД, рутинные исследования. Инфузия глюкозы, полиионных растворов, коллоидных растворов; оксигенотерапия; маннитол; салуретики для борьбы с отеком мозга; коррекция КОС и электролитов; антимикробная терапия (фторхинолоны и др.); плазмаферез.

Эталон ответа к задаче №3.

Опухоль холедохо-панкреатической зоны, наиболее вероятен рак головки поджелудочной железы, подпеченочная желтуха.

Общий и биохимический анализы крови (билирубин, холестерин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, амилаза, липаза, сахар, протромбин), УЗИ органов брюшной полости, лапороскопия.

Эталон ответа к задаче № 4.

Нет. Острый вирусный гепатит, наиболее вероятен гепатит А, о чем свидетельствует гриппоподобное начало болезни, улучшение самочувствия к моменту появления желтухи, увеличение печени и селезенки.

Комплекс биохимических исследований, маркеры ВГ.

В данном случае показана базисная терапия: постельный режим, 5 стол, наблюдение в динамике.

Эталон ответа к задаче № 5

Хронический гепатит В. Диагноз поставлен на основании наличия гепатита в анамнезе, характерных клинических и биохимических показателей, наличия маркеров гепатита В.

Больную следует госпитализировать в отделение вирусных гепатитов, провести симптоматическое и патогенетическое лечение в связи с наличием геморрагического синдрома, интоксикации, вероятным нарушением синтетической функции печени, а также дальнейшее обследование для уточнения этиологии, степени активности и стадии течения процесса (контроль развернутого биохимического и общего клинического анализов крови, уровня протромбинового индекса, показателей коагулограммы, определение белковосинтетической функции печени, ДНК HBV, маркеровHDVиHCV- инфекции, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при отсутствии противопоказаний по данным анализов провести пункционную биопсию печени). В последующем – наблюдение врача-инфекциониста поликлиники совместно с врачом-консультантом гепатологического центра, по результатам обследования - решение вопроса о противовирусной терапии, симптоматическая и патогенетическая терапия, решение вопросов трудоустройства, соблюдение диеты и режима с ограничением физических нагрузок.

Эталон ответа к задаче № 6.

Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. В пользу данного диагноза свидетельствуют: острое начало, отсутствие преджелтушного периода, указание в анамнезе на приступы печеночной колики в прошлом, появление желтухи после приступа с повышением температуры, тошнотой и рвотой, отсутствие гепатоспленомегалии, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Кера, лейкоцитоз и повышенная СОЭ в общем анализе крови.

Дифференциальная диагностика проводится с острым вирусным гепатитом.

Для дифференциальной диагностики необходимо проведение биохимического анализа крови (характерна билирубин-транаминазная диссоциация, значительной повышение уровня холестерина и щелочной фосфатазы), обзорная рентгенография (конкременты в желчном пузыре), УЗИ, холецистография (резкое расширение внепеченочных желчных протоков желчного пузыря с дефектами наполнения)