Плечевой плексит лечение. Синдром поражения внутреннего вторичного пучка плечевого сплетения

Существует цепочка корешки-сплетения-нервы. О симптомах поражения корешков было уже рассказано. Этот раздел посвящен симптомам заболеваний, которые возникают при поражении сплетений (плечевого и пояснично-крестцового) и нервов, входящих в их состав.

Поражение плечевого сплетения

Плечевое сплетение формируется из аксонов, исходящих из корешков С5-Th1 (иногда С4 и Th2), что приводит к смешанной иннервации мышц плечевого пояса и верхней конечности, затрудняющей точную диагностику

Чаще всего повреждение плечевого сплетения возникает вследствие травмы плеча, которой особенно подвержены мотоциклисты. Опасность представляют и многие другие виды спорта, например сноубординг. Причиной повреждения плечевого сплетения нередко является его внезапное резкое растяжение, иногда вплоть до разрыва.

Резкое вытягивание руки также может привести к повреждению плечевого сплетения.

Иные причины повреждения плечевого сплетения:

родовая травма
у школьников ранцевый паралич - повреждение верхней части плечевого сплетения
женщины во время гинекологических операций лежат с приподнятым тазом, опираясь на плечи
мелкоклеточный рак легкого на ранней стадии - поражение нижней части плечевого сплетения
после курса лучевой терапии примерно у 15 % больных появляется боль в плечевом сплетении
воспалительно-аллергическое поражение плеча после иммунизации

Паралич Эрба - Дюшена . Поражение верхней части плечевого сплетения - наиболее частая форма поражения плечевого сплетения. Наблюдаются слабость мышц, отводящих плечо и поворачивающих его наружу, а также сгибателей предплечья, иногда страдают разгибатели кисти. Изредка наблюдается снижение чувствительности в области надплечья по наружной поверхности плеча и предплечья.

Паралич Дежерин - Клюмпке . При поражении нижней части плечевого сплетения выявляется слабость всех мелких мышц кисти, иногда также длинного сгибателя пальцев. Чувствительность всегда нарушена преимущественно по локтевому краю кисти и предплечья.

Лечение травмы плечевого сплетения

На начальной стадии цель состоит в предотвращении формирования контрактуры в плечевом суставе (контроль за правильной позой руки, применение отводящей шины, пассивные упражнения). Позднее начинают проводить активные упражнения. При ранении сплетения с перерывом его волокон показано оперативное вмешательство. Если полная денервация (перерыв в нервной иннервации) мышц сохранялась более 12-18 месяцев после травмы, какого-либо восстановления функции ожидать не следует.

Лечение компрессионных поражений плечевого сплетения

В большинстве случаев достаточно лечебной гимнастики для мышц плечевого пояса или избегания внешних факторов, вызывающих компрессию. Оперативное вмешательство показано только при наличии объективных признаков поражения сплетения

Поражение лучевого нерва

Причинами являются:

травма: перелом шейки плеча.
паралич от сдавления: сдавление в подмышечной области при пользовании костылем, сдавление в средней части плеча во время сна или в состоянии опьянения, паралич от наручников вызывается перетягиванием запястья ремешком от часов или браслетом.

Симптомы . Клинические проявления зависят от уровня поражения, чаще всего нерв поражается на уровне плеча. В этом случае развивается «свисающая кисть», при которой невозможно разгибание ни в лучезапястном, ни в пястно-фаланговом суставах. Нередко возникает отечность тыла кисти в виде подушки. Чувствительные нарушения выявляются на небольшом участке кожи в области первого межпальцевого промежутка.

Лечение . Назначают сосудистую терапию, антиоксиданты, дегидратацию, витамины группы В, антихолинэстеразные препараты, миорелаксанты. Применяют физиобальнеотерапию, массаж, ЛФК, иглоукалывание, стимуляцию нерва и мышц. При отсутствии признаков восстановления в течение 1-2 месяцев показана операция.

Поражение срединного нерва

Причинами являются:

травма: поражение плеча при переломе средней части плечевой кости, локтя; чаще всего ладонной поверхности запястья при любой резаной ране, даже поверхностной;
сдавление: головой спящего партнера - «паралич влюбленных»; наложение жгута; после длительной езды на велосипеде - «паралич велосипедистов».

Симптомы . При попытке сжимания пальцев в кулак больной может согнуть только пальцы локтевого края кисти, мышцы которых иннервируются локтевым нервом. При этом формируется так называемая «благословляющая кисть», нарушается отведение большого пальца, то есть при попытке взять в руку широкий стакан или бутылку кисть неплотно прилегает к предмету и между большим и указательным пальцами образуется своего рода «плавательная перепонка» («симптом бутылки»). Характерна ограниченная атрофия, вовлекающая лишь наружную часть основания большого пальца.

Лечение . То же, что и при поражении лучевого нерва.

Синдром запястного канала

При синдроме запястного канала происходит сдавление срединного нерва.

Причины: гипотиреоз (понижение функции щитовидной железы), амилоидоз (нарушение белкового обмена), подагра , сахарный диабет . Чаще страдают женщины во время беременности и при климаксе. Резкое увеличение массы тела может способствовать развитию синдрома.

Симптомы . Человек просыпается ночью после непродолжительного сна с ощущением онемения и отечности одной или обеих кистей. Движения в пальцах замедленны и неловки, а тянущая боль может охватывать всю конечность. Если встряхнуть или помассировать кисти, наступает облегчение, но спустя небольшой промежуток времени боли возобновляются. Утром первые движения затруднены из-за неловкости и онемения пальцев.

Лечение. При отсутствии объективных признаков поражения нерва достаточна иммобилизация лучезапястного сустава во время ночного сна с применением специальной шины, накладываемой на ладонную поверхность. Если этот способ оказывается неэффективным - оперативное лечение. Выраженная атрофия мышц обычно не восстанавливается, однако нарушение чувствительности и боли исчезают в большинстве случаев достаточно быстро. В более легких случаях рекомендовано местное введение 1 мл суспензии кортикостероидов в запястный канал.

Поражение локтевого нерва

Это самая частая периферическая нейропатия.

Она может быть:

травматической: при тупом ударе или резаной ране, иногда перелом в области локтя или вывих . Спустя годы после повреждения локтя может развиться отставленная нейропатия локтевого нерва;
хроническое сдавление локтевой борозды у людей, чья профессиональная деятельность связана с длительной опорой на локоть: работа на телефоне, тонкая обработка изделий;
у пациентов, длительно прикованных к постели;
аномалия локтевой борозды: дислокация локтевого нерва, повторяющиеся движения в локтевом суставе, например у рабочих штамповочных или сверлильных машин;
артрозы;
хроническое сдавление на уровне запястья при использовании различных рабочих инструментов, таких как нож, деревообрабатывающий станок, кувалда, пневматические приспособления.

Симптомы. Клиническая картина характеризуется прежде всего слабостью межкостных мышц, в результате безымянный палец и мизинец находятся в положении переразгибания в пястно-фаланговых суставах и неполного сгибания в межфаланговых суставах («когтистая лапа»), когда два пальца с локтевого края кисти отведены от остальных. Отведение и приведение пальцев неполное. Из-за слабости мышцы, приводящей большой палец, при попытке удержать плоский предмет между большим и указательным пальцами больной вынужден сильно сгибать большой палец в межфаланговом суставе. Граница нарушений чувствительности всегда проходит по середине безымянного пальца и бывает четкой. Мышечная атрофия больше всего выражена в промежутке между большим и указательным пальцами.

Лечение. Избегать повреждающих факторов и часто повторяющихся движений, при необходимости сменить работу, носить мягкую прокладку со стороны локтя. При хроническом сдавлении на уровне запястья воздерживаться от усиливающих сжимание факторов, при необходимости продолжения профессиональной деятельности носить твердые поддерживающие шины для ладонной поверхности. Необходимость хирургического лечения возникает крайне редко.

Поражение бедренного нерва

Причины. Это может быть поясничная гематома или оперативное вмешательство, изредка при внезапном переразгибании в тазобедренном суставе, при геморрагических диатезах.

Симптомы. Развивается слабость разгибателей голени (больной испытывает трудности при подъеме по лестнице), ослабевает коленный рефлекс. Нарушение чувствительности выявляется на передней поверхности бедра и передневнутренней поверхности голени.

Лечение. В некоторых случаях лечение не требуется, и можно восстанавливаться по своему усмотрению. В этом случае любое лечение, направленное на повышение мобильности во время восстановления, будет положительным. Поддерживающая терапия обычно применяется, если симптомы появляются внезапно, если есть лишь незначительные ощущения изменений.

Поражение малоберцового нерва

Причины. Это могут быть травма (перелом головки малоберцовой кости, вывих в коленном суставе, при неудачном движении - подворачивание стопы), паралич от сдавления (сдавление головки малоберцового нерва при сидении нога на ногу, неловкая поза в бессознательном состоянии, давление гипсовой повязки, определенные виды деятельности, связанные с длительным положением на корточках и на коленях (группа риска - лица астенического телосложения), инъекционный паралич (проведение инъекции в седалищный нерв или в непосредственной близости от него).

Симптомы. Характерным является нарушение походки - степпаж (петушиная походка): слабость разгибателей стопы и пальцев формирует «свисающую стопу», при каждом шаге пациент вынужден высоко поднимать ногу, чтобы при последующем выбрасывании ее вперед носок стопы не волочился по земле.

При инъекционном параличе клиническая картина развивается следующим образом: примерно в половине случаев выявляется парез (слабость), развившийся сразу, и лишь у четверти пациентов он сопровождается острой болью.

Лечение. Срочная хирургическая ревизия для удаления остатков инъекционного раствора и освобождение нерва от любых сращений.

Поражение большеберцового нерва

Причины. Повреждения в подколенной ямке (при огнестрельном ранении), вывих в коленном суставе, перелом большеберцовой кости со смещением фрагментов, профессия, при которой необходимо постоянно нажимать и отпускать педаль (гончар).

Симптомы. Слабость всех сгибателей стопы и пальцев, затруднения при ходьбе на носках, снижение ахиллова рефлекса, снижение чувствительности на подошве.

Лечение. При выраженных симптомах - оперативное высвобождение ствола нерва, при легких случаях - ношение подходящей обуви, стелек- супинаторов, которые поддерживают свод стопы, разгрузочная гимнастика.

При всех видах компрессионно-ишемических поражений отдельных нервов очень важна диагностика и определение причины болезни, а после этого ее лечение. Эффективным методом диагностики является прикладная кинезиология, а из самых прогрессивных методов лечения и профилактики — немедикаментозное лечение по средствам кинезитерапевтического воздействия на зону поражения.

Передние ветви V и VI шейных нервов сливаются и образуют верхний ствол плечевого сплетения, VIII шейного и I-II грудных - нижний, VII шейный нерв продолжается в средний ствол.

Поражение всего плечевого сплетения сопровождается вялым атрофическим параличом и анестезией всех видов на верхней конечности. Исчезают бицепс-, трицепс-, и карпорадиальные рефлексы. Парализуются и лопаточные мышцы, наблюдается синдром Бернара - Горнера.

В клинической практике нередко встречается поражение одного из стволов плечевого сплетения.

Поражение верхнего ствола плечевого сплетения приводит к параличу проксимального отдела руки, вовлекаются дельтовидная, двуглавая, плечевая, над- и подостная, подлопаточная, передняя зубчатая мышцы. Функция кисти и пальцев сохраняется. Утрачивается бицепс-рефлекс, снижается карпо-радиальный. Расстраивается чувствительность по наружной поверхности плеча и предплечья в зоне корешков СV -CVI. Эта клиническая картина получила название паралича Дюшенна-Эрба.

При поражении нижнего ствола плечевого сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке) страдают дистальные отделы верхней конечности (сгибатели кисти и пальцев, межкостные и другие мелкие мышцы). Чувствительность выпадает в зоне корешков СVIII-DII (внутренняя поверхность кисти, предплечья и плеча). При высоком повреждении корешков присоединяется симптом Бернара - Горнера на той же стороне.

Поражение среднего ствола плечевого сплетения проявляется параличом разгибателей пальцев и кисти, сгибателей кисти, круглого пронатора. Анестезия локализируется по тыльной поверхности кисти в зоне корешка СVII.

В подключичной ямке в зависимости от топографического соотношения с а. Axillaris стволы плечевого сплетения получают наименования: латеральный, задний и медиальный. Ниже из них формируются периферические нервы, главными среди них являются лучевой, локтевой и срединный.

Лучевой нерв (n.radialis). Образуется волокнами корешка СVII (частично CV-CVIII, DI) и является продолжением заднего (среднего) ствола плечевого сплетения. Двигательные волокна его иннервируют следующие мышцы: трехглавую плеча, локтевую, лучевой и локтевой разгибатели запястья, разгибатель пальцев, супинатор предплечья, длинную отводящую большой палец и плече-лучевую. При поражении лучевого нерва нарушается разгибание предплечья, разгибание кисти и пальцев, возникает "свисающая" кисть, невозможно отведение большого пальца. Применяют такой тест: при разгибании сложенных вместе ладонями кистей с выпрямленными пальцами так, чтобы запястья продолжали соприкасаться, пальцы пораженной кисти не отходят, а сгибаются и как бы скользят по ладони здоровой кисти. Исчезает трицепс-рефлекс и снижается карпо-радиальный. Кроме двигательных расстройств, при повреждении этого нерва нарушается чувствительность на дорсальной поверхности плеча, предплечья, кисти, большого и указательного пальца. Суставно-мышечное чувство не страдает.

Примерно на середине плеча лучевой нерв прилежит к кости. Именно на этом уровне нерв может сдавливаться во время сна. Возникающее в этих условиях ишемическое поражение нерва называют "сонным" невритом.

Локтевой нерв ( n. ulnaris) начинается от медиального (нижнего) ствола плечевого сплетения (корешки CVII, CVIII, DI). На уровне медиального надмыщелка плеча нерв проходит под кожей, и здесь его можно прощупать. При травматизации этой области могут возникать парестезии в виде ощущения электрического тока в зоне окончания кожных ветвей нерва (локтевая сторона кисти и V палец, медиальная поверхность четвертого). В этой же области возникает анестезия при полном перерыве нерва. Двигательные волокна локтевого нерва снабжают следующие мышцы: локтевой сгибатель кисти, глубокий сгибатель IV, V пальцев, короткую ладонную, все межкостные, III и IV червеобразные, приводящую I палец кисти и глубокую головку короткого сгибателя I пальца.

При повреждении локтевого нерва развивается паралич и атрофия перечисленных выше мышц: западают межкостные промежутки, уплощается возвышение V пальца (hypothenar), кисть принимает вид "когтистой лапы" (разгибание основных фаланг и сгибание средних и концевых, разведение пальцев). Можно применять такие тесты:

а) при сжатии в кулак недостаточно сгибаются V, IV и частично III пальцы;

б) невозможность привведения пальцев, особенно V иIV;

в) при плотно прижатой ладони к столу невозможны царапающие движения концевой фаланги V пальца;

г) проба большого пальца: больной захватывает указательным и выпрямленным большим пальцами обеих рук полоску бумаги и растягивает её; на стороне пораженного локтевого нерва полоска бумаги не удерживается (паралич мышцы, приводящей большой палец, m.adductor pollicis). Чтобы удержать бумагу, больной сгибает концевую фалангу большого пальца (сокращение сгибателя большого пальца, снабжаемого срединным нервом).

Срединный нерв (n.medianus). Образуется ветвями медиального и латерального стволов плечевого сплетения (волокна корешков CV-CVIII, DI). Двигательная порция нерва снабжаетследующие мышцы : лучевой сгибатель кисти, длинная ладонная, квадратный пронатор, I, II и III червеобразные, глубокий и поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель I пальца, II и III межкостные, противопоставляющая и короткая отводящая I палец руки.

При повреждении срединного нерва ослабляется сгибание кисти, I, II, III пальцев, разгибание средних фаланг II и III, нарушается пронация, невозможно противопоставление I пальца.

Вследствие атрофии мышц возвышения I пальца (thenar) происходит уплощение ладони. Это усугубляется ещё и тем, что из-за паралича m.opponens pollicis палец становится в одну плоскость с остальными пальцами. Ладонь приобретает своеобразную уплощенную форму в виде лопаточки и напоминает кисть обезьяны.

Для распознавания двигательных расстройств при страдании срединного нерва применяются такие тесты:

а) при плотно прижатой к столу кисти невозможны царапающие сгибания концевых фаланг указательного пальца;

б) при сжатии кисти в кулак не сгибаются I, II и III пальцы;

в) при пробе большого пальца больной не может удержать полоску бумаги согнутым большим пальцем, удерживает её выпрямленным (за счёт мышцы, приводящей большой палец; она снабжается локтевым нервом).

Чувствительные волокна иннервируют кожу ладонной поверхности I, II, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, а также кожу тыла концевых фаланг этих пальцев. При поражении срединного нерва в этой зоне наступает анестезия и утрачивается суставно-мышечное чувство в концевой фаланге II и III пальцев.

При поражении нерва, особенно частичном, могут возникать боли с чертами каузальгии, а также вазомоторно-трофические расстройства (синюшно-бледная окраска кожи, её атрофия, тусклость и ломкость, исчерченность ногтей).

Из всех пациентов, жалующихся невропатологу на нарушение подвижности или чувствительности верхней конечности, почти 40% имеют травму плечевого сплетения. Эта патология требует быстрого врачебного вмешательства, поскольку связана с нервными структурами. А они восстанавливаются не менее, чем за полгода с момента старта реабилитации.

Поэтому стоит отметить не только причины, по которым происходит травма, но и всевозможные симптомы с методами лечения. Прогноз при патологии будет благоприятным, стоит только подобрать личную схему терапии заболевания.

Причины, провоцирующие факторы

Травма плечевого сплетения называется плексопатией. Причины этого явления :

огнестрельные ранения над- и подключичных областей;
переломы ключицы, первого ребра, периоститы первого ребра;
травмы по причине перерастяжения сплетения (при быстром и сильном отведении руки назад);
травматическое воздействие, когда рука заложена за голову, а голова повернута в противоположную от конечности сторону.

Травма возникает по причине растяжения нервных волокон, разрыва или надрыва ствола плечевого сплетения.

К такому явлению могут приводить постоянные ношения тяжелых грузов на плечах, а также опухоли, абсцессы и гематомы над- и подключичной областей, аневризмы подключичной артерии. Причиной сдавливания и травмы подключичного сплетения становятся дополнительные шейные ребра – аномалия развития. Реже провоцирующими факторами нарушения целостности плечевого сплетения являются инфекционные процессы :

ОРВИ, острый тонзиллит;
бруцеллез;
туберкулез;
сифилис.

Причины повреждения у детей

Причина повреждения плечевого сплетения у детей – родовая травма, а также отсутствие дополнительной миелиновой (внешней) оболочки нервных волокон. Во время родов после головки ребенка по родовым путям проходят плечики. Этот момент может сопровождаться неправильными действиями акушера-гинеколога, что в дальнейшем становится причиной плексопатии и родового травматизма.

Клиническая картина

Симптоматика патологии зависит от места надрыва, количества пораженных структур. Клиническая картина проявляется на основе классификации повреждения :

При нарушении плечевого сплетения развивается болевой синдром. Боль наблюдается в 70% случаев, а в 30% из них она приобретает хронический характер, приводящий к инвалидизации, и требующий хирургического вмешательства.

Нарушения чувствительности проявляются в виде парестезий (ощущения ползания мурашек по руке), слабых ощущений прикосновений, перепадов температур. Больного может беспокоить чувство жжения в руке.

Диагностика

Постановка диагноза происходит на основе клинической картины патологии, а также таких признаков, как нарушение двигательной активности, глубоких рефлексов и чувствительности по периферическому типу. Наблюдаются вегетативно-трофические расстройства.

После физикального обследования врач-невропатолог назначает такие инструментальные методы :

Электромиография. Используется для оценки потенциала действия и реакции мышц на электрические импульсы.
МРТ (магнитно-резонансная томография). Позволяет выявить корешки плечевого сплетения, а также менингоцеле (грыжу спинного мозга) в местах отрыва корешков. С помощью МРТ можно выявить степень атрофии участков спинного мозга в местах отрыва корешков, а также обратить внимание на структуру кости и мышц, которые иннервирует плечевое сплетение. Они могут быть атрофированы.
Контрастная миелография. Метод, который подразумевает введение рентгеноконтрастной жидкости в спинномозговой канал, оценку места отрыва корешков плечевого сплетения. Используется реже, чем МРТ по причине аллергогенности контрастного вещества.
Гистаминовая проба. Пациенту в предплечье на пораженной стороне вводится 0,05 миллилитров 0,1% раствора гистамина. При отсутствии травмы плечевого сплетения у пациента спустя минуту возникает красноватая папула в диаметре до 1,5 сантиметров. Если папула не появляется вовсе, то у пациента повреждены корешки плечевого сплетения. Если размер папулы превышает 3 сантиметра, то кроме корешков плечевого сплетения поврежден спинальный ганглий или часть спинного мозга.

Все методики позволяют точно диагностировать травму плечевого сплетения и выбрать оптимальный для пациента метод лечения.

Лечение

Лечение зависит от основной причины заболевания. Если плечевое сплетение было травмировано внешним механическим фактором, то необходимо подобрать оперативное вмешательство при разрывах волокон, или ортопедическое лечение при надрывах, растяжениях структур. Рука нуждается в фиксированном положении с помощью повязки-косынки или фиксационного бандажа (без накладывания гипсовых повязок).

Внешнее сдавливание плечевого сплетения требует этиологического лечения :

оперативного вмешательства при аневризме подключичной артерии;
лучевого лечения и химиотерапии при раке Панкоста;
резекции шейного ребра при аномалии развития;
медикаментозной терапии при инфекционно-токсических процессах.

Продолжительность лечения зависит от причины травмы. В среднем курс терапии и реабилитации занимает до 6 месяцев при надрывах или растяжениях плечевого сплетения, до двух лет при полном разрыве волокон.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия применяется только в случаях сопутствующего неврита, а также для купирования болевого синдрома. В случае неврита плечевого сплетения пациенту назначают тепловые процедуры, а также кортикостероиды (Преднизолон) в дозировке 1 миллиграмм на килограмм веса. При болевом синдроме проводят новокаиновые блокады по Вишневскому в плечевое сплетение 0,25% или 0,5% раствором. Для снятия болезненности дополнительно назначают нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Нимесулид, Целекоксиб). Курс лечения и дозировка подбираются лечащим врачом.

Операция

Оптимальным периодом для хирургического вмешательства является срок в промежутке от 2 до 4 месяцев после травмы. До этого момента возможно консервативное лечение и спонтанная регенерация поврежденных структур плечевого сплетения. Спустя 4 месяца после травмы эффективность операции снижается по причине плохого восстановления нежизнеспособных тканей.

Существуют абсолютные показания к оперативному вмешательству :

менингоцеле (спинномозговая грыжа в местах отрыва корешков);
синдром Горнера (сужение зрачка, опущение века глаза, выпячивание глаза на поврежденной стороне);
прогрессирующий болевой синдром;
вегетотрофические нарушения;
открытые травмы, задевающие магистральные сосуды (плечевые артерии, подключичную артерию).

Доступ к участку плечевого сплетения можно получить через боковой треугольник шеи или через подмышечный участок. Затем происходит процесс невролиза или декомпрессии нервов плечевого сплетения. Отдельные участки нервов необходимо избавить от лишнего давления мышцами, видоизмененными кистами. Кисты и наросты на нервном стволе иссекаются и ушиваются. Затем оторванные участки нервов необходимо сопоставить с помощью специального шва. Правильное сопоставление обеспечит быструю регенерацию ткани. Если разрыв большой и сопоставить концы не удается, дефект нервного волокна можно закрыть с помощью аутотрансплантата. В качестве заменяющего материала можно взять медиальные подкожные нервы предплечья.

При хирургическом лечении болевого синдрома используется деструкция «входящих ворот болезненности», а именно участков нервов возле спинномозговых корешков. Делается это при помощи электрического или ультразвукового воздействия.

Лечебная физкультура

Комплекс упражнений составляется на длительный период – до двух лет. Тренировки должны быть ежедневными, и начинаются они с пассивных движений.

Основная цель – предотвращение атрофии мышц и контрактуры суставов.

Пациент выполняет сгибание, разгибание в локтевом суставе. Дополнительного восстановления может потребовать и плечевой сустав, об упражнениях подробнее можно узнать . Для восстановления нервных волокон, пациенту необходимо мысленно выполнять движения во всех суставах, особенно в раннем периоде после операционного вмешательства.

Затем акцент в ЛФК делается на изометрических сокращениях, то есть меняется тонус мышц без изменения длины волокон (выполняется напряжение мышц без их перемещения в пространстве). Упражнения выполняются не менее 8 – 10 раз в день. Особенное внимание уделяется сгибательной и разгибательной деятельности пальцев. Необходимо выполнять ежедневные активные движения каждым из них, если этого сделать не получается, нужно мысленно сгибать пальцы, глядя на них.

Физиотерапевтические методы

Физиотерапевтические методы используются как самостоятельный способ лечения травм плечевого сплетения, так и в периоде восстановления после хирургического вмешательства. К физиотерапии также относят акупунктуру или иглоукалывание . Активно используются массаж, бальнеолечение, тепловые процедуры . К ряду тепловых процедур при травмах плечевого сплетения относят соллюкс, аппликации парафином и озокеритом.

Для эффективности лечения необходимо проходить процедуры курсами, минимальный курс составляет 15 дней. Основная цель, которую необходимо достигнуть с помощью физиотерапии – прекращение появления контрактур в суставах, а также вегетативно-трофических нарушений, атрофии мышц и язв на коже.

Последствия травмы

Последствия травмы плечевого сплетения зависят от степени разрыва, а также от места надрыва нервных волокон. Прогноз считается благоприятным для пациентов с неполным разрывом нервных волокон или отрывом корешков от спинного мозга. Если поражена верхняя часть плечевого сплетения, то она восстановится быстрее, чем нижняя. Это объясняется длиной волокон, в верхней части сплетения они короче.

Если есть поражение корешка, а именно его отрыв от нервного узла (ганглия) или спинного мозга, то у пациента наблюдается сенсорный или чувствительный дефицит . Это явление, а также хроническая болезненность являются менее благоприятными признаками для полного выздоровления. Но хирургическое вмешательство дает возможность восстановить функции конечности на 90%. Более чем у половины пациентов спустя два года после травмы будет наблюдаться стойкая резидуальная мышечная слабость.

Отсутствие лечения патологии приведет к атрофии мышечных волокон , а также к вегетативно-дистрофическим нарушениям (появлению язв и пигментных пятен на коже, ограниченности суставов в движениях). Чем дольше не лечить патологию, тем меньше шансов на восстановление функций конечности и ее работоспособности.

Выводы

Травма плечевого сплетения или плексопатия – заболевание, которое при отсутствии лечения приводит к инвалидности. Необходимо запомнить такие моменты, связанные с патологией :

Травмы плечевого сплетения бывают у новорожденных и у взрослых людей. В 90% случаев они закрытые.
При нарушении двигательной и сенсорной функции руки необходимо заподозрить плексопатию.
Болезненные ощущения наблюдаются только в 70% клинических случаев.
Максимальный срок обращения к врачу для полного излечения составляет 4 месяца. Затем восстановить нервные структуры полностью невозможно.
Процесс восстановления после травмы может длиться до двух лет с резидуальными явлениями (ограничение подвижности верхней конечности).

Грудной синдром представляет собой группу заболеваний, которые вызывают боль и необычные ощущения, включая группу симптомов, связанных с поражением верхних конечностей, груди, шеи, плеч и головы. Это, пожалуй, один из самых спорных периферических синдромов компрессии нервов и это, скорее всего, связано с определенным энтузиазмом хирургов при удалении лестничных мышц, ребер и т.д. в попытках добиться улучшения состояния пациентов, но и с наличием множества судебных исков в связи с возникающими осложнениями.

а) Анатомия . Грудная апертура - это область в верхней части грудной клетки между шеей и грудью. Через нее проходят такие анатомические структуры как пищевод, трахея, нервы и кровеносные сосуды. Эта область включает первое ребро и верхние сегменты легких; переднюю часть ключицы; подключичную артерию и плечевое сплетение; передняя лестничная мышца является передней частью лестничного треугольника, а средняя лестничная мышца задней частью этого треугольника.

б) Симптомы . Компрессия обычно происходит в месте выхода кровеносных сосудов и нервов из грудной апертуры на верхнюю конечность. При компрессии нервов и кровеносных сосудов в этой области возникают боль и другие симптомы. Исходя из практических соображений можно разделить синдром на три типа:

1. Нейрогенный грудной синдром вызывается компрессией нервов плечевого сплетения. Нейрогенное поражение нижней части стволов плечевого сплетения приводит к таким симптомам, как холодные руки, чувствительные нарушения по локтевой поверхности руки и нарушение схвата кисти и отведения пятого пальца. 20-30% всех нервных волокон в нижней части туловища являются симпатическими.

Сосудистые симптомы - белые руки (феномен Рейно) - обусловлен раздражением симпатических волокон вызывающим охлаждение рук, цианоз и периодический отек кисти.

2. Сосудистый артериальный/венозный грудной синдром вызван компрессией основных артерий, идущих к руке, как правило, первым ребром или из-за удлиненного поперечного отростка седьмого шейного позвонка. Тромбоз подключичной вены может быть частью этого синдрома, который также встречается при рабдомиолизе из-за напряженных анаэробных упражнений среди очень тренированных людей. Чистая артериальная компрессия с тромбозом и изменениями в дистальных сосудах встречается очень редко.

3. Сомнительный грудной синдром описан у пациентов, которые имеют хронические боли и руках, но их причина не может быть точно определена.

в) Дифференциальный диагноз . Дифференциальный диагноз проводится со многими заболеваниями: грыжи диска в шейном отделе позвоночника, плечевой неврит, опухоли плечевого сплетения или вокруг, рабдомиолиз, синдром двойного сдавления и психиатрические изменения личности.

г) Диагностические исследования . Диагностических методов немного, и они неточные:
- Симптом белых рук: простой «объективный» тест, связанный с изменением цвета в руках, когда больной поднимает руки выше плечевого пояса и пальцами указывает на потолок, а ладонями на наблюдателя. Если рука/руки бледнеют, то это положительный симптом белых рук.
- Два других неспецифических теста, вызывающих подозрение на наличие грудного синдрома, являются тест Эдсона и тест с гиперотведением. Оба теста порой недооцениваются и проводятся по-разному. Тест Эдсона и тест с гиперотведением положительны более чем у 50% здоровых людей и не могут быть использованы для постановки диагноза.
- Нейрофизиологические исследования направлены на оценку скорости нервной проводимости и соматосенсорные вызванные потенциалы. ЭМГ/ЭНГ может выявить наличие аксонотмезиса в нижней части плечевого сплетения, что приводит к снижению амплитуды потенциала действия и задержке F-волн проксимальнее локтевых суставов.
- Ангиография/флебография: сосудистая артериальная ангиография в большинстве случаев безрезультатна, кроме случаев тяжелых ишемических поражений кисти.
- В сомнительных случаях первостепенное значение имеет допплерография.
- Плетизмография: вазоконстрикция является проявлением гиперактивности симпатической нервной системы.
- Психологическая оценка является обязательной частью обследования.

д) Лечение компрессии плечевого сплетения . Лечение зависит от типа синдрома:

Консервативное лечение: основной метод при грудном синдроме - физиотерапия. Чаще всего эти синдромы следует лечить консервативно, т. е. без хирургического вмешательства, и терапия включает в себя физиотерапию, отказ от повторяющихся движений, лечебную физкультуру, НПВП и диету. Следует предупреждать пациентов, чтобы они не носили тяжелые сумки через плечо.

Хирургическое лечение: операция не должна выполняться при грудных синдромах неясной этиологии. В некоторых случаях хирургическое вмешательство может рассматриваться, но только после оценки психологического профиля. Операция состоит из декомпрессии плечевого сплетения и включает хирургическое удаление шейного ребра, если оно вызывает компрессию, или перерезку передней лестничной мышцы, а также исследование и резекцию волокнистого тяжа средней лестничной мышцы, что чаще всего и является причиной симптомов. Простая передняя резекция лестничной мышцы не показана.

е) Прогноз компрессии плечевого сплетения . Хирургическое лечение очень редко, но, как правило, успешно при «истинном» нейрогенном и артериальном синдроме. Хирургическое лечение является последним шансом после отсутствия результата от консервативного лечения. «Истинный» грудной синдром диагностируется очень редко и все симптомы, указывающие на грудной синдром, должны быть тщательно оценены нейрохирургом.

Учебное видео анатомии плечевого сплетения и его нервов

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: .

Повреждение его происходит в узком реберно-ключичном пространстве, образованном спереди ключицей и подключичной мышцей, сзади и внутри 1 ребром с при крепленными к нему лестничными мышцами, сзади и сбоку - верхним краем лопатки (реберно-ключичный синдром Фальконера-Ведделля ) или ниже - в месте перехода нервно-сосудистого пучка в подмышечную область - за счет перегиба его через сухожилие малой грудной мышцы при отведении руки (гиперабдукционный синдром Райта).

Существенный признак данной локализации поражения - вовлечение в процесс сдавления подключичной или подмышечной вены, что проявляется отечностью, цианозом кисти преходящего или постоянного характера, вплоть до тромбоза вены, обычно спровоцированного перенапряжением, - синдром Педжета-Шреттера (см. выше). Неврологический дефицит представлен парезом кисти за счет нарушения проводимости по локтевому нерву и частичного повреждения срединного нерва, а также парестезиями и гипестезией в зоне иннервации внутренних кожных нервов плеча и предплечья. Эти симптомы клинически трудно отличить от таковых при поражении нижних первичных пучков плечевого сплетения. Поэтому в диагностике их необходимо в первую очередь учитывать позу, провоцирующую боли, предрасполагающие факторы и характерную локализацию болевых точек.

Реберно-ключичный синдром

Сдавление сосудисто-нервного пучка происходит в вертикальном положении при отведении плечевого пояса назад и вниз. Такая ситуация возникает при переноске тяжестей в рюкзаке, ранце. Предрасполагающими факторами являются нейродистрофические изменения в подключичной мышце и реберно-клювовидной связке, аномалии и посттравматические деформации ключицы и ребра, искривления шейно-грудного перехода позвоночника. Триггерные точки обнаруживаются в подключичной мышце. Реберно-ключичный маневр заключается в том, что больной принимает военную позу - стойку «смирно» и делает максимальный вдох; в это время исчезает пульс и появляются парестезии и боли по ульнарному краю кисти и предплечья на стороне поражения. При длительном течении заболевания имеется постоянный отек кисти из-за хронической венозной недостаточности.

Гиперабдукционный синдром

Нейроваскулярные нарушения прогрессируют в результате повторяющейся травматизации плечевого сплетения и подмышечных сосудов при работе с поднятыми руками (электромонтеры, монтажники) или у людей, имеющих привычку спать заложив руки за голову. В этой позиции сосудисто-нервный пучок перегибается и сдавливается сухожилием малой грудной мышцы, клювовидным отростком и выше - между ключицей и первым ребром. Закладывание руки за голову приводит к исчезновению пульса и усилению симптомов заболевания. При пальпации определяется болезненность малой грудной мышцы, клювовидного отростка лопатки. Подвижность в плечевом суставе ограничена из-за болей. Имеется варикозное расширение вен на передней стенке грудной клетки. Нередко непосредственным провоцирующим заболевание моментом является травма передней стенки грудной клетки.

Невропатия длинного нерва грудной клетки

Нерв сформирован короткими задними пучками С5 – С7) расположен на передней поверхности средней лестничной мышцы, где может подвергаться компрессии и изолированному поражению, которое проявляется атрофией передней зубчатой мышцы, отстоянием нижнего угла лопатки от грудной клетки, затруднением поднимания руки выше горизонтали (при бритье, расчесывании волос). Боль локализуется в глубине боковой поверхности шеи, здесь же позади нижней половины грудинососцевидной мышцы пальпируются болезненные точки.

Невропатия надлопаточного нерва

Формируясь из ветвей верхнего ствола плечевого сплетения, нерв проходит под трапециевидной мышцей в подключичную область, затем направляется кзади, перегибаясь через край лопатки в надлопаточной вырезке; здесь он покрыт верхней поперечной связкой лопатки. По выходе на заднюю поверхность лопатки нерв отдает сенсорные ветви к акромиально-ключичному сочленению и плечевому суставу и распределяется в надостной мышце, дистальная ветвь проникает через спиногленоидальную вырезку в подостную ямку, где иннервирует одноименную мышцу. На уровне ости нерв покрыт нижней поперечной связкой лопатки.

Наиболее частое место компрессии надлопаточного нерва - вырезка лопатки, которая стенозируется за счет гипертрофии верхней поперечной связки. Патология проявляется болями в акромиально-ключичном сочленении, плечевом суставе, по латеральному краю лопатки с нарушением отведения и наружной ротации руки, атрофией над- и подостной мышц лопатки. Повреждение нерва на уровне ости в результате сдавления измененной нижней поперечной связки лопатки приводит к изолированной гипотрофии подостной мышцы. Туннельные поражения надлопаточного нерва возникают при нейродистрофических изменениях в мышцах плечевого пояса (трапециевидных, грудных, надостной), в связках лопатки, плечевого сустава. Непосредственно симптомы заболевания выявляются нередко после легкой травмы или перегрузки плечевого пояса (поднятие тяжести, бросковые движения).

Невропатия подмышечного нерва

Нерв отходит в подмышечной области от заднего вторичного пучка плечевого сплетения и направляется кзади в четырехстороннее отверстие, образованное малой и большой круглыми мышцами сверху и снизу и плечевой костью и длинной головкой трехглавой мышцы - соответственно снаружи и изнутри. Обогнув заднюю поверхность хирургической шейки плечевой кости, нерв распределяется в дельтовидной и малой круглой мышцах, а кожная ветвь, перекидываясь через задний край дельтовидной мышцы, иннервирует задненаружную поверхность плеча. Одной из конечных ветвей подмышечного нерва является межбугорковый нерв, который располагается между бугорками головки плечевой кости и непосредственно участвует в иннервации сухожильно-связочного аппарата и капсулы плечевого сустава.

Туннельное повреждение нерва возможно в четырехстороннем отверстии, в области заднего края дельтовидной мышцы и межбугорковой зоне плечевой кости. В первом случае поражение основного ствола проявляется атрофией дельтовидной мышцы с нарушением отведения руки в сторону, гипестезией или гиперестезией в задненаружной области плеча.

Сдавление чувствительных ветвей сопровождается болями в плечевом суставе, плече, в подмышечной области. Определяется болезненность при пальпации по заднему краю дельтовидной мышцы и межбугорковой точки. Компрессионно-ишемическая невропатия подмышечного нерва и его ветвей развивается в результате нейродистрофических изменений в плечевом суставе и мышцах плечевого пояса (дельтовидной, круглых, трехглавой) в сочетании с перегрузкой плечевого пояса.

Невропатия мышечно-кожного нерва

Являясь продолжением бокового ствола плечевого сплетения, нерв на плече иннервирует двуглавую, клювовидно-плечевую и плечевую мышцы, затем, пройдя через плечевую фасцию на уровне локтевой складки снаружи от сухожилия двуглавой мышцы, делится на передний и задний наружные нервы предплечья (рис. 29).

Компрессии подвергается чувствительная часть нерва на уровне локтевой складки. Больных беспокоят боли в области локтевого сгиба и по боковой поверхности предплечья, здесь же локализуются жгучие парестезии. Отмечается болезненность при пальпации в месте сдавления нерва. Симптомы усиливаются при пронации-супинации предплечья и при сгибании-разгибании в локтевом суставе. Зона гиперестезии, гипестезии с элементами гиперпатии определяется по наружной поверхности предплечья. У больных с туннельной невропатией наружного кожного нерва предплечья часто наблюдаются умеренно выраженные нейродистрофические изменения в локтевом суставе, проявления наружного эпикондилита.

Невропатия срединного нерва

Нерв формируется из наружного и внутреннего пучков плечевого сплетения впереди подключичной артерии, содержит волокна спинномозговых нервов С5 - T1, направляясь вниз по медиальной борозде плеча, пересекает локтевой сгиб спереди, где отдает ветви круглому пронатору, поверхностному сгибателю пальцев, лучевому сгибателю запястья, длинной ладонной мышце и глубокому сгибателю пальцев (преимущественно первого и третьего). На передней поверхности предплечья нерв прободает фиброзную фасцию сухожилия бицепса, затем ложится между двумя головками круглого пронатора, отдавая передний межкостный нерв, снабжающий длинный сгибатель большого пальца, глубокий сгибатель пальцев (главным образом, второго) и квадратный пронатор. Далее нерв располагается под сухожильной дугой поверхностного сгибателя пальцев, при подходе к запястью отдает ладонную кожную ветвь и входит в запястный канал, по крытый держателем сгибателей запястья. В глубине ладони он иннервирует мышцы возвышения большого пальца (кроме приводящей), первые две червеобразные мышцы и обеспечивает чувствительность на ладони и ладонной поверхности первого - третьего и 1/2 четвертого пальцев (рис. 29).

Высокое сдавление срединного нерва в подмышечной области известно под названием «паралич медового месяца». В этих случаях во время сна на одной кровати голова супруги сдавливает нерв в подмышечной области. Вначале возникают парестезии на ладонной поверхности кисти, а после повторных случаев развиваются парез сгибателей кисти и пронаторов, слабость сгибания проксимальных фаланг пальцев и дистальных фаланг большого и указательного пальцев, гипотрофия мышц возвышения большого пальца, гипестезия на кисти.

Синдром надмыщелкового локтевого канала развивается у людей, имеющих на медиальной поверхности в нижней трети плечевой кости костный выступ, к которому прикрепляется связка от медиального надмыщелка плеча, образуя канал, в котором заключен срединный нерв и плечевые сосуды. Такая ситуация встречается у 1 - 3 % людей. Костный шип
определяется на тангенциальной рентгенограмме. При наличии дистрофических изменений в связке происходит стенозирование канала со сдавлением сосудисто-нервного пучка, что сопровождается болями, парестезиями, особенно во время пронации и разгибания предплечья; двигательный дефект выражен незначительно. Давление на точку, расположенную непосредственно за надмыщелковым апофизом, провоцирует местную боль и парестезии в кисти. Синдром круглого пронатора связан с компрессией срединного нерва в верхней части предплечья под фиброзной связкой сухожилия двуглавой мышцы, между головками круглого пронатора или под сухожилием поверхностного сгибателя пальцев. Сдавление нерва усиливается при форсированном сгибании пальцев, пронации и сгибании предплечья, при этом нарастают боли в верхней части предплечья, немеют кисть и первые два пальца. Отмечается резкая болезненность в проекции круглого пронатора; мышца уплотнена, ее перкуссия вызывает парестезии. Парез больше выражен в сгибателях большого пальца и в мышцах возвышения большого пальца.

Синдром переднего межкостного нерва обусловлен его сдавлением фиброзными тканями предплечья в результате острой или хронической перегрузки мышц предплечья (перенос груза на полусогнутых предплечьях, выполнение тянущих или вращательных движений кистью). Патология проявляется тупой болью в средней трети предплечья, неловкостью кисти из-за слабости длинных сгибателей большого и указательного пальцев, которые принимают характерную позу «щипка». Чувствительность на кисти и пальцах сохранена.

Синдром запястного канала является самой распространенной туннельной невропатией человека, чаще наблюдается у женщин среднего возраста, занятых интенсивной ручной работой. Компрессии нерва способствует врожденная узость канала и нейродистрофические изменения в поперечной связке запястья. Срединный нерв входит в запястный канал под фиброзный тяж держателя сгибателей на 1 см выше дистальной складки запястья. Ладонная чувствительная ветвь отходит на 3 см проксимальнее канала, поэтому сенсорные нарушения в виде гипестезии или гиперестезии ограничены первым - четвертым пальцами кисти и не обнаруживаются на ладони. Парестезии в пальцах, боли в кисти с иррадиацией в предплечье, гипергидроз, отечность кисти составляют основу синдрома. Симптомы заболевания резко усиливаются в ночное время, особенно в положении лежа на пораженной стороне. Облегчение приносит встряхивание, растирание кисти. В тяжелых случаях больные не могут заснуть из-за выраженной боли в руке. Гипотрофия тенара, слабость отведения и противопоставления большого пальца обнаруживаются лишь в далеко зашедших случаях через несколько месяцев или лет от начала заболевания.

Для клинической диагностики синдрома важное значение имеют положительные симптомы Тинеля (легкое поколачивание пальцем срединного нерва у его входа в запястный канал) и Фалена (сгибание или разгибание запястья под прямым углом в течение 1 мин), элевационный и турникетный тесты, которые воспроизводят боли и дизестезии в зоне иннервации срединного нерва.

Синдром интерметакарпального канала возникает при поражении общего ладонного пальцевого нерва между головками метакарпальных костей. Боль локализуется между соседними пальцами, распространяясь на тыл кисти и предплечье. Определяется пальпаторная болезненность в проекции головок метакарпальных костей, при этом появляются онемение, парестезии по смежным поверхностям пальцев, здесь же можно выявить зону гипестезии. Максимальное сгибание или разгибание пальцев усиливает симптомы заболевания.

Невропатия лучевого нерва

Нерв формируется из заднего ствола плечевого сплетения, спускаясь по задней стенке подмышечной впадины, достигает зоны плечемышечного угла, где прилежит к плотному нижнему краю широчайшей мышцы спины и сухожилию длинной головки трехглавой мышцы. Далее нерв огибает плечевую кость, располагаясь в спиральном желобе. Здесь отходят ветви к трехглавой мышце плеча и локтевой мышце. Сразу по выходе на предплечье между бицепсом и плечелучевой мышцами нерв располагается на плечевой мышце и отдает двигательные ветви плечелучевой мышце и длинному и короткому лучевым разгибателям кисти. Чуть ниже в проксимальной части предплечья нерв разделяется на поверхностную сенсорную ветвь, которая спускается под прикрытием плечелучевой мышцы на тыльную поверхность нижней трети предплечья и делится под кожей на пять тыльных пальцевых нервов для первых двух и лучевой половины третьего пальца, и глубокую, которая проходит между пучками супинатора или в 30 % случаев через фиброзный край супинатора (аркада Фрозе). До входа и в самом канале супинатора имеются мышечные ветви к разгибателям запястья и супинатору; по выходе из канала иннервируются разгибатель пальцев и локтевой разгибатель кисти. Конечной ветвью является задний межкостный нерв предплечья, который располагается между длинным и коротким разгибателями большого пальца и иннервирует их, а также длинную мышцу, отводящую большой палец, разгибатели указательного пальца и мизинца (рис. 29).

Высокая компрессия лучевого нерва на уровне плечеподмышечного угла (костылем, спинкой стула, краем операционного стола, кровати) приводит помимо пареза разгибателей кисти и пальцев к слабости трицепса и гипестезии по задней поверхности плеча и предплечья, снижению трицепс-рефлекса.

Повреждение нерва в спиральном канале между головками трехглавой мышцы (тупая травма, перелом плечевой кости, сдавление костной мозолью) сопровождается парезом разгибателей кисти, при этом сохраняются функция трехглавой мышцы и чувствительность на плече. Перкуссия места компрессии в проекции борозды лучевого нерва вызывает местную боль и парестезии в области анатомической табакерки.

Наиболее частой локализацией компрессионно-ишемического поражения является уровеньнаружной межмышечной перегородки плеча, где лучевой нерв сдавливается во время глубокого сна со свешенной через край кровати, скамейки или операционного стола рукой (<<сонный», «субботний», «алкогольный», «наркозный» паралич). «Свисающая кисть>, гипотрофия тыльных мышц предплечья, особенно плечелучевой мышцы, составляют основу клинической картины. Небольшая зона гипестезии ограничена областью тыльной поверхности кисти между первым и вторым пальцами.

Лучевой нерв может подвергаться сдавлению над латеральным надмыщелком плеча, фиброзной дугой латеральной головки трицепса, в области локтевого сустава и верхней трети предплечья (переломы, дистрофические поражения сустава, бурсит, доброкачественные опухоли). Неврологический синдром тот же, что и при «сонном» параличе. Медленный темп развития заболевания, пальпация, рентгенография позволяют поставить правильный диагноз.

Синдром супинатора - результат компрессии глубокой ветви лучевого нерва в области супинатора или аркады Фрозе - проявляется болями в глубине наружных отделов локтевой области и на тыльной поверхности кисти, предплечья. Боли провоцируются тяжелой ручной работой, усиливаются после сна на больной руке. Отмечается слабость супинации и разгибания основных фаланг пальцев, что обусловливает неловкость кисти во время работы. Максимальная супинация руки, согнутой под углом 450 в локтевом суставе, вызывает усиление боли. Пальпация обнаруживает уплотнение и болезненность супинатора в срединном желобе предплечья.

Синдром заднего межкостного нерва связан с его компрессией ниже уровня супинатора. В этом случае боли выражены слабо или вовсе отсутствуют. Характерны медленно прогрессирующая слабость в разгибателях пальцев, главным образом большого и указательного, и радиальное отклонение кисти во время экстензии.

Поражение поверхностной сенсорной ветви лучевого нерва чаще происходит в нижней трети предплечья, на тыле запястья; оно может быть связано с болезнью де Кервена (лигаментозом 1 канала тыльной связки запястья) или обусловлено травматизацией поверхностных ветвей браслетом часов, наручниками, напульсниками атлетов. Онемение и жгучая боль ощущаются на тыльной поверхности лучевого края кисти и первоого-второго пальцев. Боль может иррадировать вверх по руке вплоть до плеча. Симптом перкуссии пораженной ветви резко положителен. Может обнаруживаться локальное утолщение подкожной ветви по типу псевдоневромы.

Невропатия локтевого нерва

Нерв представляет собой наиболее длинную ветвь медиального пучка плечевого сплетения. На уровне средней трети плеча нерв отходит от плечевой артерии и проникает через внутреннюю межмышечную перегородку плеча, направляясь между медиальным надмыщелком плеча и локтевым отростком под надмыщелковой связкой на предплечье. Здесь он отдает небольшую суставную ветвь и иннервирует локтевой сгибатель запястья. Далее нерв выходит из кубитального канала и направляется между локтевым сгибателем запястья и глубоким сгибателем пальцев до гийенова канала, покрытого фиброзной связкой, натянутой между гороховидной и крючковидной костями. На расстоянии 6 - 8 см от запястья от нерва отходит тыльная кожная ветвь, иннервирующая соответствующую поверхность пятого, четвертого и половины третьего пальцев, а также внутренний край кисти. Основной ствол нерва, выходя из гийенова канала, делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная снабжает короткую ладонную мышцу и про водит чувствительность от медиальной поверхности ладони, мизинца и половины безымянного пальца. Глубокая ветвь обеспечивает иннервацию большинства мелких мышц кисти и малого возвышения (рис. 29).

Синдром кубитального канала. Нерв наиболее подвержен повреждению в локтевой области. Здесь он находится в канале на плотном костном ложе, легко травмируется прямым ударом и сдавливается хронически при работе за столом или партой. По этому же механизму нерв компремируется у лежачих больных (сдавление о край кровати, при опоре на локти, о твердый матрац в положении лежа на боку), после длительного наркоза, алкогольного опьянения, комы, при длительном сидении в кресле с неудобными подлокотниками, у водителей, имеющих привычку свешивать руку через окно. У людей с вальгусной деформацией локтя (врожденный вариант строения или последствие травмы) нерв травмируется о крыло подвздошной кости при переносе тяжестей.

Вторым механизмом микротравматизации локтевого нерва является рецидивирующий подвывих его в кубитальном канале с передним смещением на переднемедиальную поверхность внутреннего надмыщелка плеча в момент сгибания руки в локтевом суставе, чему способствует врожденная или приобретенная слабость связки, покрывающей локтевой желоб, недоразвитие или заднее расположение надмыщелка.

Третий механизм - стеноз кубитального канала, который может возникать вследствие аномалии развития (гипоплазия надмыщелка, наличие надмыщелко-локтевой мышцы, аномальное прикрепление с выступанием медиальной головки трехглавой мышцы), быть врожденным (конституциональная узость канала), дегенеративным (при дистрофических изменениях в локтевом суставе, в медиальной коллатеральной связке, выстилающей дно канала, и фиброзно-апоневротической треугольной связке крыши канала, перекидывающейся между медиальным. надмыщелком и локтевым отростком) и посттравматическим. Прочие варианты стеноза бывают связаны с опухолями (хондроматоз локтевого сустава, ганглий ульнарной борозды), воспалительными процессами в суставе (ревматоидный и псориатический артриты) или неврогенной остеоартропатией.

Клиническая картина синдрома кубитального канала представлена в первую очередь парестезиями, онемением по медиальной поверхности предплечья, кисти. Здесь же могут ощущаться глубокие ноющие боли. Пальцевое сдавление нерва или его перкуссия усиливает боли, дизестезии. С течением времени развивается гипестезия в зоне иннервации. Даже интенсивное сдавление ствола нерва на уровне локтевого канала не вызывает боли. Становятся очевидными атрофии первой тыльной межкостной мышцы, гипотенара, мелких мышц кисти, что сопровождается нарастанием пареза кисти. Слабость ладонных межкостных мышц приводит к нарушению сведения пальцев, что часто проявляется позой отведенного мизинца (симптом Вартенберга). Парез приводящей мышцы и короткого сгибателя большого пальца выявляется при попытке свести большой и малый пальцы, что можно сделать только за счет сгибания большого пальца в межфаланговом суставе (симптом Фромента). При выраженном парезе кисть приобретает форму «когтистой лапы», которая вызвана слабостью червеобразных мышц в сочетании с перевесом разгибателей. Обращает на себя внимание относительно небольшое нарушение функции руки при наличии грубых атрофий.

Синдром локтевого запястного канала Гийена. Сдавление нерва во входе и в проксимальном отделе канала проявляется парезом всех иннервируемых локтевым нервом мышц кисти, сенсорными нарушениями в области гипотенара, ладонной поверхности пятого и медиальной половины четвертого пальцев. Сохраняются чувствительность на тыле медиальной поверхности кисти, соответствующих двух с половиной пальцев и функция локтевого сгибателя запястья, ветви к которым отходят на предплечье. Компрессия нерва между гороховидной костью и крючком крючковидной кости в дистальных отделах канала представлена двигательным дефицитом без сенсорных нарушений. Наконец, может наблюдаться изолированное поражение поверхностной ветви нерва с чистым чувствительным ладонным ульнарным дефектом. Положительны симптом Тинеля и ишемический тест.

Кроме нейродистрофических изменений в связках, костях запястья, последствий переломов и доброкачественных опухолей нередкой специфической причиной компрессии локтевого нерва на этом уровне может быть ганглий, исходящий из фиброзных соединений между костями на дне канала Гийена. Провоцирующими и патогенетическими моментами данного поражения являются трудовая и спортивная травма основания ладони, особенно у механиков, слесарей-водопроводчиков, полировщиков, велосипедистов, гимнастов, а также привычка закрывать ящик стола ударом ладони.

Синдром компрессионно-ишемической невропатии тыльной ветви локтевого нерва возникает в результате хронической микротравматизации ее на медиальной поверхности запястья на 1 см выше головки локтевой кости (привычка опираться о край стола при печатании на пишущей машинке, во время слушания лекции), а также может быть осложнением локтевого стилоидоза. Диагностика данного синдрома основывается на типичной локализации сенсорных расстройств, на тыльной половине медиальной поверхности кисти и основных фаланг третьего - пятого пальцев. Характерны боли по медиальной поверхности кисти, в пятой метакарпальной кости. Болевая точка, раздражение которой вызывает типичные боли и парестезии, обнаруживается у шиловидного отростка локтевой кости (рис. 30).

Невропатия поясничного сплетения

Сплетение располагается высоко в брюшной полости под диафрагмой на передней поверхности квадратной мышцы, формируется из передних ветвей спинномозговых нервов TI2 - L4, прикрыто большой поясничной мышцей от сплетения последовательно отходят подвздошночревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой, боковой кожный бедра, запирательный и бедренный нервы. Компрессионно-ишемическое поражение поясничного сплетения обусловлено нейродистрофическими изменениями в верхних поясничных позвонках, в квадратной и большой поясничной мышцах; забрюшинными гематомами (спонтанными, на фоне терапии антикоагулянтами, травматического генеза); воспалительными процессами (забрюшинный абсцесс, флегмона, миозит); доброкачественными, злокачественными и метастатическими опухолями. Обычными причинами повреждения сплетения являются проникающие ранения поясничной области, костные отломки, гематомы при массивных переломах позвоночника и костей таза.

Клиническая картина компрессионно-ишемической плексопатии данной локализации проявляется болями и парестезиями внизу живота, в тазовом поясе, в бедре, которые усиливаются при поднятии вытянутой ноги, при глубокой пальпации между нижним ребром и гребнем подвздошной кости. Позже появляется гипотрофия мышц тазового пояса и бедра с нарушением разгибания и приведения ноги, с затруднением походки. Типично частичное поражение с преимущественным вовлечением в процесс одного - трех нервов (как правило, одностороннее).

Развивается в результате компрессии нерва у латерального края подвздошной мышцы и на передней поверхности квадратной поясничной мышцы опущенной почкой; у гребня подвздошной кости в поперечной и внутренней косой мышцах живота; под апоневрозом наружной косой мышцы живота над пупартовой связкой; у передней стенки влагалища прямой мышцы живота над наружным кольцом пахового канала. Ятрогенные повреждения нередки после операций в малом тазу и грыжесечения. Боли и парестезии локализуются по наружной поверхности бедренно-ягодичной области, над средней ягодичной мышцей, напрягателем фасции бедра, над большим вертелом, в нижней части живота над паховой складкой. Усиление боли вызывает ходьба, наклон туловища вперед, пальпация в точке сдавления нерва в мышце и апоневрозе. Зона гипестезии определяется над паховой связкой; при высоком поражении она включает и кожу над средней ягодичной мышцей. Может быть обнаружена слабость мышц брюшной стенки внизу живота на стороне поражения.

Невропатия подвздошно-пахового нерва

Может быть следствием сдавления нерва интрабдоминально, кнутри от передневерхней ости подвздошной кости, где он проникает под прямым углом в косые мышцы живота, и в паховом канале. Больные жалуются на боли, парестезии в паховой области, над лоном, в верхней части наружных половых органов. Болевые точки определяются на 1 см кнутри от верхней передней подвздошной ости или в области наружного отверстия пахового канала. В ряде случаев наблюдается характерная анталгическая поза со сгибанием и внутренней ротацией бедра, наклон туловища вперед при ходьбе. При объективном исследовании выявляется зона гипестезии вдоль паховой связки, над лоном и над верхними отделами наружных половых органов, а также на небольшом участке верхневнутренней области бедра.

Ограничение подвижности позвоночника, болезненность межостистой и паравертебральных точек на уровне ТXII – LIII или признаки нестабильности верхнепоясничного отдела позвоночника определяются у больных с вертеброгенной невропатией илиоингвинального нерва. Развитию дегенеративных изменений позвоночника способствуют последствия травматических или воспалительных процессов в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах позвоночника (компрессионные переломы, синостозы после туберкулезного спондилита). Гормональная спондилопатия или метастазы рака в позвоночник могут быть причиной невропатии у пожилых людей. В молодом возрасте чаще обнаруживаются идиопатический кифосколиоз, грудопоясничная форма болезни Шейермана-Мау, патология тазобедренного сустава, которые сопровождаются перекосом таза, перенапряжением нижних мышц брюшной стенки, что приводит к компрессионно-ишемическому поражению илиоингвинального нерва в миофасциальном канале близ верхней передней подвздошной ости.

Травматические повреждения нерва отмечаются после аппендэктомии, грыжесечения, урологических и гинекологических операций. Развитию невропатии способствуют заболевания мочеполовой системы (почечнокаменная болезнь, опухоли почек, хронический аднексит, простатит), забрюшинные гематомы, флегмоны, паранефральный натечник и их последствия в виде рубцово-спаечного процесса. В паховой области нерв может сдавливаться липомой, грыжей, увеличенным лимфоузлом.

Невропатия бедренно-полового нерва

Образовавшись из верхних поясничных спинномозговых нервов, бедренно-половой нерв спускается по передней поверхности большой поясничной мышцы позади мочеточника в направлении пахового канала. Бедренная ветвь проходит под пупартовой связкой кнаружи и кпереди от одноименной артерии, затем сквозь решетчатую пластинку широкой фасции бедра и иннервирует кожу верхней части бедренного треугольника. Половая ветвь пересекает наружную подвздошную артерию и входит в глубокое кольцо пахового канала. После выхода из канала через поверхностное кольцо иннервирует кожу мошонки, внутренней поверхности бедра, яичко, мышцу, поднимающую яичко у мужчин, у женщин - большие половые губы, круглую связку матки. Кроме компрессионных факторов, аналогичных таковым при невропатиях подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов, может возникать избирательное сдавление бедренной ветви в сосудистом пространстве под паховой связкой или половой ветви внутри пахового канала.

Парестезии и боль в паху, в наружных половых органах, в яичке с иррадиацией в верхний отдел внутренней поверхности бедра, усиливающиеся в вертикальном положении, при пальпации нижнего края пупартовой связки кнаружи от бедренной артерии или области пахового кольца, положительный симптом Вассермана и гипестезия в соответствующей зоне характерны для туннельной невропатии бедренно-полового нерва.