Что такое психотерапия.

Она является постмодернистской практикой, альтернативной академической психологии. Поскольку терапевты редко находят полезную для себя информацию в исследованиях, они вынуждены нарабатывать свой собственный багаж знаний. Они это делают не на основании умений, которые используются в академической психологии, и на наблюдениях за окружением, используя собственные схемы для конструирования системы знаний, которые могут найти практическое применение.

Психотерапия как теоретико-прикладное направление психологии

Психотерапия имеет следующие определения:

направление практической психологии, основанное на системе объективных (научных) знаний о возможности психологического влияния на ребенка и его взрослое окружение;
система активных мероприятий и воздействий, направленных на исправление (изменение) отклонений (расстройств, дефектов, нарушений) психического развития личности, сохранение ее индивидуальности, коррекцию поведения ребенка и взрослых членов его окружения;
метод работы с пациентами (клиентами) в целях предоставления им помощи по вопросам модификации, изменения, ослабления действия факторов, которые препятствуют нормальной их жизни.

Предмет, цель и задачи психотерапии

Предмет консультационной деятельности специалиста определяется симптомами и причинами отклонений в развитии и поведении клиента, поэтому психотерапия ориентирована на:

развитие человека (психомоторное, эмоциональное, познавательное, личностное, компетентностное, коммуникативное и т. п.);
поведенческие реакции, действия, акты, проявления;
усиление произвольной регуляции;
улучшение показателей адаптации к учебному заведению (в том числе готовности к школе, лицею или колледжу);
стабилизацию личного эмоционального состояния ;
структурирование мышления;
активизацию памяти;
развитие вещания;
регуляцию психомоторных функций и т. п.

Общая цель психотерапии - возвращение личности к внутреннему благополучию. Наиболее важная задача, которую подразумевает психотерапия, заключается в том, чтобы помогать людям, которые столкнулись с собственной неспособностью достигать целей и которые переживают в связи с этим фрустрацию, депривацию, уныние и тревогу, составить собственные активы и пассивы и учить эффективно использовать свои возможности, а именно:

распознавать собственный потенциал;
использовать его;
устранять препятствия на пути его реализации (в частности, отбрасывать то, что мешает жить с ощущением удовольствия, радости и счастья).

Задачи психотерапии можно представить в виде списка:

информирование об определенных психологических феноменах и особенностях психики и поведения;
обучение (тренинг) новым действиям, способам принятия решений, проявлению чувств и т. п. (это программы, ориентированные на активизацию жизненных навыков, коммуникативных умений в сфере человеческих отношений, решение проблем, оказание поддержки в выборе здорового образа жизни);
развитие деятельностного компонента личности: ее навыков, умений и способностей;
содействие формированию возрастных психологических новообразований (помощь в становлении идентичности и в личностном развитии);
коррекция эмоций и поведения;
оптимизация социальной ситуации развития;
устранение (снижение) тревоги, преодоление депрессии, стресса и их последствий.

История становления психотерапии

В древние времена первыми психотерапевтами были шаманы, маги и колдуны. Церемонии, ритуалы, танцы, гадания и т. п. помогали людям, чьи недуги имели не столько физический, сколько эмоциональный характер. В средние века господствовало убеждение, что душевные заболевания вызываются злыми демонами и дьявольскими силами, которые овладевают человеком. Зарождение психологической науки знаменуется появлением интереса исследователей к закономерностям функционирования психики, а впоследствии - возникновением представлений об эмоциях как о причине психических расстройств. Сначала ученых интересовало:

как обычный человек познает окружающий мир;
как личность планирует свои действия;
как она реально действует.

Впоследствии психология пришла к выводу о существовании индивидуальных различий (они - предмет дифференциальной психологии и психодиагностики). Дальше, с появлением учения об эмоциях как причине душевных расстройств, фокус внимания сместился в сторону уникальности и непредсказуемости человека, которые не подвергаются типизации. Потом сфера исследования от индивидуальных различий сместилась на различия в способах ведения людьми дискуссии и диалога. Следующий шаг - включение в контекст анализа социальной среды, в которой живет человек, а также общества, членом которого он является (предмет социальной психологии).

Индивидуальная терапия возникла одновременно с представлениями о диадном отношении врача и пациента («терапевтический альянс»). Консультативная психология появилась в середине 20-го века. На первых этапах ее становления естественным был интерес к той реальности, с которой сталкивается пациент и которая порождает проблемы и неурядицы, заставляющие его обратиться к врачу. Отсюда взяли начало организационная психология, семейная психотерапия и т. п. Акцентирование внимания на диаде "консультант - клиент" поставило задачу выработки норм и правил их взаимодействия.

Междисциплинарные связи психотерапии

Направления психотерапии (в том числе консультативной) базируются на следующих отраслях психологической науки:

общей, возрастной, детской;
социальной, клинической и дифференциальной;
психологии личности;
психодиагностике (в частности, тестологии);
консультативной психологии.

Согласно традиционным представлениям о психологическом влиянии на ребенка в контексте успешного онтогенеза, можно сказать, что психотерапия - это совокупность самих средств и методов, предназначенных для создания оптимальных возможностей и условий для полноценного и своевременного развития подрастающего индивида. В этом контексте деятельность специалиста представлена: психокоррекцией, психопрофилактикой, психогигиеной (сохранением и укреплением нервно-психического здоровья) психореабилитацией.

Консультативная психология как теоретико-методологическая подоплека и направление психотерапии

Теоретико-методологическая психотерапия - это консультативная психология, то есть отрасль системного научно-прикладного знания. Что до предоставления помощи в форме беседы, то она оказывается обычно:

лицам различного возраста, в т. ч. детям;
родителям и педагогам по вопросам развития, обучения и воспитания.

Психологическое консультирование чаще всего понимают как душевную помощь здоровым людям, которая оказывается с целью помочь им справиться с различными внутренними и межличностными трудностями, возникающими в процессе организованного взаимодействия. Как вид лечебной практики это система коммуникативного взаимодействия врача с лицами, которые обращаются к специалисту (по запросу администрации учреждения, родителей, педагогов), и процесс при этом может ограничиться помощью рекомендательного характера. Единого понимания своей сущности такое консультирование не имеет. Его разделяют на две группы. Это:

консультирование как влияние (директивная психотерапия);
консультирование как взаимодействие (недирективная психотерапия).

Психологическое консультирование, психотерапия включают: активность клиента, деятельность консультанта и результат этого процесса - психологические новообразования, активированные (сформированные) в личности обратившегося за помощью. При этом рассматриваются пять основных групп вопросов:

о сути процесса, который возникает между клиентом (человеком, который оказался в тяжелой ситуации и нуждается специализированной помощи) и терапевтом (человеком, который эту помощь предоставляет);
о личностных чертах, установках, знаниях, умениях врача;
о резервах, которыми являются внутренние силы клиента, при условии, что они могут быть активированы;
об особенностях ситуации, которая сложилась в жизни клиента и привела его к психотерапевту;
о приемах и техниках, которые будет использовать консультант для предоставления помощи клиенту.

Базовые модели психотерапии

В современной психотерапии существует два подхода к сущности терапевтического процесса - медико-биологический и психологический. Также есть и две базовые модели психотерапевтического влияния - медицинская и психологическая.

Медико-биологическая модель - это акцентирование внимания на соматических особенностях клиента. Предполагается, что ее имеет право использовать только специально подготовленный врач-психиатр или психотерапевт. Этому условию нужно следовать неукоснительно. Вот что включает в себя психологическая психотерапия:

центрацию на клиенте;
«сосуществование» (когда главное - не общее деятельностное взаимодействие терапевта и клиента в консультативном процессе, а обмен мыслями и эмоциями);
«внутреннее постижение» (когда клиент движется в своем личностном пространстве по траектории, которую сам определяет);
«безусловное принятие» (врач и пациент вступают в особые отношения близости, основанные на эмпатии, любви, уважении).

Особое значение придается методологии практической работы. Методы психотерапии (в частности те, которые используются по методологии психоанализа), знания (теория) становятся главными ориентирами консультативного процесса. Чаще всего врач может рассказать о пациенте все: об особенностях его отношений в детстве, процессах преодоления и защиты, его травме и т. д., но он не может передать его «жизненный дух».

Ориентированная на теорию поведенческая психотерапия становится лучшим средством достижения цели в рамках бихевиоральной модели. С другой стороны, эти знания о клиенте не гарантируют, что в нем произойдут внутренние изменения, не обещают «пробуждения» его внутренних процессов. Это возможно только в случае чего-то важного, такого, что не подвергается концептуализации, чему почти невозможно научиться, но без чего глубинная поведенческая психотерапия не может происходить.

Психологические модели

В пределах психологической модели, в свою очередь, выделяются:

Социально-психологическая модель. Это тот подход, который основывается на общественном воздействии, в котором возможна отработка социальных форм поведения.
Личностно-ориентированная модель (клиент-центрированная), которая предусматривает особое межличностное взаимодействие терапевта и клиента. Врач применяет при этом психологические теории и специальную коммуникативную технику для решения личных проблем клиента.

Направления психотерапии

В консультативной практике подразумевается, что болезни, конфликты, стрессы, проблемы являются данностью жизни каждого человека, и это надо принимать и признавать. Позитивная психотерапия - направление поддержания, восстановления психического здоровья граждан. Главное ее назначение — это забота о социальном, физическом, духовном здоровье человека, семьи и социальной группы. В связи с этим нужно понимать, что люди наделены способностями, благодаря которым могут находить выходы из самых сложных проблем и ситуаций. Позитивная психотерапия подчеркивает целостное видение жизни личности и оптимистическое восприятие ее природы. Человеческое бытие — это единство тела, ума, духа и эмоций. Врач, который работает в этой области, не будет стремиться «поставить диагноз», а будет стараться понять пациента в его жизненных проблемах, по причине которых у него появились заболевания или нарушения.

Когнитивная психотерапия - направление, которое предусматривает улучшение представления человека об окружающем мире и о себе. Дело в том, что депрессия, например, иногда заставляет воспринимать реальность необъективно. По мнению практикующих специалистов, когнитивная психотерапия позволяет клиенту убрать от себя негативные мысли и всегда мыслить положительно. Поэтому исчезает тоска. На занятиях доктор выявляет негативные мысли и помогает оценить реальное положение дел. Он будет руководителем тренинга по освоению новых способов миропонимания, а также поможет закрепить умение по-новому оценивать то или иное событие.

Групповая психотерапия подразумевает проведение занятия в коллективе, где каждый его член имеет определенное отклонение. Например, такое направление используется при устранении пагубных зависимостей (употребления табака, алкоголя). При этом эффективность возрастает, так как, находясь вместе, пациенты усиливают влияние друг на друга стремления к лечению. Таким образом, групповая психотерапия предполагает, что группа становится не только объектом влияния со стороны терапевта, но и сама воздействует на каждого своего члена.

Семейная психотерапия использует комплекс приемов, которые ориентированы не только на проблемные семейные ситуации, но и имеют целью анализ прошлого клиентов, реконструкцию некоторых событий и структуры взаимоотношений и т. д. Актуальным направлением в развитии является наработка методологических основ, опора на которые поможет избежать случайности, фрагментарности и интуитивности.

Клиническая психотерапия - дисциплина, целью которой становится устранение различных расстройств и нарушений, соматических болезней. Это направление изучает душевно-моральные аспекты здоровья: индивидуальные различия, влияние окружающих факторов на состояние пациента и ход лечения, душевные особенности переживаний. Теоретические основы этой техники психотерапии: биопсихосоциальная концепция патологии; методы исследования медицинской психологии; понятие о континууме «болезнь - здоровье».

Особенности биоэнергетики

В прошлом веке телесная психотерапия пополнилась новым методом воздействия, который был назван биоэнергетикой. Один из учеников известного доктора Райха, Александр Лоуэн, разработал этот подход. Применив несколько иной понятийный аппарат, например, «биоэнергия» вместо понятия «орган», врач до известной степени нивелировал сопротивление других терапевтических направлений. Его система получила большее распространение в США, чем аналогичное учение Райха. В то же время он включил в свою концепцию теорию дыхания, разработанную учителем, и часть его техник, направленных на достижение эмоциональной раскованности путем применения ударов, крика, слез.

Телесно-ориентированная психотерапия, разработанная Лоуэном, ставит в центр понятие биоэнергии. Оно объединяет тело и психику в функциональном плане. Вторым важным определением, на котором основывается телесно-ориентированная психотерапия, является «мышечная броня». Она мешает спонтанному течению энергии по телу человека, поэтому существует комплекс упражнений, помогающих от нее избавиться.

Основные методы психотерапии

Обычный больной, который никогда не сталкивался с работой психотерапевтов, имеет очень смутное понимание того, что происходит на сеансе. Методов психотерапии много. Узнаем об основных.

Арт-терапия. На сегодняшний день это очень востребованный метод. Арт-терапия подходит для установления психологической связи пациента и психотерапевта. Этот метод очень эффективен почти при любых отклонениях. Особенно часто его применяют при работе с малышами. При помощи арт-терапии больной открывает перед терапевтом все свои скрытые проблемы. В методике применяются различные техники, такие как динамический синтетический рисунок, метафорический рисунок, символическое уничтожение навязчивостей и многие др.
Аутотренинг. Начало применения этого метода можно отнести к 30-м годам прошлого века, но основы заимствованы из древних восточных наработок. Применяется в лечении только взрослых людей.
Внушение. Этот метод можно назвать основой лечения. Практически ни один случай в психотерапевтической практике не обходится без внушения. При применении суггестии консультант должен учитывать различные индивидуальные особенностей больного. Для детей есть особый метод, который именуется фиксацией.
Самовнушение. Этот метод родственен многим религиозным обрядам и медитативным техникам. Перед тем как больной начнет практиковать самовнушение, с ним работает терапевт, применяя технику суггестии.
Гипноз. Этот метод психотерапии вызывает наибольшие споры, но очень он действенный. Используется с середины 20-го века. В психотерапии есть разница между гипнотерапией и гипнозом. Существуют также классический и Эриксоновский методы. Гипнотерапия имеет достаточно широкий список противопоказаний.
Игровая психотерапия. Игровую терапию чаще применяют для лечения малышей. При этом используют следующие игры: социокультурные, биологические, межличностные.
Рациональная психотерапия. Это методика, при которой консультант убеждает клиента в чем-либо, применяя логические объяснения, приводя факты. Рациональная психотерапия иногда применяется вместо суггестивных методов. Действенность этой методики зависит напрямую от харизматичности доктора. Рациональная психотерапия чаще применяется при лечении взрослых больных.
Разговорная терапия. В ходе сеанса больной вслух говорит о тех проблемах, которые вызывают у него сильнейшие переживания. В процессе произнесения речи идет переосмысление происходящего.
Десенсибилизация. Этот метод психотерапии основывается на том, что выученные манипуляции заменяются другими. Для начала клиент осваивает технику расслабления. Затем он вызывает в уме изображение, которое его пугает. После этого, также в мыслях, представляется картина успокоения. Так проходит около 30 минут. Лечить методом десенсибилизации можно пациентов с 10 лет.

Психотерапия - это действенный метод излечения многих болезней, в том числе и соматических. Избавляет она также и от проблем личностных и социальных. Однако человек, обратившийся за помощью к специалисту, должен понимать, что чудесного исцеления он не получит. Психотерапия - это не волшебная таблетка. Для того чтобы добиться желаемого результата, нужно работать над собой.

Душевные муки

Страхи, прячущиеся глубоко в уголках Катиного сознания, внезапно материализовались. Она слушала жестокие слова мужа молча, стараясь сдержать подступающие слезинки. Внезапно земля ушла из под ног…«Паника!»- констатировал врач. Слез больше не было. Девушка машинально включила телевизор.На экране замерцало лицо доктора Курпатова. «Для него любви было слишком много»- проговорил плачущей женщине врач. Слова неприятно резанули. «Много! Много!» - заунывно пело в голове. «Я не верю мужикам» - протестовало внутреннее «Я». «Пойти к психологу?» - возник новый мысленный посыл. «А вдруг шарлатан!» -противоборствовал внутренний голос…

Правда о психотерапии

Слышали, это опасно! Читали, доктор загипнотизирует от всех болезней. Даст волшебную таблетку, все пройдет…Не верьте! Это -мифы, не имеющие к психотерапии отношения. А что на самом деле? Первые психотерапевтические опыты находим в древних шаманских заговорах, религиозных обрядах, мистериях. Посредством данных действий наши предки помогали «ближнему» в размышлениях, достижении зрелости, переживании страданий, восстановлении здоровья. Соберутся всем племенем у костра, совершат обряды, попляшут, выплеснут негатив, и с радостью и новыми силами к прежним занятиям…Так потихоньку из древних традиций, синтезировав религиозные, философские, медицинские знания, родилась психотерапия. Термин -греческий (psyche- душа, therapeia- лечение). В переводе означает -лечение души словом. Психотерапия- научный метод психологической помощи, исцеляющим фактором которого является процесс взаимодействия психотерапевта и клиента. Она направлена на помощь людям при психических, психосоматических, личных, социальных проблемах или состояниях страдания. Использует для этих целей психологические средства. Объединяет все формы терапии, осуществляющие лечебное воздействие на психику с целью разрешения проблем клиента. «Что ж, пусть психолог посоветует»,- думаете вы. И ошибаетесь! По капле море собирается, потихоньку внутренняя работа начинается…Кто с кем работает? Психолог с вашими душевными ресурсами (эмоциями, суждениями, самосознанием). Клиент - с собой (с бессознательными установками, приводящими к симптомам и неэффективному поведению). Психотерапевт слушает, анализирует, поддерживает. Помогает осмыслить причины затруднений, создает условия для позитивных изменений. «Обратившийся» вспоминает, осознает, раскрывает возможности. Находит ответы, принимает решения. Вместе трудитесь, вместе результат получаете. Цель трудов праведных -перемены к лучшему. Человек становится другим, обретает душевный комфорт, новое мироощущение. Лучше понимает себя и окружающий мир. Эффективнее может решать проблемы, становится счастливым.

Наука или шарлатанство?

Еще несколько лет назад (всего 5-6) к психотерапии в нашей стране относились с опаской, полагая, психолог «психов» лечит. И шли к знахарям, ясновидящим, целителям. Получив от «чудо»-доктора деревни Нью-Тараканька, напутствие «у тебя дома 2 покойника кровь сосут» и мешок немытой травы для преодоления этого «феномена», человек все же попадал в кабинет специалиста, но уже в более отчаянном состоянии. Иногда после тяжелых отравлений или при сильном ухудшении самочувствия… Проблемы и симптомы, из-за которых искалась помощь, оставались неизменными. Сейчас другое время. Люди идут к психологам. С разными проблемами, с разным достатком… При этом, к сожалению вопрос: « что такое психотерапия?» -до сих пор остается непонятным. Спрашиваете? Отвечаем. Экспериментальные исследования доказали научность психотерапевтических методов. Психотерапия, как любая наука опирается на теоретические положения. Осуществляется в соответствии с определенными установлениями (сеттинг). Доступна для предвидения и объективной оценки эффективности результатов…«Какая ж это наука - говорильня!» - возразят некоторые граждане. Будут неправы! Неосторожная фраза убивает, меткая лечит. Слова (в психотерапии) -точный инструмент, используемый для смыслового и эмоционального воздействия, направленного на целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами. Поэтому «такие разные слова» психотерапевта оказывают позитивное воздействие на клиента и направлены на активизацию внутренних сил организма для преодоления недуга или проблемы.

Механизмы психотерапии

«Медленно, но я иду» - наиболее точная фраза, описывающая процесс психотерапии. Путь к самому себе - непростая задача. Бывают временные заминки, запутывания в маршруте. Это происходит потому, что требуется время на переработку полученной информации и запуск определенных психотерапевтических эффектов. Что происходит во время психотерапии? Целенаправленное воздействие на определенные мишени. Чтобы в потоке информации не заблудится, выделим основные из них.

№1Вегетативная нервная система

Общеизвестно, доброе слово приятно как кошке, так и человеку. Поэтому именно через речевое воздействие психолог оказывает влияние на эмоциональные центры личности, воздействуя таким образом на вегетативную нервную систему (ВНС).Ничего особенного, «просто поговорили». Результат - «катарсис» эмоциональное облегчение, очищение от внутренних переживаний. ВНС передает полученный «заряд» далее, нормализует артериальное давление, частоту сердечных сокращений, сон, деятельность дыхательной системы, желудочно - кишечного тракта.

№2 Иммунная и эндокринная системы

Мы живем в век информации. Радостной и грустной. Полезной и не очень. Огромное количество «жвачки» для мозга оставляет мало времени на переосмысление. Человек запутывается в этом огромном потоке. Психотерапия помогает разложить информацию по полочкам, выделить главное. Оказывая информационное воздействие на пациента, психотерапевт посылает сигналы в кору головного мозга, где происходит обработка данных. Передача смыслового компонента происходит с помощью речи или четких символических действий. Эмоциональный или интуитивный компонент передается при помощи интонации, музыки, запахов…Непросто дело делается, не быстро - осознание приходит. В итоге стараний -понимание ситуации («инстайт»). В организме - изменения. На молекулярном уровне устранение перегрузки. В результате выработки полезных гормонов (АКТГ, МСГ, бета-эндорфина) - повышение интереса к жизни и общее укрепление иммунной и эндокринной систем.

№3 Оптимальное взаимодействие полушарий

Разные головы - разные мысли. У одних разум - цветник, у других -заброшенный сад. От чего это зависит? На восприятие мира воздействует преобладающее у индивидуума полушарие мозга. Подобная особенность влияет на неодинаковую переработку информации, приводящую к отличиям в мышлении и поведении. «Правополушарные» опираются на чувственное восприятие мира, зачастую забывая о логических связях. «Левополушарные» - на разум и логику, без учета эмоций. Психотерапия помогает уравновесить два этих способа мировосприятия. Способствует формированию оптимального взаимодействия между полушариями Следствие- развитие интеллекта, общее повышение одаренности. Активизация защитных сил организма, новые возможности в поведении.

Разные психотерапевты

В психотерапии много направлений. Сейчас насчитывается более 400. Имеет ли для клиента значение, к мастеру какого направления он обратился? С моей точки зрения, нет. Главное, чтобы не получилось как в известной фразе: «доктор хорош - только толку ни на грош». Этого можно избежать, если запастись информацией о выбранном специалисте. Как это сделать? Самый простой способ - спросить самого «дока». Любой профессионал охотно расскажет вам о полученном образовании, опыте работы и используемых им психотерапевтических методах. О том, как проводятся сеансы. Кстати, обязательный набор психотерапевта: диплом о Высшем образовании государственного образца (клиническая психология или психиатрия) + обязательное дополнительное обучение по психотерапии. Если вместо четкой информации по данным вопросам, вы услышите ссылки на странные учебные заведения, курсы и т.п. следует серьезно задуматься о сохранности своего здоровья и кошелька. Также не торопитесь доверять обещаниям вылечить от всех болезней за 1 сеанс. Вряд ли подобное по силам человеку. А те, кто претендуют на роль Господа бога, сильно переоценивают свои возможности. Подобные чудеса прерогатива небесной канцелярии, не психотерапевта. Психолог может провести консультацию по конкретному вопросу за 1-3 встречи, на которой будет проанализирована ситуация, выработаны способы ее улучшения. Однако это не поможет рассасыванию швов на теле, и не вернет жизнь безвременно ушедшим. Как еще получить информацию? По Интернету, без которого в современном мире практически невозможно обойтись. У многих организаций сейчас есть сайты, где подробно описан профессиональный путь сотрудников. Также в сети легко находятся следы творческой деятельности последних (книжки, статьи, авторские программы). У многих терапевтов есть сайты или собственные странички. Что еще желательно знать? Является психолог сторонником краткосрочной или долгосрочной психотерапии. Для справки, краткосрочные программы занимают несколько месяцев (10-40 встреч), долгосрочные длятся по нескольку лет. Лично я практикую краткосрочную терапию.

Кому - на прием

Бывает так, что люди живут спокойно и счастливо, и вдруг случается что-то негативное: потеря близких, сильный стресс, внезапная болезнь. Наваливаются неприятности, с которыми сложно справляться. Еще недавно такой радостный мир начинает казаться мрачным, угрюмым. Что делать? Сказав себе известную фразу: «у страха глаза велики», проанализировать ситуацию и наметить план действий. Как? Разбив проблему на составляющие, подумать, что происходит. Если вы знаете, ответ, можно самостоятельно собрать информацию по вопросу, внимательно изучив статьи и книги. Далее, пробуя следовать написанному в литературе, постараться себе помочь. Думали, гадали; результат - ноль. Негатив растет, симптомы множатся. Ухудшение самочувствия - тревожный сигнал. В подобном случае необходима помощь профессионалов. Думаете: «чужая боль никому не больна». Конечно, другой человек не может стать вами. Но психолог сможет: сопереживать в сложной ситуации, сопровождать в кризисные моменты, минимизировать страдание. Поможет найти внутренние ресурсы для изменения ситуации. Психологическая помощь полезна людям, разных возрастов, оказавшимся в сложных жизненных обстоятельствах. Например у человека произошел сильный стресс, возникло физическое неблагополучие, что-то разладилось в семейных отношениях. Сюда относится широкий спектр вопросов, касающийся проблем межличностного взаимодействия (семья, работа, общение), глубинных личностных проблем (закомплексованность, неуверенность, нереализованность), неврозов и психосоматических расстройств (фобии, депрессии, неорганические нарушения), зависимостей (алкогольная, игровая, пищевая, любовная). Сомневаетесь, что это эффективно? Думаете: «я- сильный, справлюсь сам!» Год прошел, затем другой, у вас - проблемы. У других - перемены. Некогда поддерживающие вас друзья устали подставлять плечо, занялись своими делами. Итог не устраивает? Надоело болеть? Тогда, в путь - в психотерапевтическое путешествие. Вспомните хорошие времена. Они обязательно вернутся. И обязательно наступит покой в душе и мир в вашем доме.

Ирина Хажилина-психотерапевт

Психотерапия-система лечебного воздействия на психику, а через психику-на весь организм и поведение больного. Принято различать понятие психотерапия в узко медицинском смысле как метод лечения (подобно физиотерапии, лечебной физкультуре) и в более широком, включающем в себя организацию труда и быта, профилактику психотравмирующих факторов и т.п. В таком случае психотерапия тесно связана с такими понятиями, как психогигиена и психопрофилактика.

Психотерапия является специфическим методом лечения, так как лечебный эффект здесь достигается не физическими или клиническими свойствами лечебного фактора, а той информацией и эмоциональным зарядом, которые она в себе несет. Речь идет именно о специфическом, психическом воздействии на человека, ибо лечебный эффект могут оказывать и нейролептики, и инсулин, и тепло или магнитное поле.

Психотерапия может применяться как самостоятельно , так и в комплексе с другими методами лечения. Талантливые клиницисты всегда использовали технику психотерапии при лечении соматических заболеваний, поэтому одни и те же лекарства, чудодейственные в их руках, теряли свое целебное свойство в руках других врачей.

Психотерапия может осуществляться при непосредственном контакте врача с пациентом или опосредованно: с помощью звукозаписи, радио, телефона, телевидения, кино, посредством печатного слова, музыки, картин…

В принципе, могут быть созданы психотерапевтические автоматы или технические устройства, которые смогут вводить нужную информацию непосредственно в мозг, минуя анализаторы, но, как показывает опыт, наиболее эффективным психотерапевтическим воздействием обладает живое слово и непосредственное общение врача с больным.

Общепринятой классификации методов психотерапии в настоящее время не существует. Следует различать методы и формы (техники) психотерапии.

Под методом понимается общий принцип лечения , вытекающий из понятия сущности (патогенеза) заболевания. Так, например, понятие невроза как заблуждения ума, ошибочного мышления породило метод рациональной психотерапии. Представление о неврозе как о расстройстве, вызванном застреванием в бессознательной сфере аффекта, пережитого в прошлом, вызвало к жизни метод катарсиса, а понимание невроза как проявления вытесненного в бессознательное инфантильно-сексуального влечений породило психоанализ (Фрейд).

Способ применения того или иного метода психотерапии называется формой психотерапевтического лечения. Так, например, метод рациональной психотерапии может применяться в форме индивидуальной беседы с больным, в форме беседы с группой или в форме лекции. Метод внушения может применяться в бодрствующем состоянии или в гипнозе . Психоанализ применяется в форме наблюдения потока свободных ассоциаций, исследования ассоциаций, анализа сновидений , в форме ассоциативного эксперимента и т. д.

Одна и та же форма психологического воздействия может служить различным методическим установкам. Так, гипноз может быть использован и с целью внушения, и с целью катарсиса.

Комплекс различных методов психотерапии, объединенных общим принципиальным подходом к лечению, образует систему, или направление, психотерапии. Принято говорить об отдельных направлениях психотерапии, и в их рамках выделять отдельные методы, а уже внутри каждого метода — различные методики и приемы.

За рубежом наибольшее распространение получили три психотерапевтических направления:

1. психоаналитическое;

2. бихевиористское;

3. экзистенциально-гуманистическое (недирективная психотерапия, гештальт-терапия и др.).

В отечественной психотерапии в последние годы выделяют следующие основные направления:

1. личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию;

2. суггестивную психотерапию;

3. поведенческую психотерапию;

4. эмоционально- стрессовую психотерапию.

Существует практически необозримое количество классификаций психотерапевтических методов лечения. Одна из них, разработанная И. 3. Вельвовским и соавт. (1984), приводится ниже в некотором сокращении.

1. Психотерапия в естественном состоянии бодрствования (рассудочно-ассоциативные формы и приемы; эмоционально-игровые методы; тренировочно-волевые формы; суггестивные формы).

2. Психотерапия в особых состояниях высших отделов головного мозга (гипноз-отдых по К. К. Платонову; внушение в гипнозе; постгипнотическое внушение; различные формы аутогипноприемов; методы аутогенной тренировки; релаксация по Джекобсону; наркогипноз; гипносуггестия при электросне и др.).

3. Психотерапия при стрессе, вызванном: 1) психическим путем — испугом, острым положительным или отрицательным переживанием; 2) фармакологическими (никотиновая кислота и др.) или болевыми (долорин и др.) агентами; 3) физическими агентами (прижигание термокаутером); 4) “нападением врасплох”, посредством эфирной маски, по А. М.Свядощу, усиленным гиперпноэ, по И. 3. Вельвовскому и И. М. Гуревичу.

Из всего многообразия методов психотерапии среди практических врачей сейчас наиболее распространены следующие:

1. суггестивная психотерапия (внушение в состоянии бодрствования, естественного сна, гипноза, эмоционально-стрессовая психотерапия, наркопсихотерапия);

2. самовнушение (аутогенная тренировка, метод Куэ, метод Джекобсона);

3. рациональная психотерапия;

4. групповая психотерапия;

5. игровая психотерапия;

6. семейная психотерапия;

7. условно-рефлекторная психотерапия. Все чаще применяются психоанализ, траксактный анализ, гештальт-терапия и др.

Внутри каждого из этих методов существуют десятки, а то и сотни методик, которые не столько определяют оригинальность этих методик, сколько являются “мечтой каждого честолюбивого психотерапевта внести свой вкладов историю психотерапии”.

Систематизируют психотерапию по характеру воздействия (прямая-косвенная); по этиопатогенетическому принципу (каузальная — симптоматическая); по цели воздействия (седативная, активирующая, амнезирующая); по участию в ней больного (мобилизующе-волевая, пассивная); по виду воздействия врача (авторитарная, разъясняющая, обучающая, тренирующая); по источнику воздействия (гетерогенная, аутогенная); по направленности относительно патогенных установок (синергичная переживаниям, антагонистическая, дискуссионная); по тактике врача (выборочная, комбинированная или комплексная); по числу лиц, с которыми работает врач (индивидуальная, коллективная, групповая) и т. д. Существует классификация принципов выбора метода психотерапии в зависимости от заболевания:

1. при острой истерической симптоматике предпочтительна суггестия;

2. при вегетативных нарушениях - аутогенная тренировка;

3. при жизненных трудностях - “разговорная” терапия;

4. при фобиях - поведенческая терапия;

5. при характерологических нарушениях - гештальт-терапия, психодрама;

6. при расстройствах, связанных с семейными проблемами - семейная психотерапия;

7. при комплексных расстройствах с наличием предшествующего предрасположения — глубинно-психологические методы.

Психотерапия давно уже вышла за пределы психиатрии, невропатологии, в недрах которых она зародилась. Сейчас она широко применяется в наркологии, терапии, особенно при так называемых психосоматических заболеваниях, в акушерстве, дерматологии, педиатрии, стоматологии, хирургии и т. д.

Происходит экспансия психотерапии во “внеклиническую” сферу (реадаптация, кабинеты социально-психологической помощи, кабинеты семейных отношений). Довольно широко используются сейчас отдельные методы психотерапии (эмоционально-психологическая разгрузка, психорегуляции, аутогенная тренировка) в спорте, на производстве, при подготовке космонавтов и членов экспедиций. Более того, многие методы психического воздействия давно используются служителями религии, в политике и экономике (реклама) и т. д.

Психотерапия сейчас стоит на стыке многих наук, прежде всего психологии, медицины, физиологии, философии, лингвистики, социологии, и в то же время все более отчетливо формируется в специальную область знаний, где практические навыки и их использование с лечебной целью несомненно опережают фундаментальные исследования по их обоснованию, другими словами, где теория уже давно в долгу у практики.

Психотерапия располагает большим набором лечебных методик , применяемых в различных областях медицины. Это важный инструмент лечения, однако совокупность методик еще нельзя назвать психотерапией. Так же как набор даже самых сложных хирургических операций еще не есть хирургия. Чтобы стать психотерапевтом, мало освоить многочисленные методические приемы (их сейчас более 3000); нужно научиться применять их осмысленно, а для этого важно понимать механизмы их лечебного воздействия, знать показания и противопоказания к их применению. Иными словами, нужно знать теоретическую основу психотерапии. Без этого психотерапевт, как и любой врач, становится ремесленником.

Отечественная психотерапия с начала своего зарождения (середина 20-х годов) развивалась однобоко. Наши ученые, особенно гипнологи и физиологи, много сделали на пути изучения механизмов внушения, гипноза. Но, став материалистами, мы “выбросили на помойку” все, что так или иначе несло в себе идеалистические начала, в том числе и учение о психоанализе, гештальт-терапию, психотерапию, центрированную на сознании, и т.д. В итоге в некоторых аспектах психотерапии, например в гипнологии, по сравнению с зарубежными психотерапевтами мы продвинулись несколько дальше, а в других, особенно в части недирективных методов, несомненно отстали.

Было бы неверно думать, что две трети психотерапевтов Канады или Америки заблуждаются, а мы безоговорочно правы. Необходимо искать точки соприкосновения. А для этого требуется глубокое исследование теоретической базы зарубежной психологии и психотерапии. Иначе мы просто не поймем сущности многих зарубежных психотерапевтических методик, которые до сего дня чаще всего просто механически копируются.

И еще один вопрос, непосредственно связанный с предыдущим. Психотерапия не может и не должна стоять вне клиники, а психотерапевт должен быть прежде всего грамотным клиницистом. Наметилась тенденция на выделение так называемых “диагностических” (рентгенология, функциональная диагностика) или лечебных (физиотерапия, рефлексотерапия) дисциплин. Это неверно по своей сути. Трудно представить себе кардиолога, не знающего ЭКГ, но еще труднее — врача, знающего ЭКГ, но не знакомого с кардиологией. Раньше психотерапией занимались в основном невропатологи и психиатры. Это было так же естественно, как умение современного психиатра проводить инсулин-шоковую терапию. Никто не выделяет инсулинологов. Сейчас психотерапия вышла за рамки психиатрии и невропатологии, но это не означает, что психиатр и невропатолог, равно как и всякий другой специалист, не должны владеть методами психотерапевтического лечения. Идеально, когда психотерапией занимается клиницист. Но в тех случаях, когда психотерапевт практикует самостоятельно, он обязан знать те заболевания, которые лечит. Прежде чем начать лечение, он должен уметь правильно установить диагноз, четко определить показания и противопоказания к психотерапевтическому лечению, предвидеть возможные осложнения, грамотно выбрать именно тот метод психотерапии, который “вписывается” в комплексное лечение данного конкретного заболевания.

Всякий ли врач может стать психотерапевтом? В принципе — да. Тем не менее влияние роли личности психотерапевта на эффективность лечения несомненна. Речь идет не о каких-то сверхестественных мистических способностях. Под особенностями личности, отличающими хорошего психотерапевта от плохого, подразумеваются такие качества, как эмпатия, сердечность, теплота и доброта в общении с окружающими, внимание, умение понять пациента и, несомненно, артистичность.

Психотерапевтическое влияние одного человека на другого многие считают искусством. И в этом есть доля истины. Иногда говорят о врожденном психотерапевтическом таланте, и это тоже верно. Однако нельзя противопоставлять искусство науке, а врожденные способности психотерапевта — знанию и умению. Чтобы стать хорошим психотерапевтом, мало обладать нужными личностными особенностями и врожденными качествами -необходимо уметь развить их в себе и научиться ими пользоваться. Последнее определяется многими обстоятельствами.

Во-первых, психотерапия, как уже говорилось, стоит на стыке различных областей знаний: медицины, психологии, социологии, философии, а это требует от специалиста большого кругозора и глубоких знаний.

Во-вторых, психотерапия — это специфический метод лечения, состоящий из практических, подчас очень трудоемких методик, а это требует от врача при их освоении и проведении умения, терпения и трудолюбия. В-третьих, психотерапия — очень трудная специальность, требующая от врача постоянного эмоционального напряжения и полной самоотдачи.

Психотерапия, уровень ее развития тесно связаны с уровнем культуры общества, с его обычаями, условиями труда и т.д. Там, где уровень культуры высокий, психотерапия развивается быстро и воспринимается как наука. В странах малоразвитых, с низким культурным уровнем психотерапевтические ритуалы окружаются мистикой, становятся орудием религии или шаманов. Такие колебания возможны даже в одной стране. Давно подмечено, что если общество переживает моральный кризис (а он чаще всего сочетается с экономическим), то первое, что выползает наружу - это огромное число мистификаторов.

Культурный уровень общества и особенности культуры и быта народов накладывают отпечаток и на особенности психотерапевтических методов и приемов. Многие восточные методики, связанные с йогой, буддизмом, суфизмом, у нас просто не будут “работать”.

Превосходная методика Морита-терапии , уходящая своими корнями в дзен-буддизм, хороша только в Японии и близких ей по культуре и обычаям странах и неэффективна в условиях Беларуси.

Хотелось бы уберечь начинающих психотерапевтов еще от ряда психологических трудностей, которых можно избежать. Некоторые врачи, начиная свою психотерапевтическую практику, ожидают от психотерапии чуда, склонны видеть в ней панацею от всех заболеваний. И когда оказывается, что никакого чуда в психотерапии нет, а есть только кропотливый и очень тяжелый труд, они быстро разочаровываются. Один из нас слышал рассуждения двух совсем молодых врачей, приехавших на трехмесячный курс по психотерапии. Один из них говорил: “Я думал, здесь бог знает что, а здесь то же, что и везде. Лекции, бесконечные практические занятия… Я ожидал большего”. Такие реакции, к сожалению, типичны.

Психотерапия основывается на методах лечения, освоение которых требует кропотливого труда и длительного времени. Освоить их за 3—4 месяца невозмножно. Нужны годы изнуряющего труда, чтобы придать работе ту легкость и эффективность, которую мы иногда наблюдаем у опытного психотерапевта. Психотерапевт, выражаясь образно, должен перекопать горы песка, чтобы найти ту унцию золота, которая определяет смысли успех его работы.

Не нужно обещать чуда и своим пациентам. “Торговцы надеждой” никогда не приносили пользы ни психотерапии, ни больным.

Долгие годы, по крайней мере последние 50—60 лет, мы воспринимали нашу отечественную психотерапию как различные варианты гипносуггестивной терапии. Тут у нас сформировались свои понятия, своя терминология. Оказалось, что внушение и гипноз — это еще не вся психотерапия. Сейчас мы судорожно наверстываем упущенное. Настала пора заново знакомиться с психоанализом, недирективной психотерапией, разговорной психотерапией, гештальт-терапией, осваивать трансактный анализ и т. д. На первых порах эти -новые понятия и термины “режут слух”, раздражают, воспринимаются негативно. Куда легче и спокойнее оперировать такими привычными понятиями, как процессы торможения и раздражения, застойные очаги возбуждения, доминанта, “сторожевой пункт”. Значительно труднее, подчас с отрицательной эмоциональной окраской, воспринимаются термины: сопротивление, трансвер, рабочий альянс, психоаналитическая ситуация или такие понятия, как коллективное бессознательное, архетипы , анима и анимус.и т. п. Любая непривычная, новая информация (психологи это знают) сначала воспринимается в “штыки” и лишь потом, при выработке нужных знаний и ассоциаций, усвоении необходимой лексики приводит к пониманию и удовлетворению. Поэтому еще один совет начинающим психотерапевтам: наберитесь терпения и не спешите с выводами.

Вероятно, следует согласиться с мнением Б. Д. Карвасарского (1985), что ни в одной другой области медицины этические проблемы не приобретают столь существенного значения, как в психотерапии.

Уже при первой встрече психотерапевта с пациентом встает вопрос о согласии больного на проведение курса психотерапии. При этом непременным условием является позитивное отношение больного к лечению. Поэтому психотерапию не назначают, как пилюли или физиопроцедуры - о ее целесообразности договариваются.

Эффективность психотерапевтического лечения зависит от взаимоотношений врача и пациента, от психотерапевтического альянса. Правильно построенные взаимоотношения врач — больной зависят от многих факторов, среди которых не последнее место занимают опыт и искусство врача. То, что может себе позволить в общении с больным один врач, не может другой. Пожилой и опытный психотерапевт ведет себя иногда резко, нарочито грубо, но это не обижает, а, наоборот, успокаивает больного; молодой врач должен выбрать иную, более мягкую форму общения с больным. Следует помнить, что за внешней строгостью врача пациент всегда должен чувствовать тепло любви к себе, сопереживание, желание помочь. Пациент может простить врачу многое, но никогда не прощает равнодушия.

Не менее опасна для начинающего психотерапевта и чрезмерная самоуверенность . Уверенность в своих силах и в успехе лечения — это одно, а самоуверенность, да еще замешанная на недостаточной профессиональной грамотности - совсем другое. Психотерапевт, знающий все и умеющий лечить все, так же опасен для больного, как и врач равнодушный.

От психотерапевта требуется высокая культура, порядочность и принципиальность. Эти качества вызывают у больного уважение и доверие к врачу, а это уже половина успеха в лечении. И, наоборот, если врач не блещет интеллектом, небрежно одет, корыстен, от него разит табаком или перегаром, он не может рассчитывать на психотерапевтический успех.

Большое значение для психотерапевта имеет культура речи. Речь врача должна быть грамматически правильной, свободной от всяких вульгарных оборотов, от непонятных больному терминов.

Врач-психотерапевт должен уметь не только просто и убедительно говорить, но внимательно и терпеливо слушать. Выслушать больного неврозом — значит уже облегчить его состояние.

На общение врача с больным накладывает отпечаток и характер заболевания пациента. Если по отношению к истерику или алкоголику иногда дозволена резкость и строгость, то психастеники или личности с сенситивными чертами характера всегда лучше реагируют на мягкость, понимание, тепло и тяжело переносят грубость и неделикатность.

То, о чем мы говорим, не ново. Вот что говорил по этому поводу Гиппократ: “Ведь врач-философ равен богу. Да и не много в самом деле различий между мудростью и медициной, и все, что ищется для мудрости, все это есть и в медицине, а именно: презрение к деньгам, совестливость, скромность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что необходимо для жизни. Итак, когда все это имеется, врачу следует иметь своим спутником некоторую вежливость”. А вот что писал много лет спустя А. Л. Чехов: “Профессия врача — это подвиг, она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически”. У М. М. Пришвина мы находим такую фразу: “По-видимому, все чудеса врачей сводятся к их силе внимания к больному. Этой силой поэты одухотворяют природу, а врачи больных поднимают с постели”.

К сожалению, в наш век стремительного технического прогресса, рационализма, социальных и экономических преобразований сохранить свою духовность, которая “поднимает больных с постели”, врачу очень трудно, и это еще более повышает степень его требовательности к себе.

В нашей стране быть хорошим врачом очень непросто. На подготовку врача уходит 7800 часов, из них процентов 97 — на изучение тела и заболеваний отдельных органов и лишь 3 процента — на психологию, этику и деонтологию. Иными словами, налицо ветеринарный подход к подготовке врача. И это средневековое мышление тянется от Парацельса. Именно он 25 июня 1527 г. публично сжег книги Гиппократа, Галопа, Авиценны, назвав их самих “великими шарлатанами”, учившими, что врач должен хорошо знать не только то, что действует на человека, но и те внутренние природные силы в самом организме, которые воспринимают это воздействие. “Не верьте им - восклицал Парацельс перед изумленными студентами- ибо болезнь-сорняк, который нужно найти и вырвать с корнем”. Так начались поиски “сорняка”, которые спустя 200 лет вылились в локальные теории медицины. Нынешний врач многое знает о клетках, органах, тканях и почти ничего - о человеке. Чрезмерная вера в лабораторно-инструментальный метод исследования привел к тому, что анализ мочи изучается глубже, чем сам больной… Не менее 50 процентов из тех, кто обращается в поликлиники и стационары с соматическими жалобами (по поводу заболеваний внутренних органов), по существу практически здоровые люди, нуждающиеся лишь в коррекции эмоционального состояния.

Психотерапевту необходимо знать не только клинику заболевания, которое он лечит, но в еще большей мере — психологию больного человека .

Больной неврозом с трудом признает психогенный характер своего заболевания. В социальном плане для него более престижна биологическая, органическая основа болезни. Диагноз “последствия перенесенной нейроинфекции” или “последствия травмы мозга” всегда более приемлем для больного, чем “невроз”, “невротическое развитие” и т. п. Больной терпимо относится к диагнозу “неврастения”, хуже (особенно женщины) — к диагнозу “истерический невроз ” и уж совсем негативно — к таким диагнозам, как “психопатия”, “алкоголизм” или “шизофрения ”.

Больные с пограничными нервно-психическими расстройствами к психиатру идут неохотно: в определенной мере это относится и к психотерапевту, особенно если он работает на базе психиатрического лечебного учреждения.

Пациент всегда ждет от психотерапевта чуда. Авторитет врача, или, как говорил А. А. Портнов, “ореол, которым окружено его имя”, несомненно является важным фактором, влияющим на эффективность психотерапевтического лечения. Но этим фактором нужно пользоваться умело.

В погоне за легким и быстрым успехом психотерапевт может незаметно скатиться до уровня знахаря или эстрадного артиста. Таких психотерапевтов, которые с легкостью обещают вылечить СПИД, рак, болезнь Литтла или лучевую болезнь, еще Проспер Меримо называл “торговцами надеждой”.

Такая постановка вопроса совсем не означает, что психотерапевт не должен участвовать в лечении тяжелых органических и психических заболеваний. Психотерапевтически можно снять невротическое наслоение, нарушение сна у больного раком, эмоциональное напряжение у перенесшего инфаркт миокарда, чувство неполноценности у больного церебральным параличом и т. п., но обещать полное излечение подобных заболеваний только психотерапевтическим путем по меньшей мере жестоко.

В связи с этим вспоминаются слова Кречмера о том, что “современному врачу отвратительна роль волшебника”. Слова эти, произнесенные более чем полвека тому назад, не потеряли своей актуальности и в наши дни.

Главное в работе психотерапевта не изготовление для больного “психических протезов”, а стремление раскрыть перед ним его же резервные, скрытые возможности. В этом отношении можно согласиться с английским психотерапевтом Shepard (1971), который считает, что настало время выработать законоположение, в котором следует четко определить, что психотерапия — это ограниченная профессия тех врачей, кто прошел соответствующую подготовку и готов придерживаться надлежащего этического кодекса. Можно только добавить, что такое законоположение нужно в наши дни не только для Англии, но в не меньшей степени и для нашей страны.

Пожалуйста, скопируйте приведенный ниже код и вставьте его на свою страницу - как HTML.

Психотерапия - прикладная медицинская дисциплина. Ее научно-теоретическая основа сложна и, в первую очередь, включает в себя научную философию, комплекс психологических наук (медицинская психология, социальная психология, учение о личности и др.), нейрофизиологию, педагогику, теорию управления и связи и многое другое. В этой главе мы остановимся на связи психотерапии с психологическими науками.

Эти области человеческого знания исторически развивались отдельно. Психотерапия, зародившись в глубокой древности как
умма практических приемов народной медицины, с одной стороны, и как совокупность ритуалов и воздействий религиозного характера с другой, прошла тяжелый и противоречивый путь развития. Психотерапия долгое время развивалась не только вне психологии, но и вне научной медицины в целом, что обусловило настороженное и часто отрицательное отношение крупных деятелей медицины к ее возможностям. Однако следует подчеркнуть что многие представители русской медицины не только признавали большое значение психотерапии, но и внесли в ее развитие значительный вклад.

Медицинская психология - область психологических наук - выделилась и оформилась в самостоятельную науку относительно недавно. Однако основа экспериментальнопсихологических исследовании, имеющих большое значение для исследования психики больного, была заложена раньше В. М. Бехтеревым. Он писал: «...есть и душевные лекарства которые врачуют тело. Они черпаются из науки мудрости чаще из психологии...». В этих словах четко видна мысль о связи психотерапии («душевные лекарства») и психологии.

Проблемы медицинской психологии разрабатывали А. Binet, A Adler P. Janet, К. Birnbaurn, Е. Kretschmer, Н. Gruhle, К. Jaspers, P. Schiloer, W. Kretschmer и др. Многочисленные работы S. Freud и его учеников, посвященные психотерапии, касались и вопросов собственно медицинской психологии, например, структуры личности, механизмов влечений, мотизаций и т. д.

Медицинская психология изучает психические проявления болезней; роль психики в возникновении и течении болезней роль психики в их лечении и роль психики в предупреждении болезней и укреплении здоровья. Из этих задач к предмету настоящей статьи относится роль психики в лечении болезней.

Одним из основных положений медицинской психологии является положение о единстве (по не тождестве) психического и соматического. Исходя из этого, психотерапевты подчеркивают принципиальную возможность воздействия психическими средствами на все без исключения внутренние органы, все соматические процессы в организме. Применение такой психотерапевтической методики, как аутогенная тренировка, наглядно демонстрирует тесную связь психической и соматической сферы, возможность воздействия психики на соматические процессы с лечебной целью и обратного воздействия соматических процессов {релаксации и др) на психические процессы (например, на эмоциональную сферу). Многочисленные факты психосоматических зависимостей как в норме, так и при различных заболеваниях, описаны как отечественными, так и иностранными исследователями.

Область, которая одинаково важна для медицинской психологии и психотерапии - это учение о личности человека. Оно представляет собой специальную область психических наук - персонологию. Б. Г. Ананьев показал многообразие проблем личности и основных наук, изучающих личность. Сюда входит и социология, и социальная психология, и аксиология (наука о ценностях личности), и педагогика, история, юридические науки и т. д.

Психотерапия имеет дело с человеком во всей сложности этого понятия, во всем разнообразии его особенностей. Поэтому постепенно складывающееся и развивающееся учение о человеке - человёкознание (Б. Г. Ананьев) имеет непосредственное отношение к психотерапии. Центральная проблема человекознания - личность. Учение о личности (персонология) плодотворно развивалось в нашей стране В. М. Бехтеревым, А. Ф. Лазурским, В. Н. Мясищевым, С. Л. Рубинштейном, А. Н. Леонтьевым и др.

За рубежом имеются работы, неравноценные по качеству, особенно интересные в частных аспектах, в прикладном диагностическом плане. Что касается фундаментальных теорий личности (S. Freud, A. Adler, К. Jung, неофрейдисты, К. Lewin, экзистенциалисты), то их критика будет дана далее.

Вторая крупнейшая проблема психологических и физиологических наук, очень важная для психотерапии - это проблема бессознательных или неосознаваемых психических процессов. И в этой области крупный вклад был сделан отечественными учеными (И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Д. Н. Узнадзе, В. Н. Мясищев, Г. В. Гершуни, В. Е. Рожнов, Ф. В. Бассин и др.). Психоаналитики создали впечатление об исключительном развитии исследований бессознательного только ими, хотя и за рубежом довольно много работ было выполнено представителями других направлений (J. Breuer, О. Vogt, К. Brodmann, A. Moll и др.).

Третья проблема - общение. Феномен общения выходит за рамки какойлибо одной науки (в том числе и социальной психологии) и должен изучаться комплексно, многими науками (философия, социология, социальная психология и др.). Важнейший вопрос в проблеме общения - понимание и взаимопонимание людей (А. А. Бодалев, W. Diltey и др.). Конечно, следует критиковать те крайние точки зрения (например, некоторых экзистенциалистов), которые отвергают самую возможность понимания человека человеком, утверждая отъединенность людей, их герметическую сущность. Следует также глубже изучить вопрос о подлинном (истинном) понимании человека человеком и о неподлнпном (ложном) понимании. Научная гносеология (теория познания), утверждая познаваемость самых сложных закономерностей внутреннего мира человека, обосновывает возможность его истинного понимания другими людьми, в частности, в процессе психотерапии.

Четвертая проблема-соотношение психического и соматического в человеке, их единство (но не тождество), раскрытие психосоматических механизмов, дающих возможность психотерапевту путем психических влияний осуществлять необходимую перестройку физиологических процессов в организме больного.

Понятие личности подразумевает раскрытие своеобразия каждого человека, особенностей его как члена общества; при этом подчеркивается уникальность, неповторимость личности, ее самодовлеющая ценность. В литературе, в мифах разных народов проводилась мысль о том, что со смертью каждого человека умирает целый мир. Особенно это подчеркивалось сторонниками экзистенциальной философии. При этом делались упреки в адрес материалистической философии, которая, якобы, недооценивает личность человека, его внутренний мир, оперируя лишь объективными законами природы и общества, человеческими массами. Такой упрек, однако, мог быть адресован лишь вульгарному, механистическому материализму, но не материализму диалектическому, который утверждает единство внешнего и внутреннего, объективного и субъективного, при ведущем значении объективных процессов, отражением которых и являются процессы субъективные. Кроме того, речь идет не о прямолинейности связи внешнего и внутреннего, а наоборот, подчеркивается роль сложных соотношений в этом процессе. Передовая философия высоко оценивала роль личности, роль человеческого фактора в социально-экономических и исторических процессах (см. монографию Б. Д. Парыгина «Основы социально-психологической теории». М., 1971).

Существует более 100 определений понятия «личность» (G. А1-lport, 1964), и это одно уже говорит о больших расхождениях в ее понимании. В качестве основного, ведущего в личности одни авторы выдвигают мотивационные факторы (влечения, потребности), другие - ценностные (аксиологические) факторы, третьи - групповые (групповая динамика). S. Freud в книге «Я и Оно» и в других работах на первый план выдвигал энергетическую теорию личности. Он считал, что «энергия личности» связана с эмоциональным зарядом бессознательных сексуальных влечений, а постоянно имеющий место внутриличностпый конфликт зависит от подавления этих влечений со стороны «Сверх - Я». S. Freud считал ведущими и определяющими в личности бессознательные процессы, что не согласуется с научной точкой зрения отечественной психологии, отстаивающей ведущую роль сознания. Современная отечественная психология видит основу мотивационного механизма в потребностях человека, что разделяется и некоторыми западными исследователями (теория потребностей и их классификация у A. Maslow).

Согласно К. Марксу и Ф. Энгельсу («Тезисы о Фейербахе») особенности человека раскрываются через его отношения, т. е. сознательную связь с окружающим обьективпым миром («Мое отношение к моей среде есть мое сознание»- К. Маркс). Человек в обществе познается через его отношение к другому человеку (К. Маркс «Фрагмент о человеке Петре и человеке Павле»). Таким образом, самопознание может осуществиться только через объективное познание другого человека. Можно сказать, что это - философская основа групповой психотерапии. Это дало возможность В. Н. Мясищеву сформулировать понятие отношения как осознанной избирательной психологической связи человека со всеми другими людьми, предметами и явлениями окружающего мира, а понятие личности - как «ансамбля общественных отношений человека». Эта совокупность отношений формируется на протяжении конкретно-исторического пути человека, т. е. его индивидуальной жизни, начиная с раннего детства.

Это формирование и развитие личности (социализация) изучались многими исследователями, в частности, Н. Sullivan. Недостатки его схемы известны, они сводятся к отрицанию диалектики в развитии системы интерперсональных отношений (т. е. к отрицанию качественного скачка) и к недооценке возможностей компенсаторной перестройки и замещения отсутствующих или дефектных интерперсональных связей. Положительными сторонами схемы являются ее ясность и четкость, закономерность смены периодов развития и подчеркивание роли ранних (детских) периодов социализации человека (нуклеарная группа).

Естественно, что способность человека к установлению продуктивных и разнообразных общественных отношений опирается как на приобретенные в раннем детстве, так и врожденные (генетические, конституционные) биологические свойства (состояние и степень развития всех отделов головного мозга, эндокринной системы, тип нервной деятельности и т. д.). Поэтому, хотя личность в целом является понятием социальным, можно говорить о биологических ее предпосылках. Установление отношений начинается в самые первые недели и месяцы человеческой жизни. Всякое отношение подразумевает наличие другого человека или других людей, на которого (или на которых) направлено это отношение. Поэтому личность как система отношений может формироваться лишь в условиях малых групп. Ребенок, в силу каких бы то ни было причин" оказавшийся вне малых групп, не развивается как личность (например, дети, попавшие в джунгли и одичавшие там).

Самой простой первичной группой является группа «ребенок - мать». Содержание их отношений составляют кормление (утоление голода, чувство насыщения), ласки матери, игры, чувство защиты и уюта (смена мокрых пеленок) и т. д. Несколько позже у ребенка устанавливаются отношения с так называемой ядерной (нуклеарной) семьей - отец, мать, братья, сестры. В этих условиях формируются более расчлененные, дифференцированные, сложные отношения, обогащается личность ребенка. Нарушения нуклеарной семьи (например, отсутствие отца или матери, тах называемая неполная семья) могут привести к известному несовершенству - личности, ее недостаточности, инфантильности, дисгармоничности некоторых ее сторон, а также чрезмерной фиксаций на определенных членах семьи (например, на матери при отсутствии в семье отца). Недостатки воспитания, конфликтная ситуация в семье непосредственно отражаются на формировании личности ребенка. По данным А. И. Захарова, деформация личности ребенка в первые годы жизни обусловлена разлукой с матерью, в последующем - недостаточной ролью отца в семье. Имеют значение гиперопека, непоследовательность и противоречивость поведения родителей, их различное отношение к детям, аффективная неустойчивость. Следует, однако, подчеркнуть, что недостатки и изъяны нуклеарной семьи могут быть компенсированы общением ребенка в других малых группах (родственники, сверстники, детский сад, школа и т. д.). В дальнейшем большую роль в формировании личности играют такие группы и коллективы, как производственные, семейные, деловые, связанные с проведением досуга, бытовые, дружеские и др. Определенные периоды жизни человека, связанные с крупными биологическими сдвигами в организме (период полового созревания, инволюционный период), оказывают большое влияние на личность человека, делают ее более уязвимой, меняют статус личности, ее ценности.

Сейчас изучаются особенности личности молодежи и пожилых людей. Возрастной подход необходим для проведения эффективной психотерапии. Наши исследования (С. С. Либнх, 1971) показали, что в пожилом возрасте изменяется способность человека к контактам, к установлению социальных связей, но это изменение имеет скорее качественный характер. Происходит уменьшение числа связей чисто эмоционального характера, усиливается роль жизненного опыта, навыков общения, «типичных жизненных ситуаций» при формировании взаимоотношений с людьми, некоторая стандартизация поведения в типичных ситуациях. Возрастают элементы неуверенности, тревожности, мнительности, ипохондричности. Волнуют вопросы престижа, авторитета, социального статуса.

Психотерапия представляет собой комплекс лечебных психотерапевтических воздействий врача на психику больного или группы больных. Основной инструмент психотерапии - психическое воздействие, частным видом которого является слово. Психотерапия как лечебный метод направлена па личность больного, адресуется к социально-психологическому, личностному уровню человека. Поэтому знание основных свойств личности обязательно для психотерапевта.

Для психотерапии важно разделение отношений личности на позитивные, социально ценные и негативные, отрицательные, бесполезные или вредные для окружающих человека людей или для него самого. К первым относятся отношения дружбы, любви, взаимной поддержки, деловые, учебные, связанные с воспитанием детей и т. д., ко вторым - отношения, связанные с повышенной обидчивостью, эгоцентризмом, претенциозностью, а также противоречивые отношения, которые вызывают состояние хронического "психического напряжения. Важно иметь в виду и разделение отношений на эмоционально значимые и безразличные, при этом эмоционально значимыми могут быть объективно второстепенные и маловажные отношения, в то время как объективно более серьезные отношения оказываются менее значимыми для данного человека. Близко к эмоционально значимым отношениям понятие ценностей личности, которые изучает специальная наука - аксиология. К ценностям личности относятся определенные представления, установки, взгляды, обычаи, традиции, моральные нормы, эстетические вкусы, образцы (эталоны) поведения и т. д. Происхождение этих ценностей различно. В одних случаях они являются групповыми ценностями и усваиваются человеком в силу его принадлежности к этой группе (семья, круг знакомых и др.), в других носят индивидуальный характер, являясь следствием постепенного накопления жизненного опыта.

Важно также понятие «установки» личности (Д. Н. Узнадзе). М. Г. Ярошевский указывает, что установка личности возникает при взаимодействии субъекта с ситуацией удовлетворения его потребностей. Он определяет ее как «специфическое состояние, которое можно охарактеризовать как склонность, как направленность, как готовность его (субъекта) к совершению акта, могущего удовлетворить эту потребность, как установку его к совершению определенной деятельности». Очевидно, что психотерапевт должен всегда иметь в виду установку больного как в ходе имеющегося конфликта, являющегося причиной или одной из причин заболевания, так и в процессе психотерапии. Установка не всегда осознается больным, она может также осознаваться лишь в некоторых своих звеньях. Сказанным определяется важность учета и изучения бессознательной сферы человека, которые в последнее время проводятся рядом советских ученых. (В. Е. Рожнов, Ф. В. Бассин и др.). Важно подчеркнуть, что эта работа ведется путем сочетания строго клинического и экспериментально-s психофизиологического методов (на кафедре психотерапии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей в Москве).

Ввиду того, что психотерапия применяется при самых разнообразных заболеваниях, в том числе и непсихогенной природы, необходимо тщательно изучить особенности-личности больных при таких заболеваниях, как психические болезни, заболевания внутренних органов, органические заболевания нервной системы, алкоголизм и т. д. Очень важен учет реакции личности на болезнь, «внутренней картины заболевания» (Р. А. Лурия). Если при неврозах и частично при наркоманиях роль личности в болезненном процессе признают все исследователи, то по отношению к психозам и соматическим заболеваниям дело обстоит сложнее. Некоторые авторы склонны рассматривать психические заболевания лишь как закономерную смену определенных психопатологических, картин и даже подчеркивают, что личность как бы отступает на задний план, стушевывается, подавляется болезненной психопатологической симптоматикой. Однако это не так. Даже при в пустошающем, прогрессивно развивающемся психическом заболевании человек остается личностью, хотя последняя может быть и значительной степени деформирована. Изучение личности необходимо для выявления ее сохранных или относительно сохранных: сторон, «эмоциональных островков» (М. Muller), которые могу г служить основой для установления контакта с врачом и проведения столь необходимой в этих случаях психотерапии. Изучение личности психически больных необходимо и для их реабилитации. Например, при проведении реабилитации больных пожилого возраста с затяжными депрессивными состояниями были проведены исследования их личностных особенностей (С. В. Днепровская). Эти исследования показали, что как преморбидные особенности личности, так и личностные изменения, возникшие уже в течение психического заболевания, являются одним из факторов, стабилизирующих и затягивающих депрессивные состояния, и игнорирование этих фактов обусловливало резистентность больных к проводившемуся им биологическому лечению.

Личность больного соматическим заболеванием также должна приниматься во внимание при проведении.психотерапии. Преморбидные особенности личности, такие как ригидность переживаний, тревожность, мнительность, ипохондричность и т. д., могут обусловить своеобразие течения основного соматического заболевания, утяжелить состояние больного, усложнить клиническую картину за счет образования «невротических наслоений». Встречаются случаи «игнорирования» болезни личностью больного, эйфорическое отношение к ней, своеобразная «анозогнозия». Часто это проявляется по отношению к тяжелым заболеваниям с плохим прогнозом (злокачественные опухоли, неблагоприятно протекающий тутеркулез и т. д.).

В настоящее время имеется ряд методов и приемов исследования личности. Кратко остановимся на них. Основным методом исследования личности в медицинской практике-является клинический, включающий беседу с больным, наблюдение, сбор дополнительных данных (у родственников, сослуживцев и др.). Важную роль играет так называемый биографический метод, то есть изучение истории жизни больного с точки зрения анализа становления и развития его личности (процесс социализации). Биографический метод реализуется в процесс психотерапевтическою анамнеза. Имеется также целый ряд дополнительных экспериментально-психологических, а также социально-психологических методик, при проведении которых следует учитывать как положительные их стороны, так и отрицательные. Положительной их стороной является возможность получения унифицированных стандартизированных данных, которые доступны количественному анализу и статистической обработке. Отрицательной стороной является некоторое сужение описания личности и иногда недооценка качественного анализа и индивидуальных черт. Необходимо сочетание клинического и экспериментально психологического, а также социально-психологического изучения личности.

Все экспериментально-психологические методики изучения личности можно условно разделить на две большие группы: личностные опросники и проективные методики. К личностным опросникам относятся Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI), включающий 566 вопросов, опросники Eysenck, Taylor, Cattel и др. Миннесотский опросник создан в 1943 - 1946 гг. В настоящее время он включает в себя девять основных шкал: ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, гипомании, личностные аспекты разделения полов, паранойи, психастении и шизофрении. Применяются также дополнительные шкалы: лидерства, зависимости, тревоги и др.

Опросником, адекватным для изучения интерперсональных отношений, является многоаспектный опросник Т. Leary, который в нашей стране успешно применен в сексопатологии Г. С. Васильченко.

К проективным методикам относятся широко распространенные методики Роршаха, тематический апперцепционный тест Розенцвейга и ряд других. Методика чернильных пятен Rorschach была предложена в 1921 г. Она состоит в интерпретации чернильных пятен, имеющих симметричный характер (бумагу, на которую капнули чернилами, складывают пополам). Анализ полученных данных производится по специальным категориям: расположение или локализация; детерминанты (форма, движение, цвет, «полутона» и др.); содержание; популярность или оригинальность ответов, то есть обыденность, шаблонность, с одной стороны, и необычность, резко расходящаяся с повседневностью, с другой. В. Н. Мясищев и его сотрудники указывают, что строгой теории метода Rorschach до сих пор нет.

Для психотерапии очень важно понятие фрустрации - фрустрацнонной толерантности. Фрустрация - психологическое состояние человека, попавшего в сложное положение, вызванное, например, нападками окружающих, их недоброжелательным отношением и т. д. Это относительно кратковременное состояние растерянности, потери привычного равновесия, «психологического тупика». Фрустрационной толерантностью называется способность личности выдерживать состояния фрустрации или же не давать их иод воздействием фрустрирующих факторов. Для оценки этих свойств личности Rosenzweig был предложен специальный «фрустрационный тест». Он содержит 24 рисунка, содержание которых, как предполагается, имеет фрустрационный характер. На каждом рисунке обычно изображены два человека или более, один из которых обращается к другому с упреками, нападками, выговором и т. д. Требуется вписать в специальное место предполагаемый ответ объекта фрустрирующего воздействия. По характеру ответов судят об экстрапунитивностп, интрапунитивности или импунитнв-ности личности исследуемого.

Для психотерапии важно изучение уровня притязаний личности (К. Lewin, F. Норре, Б. В. Зейгарник, Б. И. Бежанишвили и др.). Уровень притязаний играет роль в возникновении конфликта при некоторых неврозах (неврастения, истерия). Притязания личности тесно связаны с еще недостаточно изученной проблемой «психологии неудачи» и изучением «личности неудачника», что в будущем откроет путь к более рациональному воспитанию, профилактике невротических и психосоматических срывов при ситуациях неудачи, неуспеха, проигрыша. Появится возможность гармонизации и самогармонизации личности на основе точной и разумной самооценки. Поэтому методики изучения самооценки человека (Т. Dembo, С. Я. Рубинштейн) тоже весьма существенны для психотерапевта. Особый интерес представляет шкала Т. Dembo для обнаружения представления обследуемого о своем счастье. Категория счастья все шире применяется в психотерапии (С. С. Либих, 1980), но для полной разработки содержания гетеро- и аутопсихотерапии, раскрывающего пути достижения этой цели, необходимы дальнейшие медико-психологические исследования.

Психотерапия - это планомерное психическое воздействие на сознание больного с лечебной целью или с целью облегчения его страданий. Психотерапия существует столько, сколько существует врачевание, так как при лечении врач постоянно оказывает на больного то или иное, положительное или отрицательное, психическое воздействие. Главнейшим орудием психотерапии является «слово», имеющее целью разъяснение, убеждение, внушение. Немаловажное значение для психотерапии имеет и все поведение медработника, так как присущие ему те или иные особенности характера, а также манера говорить, интонации голоса, мимика и жесты, вместе со «словом» формируют то взаимопонимание между больным и медработником, без которого успешное лечение больного зачастую немыслимо. Пути установления правильного взаимопонимания между тем, кто лечит, и тем, кто в этом нуждается, крайне многообразны и дать здесь на все случаи жизни невозможно. Научиться и овладеть умением подхода к больному можно, «если врач (медработник) будет с достаточной вдумчивостью, вниманием и заинтересованной доброжелательностью относиться к больному, если он будет правдив и как можно более прост в обращении с больным; лицемерия, слащавости, тем более прямой неправды больной, особенно душевнобольной, не забудет и не простит - в последнем случае врач надолго, если не навсегда, потеряет всякий престиж в глазах пациента» (П. Б. Ганнушкин).

Важной стороной в завоевании доверия и расположения больного является большое терпение, умение не только сказать больному нужное, но также умение молчать и слушать. Эти замечания касаются главным образом элементарной психотерапии, но они необходимы и при психотерапии систематической. Последняя всегда проводится только врачом.

Выделяют следующие виды психотерапии:

1) успокаивающая, смягчающая эмоциональное реагирование на болезнь;
2) корригирующая, задача которой выработать правильное отношение больного к своей болезни; 3) стимулирующая, направленная на повышение социальной активности личности, на побуждение больного тщательно выполнять лечебный режим.

Существуют два основных метода психотерапии: гипнотерапия (см. Гипноз) и психотерапия в бодрствующем состоянии. Последняя обращена к личности больного, находящегося в ясном сознании. В этом случае наиболее распространенными являются рациональная и эмоциональная психотерапия. При рациональной психотерапии врач обращается к разуму и логике больного с помощью разъяснения и последующего убеждения. При этом пациент воспринимает мысль врача активно, т. е. вырабатывая к ней свое отношение. В основе эмоциональной психотерапии, помимо разъяснения и убеждения, очень большое значение имеет умение врача вызвать к себе доверие. Наконец, психотерапию в бодрствующем состоянии врач может проводить, пользуясь внушением, т. е. психическим воздействием на больного, при котором необходимое представление вносится врачом в сознание субъекта пассивно, без всякой критики со стороны больного. Обычно на практике врач пользуется всеми этими тремя способами, хотя доля каждого из них может быть очень неодинаковой. В психиатрии систематическая психотерапия используется прежде всего при лечении неврозов, и некоторых реактивных состояний, а в случаях психозов, в частности при , систематическая психотерапия применима лишь при наступлении .

Психотерапия (от греч. psyche - душа, дух, сознание и therapeia - лечение) - планомерное использование психических воздействий для лечения больного.

Все виды психического воздействия на больного, если они применяются врачом обдуманно, методически, в соответствии с формой заболевания, с учетом особенностей личности больного, могут быть в арсенале психотерапии. Психотерапевтическое значение имеют такие элементы повседневной практики врача, как высказывания (в беседе с больным или в его присутствии с коллегами) о его состоянии, диагнозе, о течении болезни и т. д. Вручению рецепта должны сопутствовать ободряющие разъяснения. В конечном счете все поведение врача может и должно быть психотерапевтически насыщенным, если врач помнит, что необходимо вселить в больного бодрость, надежду на выздоровление. Такие социальные мероприятия, как организация благоприятной для больного среды, в том числе изменение внешней обстановки, перемена профессии или рода занятий, если в этом возникает необходимость, рационализация отдыха, отвлекающие занятия, создание уютной обстановки в стационаре, санатории и т. п., нередко также относят к психотерапии, придавая этому термину широкое толкование. Но в медицинской практике понятие психотерапии применяется обычно в узком значении - как совокупность именно врачебных приемов лечебного воздействия на психику больного. Теоретическое обоснование и практическая разработка наиболее действенных методов психотерапии - задача научной психиатрии.

По назначению выделяют следующие виды психотерапии: 1) седативная, имеющая целью успокоить больного, ослабить болезненные ощущения, смягчить его эмоциональное реагирование на болезнь; 2) корригирующая, основная задача которой - выработать правильное отношение к болезни, ослабить травмирующую значимость этиологических факторов; 3) стимулирующая, направленная на мобилизацию компенсаторных защитных сил организма, на повышение социальной активности личности (в частности, на побуждение больного тщательно выполнять лечебный режим); 4) психотерапия, имеющая целью устранение патологического стереотипа, обусловливающего стойкую фиксацию симптомов болезни.

В основе психотерапии лежит воздействие словом, которому больной может подвергнуться как в гипнотическом, так и в бодрствующем состоянии. Отсюда два кардинальных метода I].: гипнотерапия и психотерапия в состоянии бодрствования. Последняя известна в ряде вариантов: отвлекающая психотерапия, психотерапия путем обучения больного самовнушению; аналитическая, коллективная и др.

Гипнотерапия - см. Гипноз.

Психотерапия в состоянии бодрствования обращена к личности больного, находящегося в ясном сознании. Это обусловливает сложность методов воздействия на психику больного. Различия этих методов зависят от того, на какие стороны личности имеется в виду направить психотерапевтическое воздействие преимущественно.

В истории развития психотерапии складывались различные направления. Рациональная психотерапия Дюбуа (P. Dubois, 1905) имеет целью апелляцию к разуму больного, логическую аргументацию убеждения. Эмоциональная психотерапия Дежерина (J. Dejerlne, 1911) воздействует главным образом на чувства больного. Психагогика Кронфельда (A. Kronfeld, 1925) представляет собой лечебное перевоспитание. Психоортопедия В. А. Гиляровского - это строгая система мероприятий, направленных на отвлечение больных от сосредоточения на болезни. Активирующая психотерапия, предложенная С. И. Консторумом, включает обязательное приобщение к труду больных, страдающих неврозами. Индивидуальная терапия Леонгарда (К. Leonhard) добивается перестройки установок личности путем систематических упражнений.

Основные задачи психотерапии в состоянии бодрствования, осуществляемые в повседневной врачебной практике путем систематических бесед с больным, составляют в своей совокупности определенный лечебный курс. Схематически содержание психотерапевтических бесед можно свести к нескольким положениям. Необходимо ознакомить больного с характером заболевания, убедить его в возможности излечения. При этом страдающих неврозами необходимо побудить к преодолению тревожно-мнительной депрессивной или ипохондрической переоценки тяжести страдания; при соматических заболеваниях - скорригировать реактивные наслоения, усугубляющие тяжесть заболевания. Обсуждение с больным условий его жизни должно быть направлено прежде всего на выяснение факторов, приводящих к возникновению заболевания и препятствующих излечению. При психогенных расстройствах необходимы детальный учет и устранение имевших место травмирующих переживаний, раскрытие условий, мешающих выздоровлению. Внимание больного нужно привлекать к симптомам улучшения, хотя бы кратковременного, обосновывать их положительную значимость, переключать внимание больного, сосредоточенное на болезни, к тем «проблескам», «просветам», которые свидетельствуют о наступающем улучшении. Немаловажна и задача мобилизации активности больного в отношении тщательного выполнения им лечебного режима, врачебных назначений. При неврозах, кроме того, необходимо активное обучение больного конкретным приемам систематического противодействия симптомам болезни (обучение самовнушению, приемам аутогенной тренировки, целенаправленной деятельности, противопоставляемой имеющимся страхам и опасениям). Дозированная, активная, вызывающая чувство удовлетворения трудовая деятельность - важнейший лечебный фактор.

Конкретное содержание врачебных бесед определяется характером заболевания и особенностями намечаемого лечебного режима. Наиболее полно указанная схема может быть обеспечена при курсовом применении психотерапии различных неврозов. При этом в начале курса преобладают седативные воздействия, во второй половине курса врач все больший акцент делает на корригирующие активирующие указания. Практика показала эффективность систематической психотерапии в клинике внутренних заболеваний при наличии невротических наслоений, придающих атипический характер основному заболеванию, при заболевании системными неврозами с преобладанием расстройств сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта и других систем. Полезна психотерапия также в случаях невротической фиксации симптомов соматического страдания в то время, когда основное соматическое заболевание, обусловившее первоначальное появление этих симптомов, уже устранено. Эффективна психотерапия, включая гипнотерапию, при заболеваниях внутренних органов, в патогенезе которых значительную роль играет неврогенный фактор (начальные формы гипертонической болезни, стенокардии, бронхиальная астма, гипертиреозы средней степени выраженности). Каузальгии, фантомные боли также снимаются или смягчаются благодаря психотерапии. Важное место принадлежит психотерапии при хронических заболеваниях, требующих длительного совместного пребывания однотипных больных (например, туберкулезные санатории, стационары для больных с поражением опорного аппарата). Психотерапевтическое воздействие в этих случаях снимает взаимную индукцию больных, порождающую скептическое отношение к методам лечения, неверие в излечение. Особенно ценна систематическая психотерапия в период курортно-санаторного лечения: используя все природные и физиотерапевтические факторы воздействия на больного, врач в беседе с больным подчеркивает их важность и тем самым значительно усиливает их эффективность. Систематические врачебные беседы и седативная гипнотерапия в хирургической клинике способствуют уменьшению страха перед операцией и улучшают течение как пред-, так и послеоперационного периода.

Советская психотерапия основывается на материалистическом объяснении сущности психотерапевтических воздействий, которое вытекает из учения о (см.). Принцип единства психического и физиологического делает правомерным и естественным лечебное использование психических воздействий, представляющих собой комплекс адекватных раздражителей второй сигнальной системы. Исходя из материалистического понимания сущности психотерапевтических воздействий, советские психотерапевты важнейшей задачей своих исследований считают уточнение физиологических механизмов, обусловливающих действенность таких психотерапевтических методов, как гипноз или внушение в бодрствующем состоянии. Принцип коллективизма, составляющий неотъемлемое свойство мировоззрения советских людей, признание примата социального в жизни человека внесли в советскую психотерапию принципиально новый тезис - социальную активацию больного.

В свете материалистического понимания психотерапии советские психотерапевты обосновали правомерность широкого применения психотерапии в клинике внутренних заболеваний на основе установленных школой закономерностей кортико-висцеральных отношений.

В советской психотерапии развивается система единого направления комплексной психотерапии, в которой разрабатываемые приемы и методы взаимно гармонически дополняют друг друга в зависимости от требований клиники и нет места характерной для зарубежной психотерапии постоянной борьбы различных школ.

Отвлекающая психотерапия (по В. М. Бехтереву). Больному предлагается принять удобное положение, закрыть глаза и внимательно прислушиваться к словам врача. Врач убеждает больного, внушает ему необходимость отказаться от сосредоточенности на признаках болезни, советует отвлечься от тягостных мыслей о ней, выработать установку противодействия заболеванию, активно выполнять лечебные назначения, искать новые цели в жизни взамен некоторых прежних, реализация которых становится трудно осуществимой в связи с заболеванием.

Выработка у больного мотивированного самовнушения. К особой разновидности суггестивной психотерапии относится использование самовнушения с лечебной целью. Элементарные приемы самовнушения, применяемые больным по врачебной рекомендации, заключаются в том, что он сосредоточивается на каком-либо комплексе формулировок и мысленно повторяет их.

Подобного рода так называемая формула ободрения должна обеспечить эффективность тех установок и идей, которые больной воспринял из бесед с врачом. Направленность формулы ободрения определяется характером симптомов заболевания. Больному можно посоветовать включить в формулу ободрения императивную отмену беспокоящего симптома. Лучше начинать не со всех симптомов, составляющих картину болезни, а е отдельного наиболее беспокоящего симптома. При помощи неоднократно повторяемой фразы (например, «У меня нет больше страха перед сердцебиением; я знаю, что это лишь нервные проявления, поэтому я больше ничего не буду бояться») можно в известной степени устранить кардиофобию. В формулу ободрения нередко вводятся воспоминания событий, связанных с хорошим самочувствием, например перед отходом ко сну больной, страдающий бессонницей, вспоминает детали сеанса гипноза, который в свое время вызвал у него хорошее самочувствие и глубокий сон. Посредством самовнушения осуществляется переключение от мыслей, связанных с болезнью, к мыслям, порождающим положительные эмоциональные переживания. Этот прием особенно эффективен при пароксизмально проявляющихся симптомах, например при возникновении навязчивой мысли или в начале приступа сердечной аритмии.

Аналитическая психотерапия. Психоанализ имеет в качестве источников метод катарсиса (очищение), который основан на наблюдениях Брейера (J. Breuer) и Фрейда (S. Freud, 1893), установивших факт ликвидации истерических симптомов после вызывания воспоминаний о прошлом во время гипноза, и наблюдениях Фогта (О. Vogt, 1894-1895), показавшего возможность реализации больным в последующем внушений, данных в гипнозе. Основным приемом типичного катарсиса было вызывание у больного гипноидного состояния с тем, чтобы, ослабив тем самым «цензуру» сознания, снова воспроизвести во всех подробностях и с той же яркостью травмирующие переживания. По мнению авторов, это обеспечивает появление состояния, когда больной оказывается лицом к лицу с содержанием переживания, т. е. высвобождается «ущемленный аффект», обусловливая «очищение» от патогенного переживания.

Создание психокатарсиса явилось толчком к развитию концепции о бессознательном, положенной Фрейдом в основу психоанализа. Бессознательное, по Фрейду,- активная инстанция психики. Утверждая, что психика человека имеет различные уровни, Фрейд постулировал бессознательное в качестве основной, самой могучей низшей инстанции психического, сосредоточившей в себе тенденцию инстинктов, а также вбирающей в себя все то, что вытесняется из сферы сознания: в частности, неприемлемые для сознания воспоминания, желания, импульсы. Сознание, по Фрейду,- это приемный центр внутренних и внешних возбуждений, это лишь область ориентации в том, что в данный момент окружает человека и воздействует на него. Бессознательное подчинено «принципу удовольствия», а сознание - «принципу действительности», т. е. тем ограничениям инстинктивного, которые даются человеку цивилизацией и культурой; отсюда постоянный конфликт между бессознательным и сознанием при доминировании бессознательного.

Чрезмерно переоценивая значение бессознательного, Фрейд утверждал, что в основе неврозов лежит вытеснение неприемлемых для «цензуры» сознания представлений, диктуемых тенденциями бессознательного. Таковые все же «прорываются» в зашифрованной символической форме, что и образует симптомы невротического заболевания. Поэтому в качестве основного метода лечения неврозов Фрейд выдвигает психоанализ, цель которого - раскрывать символы бессознательного, вывести вытесненный материал, доведя его до сознательного принятия, что, по утверждению психоаналитиков, приводит к ликвидации симптомов. Постулировав на основе чисто умозрительных заключений все вышеизложенные положения, Фрейд в качестве практической методики использовал метод свободных ассоциаций и толкование сновидений. Вовремя психоаналитического сеанса больному предлагается высказывать вслух все, что приходит ему в голову. Психоаналитик, используя догматически составленную Фрейдом классификацию «символов», обозначающих ту или иную тенденцию бессознательного, «разъясняет» больному «скрытый смысл» вытесненных ассоциаций. В сущности он прививает больному свое толкование его ассоциаций, утверждая, что эти ассоциации якобы выявляют то, что вытеснено было в бессознательное.

По справедливому выражению прогрессивного американского философа Г. Уэллса, теоретические концепции Фрейда взяты «с побочных путей интеллектуальной истории человечества». Они умозрительны, спекулятивны как в отношении чрезмерной биологизации психических явлений, поскольку полностью игнорируется социальное в человеке, так и в отношении идеалистической трактовки сущности психического, рассматриваемого в качестве особой энергии, подчиненной лишь собственным законам. Психоанализ как метод психотерапии не представляет каких-либо преимуществ по сравнению с другими методами. Если психоаналитики иногда и добиваются эффекта при неврозах, то это обусловлено не какими-либо специфическими особенностями самого психоанализа, а длительным (иногда многолетним) контактом врача с больным.

Догматические построения Фрейда и различных его последователей, реализуемые в методе психоанализа, глубоко чужды принципиальным теоретическим основам и практике советской психотерапии. Советская психотерапия понимает под аналитическим методом тщательный анализ внешней среды, заключающей в себе как социальные факторы, непосредственно воздействующие на психику, так и факторы, изменяющие соматическое состояние больного.

Исходя из понимания личности, как продукта общественно-исторических условий, формирующих ее отношения, убеждения, потребности и характер, В. Н. Мясищев в качестве существенной задачи психотерапии неврозов поставил проведение психогенетического анализа, т. е. тщательное выяснение источников возникновения невротических состояний, с тем чтобы на основе детального изучения истории жизни больного добиться изменения его жизненных реакций, перестройки неправильно сложившихся у него отношений к тем или иным сторонам окружающей действительности.

Аналитический метод, предлагаемый советскими психотерапевтами, в частности психогенетический анализ, заключается в изучении истории болезни и окружающей больного среды с обсуждением с больным сложившейся у него системы отношений с окружающим миром. Цель такого обсуждения: выявить источники возникновения невротического состояния, скорригировать неправильные установки больного и по возможности создать благоприятные для пего условия жизни, чтобы помочь ему преодолеть болезнь. Соответствующие данному направлению приемы аналитической психотерапии составляют полезный вклад в систему советской психотерапии, хотя область ее применения ограничивается лечением неврозов и показания к ней значительно уже по сравнению с другими методами психотерапии.