Фиброма в пищеводе. Заболевания пищевода: что выводит из строя орган и как он может быть травмирован

Доброкачественные опухоли пищевода это редкость. Среди всех опухо­лей пищевода доброкачественные новообразования составляют менее 1%. Они чаще развиваются в местах физиологического сужения в среднегрудном и нижнегрудном отделе пищевода, исходя из его мышечной и слизистой оболочек. По расположению доброкачественные опухоли пищевода принято делить на внутристеночные и внутрипросветные. Опухоли, расположенные высоко в шейном или низко в брюшном отделе пищевода и имеющие длинную ножку, могут выпадать соот­ветственно в глотку или желудок. Наиболее часто встречаются лейомиомы, составляющие около 70% всех доброкачественных опухолей, реже - нейрофибромы, фибромы, аденомы, липомы, ангиомы, кисты. Остальные доброкачественные опухоли пищевода наблюдают­ся очень редко.

Патологическая анатомия. По строе­нию опухоли пищевода делятся на две группы: эпителиальные (аде­номы, эпителиальные кисты) и соединительнотканные (фибромы, фибромиомы, невриномы, лейомиомы).

Аденомы развиваются из слизистых желез пищевода, имеют вид круглой красной мягкой опухоли в виде полипозных выростов, фибромы чаще обнаруживаются в наружной оболочке пищевода, вредно бывают множественные. Липомы обычно залегают в подслизистом слое, больших размеров не достигают. В толще мышечной оболочки встречаются лейомиомы, фибромиомы, невриномы. Из сосудистых опухолей наблюдаются , гемангиоэндотелиомы и лимфангиомы.

Симптомы доброкачественной опухоли пищевода

Симптомы в значительной степени зависят от ее величины и уровня развития в пищеводе. Большие опухоли, перекрывающие просвет пищевода, вызывают дисфагию, ощущение инородного тела, позывы «а рвоту и тошноту. При очень редко встречающихся опухолях, достигающих в диаметре 10 см и более, возможны симптомы сдавления органов средостения. Дисфагия, как правило, не носит тяжелого, изнуряющего больного ха­рактера. Она развивается медленно, непостоянна, возникает в период и может существовать много лет. Иногда даже боль­шие опухоли не вызывают неприятных ощущений и оказываются не­ожиданной находкой при рентгенологическом исследовании пищевода. Редко в случае изъязвления опухоли при срыгивании в выделениях может быть незначительная примесь крови. Общее состояние страдает мало, если опухоль не вызывает упорной дисфагии и голо­дания.

Диагностика доброкачественных опухолей пищевода

Окончательный диагноз доброкачественной опухоли обычно ставится на основании рентгенологического исследо­вания пищевода и эзофагоскопии. При рентгенологическом исследовании полипы дают картину дефектов наполнения с четкими волни­стыми контурами, что зависит от поверхности полипа. При располо­жении его на широкой ножке при разных положениях больного де­фект обнаруживается на одном уровне. При наличии у полипа очень длинной ножки дефект наполнения, выявляемый в горизонтальном положении больного, не соответствует уровню его расположения в вертикальном положении. При изъязвлении полипа в дефекте видно депо бария, которое являете» отображением язвы. Стенка пищевода сохраняет эластичность, перистальтику. При лейомиомах и других соединительнотканных опухолях в связи с ростом в подслизистых слоях и сохранением слизистой оболочки обнаруживается дефект наполнения с четкими ровными краями. На фоне дефекта иногда прослеживаются раздвинутые окладки слизистой. В большинстве случаев они полностью сглаживаются и поэтому рентгенологически не определяются. За пределами дефекта наполнения (выше, ниже и на противоположной стенке) складки слизистой оболочки сохране­ны. При множественных внутристеночных узлах, неравномерно сужи­вающих просвет, контрастное вещество дает картину перекреста тонких струек его благодаря стеканию между отдельными узлами. Из-за роста опухоли как в сторону просвета пищевода, так и наружу в косых проекциях на фоне средостения соответственно уровню по­ражения видна тень мягкотканного образования, прилегающего к одной из стенок пищевода. Эластичность стенок при этом сохраняет­ся. Как правило, супрастенотического расширения пищевода не на­блюдается.

При эзофагоскопии определяется сужение пищевода. При соединительнотканных опухолях слизистая оболочка, как правило, цела и натянута над опухолью. При ощупывании концом эзофаго­скопа определяется плотное образование. Границы между здоровой стенкой пищевода и опухолью в подслизистом слое при ощупывании инструментом, а иногда и визуально определяются довольно четко. При целости слизистой оболочки над опухолью в случае клиниче­ского и рентгенологического подозрения на доброкачественную опу­холь биопсию производить не рекомендуется, так как оставшаяся после нее рана приведет к инфицированию стенки пищевода. Это затруднит оперативное лечение, целью которого чаще всего является вылущение опухоли с сохранением целости слизистой оболочки. При опухолях, развивающихся на слизистой оболочке (полипы), видно резко очерченное образование, подвижное в просвете пищевода. В этих случаях биопсия дает возможность окончательно судить о характере опухоли. Уверенно поставить диагноз доброкачественной опухоли пищевода можно только после исключения . Трудны для диагностики гроздевидные, дольчатые опухоли. Дифференциальная диагностика должна проводить­ся с опухолями средостения, сдавливающими пищевод, аномалией сосудов средостения, рубцовым и раком пищевода.

Лечение доброкачественных опухолей пищевода

Полипы с узкой ножкой удаляют при эзофагоскопии, применив для этого электрокоагулятор. Полипы па широком основании следует удалять со стенкой пищевода, так как в этих случаях трудно бывает исключить малигнизацию в осно­вании полипа. При больших полипах иногда прибегают к резекции пищевода. Внутристеночные соединительнотканные опухоли следует также оперировать, даже если они не вызывают тягостных симпто­мов, ввиду того что, увеличиваясь в размерах, они в дальнейшем могут потребовать более сложной и опасной . Истинный характер опухоли можно установить только после тщательного гисто­логического исследования ее. При отсутствии изъязвления слизистой оболочки над опухолью, как правило, удается вылущить опухоль, сохранив слизистую. Мышечную оболочку в таких случаях ушивают.

В редких случаях при больших дефектах в мышечной оболочке пи­щевода и тем более при нарушении целости слизистой оболочки пищевода необходима пластика пищевода лоскутом из диафрагмы на питающей ножке. В редчайших случаях при больших соединительно­тканных опухолях, нарушающих целость слизистой оболочки, прихо­дится прибегать к резекции пищевода.

Прогноз при доброкачественных опухолях пищевода удовлетворитель­ный. Своевременное лечение дает полное выздоровление. Малигнизация доброкачественных соединительнотканных опухолей пищевода наблюдается редко. Чаще в рак переходят полипы.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Доброкачественные опухоли пищевода

Что такое Доброкачественные опухоли пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются довольно редко. Они составляют всего 0,5-5 % от всех опухолевых поражений пищевода. Наиболее часто различные доброкачественные опухоли пищевода встречаются у людей в возрасте 25-60 лет, болеют преимущественно мужчины. В настоящее время этиология этих заболеваний неизвестна, за исключением некоторых видов кист пищевода, являющихся врожденными пороками развития.

По своему происхождению выделяют эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли и кисты.

По форме роста выделяют внутрипросветные опухоли - аденомы, папилломы, фибромы, липомы и внутристе-ночные - прочие виды опухолей.

Симптомы Доброкачественных опухолей пищевода

Клинические проявления болезни обусловлены формой роста опухоли, ее размерами и локализацией. В значительно меньшей степени клиника заболевания связана с гистологической структурой. Следует отметить, что нет строгого параллелизма между величиной опухоли и выраженностью клинической картины. Иногда даже крупные опухоли длительное время протекают бессимптомно и являются случайной находкой при рентгенологическом, эндоскопическом исследовании пищевода или на вскрытии. Реже при небольших опухолях больные жалуются на довольно сильные спастические боли за грудиной или в эпигастральной области, дисфагию, что связано с функциональными расстройствами моторики пищевода и эзофагоспазмом.

Более значительное влияние на клиническую картину заболевания оказывает форма роста опухоли. При внутрипросветных опухолях пищевода ведущим симптомом болезни является дисфагия, как правило, незначительная или умеренно выраженная. Нарастание степени дисфагии происходит медленно, по мере роста самой опухоли. Вторым по частоте симптомом является тупая боль умеренной интенсивности, локализующаяся за грудиной. Боль усиливается при приеме пищи. Среди других клинических проявлений внутрипросветных опухолей следует отметить тошноту, слюнотечение, срыгивание, ощущение инородного тела за грудиной. При больших размерах внутрипросветных опухолей дисфа-гия может быть достаточно выраженной, нередко возникает рвота, больные теряют в массе тела. Однако выраженных нарушений общего состояния пациентов обычно не наступает. Полной непроходимости пищевода вследствие доброкачественных внутрипросветных опухолей, как правило, не бывает.

Внутрипросветные опухоли локализуются чаще всего в верхней трети пищевода. Нередко аденомы, папилломы и липомы располагаются на довольно длинной ножке и при рвоте могут мигрировать из пищевода в просвет гортани, вызывая асфиксию, иногда даже со смертельным исходом.

Внутристеночные опухоли обычно локализуются в нижней половине пищевода, длительное время протекают бессимптомно. Лишь по достижении опухолью значительных размеров возникает дисфагия, являющаяся наиболее частым симптомом заболевания. Полной непроходимости пищевода, как правило, не бывает, за исключением случаев, когда опухоль циркуляр но охватывает пищевод.

Среди прочих клинических проявлений внутристеночных опухолей наиболее часто наблюдается тупая боль за грудиной или в области мечевидного отростка, тошнота, снижение аппетита. Общее состояние больных обычно не нарушается. При преимущественно экстраэзофагеальном росте опухоли, при ее больших размерах могут наблюдаться симптомы, связанные с компрессией органов средостения - постоянные тупые боли за грудиной, сухой кашель, одышка, нарушение сердечного ритма, осиплость голоса.

Лейомиома. Является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью пищевода (60-70 % от всех доброкачественных новообразований). Лейомиомы обычно исходят из мышечной оболочки пищевода, значительно реже из собственной мышечной пластинки слизистой оболочки или гладкомышечных элементов сосудистой стенки. Опухоль распространяется в толще пищеводной стенки между продольным и циркулярным мышечными слоями, в отдельных случаях наблюдают циркулярный рост лейомиом. Слизистая оболочка над опухолью сохранена. Лейомиома имеет хорошо выраженную соединительнотканную капсулу. При изъязвлении опухоли возникает дефект слизистой оболочки пищевода.

Лейомиомы локализуются преимущественно в грудной части пищевода (более чем у 90 % больных), значительно реже (у 7 %) -в его шейной части. Иногда наблюдаются множественные лейомиомы пищевода. Наиболее часто лейомиомы достигают размеров 5-8 см, хотя имеются сообщения о гигантских лейомиомах, достигающих длины 15-17 см и массы свыше 1 кг.

Эта опухоль в 3 раза чаще встречается у мужчин обычно в возрасте 20-50 лет. У женщин лейомиомы возникают обычно на шестом десятилетии жизни.

Длительное время лейомиомы протекают бессимптомно. При значительных размерах опухоли или при ее циркулярном росте заболевание протекает с явлениями дисфагии (что бывает более чем у половины больных). Реже встречается "компрессионный синдром", связанный со сдавлением органов средостения. При распаде опухоли и изъязвлении покрывающей ее слизистой оболочки возникает кровотечение, которое, как правило, не бывает профузным.

Кисты пищевода. Занимают второе место по частоте среди всех доброкачественных опухолей пищевода. Наиболее частая их локализация - нижняя часть пищевода. Большинство кист пищевода являются врожденными. Они представляют собой тонкостенные образования, содержащие прозрачную желтоватую или опалесцирующую жидкость. Наружная стенка кисты представлена фиброзной и гладкомышечной тканью, внутренняя - плоскоклеточным или цилиндрическим, мерцательным (при бронхоген-ных кистах) эпителием. Содержимое кисты определяется морфологической структурой ее внутренней оболочки. Оно может быть серозным, слизистым, серозно-гнойным, желеобразным. Во всех случаях в содержимом кисты определяются слущенные эпителиальные клетки. Если внутренний слой кисты представлен желудочной слизистой оболочкой, довольно часто содержимое ее приобретает геморрагический или бурый оттенок. В этих случаях за счет активной секреции желудочного сока киста может быстро увеличиваться в размерах, вызывая сдавление жизненно важных органов средостения с характерной клинической симптоматикой ("компрессионный синдром"). Нередко наблюдаются изъязвление и кровотечение в просвет кисты. При инфицировании микробной флорой кисты могут нагнаиваться. Описаны случаи и их злокачественной трансформации, что наблюдается и при других доброкачественных новообразованиях пищевода у 10 % больных.

Прочие виды доброкачественных опухолей встречаются исключительно редко и описываются в литературе как казуистические наблюдения. При этом следует помнить о возможности возникновения профузного кровотечения из кавернозных геман-гиом пищевода, которые представляют значительные трудности в плане диагностики и лечения.

Диагностика Доброкачественных опухолей пищевода

Объективное исследование, как правило, не выявляет специфических симптомов доброкачественных опухолей пищевода. При больших размерах их могут выявляться притупление перкуторного звука в задних отделах легких, а также типичные проявления "компрессионного синдрома". Основными способами инструментальной диагностики являются рентгенография пищевода, эзофагоскопия и компьютерная томография.

При рентгенологическом исследовании внутрипросветные опухоли представляются в виде локального утолщения одной из складок (на ранней стадии развития) или округлого дефекта наполнения на широком основании или на ножке. Очертания его резкие, иногда мелковолнистые. Структура тени папилломы может быть сетчатой ввиду сое очкового характера ее поверхности. Складки слизистой оболочки утолщены и огибают полип. Перистальтика не нарушена, задержка контрастной массы бывает лишь при больших размерах новообразования или при локализации его в брюшной части пищевода над кардиальной частью желудка. При глотании образование смещается вместе со стенкой пищевода в проксимальном направлении.

При внутристеночных опухолях складки слизистой оболочки сохранены, могут лишь огибать опухоль и обычно сужены или уплощены. Сама опухоль дает краевой дефект наполнения с ровными контурами. Перистальтика и эластичность пищевода в зоне проекции новообразования сохранены. Если опухоль растет из мышечной оболочки и привела к атрофии ее, наблюдается перерыв перистальтики. Опухоль обычно хорошо смещается при глотании. При преимущественно экстраэзофагеальном росте и связи ее с органами средостения смещаемость ограничена. Наиболее частый симптом - краевой дефект наполнения с четкими ровными контурами. В отличие от дефекта наполнения вследствие сдавления пищевода извне, со стороны окружающих органов доброкачественные опухоли не вызывают смещения пищевода. Отличительной особенностью их является наличие четкого угла между стенкой неизмененного пищевода и краем опухоли (симптом "козырька"), выявляемого в боковой проекции. На хороших рентгеновских снимках и томограммах (в особенности компьютерных) удается получить изображение той части опухоли, которая вдается в окружающую медиастинальную клетчатку. При крупных опухолях наблюдается веретенообразное расширение вышележащих отделов пищевода.

При преимущественно экстраэзофагеальном росте опухоли ее взаимосвязь с окружающими органами средостения может быть изучена с помощью пневмомедиастинографии. В этих случаях рентгенологическое исследование выполняют после введения газа (кислород) в средостение. Более полную информацию дает компьютерная томография. Этот способ исследования дает возможность дифференцировать кисты пищевода (которые слабее поглощают рентгеновское излучение) от солидных опухолей.

Всем больным с подозрением на опухоль пищевода показана эзофагоскопия. При внутрипросветных опухолях выявляют округлые образования, покрытые малоизмененной слизистой оболочкой. Во время их инструментальной пальпации возможна умеренная кровоточивость слизистой оболочки. Прицельная биопсия с последующим морфологическим исследованием материала позволяет установить окончательный диагноз, верифицировать гистологическую структуру опухоли.

Для внутристеночных опухолей характерно наличие образования, выступающего в просвет пищевода" Слизистая оболочка над ним, как правило, не изменена, рельеф ее сохранен или несколько сглажен. При изъязвлении опухоли можно обнаружить дефект слизистой оболочки. Следует подчеркнуть, что при наличии ин-тактной слизистой оболочки над новообразованием биопсию при выполнении эзофагоскопии производить не надо. Это связано с тем, что при оперативном лечении внутристеночных опухолей обычно удается вылущить опухоль без повреждения покрывающей ее слизистой оболочки. Если же ранее больному была произведена эзофагобиопсия, при выделении опухоли легко травмируется слизистая оболочка, вскрывается просвет пищевода, что значительно увеличивает риск возникновения послеоперационных осложнений. Поэтому клиническое применение биопсии показано лишь при внутрипросветных опухолях и при изъязвленных внутристеночных образованиях, когда слизистая оболочка над опухолью уже разрушена.

Дифференциальная диагностика. Ее необходимо проводить прежде всего со злокачественными опухолями пищевода. Учитывая, что клинические проявления этих групп заболеваний довольно схожи и чаще всего проявляются в виде дисфагии, большое внимание должно быть уделено анамнезу болезни. Более молодой возраст больного, длительное течение заболевания без признаков интоксикации и кахексии свидетельствуют в пользу доброкачественного поражения пищевода. Тем не менее наибольшее значение в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей пищевода имеют инструментальные методы исследования, прежде всего эндоскопическое исследование. В редких случаях окончательный диагноз устанавливают на основании данных интраоперационных находок или морфологического исследования удаленного препарата (экстренного или планового).

Лечение Доброкачественных опухолей пищевода

Лечение доброкачественных опухолей пищевода только оперативное. Показанием к операции является реальная возможность злокачественного перерождения, развития "компрессионного синдрома", кровотечения и других осложнений.

Внутрипросветные опухоли, располагающиеся на ножке, могут быть удалены с помощью эндоскопа электроэксцизией. При внутристеночных опухолях обычно выполняют торакотомию и энуклеацию опухоли с последующим восстановлением целости мышечной оболочки пищевода. Во время выделения опухоли из окружающих тканей необходимо стремиться не повредить слизистую оболочку во избежание развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде в результате недостаточности наложенных швов. При опухолях больших размеров со значительным разрушением мышечной оболочки пищевода в редких случаях приходится выполнять резекцию пораженного участка органа с последующей пластикой его тонкой или толстой кишки или наложением эзофаго-гастроанастомоза (при локализации опухоли в нижней трети пищевода).

Кисты стенки пищевода бывают приобретенные и врожденные. Причиной образования приобретенных (ретенционных) кист является закупорка выводных протоков истинных желез пищевода вследствие хронического эзофагита или постоянной микротравматизации слизис­той оболочки пищевода . Внутренняя поверхность кисты выстлана эпителием из уплощенных клеток. Наружная поверхность представлена соединительнотканной оболочкой, беспорядочно распластанной в окру­жающих тканях. Врожденные кисты формируются из остатков зароды­шевого эпителия. Они могут иметь выстилку дыхательного эпителия (бронхогенные кисты) или желудочно-кишечного эпителия (энтерогенные кисты). Кисты располагаются в подслизистом слое и заполнены прозрачной тягучей жидкостью, иногда они содержат детрит (асепти­ческий распад) или гной. Возможными осложнениями кист могут быть

Перфорация, нагноение, кровотечение, трансформация в рак .

3.3. Клинические проявления доброкачественных опухолей пищевода

бессимптомное течение более чем у 50% больных, нередко выявляются случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании;

дисфагия различной степени выраженности, медленно развивающаяся в течение многих лет (почти у 53% больных); пищеводное кровотечение разной интенсивности (при гемангиомах и полипах);

неопределенная или тупая давящая непостоянная боль за грудиной, не связанная с приемом пищи (до 15%);

сдавление трахеи и бронхов большими опухолями с развитием ателектазов и воспалительных заболеваний в легких;

сдавление органов средостения растущей опухолью с возникновением сердцебиения, болей в сердце, одышки и пр.

изжога (до 11 %) и регургитация (около 17%) или одновременное их сочетание;

Выпадение при рвоте полипов начальной части пищевода на длинной ножке в полость рта, глотку и гортань, что может привести к асфиксии.

Bonavina L. et al. у 23% больных с лейомиомой пищевода на­блюдал хиатальную грыжу, у 6% - эпифренальный дивертикул и у 5%

Ахалазию пищевода.

3.4. Основные методы диагностики доброкачественных опухолей пищевода Рентгенологические признаки

опухоли диаметром до 3 мм, располагающиеся в подслизистом слое, не выявляются, растущие экзофитно - с трудом (предел метода);

ровные и четкие контуры;

округлая или овальная форма;

сохраненный рельеф слизистой оболочки с симптомом «обтекания»;

эластичность стенок пищевода в области опухоли;

Отчетливая демаркация (граница) между опухолью и нормальной стенкой пищевода.

Эндоскопические признаки

эндоскопически различают экзофитные опухоли (растущие в просвет пищевода) и эндофитные (интрамуральные);

экзофитные опухоли растут или на ножке, или на широком основании;

слизистая оболочка, покрывающая интрамуральную опухоль, обычно не изменена, иногда могут быть изъязвления из-за механи­ческой травмы пищевым комком;

слизистая оболочка над опухолью при захвате щипцами легко смещается (симптом шатра);

пальпация торцом эндоскопа или закрытыми биопсионными ножницами позволяет определить плотную опухоль в стенке пищевода;

забор биоптатов при доброкачественных опухолях следует прово­дить крайне осторожно, так как при гемангиоме или варикозном расширении вен, принятых за полип, может возникнуть профузное кровотечение;

Щипковая биопсия при лейомиоме не позволяет выявить элементы опухоли, т.к. полученный кусочек тканей содержит слизистый и подслизистый слои, а опухоль исходит из собственной мышечной оболочки;

полиповидные выбухания слизистой оболочки в дистальном отделе пищевода могут быть проявлением варикозного расширения вен. Эти выбухания множественные и изменяют свою форму при про­хождении через этот отдел перистальтической волны.

Первое описание кист пищевода сделано в 1870 году.

Распространенность. Кисты пищевода диагностиру­ются в 10-17 % всех случаев опухолей и кист средостения у де­тей и в 4-6 % у взрослых.

Этиология. Кисты пищевода могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные кисты образуются из островков слизистой оболочки желудка, расположенных в пищеводе (энтерогенные), то островков зародышевого эпителия при отшнуровании трахеи от пищевода (бронхогенные, трахеобронхогенные), в результате удвоения примитивной кишечной трубки (кистозная дубликация), из зачатков кожи (дермоидные). Приобретенные кисты пищевода являются рстенционными.

Патологическая анатомия. Врожденные кисты пищевода изнутри выстланы эпителием (гастроинтестинальным и дыхатель­ных путей). Приобретенные кисты лишены слизистого покрова. В стенке врожденных кист присутствуют гладкие мышечные во­локна, кровеносные сосуды, кроме того, трахеобронхогенные кисты в отличие от Энтерогенных имеют хрящ. Содержимое кист зависит от строения слизистой оболочки и бывает серозным, сли­зисто-гнойным, желатинообразным. Врожденные кисты распола­гаются преимущественно в нижнем отделе пищевода или на уровне бифуркации трахеи. Они могут быть интрамуральными. Чаще такие кисты одиночные, однокамерные, обычно интимно связаны со стенкой пищевода. Размер кист колеблется от 1,5 до 20-30 см.

Симптомы кисты пищевода. Небольшие кисты обнаружи­ваются случайно при рентгенологическом исследовании. При увеличении размеров кисты появляются симптомы сдавления пищевода, органов средостения, легких. Течение заболевания ос­ложняется нагноением и перфорацией с развитием пневмоторакса, бронхиальных свищей.

Диагностика кисты пищевода. Во время физикального обследования в паравертебральной области справа может определяться укороче­ние перкуторного звука, при аускультации — ослабление дыха­ния, смещение органов средостения. На обзорной рентгенограм­ме грудной клетки в заднем средостении находят шарообразное образование с ровными контурами. Диагноз уточняется при ком­пьютерной томографии, эзофагографии.

Лечение кисты пищевода – они подлежат хирургическому удалению.

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Энтерогенные кисты средостения (энтерокистомы) — врож­денные заболевания, строение стенки которых напоминает структуру полых органов пищеварительного...
2. Киста селезенки может быть врожденной или приобретенной. Формирование врожденных кист селезенки связано с нарушением эмбрионального...
3. Киста из бронха (бронхогенная киста) это образование, строение стенки которого более или менее напоминает стенки...

Доброкачественные опухоли пищевода в зависимости от гистологической структуры подразделяют на эпителиальные (кисты, папилломы, аденоматозные полипы и др.) и неэпителиальные (лейомиомы, фибромы, липомы, невромы, гемангиомы, остеохондромы, миксомы). Согласно классификации, основанной на клинических и рентгенологических данных, доброкачественные опухоли пищевода подразделяют на внутрипросветные и интрамуральные. Этой классификации придерживается большинство современных авторов.

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются относительно редко. В мировой литературе имеются сообщения о 400 операциях, выполненных по поводу этих новообразований, причем более 100 из них произведено отечественными хирургами. Внутрипросветные опухоли наблюдаются реже интрамуральных. У мужчин доброкачественные опухоли встречаются несколько чаще (около 60%), чем у женщин. Средний возраст больных по сводной статистике равен 41,7 года (А. А. Гукасян). Внутрипросветные опухоли чаще локализуются в верхней трети пищевода, а интрамуральные - в средней и нижней. Последнее объясняется тем, что в дистальной половине пищевода поперечнополосатые мышцы стенки пищевода постепенно заменяются гладкими мышечными волокнами, которые являются источниками интрамуральных опухолей - лейомиом.

Патологическая анатомия. 50-70% всех доброкачественных опухолей пищевода - это лейомиомы (рис. 7). Второе место по частоте занимает эпителиальная киста. По данным подавляющего большинства авторов, лейомиома возникает из собственной мышечной оболочки пищевода, реже - из tunica muscularis mucosae. Эта опухоль представляет собой одиночный узел, белесоватого цвета, плотной консистенции с гладкой или узловатой поверхностью, покрыта капсулой, на разрезе имеет волокнистый вид. Гистологически определяются беспорядочно переплетающиеся между собой пучки гладких мышц. Соединительнотканная строма, как правило, слабо выражена, но иногда обильно разрастается между пучками мышц, и тогда опухоль приобретает вид фибромиомы. Размеры и форма лейомиом различные, чаще они располагаются в одной из стенок пищевода, иногда же циркулярно охватывают его просвет.

Кисты пищевода могут быть приобретенными (ретенционные) и врожденными (бронхогенные и энтерогенные). Ретенционные кисты, возникающие вследствие закупорки протоков желез, для хирургии не представляют интереса, так как они располагаются в подслизистом слое и не достигают больших размеров. Бронхогенные (мерцательные) кисты являются результатом нарушении дихотомического деления первичной трахеи, однако ряд исследователей предполагает возможность развития этих кист из отщепившихся элементов недифференцированной ткани передней кишки или трахеальной почки в процессе отделения трахеи от пищевода.

Энтерогенные кисты пищевода являются следствием порока развития пищеварительной трубки.

Макроскопически кисты представляют собой тонкостенные образования, содержащие светлую тягучую жидкость. При гистологическом исследовании стенки бронхогенных кист обнаруживается на внутренней ее поверхности мерцательный эпителий, который нередко разрушается от постоянного давления на него содержимого кисты. Снаружи стенка кисты состоит из фиброзной ткани с примесью гладких мышечных волокон, хряща и кровеносных сосудов (рис. 8). Энтерогенные кисты выстланы изнутри эпителием желудочно-кишечного происхождения или же эпителием нормального пищевода.

Клиническое течение. Доброкачественные опухоли пищевода, в отличие от злокачественных, растут медленно и не нарушают самочувствия и общего состояния больных.

У 6,8% оперированных больных (по данным А. А. Гукасян) болезнь протекала бессимптомно.

Рис. 7. Лейомиомы пищевода: 1 - лейомиома, состоящая из одного узла; 2 - лейомиома, состоящая из многих узлов.
Рис. 8. Стенка эпителиальной кисты пищевода.

Для доброкачественных опухолей характерны две основные группы симптомов: симптомы, свойственные поражению пищевода, и симптомы медиастинальных опухолей. Среди симптомов первой группы первостепенное значение имеет дисфагия, которая прогрессирует медленно, носит интермиттирующий характер и наиболее выражена при внутрипросветных опухолях, особенно при наличии у них длинной ножки. При этом подвижная опухоль может полностью закрыть просвет пищевода Интрамуральные опухоли вызывают выраженную дисфагию, если они достигли значительной величины (особенно циркулярные). Дисфагия при небольших интрамуральных опухолях объясняется спазмом пищевода вследствие раздражения ветвей блуждающего нерва и нервного сплетения.

Боли бывают различной интенсивности и локализуются за грудиной, под ложечкой, в спине. Чаще боли возникают во время или вскоре после еды. Из диспептических явлений отмечаются срыгивание, рвота, тошнота, отрыжка, потеря аппетита, изжога и слюнотечение. Но нередко эти симптомы зависят от сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.).

Анемия может быть следствием кровотечений из изъязвившейся слизистой оболочки пищевода выше уровня интрамуральной опухоли, что чаще связано с развитием пептического эзофагита на почве желудочно-пищеводного рефлюкса пищевода. Внутрипросветные опухоли (чаще полиповидные) дают кровотечения вследствие постоянного травмирования их пищевым комком.

Вторая группа симптомов, вызванных сдавлением органов средостения,- кашель, одышка, сердцебиение, аритмия, цианоз и другие - развивается при больших интрамуральных опухолях пищевода, главным образом в той его части, которая соответствует уровню бифуркации трахеи (топографо-анатомические соотношения с блуждающим нервом, главными бронхами и др.).

Диагностика доброкачественных опухолей пищевода представляет значительные трудности ввиду отсутствия патогномоничных клинических симптомов заболевания; ведущее значение имеет рентгенологическое исследование (см. ниже Рентгенодиагностика). Вместе с тем на основании клинической картины (умеренно выраженные симптомы, характерные для заболеваний пищевода, длительный анамнез, общее удовлетворительное состояние больных, относительно молодой возраст и др.) может быть заподозрена доброкачественная опухоль пищевода.

После рентгенологического исследования необходимо проводить эзофагоскопию (лучше под наркозом с применением мышечных релаксантов). При наличии внутрипросветной опухоли эзофагоскопия позволяет уточнить диагноз путем осмотра опухоли и биопсии. В случае интрамуральной опухоли при эзофагоскопии нередко видно выпячивание бледноватой сглаженной слизистой оболочки над опухолью. Биопсию в этих случаях делать не следует, так как повреждение нормальной слизистой оболочки может привести к инфицированию средостения (медиастинит), а также затруднить в последующем выполнение операции.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду злокачественные новообразования пищевода, опухоли и кисты средостения и легкого.

Лечение доброкачественных опухолей пищевода только хирургическое. Показанием к операции является предупреждение возможных осложнений (малигнизация, инфицирование и перфорация кист, сдавление локализации опухоли в абдоминальной части пищевода пользуются срединной лапаротомией или косым подреберным разрезом с пересечением левой и частично правой прямых мышц живота (Б. В. Петровский).

Операцией выбора при интрамуральных опухолях является энуклеация без вскрытия слизистой оболочки пищевода (рис. 9). Пищевод выделяют из средостения и окружают выше и ниже опухоли марлевыми полосками. В области опухоли пищевод имеет вид веретенообразного расширения. Опухоль при пальпации подвижна, отсутствует инфильтрация окружающих тканей, нет увеличенных лимфатических узлов и других признаков злокачественного новообразования. Мышечную близлежащих органов, асфиксия, кровотечение и др.).

Рис. 9. Операция удаления интрамуральной опухоли пищевода: 1 - продольное рассечение мышечной оболочки пищевода над опухолью; 2 - опухоль выделяется из подслизистого слоя; 3 - пластика дефекта в мышечной оболочке пищевода лоскутом диафрагмы на ножке.

Предоперационная подготовка больных включает обычные мероприятия, необходимые при трансплевральных вмешательствах. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов. Небольшие внутрипросветные опухоли с узкой ножкой удаляют через эзофагоскоп. При больших, а также полиповидных опухолях, имеющих широкое основание, необходима шейная или трансплевральная эзофаготомия в зависимости от уровня расположения опухоли. Выбор рационального хирургического доступа имеет существенное значение для успешного выполнения операции и обеспечения гладкого послеоперационного периода. Для доступа к шейной части пищевода наиболее удобен косой разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы. Для удаления опухолей верхней половины грудного отдела пищевода применяют правосторонний передне-боковой разрез в IV или V межреберье. Опухоли эпифренальной части удаляют через левосторонний трансплевральный доступ в VII межреберье с пересечением реберной дуги. В случае оболочку над опухолью прошивают двумя швами-держалками и между ними в продольном направлении рассекают адвентицию и мышцы. Мышцы раздвигают в стороны, после чего опухоль становится хорошо заметна. Для облегчения удаления опухоли ее прошивают шелковой нитью и потягивают за нее. Энуклеацию выполняют осторожно, чтобы не повредить слизистую оболочку пищевода. При этом пользуются тупым выделением при помощи маленького тупфера или лопаточки для разделения тканей, а также остроконечными изогнутыми ножницами. После энуклеации небольших опухолей на мышечную оболочку пищевода накладывают узловатые шелковые швы. При больших опухолях, вызывающих выраженную атрофию мышечной оболочки, во избежание образования дивертикула или прободения истонченной слизистой оболочки показано пластическое укрепление стенки пищевода. Наилучшие результаты получены после пластики лоскутом диафрагмы на ножке. При операциях в шейном и верхнегрудном отделах пищевода показана аллопластика поливинилалкогольной губкой или капроновой сеткой как технически более простое вмешательство. В случае сочетания доброкачественной опухоли с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы вместо пластики диафрагмы можно применить фундопликацию по Ниссену или эзофагофундорафию.

При больших многодольчатых лейомиомах, циркулярно окружающих стенку пищевода, расслаивающих мышцы и нередко срастающихся со слизистой оболочкой, необходимо произвести эзофаготомию: дойдя вышеописанным способом до слизистой оболочки пищевода, вскрыть ее и иссечь опухоль с измененными участками пищевода и в последующем пластически восстановить его стенки.

Если во время операции возникает подозрение на малигнизацию опухоли, то необходимо произвести срочное гистологическое исследование. В случае подтверждения озлокачествления опухоли операцию выполняют, как при раке.

Результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей пищевода хорошие. Отдаленные результаты, изученные в сроки до 14 лет (Б. В. Петровский), свидетельствуют о полном клиническом выздоровлении.