Лактационный мастит диагностика лечение профилактика. Лактационный мастит: симптомы и лечение

Маститом называют воспалительный процесс молочной железы. Послеродовой или лактационный мастит груди у женщин встречается у 90 % первородящих в период грудного вскармливания. Обычно данная патология развивается в первые три месяца периода кормления малыша.

Причин появления воспаления в молочной железе несколько, но практически все они связаны с незнанием и неопытностью молодой мамы. Поэтому и возникает воспаление у подавляющего большинства первородящих женщин. В результате это очень распространенное заболевание. А поэтому давайте поговорим про лактационный мастит, лечение, симптомы и причины его возникновения, методы лечения. И, конечно же, рассмотрим несколько рецептов эффективных народных средств для устранения воспалительного процесса.

Почему возникает воспаление?

Мастит возникает вследствие нарушения отхода молока по протокам грудной железы. Это часто бывает спровоцировано неправильным кормлением ребенка или неумелым сцеживанием молока. Например, при нарушениях во время кормлении или сцеживания, когда на сосках появляются микротрещинки, в организм проникают болезнетворные микроорганизмы, в частности, золотистый стафилококк. При наступлении благоприятных условий, начинается воспаление.

При лакостазе (застое молока в молочной железе) возникает именно такой благоприятный фактор для развития воспаления, так как оставшееся молоко является отличной питательной средой для микроорганизмов. Поэтому лакостаз является причиной мастита почти в 90 % случаев. Молоко застаивается в груди, если ребенок не высасывает его полностью, а мама после кормления не до конца его сцеживает. Если молоко остается в железе на 3-4 дня, обязательно начнется воспаление.

Симптомы лактационного мастита

Процесс начинается внезапно, когда женщина внезапно ощущает распирающую, довольно резкую боль в груди. Молочная железа становиться горячей, уплотняется, под кожей довольно явно проявляются кровеносные сосуды. При этом кормление и сцеживание затрудняется, становится очень болезненным. При дальнейшем развитии воспалительного процесса прощупывается отдельное воспаленное уплотнение в груди. Этот участок становится резко болезненным, а кожа в этом месте краснеет.

Боль нужно перетерпеть, но сцеживание следует проводить регулярно и полностью. Если этого не делать и не лечить мастит, он может принять гнойную форму. Тогда гнойное содержимое будет выделяться из сосков вместе с молоком.

Также воспалительный процесс характеризуется повышением температуры до 38 градусов в самом начале. С развитием болезни температура повышается до 40 градусов. Нередко все сопровождается ознобом, лихорадкой. Наблюдается общая слабость, головная боль.

Лечение

Современная медицина обладает современными методами эффективного лечения, в результате которого выздоровление наступает быстро. При этом, в зависимости от тяжести состояния, применяют как консервативное, так и хирургическое лечение. Если терапия начата своевременно и мастит не приобрел гнойную форму, назначается медикаментозное лечение с помощью антибиотиков, антибактериальных препаратов.

Обычно назначают препараты - , гентамицин, амоксиклав, цефазолин и т.д.
Также рекомендуют обильное питье в течение дня, теплый душ 2-3 раза за день. Также нужно прикладывать к больному месту лед, завернутый в тонкое полотенце. Если лактационный мастит не перешел в гнойную форму кормить малыша можно и нужно. А также необходимо до конца сцеживать оставшееся молоко.

Хирургическое лечение при местной анестезии назначают при гнойном мастите. После вскрытия абсцесса лечение продолжают с помощью антибактериальных препаратов.

Народные методы лечения

Есть интересный рецепт лечения лактационного мастита груди у женщин с помощью кожуры спелых мандаринов. Кожура этих фруктов обладает бактерицидными свойствами, препятствует развитию стрептококков и стафилококков. Но помимо кожуры нам понадобятся еще корни солодки.

Для приготовления лечебного средства измельчите 50 г мандариновой кожуры, выложите в подходящую миску. Добавьте 2 ч. л. измельченного сухого корня солодки. Все перемешайте и залейте кипящей водой. Накройте крышкой, укутайте плотной, теплой тканью, подождите, пока остынет. Готовый теплый настой используйте для примочек к больной груди.

Лактационный мастит можно лечить с помощью моркови. Очистите несколько морковок, с помощью соковыжималки выжмите сок. Жмых, оставшийся после отжима, выложите в миску, добавьте туда свежую мочу, чтобы получилась кашица. Теперь выложите кашицу на лоскут плотной ткани, приложите к больной груди. Сверху накройте полиэтиленом, затем перевяжите полотенцем. Компресс меняйте на свежий 2 раза на день.

Чтобы вылечить мастит груди у женщин народная медицина рекомендует такое средство: Смешайте в миске измельченные до состояния порошка сушеные листья черного ореха и крапивы. Теперь 4 ст. л. полученного сырья смешайте с половиной литра жидкого, слегка разогретого меда. Все тщательно перемешайте, а затем принимайте по 1 ст. л. несколько раз в сутки, за полчаса до еды.

Не запускайте болезненный процесс, обратитесь за помощью к врачу, чтобы не возникало гнойных осложнений. Мастит груди у женщин прекрасно лечится. Наряду с медикаментозным лечением, посоветовавшись с доктором, используйте эффективные народные рецепты. Будьте здоровы!

Мастит является воспалительным заболеванием груди (молочной железы), развивающимся, как правило, после родов и характеризующимся выраженными болями в груди, покраснением и увеличением молочной железы, чувством дискомфорта во время грудного вскармливания, увеличением температуры тела и прочими симптомами. Главная причина появления мастита – бактериальная инфекция, вызывающая воспаление груди.

Течение мастита проходит в несколько периодов. Если не было необходимого лечения, заболевание может перейти в гнойную форму, чреватую опасными осложнениями. При выявлении мастита на ранних этапах и своевременно начатом лечении можно не допустить прогрессирования гнойного воспаления груди.

Причины мастита

Бактерии могут попасть в грудь несколькими способами:
через кровь, при наличии в женском организме хронических очагов инфекции (пиелонефрит , хронический тонзиллит и проч.),
через трещины сосков – небольшие кожные дефекты в области сосков представляют собой благоприятную среду для проникновения инфекции.

В обычных условиях, когда в молочную железу попадает незначительное число бактерий, иммунная система женщины способна подавить инфекцию. Но после родов организм женщины в большинстве случаев ослаблен и не может качественно сопротивляться бактериям.

Не последнюю роль в развитии мастита играет лактостаз, возникновение которого связано с редкими кормлениями или неполном/недостаточном сцеживании грудного молока, приводящие к его застою в протоках молочных желез. Имеющееся в протоках молочных желез молоко служит благоприятной средой для размножения бактерий, поскольку в молоке содержится большое количество питательных веществ.

Факторы риска возникновения мастита

Есть ряд факторов, повышающих опасность появления мастита:
большие молочные железы,
наличие трещин в сосках,
соски «неправильной» формы (втянутые или плоские соски) затрудняют процесс сосания ребенком груди, в результате чего при кормлении молочные железы опорожняются недостаточно, что и приводит к появлению лактостаза,
лактостаз – при недостаточном сцеживании молока оно застаивается в протоках молочных желез. Обычно при лактостазе отток молока из одной доли молочной железы нарушается, по причине закупорки ее «пробкой» из загустевшего молока.

Признаками лактостаза являются:
болезненные ощущения в молочной железе,
имеющиеся в груди узелки (уплотнения), исчезающие после массажа,
неравномерное вытекание молока из пораженного участка груди.

Обычно при лактостазе, не осложненном маститом, температура тела не увеличивается. Если в течение трех-четырех дней не вылечить лактостаз, он превращается в мастит. Первый симптом развития мастита – увеличение температуры тела до 37-39 градусов.
пренебрежение женщиной в период кормления грудью правилами гигиены (до и после вскармливания),
имеющиеся инфекционные заболевания хронического характера (пиелонефрит, тонзиллит и проч.).

Выделяют два главных типа мастита:
лактационный (другое название – послеродовой) – развивается у кормящих матерей,
нелактационный – мастит, который не имеет связи с грудным кормлением. Этот тип мастита встречается достаточно редко и образуется из-за травмирования, сдавливания молочной железы, а также как реакция на гормональные расстройства, происходящие в организме.

Фиброзный и кистозный мастит являются ни чем иным как кистозно-фиброзной мастопатией.

Стадии развития мастита

Признаки и симптомы мастита

Выделяют такие главные признаки и симптомы мастита:
температура тела увеличивается до 38 градусов, что является свидетельством наличия в организме воспалительного процесса. В результате повышения температуры появляется озноб, боли в голове, слабость;
постоянные болезненные ощущения в груди ноющего характера, которые усиливаются во время грудного вскармливания;
увеличение объема молочной железы, покраснение кожи в районе воспаления, кожа становится горячей.

Если вовремя (на ранних стадиях) не вылечить мастит, он прогрессирует в гнойную форму.

Главные признаки и симптомы гнойного мастита таковы:
температура тела повышается до 39 градусов и больше, отмечается расстройство сна, выраженные боли в голове, плохой аппетит,
сильно выраженная болезненность в молочной железе, боль ощущается даже от легкого касания,
в подмышечной области отмечается увеличение лимфоузлов, которые на ощупь представляются как маленького размера плотные болезненные образования.

Диагностика мастита

Чтобы подтвердить диагноз «мастит», выполняют общий анализ крови , который может показать на имеющийся в организме воспалительный процесс. Проводят также бактериологическое исследование молока, которое необходимо для выявления типа бактерий и определения их чувствительности к антибиотикам. В ряде случаев при диагностировании мастита используют метод ультразвукового исследования (УЗИ) молочной железы.

Мастит и грудное вскармливание

Лечение мастита

При лечении мастита руководствуются следующими основными принципами:
прекращение роста числа бактерий,
снятие воспаления,
обезболивание.

Гнойный мастит лечится только при помощи оперативного вмешательства. Лечить мастит своими силами строго запрещено!

Способствует более быстрому и безболезненному выздоровлению при мастите полное или частичное подавление выработки молока (лактации). После того как наступит выздоровление, лактацию можно возобновить. Обычно лактацию подавляют при помощи специальных медикаментов (к примеру, Достинекс, Парлодел и проч.), прописывает которые исключительно врач.

Лечение инфильтративной и серозной, т.е. негнойных форм мастита проводится консервативными методами, без хирургического вмешательства. Необходимо проводить сцеживания молока каждые три часа во избежание его застоя, который способствует росту числа бактерий. Чтобы избавиться от болезненности в груди, используют анестезирующие препараты местного действия, такие как, к примеру, новокаиновые блокады.

Антибиотики являются главными лекарственными средствами для лечения мастита. Определив чувствительность бактерий, назначают конкретный антибиотик. Как правило, для лечения маститов применяются следующие группы антибиотиков:
цефалоспорины (Цефрадил, Цефазолин и т.п.),
пенициллины (Амоксиклав, Оксациллин и т.п.),
аминогликозиды (Гентамицин ) и проч.

Антибиотики принимают как внутрь, так и внутривенно и внутримышечно.

Лечение гнойного мастита основывается на проведении оперативного вмешательства. Операцию делают с применением общего наркоза. После операции в обязательном порядке прописывают антибиотики.

Когда прием антибиотиков прекращается и бактериологические анализы показывают, что в молоке не содержится бактерий, разрешается возобновить грудное вскармливание.

Народные методы лечения мастита использовать не рекомендуется, поскольку подавляющее большинство трав не обладает возможностью уничтожить инфекцию, проникшую в молочные железы. Каждое промедление в лечении мастита чревато появлением гнойных форм заболевания, которые представляют угрозу для жизни женщины.

Профилактика мастита

Частота встречаемости лактационного мастита в различных странах колеблется от 2 до 33%, составляя — в среднем около 10%, и не имеет тенденции к снижению.

Основателем отечественной школы изучения мастита был известный акушер-гинеколог профессор Борис Львович Гуртовой, посвятивший много лет своей практической и научной деятельности инфекционному акушерству. В начале 70-х годов прошлого века в период массовой вспышки стафилококковой инфекции в Москве под его наблюдением находилось более 600 женщин с послеродовым маститом, что позволило Б. Л. Гуртовому приобрести огромный опыт лечения этого заболевания.

В 1973 г. в журнале «Акушерство и гинекология» им была опубликована первая научная статья, посвященная лактационному маститу, в которой автор впервые указывал на особую роль новорожденных в эпидемиологии послеродового мастита, что нашло отражение и в современных международных руководствах. Было показано, что доминирующим путем инфицирования молочных желез является грудное вскармливание ребенка, инфицированного золотистым стафилококком.

Заражение новорожденных золотистым стафилококком, как правило, происходит в родильном доме от носителей инфекции, в том числе медицинского персонала, и от предметов ухода. При исследовании микрофлоры носоглотки новорожденных патогенные стафилококки в 1-й день жизни обнаруживаются у 10–15% детей, на 3–4-й день - у 70–75%, на 7-й день - более чем у 90%.

Сравнение микрофлоры, высеваемой у матерей из молочных желез, с микрофлорой носоглотки младенцев обычно обнаруживает их идентичность. Нередко в акушерских стационарах отмечается параллелизм между вспышками стафилококковых заболеваний среди новорожденных и увеличением частоты лактационных маститов. Это обстоятельство дает основание рассматривать послеродовой мастит как проявление госпитальной инфекции.

Особенностью лактационного мастита является его позднее начало. Около 90% случаев заболевания развивается через 2–4 недели после родов, уже после выписки из стационара, что иногда обусловливает его несвоевременную диагностику и запоздалую терапию наряду с неправильным самолечением.

Лактационный мастит всегда начинается с застоя молока (лактостаза) и проходит последовательные стадии развития: серозную, инфильтративную и гнойную, - которым в международной классификации соответствуют неинфекционная, инфекционная формы заболевания и абсцесс.

Характерная особенность мастита - быстрое развитие воспалительного процесса: гнойная форма заболевания нередко возникает уже через 4–5 дней после появления первых клинических симптомов - внезапного подъема температуры тела до 38–39 °С и болезненности в молочной железе.

Золотистый стафилококк на протяжении многих лет остается доминирующим возбудителем послеродового мастита. У родильниц с серозной и инфильтративной формами мастита он преимущественно находится в чистой культуре и значительно реже - в ассоциациях, в основном с грамотрицательными бактериями (протеем, клебсиеллой, эшерихиями), а также эпидермальными стрептококками и/или энтерококками. При этом патогенные микроорганизмы у большинства больных маститом высеваются как в больной, так и в здоровой молочной железе.

В то же время присутствие в молоке патогенных бактерий не обязательно указывает на наличие инфекции. У некоторых здоровых родильниц в молоке также высевается золотистый стафилококк, но в количестве, обычно не превышающем 103 КОЕ/мл, что не требует проведения специфической антибактериальной терапии и ограничений грудного вскармливания.

По результатам отечественного исследования, в котором приняли участие пациентки с гнойной формой заболевания, в содержимом гнойного очага в молочной железе золотистый стафилококк выделяли в 90,9% проб, и он преимущественно находился в виде монокультуры. В 9,1% случаев высевали эшерихии, протей, клебсиеллы, энтерококки и эпидермальный стафилококк.

Кроме того, исследование показало, что в послеоперационном периоде у многих женщин происходит вторичное инфицирование хирургической раны в молочной железе за счет контаминации различными госпитальными штаммами. В раневом отделяемом при этом значительно возрастает количество грамотрицательных бактерий кишечной группы, особенно протея, что значительно осложняет течение заболевания и нередко обусловливает переход его из одной формы в другую, более тяжелую, например, из абсцедирующей в инфильтративно-гнойную или флегмонозную, требующую повторного хирургического вмешательства.

По данным современных зарубежных исследований, тяжелые формы гнойного мастита, в том числе связанные с реинфицированием послеоперационной раны, встречаются значительно реже. Видимо, это обусловлено более ранней выпиской из стационара больных после хирургического лечения гнойного мастита и наблюдением их преимущественно в амбулаторных условиях.

Данная тактика в сравнении с длительным пребыванием родильниц в лечебном учреждении позволяет минимизировать риск контаминации послеоперационной раны внутрибольничными штаммами инфекции и значительно улучшить прогноз их выздоровления.

Для предотвращения развития тяжелых гнойных форм заболевания, требующих хирургического вмешательства и приводящих к серьезным проблемам грудного вскармливания, лечение мастита необходимо начинать с появления первых симптомов заболевания. При этом в основе всех международных рекомендаций лежит принцип Effective milk removal, заключающийся в более частом прикладывании ребенка к груди и дополнительном сцеживании молока после кормления.

Для обезболивания рекомендуется применять теплые компрессы на молочные железы до кормления и холодные - после, назначать анальгетики (ибупрофен, парацетамол), а также обильное питье и хороший отдых между кормлениями ребенка. У абсолютного большинства женщин данная тактика оказывается эффективной: застойные и воспалительные явления в молочной железе ликвидируются, состояние пациентки улучшается.

Сохраняющаяся гипертермия тела и наличие болезненного уплотнения в молочной железе через 24 часа после начала применения активной тактики являются абсолютными показаниями к назначению антибактериальных средств.

Препараты выбора - синтетические пенициллины и цефалоспорины, устойчивые к действию микробных β-лактамаз; при наличии метициллино-резистентного стафилококка назначают ванкомицин. Длительность терапии составляет не менее 10–14 дней. При этом грудное вскармливание следует продолжать. Доказано, что это безопасно для здоровья новорожденного, в том числе при развитии гнойной формы заболевания.

Как показывает опубликованный в 2013 г. обзор, более раннее назначение антибиотиков при лактационном мастите нецелесообразно. Применение их с момента появления первых клинических симптомов заболевания не более эффективно предупреждает развитие гнойной формы лактационного мастита, чем активное опорожнение молочных желез в течение 24 часов без антибактериальных средств, которое у большинства родильниц позволяет вообще избежать их назначения.

Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов по лечению послеродового мастита основываются на результатах 30-летнего исследования профессора Б. Л. Гуртового, опубликованного в соавторстве с В. И. Кулаковым и С. Д. Воропаевой в монографии «Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии», и несколько отличаются от международных стандартов.

Так, на этапе применения антибиотиков при лактационном мастите рекомендуется временно прекращать грудное вскармливание и все лечебные мероприятия направлять на быстрое купирование воспалительного процесса в молочной железе и на предотвращение ее нагноения, для чего дополнительно необходимо временное торможение лактации.

Обоснованиями подобной тактики явились: сопряженность послеродового мастита с лактацией («нет лактации, нет и мастита»); отсутствие мастита у родильниц, у которых лактация подавлена; экспериментальные данные, свидетельствующие о высокой восприимчивости к инфекции молочной железы у кормящих молоком животных.

На основании многолетних клинических наблюдений относительно лечения женщин с послеродовым маститом, научных исследований и накопленного опыта российские ученые пришли к выводу, что уменьшать лактопоэз необходимо при любой форме мастита. При серозном и инфильтративном мастите следует проводить временное торможение лактации, тогда как при гнойном процессе более целесообразным является полное ее подавление.

Немедикаментозное подавление лактации (тугое бинтование молочных желез, ограничение питья, запрет сцеживания молока) при воспалительном поражении молочных желез неэффективно и недопустимо.

Подавление лактации при мастите первоначально проводили комбинацией эстрогенов с андрогенами, салуретическими мочегонными, солевыми слабительными, а также мазевыми компрессами.

С начала 70-х годов прошлого века для торможения и подавления лактации используют препараты бромокриптина, ингибирующие секрецию пролактина - основного гормона, отвечающего за лактопоэз. Для торможения лактации бромокриптин принимают внутрь 2–3 раза в сутки по 2,5 мг в течение 3–5 дней.

Совместное применение антибактериальных средств с ингибиторами пролактина приводит к быстрому размягчению молочных желез, реабсорбции скопившегося молока и купированию признаков воспаления. Использование короткими курсами малых доз препаратов, подавляющих лактацию, позволяет в последующем избежать прекращения продукции молока и продолжить грудное вскармливание.

Подавление лактации проводится 2–3-недельными курсами бромокриптина. В более короткие сроки лактопоэз блокируется агонистами дофамина (каберголин), назначаемыми по 250 мкг 2 раза в сутки в течение 2 или 4 дней.

Сопоставление показателей эффективности терапии послеродового мастита, таких как улучшение общего состояния больной, уменьшение локальных проявлений заболевания, нормализация температуры тела и показателей крови, предотвращение нагноения инфильтрата в молочной железе, заживление ран и отсутствие повторных оперативных вмешательств при гнойном мастите, показало значительно большую эффективность лечения мастита с использованием препаратов, уменьшающих лактопоэз, чем при применении антибиотиков на фоне продолжающегося грудного вскармливания.

Проведение антибактериальной терапии на фоне временного торможения лактации позволило за 5 лет (1973–1977 гг.) в 3,1 раза снизить число гнойных маститов в Москве. Кроме того, это привело к сокращению длительности заболевания и сроков проведения антибактериальной терапии до 5–7 дней (против 10–14 дней по международным стандартам) и к быстрому восстановлению грудного вскармливания.

В противоположность традиционным представлениям больным маститом не следует ограничивать прием жидкости. Потребление жидкости до 2,5–3 литров в сутки не влияет на количество образующегося молока, а более значительный объем выпитой жидкости (до 4–5 литров в сутки) может даже тормозить секрецию пролактина передней долей гипофиза и приводить к снижению интенсивности молокообразования. Таких же рекомендаций по питьевому режиму следует придерживаться и при возникновении лактостаза.

Лактостаз всегда предшествует развитию мастита, поэтому его быстрая ликвидация в значительной мере способствует повышению эффективности комплексной терапии. При этом большинство случаев начинающегося мастита удается купировать путем только активного опорожнения молочных желез и ликвидации застоя молока еще до назначения антибиотиков.

В то же время при выраженном нагрубании молочных желез, возникающем на 3–4-е сутки после родов, как правило, у не кормящих грудью в этот период женщин, их сцеживание, так же, как и прикладывание ребенка к груди, не дает ожидаемого результата, а нередко еще более усугубляет ситуацию.

Лактостаз у женщин, не кормящих грудью в первые несколько суток после родов, - это дисфункциональное состояние молочной железы. Отсутствие стимуляции периферических рецепторов пролактина в молочных железах приводит к гормональному дисбалансу в организме: пиковому подъему секреции пролактина в сочетании с низкой секрецией окситоцина на фоне быстрого снижения концентраций плацентарных стероидов, в первую очередь прогестерона.

Так, по нашим данным, сывороточная концентрация прогестерона на 3–4-е сутки после родов в группе родильниц с нормальным лактопоэзом составила в среднем 6,8 ± 1,8 нмоль/л, концентрация пролактина - 5182 ± 1117 мМе/л, в то время как в группе родильниц с лакто- стазом уровень прогестерона статистически значимо ниже, а пролактина - выше (в среднем 5,5 ± 1,4 нмоль/л и 6632 ± 1074 мМе/л соответственно, в обоих случаях р < 0,05).

На фоне гормональной дисфункции возникают выраженный отек, нагрубание и резкая болезненность молочных желез, что препятствует не только их сцеживанию, но и грудному вскармливанию. Кроме того, грубое сцеживание молочных желез в таких условиях усиливает их отек и нагрубание и может привести к кровоизлияниям и повреждению альвеолярной ткани.

Анализ традиционно используемых методов медицинской помощи при выраженном лактостазе показывает, что массаж и физиотерапевтические процедуры дают слабый эффект; инъекции дротаверина с окситоцином, вызывающие сокращение альвеолярных миоэпителиоцитов, при сдавленных отечной тканью молочной железы млечных протоках также неэффективны; согревающие спиртовые компрессы, наоборот, блокируют влияние окситоцина на сократительную активность альвеолярных миоэпителиоцитов.

Б. Л. Гуртовой впервые предложил для лечения тяжелого лактостаза на первом этапе использовать ингибиторы синтеза пролактина, позволяющие ликвидировать гормональный дисбаланс у родильниц, а затем уже приступать к бережному сцеживанию молочных желез. Уменьшение нагрубания при применении бромокриптина по 2,5 мг 2–3 раза в сутки наступает через 1–2 дня при условии соблюдения «покоя молочных желез» в этот период.

Под руководством Б. Л. Гуртового с начала 2000-х годов во 2-м акушерском отделении Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова у пациенток с выраженным лактостазом мы начали применять Прожестожель-гель, содержащий трансдермальный прогестерон. Он широко используется в гинекологической практике для лечения масталгии и мастодинии, основой развития которых также является прогестерондефицитное состояние, возникающее при лактостазе.

Как показали наши наблюдения, нанесение 2,5 г геля, содержащего 0,025 г прогестерона, на кожу молочных желез у родильниц с лактостазом сопровождается быстрым уменьшением отека, нагрубания и болезненности молочных желез, что позволяет уже через 15–20 минут приступать к их сцеживанию. У абсолютного большинства женщин купирование лактостаза происходит после однократного применения геля с трансдермальным прогестероном, и только небольшому количеству больных (в нашем исследовании их доля составила 3%) для достижения клинического эффекта требуется еще одно нанесение препарата.

Применение трансдермального геля восполняет прогестероновый дефицит в молочной железе, возникающий при лактостазе, что стимулирует выведение жидкости из ее ткани и уменьшение отека и нагрубания. Кроме того, при повышении концентрации прогестерона блокируются рецепторы пролактина в ткани молочной железы, в результате уменьшается альвеолярный лактопоэз, при этом системное действие у препарата отсутствует. Через час происходит всасывание гестагена из тканей в кровеносное русло, после чего можно прикладывать ребенка к груди и приступать к грудному вскармливанию.

Профилактику развития лактостаза и, как следствие, лактационного мастита обеспечивает соблюдение основных правил грудного вскармливания, отраженных в документах, регламентирующих деятельность родовспомогательных служб. Необходимы:

• раннее прикладывание ребенка к груди с соблюдением техники и правил гигиены;
• грудное вскармливание по требованию;
• совместное пребывание матери с ребенком;
• наличие защитной пленки на сосках;
• гигиена рук;
• ранняя выписка из родильного дома.

Данные рекомендации входят и в международные стандарты оказания акушерской помощи женщинам в период грудного вскармливания, следование им позволяет избежать осложнений, связанных с лактацией, и в полной мере обеспечить общение матери с ребенком с самых первых дней его жизни.

Заключение

При появлении первых клинических симптомов лактационного мастита активное опорожнение молочных желез (грудное вскармливание в сочетании с дополнительным сцеживанием молока) позволяет предотвратить дальнейшее развитие инфекционного процесса у большинства родильниц.

Антибактериальную терапию следует назначать не ранее чем через 24 часа при сохраняющихся симптомах заболевания. Рекомендуемое Российским обществом акушеров-гинекологов лечение лактационного мастита, при котором антибактериальная терапия проводится на фоне временного подавления лактации, представляется более эффективным методом, чем предлагаемое зарубежными протоколами антибактериальное лечение на фоне продолжающегося грудного вскармливания.

Для купирования выраженного лактостаза, развившегося на 3-4-е сутки после родов, как правило, у некормящих и не сцеживающих молоко женщин, высокоэффективно применение трансдермального прогестерона с последующим сцеживанием молока.

Л актационный мастит - воспаление молочной железы, возникшее в послеродовом периоде на фоне лактации. По данным отечественных авторов, заболеваемость острым лактационным маститом по отношению к количеству родов колеблется от 0,5 до 6% .

Этиология и патогенез

Мы обобщили опыт лечения более 3000 больных острым лактационным маститом. У 57,6% пациенток воспалительный процесс в молочной железе возник в первые 3 нед послеродового периода. Значительно чаще (77,6%) маститом болеют первородящие женщины. Основным возбудителем гнойного мастита является золотистый стафилококк , который был выделен из гноя в монокультуре у 90,8% пациенток и в ассоциации с другой микрофлорой - у 2,5%. Данные посева молока на микрофлору при этом, как правило, идентичны.

Особенности анатомического строения и резкое усиление функциональной активности молочной железы в послеродовом периоде, а также снижение иммунологической реактивности организма обусловливают отличие клиники и течения воспалительного процесса при мастите от таковых при острой гнойной хирургической инфекции другой локализации. Молочная железа имеет дольчатое строение, обилие жировой клетчатки, множество естественных полостей (альвеол, синусов, цистерн), широкую сеть молочных протоков и лимфатических сосудов, из-за чего воспалительный процесс плохо ограничивается и имеет склонность к распространению на соседние участки железы. Серозная и инфильтративная стадии воспаления быстро переходят в гнойную, а сам гнойный процесс часто принимает затяжное течение, нередко осложняется сепсисом.

Известно, что при нормально протекающей беременности происходят существенные изменения в иммунной системе женщин, характеризующиеся ее угнетением, возрастанием активности факторов, блокирующих реакции клеточного иммунитета. Эти изменения закономерны, поскольку способствуют длительному сосуществованию двух генетически различных организмов (матери и плода) и обеспечивают нормальное течение беременности и родов . Все показатели иммунологической реактивности организма родильницы восстанавливаются к 7-м суткам после родов. Однако при наличии экстрагенитальной патологии, осложнений нормального течения беременности или родов происходят еще более глубокие и длительные по времени иммунологические изменения. У 84,4% наших пациенток беременность или роды протекали с различными осложнениями. При исследовании иммунной системы мы обнаружили снижение функциональной активности и уменьшение количества Т-лимфоцитов. Тяжесть нарушений иммунной системы коррелировала при этом с тяжестью воспалительного процесса в молочной железе. В 85,8% наблюдений маститу предшествовал лактостаз , который является основным “пусковым” механизмом развития воспалительного процесса в молочной железе, а при гнойном мастите он присутствовал всегда. При лактостазе молочная железа увеличивается в объеме, повышается температура тела, пальпируются плотные увеличенные дольки с сохраненной мелкозернистой структурой. В то же время отсутствуют гиперемия кожи и отечность ткани железы, которые появляются при воспалении. Если лактостаз не купирован в течение 3-4 сут, то возникает мастит , так как при лактостазе количество микробных клеток в молочных протоках увеличивается в несколько раз и вследствие этого реальна угроза быстрого развития воспаления.

Классификация

По характеру воспалительного процесса различают негнойные (серозный и инфильтративный) и гнойные (абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегмонозный и гангренозный) формы острого лактационного мастита. В зависимости от локализации очага воспаления мастит бывает подкожным, субареолярным, интрамаммарным, ретромаммарным и тотальным, когда поражаются все отделы молочной железы.

Клиническая картина

Заболевание начинается остро. В первые часы развития мастита появляется чувство тяжести в молочной железе, затем - боль. Ухудшается самочувствие больных, слабость, температура тела повышается до 37,5 - 38,0°С. Железа незначительно увеличивается в объеме, гиперемия кожи умеренная или едва заметная. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, количество молока уменьшается. При пальпации определяются болезненность и умеренная инфильтрация тканей железы без четких границ, дольки ее теряют зернистую структуру. При прогрессировании процесс переходит из серозной стадии в инфильтративную, когда в молочной железе начинает пальпироваться болезненный инфильтрат с четкими границами. Гиперемия кожи не усиливается, отека ее нет. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3-4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер. При этом значительно ухудшается самочувствие больных, нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38-40°С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Значительно усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. Инфильтрат резко болезненный при пальпации, увеличивается в размерах. В центре инфильтрата может иметься участок размягчения, а при наличии крупной гнойной полости появляется флюктуация. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной. Количество лейкоцитов в анализе крови повышается до 10 000-20 000, снижается содержание гемоглобина крови до 80-90 г/л, в моче появляются белок и гиалиновые цилиндры.

Диагностика

При выраженных симптомах воспаления диагностика мастита не вызывает затруднений. В то же время из-за недооценки ряда симптомов, характерных для гнойного процесса, и переоценки отсутствия таких симптомов, как флюктуация и гиперемия кожи, 13,8% больных лечились в поликлинике консервативно на протяжении от 5 дней до 2 мес после развития у них гнойного мастита. В 9,8% случаев в результате длительной антибактериальной терапии при имевшемся абсцедирующем или инфильтративно-абсцедирующем мастите возникает стертая форма заболевания, когда клинические проявления не соответствуют истинной тяжести воспалительного процесса в тканях молочной железы. В этих случаях температура тела бывает нормальной или слегка повышается к вечеру, а отдельные местные признаки гнойного воспаления не выражены или отсутствуют. Однако молочная железа остается умеренно болезненной как в покое, так и при пальпации, а в тканях ее определяется инфильтрат. Из анамнеза удается выяснить, что в первые дни заболевания температура тела у таких больных была высокой, у многих определялись гиперемия кожи и выраженный отек молочной железы. Эти признаки воспалительного процесса купировались назначением антибиотиков, но инфильтрат сохранял прежние размеры или постепенно увеличивался.

При инфильтративно-абсцедирующем мастите, который встречается в 53,8% случаев, инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей типа “пчелиных сот”, симптом флюктуации определяется только у 4,3% больных. По этой же причине при диагностической пункции инфильтрата редко удается получить гной. Диагностическая ценность пункции значительно повышается при стертой форме абсцедирующего мастита.

Лечение

Основанием для оперативного лечения являются сочетание высокой температуры тела и наличие плотного болезненного инфильтрата в тканях молочной железы. В то же время следует отметить, что при лактостазе температура тела может повышаться до 39-40°С. Это объясняется повреждением молочных протоков, всасыванием молока и его пирогенным действием. Диагностика гнойного мастита на фоне выраженного лактостаза иногда затруднительна. Поэтому при наличии выраженного лактостаза вопрос об оперативном лечении следует решать в течение 3-4 ч после тщательного сцеживания молока. Перед сцеживанием обязательно делают ретромаммарную новокаиновую блокаду и внутримышечную инъекцию 2 мл но-шпы (за 20 мин) и 0,5 мл окситоцина или питуитрина (за 1-2 мин). Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной железы боли в ней исчезают, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой, температура тела снижается. Если на фоне лактостаза имеется гнойный мастит, то после сцеживания в тканях молочной железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраняется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается.

При длительности заболевания менее 3 сут, температуре тела до 37,5°, удовлетворительном состоянии больных, наличии инфильтрата в пределах одного квадранта железы и отсутствии других местных признаков гнойного воспаления возможна консервативная терапия. При отсутствии положительной динамики в течение 2 сут. консервативной терапии показано оперативное лечение.

При длительности заболевания более 3 сут. консервативная терапия возможна только при удовлетворительном состоянии больных, нормальной температуре тела, наличии инфильтрата, занимающего не более одного квадранта железы, без местных признаков гнойного воспаления, неизмененных показателях общего анализа крови и отрицательных данных пункции инфильтрата. При отсутствии положительной местной динамики процесса в течение максимум 3 сут. от начала лечения также показана операция - иссечение нерассасывающегося инфильтрата, в толще которого в этих случаях часто обнаруживают мелкие абсцессы с густым гноем.

Схема консервативной терапии негнойных форм острого лактационного мастита:

Сцеживание молока из обеих молочных желез (сначала из здоровой, затем из больной) через каждые 3 ч;

Внутримышечное введение 2 мл дротаверина на протяжении 3 сут. через равные промежутки времени 3 раза в день за 20 мин до сцеживания молока из больной молочной железы;

Ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100-150 мл 0,25% раствора новокаина) с добавлением антибиотиков широкого спектра действия в количестве 1/2 суточной дозы;

Внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия в среднетерапевтических дозах;

Десенсибилизирующая терапия (внутримышечное введение 1 мл 1% раствора дифенгидрамина 3 раза в сутки);

Витаминотерапия (аскорбиновая кислота и витамины группы В);

Полуспиртовые компрессы на молочную железу 1 раз в сутки;

При положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии местно УВЧ- или УЗ-терапия;

Не следует применять местно холод и согревающие мазевые компрессы.

Операция по поводу гнойного лактационного мастита должна выполняться в стационаре под общим обезболиванием. При выборе доступа к гнойному очагу следует учитывать локализацию и распространенность процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. При субареолярном мастите или центральном расположении гнойника выполняют полуовальный параареолярный разрез длиной 3-4 см параллельно и отступя от края ареолы на 1-2 мм (рис. 1, г). При локализации гнойного очага в нижних квадрантах разрез кожи делают на 2 см выше и параллельно нижней переходной складке молочной железы. Для вскрытия гнойника, расположенного в верхненаружном квадранте или занимающего оба наружных квадранта, делают дугообразный наружнобоковой разрез по наружному краю основания молочной железы (рис. 1, д). При тотальном или ретромаммарном мастите разрез выполняют по ходу нижней переходной складки молочной железы (рис. 2). После радиальных разрезов (рис. 1, а-в) остаются грубые и плохо скрываемые одеждой рубцы, что нарушает внешний вид молочной железы, и мы не рекомендуем их применять.

Рис. 1. Разрезы при острых гнойных лактационных маститах:
а, б, в - радиальные;
г - параареолярный;
д - наружнобоковой.

Рис. 2. Разрез при тотальном или ретромаммарном мастите.

После разреза иссекают всю нежизнеспособную гнойно-некротическую ткань, что способствует быстрому купированию воспалительного процесса. Критерием полноценности некрэктомии является капиллярное кровотечение из здоровых тканей . Полость промывают растворами антисептиков и вакуумируют. Далее накладывают дренажно-промывную систему (ДПС), состоящую из разнокалиберных полихлорвиниловых трубок (микроирригатор и дренаж), имеющих боковые отверстия и предназначенных для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости в послеоперационном периоде антисептиками и оттока промывной жидкости (рис. 3). Положение трубок по отношению друг к другу может быть различным в зависимости от формы и локализации полости в молочной железе.

Рис. 3. Схематическое изображение дренажно-промывной системы.

Промывание гнойной полости раствором антисептиков (стерильный 0,02% водный раствор хлоргексидина) начинают сразу после операции со скоростью 10-15 капель в 1 мин в микроирригатор через систему для переливания жидкостей. В общей сложности для адекватного промывания требуется 2-2,5 л жидкости в сутки. ДПС удаляют из раны не ранее чем через 5 сут после операции при купировании воспалительного процесса, отсутствии в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей, уменьшении объема полости до 5 мл (определяют по количеству введенной в нее жидкости). После удаления ДПС в ранки, оставшиеся на месте стояния трубок, на 2-3 дня вводят резиновые полоски. Швы снимают на 8-9-е сутки.

Обязательным компонентом лекарственной терапии в послеоперационном периоде является назначение антибиотиков, десенсибилизирующих препаратов . При тяжелом течении заболевания назначают иммунокорректоры, проводят пассивную иммунизацию, коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений, дезинтоксикационную терапию.

Одна из важных задач послеоперационного периода - своевременное купирование лактостаза . Мероприятия следует начинать еще во время операции, когда после обработки гнойного очага выполняют тщательное, но не грубое сцеживание молока. В послеоперационном периоде женщины сцеживают молоко сначала из здоровой железы, затем из больной через каждые 3 ч. Вопрос о более редком сцеживании молока решается только после купирования лактостаза и воспалительного процесса в молочной железе.

При мастите следует воздержаться от прикладывания ребенка к больной и здоровой молочным железам. Естественное вскармливание можно продолжить только после купирования воспаления и при отрицательном посеве молока на микрофлору. Показаниями к прерыванию лактации являются тяжелое или затяжное течение воспалительного процесса в молочной железе, двусторонний мастит, рецидивы заболевания, невозможность кормления ребенка молоком матери после ее выздоровления, настоятельная просьба матери прекратить лактацию.

Купирование лактации тугим бинтованием молочных желез крайне опасно, так как некоторое время еще продолжается продукция молока и всегда возникает лактостаз, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжелых форм мастита. Купировать лактацию при мастите можно только после ликвидации лактостаза . Для купирования лактации назначают бромокриптин по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в сутки во время еды через равные промежутки времени в течение 10-17 дней. При этом следует постепенно уменьшать суточное количество сцеживаний и к 5-7-му дню приема препарата сцеживание должно быть прекращено. Молоко при приеме бромокриптина непригодно для кормления ребенка.

Таким образом, терапия острого лактационного мастита должна быть комплексной, с учетом характера и локализации воспалительного процесса. Следует учитывать также психоэмоциональное состояние женщин в послеродовом периоде и функциональные особенности лактирующих молочных желез.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.сайт

Мастит – воспаление молочной железы.

Этиопатогенез. Основной возбудитель – патогенный золотистый стафилококк. Входные ворота - трещины сосков, затем лимфогенным путем возбудитель инфекции распространяется на паренхиму железы, вызывая в ней развитие воспалительного процесса. Реже возбудитель инфекции проникает в железу через молочные протоки - галактогенный путь распространения инфекции. Инфицирование сосков обычно происходит при кормлении грудью. Особую роль в развитии мастита играет патологический лактостаз.

Классификация послеродового (лактационного) мастита :

1. Серозный (начинающийся)

2. Инфильтративный

3. Гнойный: а) инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой; б) абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный); в) флегмонозный (гнойно-некротический); г) гангренозный.

Клиника. Начинается остро.

1. Серозная форма . Температура тела повышается до 38,5-39°С, лихорадочное состояние сопровождается ознобом или познабливанием, отмечаются слабость, головные боли. В молочной железе появляются боли, кожа в области поражения гиперемирована, железа несколько увеличивается в объеме. Пальпаторно в толще железы определяются уплотненные участки. Серозная форма мастита при недостаточном или безуспешном лечении в течение 1-3 дней переходит в инфильтративную.

2. И нфильтративная форма . Продолжается лихорадка, нарушается сон, аппетит. Более выражены изменения в молочной железе: гиперемия ограничивается одним из ее квадрантов, под измененным участком кожи пальпируется плотный малоподвижный инфильтрат, иногда отмечается увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. Переход в гнойную стадию мастита наблюдается через 5-10 дней. Нередко отмечается более быстрая динамика процесса: нагноение происходит через 4-5 дней.

3. Гнойная форма . Стадия нагноения характеризуется более тяжелой клинической картиной: высокой температурой (39°С и выше), повторным ознобом, потерей аппетита, плохим сном, увеличением и болезненностью подмышечных лимфатических узлов. При абсцедировании вначале отмечается умеренное увеличение инфильтрата, усиление болезненности, на поверхности инфильтрата может образоваться щелевидное углубление (расхождение волокон соединительной ткани). В дальнейшем инфильтрат быстро увеличивается, происходит его размягчение, появляется флюктуация; кожа гиперемирована, отечна. При образовании ретромаммарного мастита болезненность определяется глубоко, усиливается при смешении железы в сторону, молочная железа приобретает округлую форму и как бы приподнимается.

Флегмонозный и гангренозный мастит встречаются редко, но при этом возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис.

Наряду с типичным течением лактационного мастита в последние годы наблюдаются стертые и атипично протекающие формы заболевания, характеризующиеся относительно легкими клиническими симптомами при выраженных анатомических изменениях. Инфильтративный мастит может протекать с субфебрильной температурой, без озноба, что затрудняет диагностику и определяет недостаточность терапевтических мероприятий.

Тактика при лактационном мастите. При мастите грудное вскармливание временно прекращают. При тяжелом течении иногда прибегают к подавлению, реже – к торможению лактации.

Показания для подавления лактации :

быстро прогрессирующий процесс – переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1-3 дней, несмотря на активное комплексное лечение;

гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства;

вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения);

флегмонозный и гангренозный мастит;

мастит при инфекционных заболеваниях других органов.

С целью подавления лактации используют парлодел.

Лечение.

1. Комбинированная антибиотикотерапия. с поливалентным стафилококковым бактериофагом (в первые 3-4 дня доза бактериофага составляет 20-60 мл, затем ее снижают; в среднем на курс лечения необходимо 150-300 мл бактериофага).

2. Средства, повышающие специфическую иммунную реактивность и неспецифическую защиту организма:

а) антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день в/м, на курс 3-5 инъекций;

б) антистафилококковую плазму (по 100-200 мл в/в);

в) адсорбированный стафилококковый анатоксин (по 1 мл с интервалом 3-4 дня, на курс 3 инъекции);

г) переливание плазмы по 150-300 мл;

д) гамма-глобулин или полиглобулин по 3 мл в/м через день, на курс 4-6 инъекций.

3. Всем больным с инфильтративным и гнойным маститом, и при серозном мастите в случае наличия интоксикации проводят гидратационную терапию:

а) растворы на декстрановой основе – реополиглюкин, реомакродекс, полифер;

б) синтетические коллоидные растворы -- гемодез, полидез;

в) белковые препараты – альбумин, аминопептид, гидролизин, желатиноль;

г) применяют также растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, 4% раствор кальция хлорида, 4-5% раствор натрия гидрокарбоната.

4. Антигистаминные препараты: супрастин, дипразин, димедрол.

5. Витаминотерапия.

6. Противовоспалительная терапия.

7. Анаболические стероиды: неробол, ретаболил.

8. При склонности к гипотензии и септическому шоку показаны глюкокортикоиды – преднизолон, гидрокортизон – одновременно с АБ.

9. Физические методы следует применять дифференцированно. При серозном мастите используют микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи. При инфильтративном – те же физические факторы но с увеличением тепловой нагрузки. При гнойном мастите (после хирургического вмешательства) вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, в дальнейшем УФ-лучи в субэритемной, затем – в слабоэритемной дозе. При серозном и инфильтративном мастите целесообразно применять масляно-мазевые компрессы

10. При гнойном мастите показано оперативное лечение (вскрытие абсцесса).

Послеродовой эндометрит: этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Послеродовой эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки. При инфицировании внутренней поверхности матки в воспалительный процесс вовлекаются обрывки отпадающей оболочки, сохранившиеся окончания желез эндометрия и прилегающий слой миометрия.

Этиология: кишечная палочка, энтерококк, патогенный стафилококк и анаэробная микробная флора.

Клиника.

1. Легкая форма . Характерно относительно позднее начало (на 5-12-е сутки после родов), повышение температуры тела до 38-38,5°С; увеличение СОЭ до 30-35 мм/ч; лейкоцитоз в пределах 9-12×10 9 /л; незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Содержание общего белка крови, остаточного азота в норме. Общее состояние существенно не меняется, сон и аппетит хорошие, головной боли нет. Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровянистыми.

2. Тяжелый эндометрит . Начинается на 2-3-й сутки после родов. Определяется болезненность матки, лохии становятся гнойными, приобретают зловонный запах. Температура тела 38-39°С, отмечается тахикардия, озноб, слабость. Гемограмма изменена: снижен гемоглобин, отмечается лейкоцитоз или лейкопения, увеличено число палочкоядерных лейкоцитов.

Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Тахикардия более 100 уд/мин, повышена температура тела, озноб. Лейкоцитоз в пределах 14-30×10 9 /л; у всех больных отмечается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Анемия развивается у каждой 3-ей больной. Инволюция матки замедлена.

Лечение.

1. Вакуум-аспирация содержимого и промывание полости матки растворами антисептиков и антибиотиков.

2. Раннее назначение АБ широкого спектра действия, как правило, не менее двух в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры: а) бензилпенициллин по 1-2 млн. ЕД до 6 раз в сутки в/м или в/в; б) ампициллин по 1 г 4-6 раз в сутки в/м; в) карбенициллин по 1-2 г 4-6 раз в сутки в/в или в/м (до 12 г/сутки); г) оксациллин по 0,5-1 г 4-6 раз в сутки в/м (до 6 г/сутки); д) клафоран по 1 г 2 раза в сутки в/м или в/в (до 4 г/сутки); е) кефзол по 0,5-1 г 3-4 раза в сутки в/м или в/в (до 6 г/сутки); ж) амикацин по 0,5 г каждые 8 часов в/м или в/в (до 1,5 г/сутки); з) гентамицин по 80 мг каждые 8-12 часов в/м или в/в (до 240 мг/сутки); и) клиндамицин (далацин С, клеоцин) по 300 мг 2-3 раза в сутки в/м или в/в (в суточной дозе 600-900 мг, можно увеличивать дозу до 2400 мг/сутки).

Одновременно с АБ назначают сульфаниламидные препараты, нитрофураны (фурадонин, фуразолидон по 0,4 г 2 раза/сутки), метронидазол по 0,25 г 2 раза/сутки. Для профилактики кандидоза в схему лечения включают нистатин или леворин.

3. Иммунные препараты. Гипериммунную антимикробную плазму переливают ежедневно или через день по 250 мл (курс 4-5 доз); антистафилококковый гамма-глобулин или иммуноглобулин вводят в/м или в/в по 5 мл (курс 4-5 доз). Лейкоцитарную взвесь здорового донора переливают через день в/в по 300-400 мл (курс 2-3 дозы).

Из иммуномодуляторов можно применять декарис по 150 мг через 2 дня в течение 10 дней.

4. Многокомпонентная гидратационная терапия. Соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами 1:1. Общий объем инфузии за сутки составляет мл (400 мл реополиглкжина, 200 мл плазмы крови, 400 мл 10% раствора глюкозы, 250 мл раствора Рингера).

5. Витаминотерапия.

Акушерский перитонит: этиология, клиника, диагностика, лечение. Лечебная тактика. Профилактика.

Источники: хориоамнионит в родах, послеродовой эндометрит, несостоятельность швов на матке после кесарева сечения, обострение воспаления придатков матки, острые и хронические инфекционные заболевания во время беременности, длительный безводный период, многократные влагалищные исследования, ИЦН, острый аппендицит и др.

Выделяют 3 возможных механизма инфицирования брюшной полости у больных, перенесших кесарево сечение:

1. Перитонит возникает вследствие инфицирования брюшины во время операции кесарева сечения (при сопутствующем хориоамнионите, длительном безводном периоде). Источником инфекции является содержимое матки, попадающее в брюшную полость в процессе операции («ранний» перитонит).

2. Источником инфицирования брюшной полости после кесарева сечения может быть повышенная (вследствие пареза) проницаемость стенки кишечника для токсинов и бактерий.

3. Наиболее часто перитонит обусловлен инфицированием брюшной полости вследствие несостоятельности швов на матке.

Клиническая картина. Перитонит является процессом, осложняющим воспалительные и травматические поражения орга­нов брюшной полости и приводящим к разнообразным и тяжелым нарушениям функции органов и систем организма. В течении пери­тонита различают три стадии: реактивную, токсическую и терми­нальную.

1. Реактивная стадия, характеризуется развитием преимущественно местной реакции. Симптомы заболевания появляются рано: к концу первых или началу вторых суток. В брюшной полости образуется экс­судат сначала серозно-фибринозный, затем фибринозно-гнойный или гнойно-геморрагический. Возникают нарушения микроциркуляции: сначала наблюдается спазм сосудов брюшины, затем их расшире­ние, переполнение кровью, развитие застойных явлений. Экссуда­ция жидкости в брюшную полость усиливается. Выпавший из экссу­дата фибрин препятствует всасыванию жидкости брюшиной, плотно прилипая к серозным поверхностям и склеивая их между собой. Воз­никает выраженная гиповолемия. Потеря ионов натрия и калия со­провождается атонией кишечника. О тяжести состояния свидетель­ствуют высокая температура тела, тахикардия, вздутие живота. Боли в животе, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга выражены умеренно. Общее состоя­ние относительно удовлетворительное, больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника. В крови определяются лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево, появ­ляются палочкоядерные лейкоциты. Кратковременная реактивная ста­дия быстро переходит в токсическую. Состояние больной прогрес­сивно ухудшается, несмотря на проводимую консервативную тера­пию. Такой вариант течения перитонита наблюдается в тех случаях, когда кесарево сечение проводилось на фоне хориоамнионита или эндометрита.

2. В токсической стадии развиваются выраженные гемодинамические нарушения, расстройства микроциркуляции, функции почек и печени, прогрессирующая гипоксия и нарушение всех видов обмена веществ. Гемодинамические нарушения приводят к резкому расши­рению сосудов и депонированию в них значительного объема крови. Развивается полный парез кишечника. Непрерывная рвота усиливает обезвоживание организма. В результате нарастающей интоксикации и нарушений микроциркуляции развиваются дистрофические процес­сы в паренхиматозных органах. Прогрессирует ацидоз и тканевая ги­поксия. Наличие выраженной интоксикации характеризуется прева­лированием общих проявлений заболевания над местными реакция­ми. В клинической картине доминирует парез кишечника, признаки послеродового эндометрита отходят на второй план. Состояние боль­ной резко ухудшается, отмечаются высокая лихорадка, тахикардия, гипотензия, понос. В желудке скапливается большое количество за­стойного содержимого. При воспалении брюшины возникает ситуа­ция, при которой выраженная воспалительная реакция не обеспечи­вает самоизлечение организма. Наоборот, нарастающая интоксика­ция приводит к угнетению его защитных систем. Воспалительный процесс создает условия для быстрого нарастания токсемии, посколь­ку брюшина представляет собой обширную площадь, превышающую площадь кожных покровов. Высокая токсемия обусловливается как продуктами распада тканей, так и экзо- и эндотоксинами бактерий, в обилии представленными при разлитом гнойном перитоните. Пос­ле достижения критической величины концентрации микробов (обыч­но на 2-3-и сут перитонита) наступает терминальная стадия процесса, развивается токсико-инфекционный, или септический, шок.

3. Терминальная стадия характеризуется глубокой интоксикацией, адинамией, прострацией, значительным расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, обильной рвотой с каловым за­пахом, падением температуры тела на фоне резкого гнойно-токси­ческого сдвига в формуле крови. Из местных проявлений характерно полное отсутствие перистальтики, значительный метеоризм, разли­тая болезненность по всему животу. Нарушение сердечной деятель­ности на фоне развившегося токсико-инфекционного шока приво­дит к летальному исходу.

Диагнозтика.

1. Клиническое течение.

2. УЗИ - позволяет выявить раздутые, заполненные гипоэхогенным содержимым петли кишечника, выраженную гиперэхогенность кишечной стенки, снижение или отсутствие перистальтики; свободную жидкость в брюшной полости; неполноценность швов на матке.

3. R-логическое исследование органов брюшной полости.

Лечение. Лечение проводится в 3 этапа: предоперационная подготовка, оперативное лечение, интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

1. Предоперационная подготовка занимает 2 ч. За это время производят деком­прессию желудка через назогастральный зонд. Осуществляют инфузионную те­рапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, детоксикацию орга­низма. Вводят сердечные средства, обеспечивают оксигенацию. Внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия.

2. Объем оперативного вмешательства должен обеспечить полное удаление оча­га инфекции: производят экстирпацию матки с маточными трубами, санируют брюшную полость. Обязательно проводится дренирование брюшной полости.

3. В послеоперационном периоде длительное время продолжается интенсивная те­рапия. Основным методом лечения является инфузионно-трансфузионная тера­пия, преследующая следующие цели:

1) ликвидация гиповолемии и улучшение реологических свойств крови;

2) коррекция ацидоза;

3) обеспечение энергетических потребностей организма;

4) антиферментная и антикоагулянтная терапия (сочетанное введение гепари­на и контрикала);

5) обеспечение форсированного диуреза;

6) борьба с инфекцией (антибиотики широкого спектра действия);

7) профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосу­дистой системы;

8) предупреждение или ликвидация гиповитаминоза.

Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника (церукал, ганглиоблокаторы с прозерином). Для усиления эффективности проводимой терапии используют ультрафиоле­товое и лазерное облучение аутокрови, плазмаферез, гемодиализ, спленоперфузию и гипербарическую оксигенацию.