Туберкулез мочевыводящих путей как выявляется. Туберкулез почек и мочевыводящих путей

В современном мире остается актуальной проблема туберкулеза. Несмотря на достижения науки и фармации, отмечается тенденция роста заболеваемости и смертности от данной патологии. Наряду с легкими при этом заболевании поражаются другие органы и системы. На первом месте находится туберкулез мочевого пузыря, почек и мочевыводящих путей. По данным некоторых авторов поражение мочевой системы составляет около 40% среди всех внелегочных локализаций.

Симптомы при урогенитальном туберкулезе нередко отсутствуют. Клиника определяется уровнем поражения, стадией болезни, наличием сопутствующих заболеваний.

Туберкулез почек

Чаще встречается у женщин. Проявления зависят от степени поражения почечной ткани. На ранней стадии, когда процесс локализуется в корковом слое почек, пациенты жалуются на общую слабость, недомогание, периодическое повышение температуры тела, слабоинтенсивные боли в поясничной области.

Так выглядит почка, пораженная туберкулезом

При прогрессировании заболевания изменения затрагивают мозговое вещество, почечные сосочки с развитием туберкулезного папиллита. В этом случае сохраняются симптомы интоксикации (температура, недомогание) и присоединяется почечная колика.

В поздней стадии сосочки изъязвляются и образуются каверны, что ведет к казеозному туберкулезу. Клинически это проявится усилением болей, значительным ухудшением общего состояния. Такой запущенный процесс приводит впоследствии к пионефрозу или вторичному сморщиванию почек. В этом случае отмечаются признаки хронической почечной недостаточности.

Туберкулез мочеточника, мочевого пузыря

Туберкулез мочевого пузыря, мочеточников наблюдается реже и является следствием длительного поражения почек. Кроме интоксикации, отмечаются дизурические расстройства в виде учащенного и болезненного мочеиспускания, недержания мочи, ложных позывов. При закупорке мочеточника гноем или сгустками крови наблюдается почечная колика.

Туберкулезное поражение органов мочевыделительной системы длительное время протекает скрыто

Диагностика

Туберкулез мочевого пузыря, почек диагностируется на основании ряда данных:

• Жалоб, анамнеза, объективного осмотра.
• Лабораторного исследования.
• Инструментальных методов исследования.

Жалобы малоинформативны, так как пациенты описывают симптомы, схожие с другими урологическими заболеваниями. Анамнестические сведения могут значительно упростить диагностику туберкулеза. Нередки случаи, когда патология выявляется у контактных лиц. Во время осмотра отмечается болезненность при пальпации почки, положительный симптом поколачивания.

В постановке диагноза основная роль принадлежит лабораторно-инструментальному обследованию.

Лабораторная диагностика:

• Общий анализ мочи, крови.
• Посев мочи.
• Биохимический анализ крови.

Посев мочи на питательные среды позволяет выявить в образце микобактерии туберкулеза и подтвердить диагноз

В общем анализе крови отмечаются ускорение СОЭ, лейкоцитоз, но не во всех случаях. В общем анализе мочи обнаруживаются такие изменения, как гематурия, лейкоцитурия. Появление тех или иных отклонений зависит от стадии и локализации процесса. Решающее значение в диагностике принадлежит троекратному посеву мочи с целью выявления возбудителя заболевания. В биохимическом анализе крови отмечаются увеличение трансаминаз (АЛТ, АСТ), изменение соотношения белковых фракций, положительный С-реактивный белок.

Из инструментальных исследований значимы ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, цистоскопия с биопсией. На основании этих методов можно судить об объеме поражений, характере изменений, что в дальнейшем определит тактику лечения. Цистоскопия позволяет визуально осмотреть слизистую мочевого пузыря и при туберкулезном процессе обнаружить изъязвления.

Лечение

Лечение туберкулеза длительное и трудоемкое. Оно проводится с учетом индивидуальных особенностей пациента, тяжести патологии, устойчивости возбудителя заболевания к противотуберкулезным препаратам. Полного излечения можно достичь при комплексном подходе к терапии, который включает:

• Диету.
• Химиотерапию.
• Патогенетическое лечение.

Диетическое питание позволяет активизировать восстановительные процессы в организме, нормализовать обмен веществ, повысить сопротивляемость к инфекции, нивелировать побочные эффекты приема медикаментов.

Химиотерапия представляет собой назначение противотуберкулезных препаратов, способных подавить размножение или уничтожить микроорганизм, что ведет к выздоровлению. Лекарственные средства подразделяются на основные и резервные. Цель препаратов основной группы – уничтожить возбудителя болезни. Они назначаются до определения лекарственной резистентности микобактерии, а при длительном приеме редко вызывают побочные явления. Медикаменты резерва подавляют размножение микроорганизмов и назначаются при мультиустойчивом туберкулезе. В большинстве случаев отмечаются побочные эффекты при их приеме.

Основа лечения туберкулеза органов выделения – химиопрепараты

Патогенетическое лечение увеличивает эффективность противотуберкулезных препаратов. С этой целью назначается дезинтоксикационная инфузионная терапия, внутривенное лазерное облучение крови, плазмоферез, кортикостероиды, витаминно-минеральные комплексы, иммуномодуляторы, антигипоксанты.

Заключение

Туберкулез мочевыводящей системы не является редким заболеванием, но в некоторых случаях диагностируется на поздней стадии. Это связано с отсутствием патогномоничных симптомов, с низкой настороженностью врачей разных специальностей в отношении рассмотренной проблемы. Своевременная диагностика и лечение позволяют избежать инвалидизации, смертности среди населения от данной патологии.

Заболевания мочевой системы являются довольно распространенными. Они могут поражать почки, мочевые пути, мочевой пузырь. Из всех существующих болезней стоит выделить и рассмотреть туберкулез мочеполовой системы. О данном заболевании нужно знать каждому человеку, ведь от недуга никто не застрахован.

Подробнее о туберкулезе, поражающем мочевую систему

Наверное, нет такого человека, который бы не слышал о туберкулезе. Это распространенное заболевание, при котором бактерии, называемые палочками Коха, поражают легкие. Однако не только в этих органах могут обитать названные микроорганизмы. Специалистам известны внелегочные формы недуга. Первое место среди них занимает туберкулез мочеполовой системы.

Как передается этот недуг? В мочевую систему палочки Коха попадают гематогенным путем. Исходя из этого, можно сделать вывод, что вначале человек заражается обычным туберкулезом от больного, выделяющего в окружающую среду болезнетворных микроорганизмов. В дальнейшем палочки Коха могут попасть в мочевую систему с током крови. Таким образом, пути заражения – сначала воздушно-капельный, а затем гематогенный.

Туберкулез мочеполовой системы у женщин и мужчин начинается с поражения почек. Из них инфекционный процесс распространяется по почечным канальцам, сосудам в почечную лоханку. Затем поражаются мочеточники, мочевой пузырь. Очаги туберкулеза возникают в обеих почках, но, как показывает практика, прогрессирует патологический процесс только в одном из этих парных внутренних органов.

Как же развивается заболевание? Палочки Коха при попадании в почки поражают корковое и мозговое вещество. В органе возникают бугорки. Они постепенно изъязвляются, происходит казеозный распад. В результате образуются каверны. Вокруг них развиваются воспалительные процессы, возникают бугорки. Все это может привести к полной деструкции почки с образованием пионефроза.

При дальнейшем развитии туберкулез мочеполовой системы у женщин и мужчин поражает фиброзную и жировую капсулу внутреннего органа. Бугорки и язвы появляются на почечной лоханке, мочеточнике. Стенки из-за этого утолщаются, становятся инфильтрированными, отечными. Язвы в дальнейшем зарубцовываются, образуются структуры, мешающие оттоку мочи.

При отсутствии адекватного лечения инфекция переходит с почек на мочевой пузырь. Патологический процесс сначала начинается в той области, где располагаются мочеточники. На слизистой оболочке внутреннего органа возникают туберкулезные бугорки. Они подвергаются в дальнейшем распаду. На их месте образуются язвы, рубцы. В дальнейшем мочевой пузырь становится сморщенным из-за того, что пораженные стенки внутреннего органа замещаются склеротической тканью.

Туберкулез органов мочеполовой системы: кратко о классификации заболевания

Специалисты на практике применяют классификацию, которая выделяет у недуга несколько стадий:

• Для первой стадии недуга характерен инфильтративный туберкулез почек, т. е. недеструктивный.
• На второй стадии наблюдается начальная деструкция, т. е. появляются одиночные каверны небольшого размера. В диаметре они не превышают 1 сантиметра.
• На третьей стадии наблюдается ограниченная деструкция. В одном из сегментов почки появляется большая каверна или поликавернозный туберкулез.
• Для четвертой стадии характерна тотальная или субтотальная деструкция.

Клиническая картина заболевания

Туберкулез мочеполовой системы может проявляться по-разному. Не зря этот недуг в медицинской литературе называют одним из самых частых «мистификаторов» среди болезней мочевого пузыря, почек и мочевых путей. На проявлениях туберкулеза часто сказываются присоединившиеся осложнения. Это может быть пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность.

Симптомы туберкулеза почек подразделяют на 2 группы:

• общие признаки, которые наблюдаются при изменении общего состояния больного человека;
• местные признаки, подразделяющиеся, в свою очередь, на субъективные (те, которые чувствует больной) и объективные (выявляемые специалистами в ходе обследования).

Общие признаки туберкулеза мочевой системы

При заболевании у 20–30% людей повышается температура тела. В основном она колеблется в пределах 37–38 градусов. У некоторых больных при наличии дополнительных заболеваний, осложнений отмечается температура, равная 38–39 градусам, появляется озноб.

Примерно у 5–18% больных людей замечается артериальная гипертензия (повышение артериального давления). Ранее специалисты считали, что это симптом является следствием присоединившегося пиелонефрита. В настоящее время доказано, что артериальная гипертензия – это признак, который может указывать на туберкулез почек. При этом стоит отметить, что частота выявления этого симптома зависит от характера недуга. Например:

• при туберкулезе паренхимы почки гипертензией страдают около 1,1% больных людей;
• при туберкулезе почечного сосочка – 3,2%;
• при туберкулезном пионефрозе и поликавернозном туберкулезе – 18,3%.

Местные субъективные симптомы заболевания

Часто люди задают вопрос: «Симптомы, если есть туберкулез мочеполовой системы, какие?» Ощущение, которое может возникнуть, – это болезненное и учащенное мочеиспускание. Специалисты в 50–60-х годах прошлого века выявляли этот признак у всех людей. Затем стала наблюдаться тенденция к уменьшению частоты проявления симптома. В 60–70-х годах только 48% людей жаловались на нарушенное мочеиспускание, а в 80-х годах – только 43% больных. В последние годы симптом наблюдается реже. Подобное объясняется снижением частоты поражения слизистой оболочки мочевого пузыря.

Довольно часто встречаемые признаки – это болевые ощущения в области поясницы, возникающие тогда, когда начинает развиваться туберкулез мочеполовой системы. Симптомы эти отмечают у себя около половины больных людей. Боли обычно бывают односторонними. О неприятных ощущениях, локализующихся с двух сторон, заявляют только 15–20% больных людей.

По своему характеру боль бывает острой, схожей с почечной коликой. Возникает она из-за нарушения выделительной функции в результате закупорки мочеточников сгустками крови, гнойной пробкой, отеком слизистой оболочки. Почечная колика – симптом, который наблюдается не только при туберкулезе мочевой системы. Он свойственен и другим заболеваниям. Одно из них – мочекаменная болезнь. Для постановки точного диагноза проводится урологическое обследование.

Местные объективные признаки

Вышеперечисленные признаки, которые имеет туберкулез мочеполовой системы, – симптомы, являющиеся субъективными. К объективным признакам относят лейкоцитурию. Этим термином обозначается повышенное количество лейкоцитов в моче. Лейкоцитурия – наиболее ранний признак заболевания. При этом он не является обязательным. Если в ходе проведенного анализа мочи лейкоциты не выявляются, то это не считается подтверждением отсутствия заболевания.

Признаки туберкулеза мочеполовой системы включают эритроцитурию. В медицине под этим термином понимается повышенный уровень эритроцитов в моче. В последние годы этот признак выявляется довольно часто – примерно у 70–75% больных людей. Частота возникновения эритроцитурии связана с развитием деструктивного процесса в почке.

Ранний объективный симптом туберкулеза – протеинурия (обнаружение белка в анализе мочи). Она выявляется у 85–95% больных людей. О возникновении протеинурии есть несколько мнений:

1. Одни специалисты считают, что она не связана с туберкулезом мочевой системы. Источником белка, по их мнению, являются эритроциты.
2. Другие исследователи утверждают, что протоинурия вызывается дистрофическими изменениями, происходящими в канальцах и клубочках почек.

С каждым годом все чаще врачи обнаруживают еще один признак туберкулеза. Речь идет о неспецифической бактериурии. Инфекция может выявляться на всех стадиях заболевания. Чаще всего ее обнаруживают при кавернозных формах. Возбудители неспецифической мочевой инфекции бывают разными. Выявляются и кишечные палочки, и стафилококки, и стрептококки, и палочки сине-зеленого гноя. Не редкостью является смешанная флора.

Самый достоверный симптом заболевания – выявление палочек Коха в моче. Однако не всегда специалистам удается обнаружить главного возбудителя недуга. Даже современные методы бактериологического исследования не помогают. Дело в том, что некоторые люди принимают антибиотики по назначению врача от имеющихся недугов или пьют эти лекарства, занимаясь самолечением. В итоге микобактерии туберкулеза теряют способность к размножению и росту. После посева они, естественно, по этой причине не обнаруживаются. Это затрудняет выявление возбудителя в организме больного человека.

Особенности туберкулеза мочевой системы у детей и пожилых людей

Этим заболеванием в основном страдают взрослые люди. У детей гораздо реже диагностируется туберкулез мочеполовой системы. Частый и ранний симптом, возникающий у них, – это полиурия, т. е. увеличение объема выделяемой мочи. Наблюдаются и другие признаки, но они часто бывают связаны с другими заболеваниями. Еще одна важная особенность туберкулеза у детей заключается в том, что у девочек чаще встречается не деструктивная форма недуга, а у мальчиков – деструктивная.

Туберкулезом мочевой системы страдают многие люди в пожилом возрасте. Это объясняется снижением иммунной защиты, появлением различных недугов. На симптоматике туберкулеза сказываются сопутствующие и урологические заболевания. В их число входят: гипертоническая болезнь, болезни желудочно-кишечного тракта, мочекаменная болезнь, неспецифический пиелонефрит и т. д. Из-за этого туберкулез мочевой системы не всегда выявляется. Его симптомы маскируются под признаки вышеперечисленных болезней.

Особенности течения недуга у женщин и мужчин

От пола зависит то, как проявляется туберкулез мочеполовой системы. У женщин симптомы включают в себя менее выраженные боли. У мужчин они сильнее. У них еще гораздо чаще развивается туберкулез половых органов. Статистика свидетельствует, что подобное прогрессирование у женщин отмечается только в 7% случаев, а у мужчин – в 31%.

Рассматривая туберкулез мочеполовой системы у мужчин, симптомы этого недуга, стоит отметить, что сначала палочки Коха поражают простату (предстательную железу). В патологический процесс затем вовлекаются другие органы и структуры половой системы: семенной пузырек, яичко, придаток яичка. В редчайших случаях поражается пенис. На нем появляются язвы, недуг затрагивает периферические лимфатические узлы. Подобные признаки, наблюдающиеся на половом члене, требуют проведения дифференциальной диагностики с онкологическим заболеванием.

Туберкулез мочеполовой системы: диагностика

При постановке диагноза сначала используются клинические методы. Они не позволяют достоверно определить, имеется у человека туберкулез или нет. Однако благодаря им специалисты обнаруживают подозрительные признаки. Клинические методы исследования включают в себя опрос больного человека, проведение осмотра, пальпацию болезненных мест.

Важную роль в диагностике играют лабораторные методы исследования:

1. Больные сдают анализ крови. Он не выявляет каких-то конкретных признаков, присущих туберкулезу мочевой системы, но может показать лейкоцитоз и возрастание скорости оседания эритроцитов. Это будет свидетельствовать о наличии воспалительного процесса в организме.
2. Назначаются анализы мочи. Это основной лабораторный метод диагностики туберкулеза. В моче при заболевании обнаруживаются палочки Коха, другие инфекции (при их наличии или развитии осложнений). Анализы могут показать протеинурию, лейкоцитурию, эритроцитурию.

Специалисты отмечают важность использования всех возможных методов исследования, их сочетания и многократного применения.

В перечень диагностических методов входит туберкулинодиагностика. Ее сущность заключается в подкожном введении специальной сгущенной культуральной жидкости. Она называется туберкулином. У туберкулинодиагностики есть показания и противопоказания. К показаниям относят: подозрение на туберкулез органов мочеполовой системы, оценку результативности проведенного специфического лечения, контроль активности процесса. Противопоказаниями выступает индивидуальная непереносимость.

При диагностике туберкулеза возможно применение эндоскопических методов исследования:

1. Один из них – цистоскопия. При этом методе эндоскоп, представляющий собой катетер с осветительной и оптической системами, вводится через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Неспецифическими признаками туберкулеза выступает диффузная или очаговая гиперемия слизистой оболочки рассматриваемого внутреннего органа. Специфические симптомы, выявляемые цистоскопией, – туберкулезные бугорки, рубцы, образовавшиеся на месте язв.
2. В некоторых случаях, когда невозможно поставить точный диагноз и имеются какие-то сомнения, проводится эндовезикальная биопсия. При ней осуществляется забор материала для исследования. Результат может подтвердить наличие туберкулеза или опухоли мочевого пузыря. При отрицательном результате туберкулез не исключается.

В качестве вспомогательных методов исследования применяют обзорную рентгенографию и томографию. Благодаря этим методам исследования специалисты узнают о параметрах почек, состоянии околопочечной клетчатки, выявляют очаги обызвествлений и окостенений в органах мочевой системы, в лимфатических узлах забрюшинного пространства. Применима при туберкулезе почечная ангиография. С помощью нее устанавливают деструктивные изменения в почках, изучают архитектонику почечных сосудов, определяют возможность выполнения органосохраняющей операции и объем подлежащей резекции почечной ткани.

Иногда назначается ультразвуковое сканирование. Это неинвазивный метод исследования. УЗИ позволяет оценить чашечно-лоханочную систему, своевременно обнаружить камни в почках, склеротические изменения, очаги обызвествлений, каверны, кистозные образования. При этом по эхоструктуре очагов поражения невозможно поставить точный диагноз. Оценив результаты УЗИ, можно лишь предположить наличие туберкулеза.

Схемы лечения заболевания

Лечение туберкулеза мочеполовой системы назначается в зависимости от стадии:

• На начальных стадиях применяется медикаментозное лечение. Больным назначаются туберкулостатические препараты в сочетании с макролидами и фторхинолонами, иммунокорректоры, протеолитические ферменты. Выбор лекарств осуществляет врач с учетом чувствительности выявленных микобактерий туберкулеза и результативности применяемой терапии.
• На III стадии заболевания медикаментозное лечение комбинируется с органосохраняющей операцией. Больному может быть назначена резекция почки или кавернотомия (вскрытие каверны).
• На последней стадии заболевания проводится медикаментозное лечение и нефрэктомия (удаление пораженной почки).

Нефрэктомия среди заболевших туберкулезом мочевой системы проводится довольно часто. Это связано с поздним обращением к специалистам за медицинской помощью, бесконтрольным стандартным лечением. После нефрэктомии возможны послеоперационные осложнения, однако они являются крайне редкими. К ним относят гематомы, нагноение подкожной жировой клетчатки, гнойные и длительно заживающие свищи, грыжи.

Туберкулез мочеполовой системы у мужчин, а именно половых органов, более сложен в лечении. Он хуже поддается консервативной терапии. Для лечения назначаются специфические противотуберкулезные препараты в той же дозировке, что и при туберкулезе мочевой системы. Кроме этого, при данном заболевании показана иммобилизация мошонки с помощью плотно прилегающих плавок, применение новокаиновых блокад семенного канатика (в сочетании со стрептомицином). Туберкулез мужской мочеполовой системы лечится в течение 2 или 3 месяцев. Если результаты оказываются неудовлетворительными, то тогда осуществляется резекция придатка яичка или эпидидимэктомия. При тотальном поражении яичка проводят операцию по его удалению. Если же туберкулез сказывается на предстательной железе и семенных пузырьках, то тогда назначают консервативное лечение.

В заключение стоит отметить, что туберкулез мочеполовой системы развивается примерно через 10–15 лет после возникновения легочного или костно-суставного туберкулеза. При возникновении симптомов рекомендуется обращаться за помощью к специалистам и не затягивать с визитом, ведь из-за прогрессирования заболевания в дальнейшем может потребоваться удаление почки. На ранних стадиях такой исход можно предотвратить.

Патологическая анатомия. Патологоанатомически принято различать следующие формы туберкулеза почки: милиарный, очаговый, кавернозный, фиброзно-кавернозный, пионефроз. Начальные поражения локализуются в клубочках коркового слоя, откуда возбудитель переносится в мозговой слой, где и развивается воспаление в почечных сосочках. В стенках чашек развивается язвенный туберкулез, он распространяется на лоханку. В почечной ткани наблюдаются гранулемы с творожистым некрозом, которые при расплавлении некротических масс превращаются в каверны. Стенки последних при активном туберкулезе почек состоят из двух слоев: туберкулезных грануляций и некротических масс. При хроническом течении нефротуберкулеза к этим двум слоям прибавляется слой фиброзной ткани, а в окружности каверны развиваются фиброз и гиалиноз клубочков, атрофия канальцев и облитерация артерий. Возникновение туберкулезных очагов и каверн – типичное проявление специфических изменений, сочетается с параспецифическими изменениями, что приводит к резкой перестройке почечной паренхимы. Одновременно с атрофией канальцев в почке развивается склероз интерстициальной ткани. Каверны могут располагаться в одном из полюсов почки (чаще в верхнем), но возможны и поликавернозный туберкулез почки, и туберкулезный пионефроз.

Поражение мочеточников чаще наблюдается при кавернозном туберкулезе почки. Оно может быть милиарным, язвенным или фиброзным. Поражение туберкулезом мочевого пузыря имеет такую же морфологическую картину и проходит три стадии – инфильтрации, деструкции и склерозирования. При рубцевании измененных тканей мочевыводящих путей возникают сужение мочеточника и сморщивание мочевого пузыря.

Туберкулезный очаг в почке может обызвествляться, однако это не означает его санации, так как в нем могут находиться сохранившие жизнеспособность микобактерии туберкулеза. Обызвествляться может и вся почка (омелотворение почки).

Классификация. В основе всех предложенных классификаций туберкулеза почки лежит принцип деструкции ее ткани – от незначительных инфильтративных изменений в почечной паренхиме до выраженных разрушений почечной ткани (поликавернозного туберкулеза почки или туберкулезного пионефроза). Кроме клинико-рентгенологического определения деструкции почечной ткани (формы заболевания), многие классификации учитывают и активность специфического воспалительного процесса на основании наличия или отсутствия в моче микобактерий туберкулеза.

Наиболее проста клинико-рентгенологическая классификация туберкулеза почки, предложенная А. Л. Шабадом (1973). Первая стадия – недеструктивный (инфильтративный) туберкулез почки; втрая – начальная деструкция почечной ткани: папиллит или небольшие (диаметром не более 1 см) одиночные каверны; третья стадия – ограниченная деструкция почечной ткани: каверны больших размеров или поликавернозный туберкулез в одном из сегментов почки; четвертая – тотальная или субтотальная деструкция почечной ткани: поликавернозный туберкулез двух сегментов, туберкулезный пионефроз, омелотворение почки.

В Приказе Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 324 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации» (1995 г.) приведена классификация туберкулеза мочевых и половых органов с определением характеристики туберкулезного процесса, его фазы и осложнений.

Симптоматика и клиническое течение. Симптоматика туберкулеза почки весьма разнообразна и не имеет патогномоничных признаков; специфическим является лишь наличие микобактерий туберкулеза в моче. Нередко заболевание длительно протекает под маской иных поражений органов мочевой системы: хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни, поликистоза почки, опухоли почки, цистита и др. У части пациентов субъективные симптомы туберкулеза почки отсутствуют в течение долгого времени.

При туберкулезе почки выделяют общие и местные симптомы заболевания. К общим симптомам относят изменения общего состояния больных, повышение температуры тела и артериальную гипертензию. Местные симптомы подразделяют на субъективные (боли и расстройства акта мочеиспускания) и объективные (физикальные признаки, изменения в моче).

Общее состояние большинства больных с туберкулезом почки остается вполне удовлетворительным. Ухудшение общего состояния имеет место при туберкулезе обеих почек или единственной почки, а также при сочетании нефротуберкулеза с пиелонефритом, и связано с развитием хронической почечной недостаточности. Температура тела обычно субфебрильная, и лишь у некоторых больных при сочетании нефротуберкулеза с обострением неспецифического пиелонефрита повышается до 38-39°С и сопровождается ознобами.

В патогенезе артериальной гипертензии у больных с нефротуберкулезом существенную роль играет ишемия, вызванная обширным деструктивным процессом в паренхиме почки. Артериальная гипертензия чаще наблюдается при двустороннем поликавернозном туберкулезе почек или при туберкулезе единственной почки.

Патогенез болевых ощущений в области поясницы при нефротуберкулезе связан с растяжением фиброзной капсулы почки в результате увеличения этого органа или с вовлечением в патологический процесс самой капсулы. Кроме того, боли при нефротуберкулезе зависят от нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей. Вот почему каверна, расположенная не у поверхности почки и не вовлекшая в воспалительный процесс фиброзную капсулу, не вызывает болевых ощущений. У больных с туберкулезом мочевого пузыря наблюдаются тупые боли в надлобковой области, усиливающиеся во время мочеиспускания.

Учащенное и болезненное мочеиспускание при нефротуберкулезе зависит от поражения мочевого пузыря – образования рассеянных очагов воспаления, специфических туберкулезных язв, грануляций, уменьшения емкости мочевого пузыря в результате частичного замещения мышечного слоя рубцовой тканью и т. д. Эти проявления в последние годы встречаются все реже.

К осложнениям нефротуберкулеза относят хроническую почечную недостаточность, рубцевание почки (рубцово-сморщенную туберкулезную почку), присоединившийся к нефротуберкулезу хронический пиелонефрит и камни почки.

Диагностика. Методы распознавания туберкулеза почки подразделяют на четыре группы: клинические, лабораторные, рентгенологические и инструментально-эндоскопические.

Клиническое обследование больного с подозрением на нефротуберкулез начинают с выяснения жалоб и анамнеза. Определенное диагностическое значение имеют перенесенные в прошлом заболевания, особенно туберкулез легких, лимфатических узлов, костей и суставов, туберкулезный плеврит и др.

Физикальные методы обследования малоинформативны для распознавания нефротуберкулеза. Они не позволяют установить диагноз, но могут выявить признаки, позволяющие его заподозрить, например уплотнение и бугристость придатка яичка, гнойные свищи мошонки, мелкоочаговые уплотнения в предстательной железе, что может указывать на сочетанное поражение туберкулезом мочевых и половых органов.

Лабораторные методы исследования имеют существенное значение в диагностике туберкулеза почки. Основное внимание должно уделяться выявлению в моче микобактерий туберкулеза. При исследовании мочи обнаруживают характерные для нефротуберкулеза признаки: протеинурию, лейкоцитурию, эритроцитурию, – но самым ранним объективным симптомом, подтверждающим диагноз, является туберкулезная микобактериурия. Однако не у всех больных с нефротуберкулезом удается выявить микобактерии туберкулеза в моче даже с применением всех современных методов бактериологического исследования. Используют бактериоскопический метод (обнаружение микобактерий туберкулеза в моче путем микроскопии осадка мочи, окрашенного по Цилю-Нельсену), посевы мочи на специальные среды и биологическую пробу (прививку мочи морской свинке). К преимуществам посева мочи на питательные среды перед биологической пробой относят возможность одновременного определения чувствительности микобактерий туберкулеза к лекарственным препаратам. Для успешного распознавания туберкулеза почек и мочевых путей необходимо сочетать все имеющиеся способы выявления возбудителя заболевания, в том числе и метод полимеразной цепной реакции.

При нефротуберкулезе наблюдается так называемое периодическое (интермиттирующее) бактериовыделение, поэтому исследование мочи на микобактерии туберкулеза должно проводиться многократно и только до начала антибактериального лечения.

В последние годы для распознавания туберкулеза почки широко используют провокационный туберкулиновый тест. Проба заключается в подкожном введении туберкулина (проба Коха) с последующей оценкой общей и местной реакций, подсчетом количества лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи (или выделяемых за 1 мин) и активных лейкоцитов.

Выполняют и иммуногистохимическое исследование белков мочи (туберкулиноиммунохимическую пробу) – определение очаговой реакции пораженной туберкулезом почки на подкожное введение туберкулина. При обследовании больных с нефротуберкулезом придают большое значение исследованию показателей неспецифической и специфической иммунологической реактивности. Для этого определяют содержание сиаловых кислот и С-реактивного протеина, показатель повреждаемости нейтрофильных гранулоцитов, количество Т- и В-лимфоцитов, титр противотуберкулезных антител по тестам реакции непрямой гемагглютинации и реакции потребления комплемента, реакцию бласттрансформации лимфоцитов и др.

При диагностике туберкулеза почки широко применяют рентгенологические методы: обзорную рентгенографию, ретроградную пиелографию, экскреторную пиелографию в разных ее модификациях, антеградную пиелографию, почечную ангиографию, уротомографию, урокинематографию, рентгенотелеурографию, цистографию и др. Однако основным методом рентгенодиагностики туберкулеза почки является экскреторная урография.

На обзорной рентгенограмме можно обнаружить очаги обызвествления в проекции почек, при этом тени петрификатов отличаются от теней почечных камней неправильной формой и негомогенной структурой.

На экскреторных урограммах при инфильтративном процессе в паренхиме почки в зависимости от его локализации наблюдается сужение и удлинение или расширение и укорочение чашки (чашек), а при дальнейшем увеличении инфильтрата – «отшнурование» чашки. Если в одном из полюсов имеется массивный инфильтрат, то на экскреторной урограмме определяется оттеснение или ампутация чашки. При туберкулезном папиллите характер деструктивного процесса может быть разным, но на урограммах чаще всего отмечается неровность («изъеденность») поверхности почечного сосочка. При кавернозном туберкулезе почки на экскреторных урограммах можно видеть каверны, как сообщающиеся, так и не сообщающиеся с чашечно-лоханочной системой почки. Каверны, как правило, бывают неправильной формы, с «изъеденными» контурами. При сегментарном выключении почки на урограммах выявляются размеры и форма выключенного полюса, а в большинстве случаев – и уровень линии в виде углубления по наружному краю почки, что более отчетливо выражено на поздних урограммах, выполняемых через 1-2 ч после введения рентгеноконтрастного вещества. На экскреторных урограммах с частичным сохранением функции почки можно видеть и множественные каверны (рис. 8.1). При туберкулезе мочевого пузыря на цистограмме можно выявить склерозирование («сморщивание») мочевого пузыря (рис. 8.2).

Рис. 8.1. Экскреторная урограмма. Туберкулезные каверны в верхнем и среднем сегменте левой почки

Рис. 8.2. Цистограмма. Малый («сморщенный») мочевой пузырь за счет туберкулезного склерозирования

Значительно реже выполняют другие рентгенологические исследования. Ретроградную пиелографию применяют только в тех случаях, когда из-за резкого снижения функции почки на экскреторных урограммах четкого изображения получить не удается. Иногда под ультразвуковым контролем выполняют антеградную пиелографию.

Каждый из рентгенологических методов исследования имеет самостоятельную диагностическую ценность, они дополняют друг друга и должны применяться в едином комплексе.

Радионуклидные методы исследования (радиоизотопная ренография, сканирование и сцинтиграфия почек) с каждым годом все шире используются при диагностике нефротуберкулеза. Радиоизотопная ренография позволяет получить сведения о состоянии функции почек, однако не выявляет характерных для туберкулеза почки изменений. Сканирование и сцинтиграфия почек позволяют судить о распространенности деструктивных процессов в почке.

УЗИ почек позволяет судить об анатомическом состоянии чашечно-лоханочной системы и получить информацию о локализации, величине и структуре деструктивных изменений при нефротуберкулезе, а также выявить сопутствующие нефротуберкулезу камни почек и участки обызвествления.

Для более детального суждения о состоянии пораженной почки в настоящее время применяют КТ и МРТ.

План рентгенорадиологического обследования больного с туберкулезом мочевой системы включает:

1) УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы, органов мошонки;

2) радионуклидные исследования;

3) обзорную рентгенографию и томографию;

4) экскреторную урографию с нисходящей цистографией;

5) ретроградную пиелографию;

6) чрескожную антеградную пиелографию;

7) восходящую цистографию;

8) КТ или МРТ.

Инструментально-эндоскопические методы исследования при распознании нефротуберкулеза в настоящее время применяют реже. Наиболее часто используют цистоскопию. При ее выполнении можно обнаружить специфические изменения (туберкулезные бугорки и язвы) на слизистой оболочке мочевого пузыря и изменения устьев мочеточников (втяжение и рубцовую деформацию устья, отек и гиперемию устья).

Определенное диагностическое значение имеет катетеризация мочеточников для исследования мочи, полученной из почечной лоханки. Иногда для дифференциальной диагностики во время цистоскопии выполняют и эндовезикальную биопсию.

Дифференциальная диагностика туберкулеза почки проводится с хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, некротическим папиллитом, дивертикулом чашки, опухолью почки, кистой почки, мочекаменной болезнью, поли- и мультикистозом почек, губчатой почкой, гидронефрозом. Большую роль в дифференцировании этих заболеваний играет бактериологическое исследование мочи, так как клинические проявления туберкулеза почки во многом сходны с картиной других урологических заболеваний.

Лечение. За последние 50 лет в лечении больных с нефротуберкулезом достигнут значительный прогресс благодаря внедрению в клиническую практику современных противотуберкулезных препаратов. Если в доантибактериальный период единственным методом лечения пациентов с туберкулезом почки была нефрэктомия, то в последние годы часто применяется только консервативная терапия.

Выбор метода лечения нефротуберкулеза зависит от стадии заболевания:

– при туберкулезе почечной паренхимы (I стадия) и почечного сосочка (II стадия) проводят консервативную терапию;

– при ограниченном кавернозном туберкулезе почки (III стадия) проводят консервативную терапию или органосохраняющее оперативное вмешательство в сочетании с консервативным лечением;

– при поликавернозном туберкулезе почки или туберкулезном пионефрозе (IV стадия) лечение только оперативное.

Общие принципы лечения больных с туберкулезом почки антибактериальными препаратами соответствуют принципам химиотерапии при любой локализации специфического процесса и заключаются в комбинированном, непрерывном и длительном применении антибактериальных средств, выборе препаратов с учетом чувствительности к ним микобактерий туберкулеза и их переносимости, сочетании антибактериальных препаратов с другими средствами комплексной терапии.

В настоящее время все противотуберкулезные препараты, применяемые для лечения пациентов с туберкулезом мочеполовых органов, подразделяют на три группы: 1) изониазид и рифампицин и их фармакологические аналоги; 2) все препараты мицинового ряда (стрептомицин, канамицин, капреомицин, виомицин), а также этамбутол, пиразинамид и фторхинолоны; 3) парааминосалициловая кислота (ПАСК) и тибацетазон.

При туберкулезе почки чаще всего применяют препараты первой и второй групп: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, реже – стрептомицин и другие противотуберкулезные средства. Единой схемы антибактериального лечения пациентов с туберкулезом почек не существует. Для каждого больного необходим выбор индивидуальной комбинации антибактериальных препаратов с учетом стадии процесса, функции почек и печени, переносимости противотуберкулезных средств, наличия сопутствующих заболеваний и т. д.

Выбор оптимальной дозы противотуберкулезных средств зависит от функционального состояния почек, способа выведения препарата из организма и периода его полувыведения. Выбор оптимальной дозы туберкулостатических средств важен для получения терапевтически эффективной их концентрации в моче и особенно в очаге специфического поражения в почке, но при этом следует стремиться избегать кумуляции препаратов в крови и их токсического действия.

Важно учитывать также механизм действия каждого из противотуберкулезных средств, принимая во внимание цели, которые были поставлены перед началом лечения (выключение каверны или ее санация и т. д.). Известно, что стрептомицин способен оказывать быстрое фибропластическое действие, и поэтому в процессе лечения им довольно быстро развивается полное или частичное выключение туберкулезного очага или всей почки. Однако это не означает, что наступила санация или излечение каверны. Наоборот, в таком отключенном очаге создаются условия для торпидного течения болезни, а полноценные репаративные реакции не развиваются.

В отличие от стрептомицина, новые противотуберкулезные средства (рифампицин, этамбутол) обеспечивают более полноценную репарацию, поскольку фибропластические процессы под их влиянием развиваются позднее, а туберкулезные очаги рассасываются с менее выраженными остаточными изменениями.

Длительность консервативного лечения пациентов с туберкулезом почки зависит от стадии заболевания, оно бывает достаточно продолжительным (до 1,5 лет) и непрерывным. В процессе консервативного лечения больные наблюдаются фтизиоурологом в противотуберкулезном диспансере по месту жительства.

Для контроля эффекта лечения регулярно проводят анализы и посевы мочи на микобактерии туберкулеза и вторичную микрофлору, иммунологические пробы, рентгенологические исследования. Критерием излечения туберкулеза почки считают отсутствие на протяжении трех лет изменений в моче и прогрессирования нарушений, выявляемых на урограммах.

Кроме противотуберкулезных препаратов, в комплекс консервативной терапии необходимо включать витамины (особенно группы В), иммуномодуляторы, санаторно-курортное лечение. Необходимо соблюдение определенного режима и диеты. Выявление заболевания в поздних стадиях не позволяет ограничиться консервативным лечением, несмотря на широкие возможности современной комбинированной химиотерапии. Оперативное лечение до сих пор имеет большой удельный вес в комплексном лечении нефротуберкулеза. Однако возможности специфической химиотерапии изменили методы оперативного лечения. Наряду с выполнением органоуносящей операции (нефрэктомии) стали широко применяться органосохраняющие вмешательства: резекция почки, кавернотомия, кавернэктомия, а также реконструктивно-восстановительные операции при поражении мочеточника и мочевого пузыря.

Прогноз при туберкулезе почки зависит в основном от стадии заболевания. В начальных стадиях, т. е. при туберкулезе почечной паренхимы и туберкулезном папиллите, консервативная терапия приводит к полному излечению. Вполне благоприятен прогноз и после своевременно выполненных органосохраняющих вмешательств (резекции, кавернотомии, кавернэктомии), если к этому времени не развились рубцово-склеротические изменения мочевыводящих путей, затрудняющие отток мочи из почки.

Хорошо известно, что рубцовые сужения мочеточника приводят к прогрессированию гидронефроза и гибели почки даже при полной ликвидации специфических очагов в почечной ткани. После нефрэктомии прогноз более сомнительный, так как в оставшейся почке может иметься «субклинический» туберкулез, который при неблагоприятных условиях может прогрессировать и вызвать туберкулезное поражение единственной почки.

Туберкулез почек – это специфическое одно- или двухстороннее поражение почечных тканей, вызываемое туберкулезной микобактерией и приводящее к нарушению функции мочевыделительной системы, оно же самое распространенное органное инфицирование, на долю которого припадает от 32% до 45% всех внелегочных форм туберкулеза по статистическим данным разных стран.

Чаще всего туберкулез почек развивается из-за распространения микобактерий по кровеносным сосудам из легочного очага, но имеются наблюдения, согласно которым патологический очаг в почках формировался уже на этапе аэрогенного заражения, то есть, одновременно с легочным комплексом. Столь частое поражение почек обусловлено функциональными и анатомическими особенностями, облегчающими оседание микобактерий в паренхиме: обширная сеть мелких артерий и капилляров, находящихся в непосредственном контакте с интерстициальной тканью и замедленный ток крови по клубочкам. По этой же причине туберкулез почек часто начинается как двухстороннее обсеменение.

Причины туберкулеза почек

Наиболее частая причина, по которой развивается туберкулез почек – это занос микобактерий с током крови в почечную паренхиму из первичного легочного очага, на этот путь инфицирования припадает почти 92% всех случаев заболевания. В редких случаях установить первичный очаг не удается, поскольку почки оказываются единственным органом, пораженным туберкулезом.

Важнейший фактор в развитии заболевания – это ослабленный иммунитет в целом и недостаточная специфическая сопротивляемость в частности. Обычно микобактерии попадают в почки на стадии диссеминации, осложняющей туберкулез легких как раз при снижении защитных возможностей организма.

Туберкулез почек, как правило, начинается с двухстороннего образования специфических гранулем, но в случае дальнейшего развития заболевания симметричность постепенно теряется, в одной из почек могут возникнуть выраженные изменения вплоть до каверн, фиброза, обызвествления, тогда как в другой почке процесс затихает. Какой-то закономерности по частоте поражения правой или левой почки не наблюдается.

Существенное значение имеет состояние органа на момент оседания в нем туберкулезных бацилл, так, туберкулез почек значительно чаще развивается у лиц, уже имевших на момент инфицирования те или иные нарушения в мочевыделительной системе. Благоприятным для возбудителя фоном становятся такие хронические заболевания, как интерстициальный нефрит (пиелонефрит), мочекаменная болезнь, хронические воспалительные процессы в мочеточниках и мочевом пузыре. Микобактериям гораздо проще удержаться в почечной паренхиме и осесть там при замедленном кровотоке, поэтому туберкулез почек больше угрожает людям, страдающим сахарным диабетом, который приводит к очаговому и диффузному нефросклерозу и застою крови в почках.

Симптомы и признаки туберкулеза почек

По степени активности патологического процесса туберкулез почек имеет две клинические формы – острую и хроническую. Острая форма развивается в тех случаях, когда с током крови в почечную паренхиму заносится большое количество микобактерий из активного легочного очага, возникает милиарный туберкулез почек. При попадании в почечные ткани меньшего количества возбудителей и наличии местной сопротивляемости заболевание будет протекать медленно, в стертой форме, разовьется хронический туберкулез почек.

Начальный этап заболевания характеризуется развитием в почечной паренхиме (корковом веществе) специфического гранулематозного воспаления, не отличающегося от такого же процесса при туберкулезе легких. Однако имеются некоторые морфологические отличия. Если в легочной ткани сначала образуется первичный очаг, и только распространение инфекции за его пределы ведет к обсеменению и возникновению множественных мелких бугорков, то туберкулез почек характеризуется первично-множественным поражением. Продуктивные гранулемы формируются в корковом веществе, что объясняется строением и функцией почек – вся притекающая к этому парному органу кровь проходит через клубочки, в которых осуществляется фильтрация с образованием первичной мочи. Соответственно, при наличии в кровотоке микобактерий они сначала попадают в клубочки, которые и составляют основную часть коркового вещества, этот комплекс поражений характерен для первой стадии болезни – туберкулеза почечной паренхимы.

Степень поражения будет зависеть от массивности инфицирования; в одних случаях туберкулез почек начинается со считанных бугорков, в других корковое вещество может быть усеяно гранулемами так густо, что они почти сливаются. Тем не менее, какой-либо специфической симптоматикой заболевание не проявляется. У одних больных может быть незначительное недомогание, у других случается субфебрильное повышение температуры тела, почти у половины пациентов какие-нибудь жалобы вообще отсутствуют. Болевые ощущения в поясничной области на этой стадии почти не встречаются, а если и бывают, то столь слабые, что человек связывает их с чем угодно, но никак не с туберкулезным поражением. Почечная паренхима вовлекается в процесс постепенно, поэтому первая стадия болезни может растягиваться на годы, то есть, по течению представляет собой хронический туберкулез почек.

При дальнейшем распространении заболевания туберкулезные бугорки появляются в мозговом веществе (медуллярном слое) почки, что приводит к поражению папиллярных структур – сосочковых образований, на верхушках которых открываются собирательные канальцы, выводящие мочу в почечные чашечки, туберкулез почек переходит во вторую стадию – туберкулезный папиллит. Деструктивные процессы на этой стадии больше выражены, из-за отека сосочков может умеренно нарушаться отток мочи, но в целом состояние больного остается удовлетворительным. Одним из симптомов, который заставляет пациента обратиться к врачу, становится гематурия – кровь в моче, при этом болевой синдром может отсутствовать, но и это проявление встречается относительно редко – у одного из шести больных. На этой стадии микобактерии могут выделяться с мочой в огромных количествах, что приводит к поражению стенок мочевыводящих путей (мочеточников, мочевого пузыря), в них также возникает вялотекущее продуктивное воспаление, образуются специфические бугорки, что может проявляться дизурией – частым мочеиспусканием с болевыми ощущениями (чаще спастического характера) в области малого таза.

Туберкулез почек у детей встречается реже, чем у взрослого населения, но если заболевание развилось у ребенка, то симптоматика существенных отличий иметь не будет.

В дальнейшем деструктивные очаги могут сливаться, их стенки истончаются и разрушаются, некротические массы выходят в просвет чашечек и лоханок, в почечной ткани образуются полости, это третья стадии болезни – кавернозный туберкулез почки. Казеозные массы могут на время перекрывать просвет мочеточника, в таких случаях у больного возникают острые приступообразные боли по типу почечной колики, возможна гематурия. В поясничной области болевые ощущения, имеющие постоянный ноющий характер, присутствуют у большинства больных. Если в процесс вовлечена одна почка, то и на этом этапе общее состояние пациента особо не нарушается; двухсторонний туберкулез почек будет сопровождаться постепенным развитием и нарастанием почечной недостаточности.

Кавернозный туберкулез почки протекает на фоне токсического (туберкулезного) нефрита и перифокального воспаления, что само по себе негативно влияет на мочевыделительную функцию пораженной почки. Присоединение банальной микрофлоры и развитие неспецифического нефрита значительно ухудшает ситуацию, приводя к хронической почечной недостаточности даже при одностороннем поражении. Туберкулез почек на этой стадии часто осложняется поражением половых органов, у мужчин развивается специфический орхит, эпидидимит, у женщин возможно поражение яичников и фаллопиевых (маточных) труб.

В дальнейшем деструкция тканей может приводить к тому, что шейки почечных чашечек уплотняются, сдавливаются и зарастают, образуя заполненную гноем полость из расширенной чашечки и разрушенного сосочка. Отток мочи из этой зоны прекращается – развивается четвертая стадия заболевания – фиброзно-кавернозный туберкулез почек. Фиброзные изменения со стороны лоханок оказываются гораздо плотнее, чем в области коркового вещества, поэтому содержимое каверны иногда прорывает кору почки и капсулу, гнойно-некротические массы попадают в околопочечную клетчатку. В редких случаях может возникнуть свищевой ход, открывающийся на коже поясницы.

О пятой стадии болезни говорят тогда, когда пораженная область превращается в заполненные некротическими массами каверны с их обызвествлением. Фиброзные и атрофические изменения в конечном итоге приводят к полному выключению почки.

Диагностика туберкулеза почек

Диагностика туберкулеза почек подразумевает, в первую очередь, тщательно собранный анамнез. Следует учитывать множество аспектов, таких как наличие или отсутствие специфической вакцинации, перенесенный ранее туберкулез любых локализаций, наличие в данный момент туберкулеза легких или остаточных явлений после его излечения на рентгенограмме. Важно выяснить, имеет ли место тесный бытовой или профессиональный контакт с больными туберкулезом людьми или животными, неблагоприятные условия проживания или работы, наличие хронических заболеваний, приводящих к снижению иммунной защиты. Для маленьких пациентов обязательно нужно выяснять результаты пробы Манту, поскольку туберкулез почек у детей гораздо чаще возникает на фоне повышенной специфической реактивности организма.

Лабораторные исследования хоть и являются косвенными методами диагностики, однако почти у всех больных выявляют протеинурию (белок в моче) на фоне стойкой кислой реакции. Заподозрить туберкулез почек следует в тех случаях, когда в моче пациента обнаруживается значительное количество лейкоцитов, при этом отсутствует микрофлора, характерная для других инфекционных поражений с воспалением мочевыводящих путей. Это не значит, что у больного нет возбудителей туберкулеза в моче, просто микобактерии при стандартных клинических исследованиях не выявляются даже при посевах мочи. Симптом, при котором в порциях мочи обнаруживается большое количество клеток воспалительного ряда при отсутствии микроорганизмов, называют асептической пиурией, и встречается более чем у половины больных. Наличие в моче эритроцитов – дополнительный повод подозревать у пациента туберкулез почек.

Лучевая диагностика туберкулеза почек в первой и второй стадии заболевания неэффективна, поскольку очаги поражения имеют слишком малый размер. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить уплотнение почечной капсулы и паренхимы, очаги обызвествления, каверны только в далеко зашедших случаях. Однако лучевая диагностика туберкулеза почек может дать представление о состоянии мочевыделительной функции, для этого применяют экскреторную урографию и ретроградную уретеропиелографию. Оба метода основаны на определении скорости удаления из мочевыводящих путей контрастного вещества; замедленное выведение контраста говорит о функциональных нарушениях в почках.

Ультразвуковое исследование на ранних стадиях болезни также не позволяет диагностировать туберкулез почек, но на этапе некротических изменений в гранулемах и формирования каверн дает представление о соотношении пораженных участков со структурами почки, также позволяет проводить динамические наблюдения с целью определения эффективности противотуберкулезной терапии.

Данные компьютерной томографии определяют точную локализацию очагов поражения, их взаимосвязь с чашечками, лоханками, крупными сосудами почки, дают представление о состоянии околопочечных лимфатических узлов. Компьютерная томография также назначается при решении вопроса о хирургическом лечении в случае выраженных деструктивных поражений тканей почки. Такие же цели преследуются при магнитно-резонансном обследовании.

Степень нарушения мочевыделительной функции определяют с помощью динамической нефросцинтиграфии, основанной на применении меченых веществ (радионуклидов), которые поглощаются почечной паренхимой. Определение активности поглощения и скорости выведения меченых соединений позволяет выявить как снижение функциональных возможностей всей почки, так и ее отдельных сегментов.

Диагностировать туберкулез почек с помощью биопсии нежелательно, поскольку при этом высока опасность диссеминации процесса, но зачастую бывает достаточно биопсии слизистой мочевого пузыря, где у 55-60% больных выявляются эпителиоидные бугорки с клетками Пирогова-Лангханса, что достоверно подтверждает специфический туберкулезный процесс.

Туберкулез почек с довольно высокой результативностью диагностируется иммунологическими и бактериологическими методами исследования. Так, при полимеразной цепной реакции обнаруживают белковые фракции (участки ДНК и РНК), специфичные только для туберкулезных микобактерий, иммунофлуоресцентный анализ позволяет обнаружить специфические антитела к антигенам возбудителя туберкулеза.

Еще один из косвенных методов подтверждения диагноза – туберкулинодиагностика, которую проводят в тех случаях, когда остальные методы дали сомнительные результаты. Тест проводится в динамике, после подкожного введения туберкулина сравнивают предыдущий и последующий анализы мочи. Если обнаруживается, что после туберкулиновой пробы количество лейкоцитов и эритроцитов увеличилось – это будет свидетельствовать о спровоцированной туберкулином активации процесса и служит подтверждением туберкулезной этиологии заболевания.

Лечение туберкулеза почек

Туберкулез почек требует индивидуального подхода к лечению каждого больного с учетом степени поражения, характера и стадии болезни, общего состояния, индивидуальных особенностей пациента, наличия других, в том числе хронических заболеваний. Противотуберкулезные препараты могут оказывать неблагоприятное воздействие на функцию печени, также обладают нефротоксическим действием, поэтому дозировка каждого медикаментозного средства должна согласовываться с возможностями организма конкретного больного.

Курс терапии пациента, у которого диагностирован туберкулез почек, обычно включает препараты основного (первого) ряда, это Изопринозин, Рифампицин, Этамбутол, Стрептомицин, но по ряду причин (непереносимость, неэффективность) один или несколько из них могут заменяться резервными противотуберкулезными средствами – Этионамидом, Протионамидом, Циклосерином, Аминосалициловой кислотой, Канамицином. К лечению все чаще подключают производные Фторхинолона, к примеру, Ломефлоксацин.

Для предотвращения рубцовых и атрофических процессов в почечной ткани основное лечение должно сопровождаться назначением ангиопротекторов и препаратов, снижающих специфическую воспалительную реакцию, чаще всего используются нестероидные противовоспалительные средства, уменьшающие пролиферативный компонент продуктивного воспаления.

В ходе лечения, которое может длиться до одного года, должен вестись контроль функционального состояния почек. В ряде случаев возможно значительное уменьшение оттока мочи или даже полное его прекращение, что требует установки уретерального катетера или стента. Если же поражение мочевыводящих путей произошло на чашечно-лоханочном уровне и зондирование не дает эффекта – прибегают к нефростомии, то есть, создают искусственный путь оттока мочи.

Далеко зашедшие деструктивные изменения, которыми осложнился туберкулез почек, требуют хирургического вмешательства. При тотальном поражении почки производят ее удаление – нефрэктомию, предварительно проведя курс интенсивной противотуберкулезной терапии (2-4 недели). В дальнейшем проводят полный курс противотуберкулезного лечения, чтобы предупредить специфический процесс в единственной оставшейся почке. По такой же схеме выполняют удаление сегмента почки (кавернэктомию), если деструкция была очаговой. Если по каким-то причинам удалить кавернозный очаг не представляется возможным, прибегают к вскрытию полости – кавернотомии, с дальнейшей санацией.

При своевременно начатом лечении прогноз туберкулеза почек можно расценивать как благоприятный. Лечение проводится стационарно в специализированных противотуберкулезных учреждениях с последующим амбулаторным наблюдением.

Туберкулез почек – какой врач поможет? При наличии или подозрении на туберкулез почек следует незамедлительно обратиться за консультацией к такому врачу как фтизиатр, уролог, нефролог.

Туберкулез почек и мочевыводящих путей лечение

Мочеполовой туберкулез занимает первое место в структуре всех внелегочных форм данного заболевания. Он в основном встречается у лиц молодого трудоспособного возраста, однако в последние годы наблюдается достоверное снижение количества больных моложе 20 лет и увеличение числа пациентов старше 50 лет.

10.1. ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧКИ И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (НЕФРОТУБЕРКУЛЕЗ)

Эпидемиология. В структуре хирургических заболеваний мочевыделитель-ной системы туберкулез почки и мочевыводящих путей уступает только МКБ. Большинство клиницистов указывают на одинаковую частоту туберкулеза мо-чевыделительных органов среди обоих полов. Как в прошлые годы, так и в настоящее время туберкулезное поражение почек в 21-35 % случаев является причиной выполнения нефрэктомии.

Этиология и патогенез. Возбудителем туберкулеза является Mycobacterium tuberculosis - микобактерия туберкулеза (МБТ), обладающая высокой вирулентностью и патогеннностью. В отличие от других бактерий, микобактерии туберкулеза абсолютно резистентны к стандартной антибактериальной терапии.

Мочеполовой туберкулез - местное проявление туберкулезной болезни, преимущественно гематогенного генеза, начинающееся с бугорковых поражений органов. Среди органов мочевой системы в первую очередь поражается почка и лишь потом мочеточник и мочевой пузырь. Изолированного туберкулеза мочеточника или мочевого пузыря без заболевания почки не существует. Заболевание возникает обычно во время первичного периода туберкулезной инфекции, до формирования иммунитета (как правило, в детском и юношеском возрасте). Наиболее частыми входными воротами для инфицирования организма являются органы дыхания.

Классификация. Среди предложенных классификаций наибольшее распространение в практической урологии получило подразделение туберкулеза почек и мочевыводящих путей на основании клинико-рентгенологических данных в зависимости от степени деструкции почечной ткани:

I стадия - недеструктивный (инфильтративный) туберкулез почечной паренхимы;

II стадия - начальная деструкция почечной ткани (папиллит, маленькие одиночные каверны);

III стадия - сегментарная деструкция почечной ткани (больших размеров одиночная каверна, поликавернозный туберкулез в одном из сегментов почки);

IV стадия - субтотальная или тотальная деструкция почки (поликавернозный туберкулез, туберкулезный пионефроз, омелотворение почки).

По наличию микобактерий туберкулеза в моче выделяют МБТ+, МБТ-. В зависимости от локализации процесса различают:

■ туберкулез почки - одноили двусторонний, единственной почки, верхнего, среднего, нижнего сегмента, одной чашечки, тотальное поражение почки;

■ туберкулез мочеточника - язвенный, рубцовый, периуретерит;

■ туберкулез мочевого пузыря - язвенный, рубцовый, микроцистис с пу-зырно-мочеточниковым рефлюксом и без него;

■ туберкулез уретры - язвенный, рубцовый.

Клиническая картина туберкулеза мочевой системы весьма многообразна, изменчива и не имеет патогномонич-ных признаков. Специфическим проявлением может быть определение мико-бактерий туберкулеза в моче. У многих больных заболевание длительно протекает под маской хронического пиелонефрита, МКБ, поликистоза, цистита и других заболеваний, а у части пациентов субъективные проявления туберкулеза мочевой системы длительное время отсутствуют вовсе.

Туберкулез паренхимы почки (первичные паренхиматозные очаговые поражения) чаще всего проявляется умеренными болями в поясничной области, быстрой общей утомляемостью, потливостью, вечерней субфебрильной температурой.

Туберкулезный папиллит является началом распространения туберкулезного процесса на чашечно-лоханочную систему почки. Яркая клиническая симптоматика при нем может отсутствовать, иногда наблюдаются явления интоксикации.

При кавернозном туберкулезе почки симптоматика зависит от локализации каверны и ее величины. Субкортикально расположенная каверна давит на капсулу и может вызвать боли. Распад каверн, сообщающихся с полостной системой почки, сопровождается обтурацией шейки чашечки, лоханки или мочеточника некротическими массами с развитием приступа почечной колики. Возможна макрогематурия и субфебрильная температура.

Туберкулезный пионефроз - специфический гнойный процесс в расширенной деструктивно измененной полостной системе почки. Он может быть открытым, сообщаясь по мочеточнику с мочевым пузырем, или закрытым - при облитерации мочеточника. Анализы мочи в последнем случае могут быть нормальными за счет поступления в мочевой пузырь мочи здоровой почки.

Выделяют общие и местные симптомы туберкулеза почек и мочевых путей. К общим относят изменения состояния больного, повышение температуры тела и артериальную гипертензию. Местные симптомы подразделяют на субъективные (боли и расстройства акта мочеиспускания) и объективные (физикальные признаки, изменения мочи). В современном клиническом течении туберкулеза мочевой системы характерно преобладание местных симптомов над общими. Более чем у 30-40 % больных заболевание протекает бессимптомно.

Общее состояние у большинства больных остается удовлетворительным даже при поликавернозном туберкулезе почек. Туберкулезная интоксикация выражена слабо. Четкой связи между степенью деструкции почки и общим состоянием больных не существует. Ухудшение общего состояния наблюдается не более чем у 3-5 % больных. Повышение температуры тела имеет место

у 20-30 % больных нефротуберкулезом. Чаще температура достигает субфеб-рильных значений и лишь у некоторых больных, при сочетании нефротуберку-леза с неспецифическим пиелонефритом, температура повышается до 38-39 °С и сопровождается ознобом, слабостью и головными болями.

Артериальная гипертензия наблюдается у 35-40 % больных туберкулезом почки, чаще - у женщин. В патогенезе ее развития существенную роль играет ишемия, вызванная обширным деструктивным процессом в паренхиме почки. Артериальная гипертензия отмечается также и у лиц, излеченных от нефроту-беркулеза, что связано с выраженными склеротическими изменениями почечной ткани.

Боли в области поясницы отмечают 50-60 % больных. Они могут быть тупыми, ноющими или носить характер почечной колики, иногда сопровождаясь подъемом температуры. В ряде случаев почечная колика при нефротуберкулезе - единственный симптом болезни.

Важным симптомом является макро- и микрогематурия, которая может быть одним из ранних признаков туберкулеза почки. Гематурия редко бывает тотальной и чаще носит интермиттирующий характер. Макрогематурия встречается у 10 % больных, в то время как микрогематурия - у 50 %. Частота этого симптома нарастает по мере развития деструктивного процесса в почке.

Туберкулезный уретерит протекает малосимптомно. Отчетливая клиническая симптоматика (различного характера боли в поясничной области) появляется при образовании рубцовых сужений мочеточника, развитии гидроурете-ронефроза, присоединении хронического неспецифического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности.

Туберкулезное поражение мочевого пузыря протекает под маской хронического неспецифического цистита: непроходящие дизурические явления продолжаются не только в дневное, но и в ночное время. Характерно отсутствие улучшений в клинической симптоматике на фоне традиционной антибактериальной терапии.

Диагностика туберкулеза мочевой системы основана на наличии достоверных признаков заболевания - бациллурии, наличия типичных рентгенологических признаков деструкции почечной ткани, элементов специфического воспаления слизистой мочевыводящих путей (туберкулезные бугорки, язвы и др.). Необходимо учитывать анамнестические данные: указания на перенесенный туберкулез, контакт с больными, наличие хронических урологических заболеваний, не поддающихся стандартной терапии.

В общем анализе мочи регистрируют наличие эритроцит- и лейкоцитурии, характерно снижение pH и повышение удельного веса мочи. Наиболее результативным бактериоскопическим методом выявления микобактерий туберкулеза является люминесцентная микроскопия. Бактериологические исследования мочи определяют наличие вторичной микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам. Чаще всего получают рост колоний E. coli. Бактериологическая диагностика подразумевает выполнение 3-5 посевов утренней мочи как минимум на две специфические для микобактерий туберкулеза питательные среды.

Для ускорения культуральной диагностики используют посев на жидкие среды с радиометрической (Bactec) или флуоресцентной (MGIT) индикацией роста.

Эти методы позволяют сократить срок выявления микобактерий туберкулеза до 2-3 недель, однако являются весьма дорогостоящими. Инокуляция мочи лабораторным животным не имеет преимуществ перед бактериологическими исследованиями.

Для экспресс-диагностики мочеполового туберкулеза может использоваться метод ПЦР, позволяющий в течение нескольких часов идентифицировать ДНК микобактерий. По данным СПбНИИ фтизиопульмонологии, чувствительность и специфичность метода для туберкулеза почек составляет 88 % и 94 % соответственно.

Положительный результат ПЦР-теста является существенным аргументом в пользу туберкулеза, но не может быть его единственным критерием, так же как и отрицательный результат не является доказательством отсутствия туберкулеза.

Одним из вспомогательных методов, позволяющих подтвердить или исключить специфическую этиологию процесса при заболеваниях органов мочевыде-лительной системы, является туберкулинодиагностика. Помимо общепринятой реакции Манту с двумя туберкулиновыми единицами (ТЕ) для дифференциальной диагностики нефротуберкулеза выполняют пробу Коха с 20 ТЕ с оценкой не только местной (в месте введения), но также очаговой и общей реакций.

Серодиагностика туберкулеза мочевыделительной системы опирается на одновременную постановку четырех классических реакций - реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), потребления комплемента (РПК), пассивного

Рис. 10.1. Экскреторная урограмма. Обызвествленная каверна левой почки (стрелка)

Рис. 10.2. Экскреторная урограмма. Окклюзия шейки верхней группы чашечек слева (1), стриктуры дистальных отделов обоих мочеточников (2)

Рис. 10.3. Нисходящая цистограмма. Стриктура дистального отдела правого мочеточника (1), рубцово-сморщенный, деформированный мочевой пузырь (2)

гемолиза (РПГ) и иммуноферментно-го анализа (ИФА) с использованием стандартной тест-системы. Соногра-фия позволяет выявить деформацию и расширение чашечно-лоханочной системы и контролировать в процессе лечения объем рубцово-измененного мочевого пузыря.

Обзорная и экскреторная урография показывает кальцификаты в проекции мочевыводящих путей, деструкцию сосочков, окклюзию шейки чашечки с ее выключением, деформацию чашечек (множественный папиллит), деструкцию почечной паренхимы

(рис. 10.1, 10.2).

Любые почечные кальцификаты должны настораживать врача в отношении нефротуберкулеза. Отсутствие функции или распространенная деструкция почки указывают на необратимость туберкулезного поражения. Туберкулезный уретерит манифестирует дилатацией мочеточника выше су-

женного участка, обычно в области уретеро-везикального соустья. При далеко зашедшем процессе в результате тотального фиброза формируется ригидный мочеточник с множественными стриктурами (четкообразный мочеточник).

Нисходящая цистограмма позволяет оценить состояние мочевого пузыря, который может быть рубцово-сморщенным, спастичным, деформированным, асимметричным (рис. 10.3).

С помощью ретроградной цистографии можно оценить степень деформации мочевого пузыря, получить представление о его емкости и определить наличие ПМР.

Ретроградная уретеропиелография в настоящее время выполняется редко. Проведение ее целесообразно при отсутствии функции почки по данным экскреторной урограммы, для определения протяженности и степени сужения мочеточника и с целью раздельного получения мочи из каждой почки.

Антеградная (чрескожная) пиелография является альтернативой ретроградному контрастированию мочевыводящих путей. Она особенно удобна для визуализации нефункционирующей почки или уточнения состояния верхних мочевыводящих путей выше обструкции. Метод может быть использован для аспирации содержимого почечной лоханки и каверн с последующим его исследованием, а также введения противотуберкулезных препаратов в полостную систему почки.

Почечная артериография показана для определения объема пораженной паренхимы и архитектоники почечных сосудов, особенно если планируется резекция почки.

Рис. 10.4. Мультиспиральная КТ с контрастированием. Туберкулез единственной правой почки и мочеточника: определяется деструкция чашечно-лоханочной системы (1) и множественные стриктуры мочеточника (2)

Радиоизотопные исследования (ре-носцинтиграфия, динамическая и статическая сцинтиграфия почек) позволяют получить представление о функциональном состоянии почечной ткани, помогают детализировать распространенность заболевания. Эти методы полезны также в оценке эффективности лечения заболевания.

КТ применяют в сложных для дифференциальной диагностики случаях паренхиматозных заболеваний почки, прежде всего при подозрении на опухоль (рис. 10.4).

Цистоскопия позволяет выявить следующие характерные изменения: бугорковые высыпания на слизистой мочевого пузыря с ее буллезным отеком, зияние или рубцовое втяжение устья мочеточника.

Применение эндовезикальной мультифокальной биопсии мочепузырной стенки с последующим гистологическим исследованием биоптатов у больных нефротуберкулезом дает возможность определить не только характер, но и распространенность воспалительных и фиброзных изменений.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с неспецифическими воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей, гидронефрозом, кистами, опухолями почек и МКБ. Важным критерием служит наличие туберкулезного анамнеза. Отличительными признаками нефротубер-кулеза являются характерные изменения в анализах мочи (кислая среда мочи, микобактериурия), рост микобактерий туберкулеза на специфических питательных средах, характерная рентгенологическая картина с резкой деформацией чашечно-лоханочной системы почки и признаками деструкции паренхимы с образованием каверн. Значительная роль принадлежит методам лучевой диагностики, МРТ и эндоскопическим исследованиям.

Цистоскопия с многофокусной биопсией является определяющей в дифференциальной диагностике туберкулеза с различными формами неспецифического цистита, лейкоплакией, малакоплакией и раком мочевого пузыря.

Лечение. Основными целями лечения туберкулеза почек и мочевыводящих путей являются: 1) ликвидация активного воспаления, 2) абациллирование больного, 3) сохранение максимального количества почечной ткани, 4) социальная реабилитация пациента.

Консервативная терапия при нефротуберкулезе весьма эффективна. Основой лечения, в том числе и при наличии хронической почечной недостаточности, является применение трех препаратов: изониазида, рифампицина и этам-бутола в стандартных дозировках, так как их концентрация в моче достаточно высока. При туберкулезе паренхимы почек и папиллите излечение достигается

в 80-100 % случаев. В то же время результативность медикаментозной терапии при кавернозных поражениях невысока и составляет от 50 до 10 %.

В качестве патогенетических средств во фтизиоурологии широко используют кортикостероидные гормоны, оказывающие противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и замедляющие образование коллагена (профилактика фиброза). При нарушениях функции мочеточника показано применение препаратов, стимулирующих процессы рассасывания и репарации, а также улучшающих микроциркуляцию и проницаемость тканевых структур: экстракт алоэ, стекловидное тело, лидаза, ронидаза, гиалуронидаза, натрия тиосульфат, а также физиотерапия. При спастическом мочевом пузыре для улучшения трофики органа, подавления императивных позывов к мочеиспусканию применяют блокаторы альфа-рецепторов и холинолитики.

Хирургические методы лечения занимают важное место в лечении туберкулеза почек и мочевыводящих путей. С помощью чрескожной пункции можно аспи-рировать содержимое лоханки или каверны, дренировать их и вводить противотуберкулезные препараты. Приоритет отдается органосохраняющим операциям: резекции почки, кавернотомии и кавернэктомии. Нефрэктомия показана при потере функции почки в результате поликавернозного процесса, пионефроза или сморщивания органа.

Широкое распространение при туберкулезном поражении мочеточников и мочевого пузыря получили реконструктивно-восстановительные операции. Целью их при стенозах мочеточника является резекция суженных участков с различными методами восстановления проходимости мочевых путей. Операцией выбора при стриктурах прилоханочного отдела мочеточника является резекция пиелоурете-рального сегмента - операция Андерсена-Хайнса (рис. 49, см. цв. вклейку). При более протяженных стриктурах и расширении группы нижних чашечек выполняют уретерокаликоанастомоз по Нейверту (рис. 51, см. цв. вклейку). Основной операцией при сужениях тазового отдела мочеточника является непрямой урете-роцистоанастомоз по Боари (рис. 53, см. цв. вклейку). Протяженные и множественные стриктуры мочеточника служат показанием к частичному или полному замещению его изолированным участком подвздошной кишки на брыжейке (илеоуретеропластика) (рис. 54, см. цв. вклейку). Данная операция может быть выполнена при двустороннем поражении мочеточника (рис. 55, см. цв. вклейку).

Больным с рубцово-сморщенным мочевым пузырем (туберкулезным мик-роцистисом) выполняют аугментационную цистопластику - увеличение емкости мочевого пузыря с помощью участка кишки на сосудистой ножке.

Прогноз определяется стадией заболевания. На ранних этапах развития нефротуберкулеза и при отсутствии грубых деструктивных изменений почек и мочевых путей адекватная консервативная терапия может приводить к полному излечению. Выраженное разрушение почечной паренхимы делает сомнительным сохранение пораженного органа.

10.2. ТУБЕРКУЛЕЗ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Эпидемиология. Туберкулез мужских половых органов составляет 1,5-2,5 % от числа всех урологических заболеваний. Социальная значимость специфических

воспалительных поражений во многом определяется возрастной структурой пациентов. Наиболее часто заболевание проявляется в период наибольшей сексуальной активности, в возрасте от 20 до 50 лет, практически не встречается у детей и крайне редко наблюдается у юношей до достижения половой зрелости.

Этиология и патогенез. Туберкулез мужских половых органов представляет собой местное проявление общей туберкулезной инфекции организма. Для данной локализации туберкулеза характерен гематогенный путь инфицирования. Специфический процесс начинается с бугорковых поражений придатка яичка, чем и объясняется преобладание эпидидимитов в структуре полового туберкулеза у мужчин. Заболевание, как правило, сначала развивается в каудальных отделах в результате более развитого кровоснабжения хвоста придатка. Поражение яичка всегда является вторичным и в изолированном виде, в отличие от туберкулеза предстательной железы, не встречается.

При туберкулезе мужских половых органов возможно интраканаликуляр-ное распространение туберкулезного процесса через мочеточник из пораженной почки, а также лимфогенное поражение половых органов при вовлечении в процесс нижней трети мочеточника. Половой путь передачи от мужчины к женщине является казуистикой.

Классификация. Наибольшее распространение в клинической урологии нашла классификация туберкулеза мужских половых органов, учитывающая локализацию процесса, его форму и фазу активности, бациллярность, функцию пораженного органа.

Локализация процесса: туберкулез придатка яичка, яичка, семявыносящего протока, семенного пузырька, простаты, мочеиспускательного канала, полового члена.

Форма: продуктивная, деструктивная (абсцедирование, свищ). Стадия: обострение, ремиссия.

Степень компенсации функции органа: компенсированная; субкомпенсиро-ванная; декомпенсированная. Бациллярность: МБТ +, МБТ-.

Симптоматика и клиническое течение. Туберкулезу половых органов свойственно первично-хроническое развитие воспалительного процесса, который в большинстве случаев начинается с хвоста придатка яичка. Хроническая форма специфического эпидидимита характеризуется торпидным течением. Заболевание начинается исподволь, незаметно для больного, постепенным увеличением в размерах придатка яичка без болевого синдрома. Эпидидимит обычно развивается у молодых, сексуально активных мужчин, в большинстве случаев имеющих туберкулезный анамнез. Примерно в каждом пятом случае регистрируется образование гнойных свищей мошонки. Туберкулезный эпидидимит может также проявляться бесплодием ввиду формирования множественных стриктур семявыносящих путей. Гемоспермия является редким симптомом генитального туберкулеза. Однако отдельные авторы сообщают, что ее частота может превышать 10 %. При часто повторяющихся эпизодах гемоспермии следует заподозрить туберкулез даже при отсутствии других очевидных его признаков.

Наиболее ранним проявлением туберкулеза предстательной железы является появление болей тупого характера в области крестца и промежности, кото-

рые по мере прогрессирования деструктивного процесса становятся все более настойчивыми и интенсивными. Для начальных стадий процесса характерны гемоспермия и ранняя эякуляция. Клиника характеризуется затяжным, вялым течением, склонностью к рецидивам и обострениям. К осложнениям относят образование стриктур простатического отдела уретры, промежностных и пу-зырно-ректальных свищей.

Изолированного туберкулезного везикулита не наблюдается. Поражение семенных пузырьков, по-видимому, всегда сочетается с туберкулезом предстательной железы и/или придатка яичка. Туберкулезный везикулит характеризуется теми же клиническими проявлениями, что и туберкулез предстательной железы, но выраженность их меньшая. Косвенными симптомами поражения семенных пузырьков служат жалобы больных на гемоспермию или выделение гноя из мочеиспускательного канала во время акта дефекации, отсутствие или уменьшение количества эякулята. Туберкулезный везикулит протекает всегда в хронической форме. Как и туберкулез предстательной железы, он характеризуется длительным, вялым течением, склонностью к рецидивам и обострениям. Туберкулез чаще поражает оба семенных пузырька, значительно реже один - на стороне локализации туберкулеза придатка яичка.

Туберкулезное поражение полового члена и уретры в клинической практике встречается крайне редко. Первичным проявлением туберкулеза полового члена является образование поверхностной язвы на его головке. Заболевание может прогрессировать и явиться причиной специфического кавернита с вовлечением в процесс уретры.

Туберкулез мочеиспускательного канала может возникнуть вследствие распространения микобактерий из других органов урогенитального тракта.

Основными осложнениями туберкулеза половых органов являются рубцовые сужения семявыносящих протоков с развитием экскреторного бесплодия. Нередко развивается инфравезикальная обструкция, приводящая к нарушению опорожнения мочевого пузыря, а при вовлечении в рубцовый процесс устьев мочеточников - к образованию гидроуретеронефроза, хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности.

Диагностика туберкулеза мужской половой системы включает тщательно собранный анамнез, визуальное и пальпаторное исследование половых органов. Для активного туберкулеза органов мошонки характерны следующие пальпа-торные признаки: бугристость придатка яичка (64,9 %), невозможность отдифференцировать его от яичка (74,5 %), расположение очага специфического воспаления в хвосте придатка яичка (32,9 %) или его тотальное поражение (50,0 %). Основным методом диагностики туберкулеза предстательной железы в повседневной врачебной практике остается ее пальпация через прямую кишку. Наиболее частым объективным симптомом при этом является определение изолированных плотных узлов с участками западения и размягчения. Отсутствие пальпаторных изменений не исключает наличие туберкулезного поражения, возможно, очаги воспаления локализуются в глубине паренхимы.

Дальнейшее обследование включает общеклинические анализы, изучение секрета предстательной железы, спермограммы, микроскопию осадка мочи, эякулята и отделяемого из свищей на микобактерии туберкулеза. Для активного

Рис. 10.5. Нисходящая цистограмма. Кавернозная форма туберкулеза предстательной железы (стрелка)

туберкулеза мужских половых органов характерны лейкоцитурия и эритро-цитурия, основными источниками которых являются предстательная железа и семенные пузырьки. Высокой информативностью и достоверностью в диагностике туберкулезного поражения мужских гениталий обладают специальные бактериологические методы исследования, такие как микроскопия и посев мочи, секрета простаты и эякулята на наличие микобактерий туберкулеза.

Для экспресс-диагностики туберкулеза применяется ПЦР, позволяющая в течение 4-5 часов обнаружить уникальные последовательности ДНК микобактерий туберкулезного комплекса. Метод об-

ладает высокой чувствительностью (70-88 %) и высокой специфичностью (90-94 %). Частота ложноположительных реакций не превышает 6-10 %.

Высокой диагностической ценностью в оценке структурного состояния половых органов мужчин обладает УЗИ: яичка с придатком, предстательной железы и семенных пузырьков. Дифференциально-диагностическими сонографическими признаками туберкулезного поражения являются очаговая неоднородность паренхимы придатка и яичка, а при деструктивных формах - наличие в них каверн.

На обзорной рентгенограмме мочевых путей в проекции предстательной железы могут определяться тени обызвествленных участков с нечеткими, изъеденными контурами (рис. 10.5).

Ретроградная уретро- и цистография позволяет выявить затеки рентгено-контрастного вещества в ткань предстательной железы.

В диагностике туберкулеза мужских половых органов нашло применение рентгеноконтрастное исследование семенных пузырьков и семявыносящих путей - везикулография. Могут определяться отсутствие контрастирования одного или обоих семенных пузырьков, сужение и деформация их просвета, четкообраз-ность и обструкция семявыносящего протока, отсутствие его контрастирования.

Мультиспиральная КТ и МРТ позволяют выявить деструктивные изменения семенных пузырьков и предстательной железы при туберкулезном поражении. Высокой информативностью в диагностике туберкулезного поражения предстательной железы обладает пункционная биопсия.

Лечение. Основным методом лечения туберкулеза мужских половых органов является специфическая противотуберкулезная терапия. Назначают длительный и непрерывный прием нескольких антибактериальных препаратов (изони-азид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, канамицин) в сочетании с патогенетическими средствами.

Неэффективность консервативной терапии и появление деструктивных форм заболевания являются показанием к хирургическому лечению. Выпол-

няют эпидидимэктомию, гемикастрацию и ТУР предстательной железы. При рубцовых сужениях семявыносящих протоков с развитием экскреторного бесплодия производят резекцию суженных участков с формированием вазоорхо-и вазоэпидидимоанастомозов.

Прогноз в отношении жизни больных туберкулезом половой системы благоприятный. При двустороннем поражении придатков яичек в большинстве случаев отмечается бесплодие. Инвалидизация наступает лишь у больных с тяжелыми формами урогенитального туберкулеза.

Контрольные вопросы

1. Каков патогенез мочеполового туберкулеза?

2. Как проводится диагностика туберкулеза почек и мочевых путей?

3. Какие встречаются осложнения туберкулеза мочевых путей?

4. Каковы принципы лечения нефротуберкулеза?

5. Что такое туберкулезный пионефроз? Каковы методы его лечения?

6. Расскажите о методах распознавания орхоэпидидимита туберкулезной этиологии. С какими заболеваниями его дифференцируют?

Клиническая задача 1

Больная, 45 лет, обратилась с жалобами на тупые боли в левой половине поясничной области, наличие мутной мочи. В детстве перенесла туберкулез мезенте-риальных лимфатических узлов. При обследовании методом микроскопии в моче найдены микобактерии туберкулеза. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаружены обызвествленные брыжеечные лимфоузлы разного диаметра. На экскреторных урограммах функция правой почки не нарушена, ее полостная система и мочеточник не изменены. Слева контрастное вещество не выделилось в течение 2 часов с начала введения. По данным УЗИ, правая почка без видимой патологии, левая включает множественные гипоэхогенные образования с неоднородным содержимым. Радиоизотопная ренография обнаруживает афункцио-нальную кривую слева, справа - норма. При цистоскопии выявлен буллезный отек в области устья левого мочеточника с участками изъязвления слизистой.

Установите диагноз и выберите тактику лечения больной.

Клиническая задача 2

Больной, 32 года, обратился с жалобами на тупые боли в левой половине мошонки, периодическую субфебрильную температуру. Больным себя считает в течение 5 месяцев, когда впервые появились вышеуказанные жалобы, подъем температуры тела до 38 °С. Лечился амбулаторно и стационарно по поводу хронического эпидидимита - с кратковременным эффектом. При сборе анамнеза выяснилось, что в течение последних лет проживает в коммунальной квартире и имел контакт с больным туберкулезом легких. При объективном исследовании органы правой половины мошонки не изменены. Слева придаток увеличен, уплотнен, с участками рубцовых втяжений, имеется локальный участок плотно спаянной с ним кожи.

Установите предварительный диагноз. Составьте план обследования и лечения больного.

Часто туберкулез почек диагностируется как вторичное заболевание у человека, который уже перенес легочную форму патологии. При своевременном диапгностировании и начатом лечении прогноз благоприятный.

Данная инфекционная болезнь очень опасна для здоровья человека. Наиболее распространено легочное течение туберкулеза, передающееся от больного человека с открытой формой патологии. В давние времена туберкулез почек классифицировался как отдельная патология и носил название «бугорчатки». Хотя возбудитель у всех форм этой инфекции один - палочка Коха.

Описание болезни

Туберкулез почек стоит на первом месте среди внелегочных видов данного заболевания (он встречается в 30-40% всех случаев). Крайне редко развивается туберкулез надпочечников.

У женщин данная патология встречается реже. Мужской нефротуберкулез зачастую переходит на простату и яички, и протекает в тяжелой форме.

Болезнь чаще всего диагностируется у людей от 20 до 40 лет. В последнее время патологию диагностируют и у детей, это обусловлено неблагоприятной экологической обстановкой.

Патология развивается на протяжении 2-3 лет, в некоторых случаях этот период затягивается до 15 лет. На поздних стадиях болезни может возникнуть туберкулезный пионефроз (гнойное разжижение почки), который в дальнейшем вызывает поражение мочевого пузыря, мочеточника и половых органов.

В некоторых случаях заражение почек туберкулезом может происходить одновременно с туберкулезом легких. Но т. к. инкубационный период длится разное время, то и диагностируются болезни по-разному. Кроме того, туберкулез легких благодаря явным симптомам определяется быстрее, чем туберкулез почек и мочевыводящих путей. Порой лишь уже на последних стадиях заболевания врачи определяют патологию.

Главный путь проникновения микобактерий туберкулеза в почки - это артериальная кровь. Само строение почек влияет на быстрое прогрессирование болезни. Из-за множества мелких артерий палочке Коха обеспечен широкий доступ в орган, а в почечных клубочках кровоток довольно медленный, что не способствует быстрому выведению потоком палочек. За счет этого в почках образуется множество первичных очагов.

Рассмотрим причины, симптомы и лечение болезни.

Причины заболевания

Многих пациентов интересует, заразен ли туберкулез почек. Источник болезни - микобактерия туберкулеза человеческого типа. В редких случаях - бычья микобактерия.

Рассмотрим, как передается почечный туберкулез.

В почечную ткань бактерия проникает через кровь, заразиться же туберкулезом можно различными путями:

1. Проникновение палочки Коха в организм через носителя болезни. Не всегда это является стопроцентным заражением. Для инфицирования необходимо отсутствие специфического иммунитета. Если иммунная система крепкая, то палочка будет неактивной, даже если проникнет в организм. В противном случае вероятность заражения будет велика. В зоне риска находятся люди, уже имеющие воспалительный процесс в мочевыводящей системе. Иногда развитие болезни провоцирует прием иммунодепрессантов, которые способны подавлять иммунную систему. Этот фактор способствует учащению случаев туберкулеза в развитых странах мира.
2. Внутренний путь проникновения чаще всего встречается при туберкулезе легких или других формах заболевания. Инфекция проникает в почки через кровь преимущественно из легких. Если иммунная система крепкая, то болезнь не получает своего развития.

Туберкулез почек у детей протекает точно таким же образом, как и у взрослых.

Симптомы болезни

У туберкулеза почек нет специфических симптомов, которые бы характеризовали именно это заболевание. Все будет зависеть от глубины и распространенности инфекции в почках, а также ранее проведенной терапии.

Если было диагностировано поражение почек, симптомы болезни и первые признаки недуга будут следующими:

1. Появление общей слабости и быстрой утомляемости, резкое похудение.
2. Температура тела может длительно держаться на отметке +37,2…+37,5°С.
3. Гипертония, при этом артериальное давление бывает 140/90 мм рт. ст. или выше.
4. Сначала в моче можно заметить примеси крови, по мере прогрессирования заболевания в урине появляется гной.
5. Боль в поясничном отделе со стороны больной почки. Носит она острый характер, иногда напоминающий почечную колику.
6. Частые позывы к мочеиспусканию, независимо от времени суток.
7. Моча может выходить малыми порциями.
8. При выделении мочи человек может испытывать болезненность.

Диагностика заболевания

Первоначально доктор выслушивает жалобы пациента и собирает анамнез. Важной информацией будут являться следующие данные:

1. Диагностировался ли в прошлом туберкулез легких, костей и т.д.
2. Есть ли в окружении человека люди с туберкулезом.
3. Случалось ли контактирование с носителями инфекции.

Затем проводится рентгенологическое обследование, по результатам которого можно будет обнаружить характерные для данного заболевания признаки.

Проводимая при подозрении на туберкулез почки диагностика включает в себя такие методы исследования:

1. Анализ мочи при туберкулезе почек выявляет присутствие белка, эритроцитов и лейкоцитов.
2. Делается посев мочи: ее помещают в питательную среду, где выявляются микобактерии туберкулеза.
3. Метод полимерной цепной реакции (ПЦР). Данный тест дает результат с 95%-ной точностью.
4. ИФА (иммуноферментный анализ). Выявляет характерные антитела, которые вырабатывает организм в ответ на присутствие возбудителя болезни.
5. Провокационные тесты с помощью вещества туберкулина. Если в организме присутствует туберкулезная инфекция, значит, после применения туберкулина в моче появятся характерные примеси.

Лечение заболевания

Лечение будет зависеть от стадии туберкулеза почки и симптомов. 2 основных метода в терапии - консервативный и оперативный. Больного помещают в специализированный диспансер, где он находится до тех пор, пока болезнь не примет безопасную для окружающих форму, т.к. общеизвестно, что туберкулез почки заразен. Лечение длится в среднем 12 месяцев и более.

Если болезнь диагностирована на поздней стадии, то целесообразным становится хирургическое вмешательство.

Выбор метода лечения туберкулеза будет зависеть от очага поражения:

• Поражение паренхимы или сосочков почек предусматривает консервативный подход к лечению.
• Третья стадия кавернозного туберкулеза тоже лечится медикаментозно. Чтобы сохранить функцию мочевыделительных систем, может быть применено хирургическое вмешательство на отдельном участке почки.
• Поликавернозный туберкулез или пионефроз лечатся только оперативно.

Несмотря на индивидуальный подход к лечению нефротуберкулеза, имеются и схожие черты терапии. Так, на любой стадии болезни необходим прием ударной дозы антибиотиков. Проводится терапия по следующей схеме:

1. Сначала назначаются препараты антибиотиков первого ряда - это Этамбутол, Стрептомицин, Рифампицин. Если один из препаратов вызвал аллергию, то его заменяют другими лекарствами. Чаще всего это Этионамид, Канамицин, Циклосерин, Протионамид.
2. Целью таких препаратов является уничтожение возбудителя болезни, при этом очаги распространения инфекции постепенно заменяются соединительной тканью. Чтобы количество таких рубцов было как можно меньше, врач прописывает пациенту ангиопротекторы и нестероидные противовоспалительные препараты.

Во время лечения врач постоянно контролирует состояние почек пациента. В случае уменьшения количества выделяемой мочи понадобится установка катетера или стента.

Запущенные случаи болезни требуют хирургического вмешательства, которое может иметь 2 основных направления:

1. Если поражение очаговое, то удаляется часть органа (кавернэктомия).
2. Если происходит тотальное поражение почки, то удаляется орган полностью (нефрэктомия).

Перед операцией проводится тщательная подготовка. Принимаются курсом противотуберкулезные препараты на протяжении 2-4 недель. После хирургического вмешательства необходим курс поддерживающей терапии, т.к. имеется риск распространения инфекции в оставшуюся почку.

Народная терапия при нефротуберкулезе не несет за собой явной пользы, т.к. целью лечения является уничтожение возбудителя болезни - палочки Коха. А это достигается только путем приема противотуберкулезных медикаментозных средств. Пока препараты 1 и 2 ряда не появились в фармакологии, туберкулезная болезнь считалась неизлечимым недугом.

Профилактика заболевания

Чтобы болезнь почек не развивалась и не сопровождалась осложнениями, следует выявить ее на ранней стадии, когда симптомы туберкулеза почки не проявляют себя.

Особую важность имеет ежегодное полное обследование организма и сдача общих анализов. В особенности это касается людей, входящих в группу риска.

Немаловажную роль играет санаторно-курортное лечение, хорошее питание и курс витаминных комплексов.

Прогноз на выздоровление при туберкулезе почек будет зависеть от следующих важных показателей:

1. Состояния иммунной системы.
2. Своевременного диагностирования болезни.
3. Правильно подобранного лечения.

Если туберкулезные очаги появились в паренхиме почки, то при проведении грамотной терапии можно добиться длительной регрессии заболевания. Это достигается за счет того, что данные органы образуют рубцы.

К сожалению, полной регенерации поврежденных тканей не может быть, т.к. паренхима не имеет способности к полному восстановлению. Но если лечение будет длительным и целенаправленным, то частичная работоспособность пораженной почки сохранится.

Маленький ребенок еще в роддоме получает специальную противотуберкулезную прививку, которую делают повторно по мере его взросления.

Патологическая анатомия. Патологоанатомически принято различать следующие формы туберкулеза почки: милиарный, очаговый, кавернозный, фиброзно-кавернозный, пионефроз. Начальные поражения локализуются в клубочках коркового слоя, откуда возбудитель переносится в мозговой слой, где и развивается воспаление в почечных сосочках. В стенках чашек развивается язвенный туберкулез, он распространяется на лоханку. В почечной ткани наблюдаются гранулемы с творожистым некрозом, которые при расплавлении некротических масс превращаются в каверны. Стенки последних при активном туберкулезе почек состоят из двух слоев: туберкулезных грануляций и некротических масс. При хроническом течении нефротуберкулеза к этим двум слоям прибавляется слой фиброзной ткани, а в окружности каверны развиваются фиброз и гиалиноз клубочков, атрофия канальцев и облитерация артерий. Возникновение туберкулезных очагов и каверн - типичное проявление специфических изменений, сочетается с параспецифическими изменениями, что приводит к резкой перестройке почечной паренхимы. Одновременно с атрофией канальцев в почке развивается склероз интерстициальной ткани. Каверны могут располагаться в одном из полюсов почки (чаще в верхнем), но возможны и поликавернозный туберкулез почки, и туберкулезный пионефроз.

Поражение мочеточников чаще наблюдается при кавернозном туберкулезе почки. Оно может быть милиарным, язвенным или фиброзным. Поражение туберкулезом мочевого пузыря имеет такую же морфологическую картину и проходит три стадии - инфильтрации, деструкции и склерозирования. При рубцевании измененных тканей мочевыводящих путей возникают сужение мочеточника и сморщивание мочевого пузыря.

Туберкулезный очаг в почке может обызвествляться, однако это не означает его санации, так как в нем могут находиться сохранившие жизнеспособность микобактерии туберкулеза. Обызвествляться может и вся почка (омелотворение почки).

Классификация. В основе всех предложенных классификаций туберкулеза почки лежит принцип деструкции ее ткани - от незначительных инфильтративных изменений в почечной паренхиме до выраженных разрушений почечной ткани (поликавернозного туберкулеза почки или туберкулезного пионефроза). Кроме клинико-рентгенологического определения деструкции почечной ткани (формы заболевания), многие классификации учитывают и активность специфического воспалительного процесса на основании наличия или отсутствия в моче микобактерий туберкулеза.

Наиболее проста клинико-рентгенологическая классификация туберкулеза почки, предложенная А. Л. Шабадом (1973). Первая стадия - недеструктивный (инфильтративный) туберкулез почки; втрая - начальная деструкция почечной ткани: папиллит или небольшие (диаметром не более 1 см) одиночные каверны; третья стадия - ограниченная деструкция почечной ткани: каверны больших размеров или поликавернозный туберкулез в одном из сегментов почки; четвертая - тотальная или субтотальная деструкция почечной ткани: поликавернозный туберкулез двух сегментов, туберкулезный пионефроз, омелотворение почки.

В Приказе Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 324 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации» (1995 г.) приведена классификация туберкулеза мочевых и половых органов с определением характеристики туберкулезного процесса, его фазы и осложнений.

Симптоматика и клиническое течение. Симптоматика туберкулеза почки весьма разнообразна и не имеет патогномоничных признаков; специфическим является лишь наличие микобактерий туберкулеза в моче. Нередко заболевание длительно протекает под маской иных поражений органов мочевой системы: хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни, поликистоза почки, опухоли почки, цистита и др. У части пациентов субъективные симптомы туберкулеза почки отсутствуют в течение долгого времени.

При туберкулезе почки выделяют общие и местные симптомы заболевания. К общим симптомам относят изменения общего состояния больных, повышение температуры тела и артериальную гипертензию. Местные симптомы подразделяют на субъективные (боли и расстройства акта мочеиспускания) и объективные (физикальные признаки, изменения в моче).

Общее состояние большинства больных с туберкулезом почки остается вполне удовлетворительным. Ухудшение общего состояния имеет место при туберкулезе обеих почек или единственной почки, а также при сочетании нефротуберкулеза с пиелонефритом, и связано с развитием хронической почечной недостаточности. Температура тела обычно субфебрильная, и лишь у некоторых больных при сочетании нефротуберкулеза с обострением неспецифического пиелонефрита повышается до 38-39°С и сопровождается ознобами.

В патогенезе артериальной гипертензии у больных с нефротуберкулезом существенную роль играет ишемия, вызванная обширным деструктивным процессом в паренхиме почки. Артериальная гипертензия чаще наблюдается при двустороннем поликавернозном туберкулезе почек или при туберкулезе единственной почки.

Патогенез болевых ощущений в области поясницы при нефротуберкулезе связан с растяжением фиброзной капсулы почки в результате увеличения этого органа или с вовлечением в патологический процесс самой капсулы. Кроме того, боли при нефротуберкулезе зависят от нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей. Вот почему каверна, расположенная не у поверхности почки и не вовлекшая в воспалительный процесс фиброзную капсулу, не вызывает болевых ощущений. У больных с туберкулезом мочевого пузыря наблюдаются тупые боли в надлобковой области, усиливающиеся во время мочеиспускания.

Учащенное и болезненное мочеиспускание при нефротуберкулезе зависит от поражения мочевого пузыря - образования рассеянных очагов воспаления, специфических туберкулезных язв, грануляций, уменьшения емкости мочевого пузыря в результате частичного замещения мышечного слоя рубцовой тканью и т. д. Эти проявления в последние годы встречаются все реже.

К осложнениям нефротуберкулеза относят хроническую почечную недостаточность, рубцевание почки (рубцово-сморщенную туберкулезную почку), присоединившийся к нефротуберкулезу хронический пиелонефрит и камни почки.

Диагностика. Методы распознавания туберкулеза почки подразделяют на четыре группы: клинические, лабораторные, рентгенологические и инструментально-эндоскопические.

Клиническое обследование больного с подозрением на нефротуберкулез начинают с выяснения жалоб и анамнеза. Определенное диагностическое значение имеют перенесенные в прошлом заболевания, особенно туберкулез легких, лимфатических узлов, костей и суставов, туберкулезный плеврит и др.

Физикальные методы обследования малоинформативны для распознавания нефротуберкулеза. Они не позволяют установить диагноз, но могут выявить признаки, позволяющие его заподозрить, например уплотнение и бугристость придатка яичка, гнойные свищи мошонки, мелкоочаговые уплотнения в предстательной железе, что может указывать на сочетанное поражение туберкулезом мочевых и половых органов.

Лабораторные методы исследования имеют существенное значение в диагностике туберкулеза почки. Основное внимание должно уделяться выявлению в моче микобактерий туберкулеза. При исследовании мочи обнаруживают характерные для нефротуберкулеза признаки: протеинурию, лейкоцитурию, эритроцитурию, - но самым ранним объективным симптомом, подтверждающим диагноз, является туберкулезная микобактериурия. Однако не у всех больных с нефротуберкулезом удается выявить микобактерии туберкулеза в моче даже с применением всех современных методов бактериологического исследования. Используют бактериоскопический метод (обнаружение микобактерий туберкулеза в моче путем микроскопии осадка мочи, окрашенного по Цилю-Нельсену), посевы мочи на специальные среды и биологическую пробу (прививку мочи морской свинке). К преимуществам посева мочи на питательные среды перед биологической пробой относят возможность одновременного определения чувствительности микобактерий туберкулеза к лекарственным препаратам. Для успешного распознавания туберкулеза почек и мочевых путей необходимо сочетать все имеющиеся способы выявления возбудителя заболевания, в том числе и метод полимеразной цепной реакции.

При нефротуберкулезе наблюдается так называемое периодическое (интермиттирующее) бактериовыделение, поэтому исследование мочи на микобактерии туберкулеза должно проводиться многократно и только до начала антибактериального лечения.

В последние годы для распознавания туберкулеза почки широко используют провокационный туберкулиновый тест. Проба заключается в подкожном введении туберкулина (проба Коха) с последующей оценкой общей и местной реакций, подсчетом количества лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи (или выделяемых за 1 мин) и активных лейкоцитов.

Выполняют и иммуногистохимическое исследование белков мочи (туберкулиноиммунохимическую пробу) - определение очаговой реакции пораженной туберкулезом почки на подкожное введение туберкулина. При обследовании больных с нефротуберкулезом придают большое значение исследованию показателей неспецифической и специфической иммунологической реактивности. Для этого определяют содержание сиаловых кислот и С-реактивного протеина, показатель повреждаемости нейтрофильных гранулоцитов, количество Т- и В-лимфоцитов, титр противотуберкулезных антител по тестам реакции непрямой гемагглютинации и реакции потребления комплемента, реакцию бласттрансформации лимфоцитов и др.

При диагностике туберкулеза почки широко применяют рентгенологические методы: обзорную рентгенографию, ретроградную пиелографию, экскреторную пиелографию в разных ее модификациях, антеградную пиелографию, почечную ангиографию, уротомографию, урокинематографию, рентгенотелеурографию, цистографию и др. Однако основным методом рентгенодиагностики туберкулеза почки является экскреторная урография.

На обзорной рентгенограмме можно обнаружить очаги обызвествления в проекции почек, при этом тени петрификатов отличаются от теней почечных камней неправильной формой и негомогенной структурой.

На экскреторных урограммах при инфильтративном процессе в паренхиме почки в зависимости от его локализации наблюдается сужение и удлинение или расширение и укорочение чашки (чашек), а при дальнейшем увеличении инфильтрата - «отшнурование» чашки. Если в одном из полюсов имеется массивный инфильтрат, то на экскреторной урограмме определяется оттеснение или ампутация чашки. При туберкулезном папиллите характер деструктивного процесса может быть разным, но на урограммах чаще всего отмечается неровность («изъеденность») поверхности почечного сосочка. При кавернозном туберкулезе почки на экскреторных урограммах можно видеть каверны, как сообщающиеся, так и не сообщающиеся с чашечно-лоханочной системой почки. Каверны, как правило, бывают неправильной формы, с «изъеденными» контурами. При сегментарном выключении почки на урограммах выявляются размеры и форма выключенного полюса, а в большинстве случаев - и уровень линии в виде углубления по наружному краю почки, что более отчетливо выражено на поздних урограммах, выполняемых через 1-2 ч после введения рентгеноконтрастного вещества. На экскреторных урограммах с частичным сохранением функции почки можно видеть и множественные каверны (рис. 8.1). При туберкулезе мочевого пузыря на цистограмме можно выявить склерозирование («сморщивание») мочевого пузыря (рис. 8.2).

Рис. 8.1. Экскреторная урограмма. Туберкулезные каверны в верхнем и среднем сегменте левой почки

Рис. 8.2. Цистограмма. Малый («сморщенный») мочевой пузырь за счет туберкулезного склерозирования

Значительно реже выполняют другие рентгенологические исследования. Ретроградную пиелографию применяют только в тех случаях, когда из-за резкого снижения функции почки на экскреторных урограммах четкого изображения получить не удается. Иногда под ультразвуковым контролем выполняют антеградную пиелографию.

Каждый из рентгенологических методов исследования имеет самостоятельную диагностическую ценность, они дополняют друг друга и должны применяться в едином комплексе.

Радионуклидные методы исследования (радиоизотопная ренография, сканирование и сцинтиграфия почек) с каждым годом все шире используются при диагностике нефротуберкулеза. Радиоизотопная ренография позволяет получить сведения о состоянии функции почек, однако не выявляет характерных для туберкулеза почки изменений. Сканирование и сцинтиграфия почек позволяют судить о распространенности деструктивных процессов в почке.

УЗИ почек позволяет судить об анатомическом состоянии чашечно-лоханочной системы и получить информацию о локализации, величине и структуре деструктивных изменений при нефротуберкулезе, а также выявить сопутствующие нефротуберкулезу камни почек и участки обызвествления.

Для более детального суждения о состоянии пораженной почки в настоящее время применяют КТ и МРТ.

План рентгенорадиологического обследования больного с туберкулезом мочевой системы включает:

1) УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы, органов мошонки;

2) радионуклидные исследования;

3) обзорную рентгенографию и томографию;

4) экскреторную урографию с нисходящей цистографией;

5) ретроградную пиелографию;

6) чрескожную антеградную пиелографию;

7) восходящую цистографию;

8) КТ или МРТ.

Инструментально-эндоскопические методы исследования при распознании нефротуберкулеза в настоящее время применяют реже. Наиболее часто используют цистоскопию. При ее выполнении можно обнаружить специфические изменения (туберкулезные бугорки и язвы) на слизистой оболочке мочевого пузыря и изменения устьев мочеточников (втяжение и рубцовую деформацию устья, отек и гиперемию устья).

Определенное диагностическое значение имеет катетеризация мочеточников для исследования мочи, полученной из почечной лоханки. Иногда для дифференциальной диагностики во время цистоскопии выполняют и эндовезикальную биопсию.

Дифференциальная диагностика туберкулеза почки проводится с хроническим пиелонефритом, гломерулонефритом, некротическим папиллитом, дивертикулом чашки, опухолью почки, кистой почки, мочекаменной болезнью, поли- и мультикистозом почек, губчатой почкой, гидронефрозом. Большую роль в дифференцировании этих заболеваний играет бактериологическое исследование мочи, так как клинические проявления туберкулеза почки во многом сходны с картиной других урологических заболеваний.

Лечение. За последние 50 лет в лечении больных с нефротуберкулезом достигнут значительный прогресс благодаря внедрению в клиническую практику современных противотуберкулезных препаратов. Если в доантибактериальный период единственным методом лечения пациентов с туберкулезом почки была нефрэктомия, то в последние годы часто применяется только консервативная терапия.

Выбор метода лечения нефротуберкулеза зависит от стадии заболевания:

При туберкулезе почечной паренхимы (I стадия) и почечного сосочка (II стадия) проводят консервативную терапию;

При ограниченном кавернозном туберкулезе почки (III стадия) проводят консервативную терапию или органосохраняющее оперативное вмешательство в сочетании с консервативным лечением;

При поликавернозном туберкулезе почки или туберкулезном пионефрозе (IV стадия) лечение только оперативное.

Общие принципы лечения больных с туберкулезом почки антибактериальными препаратами соответствуют принципам химиотерапии при любой локализации специфического процесса и заключаются в комбинированном, непрерывном и длительном применении антибактериальных средств, выборе препаратов с учетом чувствительности к ним микобактерий туберкулеза и их переносимости, сочетании антибактериальных препаратов с другими средствами комплексной терапии.

В настоящее время все противотуберкулезные препараты, применяемые для лечения пациентов с туберкулезом мочеполовых органов, подразделяют на три группы: 1) изониазид и рифампицин и их фармакологические аналоги; 2) все препараты мицинового ряда (стрептомицин, канамицин, капреомицин, виомицин), а также этамбутол, пиразинамид и фторхинолоны; 3) парааминосалициловая кислота (ПАСК) и тибацетазон.

При туберкулезе почки чаще всего применяют препараты первой и второй групп: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, реже - стрептомицин и другие противотуберкулезные средства. Единой схемы антибактериального лечения пациентов с туберкулезом почек не существует. Для каждого больного необходим выбор индивидуальной комбинации антибактериальных препаратов с учетом стадии процесса, функции почек и печени, переносимости противотуберкулезных средств, наличия сопутствующих заболеваний и т. д.

Выбор оптимальной дозы противотуберкулезных средств зависит от функционального состояния почек, способа выведения препарата из организма и периода его полувыведения. Выбор оптимальной дозы туберкулостатических средств важен для получения терапевтически эффективной их концентрации в моче и особенно в очаге специфического поражения в почке, но при этом следует стремиться избегать кумуляции препаратов в крови и их токсического действия.

Важно учитывать также механизм действия каждого из противотуберкулезных средств, принимая во внимание цели, которые были поставлены перед началом лечения (выключение каверны или ее санация и т. д.). Известно, что стрептомицин способен оказывать быстрое фибропластическое действие, и поэтому в процессе лечения им довольно быстро развивается полное или частичное выключение туберкулезного очага или всей почки. Однако это не означает, что наступила санация или излечение каверны. Наоборот, в таком отключенном очаге создаются условия для торпидного течения болезни, а полноценные репаративные реакции не развиваются.

В отличие от стрептомицина, новые противотуберкулезные средства (рифампицин, этамбутол) обеспечивают более полноценную репарацию, поскольку фибропластические процессы под их влиянием развиваются позднее, а туберкулезные очаги рассасываются с менее выраженными остаточными изменениями.

Длительность консервативного лечения пациентов с туберкулезом почки зависит от стадии заболевания, оно бывает достаточно продолжительным (до 1,5 лет) и непрерывным. В процессе консервативного лечения больные наблюдаются фтизиоурологом в противотуберкулезном диспансере по месту жительства.

Для контроля эффекта лечения регулярно проводят анализы и посевы мочи на микобактерии туберкулеза и вторичную микрофлору, иммунологические пробы, рентгенологические исследования. Критерием излечения туберкулеза почки считают отсутствие на протяжении трех лет изменений в моче и прогрессирования нарушений, выявляемых на урограммах.

Кроме противотуберкулезных препаратов, в комплекс консервативной терапии необходимо включать витамины (особенно группы В), иммуномодуляторы, санаторно-курортное лечение. Необходимо соблюдение определенного режима и диеты. Выявление заболевания в поздних стадиях не позволяет ограничиться консервативным лечением, несмотря на широкие возможности современной комбинированной химиотерапии. Оперативное лечение до сих пор имеет большой удельный вес в комплексном лечении нефротуберкулеза. Однако возможности специфической химиотерапии изменили методы оперативного лечения. Наряду с выполнением органоуносящей операции (нефрэктомии) стали широко применяться органосохраняющие вмешательства: резекция почки, кавернотомия, кавернэктомия, а также реконструктивно-восстановительные операции при поражении мочеточника и мочевого пузыря.

Прогноз при туберкулезе почки зависит в основном от стадии заболевания. В начальных стадиях, т. е. при туберкулезе почечной паренхимы и туберкулезном папиллите, консервативная терапия приводит к полному излечению. Вполне благоприятен прогноз и после своевременно выполненных органосохраняющих вмешательств (резекции, кавернотомии, кавернэктомии), если к этому времени не развились рубцово-склеротические изменения мочевыводящих путей, затрудняющие отток мочи из почки.

Хорошо известно, что рубцовые сужения мочеточника приводят к прогрессированию гидронефроза и гибели почки даже при полной ликвидации специфических очагов в почечной ткани. После нефрэктомии прогноз более сомнительный, так как в оставшейся почке может иметься «субклинический» туберкулез, который при неблагоприятных условиях может прогрессировать и вызвать туберкулезное поражение единственной почки.

Описание:

Туберкулез мочевой системы составляет 30-40 % внелегочных форм заболевания и занимает среди них 1-е место. Мужчины и женщины страдают одинаково часто, при этом наибольшее распространение туберкулезные поражения мочевой системы отмечены у лиц от 20 до 40 лет, в то время как заболеваемость среди детей остается низкой.

Высокая распространенность почек и мочевых путей, а так же нередко поздняя его диагностика, ведущая к инвалидизации трудоспособных контингентов населения, придает проблеме не только медицинскую, но и социальную значимость.

Симптомы:

Туберкулезное поражение органов мочевой системы не имеет патогномоничных симптомов. На ранних стадиях заболевания возможно бессимптомное течение. Однако при развитии начальных деструктивных изменений нередко бывает безболевая тотальная макрогематурия вследствие эрозии сосуда при изъязвлении почечного сосочка. Образование каверн в почках обычно сопровождается болью в поясничной области и симптомами общей организма (незначительными подъемами температуры тела, повышенной утомляемостью, слабостью и похуданием). Кроме того, при выраженном разрушении почечной паренхимы может возникать интенсивная тотальная макрогематурия.

Нарушение уродинамики на почве специфических стенозов верхних мочевых путей проявляется ощущением тяжести в пояснице, периодически повторяющейся почечной коликой с повышением температуры тела до фебрильных цифр. При двустороннем нарушении пассажа мочи на первый план нередко выступают симптомы .

Туберкулезное поражение мочевого пузыря проявляется, в основном, дизурическими явлениями: императивными позывами к мочеиспусканию, поллакиурией и странгурией. Больные с туберкулезным-циститом жалуются на постоянную боль над лоном и периодическую терминальную макрогематурию.

Таким образом, симптоматология туберкулеза органов мочевой системы может протекать под различными клиническими «масками», в связи с чем наибольшее значение приобретают лабораторные и аппаратно-инструментальные методы исследования.

Причины возникновения:

Специфическими возбудителями туберкулезного процесса в органах мочевой системы преимущественно являются микобактерии туберкулеза человеческого типа (М. tuberculosis). Роль микобактерии бычьего типа (М. bovis) и атипичных возбудителей из рода Micobacterium крайне незначительна.

Подавляющее большинство случаев нефротуберкулеза являются вторичными по отношению к существующим в организме клинически проявившимся или латентным очагам туберкулезного процесса, обычно расположенным в легких. Отмечено, что почечные поражения возникают в среднем спустя 8 лет после первичного легочного туберкулеза. С током крови микобактерии попадают в клубочковый аппарат обеих почек, расположенный в их коре, где образуются мельчайшие туберкулезные очажки. Они могут самопроизвольно рассасываться при нормальном состоянии защитных механизмов организма. В случае расстройств гемо- и уродинамики почек, а также нарушений в иммунной системе туберкулезный процесс из коркового вещества распространяется на мозговое, где в итоге развивается воспалительный процесс в почечных сосочках (туберкулезный папиллит). В дальнейшем воспаление постепенно приобретает деструктивный характер и охватывает всю толщу пирамид почек с казеозным распадом последних и формированием каверн, которые могут быть как изолированными, так и сообщающимися с чашечно-лоханочной системой. Кроме того, при прогрессировании специфического процесса возможно образование в почечной паренхиме большого количества полостей, связанных друг с другом, или поликавернозной формы туберкулеза с последующим исходом в туберкулезный пионефроз. При заживлении каверн происходит обызвествление казеозных очагов, что, однако, не означает их санацию, так как в глубине петрификатов нередко сохраняются жизнеспособные микобактерии. Несмотря на двустороннее поражение почек туберкулезной инфекцией, клинико-рентгенологические проявления носят чаще всего односторонний характер.

Длительно протекающий нефротуберкулез обусловливает постепенное вовлечение в специфический процесс лоханки и мочеточника. Распространение инфекции осуществляется по лимфатическим сосудам, залегающим в подслизистом слое верхних мочевых путей. На слизистой оболочке указанных органов возникают множественные бугорки и язвы, при заживлении которых формируются деформации и сужения их просветов.

Туберкулез мочевого пузыря всегда является вторичным по отношению к поражению почки и мочеточника. Сравнительно позднее вовлечение мочевого пузыря связано с высокой резистентностью его слизистой оболочки к микобактериальной инфекции. Распространение на орган специфического инфекта происходит лимфогенным путем по подслизистым верхних мочевых путей. Туберкулезные очаги, образующиеся в мочевом пузыре, имеют вид бугорков, которые могут изъязвляться. Казеозный распад слизистой оболочки может прогрессировать как по площади, так и в глубину с вовлечением мышечного слоя.

Лечение:

Лечебная тактика при туберкулезном поражении почек и мочевых путей зависит от стадии процесса. На ранних этапах развития специфического заболевания (I-II стадия нефротуберкулеза) эффективной оказывается медикаментозная терапия. Общепринято одновременное назначение нескольких препаратов разных групп на длительный срок (минимум на 9-12мес). При лечении туберкулеза органов мочевыделительной системы наиболее часто применяют лекарственные средства нового поколения: изониазид, рифампицин, этамбутол, протионамид, пиразинамид и др. Для повышения эффективности нередко их сочетают с фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин и др.). В то же время не утратили свою актуальность и такие противотуберкулезные препараты, как стрептомицин и тубазид.

Следует учитывать, что консервативная терапия туберкулеза приводит к постепенному замещению инфекционных очагов рубцовой тканью. В связи с этим лечение туберкулезного поражения мочеточника в целях предотвращения его грубого рубцевания целесообразно проводить на фоне дренирования внутренним мочеточниковым катетером-стентом.

Для контроля эффективности терапии пациентам регулярно проводятся лабораторные анализы мочи, включающие методы, направленные на обнаружение микобактерий туберкулеза, а также ультразвуковые и рентгенологические исследования. Критериями излеченности от заболевания являются нормальные результаты анализов мочи и отсутствие прогрессирования процесса по данным лучевых методов диагностики на протяжении 3 лет.

Хирургическому лечению подвергаются только больные в поздних стадиях нефротуберкулеза. При III стадии процесса предпочтение отдается таким органосохраняющим операциям, как резекция почки, кавернэктомия и кавернотомия. Тотальная деструкция органа является прямым показанием к нефрэктомии.

Сморщивание мочевого пузыря вследствие его тотального туберкулезного поражения значительно нарушает качество жизни пациентов. В связи с этим при микроцистис применяют кишечную пластику, обеспечивающую увеличение объема мочевого пузыря.

За 2-3 нед. до любой операции по поводу туберкулеза органов мочевой системы, а также на протяжении 3-5 лет после нее необходимо проведение противотуберкулезной химиотерапии.

Прогноз при туберкулезе органов мочевой системы. Главным прогностическим фактором при туберкулезе почек и мочевых путей является стадия заболевания. На ранних этапах развития нефротуберкулеза и при отсутствии грубых деструктивных изменений в мочеточнике и мочевом пузыре адекватная консервативная терапия может приводить к полному излечению.

Выраженное разрушение почечной паренхимы делают сомнительным сохранение пораженного органа. Прогностически крайне неблагоприятным для жизни больного является клинически двустороннее поражение органов мочевой системы, в особенности на поздних стадиях.