Особенности формирования и развития голоса у детей. Болезни голосовых связок: причины и симптомы нарушений речевого аппарата, методики лечения

Профессиональные заболевания голосового аппарата чаще всего развиваются у лиц голосо-речевых профессий: педагогов, воспитателей детских садов, вокалистов, чтецов, драматических артистов, дикторов, клоунов, экскурсоводов и т. п. Основной причиной развития заболевания голосового аппарата является систематическое перенапряжение его в процессе профессиональной деятельности. Кроме того, перенапряжение голоса наблюдается при длительной, без отдыха голосовой деятельности, в результате неумелого пользования фонационным дыханием, модулированием высотой и силой звука, при неправильной артикуляции и т. д. Помимо основного этиологического момента - перенапряжения голосового аппарата в любой форме, необходимо учитывать и специфику труда: нервно-эмоциональное напряжение, повышенную интенсивность фонового шума, плохую акустику помещений, перепады температуры окружающей среды, повышенную запыленность сцены. Способствуют развитию профессиональных заболеваний гортани несоблюдение гигиены голоса (курение, алкоголь), воспалительные заболевания полости носа, глотки, аллергизация организма с развитием повышенной чувствительности к пыли, осыпи красок с декораций, гриму и т. д., а также такие факторы, как утомление, психогенная травма.

Основным клиническим симптомом профессионального заболевания голосового аппарата является нарушение голосовой функции - дисфония. Все виды дисфоний условно подразделяются на органические и функциональные. К органическим дисфониям относятся: кровоизлияния в слизистую оболочку или мышцу гортани, острые и хронические (катаральные, гипертрофические, субатрофические и атрофические) ларингиты, вазомоторный хордит, маргинальный (краевой) хордит, узелки, полипы голосовых складок, контактные язвы.

К функциональным дисфониям причисляют изменения голоса в связи с гипер- или гипотонусом мышц гортани: гиперкинетическая и гипокинетическая дисфоний, их смешанная гипер-гипокинетическая форма, спастическая дисфония и фонастения. Наиболее частая для профессионалов голоса функциональная дисфония - фонастения.

Фонастения - типичное профессиональное нарушение голоса, которое встречается преимущественно у лиц речевой или вокальной профессии с неустойчивой нервной системой. В основе ее возникновения, помимо повышенной голосовой нагрузки, ведущей к перенапряжению гортани, лежат различные неблагоприятные ситуации, вызывающие расстройство нервной системы. В результате сочетания этих факторов развивается невроз голосового аппарата - фонастения.

Для больных фонастенией характерны жалобы на быструю утомляемость голоса, различные парестезии в области горла и гортани, першение, саднение, щекотание, жжение, ощущение тяжести, напряженности, боли, спазма, сухости или повышенной продукции слизи. Весьма типичны для этого страдания обилие жалоб и большая детализация их больным. В начальной стадии заболевания голос у таких больных звучит обычно нормально, а ларингоскопический осмотр не выявляет каких-либо отклонений от нормы. Большую помощь в диагностике этого состояния оказывают современные методы функционального исследования гортани: ларингостробоскопия и микроларингостробоскопия. Характерными показателями ларингостробоскопической картины у этих больных являются неустойчивая и крайне пестрая стробоскопическая картина, асинхронизм колебаний, их малая амплитуда, частый и умеренный темп. Типичным является отсутствие «стробоскопического комфорта», т. е. при создании условий для абсолютной синхронизации частоты импульсного света и колебаний голосовых складок вместо неподвижных голосовых складок (как это наблюдается у здоровых людей) видны сокращения или подергивания на отдельных их участках, напоминающие дрожание или мерцание.

При длительно протекающих тяжелых формах фонастении, ведущих к органическим изменениям голосовых складок, типичным является отсутствие феномена смещения слизистой оболочки в области их переднего края.

Согласно действующему «Списку профессиональных заболевании » к профессиональным заболеваниям голосо-речевого аппарата относят следующие органические и функциональные заболевания: хронический ларингит, маргинальный и вазомоторный хордит, узелки, полипы, контактные язвы голосовых складок, а также фонастению. В инструкции по применению «Списка профессиональных заболеваний » указано, что к профессиональным следует относить не только заболевания, указанные в списке, но также их осложнения и прямые последствия.

Специфические объективные критерии связи заболеваний голосового аппарата с профессией отсутствуют, что ведет к ошибкам в решении вопросов экспертизы трудоспособности.

Следует подчеркнуть, что для определения профессионального характера заболевания гортани необходимы тщательное изучение анамнеза заболевания, санитарно-гигиенической характеристики условий труда с целью выяснения степени голосовой нагрузки и динамическое наблюдение за больным с применением методов функционального исследования состояния гортани.

Экспертиза как временной, так и стойкой утраты трудоспособности при профессиональных заболеваниях голосового аппарата требует особого подхода. О временном нарушении трудоспособности у лиц голосо-речевых профессий речь идет в том случае, когда возникший в гортани патологический процесс является недлительным, обратимым, через небольшой отрезок времени трудоспособность больного полностью восстанавливается. Это может быть при фонастениях при кровоизлияниях в голосовые складки, при острых ларингитах, т. е. при начальных формах профессионального заболевания. Чаще вопрос о временной нетрудоспособности при этом решается врачебно-консультативными комиссиями (ВКК). Необходимо помнить, что временное нарушение трудоспособности у лиц голосо-речевых профессий является полным. Это означает, например, что певец, у которого произошло кровоизлияние в гортани, на какой-то короткий период непригоден к профессиональному труду, так как любое нарушение голосового режима (режима молчания) может усугубить течение имеющегося у него заболевания.

Стойкое нарушение трудоспособности у лиц голосо-речевых профессий чаще всего развивается при обострениях ангины , хронического ларингита , при рецидивирующих фонастениях, хордитах и других заболеваниях гортани. В этих случаях больной нуждается в длительном стационарном лечении и в последующем направлении на ВТЭК или предоставлении доплатного листка нетрудоспособности с целью увеличения эффективности лечебных мероприятий и удлинении срока отстранения от чрезмерной голосовой нагрузки. При отсутствии положительного клинического эффекта от проведенного лечения, в зависимости от тяжести процесса и функционального состояния гортани, больного, находящегося в специализированном лечебном учреждении, направляют на ВТЭК для установления степени утраты трудоспособности.

Решение вопросов экспертизы трудоспособности в. некоторых случаях представляет известные трудности. Особенно это сложно, когда этиологические факторы заболевания имеют непрофессиональный характер, например, вредные привычки, а разрешающим моментом нарушения голоса явилось систематическое напряжение голосового аппарата.

При наличии профессионального заболевания голосо-речевого аппарата ВТЭК, как правило, определяет больному III группу инвалидности или процент утраты трудоспособности по профессиональному заболеванию и дает рекомендации по рациональному трудоустройству. Такие больные нуждаются в динамическом наблюдении у фониатра и оториноларинголога один раз в год и проведении активного лечения.

Лечение больных с профессиональными заболеваниями голосового аппарата базируется на принципах лечения непрофессиональных воспалительных заболеваний гортани. Во всех случаях дисфоний необходимо соблюдение голосового режима и личной гигиены голоса (исключение курения, приема алкоголя), следует избегать переохлаждений. Необходима санация очагов хронических инфекций. При органических изменениях показаны противовоспалительная терапия, прием антигистаминных средств, инсталляция масел в гортань. При вазомоторных изменениях хороший лечебный эффект оказывает вливание в гортань масел в сочетании с суспензией гидрокортизона, витамином С. Полезно применение ингаляционных процедур: при субатрофических формах - ингаляции с набором щелочей и витаминами, биостимуляторами; при гипертрофических формах - с цинком, танином, при вазомоторных- с суспензией гидрокортизона, с новокаином. Широко используются физиотерапевтические процедуры: электрофорез на область гортани с йодидом калия, хлоридом калия, витамином Е.

При фонастении широко показана дополнительная седативная терапия (прием седуксена, элениума, тазепама и др.). Для повышения тонуса этим лицам рекомендуется назначать пантокрин, женьшень, экстракт элеутерококка. Из физиотерапевтических процедур при фонастении хороший эффект оказывают гидропроцедуры (обтирание водой, хвойные ванны). Можно использовать полоскание горла настойкой из листьев шалфея, цветов ромашки, ромазуланом. Для профилактики рецидива фонастении следует избегать перенапряжения голоса и различных конфликтных ситуаций, отрицательно влияющих на нервную систему.

Появление звуков, которые мы слышим и произносим при разговоре, стало возможным благодаря работе расположенных в организме человека голосовых связок. Когда мы болеем или чрезмерно их перегружаем, голос может осипнуть, охрипнуть или вовсе пропасть. Пока не будет устранена причина этого расстройства, способность громко и четко разговаривать не восстановится. Почему это происходит и как с этим бороться?

Голосовой аппарат

Мы способны произносить вслух звуки благодаря работе мышечно-соединительных структур, расположенных в гортани, которые называются голосовыми связками. Между собой они образуют небольшую щель.

Ее размеры могут меняться в зависимости от напряжения мышц.

В их полностью сомкнутом положении попадание воздуха в гортань исключено, поэтому звуков нет и, соответственно, голоса тоже.

Причины нарушений

Изменение физиологического размера щели между голосовыми связками происходит под влиянием внешних или внутренних факторов. Среди основных причин болезней выделяют:

Переохлаждение
Перенапряжение
Продолжительное вдыхание грязного воздуха
Хронические воспаления носовой и ротовой полости
Инфекционное поражение
Аллергия
Получение травмы
Развитие новообразований

Негативно на работе голосовых связок сказывается и злоупотребление курением. Перечисленные факторы оказывают непосредственное влияние на здоровье мышечно-соединительных структур, от чего их нормальное функционирование может быть нарушено. При наличии на связках микротрещин возрастает риск вторичного инфицирования.

Характерные заболевания

В последнее время нередко причиной проблем с голосом становятся опухоли или различные образования, появляющиеся на связках. Это могут быть:

Гранулемы – доброкачественные опухоли.
Рак – злокачественная опухоль.
– доброкачественные разрастания, являющиеся следствием перегрузки связок.
Полипы – не представляющие опасности новообразования, локализующиеся в центре мышечно-соединительных структур.
Папилломы – образования бородавчатого типа, вызванные наличием в организме вируса папилломы человека.
Кисты – скопление на поверхности связок слизи в тонкой оболочке.
Рубцы – следы механического повреждения голосовых связок.

Развивается оно на фоне психологической травмы, сильного эмоционального переживания или перенапряжения связок. Если они раздражены инфекционным заболеванием, такое явление имеет название . Наиболее распространенными болезнями, оказывающими осложнения на мышечно-соединительных структуры связок, являются:

Грипп
Ринит
Пневмония

Нарушения в работе связок могут быть обусловлены наличием травм или ожогов. Под влиянием травматического фактора ткани могут отекать, чувствуется сильная боль в горле, глотательная функция нарушена, развивается сухой давящий кашель, может открыться кровотечение. Иногда на мышцах в результате получения травмы фиксируется наличие гематомы. Отразиться на голосе также может ожог, не только тепловой, но и химический.

Часто поражение связок вызывается воздействием аллергена, который поступает в организм по пищеварительному тракту и при приеме лекарств. В зависимости от концентрации поступившего агрессивного для иммунитета фактора кроме проблем с голосом могут возникнуть трудности при дыхании.

Возможные формы воспаления

В зависимости от причин, вызвавших расстройство функционирования голосовых связок, выделяют несколько форм их воспаления. Для каждой из них характерны свои симптомы проявления:

Гипетрофическая. Обычно является следствием развития хронического заболевания. На связках могут образовываться узелки, голос становится хриплым.
Атрофическая. Вызвана атрофией слизистой оболочки гортани. Сопровождается сухим кашлем, иногда покашливание происходит с отделением кровянистой мокроты.
Катаральная. Развивается на фоне заражения организма гриппом. Из симптомов отмечается зуд и боль в горле, кашель.
Дифтерийная. Характеризуется наличием белого налета на связках. Вызвана развитием воспалительных процессов.
Туберкулезная. Носит инфекционный характер. Проявляется развитием туберкулезных язвочек на связках.

При возникновении любой их этих форм расстройства отмечается потеря звучности в голосе, появление в нем шипения или хрипения. Во время разговора ощущается напряжение, которое человеку приходится прикладывать для общения.

Диагностика болезней голосовых связок

Если проблемы с голосом не решились примерно за 2-3 дня самостоятельно, то скорее всего в основе их появления лежит некоторое заболевание или расстройство в работе организма.

Чтобы его установить и определить подходящий курс лечения следует обратиться к врачу. Записаться на прием следует к отоларингологу.

Именно он будет заниматься диагностикой ваших связок и постановкой диагноза. Для этого производятся:

Осмотр горла с помощью медицинского шпателя
Наружная пальпация шейных органов
Осмотр гортани с применением ларингоскопа
Рентгеновские исследования
Анализ биопсии (при наличии образований на связках)
Сбор и исследование общих анализов крови и мочи

Дополнительно осмотру подвергается нос и рот. При необходимости производят ларингостробоскопию. Это тест, по результатам которого оцениваются вибрации голосовых связок. После определения причины проблем с голосом назначается наиболее приемлемый курс лечения.

Методики лечения

Чтобы исходящий звук голоса был правильным, связки должны быть хорошо натянуты. При возникновении любых проблем с их мышцами в первую очередь следует снять с них любые напряжения. После уже следует показаться специалисту. Лечение может быть назначено по следующим направлениям:

Медикаментозное
Физиотерапевтическое
Хирургическое
С помощью народных средств

Выбор курса напрямую зависит от степени сложности случая и причин, вызвавших расстройство. Госпитализация больного может потребоваться только в случае оперативного вмешательства. Во всех остальных ситуациях лечение производится в домашних условиях.

Медикаментозная терапия

Выбор препаратов для лечения остается за врачом. Их назначение производится с учетом имеющихся у больного симптомов:

Для отхаркивания при сухом кашле или выхода мокроты назначают , Флуимицил, Бромгексидин.
Для обработки язвочек на связках применяется .
Для снятия воспаления путем проведения ингаляций: и Камфомент.
При хроническом ларингите: аэрозоль «Биопарокс».

При отсутствии улучшений могут быть назначены . Также их выписывают при обнаружении в мокроте кровяных выделений или гноя.

Если строго следовать установленным дозировкам и режиму применения назначаемых для лечения препаратов, то острый воспалительный процесс удается побороть в течение 7 дней. При развитии хронического заболевания будет достигнуто временное улучшения самочувствия.

Физиопроцедуры

Как самостоятельный вид лечения используются довольно редко. Чаще всего посещение физиотерапевтических процедур назначается в качестве дополнительной терапии. При заболеваниях голосовых связок направляют на:

Микроволновую терапию
фронтальной части шеи

Продолжительность каждой процедуры и общий курс повторений назначает лечащий врач. При назначении ингаляций больной может выполнять их дома с помощью аппарата небулайзера или емкости (чаще кастрюли).

Оперативное вмешательство

Операция на голосовых связках выполняется в случае развития осложнений, при злокачественных опухолях или при установленной неэффективности медикаментозной терапии. Для правильного восстановления связок после хирургического вмешательства больному необходимо следовать правилам реабилитации:

Молчать первый день после операции
Ограничивать на протяжении недели после операции голосовой режим
1-2 часа после выхода из наркоза не есть и не пить
Воздерживаться от кашля
Избегать резких запахов, в том числе и табака
В течение недели исключить физические нагрузки
Не посещать сауны, бани, бассейны в течение 7 дней
Не употреблять острую пищу

Если восстановительный период после операции прошел успешно, то довольно быстро пациенту удается вернуться к привычной жизни. Иногда в постоперационный период могут назначаться лекарства или физиопроцедуры для ускорения процесса заживления.

Лечение патологий

Является той патологией, вылечиться полностью от которой невозможно. Но если и вовсе не предпринимать никаких мер, то возрастает риск развития осложнений. Избежать этого позволят инъекции ботулинического токсина, которые выполняются непосредственно в мышцы связок. Их воздействие вызывает паралич мышц, которые приводили к непроизвольным сокращениям связок.

Укол выполняется через ткани шеи в амбулаторных условиях. После него пациента отпускают домой. Непродолжительное время после инъекции речь может быть с придыханием.

Народные методы

При легкой форме расстройства голосовых связок для их восстановления может быть достаточно процедур, выполненных в домашних условиях. Нетрадиционная медицина предлагает:

Коктейль из сливочного масла и куриных желтков
Полоскание горла отваром шелухи лука
Ингаляции над картофелем «в мундире»
Молочно-медовый коктейль

Быстро снять боль и першение в горле при отсутствии под рукой лекарств поможет рассасывание небольшого кусочка сладкой шоколадки. При всей своей простоте и эффективности народные рецепты перед применением требуют получения одобрения от лечащего врача.

Прогноз

При строгом соблюдении всех врачебных рекомендаций прогноз восстановления функциональности голосовых связок весьма благоприятный. Для сохранения их здоровья следует принимать меры профилактики развития воспалений, избегать травм и негативного воздействия окружающих факторов на горло.

Установлено, что на возникновение профессиональных заболеваний гортани влияют как состояние самого голосового аппарата, так и наличие сопутствующих заболеваний органов и систем.Анализ причин возникновения заболеваний голосового аппарата у певцов Ю.С. Василенко, О.Г. Павлихин, З.А. Изгарышева Московский НИИ уха, горла и носа (дир. — проф. А.И. Крюков) МЗ РФ Этиология возникновения заболеваний голосового аппарата у певцов оперного театра обусловлена как спецификой театральной деятельности, так и условностями оперного жанра в частности. Проведено обследование 127 вокалистов (солистов и артистов хора) в возрасте от 23 до 70 лет со стажем работы от 3 до 40 лет. Установлено, что на возникновение профессиональных заболеваний гортани влияют как состояние самого голосового аппарата, так и наличие сопутствующих заболеваний органов и систем. Большое значение имеет качество вокальной подготовки певца, его возраст и стаж работы, равномерность распределения голосовой нагрузки в течение месяца и сезона, объем дополнительной работы (концертная, педагогическая деятельность), соответствие исполняемых партий техническим и актерским возможностям певца, бытовые и социальные условия жизни. Структура заболеваний голосового аппарата зависит также от типа голоса певца, состояния его нервной системы. Рекомендации для певцов и руководства театров, выработанные на основе проведенных исследований, позволили снизить уровень заболеваемости гортани у наблюдаемых профессиональных оперных певцов на 15-20%.
Ключевые слова:
голосовой аппарат, профессиональные заболевания гортани Причины, вызывающие профессиональные заболевания голосового аппарата у певцов оперного театра, по сравнению с представителями других голосоречевых профессий (педагоги, воспитатели, переводчики и т.п.) имеют ряд особенностей, обусловленных спецификой сценической деятельности (повышенная нервно-эмоциональная нагрузка, психохарактерологические особенности личности, проблемы с организацией режима работы и отдыха) и условностями оперного жанра в частности .
Пение как разновидность процесса звукообразования является процессом высшей нервной деятельности человека. Для осуществления этого процесса требуется координированная деятельность многих органов и систем человеческого организма: органов дыхания, брюшного пресса, гортани, мышц полости рта, глотки и т.д. Координирует эту сложную деятельность голосового аппарата центральная нервная система. Необходимо также помнить, что на процесс голосообразования влияет состояние сердечно-сосудистой и эндокринной систем . В последнее время отмечается повышение интереса публики к оперному жанру. Увеличилось количество оперных театров и постановок оперных спектаклей не только композиторов-классиков, но и современных авторов, когда от певца особенно требуется умение владеть разнообразными техническими приемами, иногда идущими вразрез с общепринятыми взглядами на вокальную технику . При этом сокращаются сроки выпуска опер, диктуемые финансовыми интересами дирекции театров, усложняются актерские задачи, предъявляемые режиссерами к исполнителям. Кроме того, происходит ускорение темпа и напряженности жизни, изменение социальной обстановки, увеличение количества стрессовых ситуаций. От фониатра, работающего в оперном театре, требуется четкое знание всех факторов, имеющих значение в развитии заболеваний голосового аппарата у артистов современного музыкального театра. Этим определяется характер профилактических мероприятий и выбор методов лечения и реабилитации вокалистов . Целью исследования являлось определение факторов, способствующих возникновению голосовых нарушений, и выработка рекомендаций, направленных на профилактику профессиональных заболеваний гортани. Для решения конкретных задач были проведены наблюдения за состоянием голосового аппарата, условиями жизни и работы вокалистов Музыкального театра им. К.С. Станиславского и В.И. Немировича-Данченко, музыкальных театров «Амадей» и «Геликон-опера». При выполнении исследования мы обращали внимание на такие обстоятельства, как соблюдение режима работы и отдыха (вокальная нагрузка в часах в день и в месяц), возможность адекватного восстановления работоспособности голосового аппарата после спектаклей и концертов (по данным ларингоскопии, стробоскопии, длительности максимальной фонации) , вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), наличие вокальных технических проблем (форсированное пение, расширение объема звука, злоупотребление твердой атакой, неправильное голосоведение при смене регистров), соответствие исполняемых партий техническим и актерским возможностям исполнителя, наличие сопутствующих хронических заболеваний. Особое внимание было уделено оценке объема вокальной нагрузки, равномерности ее распределения в течение сезона. Под наблюдением находилось 127 человек, из которых солистами являлись 93 человека, артистами хора 34 человека. Сроки наблюдения составили от 3 до 5 лет.
Распределение пациентов по возрасту и стажу работы представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение обследуемых по возрасту и стажу
работы
ПолВозраст (годы)Стаж (годы)Всего
до 3031-4041-5051-60до 1010-20>20средний
Мужчины141216101614222352
Женщины242112181826312475

По данным обращаемости и профилактических осмотров у обследованных лиц выявлено наличие следующих сопутствующих заболеваний, прямо или косвенно влияющих на процесс голосообразования (табл. 2).
Таблица 2. Сопутствующие заболевания у вокалистов
Нозологическая формаЧисло наблюдений% к числу обратившихся
Вазомоторный ринит1612,5
Хронический фарингит2318,1
Хронический тонзиллит118,6
Хроническая пневмония21,5
Хронический бронхит107,8
Рецидивирующие ОРВИ75,5
Аллергический ринит107,8
Нейроциркуляторная дистония1310,2
Гипертоническая болезнь64,7
Дисфункция щитовидной железы 32,3
Гинекологические заболевания1210,1
Заболевания желудочно-кишечного тракта1411,0
Всего127100

При изучении режима работы и отдыха певцов было установлено, что нагрузка на голосовой аппарат варьировала в зависимости от стажа работы вокалиста, его занятости в репертуаре и положения в театре (солист или артист хора), а также занятий артиста педагогической деятельностью, наличия дополнительной работы в других театрах. Минимальная нагрузка составила 1-2 ч в день. Это были только уроки с концертмейстером и повторение уже готовых партий (у стажеров и певцов со стажем работы более 20 лет, занятых в партиях второго плана с участием в 2-4 спектаклях в месяц). Нагрузку 3-6 ч в день имели артисты хора. Это — репетиции, повторение партий текущего репертуара и занятость в 12-15 спектаклях в месяц. Однако необходимо учитывать, что вокальные партии артистов хора менее сложны и ответственны по сравнению с партиями солистов, существует возможность взаимозамены артистов. Ведущие солисты в возрасте от 28 до 50 лет со стажем работы 10-20 лет, активно занятые в репертуаре, имели ежедневную нагрузку до 7-8 ч (уроки с концертмейстером, разучивание новых партий с дирижером, оркестровые сценические прогоны текущих спектаклей, репетиции новых постановок). При этом иногда в силу организационных проблем (отсутствие необходимого количества исполнителей или болезнь страхующего солиста), особенности репертуарной политики театра (когда спектакль идет блоками по 45 представлений подряд), один и тот же исполнитель, помимо занятости в репетиционном процессе, вынужден был петь до 10-12 спектаклей в месяц, выступая иногда в совершенно разноплановых по тесситуре, технической и драматической сложности партиях. Нередко приходится сталкиваться с ситуациями, когда певец вынужден петь партии, не свойственные его тесситуре. Например, когда лирический тенор поет партии драматического, или легкое центральное сопрано исполняет драматические или меццо-сопрановые роли. Пример из наших наблюдений.
Тенор, 29 лет. Наблюдается в течение 3 лет. Образование высшее вокальное — консерватория. До поступления в консерваторию окончил музыкальное училище, работал в хоре оперного театра. Сценический сольный стаж 3 года. Консерваторию заканчивал как лирический тенор. За время учебы к фониатру обращался только для профосмотров и по поводу простудных заболеваний. Из сопутствующих заболеваний имеет хронический тонзиллит (безангинную форму), хронический гастродуоденит, транзиторную гипертензию. Выпускные партии — Ленский, Альфред («Травиата»), Вертер, Надир. При поступлении в театр по организационным причинам был срочно введен в текущий репертуар и активно занят в новых постановках. В настоящий момент исполняемые партии: Ленский, Кассио, Неморино, Водемон, Гвидон, Баян, Эрнани. Репетирует партию Хозе (оркестровые прогоны, сценические репетиции, так как в ближайшее время планируется ввод в «Кармен») и Радамеса (с концертмейстером). Занят в 7-9 спектаклях в месяц и 4-5 концертах в филармонии. Периодически обращается в фониатрический кабинет с жалобами на першение, иногда боли в горле, сложностями с филировкой звука, быструю утомляемость голоса. При осмотре отмечались явления гипотонусной дисфонии, маргинального хордита, предузелковое состояние. Проводилась соответствующая терапия. Однократно был нетрудоспособен в течение 10 дней по поводу микроузелков голосовых складок. В настоящее время поет весь репертуар, находится под постоянным наблюдением фониатра.
При блоковой системе проката спектакли проходили ежедневно:
например, 3-4 спектакля «Аида» подряд, затем перерыв в 1-2 дня, затем 4 спектакля «Кармен» и т.д.
Естественно, что при такой нагрузке вокалисты не успевали восстанавливаться ни физически, ни эмоционально. Появлялись жалобы на общее неудовлетворительное состояние (слабость, раздражительность, сонливость, невозможность сосредоточиться) и жалобы, характерные для начинающихся функциональных заболеваний гортани (першение в горле, быстрая утомляемость голоса, сложности с филировкой звука, пением на «рiаnо и т.п.) При ларингоскопии отмечали сухость слизистой оболочки гортани, скопление вязкой слизи в узелковой зоне, отечность свободного края голосовых складок, усиление сосудистого рисунка, гиперемию, гипотонус голосовых складок. Ларингостробоскопическая картина характеризовалась замедлением фонаторных колебаний, уменьшением их амплитуды, неполным смыканием в фазе закрытия, иногда небольшой асинхронностью колебаний. Время максимальной фонации уменьшалось до 11-13 с у женщин и 16-19 с у мужчин.

В медицине есть два термина, обозначающих нарушения голоса. Это афония - абсолютная потеря голоса, дисфония - ухудшение его качества, силы и окраски звука. Но эти термины обозначают лишь степень выраженности патологии. Причиной развития всех расстройств являются различные патологические изменения в голосообразующих органах. Кроме таких распространенных расстройств голоса, как утрата силы или видоизменение тембра, существует еще голосовое переутомление и огромное количество ощущений, связанных с сенсорными нарушениями, например, частое першение в горле, вызывающее кашель, комок в горле, помехи. Эти признаки нарушений имеются практически при каждой патологии, но проявляются они неодинаково.

Время от времени с нарушениями голоса сталкивается практически каждый человек. Заболевание возникает одинаково часто в разных возрастных группах. За последние 20 лет данная патология стала встречаться гораздо чаще. Это объясняется расширением количества процедур по реаниматологии. На данный момент врачи вынуждены проводить детям некоторые виды операций, чтобы спасти им жизнь. К сожалению, побочным эффектом таких вмешательств часто становится нарушение голоса.

Кроме того, с каждым годом количество больных хроническим ларингитом увеличивается. Попытки самостоятельно заниматься пением часто приводят к избыточным нагрузкам на голосовые связки и увеличивают риск развития патологий голоса. При несвоевременной медицинской помощи эти дети рискуют навсегда остаться с неполноценным голосовым аппаратом.

Согласно статистике, сегодня 60 человек из 10 тысяч имеют хронические заболевания голосообразующих органов. Около 30-40% людей голосоречевых профессий страдают данными заболеваниями. Очень часто разные расстройства голоса диагностируются у педагогов и работников детских воспитательных заведений.

Коррекция нарушений голоса - важнейшая задача логопедии. Не так давно врачи разработали систему педагогического воздействия для людей с нарушениями голоса, назвав ее фонопедия. Фонопедия - это педагогическое воздействие, суть которого заключается в выполнении различных упражнений для улучшения дыхания и функций нервно-мышечного аппарата верхней части дыхательного горла. В ходе занятий пациенты учатся говорить с минимальной нагрузкой на артикуляционный аппарат и добиваться при этом наилучшего акустического эффекта.

Классификация голосовых расстройств

дисфонию - расстройство, при котором уменьшается сила голоса, изменяется его окраска и высота. При дисфонии голос хрипнет, понижается, становится осипшим;
афонию - расстройство, во время которого голос исчезает полностью. При афонии человек может только шептать.

По механизму развития данные нарушения делятся на:

органические;
функциональные.

центральными - расстройство голоса, возникшее в результате патологических процессов, происходящих в середине голосового аппарата;
периферическими - патологические изменения происходят в периферической части голосового аппарата.

Причины нарушения голоса

параличи и парезы голосообразующих органов;
патологические процессы в коре или структуре головного мозга, в проводящих нервных путях;
наличие воспалительных процессов в голосовых связках;
неправильное строение голосового аппарата;
воспаление гортани хронического характера;
травмы или ожоги верхней части дыхательного горла;
наличие новообразований в горле;
наличие рубцов в гортани после операции;
операция по удалению верхней части дыхательного горла;
психическая травма;
заболевания эндокринной сферы;
вредные привычки;
операции, в ходе которых удаляются гортань и голосовые связки;
принадлежность к женскому полу.

Признаки органических нарушений голоса

При длительном воспалении гортани нарушение голоса происходит из-за разрушения нейромышечного синапса и неполного смыкания голосовых связок. Данное состояние сопровождается такими симптомами, как повышенная утомляемость, изменения звучания голоса, а иногда и полное его отсутствие. Ларингит могут сопровождать такие неприятные симптомы, как боль, першение, царапанье.

Признаки органических нарушений, вызванных наличием новообразований в верхней части дыхательного горла, усиливаются по мере их роста. После операций на гортани пациенты всегда сталкиваются с голосовыми расстройствами. При полном удалении гортани пациент полностью теряет голос, его дыхание сбивается.

При парезах гортани, а также атрофических параличах голос часто исчезает полностью или становится хриплым. Это состояние часто сопровождает рефлекторный кашель, сбои в дыхании и речевое переутомление. При этом нарушение звучания голоса и дыхания могут сильно усугубить состояние.

Анартрия и дизартрия сопровождаются понижением голоса. Кроме того, он становится слишком тихим и однотонным.

Органические нарушения голоса часто являются причиной отставания детей в речевом развитии. Такие дети неправильно произносят звуки, им сложнее адаптироваться в обществе, что может стать причиной низкой самооценки. При возникновении нарушений голоса в зрелом возрасте человек может стать профессионально непригодным.

Признаки функциональных нарушений голоса

Одним из самых частых нарушений голоса является фонастения. С ней часто сталкиваются люди речевых профессий. Реже она возникает в результате переутомления, ослабления защитных сил организма, психотравмирующих ситуаций. Обычно пациенты в данном случае жалуются на чрезмерную утомляемость голоса, невозможность долго разговаривать, возникновение охриплости после разговора, болевые ощущения в горле и наружных мышцах гортани.

Гипотонусная дисфония, возникшая из-за пареза гортани, повлекшего за собой несмыкание голосовых связок, сопровождается осиплостью, быстрой утомляемостью. Такие больные часто вынуждены говорить шепотом.

Судорожное сжатие гортанных мышц может спровоцировать возникновение гипертонусной дисфонии. При ней голос огрубевает и глухо звучит. Человек, страдающий афонией, полностью утрачивает свой голос.

При патологической мутации переменчивость голоса сохраняется и после окончания подросткового возраста.

Практически все больные с функциональным нарушением голоса жалуются на охриплость и осиплость, неспособность контролировать звучание голоса.

Диагностика голосовых расстройств

Для диагностики может понадобиться проведение непрямой ларингоскопии, осуществляемой при помощи зеркала и лобной лампы. Если данная процедура не дала необходимого результата, ее можно провести с помощью гибкого фиброоптического ларингоскопа. Данная процедура выполняется под местным обезболиванием. При остром воспалении гортани у пациента можно увидеть покраснение гортани без наличия отделяемого. С помощью данного исследования можно обнаружить также доброкачественные и злокачественные опухоли гортани.

При травмировании гортанного нерва у пациента может произойти паралич голосовой связки с одной стороны. При обнаружении данной патологии врач должен провести дополнительное обследование для обнаружения факторов, спровоцировавших это состояние.

Во время обследования шеи врач должен исключить наличие зоба. При обнаружении увеличенных в размерах надключичных лимфоузлов врач может заподозрить у пациента наличие новообразований в пищеводе.

Во время обследования органов грудной клетки специалист должен исключит у пациента спадание доли легкого и воспаление плевры, что часто сопровождает рак легких.

В некоторых случаях может понадобиться проведение лабораторных и инструментальных исследований, которые включают в себя:

СОЭ - выполняется при воспалении гортани, новообразованиях;
РГК - при злокачественных опухолях легких;
тензилоновая проба - для пациентов с аутоиммунными нервно-мышечными заболеваниями;
компьютерная томография шейного отдела - назначается больным раком гортани или щитовидной железы для определения ее стадии;
компьютерная томография органов грудной клетки - выполняется при опухолях в легких, увеличении диаметра грудной аорты;
эндоскопия - назначается при подозрении на рак пищевода;
аортография дуги аорты;
ОАК - назначается пациентам с воспалением гортани;
биопсия - при опухолях щитовидной железы.

Лечение нарушений голоса

Для нормализации функций голосового аппарата необходимо выяснить точную причину нарушения. Если причиной заболевания стала слишком большая нагрузка на голосовые связки, рекомендуется уменьшить речевую нагрузку. Кроме этого, рекомендуется избегать стрессовых ситуаций, которые могут негативно отразиться на ЦНС.

Перед проведением работы по выработке правильных голосовых навыков пациенту рекомендуется пройти курс лечебной физкультуры и научиться правильно дышать. Таких пациентов логопеды учат находить опору дыхания и удлинять фонационный выдох.

Кроме этого, врач может назначить массаж шеи и проведение физиотерапевтических процедур. При органических причинах нарушения голоса специалист может проводить медикаментозную терапию, а в некоторых случаях даже назначить хирургическое лечение заболевания ЛОР-органов. При этом наилучшего результата можно добиться, используя медикаментозную терапию в сочетании с различными упражнениями.

Также врач может порекомендовать проведение дыхательной гимнастики и выполнение фонопедических упражнений. Нарушение голоса у детей лечат логопеды и ЛОР-врачи. Лечение детей нужно проводить как можно раньше. Это необходимо для того, чтобы патология не мешала им в дальнейшем полноценно жить и работать.

Прогноз и способы предотвращения нарушений голоса

Огромное количество заболеваний - включая болезни дыхательной системы, а также системы органов, обеспечивающих циркуляцию крови в организме, патологии эндокринной сферы и слухового аппарата, вредные факторы, травмы голосового аппарата - может спровоцировать расстройство голоса. Результат от лечения зависит от множества факторов, включая причины, вызвавшие патологию, и начало проведения лечения. При сильных видоизменениях голосового аппарата или параличах голос часто невозможно восстановить до прежнего состояния, хотя и можно улучшить его звучание. Функциональные нарушения голоса обычно устраняются полностью, хотя у некоторых пациентов, не выполняющих указания логопеда, случаются рецидивы заболевания. Огромную роль также играет желание пациента вылечиться.

Профилактика нарушений голоса заключается в отказе от вредных привычек - таких, как курение и употребление алкоголя. Также не рекомендуется громко разговаривать и петь, кричать на морозе. Рекомендуется проводить профилактику и своевременное лечение простудных заболеваний. При простудах нужно придерживаться голосового режима. Людям голосоречевых профессий рекомендуется научиться диафрагмальному дыханию и правильной подаче голоса.

При обнаружении каких-либо подозрительных симптомов нужно как можно скорее обратиться к врачу.

– различные расстройства голосовой функции, обусловленные патологическим состоянием органов голосообразования. Нарушения голоса проявляются его недостаточной силой, высотой, искажением тембра, голосовым утомлением, першением, болью, «комком» в горле. При нарушениях голоса пациент должен быть проконсультирован отоларингологом и фониатром с исследованием голосовой функции, а также обследован логопедом. Преодоление нарушений голоса включает медицинские мероприятия (медикаментозное или хирургическое лечение, ФТЛ, психотерапию) и логопедическое воздействие (голосовой режим, дыхательную и артикуляционную гимнастику, фонопедические упражнения и др.).

МКБ-10

R49

Общие сведения

Нарушения голоса – группа голосовых расстройств, характеризующихся частичным или полным отсутствием фонации. Нарушения голоса чаще встречаются у лиц голосоречевых профессий (преподавателей, лекторов, актеров, певцов и др.), испытывающих большую речевую нагрузку, у подростков в пубертатном периоде, детей и взрослых с различной речевой патологией (ринолалией , дизартрией, алалией , заиканием , афазией). Так, нарушениями голоса страдают около 60% педагогов, 6-24% подростков в период мутации и 41% детей с речевыми проблемами. В свою очередь, нарушения голоса препятствуют полноценному развитию речи и коммуникации, ухудшают нервно-психическое состояние, накладывают ограничения на выбор профессии.

Нарушения голоса являются медико-социальной проблемой, поэтому изучаются медицинскими и педагогическими дисциплинами – отоларингологией (и ее узкоспециализированным разделом - фониатрией), неврологией , психиатрией , логопедией (и ее узкоспециализированным направлением - фонопедией).

Классификация нарушений голоса

По степени расстройства фонации выделяют дисфонию (частичное нарушение силы, высоты и тембра голоса) и афонию (отсутствие голоса). При дисфонии голос становится глухим, хриплым, сиплым, немодулированным, срывающимся, быстроиссякающим, иногда – назализованным. Афония характеризуется полным отсутствием звука голоса и возможностью говорить лишь шепотом.

По причинам и механизмам фонационных расстройств различают:

центральные (психогенная афония или истерический мутизм)
периферические (фонастения, гипотонусная и гипертонусная дисфония или афония, патологическая мутация)

центральные (дисфония и афония при дизартрии и анартрии)
периферические (дисфония и афония при заболеваниях гортани; ринофония).

Причины

Центральные органические нарушения голоса связаны с параличами и парезами голосовых связок, обусловленными поражением ствола или коры головного мозга, проводящих нервных путей. Центральные органические нарушения голоса встречаются у детей с детским церебральным параличом .

Причинами периферических органических нарушений голоса выступают различные воспалительные заболевания или анатомические изменения голосового аппарата. В их числе – хронические ларингиты , ожоги и травмы гортани , периферические парезы и параличи (при поражении возвратного нерва), «певческие узелки », опухоли (папилломатоз) гортани, послеоперационные рубцы и стенозы гортани , состояние после резекции гортани или ларингэктомии.

При функциональных нарушениях голоса деятельность голосового аппарата нарушается при отсутствии органических повреждений. Центральные функциональные нарушения голоса (психогенная афония) является следствием острой психотравмирующей ситуации. Чаще возникает у женщин, склонных к невротическим реакциям.

Периферические функциональные нарушения голоса по типу фонастении могут быть вызваны чрезмерными голосовыми нагрузками, несоблюдением голосового режима при респираторных заболеваниях. Патологическая мутация голоса у подростков может быть обусловлена эндокринными нарушениями, ранним курением, перегрузкой голосового аппарата в этот период. К гипотонусной дисфонии и афонии чаще всего приводит двусторонний миопатический парез (парез внутренних мышц гортани), вызванный ОРВИ , дифтерией , гриппом , сильным напряжением голоса. Развитие гипертонусной (спастической) дисфонии и афонии, как правило, связано с чрезмерным форсирование голоса.

Симптомы органических нарушений голоса

Нарушения голоса при хронических ларингитах обусловлены поражением нервно-мышечного аппарата гортани и несмыканием голосовых складок. Дефект голоса выражается утратой нормального звучания, сильной утомляемостью, иногда - невозможностью выполнения голосовой нагрузки. Характерны неприятные субъективные ощущения в горле – царапанье, першение , саднение, ощущение «комка», боль, давление.

В случае периферических параличей и парезов гортани голос может отсутствовать совсем или иметь хриплое звучание. Нарушение голоса сопровождается сильным речевым утомлением, рефлекторным кашлем, поперхиванием, расстройством дыхания. Дискоординация фонации и дыхания значительно утяжеляет дефект.

Нарушения голоса, связанные с доброкачественными и злокачественными опухолями гортани развиваются постепенно, по мере роста образований. После любого, даже щадящего оперативного вмешательства на гортани возникают преходящие голосовые нарушения. При удалении гортани человек полностью лишается голоса; при этом резко нарушается функция дыхания, поскольку происходит разобщение трахеи и глотки.

При центральных парезах и параличах гортани, наблюдаемых при дизартрии и анартрии, голос становится слабым, тихим, прерывистым, глухим, монотонным, нередко – с назальным оттенком.

Органические нарушения голоса, возникшие у ребенка раннего возраста, сопровождаются отставанием в речевом развитии, задержкой накопления словаря и развития грамматических структур, нарушением звукопроизношения, трудностями коммуникации и ограничением социальных контактов. Нарушения голоса, развившиеся во взрослом возрасте, могут обусловливать профессиональную непригодность.

Симптомы функциональных нарушений голоса

Будучи периферическим функциональным нарушением голоса, фонастения является профессиональным «заболеванием» лиц голосоречевых профессий. К проявлениям фонастении относятся невозможность произвольно регулировать звучание голоса, (усиливать или ослаблять), прерывание (осечки) и быстрая утомляемость голоса, охриплость. В остром периоде фонастении голос может пропадать совсем. В большинстве случаев фонастения не требует лечения; голос восстанавливается самостоятельно после периода отдыха.

При гипотонусной дисфонии вследствие пареза внутренних мышц гортани развивается несмыкание голосовых складок, что проявляется осиплостью голоса, голосовым утомлением, болями в мышцах шеи и затылка; в тяжелых случаях возможна только шепотная речь. При гипертонусной дисфонии, обусловленной тоническим спазмом гортанных мышц, голос искажается, становится глухим, грубым; при афонии – не возникает совсем.

Патологическая мутация может выражаться в сохранении высокого звучания голоса после истечения пубертатного периода, неустойчивости голоса (чередовании низких и высоких тонов), дисфоничном звучании и т. д.

Функциональное нарушение голоса центрального характера (истерический мутизм, психогенная афония) характеризуется полной одномоментной потерей голоса, невозможностью шепотной речи, но при этом сохранным звучным смехом и кашлем. Важным дифференциальным признаком является изменчивость формы несмыкания голосовых складок. Течение психогенного нарушения голоса длительное, возможны неоднократные рецидивы после восстановления голоса.

Диагностика

Установление причин нарушений голоса проводится отоларингологом , фониатром , неврологом ; исследование основных характеристик голоса – логопедом . Для выявления анатомических или воспалительных изменений голосового аппарата выполняется ларингоскопия ; с целью оценки функции голосовых складок - стробоскопия . В диагностике опухолевых поражений незаменимы рентгенография и МСКТ гортани . Для получения сведений о функции мышц гортани проводится электромиография . С помощью электроглоттографии оцениваются изменения голосового аппарата в динамике.

Логопедическую работу по восстановлению нарушений голоса следует начинать как можно раньше, чтобы предупредить фиксацию патологической голосоподачи, добиться лучших результатов, предотвратить развитие невротических реакций на дефект. Основные направления коррекционной работы включают психотерапию, коррекцию дыхания, развитие координации фонации и артикуляции, автоматизацию достигнутых навыков и введение голоса в свободное речевое общение. На логопедических занятиях по коррекции дисфонии используется дыхательная и артикуляционная гимнастика, фонопедические упражнения. У больных после экстирпации гортани проводится работа над формированием пищеводного голоса.

Прогноз и профилактика

Эффективность коррекции нарушений голоса во многом зависит от их причины, сроков начала лечения и логопедических занятий. При грубых анатомических изменениях голосового аппарата и центральных параличах обычно удается достичь лишь той или иной степени улучшения. Нарушения голоса функционального характера, как правило, устраняются полностью, однако при несоблюдении рекомендаций логопеда возможны рецидивы. Важное значение в успехе коррекции нарушений голоса принадлежит организованности и настойчивости пациента.

С целью предупреждения нарушений голоса необходимо воспитание правильных голосовых привычек (не форсировать голос), профилактика простудных заболеваний, отказ от курения и алкоголя, приема чрезмерно охлажденной и горячей пищи. Лица голосоречевых профессий должны владеть навыками диафрагмального дыхания и правильной голосоподачи. Любую, даже самую малую, простуду недопустимо переносить на ногах; в период болезни следует соблюдать щадящий голосовой режим.

Код МКБ-10