Сроки заживления переломов костей. Механизмы образований костной мозоли

Заживление происходит путем формирования костной мозоли, то есть вновь образованной костной ткани, соединяющей концы обоих отломков. Эта новая костная ткань, закончив цикл своего развития, претерпевает затем процесс обратного развития до полного исчезновения всех, так сказать, излишков.

Интересно отметить, что в подавляющем большинстве случаев количество костной ткани , образующей мозоль, бывает значительно большим, чем требуется для скрепления костных отломков. Создается впечатление, что до тех пор, пока сращенный перелом не будет практически испытан на прочность, костная мозоль остается избыточной.
Этот удивительный феномен живой природы остается до сих пор не объясненным с точки зрения закономерностей, регулирующих и управляющих процессами регенерации костной ткани.

Вообще нужно отметить, что количество исследований , посвященных изучению процессов заживления переломанной кости у человека, очень невелико. В то же время количество экспериментальных исследований огромно. Поэтому предполагаемые закономерности в эволюции развития костной мозоли основываются главным образом на исследовании животных, у которых искусственно, преимущественно оперативным путем, создается либо дефект кости на протяжении (это имеет место наиболее часто), либо кость подвергается простой остеотомии.

Но, не говоря уже о том, что ни одно животное не может быть полностью приравнено к человеку, условия, при которых возникает перелом у человека, ничего общего с так называемым экспериментальным переломом не имеет. Это необходимо помнить при использовании данных, полученных в эксперименте, для клинических целей. Примером могут служить суждения некоторых экспериментаторов о роли гематомы в образовании костной мозоли: при хирургическом создании экспериментального перелома производится гемостаз, рану многократно осушают марлевыми салфетками и кровоизлияние, которое остается между плоскостями излома, вокруг них и вдали от них ничего общего с гематомой у получившего в результате травмы перелом человека не имеет.

Поэтому, говоря о заживлении перелома у человека , представляется необходимым сопоставление данных морфологии с клиническими проявлениями эволюции развития сращения перелома. Это тем более важно еще и потому, что далеко не всегда рентгенморфологически выраженная мозоль знаменует собой сращение: нередко на рентгенограмме можно видеть отчетливые, вновь появившиеся костные разращения со стороны обоих отломков, а клинически не только нет сращения, но в месте перелома определяется почти такая же подвижность отломков, как и в начале лечения.

И наоборот, особенно в области эпиметафизов , рентгенографически никаких признаков образования мозоли еще нет, а клинически можно констатировать достаточную неподвижность и устойчивость отломков даже для назначения функциональной терапии. Кстати сказать, те же явления наблюдаются, правда значительно реже, и при диафизарных переломах.

Эти несомненные факты ставят перед клиницистом очень тяжелый и сложный вопрос - так ли уж важно и необходимо точное сопоставление отломков при репозиции. Действительно ли важно и необходимо обеспечить полную неподвижность в месте перелома?

Ведь каждодневные клинические наблюдения показывают, что сплошь и рядом несопоставленные отломки отлично срастаются, а идеально репонированные и прочно удерживаемые в ряде случаев почему-то выявляют тенденцию к замедленному сращению, а иногда и вовсе не срастаются, образуя ложный сустав.

Так же хорошо известно , что ни прием препаратов кальция, ни витаминозная пища не оказывают заметного влияния на ход сращения перелома, так же как не имеет сколько-нибудь выраженного значения состояние центральной и периферической нервной системы на этот процесс: всем известно, что переломы костей у больных, перенесших детский церебральный паралич, срастаются в те же сроки и так же хорошо, как у совершенно здоровых людей; прошедшие в нашем столетии войны с несомненностью показали, что при повреждении периферических нервов переломы срастаются не хуже, чем без них.

Все это свидетельствует о том, что ведущая роль в определении сращения переломов остается за клиникой, в распоряжении которой должны быть и лабораторные, и рентгенологические возможности, благодаря чему можно принимать решения, основанные на сочетании всех необходимых для каждого конкретного случая данных.

В сущности говоря, процесс образования костной мозоли возникает в результате тканевого раздражения, вызванного травмой. Стало быть речь идет о травматическом воспалении в области перелома, которое характеризуется гиперемией, а значит эмиграцией подвижных клеток (лейкоцитов) и последующим становлением неподвижных, то есть тканевых клеток.

Важно отметить, что весь этот сложный процесс первоначально развивается в области гематомы, из которой формируется кровяной сгусток. В. О. Марков своей монографии пишет по этому поводу: «Организуется та часть экстравазаторов, которая располагается непосредственно в плоскости перелома и вблизи от нее». И дальше: «Пролиферативная реакция воспаленных тканей, частью которой является организация экстравазаторов крови, представляет собой начало регенеративного процесса повреждений кости».

Костная ткань, так же как любая другая, происшедшая из соединительной ткани, образуется из среднего эмбрионального листка . Однако важно отметить, что даже первые зачатки вновь появляющейся зародышевой ткани носят явные признаки специфичности. Из этого можно сделать вывод, что образование костной мозоли является неизбежным результатом филогенетической функциональной предрешенности, или, как сейчас принято говорить, программирования. Следовательно, вряд ли какие бы то ни было мероприятия смогут при прочих равных условиях ускорить прохождение естественного пути костеобразования при заживлении перелома.

Это очень важное фактическое обстоятельство должно лежать в основе наших суждений о возможности применения методов стимулирования регенерации костной ткани с целью ее ускорения: думать нужно не об ускорении регенерации (что вряд ли возможно!), а о борьбе с замедленной консолидацией и с образованием ложных суставов, то есть о создании наиболее благоприятных условий для развития костной мозоли в обычные сроки.

Все исследователи сходятся на том, что в образовании костной мозоли принимают участие и периост, и эндост. Однако мы должны ясно представить себе, что возникновение перелома с его многочисленными мельчайшими костными осколочками, внедряющимися в окружающие мягкие ткани и в костномозговой канал, с кровотечением, которое вовсе не прекращается тотчас же после нарушения целости кости и прочими патологическими явлениями, кардинально изменяет качество клеточных элементов и периоста и эндоста: происходит активизация малодифференцированных камбиальных клеток того и другого.

И если эти клетки в периосте расположены только в непосредственной близости от кортикального слоя кости , то понятие об эндосте должно быть значительно расширено, ибо клетки камбия располагаются и внутри компактной кости, окружая сосуды гаверсовых каналов, и в опорном веществе костного мозга, и по ходу вновь образующихся кровеносных сосудов, прорастающих кровяной сгусток. Поэтому говорить о преимущественной роли именно периоста в образовании костной мозоли, по-видимому, нет достаточных оснований. Правильней представлять весь этот сложый процесс как комплекс биологических, строго направленных реакций со стороны всех тканей поврежденной области, на фоне определенных биохимических и ферментативных сдвигов, обеспечивающих постепенность и цикличность образования костной мозоли, то есть процесса заживления перелома.

Именно в этом аспекте необходимо коснуться вопроса о влиянии функции поврежденной конечности на структуру образовывающейся костной мозоли.
Учитывая вышеизложенное, нужно признать функциональную нагрузку на место перелома ненужной и даже вредной до организации провизорной мозоли, то есть до начала оссификации.

Дело в том, что наличие основных органических веществ и гистологических структур, из которых состоит остеоидная ткань, недостаточно для того, чтобы назвать это сформировавшейся костной мозолью. Необходимо, чтобы остеоидная ткань восприняла минеральные соли, главным образом фосфорнокислые и углекислые соли кальция, и чтобы они в конце концов оказались связанными друг с другом. Этот этап развития и будет знаменовать собой формирование истинного регенерата, то есть такой костной ткани, которая в состоянии ответить на функциональную нагрузку адекватной реакцией.

Все сказанное выше имеет прямое отражение в клиническом течении . Первый период, период острого воспаления, клинически сопровождается повышением местной, иногда и общей температуры и явлениями припухлости в области перелома и вблизи от него. Примерно к концу первой недели, а при эпиметафизарных переломах несколько позже эта припухлость значительно уменьшается, а иногда совсем исчезает. По мере уменьшения припухлости ослабляется интенсивность болей как самостоятельных, так и при пальпации. К концу второй недели, если область перелома доступна для исследования, можно обычно отметить значительное уменьшение подвижности отломков.

К концу третьей недели боли при пальпации места перелома почти проходят, а подвижность отломков уменьшается настолько, что можно обнаружить лишь пружинистость их. Затем прочность спайки увеличивается и примерно к четвертой-пятой неделе подвижность отломков исчезает совсем. Рентгенографически к этому времени определяется отчетливо видимая «дымка» костной мозоли, неравномерно импрегнированной солями. Щель между отломками еще сохранена, и концы отломков четко контурируются, но представляются остеопорочными. Со временем костная мозоль уплотняется, уменьшаясь в размерах. К этому времени больной уже свободно двигает конечностью, не испытывая болей.

При эпиметафизарных переломах рентгенографически определяемая костная мозоль оказывается значительно меньшей, чем при переломах диафизов. Клиническая картина отличается от только что описанной тем, что движения в близлежащем суставе в первое время оказываются более ограниченными.

Следует иметь в виду, что клинически и рентгенологически определяемое сращение перелома не является синонимом выздоровления и восстановления трудоспособности. Последнее задерживается до полной функциональной адаптации к бытовым и профессиональным потребностям. Ниже приводится сравнительная таблица средних сроков консолидации (по Брунсу) и средних сроков восстановления трудоспособности.

непосредственная местная тканевая реакция на травму с резорбцией некротической, лишенной питания костной ткани на концах отломков, образованием клеточного регенерата и восстановлением кровообращения в зоне повреждения за счет неоангиогенеза;
фиксация отломков путем образования периостальной и эндостальной мозоли;
период собственно сращения отломков - образование интермедиарной мозоли;
период функциональной адаптации - длительная перестройка костной структуры.

Образование костной мозоли не обязательно для заживления перелома. При условии идеального сопоставления отломков, плотного контакта между поверхностями излома и обеспечения их полной неподвижности, сохранения или быстрого восстановления достаточного уровня кровоснабжения (при некоторых видах остеосинтеза) происходит непосредственное восстановление непрерывности остеонов компактного вещества костных отломков - первичное сращение . Это сращение без предварительного образования периостальной мозоли и без участия хрящевой и фиброзной ткани или грубоволокнистой кости. Рентгенологически оно проявляется исчезновением в течение нескольких недель линии перелома без образования видимой костной мозоли или с образованием еле заметной мозоли.

Костная мозоль образуется, если отсутствуют перечисленные условия первичного сращения. Процессы, происходящие в первой стадии, в рентгенологическом изображении остаются невидимыми. Иногда можно наблюдать расширение линии перелома в первые дни, обусловленное резорбцией костной ткани на концах отломков. Это практически важно в тех редких случаях, когда линия перелома не выявляется на первом снимке, но становится различимой через 10-12 дней за счет такой резорбции.

Пролиферирующие клетки надкостницы, эндоста и костного мозга дифференцируются при условии достаточного кровоснабжения в остеобласты, которые откладывают костную ткань. Ретикулофиброзный остеогенный регенерат преобразуется в костный регенерат. Поскольку ангиогенез в зоне повреждения происходит медленнее, чем пролиферация и дифференцировка клеток, они преобразовываются скорее в хондробласты и хондроциты. Тем самым регенерат состоит из трех компонентов: ретикулофиброзной остеогенной, хрящевой и волокнистой ткани. При неблагоприятных условиях регенерации (медленное восстановление кровообращения, подвижность отломков) концы отломков соединяются и обездвиживаются преимущественно хрящевой периостальной мозолью, которая, в отличие от костной мозоли, не нуждается в интенсивном кровоснабжении. По мере нарастающего ангиогенеза хрящевая ткань преобразуется в костную путем энхондральной оссификации.

Рентгенологические признаки репаративной регенерации костной ткани появляются во второй стадии. Первым признаком при переломах диафизов длинных трубчатых костей служит появление костных перемычек или мостиков между концами отломков, перекрывающих линию перелома по периостальной поверхности кости (периостальная мозоль ). Она наиболее выражена при переломах диафизов, где надкостница более активна. Такой же мостик, но обычно слабее выраженный, может выявляться и по эндокортикальной поверхности (эндостальная мозоль ). Эндостальная мозоль с самого начала является костной. Тем самым костная мозоль представляет собой своего рода «заплату» на кости, соединяющую отломки.

Костная мозоль вначале состоит из примитивной грубоволокнистой, обычно слабо минерализованной кости (первичная мозоль ), которая в последующем подвергается резорбции и замещается зрелой пластинчатой костной тканью (вторичная мозоль ). Не следует путать с первичным и вторичным сращением переломов. Первичная мозоль на рентгенограммах выглядит рыхлой, нежной.

Выявление на рентгенограммах периостальной и эндостальной мозоли не означает сращения отломков. Роль костной мозоли заключается в том, что она фиксирует отломки, соединяя их концы и тем самым обеспечивая неподвижность, необходимую для восстановления непрерывности костной ткани (вторичное сращение ). В условиях сохраняющейся подвижности отломков регенерат подвергается травмированию, и процесс регенерации костной ткани нарушается. Таким образом, наличие выраженной периостальной костной мозоли служит указанием на имевшие место с самого начала недостаточную репозицию или недостаточную стабильность костных отломков либо на происшедшее вторичное смещение последних.

При косых и спиральных переломах преобладает эндостальная мозоль, тогда как периостальная небольшая. Если щель между отломками проходит косо относительно как фронтальной, так и сагиттальной плоскости, тонкие периостальные мостики часто не выходят на контур на рентгенограммах в стандартных проекциях. И наоборот, проекционное наложение острого конца отломка на конец другого отломка, особенно если имеется небольшое боковое смещение, может симулировать костный мостик. В подобных случаях нужны дополнительные рентгенограммы в косых проекциях, чтобы вывести костный мостик, перекрывающий линию перелома, в краеобразующее положение. Такие рентгенограммы особенно полезны в случае проекционного наложения металлических конструкций.

Если появление костной мозоли на рентгенограммах запаздывает относительно клинически определяемой фиксации отломков, то это отражает задержку преобразования хрящевой мозоли в костную и указывает на менее благоприятные условия заживления перелома (в первую очередь на сохранение некоторой подвижности отломков). Минерализация самой костной мозоли происходит быстро, в том числе и у пациентов с остеопорозом. Исключение составляют пациенты с нарушенным фосфор-но-кальциевым метаболизмом, и прежде всего с дефицитом или нарушением метаболизма витамина D.

Объем периостальной мозоли в основном пропорционален степени смещения отломков. При значительном смещении мозоль образуется и в параоссальных мягких тканях. В этом случае периостальная и паростальная мозоль, развиваясь по боковым поверхностям костей, обеспечивают уже не только фиксацию, но и сращение отломков. Массивная костная мозоль с продолжением на нее щели между фрагментами при небольшом смещении может служить указанием на нестабильность области перелома. При наличии углового смещения отломков такая мозоль больше развита с той стороны, в которую открыт угол.

Фиксация отломков создает условия для развития интермедиарной мозоли , образующейся непосредственно между поверхностями излома (третья стадия сращения). Интермедиарная мозоль всегда первично костная и образуется по десмальному типу. Для образования интермедиарной мозоли, необходима щель между отломками шириной не менее 100 мкм. При меньшей щели прорастание регенерата в нее затруднено и требуется время на ее расширение (резорбцию концов отломков).

Сращение переломов, означающее восстановление непрерывности костной ткани между поверхностями излома, как раз и происходит за счет интермедиарной мозоли. Периостальная и эндостальная мозоль - это временные образования, подвергающиеся в той или иной степени выраженной редукции после образования прочной интермедиарной мозоли. В рентгенологическом отображении образование интермедиарной мозоли проявляется постепенным ухудшением различимости линии перелома, потерей четкости обращенных друг к другу поверхностей концов отломков.

С точки зрения клинициста-травматолога сращение перелома подразумевает достаточно прочное соединение между отломками, позволяющее подвергать конечность механической нагрузке. Такие условия создаются, когда уже сформировалась прочная периостальная и эндостальная мозоль. Умеренная механическая нагрузка не может повредить интермедиарной мозоли. При оценке заживления перелома травматологи ориентируются на установленные опытным путем сроки при каждой локализации перелома. Тем не менее рентгенография дает важную информацию. Учитываются как клинические признаки, так и рентгенологические: выраженность периостальной мозоли, ее плотность и протяженность по окружности кости, ширина щели между отломками. О замещении слабо минерализованной первичной мозоли вторичной мозолью из пластинчатой кости можно в какой-то мере судить по увеличению плотности мозоли. Как рентгенологические признаки достаточно прочной фиксации отломков могут рассматриваться плотность периостальной мозоли, приближающаяся к плотности кортикальной кости, и ширина щели между отломками не больше 2-3 мм. При этих условиях можно перейти к осторожной и постепенно увеличивающейся нагрузке конечности, в том числе к статической нагрузке нижней конечности в гипсовой повязке.

Несмотря даже на образование прочной интермедиарной мозоли и восстановление непрерывности костной ткани, линия перелома может прослеживаться еще длительно. Это обусловлено фактом более раннего замещения грубоволокнистой кости пластинчатой костью в периостальной и эндостальной мозоли, чем в позже формирующейся интермедиарной мозоли. Пока продолжается этот процесс замещения, более слабая минерализация грубоволокнистой кости по сравнению с пластинчатой, а также постепенная резорбция первой обусловливают меньшую плотность на месте линии перелома.

С началом механической нагрузки происходит перестройка образовавшейся костной мозоли - резорбция излишней костной ткани, адаптация трабекулярной структуры к условиям нагрузки с истончением и полным рассасыванием одних трабекул и утолщением других. Этот процесс (четвертая стадия сращения) продолжается месяцы и годы.

При переломах костей с губчатым строением , где основное механическое значение имеет не кортикальный слой, а сеть костных трабекул и малоактивная надкостница, периостальная мозоль выражена слабо и в рентгенологическом изображении часто вообще не улавливается. Поскольку при этом происходят переломы большого количества костных трабекул, восстановление непрерывности трабекулярной сети происходит за счет множественных эндостальных мозолей. Источником регенерации костной ткани, спаивающей костные балки, является эндост. Сращение таких переломов происходит по десмальному типу, без промежуточной хрящевой стадии, как при микропереломах.

При оценке заживления таких переломов не приходится ориентироваться на видимые признаки сращения. Правильнее ставить противоположный вопрос: имеются ли признаки, указывающие на то, что заживление перелома не происходит ? К таким признакам относятся: нарастающее отграничение концов отломков с подчеркнутостью их краев, уплотнение по краям отломков и расширение линии перелома. Отсутствие признаков несращения перелома в этих отделах скелета может быть единственным свидетельством того, что перелом консолидируется. Кроме того, в процессе заживления таких переломов может появиться поперечная полоска уплотнения губчатой кости, которая отсутствовала на более ранних снимках (эндостальная мозоль). В то же время исчезают ранее определявшиеся линия перелома и другие изменения плотности: при импрессионных переломах - зона уплотнения, отображающая зону спрессовывания костных балок, при вколоченных переломах - полоска уплотнения, обусловленная суммацией кортикального слоя фрагментов в месте вколочения.

Отметим наиболее существенные факторы, ухудшающие условия заживления.

Многие считают важным условием заживления переломов наличие гематомы , возникшей при переломе и организующейся благодаря выпадению в ней фибрина, волокнами которого сначала спаиваются фрагменты. Эвакуация гематомы во время операций в месте перелома и отток излившейся крови наружу при открытых переломах оказывают неблагоприятное воздействие. Однако, нет оснований считать гематому благоприятным фактором для заживления перелома; более того, она скорее препятствует заживлению.
Неблагоприятным для заживления считается развитие хрящевой мозоли . Некоторые хирурги иссекают такую мозоль как препятствующую заживлению перелома. В то же время утверждают, что дело не в самой хрящевой мозоли, а в недостаточной фиксации отломков, недостаточном кровоснабжении.
При внутрисуставных переломах гематома растекается в полости сустава, а проникающая между отломками синовиальная жидкость препятствует их сращению.
Любая механическая нагрузка ткани в области перелома мешает заживлению, ведет к образованию избыточной мозоли, замедленному сращению или даже к псевдоартрозу
Отсутствие контакта между концами отломков вследствие интерпозиции мягких тканей между ними или их смещения.
Малый мышечный массив в области перелома, что ухудшает кровоснабжение (пример: дистальная треть голени).
Значительное повреждение костного мозга или надкостницы, окружающих мышц. При значительном повреждении надкостницы и малом мышечном массиве или обширном повреждении последнего возрастает роль системы питающей артерии в восстановлении кровоснабжения в месте перелома. И наоборот, в случае значительного повреждения этой системы основным источником кровоснабжения становятся сосуды надкостницы, тесно связанные с мышечными сосудами.

Заживление происходит тем быстрее, чем больше площадь поверхности концов отломков, чем слабее мышцы, сокращения которых могут нарушать стабильность между отломками и привести к их смещению, чем меньше рычаг, который может увеличивать силу воздействия мышц. Быстрому заживлению переломов в спонгиозной части суставных концов кости благоприятствует большая площадь поверхности губчатой кости. Например, заживление перелома лучевой кости в типичном месте происходит быстро, т.к. площадь поверхности концов отломков, состоящих из губчатой кости, большая, а рычаг, усиливающий силу воздействия мышц, короткий. При «длинных» косых переломах диафиза бедренной кости условия сращения более благоприятные, чем при «коротких» косых или поперечных переломах в силу большей площади поверхности концов отломков и более короткого рычага. При чрезвертельном переломе бедренной кости поверхность концов отломков большая, но из-за сильных мышц бедра и большого рычага (эти мышцы прикрепляются далеко от места перелома) существует угроза смещения.

Заживление переломов костей происходит путем регенерации костной ткани - образования костной мозоли. В области перелома кости в процессе заживления образуется костный регенерат со всеми специфическими элементами и гистологической структурой костной ткани.

Восстановление кости происходит за счет как формообразовательной активности, пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы, так и эндоста и клеточных элементов костных (гаверсовых) и прободающих (фолькмановских) каналов, малодифференцированных клеток стромы костного мозга и мезенхимальных клеток врастающих кровеносных сосудов.

Регенерация костной ткани , как и других тканей, может быть физиологической и репаративной. Физиологическая регенерация выражается в перестройке костной ткани, в процессе которой происходит частичное или полное рассасывание отдельных костных структур (костных балок, остеонов). Репаративная (восстановительная) регенерация наблюдается при повреждениях костей (ушибы, переломы). В результате ее происходит восстановление утраченных при повреждении тканей и при благоприятных условиях восстановление анатомической формы и функций поврежденной кости.

В первые часы, сутки в области перелома происходят такие реактивные процессы, вызванные повреждением ткани, как кровоизлияния, отек, клеточная пролиферация. Нет оснований считать, что гематома в области перелома является благоприятным фактором для его заживления, что именно она, подвергаясь организации, служит как бы ядром, центром процесса остеогенеза. Остеогенез уже с первых дней проявляется вне гематомы. Организация гематомы происходит позднее. Гематома - скорее препятствие (Г.И.Лаврищева, Collins, Ham, Harris), она замедляет образование периостальной и эндостальной мозоли. Физиологическое значение разных отделов мозоли различно. Периостальная и эндостальная мозоли сами по себе не знаменуют сращения отломков. Они, в основном периостальная, осуществляют лишь их фиксацию, необходимую для процесса сращения. Фиксация отломков важна не только потому, что она обеспечивает состояние покоя, необходимое для костеобразовательного процесса, но и потому, что при отсутствии фиксации подвижность отломков обусловливает постоянную травматизацию регенерата (А.В.Русаков, 1941, 1959).

Достигнув известной степени крепкости, периостальная мозоль осуществляет лишь «клиническое соединение» отломков. Сращение как таковое всецело происходит за счет интермедирной мозоли. Это ярко подчеркивается еще и тем, что периостальная и эндостальная мозоли преходящи. Они полностью редуцируются по миновании необходимости фиксации отломков, т.е. после образования достаточно крепкой интермедиарной мозоли. Только в условиях значительного смещения костных отломков, когда исключено их сопоставление, периостальная мозоль осуществляет не только фиксацию отломков, но и их сращение. Но и в этом случае такая мозоль по существу является интермедиарной, только располагающейся по боковым поверхностям отломков.

Более позднее развитие интермедиарной мозоли, очевидно, связано с тем, что костеобразовательный процесс для своего возникновения требует полного механического покоя и плотной основы. Поэтому и образование ее начинается лишь после того, как костные отломки будут обездвижены периостальной мозолью и фиксированы в этом положении. Напомним, что при развитии длинных костей в эмбриогенезе костная манжетка формируется в области средней части диафиза хрящевой модели кости, т.е. в наиболее «спокойном» ее отделе. Образование костной интермедиарной мозоли происходит на основе соединительной ткани, содержащей кровеносные сосуды и врастающей в интермедиарную щель, главным образом со стороны периоста. Ее коллагеновые волокна составляют ту плотную основу, на которой в дальнейшем откладывается костное вещество. Таким образом, костеобразование в этом случае происходит по десмальному типу, без предварительной хрящевой стадии.

Итак, функция периостального и эндостального отделов костной мозоли состоит в иммобилизации и фиксации костных отломков, а функция интермедиарной мозоли - в сращении их.

Условия регенерации кости изучены в эксперментальных и клинических исследованиях. Выявлена роль разнообразных общих и местных условий процесса регенерации кости, обеспечивающих более быстрое и полное заживление переломов.

Регенерацию значительных участков кости удается получить в клинике при постепенном раздвигании фрагментов кости или замещении костных дефектов трансплантатами. На этом принципе основан дистракционный метод удлинения кости, а также алло- и ксенопластика.

Заживление костной раны

Заживление костной раны, как и ран мягких тканей, происходит в определенной последовательности развития регенеративного процесса. Цикл восстановления кости может быть с определенной долей условности разделен на следующие четыре фазы, или стадии.

1 стадия - начало развития репродукции и пролиферации клеточных элементов под воздействием продуктов некроза и некробиоза поврежденных клеток и тканей. Основное значение в образовании костной мозоли имеет восстановление кровообращения в области перелома.

2 стадия - образование и дифференцировка тканевых структур. Характеризуется прогрессирующей пролиферацией и дифференцировкой клеточных элементов, что происходит благодаря анаболическим гормонам. Молодые костные клетки образуют органическую основу костного регенерата. При оптимальных условиях (хорошая иммобилизация, отсутствие сопутствующих заболеваний) образуется остеоидная ткань.

3 стадия - образование костной структуры. Основным процессом являются полное восстановление кровообращения в месте перелома и минерализация белковой основы регенерата. Пространство между отломками кости заполняется мелкоклеточной сетью костных трабекул из грубоволокнистой и пластинчатой костной ткани. К концу стадии костные балочки сливаются в компактное вещество с широкими костными каналами.

4 стадия - перестройка первичного регенерата и реституция кости. В этой стадии определяется четкий кортикальный слой, восстанавливается костномозговой канал, четко дифференцируется налкостница. Беспорядочное расположение обызвествленных структур сменяется их ориентированием, избыточным напластованием регенерата.

Каждая стадия регенеративного процесса постепенно переходит одна в другую.

Виды костной мозоли

Виды костной мозоли (первичное и вторичное сращение). Сращение перелома кости происходит путем образования костной мозоли. Различают следующие ее виды: периостальная (наружная) мозоль образуется главным образом за счет надкостницы; эндостальная (внутренняя) мозоль формируется со стороны эндоста; интермедиарная мозоль заполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков; параоссальная мозоль формируется в виде перемычки между фрагментами костных отломков.

Состояние костных отломков (степень смещения, плотность соприкосновения, прочность фиксации) обусловливает различные виды восстановления костной ткани. Если отломки хорошо сопоставлены и находятся в плотном соприкосновении, прочно фиксированы, то сращение происходит с минимальной периостальной мозолью и в основном за счет интермедиарной мозоли.

Физиологическое значение различных видов костной мозоли различное. Так, периостальная и эндостальная мозоль - временные образования, не свидетельствующие о сращении отломков. Назначение этих видов костной мозоли (особенно периостальной) - прочная фиксация отломков в области перелома, что дает основание к более быстрому образованию костного регенерата. Отсутствие неподвижности между отломками приводит к постоянной травматизации регенерата и нарушению в нем микроциркуляции крови. Это замедляет регенерацию кости. В таких условиях в регенерате преобладает развитие хрящевой ткани. Слабая васкуляризация является основным условием существования хрящевой ткани, ее интерстициального роста. Хрящевая мозоль при неподвижности отломков и достаточной васкуляризации замещается костной. Сращение переломов может происходить по двум типам: первичного или вторичного заживления. Первичное сращение костных отломков происходит за счет интермедиарной мозоли, которая развивается только после создания неподвижности отломков. Интермедиарная мозоль образуется на основе соединительной ткани, содержащей сосуды, врастающие в интермедиарную щель, главным образом со стороны периоста. Костеобразование происходит по десмальному типу без предварительной хрящевой стадии. По какому бы виду ни происходило сращение перелома, главенствующая роль в образовании костной мозоли принадлежит периосту, полноценности кровоснабжения кости, состоянию окружающих костные фрагменты мягких тканей и жизнеспособности содержимого межкостных пространств.

Сращение отломков костей происходит первоначально путем образования периостальной и эндостальной мозоли. Когда фрагменты плотно удерживаются костной периостальной и эндостальной мозолью, образуется интермедиарная (межуточная) мозоль, имеющее основное значение при любом виде сращения переломов. После формирования сращения интермедирной мозолью периостальная и эндостальная мозоли редуцируются, а интермедиарная принимает морфологическую структуру нормальной кости.

Первичное заживление перелома является наиболее совершенным (оптимальным), дающим сращение в более ранние сроки при наилучшей структуре восстановления кости.

При смещении отломков, а также при оскольчатом переломе в сращении основную роль принадлежит надкостнице и заживление перелома проходит по типу вторичного, при котором образуется выраженная периостальная мозоль.

Заживление перелома губчатой кости отличается некоторыми особенностями. Прочность губчатой кости определяется не столько кортикальным слоем, сколько сетью костных балок, расположенных в эндостальной зоне. Оптимальные условия для репаративной регенерации губчатой кости создаются при максимальном сближении костных отломков (например, при вколоченных переломах). Мозолеобразование происходит, как правило, мнуя хрящевую фазу, а периостальная мозоль не выражена.

Имеются существенные различия в заживлении переломов диафиза и метафиза длинных трубчатых костей. При диафизарном переломе процесс мозолеобразования проходит стадию формирования хрящевой ткани, тогда как при метафизарном переломе хрящевая ткань не образуется и соединительнотканная мозоль метаплазируется непосредственно в костную.

Сроки образования костной мозоли зависит не только от местных условий, но и от общего состояния организма, возраста больного и сопутствующих заболеваний.

Переломы без смещения и при хорошем соприкосновении отломков срастаются в более короткие сроки. Переломы со смещением заживают значительно медленнее, причем для сроков образования костной мозоли имеет значение и вид смещения. Медленнее всего срастаются поперечные переломы с ровными краями, где костномозговой канал открыт на небольшом протяжении и нет надкостницы, т.е. отсутствуют биологические условия для развития эндостальной и периостальной мозоли.

Образованию костной мозоли способствует правильное лечение переломов костей: своевременная и полная репозиция отломков без диастаза между отломками кости, стабильная и длительная фиксация перелома после репозиции, выбор наилучшего способа лечения перелома с включением дополнительных физиотерапевтических процедур и физических методов.

Сроки образования костной мозоли при открытых переломах значительно удлиняются при развитии раневой инфекции, сопровождающейся посттравматическим остеомиелитом и секвестрацией кости. В связи с этим и при неправильном лечении перелома процесс образования костной мозоли задерживается, а может и совсем не наступить. В таких случаях возникают длительно не срастающиеся переломы с замедленной консолидацией и даже ложные суставы.

Мозолеобразование замедлено:

- у лиц, страдающих авитаминозом и гиповитаминозом (цинга, рахит, остеомаляция беременных);
- при нарушении функции паращитовидных желез (понижение содержания кальция в крови) и гиперфункции надпочечников;
- при хронических заболеваниях (туберкулез, сифилис, сахарный диабет, сирингомиелия, опухоли головного и спинного мозга). Повреждение периферических нервов отрицательно влияет на консолидацию переломов. Замедление регенерации кости отмечается также при анемии, кахексии, лучевой болезни;
- при длительном употреблении гормональных препаратов (гидрокортизон, преднизолон и др.). Применение дикумарина и гепарина удлиняет сроки консолидации переломов.

Очень важными факторами в сращении переломов являются кровоснабжение и жизнеспособность концов костных отломков, часто нарушающиеся при переломах. Повреждаются сосуды мягких тканей и в самой кости. В области эпифизов, в местах прикрепления синовиальных заворотов и суставных капсул в кость проникают артерии и вены. Переломы локализации шейки плеча лучевой кости в типичном месте быстрее и лучше срастаются благодаря хорошему кровоснабжению концов костных отломков. Нижняя треть больше берцовой кости, плечевой и локтевой костей имеет плохое кровоснабжение и поэтому переломы данной локализации срастаются хуже. Если отсутствует кровоснабжение одного из фрагментов поврежденной кости, то этот участок не принимает участия в регенерации (медиальные переломы шейки бедра или ладьевидной кости).

Для прогноза сращения перелома надо исходить из нормального течения репаративных процессов, которые изложены в разделах частной травматологии.

Замедленная консолидация переломов объясняется неправильным лечением: несовершенной репозицией отломков - отсутствием соприкосновения, применением слишком больших грузов при скелетном вытяжении, неправильной и недостаточной, часто прерываемой, иммобилизацией, чрезмерно ранним применением пассивной гимнастики, размозжением мягких тканей (окружающего кость мышечного футляра) у линии перелома, кровоснабжение которых неразрывно связано с кровоснабжением кости.

Клинически замедленная консолидация проявляется эластической подвижностью в месте перелома, болезненностью при осевой нагрузке, иногда покраснением кожи в области перелома. Рентгенологически обнаруживается нечеткая выраженность костной мозоли.

Лечение замедленной консолидации может быть консервативное и оперативное. Консервативное лечение состоит в продолжении иммобилизации перелома на срок, необходимый для его сращения, как при свежем переломе (2-3 мес. и больше), что достигается наложением компрессионных аппаратов, гипсовой повязки, ношением ортопедических аппаратов (ортезов).

Для ускорения образования костной мозоли применяют и другие консервативные средства:

введение между отломками с помощью толстой иглы 10-20 мл аутокрови;
применение застойной гиперемии;
поколачивание деревянным молоточком области перелома (метод Турнера);
физиотерапия: УВЧ, электрофорез солей кальция, анаболических гормонов (метандростенолон, ретаболил и др.);
электростимуляция слабыми токами.

Любой перелом костей становится крайне неприятным событием. Однако перелом костей ног к прочим бедам прибавляет ощутимое затруднение – ограниченность движения. При подобном переломе человеку тяжело ходить.

Помните, вовремя оказанная полноценная медицинская помощь позволит протекать процессам выздоровления как можно быстрее.

Самолечение при сломанных костях ног недопустимо. При получении тяжёлой травмы полагается обратиться к врачу-травматологу и пройти амбулаторное лечение. Если случай крайне непростой, лечение проходит в стационаре. Исключительно врач-травматолог сможет правильно определить особенности травмы, расположение костных осколков, проконтролировать, насколько правильно кость срастается, отмерит необходимое время и прочее.

Врач стремится к нормализации положения осколков костей ноги, возвращение в исходное положение, до травмы. Затем травматолог стремится, чтобы осколки находились в неподвижном положении, пока кость срастается.

Вправить и зафиксировать отломки возможно при помощи гипсовых повязок, специализированных аппаратов, в чрезвычайно тяжёлых случаях — способом проведения хирургической операции, когда используются разного рода металлоконструкции.

В случае лечения открытого перелома обычно используют компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова, сопутствующее лечение антибиотиками. В обязательном порядке промывается рана, обрабатывается место поражения, предотвращая возникновение гнойных и инфекционных воспалений.

Больному выдаются направления на массаж, ЛФК, прочие процедуры, направленные на предотвращение последствий перенесённой травмы. Рацион больного обогащается кальцием, витаминами группы С, В и D.

Если пострадавшему пришлось проходить лечение в условиях стационара, при обнаружении положительной динамики человека отправляют домой. Под положительной динамикой в данном случае подразумевается правильное сращивание кости ноги, когда травмированная ткань постепенно заживает.

В условиях дома больному предстоит окончательно поправиться, восстановить функции конечности. Человек вправе продолжать курс массажа и ЛФК.

После перенесённых травм ноги человеку потребуется немало времени, терпения и сил, чтобы реабилитироваться и полностью вылечиться. К лечению полагается отнестись с терпением, отводя столько времени, сколько нужно. Если врач смог правильно определить особенности перелома, назначить оптимальную программу лечения и реабилитации, проследить чёткое соблюдение его инструкций со стороны больного – перечисленные положения помогут быстрее привести пострадавшую конечность в норму без осложнений.

Как долго носят гипс

Многих людей интересует указанный вопрос. Гипс, особенно на ноге, доставляет неудобства при перемещении больного в пространстве. Время ношения гипса во многом зависит от сложности травмы, вида, развившихся осложнений. Сроки, описанные в медицинской литературе, весьма условны, врач определяет время индивидуально.

В среднем, выделяют подобные сроки:

Если сломана лодыжка, гипс носят 4 — 7 недель. Если перелом отягощён смещением – срок ношения гипса увеличится до 4-х месяцев.
требует фиксации на срок 100 дней, при смещении – до четырёх месяцев. Причём больным с подобным переломом придётся месяц лежать на вытяжке, после которой уже накладывается гипс.
Лёгкий требует фиксации на срок до двух месяцев.
Фаланга заживает быстрее – максимум за 20 дней, без осложнений.
Перелом малой берцовой кости требует наложения гипса до колена, снимут повязку по истечению 30 дней.

Кость ноги срастается в разный срок, повреждённые ткани будут долго проходить восстановление. Возобновление нормальной работы сухожилий во многом зависит от специфики перелома. Важен возраст человека, скорость и особенности проходящих в его организме процессов. Разумеется, кости молодого человека намного быстрее срастутся, а ткани восстановятся, нежели у пожилого. Сильный организм быстрее справится с последствиями травмы, чем ослабевший.

Когда сроки ношения гипса продлеваются

Нередко людям с переломом кости приходится до трёх раз делать рентгеновские снимки, чтобы проконтролировать срастание. Благодаря процедуре доктора точно определяют время снятия гипса. При подозрениях на неполное срастание кости удаление повязки придётся отложить. Запрещено снимать повязку самостоятельно, действие чревато серьёзными осложнениями. Полагается терпеливо дождаться окончания лечения и полного срастания сломанных костей.

Процесс срастания костей ноги бывает осложнён различными заболеваниями: остеопороз, сахарный диабет, иные хронические заболевания и прочее. Хронические пациенты ходят с гипсом намного дольше, иногда лечение бывает длиннее стандартного в два раза.

На качество и скорость срастания костей влияет непосредственно способ наложения гипса. Не допускается наличие перегибов и складок, распределение бинта обязано быть равномерным. Подобные условия ощутимо влияют на скорость сращивания.

Части ноги, испытывающие дополнительную нагрузку, усиливаются дополнительными слоями гипсового бинта. Чаще оговорёнными местами становятся суставы и подошвы. В отсутствие переломов пальцев, гипсуют повреждённую часть ступни, оставляя их открытыми. Врач продолжает вести наблюдение за состоянием фиксированной части конечности. Пальцы хуже снабжены кровью, их движение позволяет нормально функционировать стопе.

Способы наложения повязок также влияют на время ношения. Если гипс накладывают непосредственно на кожу, смазав предварительно специальным маслом (чаще вазелиновым), предполагается недолгое ношение. Если перед наложением гипсовой повязки делают прослойку из ваты, становится понятно — гипс рассчитан на длительное ношение.

Правила предосторожностей при ношении гипса

Ношение гипса занимает немаленький период времени, человеку приходится адаптироваться к новым условиям жизни. Полная фиксация ноги ведёт к обездвиживанию конечностей, предполагающему возникновение трудностей, особенно при передвижении. Помните, неподвижность – необходимость, без которой невозможно добиться нормального выздоровления. Приходится жить, помня о неких ограничениях.

Первое – нельзя, чтобы гипс намокал. Предвидятся трудности при мытье. Недавно стали выпускаться специальные водонепроницаемые чехлы, позволяющие спокойно помыться в душе или принять ванну.

Особые затруднения вызывает обучение пользованию палочкой или костылями. Первоначально на приспособлениях крайне сложно ходить, однако, если не лениться и тренироваться, организм привыкнет к необычной ситуации. Ходить нужно как можно больше, чтобы исключить возможные застойные явления в мышцах.

Листок нетрудоспособности и страховка

Перелом предполагает длительное пребывание на лечении. Соответствующий лист нетрудоспособности выдаётся лечащим врачом, справка предоставляется по месту работы. Бюллетень выдают врачи государственных и частных поликлиник.

Выдача справки, подтверждающей наличие травмы, оставляет возможность на получение страховки, которая выплачивается при наступлении страхового случая (при наличии соответствующего договора). Выдача страховки производится при предоставлении документов:

Заявление с просьбой о выдаче страховки;
Справка из медицинского учреждения, подтверждающая факт наступления страхового случая;
Паспорт;
Договор страхования.

Страховая компания вправе попросить представить другие документы. Когда документы изучены и факты проанализированы, страховая компания назначает размеры и сроки выплаты страховки.

В месте перелома одновременно происходят два противоположных процесса: с одной стороны, отмирание разрушенных тканей, а с другой - разрастание молодых клеток и тканей. Омертвевшие ткани подвергаются стерильному распаду и резорбируются путем фагоцитоза. Продукты распада некротических тканей, особенно надкостницы, стимулируют регенерацию костной ткани и являются в той или иной степени материалом для построения будущей костной ткани.

Уже в первые дни после перелома попутно с рассасыванием гематомы начинается сложный пролиферативный процесс с постепенным развитием сначала соединительнотканной провизорной мозоли, а в последующем, к концу 1-й недели, остеоидной ткани. Последняя путем метаплазии превращается либо непосредственно в костную ткань (первичное заживление костной раны), либо сначала в хрящевую, а затем в костную (вторичное заживление костной раны). Развитие первичной костной мозоли происходит тем быстрее и совершеннее, чем точнее сопоставлены отломки и чем прочнее они закреплены.

Патологическая анатомия регенерации костной ткани. Регенерация костной ткани наступает после нарушения целости кости при травме, воспалительных процессах, оперативных вмешательствах (резекция, костная пластика). В ходе регенерации образуется костная мозоль различной величины и формы, что зависит от локализации и характера повреждения. Как правило, размер мозоли превышает размер утраченной части кости. Мозоль возникает из камбиальных остеогенных элементов надкостницы, костного мозга, а иногда и параоссальных тканей. При соответствующей локализации повреждения в регенерации может принимать участие и ростковый хрящ эпифиза.

Развитие мозоли происходит по общим закономерностям регенерации (см.). При повреждении диафиза в регенерации участвует преимущественно надкостница, при нарушении целости эпифизов и губчатых костей - эндост. В периосте вначале образуется богатая клетками и сосудами зародышевая ткань, напоминающая грануляционную. Затем в ней дифференцируются костные балки или же островки хряща, которые позже также замещаются костными структурами. В губчатых костях регенерация начинается с пролиферации элементов эндоста с образованием остеогенной клеточно-волокнистой ткани, которая вытесняет костный мозг. Затем в этой ткани дифференцируются костные балки, минуя стадию хрящевой ткани.

Возникающие первоначально комплексы костных балок располагаются вне зависимости от условий функциональной нагрузки на кость. Они бывают построены из функционально неполноценной грубопучковой костной ткани (см.). Лишь в дальнейшем, подвергаясь перестройке, эта костная ткань замещается полноценной в функциональном отношении пластинчатой костной тканью и в то же время балки получают расположение, соответствующее функционально-анатомическим особенностям данного участка кости. В ходе регенерации происходит в той или иной степени перестройка всей поврежденной кости, а иногда и других костей, что связано с изменениями функциональной нагрузки и нейрогуморальной регуляции обмена веществ.

Помимо прямой механической утраты части кости, дефект может произойти и в результате некоторых дистрофических заболеваний (например, типа спонтанного рассасывания костей). Восстановление кости в подобных случаях напоминает по механизму образование мозоли с возникновением вначале неполноценной кости, которая в дальнейшем, в процессе перестройки, заменяется зрелой костной тканью.

На ход и течение костных репаративных процессов оказывают влияние многие факторы - алиментарные, эндокринные, неврогенные, а также внешние условия, свойства пострадавшей кости и пр. Замедление мозолеобразования отмечено у больных с авитаминозами (цинга, рахит, остеомаляция у беременных), при гиперфункции надпочечников, патологических состояниях головного или спинного мозга (опухоли, кровоизлияния с параличами, сирингомиелия, диссеминированный склероз, ранения спинного мозга), тяжелых сопутствующих травмах и множественных переломах костей, повреждениях периферических нервов и др. Мозолеобразование замедляется в связи с преклонным возрастом, общим упадком питания, расстройствами обмена, туберкулезом, сифилисом, а особенно при лучевой болезни, тем более если она вызвана изотопами, способными отлагаться в костной ткани (Sr90 и др.). Но самой главной причиной замедленного сращения перелома является неполноценная иммобилизация отломков.

Выраженное клиническое сращение переломов различных костей скелета наступает в различные сроки: кости фаланг - 2,5 нед.; метакарпальные, метатарзальные кости, ребро - 3 нед.; ключица - 3,5-4 нед.; кости предплечья, лодыжки - 7-8 нед.; диафиз плеча - 6-7 нед.; диафиз большеберцовой кости, шейка плеча - 8-9 нед.; обе кости голени - 10 нед.; диафиз бедра - 10-12 нед.; шейка бедра - 6 мес.; позвонки - 16-18 нед.; таз - 10 нед. Эти сроки следует считать условными, так как и после клинически выраженного сращения перелома в костной мозоли происходят значительные изменения (трансформация) объема, формы, структуры, эластичности, плотности. Прежняя плотность и эластичность кости восстанавливаются через 1 год, а пластичность - через 2 года. К этому времени при хорошем сопоставлении костных отломков и нормальном течении репаративного процесса место перелома становится почти незаметным даже на распиле кости. При неправильном сращении перелома вследствие неустраненного смещения отломков наблюдается утолщение кости, искривление, укорочение и значительная деформация ее (рис. 9).

Рис. 9. Сформировавшаяся костная мозоль при неправильно сросшемся переломе бедра.

Заживление открытых переломов протекает по-разному. При асептическом заживлении раны мягких тканей первичным натяжением кость срастается, как и при закрытом переломе. При развитии же раневой инфекции гнойный процесс поражает не только мягкие ткани раны, но и кости (см. Остеомиелит.). Заживление перелома часто сочетается с секвестрацией нежизнеспособных частей кости. Развитие мозоли проходит медленно, неравномерно, непрочно. В отдельных случаях могут легко возникать повторные переломы (рефрактура).

Диагноз . В диагностике повреждения кости большое значение имеет анамнез. Сведения о механизме, обстоятельствах травмы помогают заподозрить вероятность перелома той или другой кости. Для установления клинического диагноза, однако, более достоверным является ряд визуальных и пальпаторных клинических признаков К визуальным признакам относятся изменение положения конечности (например, ротация конечности кнаружи при переломе шейки бедра), нарушение формы и длины конечности, расстройства активных движений. К пальпаторным признакам относятся патологическая подвижность, болезненность и костная крепитация. В ряде случаев могут иметь значение и аускультативные признаки - нарушение звукопроводимости по длиннику кости.

Клинические методы диагностики в каждом случае должны сочетаться с рентгенологическим исследованием, которое позволяет прежде всего подтвердить правильность клинического диагноза, уточнить характер, особенности и локализацию перелома, направление и характер смещения костных отломков, наличие осложняющих факторов, как, например, вывихи, подвывихи и пр. Некоторые виды переломов (трещины, надломы, переломы мелких костей запястья и т. п.) вообще распознаются только рентгенологически. Рентгенологические данные имеют большое значение при оказании первой помощи и репозиции перелома при выборе тех или других способов его лечения.