Эмфизема средостения. Гематома средостения

Спонтанная эмфизема средостения

КТ-изображение: эмфизема средостения у больного со спонтанным пневмомедиастинумом

Спонта́нная эмфизе́ма средосте́ния (спонтанный пневмомедиа́стинум) - редко встречающееся самостоятельное заболевание, заключающееся в инфильтрации воздухом клетчатки средостения , характеризующееся доброкачественным течением и возникающее без определенных причин. Впервые описана Рене Лаэннеком (Rene Laennec) в 1819 году в трактате «О выслушивании стетоскопом». Первое сообщение о спонтанном пневмомедиастинуме как о самостоятельном заболевании принадлежит Louis Hamman (англ.) русск. , в 1939 году описавшему грубую крепитацию , синхронную с сердечными сокращениями и аускультативно выслушиваемая вдоль левого края грудины в III-VI межреберьях (симптом Хэммана (англ.) русск. ) .

Эпидемиология

Страдают в основном мужчины молодого возраста (до 30 лет). Частота спонтанной эмфиземы средостения у госпитализированных больных варьирует, по данным различных авторов, от 1:3578 до 1:44511 .

Этиология

Предрасполагающие факторы

Предсуществующими заболеваниями легких, на фоне которых чаще всего возникает спонтанная эмфизема средостения, являются:

Провоцирующие факторы

Непосредственной причиной развития данного синдрома является физическое напряжение при следующих состояниях:

Патогенез

Наиболее распространённым в настоящее время является мнение, что спонтанная эмфизема средостения возникает в результате разрыва терминальных альвеол , локализующихся в корне сегмента легкого и прилежащих к охватывающей сегментарные сосуды и бронхи рыхлой клетчатке. Попав в средостение, воздух может распространяться на клетчаточные пространства шеи, мягких тканей грудной клетки, в полость перикарда , иногда даже в забрюшинное клетчаточное пространство. Распространение воздуха именно в направлении от повреждённых альвеол в сторону средостения происходит потому, что давление в средостении ниже, чем на периферии легких .

Клиническая картина

Наиболее часто в клинической картине отмечается следующая триада симптомов: загрудинная боль (самый частый симптом), затруднение дыхания, одутловатость шеи. Также могут быть жалобы на боли в горле, а также спине, плече, пояснице, общую слабость, дисфагию , одинофагию, ринофонию , нарушение фонации (осиплость голоса).

Инструментальное исследование

Основными методами диагностики спонтанного пневмомедиастинума являются рентгенография грудной клетки в прямой и боковых проекциях, компьютерная томография органов грудной клетки, а также рентгеноконтрастное исследование пищевода .

Рентгенография лёгких

На рентгенограммах обнаруживаются полосы просветления или пузырьки газа, окружающие тень средостения, приподнимая медиастинальную плевру , довольно часто описанные изменения распространяются на шею и грудную стенку. При рентгенографии в прямой проекции свободный газ в средостении часто обнаруживается по левой границе сердца и покрывает внутреннюю поверхность медиастинальной плевры, при этом создаётся хорошо заметная плевральная линия кнаружи от легочного ствола и дуги аорты . На боковых рентгенограммах свободный газ обуславливает полосы просветления вдоль контуров восходящей аорты , дуги аорты и отходящих от неё ветвей, легочных артерий и трахеи . Свободный газ располагается и вдоль линии прикрепления диафрагмы к грудине, вдоль тимуса и плече-головных вен .

Компьютерная томография

Компьютерная томография является наиболее эффективным методом диагностики эмфиземы средостения, так как с его помощью легко выявляется наличие газа в средостении, на поперечных сечениях хорошо определяется его локализация и распространённость эмфиземы. Преимуществом перед рентгенографией является возможность диагностики пневмомедиастинума даже в тех случаях, когда имеется выраженная эмфизема мягких тканей грудной стенки , сводящая информативность рентгенографии в этой ситуации к минимуму. Кроме того, компьютерная томография позволяет провести дифференциальную диагностику спонтанного пневмомедиастинума и других заболеваний с похожей клинической картиной, а также важна для установления причины заболевания.

Рентгеноконтрастное исследование пищевода

Применяется для исключения разрыва пищевода, также сопровождающегося пневмомедиастинумом, особенно в тех случаях, когда возникновению спонтанной эмфиземы средостения предшествовала рвота. При исследовании используется водорастворимый контрастный препарат.

Лечение

Консервативному терапия спонтанного пневмомедиастинума довольна эффективна и включает постельный режим, обезболивание и оксигенотерапию. С профилактической целью также показано назначение комплексной антибактериальной терапии, особенно в случаях, когда сразу невозможно исключить разрыв пищевода или трахеи.

При развитии напряжённого пневмомедиастинума для декомпрессии средостения показано хирургическое лечение: выполнение верхней медиастинотомии с раскрытием претрахеальной клетчатки до бифуркации трахеи, дренированием средостения и проведением активной аспирации. При неэффективности этих мер и дальнейшем нарастании напряженного пневмомедиастинума требуется неотложная чресплевральная широкая медиастинотомия .

Прогноз

Прогноз заболевания благоприятный. Как правило, на фоне консервативной терапии довольно быстро происходит постепенное исчезновение симптомов и у большинства пациентов наблюдается полное разрешение пневмомедиастинума к 8-м суткам от момента его возникновения. Лишь в небольшом проценте случаев эмфизема средостения прогрессирует и развивается напряженный пневмомедиастинум, представляющий опасность из-за того, что происходит сдавление тонкостенных магистральных вен средостения, сопровождающееся угнетением сердечной деятельности, нарушением дыхания и возможным смертельным исходом без неотложного оперативного вмешательства .

См. также

Примечания

Литература

• Хофер М. Рентгенологическое исследование грудной клетки. Практическое руководство. - М .: Медицинская литература, 2008. - С. 99. - ISBN 978-5-89677-113-5
• Клиника, диагностика и лечение спонтанной эмфиземы средостения // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова . - 2010. - № 10. - С. 17-21.

Ссылки

• Абакумов М.М., Шамба Х.Л., Даниелян Ш.Н. Спонтанная эмфизема средостения . Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010. №2. С. 47-50 (2010). Архивировано из первоисточника 18 мая 2012. Проверено 4 января 2012.

Wikimedia Foundation . 2010 .

Книги

• Спонтанная эмфизема средостения. Клиника, диагностика, лечение , Абакумов Михаил Михайлович, Шамба Х. Л.. В книге, основанной на самом большом в России числе наблюдений, приведены основные сведения о спонтанной эмфиземе средостения - заболевании, мало известном широкому кругу врачей. Разделы,…

Пневмомедиастинум (синоним эмфизема средостения) - это скопление воздуха в клетчатке средостения. Пневмомедиастинум может возникнуть вследствие травмы грудной клетки (переломы ребер), при ранениях с нарушением целости , бронхов, легких и , в результате оперативного вмешательства на легких (недостаточность швов культи бронха), а также при разрушении стенки пищевода или трахеи распадающейся злокачественной опухолью. Иногда пневмомедиастинум наступает в результате повреждения пищевода при неосторожном инструментальном исследовании его (), бужировании.

Насасывание воздуха при каждом вдохе приводит к быстрому нарастанию пневмомедиастинума, распространению воздуха в подкожную клетчатку шеи, лица, грудной клетки и даже всего тела. Общее состояние больных в этих случаях резко ухудшается, появляются затруднение дыхания, одышка, снижение артериального давления, нарушение сердечной деятельности. При рентгенологическом исследовании выявляется воздух в средостении; в зоне распространения (см.) при ощупывании определяется воздушная крепитация (см.).

Больной с травматическим пневмомедиастинумом подлежит срочной госпитализации. Эвакуация - на носилках, в полусидячем положении. В тяжелых случаях показано вдыхание кислорода, введение сердечных и наркотических средств. В стационаре - анестезия области перелома ребер, шейная ваго-симпатическая блокада по Вишневскому, при нарастании симптомов пневмомедиастинума - вскрытие клетчатки средостения (медиастинотомия). Если пневмомедиастинум поддерживается напряженным (см.), необходимо наладить подводный дренаж плевральной полости.

Искусственный пневмомедиастинум (введение газа в ) применяют для опухолей и опухолевидных образований средостения.

Пневмомедиастинум (pneumomediastinum; от греч. pneuma - воздух и позднелат. mediastinum - средостение; синоним эмфизема средостения) - это скопление газа в медиастинальной клетчатке.

Различают пневмомедиастинум травматический и спонтанный. Травматический пневмомедиастинум развивается после повреждений легких, трахеи, пищевода, после операций на легких (чаще вследствие расхождения швов на культе бронха). Разрушение этих органов новообразованием или воспалительным процессом (разрыв туберкулезной каверны) также может сопровождаться пневмомедиастинумом. Спонтанный пневмомедиастинум изредка развивается у детей при коклюше, пневмонии, крупе. Газ может проникнуть в средостение из забрюшинной клетчатки (например, при разрыве двенадцатиперстной кишки) или из подкожной клетчатки шеи (при переломе ребра с повреждением легкого и подкожной эмфиземой груди и шеи).

Острый пневмомедиастинум вызывает чувство давления в груди, одышку, цианоз. При постепенном же развитии даже значительный пневмомедиастинум не вызывает существенных расстройств, и воздух, скопившийся в клетчатке средостения в количестве 2000-2500 мл, постепенно всасывается.

Симптомы пневмомедиастинума - ослабление сердечного толчка, исчезновение тупости сердца, воздушная крепитация на шее за грудиной, на грудной стенке; особенно характерна рентгенологическая картина. Лечение требуется лишь при тяжелом нарастающем пневмомедиастинуме. Оно состоит во вскрытии и дренировании клетчатки переднего средостения через разрез в яремной ямке или в операции по поводу напряженного пневмоторакса, если он имеется. В наиболее тяжелых случаях показана торако- или медиастинотомия с ревизией органов средостения.

Искусственный пневмомедиастинум применяют для пневмомедиастинографии (см.). Воздух, проникающий в средостение при пневмомедиастинографии, не вызывает болевых ощущений, рассасывается медленно (7- 10 дней). Кислород хуже переносится больными, так как вызывает боли за грудиной; рассасывается быстро (1-2 дня). Закись азота исчезает из средостения еще быстрее - в течение нескольких часов.

Спонтанная эмфизема средостения (СЭС, спонтанный пневмомедиастинум) является редким, самостоятельным заболеванием, которое характеризуется доброкачественным течением. Частота развития СЭС у госпитализированных больных варьирует от 1:3578 до 1:44511 (по днным различных авторов).

Этиопатогенез . В ходе экспериментальных исследований показано что СЭС возникает в результате резкого понижения градиента давления между альвеолами и межуточной тканью легких, что приводит к разрыву альвеол (большинство авторов сходятся во мнении, что заболевание возникает в результате разрыва терминальных альвеол, расположенных в корне сегмента или доли легкого, прилежащих к рыхлой клетчатке, окружающей сосуды и бронхи). Описанный механизм в сочетании с патологическими изменениями альвеоляро-капиллярной мембраны и/или интерстициальной ткани легких может привести к прорыву альвеолы в межуточное пространство. Прорыв альвеолы в легочный интерстиций ведет к накоплению в нем воздуха, который распространяется вдоль градиента давления, периваскулярно и перибронхиально, центростремительно к воротам легких, а затем в средостение (эффект Macklin – по фамилиям авторов - M. Macklin и С. Macklin, - установивших в ходе экспериментов механизм образования СЭС). Это происходит потому, чтодавление в средостении ниже, чем на периферии легких. Оказавшись в средостении, воздух может распространяться на клетчаточные пространства шеи, мягких тканей грудной клетки, в полость сердечной сорочки и даже (в зависимости от количества) в забрюшинное клетчаточное пространство.

Факторы (триггерные механизмы), способствующие возникновению СЭС : (1) предрасполагающие факторы - вредные привычки и/или заболевания в анамнезе, которые создают благоприятные условия для развития заболевания: бронхиальная астма (признается практически всеми авторами в качестве предрасполагающего фактора в развитии СЭС), воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, идиопатические фиброзирующие заболевания легких, хронические обструктивные заболевания легких (! в мировой литературе авторы редко связывают развитие СЭС с буллезной эмфиземойлегких); (2) провоцирующие факторы - состояния, которые непосредственно предшествуют возникновению СЭС: проба Вальсальвы, интенсивный кашель, чихание, сильная рвота, истерический крик, роды, акт дефекации, физическая нагрузка, бронхоспазм, спирометрия, игра на духовых инструментах, надувание шаров, употребление ингаляционных наркотических веществ (описано много провоцирующих факторов, которые непосредственно могут вызвать развитие СЭС). (! ) Не всегда удается выявить предрасполагающие и/или провоцирующие факторы, СЭС нередко возникает в покое.

Клиническая картина . Чаще всего отмечается триада клинических симптомов - загрудинная боль (являющаяся самым частым и постоянным симптомом), затруднение дыхания, одутловатость шеи. Пациент также может предъявлять жалобы на боль в горле, спине, плече, пояснице, слабость, дисфагию, одинофагию, ринофонию, изменение тембра голоса. Некоторые авторы к симптомам заболевания относят и кашель, хотя он еще является и провоцирующим возникновение СЭС фактором. Из клинических симптомов заболевания, выявляемых при физикальном обследовании, чаще всего отмечается подкожная эмфизема мягких тканей шеи и/или груди. В зависимости от количества воздуха, поступившего в клетчатку средостения, эмфизема мягких тканей может распространяться на область лица и нижних отделов грудной клетки, но это бывает редко. Еще реже эмфизема достигающая клетчатки шеи, грудной и брюшной стенок, лица может прогрессировать до развития напряженного пневмомедиастинума; средостение при этом, по выражению Зауербруха, "раздувается как шар", тонкостенные магистральные вены средостения сдавливаются с падением сердечной деятельности, нарушением дыхания и возможным смертельным исходом. Симптом Хэммана - грубая крепитация, синхронная с сердечными сокращениями, которая аускультативно выслушивается вдоль левого края грудины втретьем-шестом межреберьях, не исключая и другие зоны, в положении сидя, - не является специфичным симптомом СЭС, так как подобная крепитация может выслушиваться и при левостороннем пневмотораксе без медиастинальной эмфиземы, а также при буллезной эмфиземе язычковых сегментов, пневмоперитонеуме с высоким стоянием диафрагмы, расширении желудка. При СЭС может иметь место уменьшение сердечной тупости, глухость сердечных тонов при аускультации, парадоксальный пульс. (! ) У большинства больных может быть один или несколько симптомов, но иногда при объективном исследовании не удается выявить ни одного симптома. Описаны единичные наблюдения рецидива СЭС.

Диагностика . Основными методами диагностики СЭС являются: (1) рентгенография груди в прямой и боковой проекциях (при небольшом скоплении газа в средостении обзорная рентгенография груди только в прямой проекции может не выявить пневмомедиастинум), (2) полипозиционная рентгенография (эффективный метод исследования при СЭС, но в тоже время если имеется инфильтрация газом мягких тканей грудной стенки, то его информативность сводится практически к нулю), (3) компьютерная томография (КТ) груди (наиболее эффективный метод диагностики пневмомедиастинума проводится если рентгенологический метод недостаточен, а также в случае настороженности по отношению к заболеваниям с похожей клинической картиной и при необходимости установления причины СЭС), (4) рентгеноконтрастное исследование пищевода (применяется в тех ситуациях, когда необходимо исключить наличие такого опасного состояния, как разрыв пищевода). В число дополнительных методов исследования для подтверждения диагноза СЭС входят эзофагоскопия, бронхоскопия и электрокардиография. Дифференциальная диагностика СЭС проводится с заболеваниями сердечно-сосудистой (острый коронарный синдром, перикардит), дыхательной (спонтанный пневмоторакс, эмболия легочной артерии, перфорация трахеобронхеального дерева) и пищеварительной (спонтанный разрыв пищевода) систем.

Лечение . Обычно СЭС хорошо поддается консервативному лечению, которое включает (1) постельный режим , (2) обезболивание и (3) оксигенотерапию . При этом наблюдается довольно быстрая регрессия симптомов и в большинстве наблюдений происходит полное разрешение пневмомедиастинума к 8-м суткам. В случае развития напряженного пневмомедиастинума с падением сердечной деятельности, нарушением дыхания и возможным смертельным исходом показана верхняя медиастинотомия по Tiegel с туннелизацией претрахеальной клетчатки до уровня бифуркации трахеи с дренированием средостения и последующей аспирацией, что обеспечивает декомпрессию средостения.

ЛЕЧЕНИЕ ЭМФИЗЕМЫ СРЕДОСТЕНИЯ

Хирургическое. Средостение дренируют через поперечный разрез кожи и фасций над рукояткой грудины, тупо расслаивают клетчатку переднего средостения и вводят в загрудинное пространство одну или две резиновых трубки диаметром 2-3 мм с небольшими боковыми отверстиями. Трубки фиксируют к коже и подключают к водоструйному отсосу для активной аспирации воздуха. При сочетании эмфиземы средостения с пневмотораксом дренирование средостения дополняют дренированием соответствующей плевральной полости с активной аспирацией воздуха. Для уменьшения напряжения в подкожной основе можно сделать ряд мелких насечек кожи, вводя через них в клетчатку ниппельные дренажи или толстые иглы. Местное лечение эмфиземы средостения обязательно комбинируют с комплексной антибактериальной терапией основного процесса (деструктивная пневмония и др.). В случае спонтанной эмфиземы назначают антибиотики в возрастных дозировках для профилактики возможных инфекционных осложнений (гнойный медиастинит, флегмона подкожной основы).
Прогноз. Зависит от основного заболевания, характера травм, сопутствующих осложнений. Благоприятный при своевременном оказании хирургической помощи.

В.С.Приходько и др., "Справочник по детской пульманологии", Киев, 1987 г.

Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»

Популярные статьи сайта из раздела «Сны и магия»

Когда снятся вещие сны?

Среди заболеваний дыхательной системы довольно часто встречаются пациенты, которым выставлен диагноз эмфиземы средостения. Это сложное заболевание, которое при несвоевременном лечении может привести к негативным последствиям .

При своевременном обращении к врачу можно избежать осложнений, которые могут угрожать жизни больного.

Особенности

Возникает заболевание по причине травмирования грудной клетки, повреждения трахеи, бронхов, в результате чего происходит быстрое распространение воздуха в верхней половине туловища через разрыв плевры. Он начинает попадать в шею, в подкожную область лица. Происходит сильное пережимание полой вены и всех притоков, которые ее окружают. Из-за повышения давления в альвеолах происходит их разрыв. Также по этой причине наблюдается нарушение воздухообмена и больной не может качественно дышать. Голос человека становится сиплым, его мучает сильная одышка.

Из-за притока воздуха к верхней части туловища происходит сильное увеличение шеи в объеме, а голова приобретает шарообразную форму. Она увеличивается в размере, из-за чего полностью закрываются глазные щели. Больного необходимо срочно госпитализировать ,чтобы специалисты могли провести механическую вентиляцию с использованием специальных трубок, подключенных к вакуумной установке. Их заранее подводят в разрезы в районе яремной ямки. При необходимости назначают хирургическое вмешательство.

Спонтанная эмфизема средостения: что это такое?

Это самостоятельное заболевание с положительным прогнозом течения. Возникновение спонтанной эмфиземы связано с низким давлением между промежуточными тканями легких и альвеолами . По этой причине воздух начинает скапливаться в области грудной клетки, у сердечной сорочки и в клеточном пространстве шеи.

К заболеванию чаще всего приводят вредные привычки, воспалительные процессы дыхательной системы, вдыхание наркотиков, бронхоспазм. Порой у человека появляется болезнь после истерического крика или при сильной рвоте.

У больного становится шея одутловатой, ему затруднительно дышать, появляется болезненность слизистой горла. Может измениться тембр голоса.

СЭС диагностируют с помощью рентгена , компьютерной томографии, исследования пищевода. Также пациенту могут назначить бронхоскопию, эзофагоскопию, электрокардиографию.

Положительные результаты дает консервативное лечение. Если же болезнь угрожает жизни человека, проводят дренирование и верхнюю медиастинотомию.

Симптомы

В начале заболевания симптомы могут быть смазанными, поэтому сразу выявить болезнь затруднительно. Главным и важным признаком является появление эмфиземы в районе яремной впадины. Но если у человека есть зоб или наблюдаются сращения в верхней части грудной клетки , заметит симптом очень сложно. По мере развития болезни появляются следующие симптомы:

1. Из-за большого скопления воздуха человеку становится тяжело дышать.
2. Больной испытывает за грудиной тяжесть.
3. Появляются боли, которые отдают в шею. Они вызывают у человека чувство страха и сильное беспокойство.
4. Происходит сдавливание пищевода, и пациенту становится затруднительно глотать из-за отека гортани.
5. Голос становится хриплым .
6. Из-за массивной эмфиземы уменьшается амплитуда движения клетки, и диафрагма становится менее подвижной.
7. Так как происходит сдавливание полой вены, начинается застой кроветворения.
8. Лицо становится синюшного цвета .
9. Происходит резкое падение давления.
10. Появляется сильная тахикардия.
11. Лицо покрывается холодным потом.
12. Происходит увеличение объема шее. Оно отекает и приобретает одутловатость.
13. Отечность может перейти на надплечье и грудь.

Важно! Если происходит быстрое увеличение всех симптомов – необходима срочная медицинская помощь.

Больного госпитализируют на носилках. Он должен лежать или принять позу полусидя.

Причины

В большинстве случаев причины заболевания связаны с воздействием внешних факторов . Это могут быть:

1. Любые серьезные повреждения грудной клетки.
2. Нанесение травмы или увечья при бужировании или эндоскопии.
3. Возможно возникновение эмфиземы средостения, если у человека очень сильный кашель или сильные позывы рвоты.
4. Если у человека диагностирована эмфизема легких.

Классификация

Эмфизема средостения может вызвать серьезную сердечную недостаточность из-за сдавливания полых вен. По способу проявления она может быть:

• подкожной, когда происходит проникновение воздуха под слой кожи в шее или в средостение;
• медистальной, при которой из-за травмы грудной клетки или дыхательной системы появляются серьезные осложнения в виде отеков шеи, туловища и конечностей. Из-за сдавливания венозных магистралей происходит застой крови;
• гемоторакс возникает при травме груди и представляет собой скопление крови, которая накапливается в полости плевры;
• вентильный пневмоторакс, для которого характерно скопление воздуха в легочной системе.

Прогноз

Прогноз течения заболевания зависит от нескольких факторов:

• от места, где локализован воздух;
• от органа, которое ранено;
• от того, насколько сильное повреждение;
• от количества воздуха, которое после травмы начинает поступать в средостение;
• от быстроты наполнения воздухом.

Прогноз неутешительный, если затронуты пищевод и трахея, которые вблизи средостения. Если же травмирование произошло вне средостения, заболевание протекает в более легкой форме. Если резко ухудшается состояние пациента, нарушено дыхание и кровообращение – показано хирургическое вмешательство.

В остальных случаях пациенту проводят симптоматическое лечение . В большинстве случаях лечение заболевания имеет положительный прогноз.

Важно! Несвоевременное оказание помощи может привести к летальному исходу.

Диагностика

Проводят рентген, при котором можно наблюдать на периферии сердечной тени небольшие просветления. Иногда они могут проходить в виде тонких линий .

Очень четко проявляются контуры аорты. Просветления наблюдаются перед позвоночником и за грудной костью. Чтобы можно было исключить у пациента наличие перфораций, целесообразно провести также зофагоскопию и бронхоскопию.

Лечение

При эмфиземе средостения врач проводит консервативный метод лечения. Связано это с тем, что у больного воздух проникает в шею. Также возможно проведение хирургического вмешательства в места, где произошло скопление воздуха. Для того, чтобы провести вентиляцию легких применяют дренирование. Больному прописывают антибактериальное лечение с подбором специальных препаратов.

Важно! Только врач решает, какой вид антибиотика необходим пациенту.

При тяжелых случаях проводят хирургические манипуляции, чтобы нормализовать выдох или уменьшить спонтанное дыхание. Заболевание может привести к инвалидности. Очень важно сразу же обратиться к врачу, чтобы предотвратить негативные последствия.