Лечение инфекционного мононуклеоза. Можно ли заболеть мононуклеозом повторно

При попадании Эпстайн-Бар вируса со слюной воротами инфекции и местом его репликации служит ротоглотка. Инфекцию поддерживают В-лимфоциты, имеющие поверхностные рецепторы для вируса, их считают основной мишенью вируса. Репликация вируса происходит также в эпителии слизистой оболочки ротоглотки и носоглотки, протоков слюнных желёз. Во время острой фазы болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки.

Инфицированные вирусом В-лимфоциты под влиянием мутагенов вируса начинают интенсивно пролиферировать, трансформируясь в плазматические клетки. В результате поликлональной стимуляции В-системы в крови возрастает уровень иммуноглобулинов, в частности, появляются гетерогемагглютинины, способные агглютинировать чужеродные эритроциты (барана, лошади), что используют для диагностики. Пролиферация В-лимфоцитов также приводит к активации Т-супрессоров и естественных киллеров. Т-супрессоры подавляют пролиферацию В-лимфоцитов. В крови появляются их молодые формы, которые морфологически характеризуют как атипичные мононуклеары (клетки с крупным, как у лимфоцита, ядром и широкой базофильной цитоплазмой). Т-киллеры разрушают инфицированные В-лимфоциты путём антителозависимого цитолиза. Активация Т-супрессоров приводит к снижению иммуно-регуляторного индекса ниже 1,0, что способствует присоединению бактериальной инфекции. Активация лимфатической системы проявляется увеличением лимфатических узлов, миндалин, других лимфоидных образований глотки, селезёнки и печени. Гистологически выявляют пролиферацию лимфоидных и ретикулярных элементов, в печени - перипортальную лимфоидную инфильтрацию. В тяжёлых случаях возможны некрозы лимфоидных органах, появление лимфоидных инфильтратов в лёгких, почках, ЦНС и других органах.

Инфекционный мононуклеоз имеет цикличное течение. Инкубационный период, по различным данным, варьирует от 4 до 50 дней.

Классификация инфекционного мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз имеет типичные и атипичные формы, по тяжести - лёгкие, средней тяжести и тяжёлые формы болезни. В настоящее время описана хроническая форма инфекционного мононуклеоза.

Основные симптомы инфекционного мононуклеоза и динамика их развития

Выделяют начальный период болезни, период разгара и период реконвалесценции. В большинстве случаев инфекционный мононуклеоз начинается остро, с повышения температуры тела, появления болей в горле и увеличения лимфатических узлов. При постепенном начале болезненность и увеличение лимфатических узлов предшествуют повышению температуры на несколько дней, затем появляются боли в горле и лихорадка. В любом случае к концу недели начальный период болезни завершается и выявляют все симптомы инфекционного мононуклеоза.

Для периода разгара болезни характерны:

лихорадка;

полиаденопатия:

• поражение рото- и носоглотки:

  • гепатолиенальный синдром;

    гематологический синдром.

Лихорадочная реакция многообразна как по уровню, так и по длительности лихорадки. В начале болезни температура чаще субфебрильная, в разгаре может достигать 38,5-40,0 С в течение нескольких дней, затем снижается до субфебрильного уровня. В некоторых случаях субфебрилитет отмечают на протяжении всей болезни, в редких случаях лихорадка отсутствует. Длительность лихорадки от 3-4 сут до 3-4 нед, иногда больше. При длительной лихорадке выявляют её однообразное течение. Особенность инфекционного мононуклеоза - слабая выраженность и своеобразие интоксикационного синдрома. Больные отмечают такие симптомы инфекционного мононуклеоза, как: снижение аппетита, миастения, утомляемость, в тяжёлых случаях больные из-за миастении не могут стоять, с трудом сидят. Интоксикация сохраняется несколько дней.

Полиаденопатия - постоянный симптом инфекционного мононуклеоза. Чаще всего увеличиваются латеральные шейные лимфатические узлы, часто они видны на глаз, размеры их варьируют от фасолины до куриного яйца. В некоторых случаях появляется отёк клетчатки вокруг увеличенных лимфатических узлов, изменяются контуры шеи (симптом «бычьей шеи»). Кожа над лимфатическими узлами не изменена, при пальпации они чувствительные, плотноэластической консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Увеличиваются также и другие группы узлов: затылочные. подчелюстные, кубитальные. В некоторых случаях доминирует увеличение пахово-бедренной группы. При этом отмечают боли в крестце, пояснице, резкую слабость, изменения в ротоглотке выражены слабо. Полиаденопатия регрессирует медленно и. в зависимости от тяжести течения болезни, сохраняется от 3-4 нед до 2-3 мес или принимает персистирующий характер.

Также отмечают следующие симптомы инфекционного мононуклеоза: увеличение и отёчность нёбных миндалин, которые иногда смыкаются между собой, затрудняя ротовое дыхание. Одновременное увеличение носоглоточной миндалины и отёчность слизистой оболочки нижней носовой раковины затрудняют носовое дыхание. При этом появляется пастозность лица, гнусавость голоса. Больной дышит открытым ртом. Возможно развитие асфиксии. Задняя стенка глотки также отёчна, гиперемирована, с гиперплазией боковых столбов и лимфоидных фолликулов задней стенки глотки (гранулематозный фарингит). Часто на нёбных и носоглоточных миндалинах появляются грязно-серые или желтовато-белые наложения в виде островков, полосок, иногда они сплошь покрывают всю поверхность миндалин. Наложения рыхлые, легко снимаются шпателем, растворяются в воде. Редко отмечают фибринозные налёты или поверхностный некроз ткани миндалин. Налёты могут появиться с первых дней болезни, но чаще на 3-7-й день. При этом появление налётов сопровождается болью в горле и значительным повышением температуры тела.

Увеличение печени и селезёнки - почти постоянный симптом инфекционного мононуклеоза, особенно у детей. Печень увеличивается с первых дней болезни, минимально в её разгаре. Она чувствительна при пальпации, плотноватая, спленомегалия сохраняется до 1 мес. Часто выявляют умеренное повышение активности АЛТ и ACT, реже - потемнение мочи, лёгкую желтуху и гипербилирубинемию. В этих случаях отмечают тошноту, снижение аппетита. Длительность желтухи не превышает 3-7 сут, течение гепатита доброкачественное.

Селезёнка увеличивается на 3-5-е сутки болезни, максимально ко 2-й неделе болезни и перестаёт быть доступной для пальпации к концу 3-й недели болезни. Она становится мало чувствительной при пальпации. В отдельных случаях спленомегалия резко выражена (край определяется на уровне пупка). В этом случае есть угроза её разрыва.

Картина крови имеет решающее диагностическое значение. Характерен умеренный лейкоцитоз (12-25х10 9 /л). Лимфомоноцитоз до 80-90%. нейтропения со сдвигом влево. Часто обнаруживают плазматические клетки. СОЭ увеличивается до 20-30 мм/ч. Особенно характерно появление атипичных мононуклеаров с первых дней болезни или в её разгаре. Количество их варьирует от 10 до 50%, как правило, они обнаруживаются в течение 10-20 сут, т.е. могут быть выявлены в двух анализах, взятых с интервалом 5-7 сут.

Другие симптомы инфекционного мононуклеоза: сыпь, обычно папулёзную. Она наблюдается у 10% больных, а при лечении ампициллином - у 80%. Возможна умеренная тахикардия.

Из атипичных форм описывают стёртую форму, при которой отсутствует часть основных симптомов и для подтверждения диагноза необходимы серологические тесты.

В редких случаях наблюдают висцеральную форму болезни с тяжёлыми полиорганными поражениями и неблагоприятным прогнозом.

Описана хроническая форма болезни, которая развивается после перенесённого острого инфекционного мононуклеоза. Она характеризуется слабостью, утомляемостью, плохим сном, головными болями, миалгией, субфебрилитетом, фарингитом, полиаденопатнеи, экзантемой. Постановка диагноза возможна только при использовании убедительных лабораторных тестов.

Осложнения инфекционного мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз редко имеет осложнения, но они могут быть очень тяжёлыми. К гематологическим осложнениям относят аутоиммунную гемолитическую анемию, тромбоцитопению и гранулоцитопению. Неврологические осложнения: энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозопоплегия (паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва), менингоэнцефалит, синдром Гийена-Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз. Возможны кардиологические осложнения (перикардит, миокардит). Со стороны органов дыхания иногда отмечают интерстициальную пневмонию.

В редких случаях на 2-3-й неделе заболевания происходит разрыв селезёнки, сопровождаемый резкими, внезапно возникающими болями в животе. Единственный метод лечения в данном случае - спленэктомия.

Летальность и причины смерти

Причинами смерти при мононуклеозе могут быть энцефалиты, обструкция дыхательных путей и разрыв селезёнки.

Инфекционная природа патологии была определена в 1887 году русским педиатром Н.Ф. Филатовым. Именно он впервые обратил внимание на случаи увеличения лимфатических узлов на фоне лихорадки. В его честь это заболевание долгое время называли болезнью Филатова.

После того, как в лечебную практику начали активно внедрять гематологические исследования, в анализе крови пациентов были выявлены специфические клетки, благодаря чему патологию назвали инфекционным мононуклеозом. Вирус был выявлен лишь в 1964 году учеными Эпштейном и Барром (Канада), в честь которых и был назван основной возбудитель мононуклеоза.

Распространению инфекционного агента способствует скопление людей , поэтому случаи заражения в закрытых коллективах не являются редкостью. Эпизоды заболевания фиксируются на протяжении всего года, но в летние месяцы их количество сокращается.

Случаи инфекционного мононуклеоза встречается повсеместно. Согласно полученным статистическим данным, его динамика носит волнообразный характер - во всех странах фиксируется периодический подъем и спад заболеваемости.

ПРИЧИНЫ

Возбудителем инфекционного мононуклеоза в более чем половине случаев заражения является вирус Эпштейн-Барра (ВЭБ) четвертого типа из семейства Неrpesviridae. В более редких случаях заболевание провоцирует или герпесный вирус шестого типа.

ВЭБ неустойчив во внешней среде, он быстро погибает при кипячении, влиянии высокого давления, дезинфицирующих растворов и после высыхания.

Источник заболевания:

• больной человек с типичными симптомами;
• вирусоноситель без признаков заболевания;
• больной со стертой симптоматикой.

Вирус выделяется в скрытом периоде, во время типичных клинических проявлений заболевания и на протяжении длительного времени после выздоровления. У лиц, ранее переболевших мононуклеозом, вирус сохраняется в скрытой форме в течение жизни, за счет этого поддерживается его эпидемиологическое распространение среди населения.

Пути передачи инфекции:

• аэрогенный, или воздушно-капельный (основной), со слюной при тесном контакте или во время общего использования посуды и личных вещей;
• трансмиссивный(при переливаниях зараженной крови);
• при половом контакте;
• заражение ребенка при естественных родах от матери.

Возбудитель проникает в организм через ткани носоглотки и попадает в лимфоузлы, где присутствуют B-лимфоциты. Внедряясь внутрь этих клеток, вирус начинает процесс репликации, или размножения. Особенностью ВЭБ является его способность провоцировать активный рост лимфоцитов, а не вызывать их гибель.

По мере накопления вирусных частиц, они мигрируют в регионарные лимфоузлы, а спустя 30-50 дней инфицируют лимфоциты крови и распространяются в органы, состоящие из лимфоидной ткани (печень, селезенка). Здесь начинается процесс нарастания структурных элементов, в результате чего в крови появляются характерные клетки - атипичные мононуклеары.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Формы мононуклеоза:

• Манифестная - симптомы заболевания проявляются в различной степени тяжести, заболевание протекает типично или по атипичному сценарию.
• Субклиническая - симптомы отсутствуют, выявить заболевание можно только при целенаправленном обследовании контактировавших с больными лиц или случайно.

Классификация мононуклеоза по особенностям течения:

• гладкий;
• осложненный;
• неосложненный;
• затяжной.

СИМПТОМЫ

Инкубационный период длится от нескольких дней до двух недель, но чаще всего составляет 4-6 дней. Далее наблюдаются продромальные явления мононуклеоза.

Симптомы продромального периода:

• слабость;
• тошнота;
• боль в мышцах;
• озноб;
• потеря аппетита.

Спустя несколько дней развиваются типичные признаки заболевания.

Типичные симптомы острой стадии мононуклеоза:

• Лихорадка . Повышение температуры тела до высоких показателей происходит внезапно. Этот признак наблюдается у 90% больных, но не исключены случаи субфебрильной температуры. Также заболевание может протекать вовсе без ее изменения. Лихорадка может длиться от нескольких дней до месяца и дольше.
• (типичный тонзиллит) начинается с заложенности носа, нарастающей боли, першения и ощущения сухости в горле. Слизистая поверхность задней стенки глотки покрасневшая и отечная, видны увеличенные фолликулы в виде гранулезного фарингита. На миндалинах обнаруживают белесый слой налета, они увеличены, имеют рыхлую поверхность. На фоне заболевания может развиться бактериальная инфекция, представленная стрептококковой и стафилококковой микрофлорой.
• Лимфаденопатия является ранним признаком патологии. Сначала увеличиваются лимфоузлы на шее, позже выявляют изменение размера периферических и внутренних лимфоузлов. При увеличении внутренних мезентеральных и перибронхиальных групп могут возникать симптомы в виде кашля, затрудненного дыхания и боли справа в нижней части живота.
• Гепатолиенальный синдром . Увеличение печени наблюдается у 90% пациентов при ультразвуковом обследовании. Возможна слабовыраженная желтушность кожи и склер. Увеличение селезенки сопровождается ощущением тяжести слева под ребром.
• Высыпания на слизистых оболочках и коже диагностируют у 10-15% пациентов. Характер сыпи и сроки ее появления варьируются в широких пределах.

  Продолжительность заболевания около 2-4 недель, обычно на второй или третьей неделе начинается выздоровление.

  Признаки выздоровления:

  • снижение выраженности интоксикации;
  • уменьшение лимфатических узлов и внутренних органов;
  • нормализация показателей крови.

  У некоторых пациентов инфекция переходит в хроническую фазу, и заболевание продолжается до 18 месяцев и дольше.

  Дети до года не подвержены заболеванию благодаря врожденному пассивному иммунитету, полученному от матери. Более половины пациентов перенесли мононуклеоз до подросткового возраста. Первый подъем заболеваемости отмечается у детей с 2 до 10 лет. Следующие вспышки фиксируются у подростков, при этом девушки чаще болеют мононуклеозом в 14-16 лет, а юноши несколько позже - в 16-18 лет. У большинства зрелых людей к 35-40 годам выявляются антитела к возбудителю, но у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита, признаки болезни могут появиться независимо от возраста.

  У детей, не достигших двухлетнего возраста, мононуклеоз чаще протекает без симптомов . Соотношение манифестных и субклинических форм болезни у взрослых составляет 1 к 3, а иногда 1 к 10.

  Для мононуклеоза свойственна полиморфная клиническая картина, поэтому зарегистрированные случаи не дают информации о реальном распространении болезни.

  ДИАГНОСТИКА

  Основные методы диагностики:

  • Клинические методы исследования при подозрении на мононуклеоз заключаются в изучении результата общего анализа крови. Постоянным признаком для мононуклеоза является лимфоцитоз, или снижение количества лейкоцитов. Он появляется с первой недели заболевания и наблюдается длительное время после выздоровления. Также свидетельствовать в пользу диагноза может наличие палочкоядерных нейтрофилов, но основным признаком мононуклеоза является определение атипичных мононуклеаров. Их количество может колебаться в зависимости от выраженности инфекционного процесса и составлять от 10 до 40-50%. В первые дни начала заболевания эта триада признаков может отсутствовать, явное наличие мононуклеаров выявляют на второй неделе болезни. На фоне описанных изменений СОЭ увеличивается умеренно, тогда как показатели тромбоцитов и красных кровяных телец остаются в норме.
  • Специфическая диагностика . Методики, основанные на серологическом анализе, помогают выявить антигены и антитела к вирусу. При помощи иммуноферментного анализа определяют IgG и IgМ к вирусу Эпштейна-Барра.
  • Для проверки состояния внутренних органов проводится ультразвуковая диагностика печени и селезенки.

  Человек, переболевший мононуклеозом, должен трехкратно с промежутком в три месяца сдать анализ на ВИЧ, так как на начальном этапе этого заболевания развиваются признаки мононуклеоза.

  

  ЛЕЧЕНИЕ

  В основном лечение мононуклеоза проводится в домашних условиях , иногда при тяжелом течении болезни или при угрозе осложнений требуется госпитализация в стационар. Специфической терапии от ВЭБ на данный момент не существует, поэтому применяются методы неспецифического лечения.

  Средства лечения инфекционного мононуклеоза:

  • иммуномодуляторы;
  • противовирусные препараты (эффективность клинически не доказана);
  • антисептики для орошения горла;
  • горячее питье, ингаляции, полоскания;
  • жаропонижающие препараты;
  • десенсибилизирующие средства;
  • дезинтоксикационные препараты;
  • глюкокортикостероиды (в тяжелых случаях);
  • антибиотики для подавления вторичной инфекции (препараты пенициллинового ряда противопоказаны);
  • желчегонные препараты при функциональных изменениях печени;
  • диета, стол №5 или 5а;
  • антигистаминные препараты.

  Как правило, врачи выбирают щадящую тактику лечения из-за напряженности иммунитета и склонности к аллергическим проявлениям при данном заболевании.

  ОСЛОЖНЕНИЯ

  При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают довольно редко и характерны для тяжелого течения болезни или снижения иммунитета.

  Осложнения при мононуклеозе:

  • Самым распространенным последствием заболевания является воспаление печени с развитием желтухи с характерным потемнением мочи и пожелтением кожи.
  • У одного из тысячи больных происходит разрыв селезенки. Это опасное для жизни состояние требует срочной хирургической помощи для предотвращения внутреннего кровотечения и летального исхода.
  • При мононуклеозе повышается предрасположенность к вторичному инфицированию патогенной бактериальной микрофлорой. На фоне этих инфекций могут развиваться: менингоэнцефалит, пневмония и интерстициальная инфильтрация в тканях легких.

  ПРОФИЛАКТИКА

  Методы неспецифической профилактики мононуклеоза:

  • повышение сопротивляемости организма к инфекционным заболеваниям;
  • закаливание;
  • влажная уборка и дезинфекция очагов болезни.

  Профилактические мероприятия после перенесения мононуклеоза:

  • прекращение вакцинации на протяжении последующих 6-12 месяцев;
  • максимальное ограничение контактов в коллективах;
  • нежелательны дальние поездки;
  • соблюдение строгой диеты;
  • щадящий режим с достаточным временем для отдыха;
  • диспансерные обследования на протяжении 6 месяцев после перенесенного заболевания;
  • регулярные прогулки на свежем воздухе;
  • ограничение пребывания на солнце.

  ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

  При неосложненном инфекционном мононуклеозе прогноз благоприятный . Длительное снижение иммунитета на фоне перенесенного заболевания способствует восприимчивости к простудным заболеваниям. Тяжелые осложнения мононуклеоза развиваются крайне редко и могут значительно усугубить прогноз его течения.

  Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Удельный вес инфекционного мононуклеоза в структуре инфекционной патологии в последние годы заметно повысился за счёт снижения заболеваемости другими инфекциями. Опасность же распространения СПИДа, при котором через несколько недель или месяцев после заражения развивается мононуклеозоподобный синдром, заставляет особенно внимательно относиться к каждому случаю этой инфекции.
Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) острая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, воспалительными явлениями в глотке, увеличением шейных лимфатических узлов, селезёнки и печени, гематологическими изменениями и повышением титра гетерофильных антител. Эта болезнь была описана впервые Н.Ф. Филатовым в 18895 году под названием "идиопатическое воспаление шейных желёз". В 1920 году Спринт и Эванс, обнаружив гематологические изменения, назвали это заболевание инфекционным мононуклеозом. В 1932 году Пауль и Буннелль применили тест гетерогемагглютинации для серологической диагностики.
В странах Латинской Америки, Центральной Африки, Южной Азии инфицированность детей первых 4 лет жизни составляет 80-90%, тогда как в США, Австралии, странах Западной Европы такой же процент регистрируется в группе детей дощкольного и младшего возраста. В Европейской части СССР наиболее высокие титры антител к возбудителю этой болезни определяются у дошкольников.
Большинство исследователей считают, что возбудителем мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барр, хотя непосредственно от больных он не был выделен. Это ДНК-содержащий вирус из группы герпеса, сферической формы, имеющей 4 антигена. Он чувствителен к воздействию эфира. Размножается только в культурах лимфобластов опухоли Беркитта, в крови больных инфекционным мононуклеозом, лейкемических клетках и культуре клеток мозга здорового человека. Установлена его способность вызывать лимфоидные неоплазии у мармозеток (вид обезьян) и совиных обезьян. Вирус Эпштейна-Барр обладает тропностью к лимфоидной ткани, может длительно персистировать в клетках хозяина в виде латентной инфекции. Играет этиологическую роль при лимфоме Беркитта и, возможно, при назофарингеальной карциноме. Входные ворота инфекции - слизистая оболочка носа и ротоглотки и область глоточного лимфатического кольца. Отсюда уже в конце инкубационного периода вирус гематогенно и лимфогенно распространяется по организму. Оседая в лимфоидной ткани, он вызывает в ней гиперпластические процессы с образованием лимфоцитарных инфильтратов и выходом в перифиерический кровоток так называемых атипичных мононуклеаров. Несмотря на отсутствие непосредственного повреждающего действия вирусов на клетки органов, функциональные нарушения печени, почек, нервной, сердечно-сосудистой и других систем возможны. Это связано с образованием периваскулярных инфильтратов, накоплением иммунных комплексов, повышением проницаемости сосудов, что влечёт за собой расстройство обмена, лимфо- и кровообращения в органах.
Специфические цитологические изменения и снижение местной иммунологической реактивности миндалин способствуют присоединению бактериальной инфекции с развитием воспаления. Продолжительность инкубационного периода в среднем 5-20 дней. Заболевание часто начинается остро, с повышением температуры до высоких цифр, слабости, головной боли. Значительно реже можно выделить продромальный период. Лихорадка с 37,5оС отмечается в начале заболевания и к концу 1-й недели достигает максимума (38,5 - 40оС), затем сохраняется ещё несколько дней (до 10-14). Температурная кривая неправильного типа, с тенденцией к литическому снижению в конце лихорадочного периода. У взрослых больных температура выше и достигается дольше, чем у детей, нередко отмечаются ознобы в начале заболевания. У детей до 1 года чаще наблюдается субфебрилитет. В период максимального повышения температуры в разгар заболевания у некоторых больных могут быть петехиальная сыпь на коже и слизистых, носовые и другие кровотечения, что связано с повышением сосудистой проницаемости и тромбоцитопенией. У детей с первых дней заболевания на передний план выступает поражение носоглотки, что проявляется затруднением носового дыхания. Ребёнок дышит полуоткрытым ртом, голос приобретает гнусавый оттенок, лицо "аденоидного" вида. Выделения из носа при этом незначительные. Особенно страдают дети первых лет жизни, когда значительное затруднение носового дыхания и обтурация дыхательных путей резко увеличенной лимфоидной тканью приводят к развитию синдрома ложного крупа с дыхательной недостаточностью. У всех больных при осмотре ротоглотки определяется гиперемия зева и задней стенки глотки с большим количеством слизи, нередко - гранулёзный фарингит (яркая, грубо выраженная зернистость задней стенки). Отёчность и разрыхленность миндалин - постоянные симптомы заболевания. Наложения на миндалинах в виде островков, плёнок, беловато-жёлтых или грязно-серых полосок встречаются не всегда. Они рыхлые, бугристые, легко снимаются и растираются между предметными стёклами. Появившись в первые 2 дня, симптомокомплекс ангины держится в среднем 7-13 дней, а у детей с некротическими изменениями в миндалинах - ещё дольше. У взрослых больных сроки возникновения ангины сдвинуты обычно на 3-6 сутки заболевания. У людей пожилого возраста её практически не бывает. На 2-3-й день болезни можно обнаружить один из основных клинических симптомов инфекционного мононуклеоза - увеличение в той или иной степени всех групп лимфатических узлов. В наибольшей степени увеличиваются лимфатические узлы заднешейной группы, образующие как бы цепочку по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и хорощо заметные на глаз. Лимфатические узлы становятся плотноватыми, сохраняют эластичность, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, слегка чувствительны при пальпации. У младших детей нередко значительно увеличиваются лимфатические узлы переднешейноё группы, за счёт чего изменяется конфигурация шеи. Увеличение забоюшинных и лимфатических узлов брюшной полости может обусловить развитие абдоминального синдрома с болями в животе, вздутием его, тошнотой, рвотой, разжижением стула. Размеры лимфатических узлов варьируют от 0,5 до 3-4 см в диаметре, уменьшение их обычно начинается после 7-10 дней и может затягиваться на несколько недель. Увеличение селезёнки идёт обычно параллельно увеличению печени и достигает максимума к 7-10 дню заболевания. Селезёнка при пальпации гладкая, эластичная, выступает на 2-4 см из-под края рёберной дуги. Наблюдались случаи значительного увеличения селезёнки с разрывом органа, что является одним из специфических осложнений инфекционного мононуклеоза и требует немедленного хирургического вмешательства. Нормализация размеров селезёнки происходит обычно к концу 3-4-й недели, реже - затягивается на несколько месяцев. Увеличение печени в большинстве случаев значительно - её край плотноватый, слегка болезненный край пальпируется на 3-5 см ниже рёберной дуги. Выраженность гепатомегалии (увеличения печени) наибольшая у дошкольников. Уменьшение размеров органа происходит только к середине 2-го месяца болезни. Иногда же гепатолиенальный синдром сохраняется на протяжении 6-8 месяцев после перенесённого инфекционного мононуклеоза. В ряде случаев в разгар клинической картины заболевание сопровождается желтухой - иктеричностью (желтушностью) кожи и склер, иногда изменением окраски мочи и испражнений. Гипербилирубинемия (увеличение содержания билирубина в сыворотке крови) обычно незначительная, в большей степени нарушаются ферментативная и белковосинтетическая функции печени, о чём свидетельствуют повышенные показатели тимоловой пробы, гипергаммаглобулинемия (повышение уровней гамма-глобулинов сыворотки крови), увеличение активности разных ферментов. Изменение картины периферической крови чаще всего выявляется уже на 1-й неделе. У больных увеличивается до 60-70% количество одноядерных элементов белой крови (лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток), что особенно часто обнаруживается при подсчёте их абсолютного количества. Лейкоцитоз достигает 20-30*109/л, СОЭ - 15-30 мм/час, увеличивается число атипичных мононуклеаров. Диагностическим уровнем считается содержание их в периферической крови выше 10%. Такие изменения крови могут сохраняться до 2-3 месяцев. У больных среднего и пожилого возраста реакция крови наступает позже и держится дольше (до 1-3 лет), при этом чаще наблюдаются нормальная СОЭ и лейкопения. К редким симптомам инфекционного мононуклеоза относят полиморфную, эссудативного характера сыпь на всём теле без определённой локализации (пятнисто-папулёзную, мелкоточечную, розеолёзную, уртикарную). Чаще высыпания встречаются у детей раннего возраста на 2-3-й день заболевания, сохраняются 4-7 дней и исчезают, не оставляя после себя пигментации и шелушения. В связи с поражением лимфоидной ткани носоглотки и зева, развитием лимфостаза у детей часто заметны одутловатость лица и пастозность век. Несмотря на обычно доброкачественное течение заболевания, в редких случаях наблюдаются симптомы поражения почек в виде интерстициального нефрита. При этом заболевании нередко поражается нервная система с развитием менингита, энцефалита или полирадикулоневрита. К специфическим осложнениям инфекционного мононуклеоза относят острую гемолитическую анемию, геморрагический синдром, поражение щитовидной железы.
При классификации клинических форм на основе патогенетического принципа выделяют тпичные и атипичные формы инфекционного мононуклеоза лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой степени с осложнённым и неосложнённым течением. К типичным формам относят такие, при которых отчётливо выявляются основные признаки: лихорадка, увеличение лимфатических узлов, изменения в рото- и носоглотке, гепатолиенальный синдром и характерные гематологические сдвиги. Показателем тяжести служит степень выраженности общей интоксикации и основных симптомов заболевания. К атипичным формам инфекционного мононуклеоза относят стёртые, бессимтомные и формы с редкими проявлениями болезни (т.е. с поражением нервной, сердечно-сосудистой систем, почек и других органов). Стёртые формы выявляются при тщательном обследовании с определением слабо выраженных признаков болезни, серологических и гематологических сдвигов, бессимптомные формы - только на основе эпидемиологических, серологических и гематологических данных. Важное значение имеет лабораторная диагностика. Для более раннего обнаружения и достоверного подсчёта атипичных мононуклеаров в периферической крови, кроме обычных мазков, применяют метод микролейкоконцентрации с последующей окраской взвеси лейкоцитов.
Серологическая диагностика основана на выявлении в сыворотке больного гетерофильных антител. Реакция агглютинации Пауля-Бунделля-Девидсона с эритроцитами их барана, предварительно обработанными экстрактом из почек морской свинки, высокоспецифична. Диагноз можно поставить уже в конце 1-й, начале 2-й недели. Простота методики, быстрое получение результата, высокая специфичность реакции Томчика (агглютинации трипсинизированных бычьих эритроцитов сыворотки больного) позволяют рекомендовать её для широкого применения. Эта реакция даёт высокие титры (1:192), чаще бывает положительной у детей до 3-х лет, определяется также к концу 1-й недели. В качестве экспресс-метода диагностики используют реакцию Гоффа и Бауэра - агглютинацию на стекле нативных или консервированных лошадиных эритроцитов сывороткой больного. Она удобна, проста для выполнения не только в стационарах, но и в условиях поликлиники. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков с поверхности миндалин обнаруживаются клетки, похожие на атипичные мононуклеары крови. Об остроте процесса можно судить по увеличению титра иммуноглобулина М. Для исключения острого респираторного заболевания или установления микстинфекции в комплекс обследования необходимо включать вирусологические реакции. Особенно это касается детей раннего возраста, поскольку клиническая картина острого респираторного заболевания на фоне их анатомофизиологических особенностей (некоторое увеличение печени и селезёнки, поражение лимфоидной ткани) может быть сходна с инфекционным мононуклеозом. Кроме острого респираторного заболевания, мононуклеоз необходимо дифференцировать с дифтерией, ангиной, инфекционным гепатитом, брюшным тифом, туляремией, острым и хроническим лейкозом, лимфогранулематозом, доброкачественным лимфоретикулёзом, ВИЧ-инфекцией. Дифтеритическое поражение зева сопровождается быстрым (за 1-2 дня) повышением температуры, увеличением миндалин с распространёнными серовато-белыми, гладкими, блестящими, трудно снимаемыми налётами, увеличением регионарных лимфоузлов; отёк захватывает не только ткани, но и распространяется на грудную клетку до ключиц и ниже. Биохимические изменения крови выражены значительно и держатся долго. Основой диагностики в сомнительных случаях являются гематологические и серологические исследования. В первые 4-5 дней картина болезни Филатова может напоминать брюшной тиф, особенно у больных среднего и пожилого возраста. Однако характер температурной кривой, выраженные симптомы интоксикации с поражением сердечно-сосудистой системы (относительная брадикардия, снижение артериального давления, розеолёзная сыпь, признаки поражения кишечника) позволяют исключить инфекционный мононуклеоз. При туляремии лимфаденит определяется только в зоне входных ворот инфекции (бубонная или ангинозно-бубонная форма). Поражается лишь одна миндалина, и лимфаденопатия также бывает односторонней. Безболезненные узлы в дальнейшем вскрываются с выделением сливкообразного гноя. Кожно-аллергическая проба с туляремией становится положительной с 5-7-го дня болезни. в случаях высокого лейкоцитоза (30-60*109/л) с лимфоцитозом (до 80-90%) возникает необходимость дифференциации инфекционного мононуклеоза с острым лейкозом. Картина периферической крови и миелограмма имеют специфические изменения. Наличие же при инфекционном мононуклеозе среди атипичных мононуклеаров естественных клеток-киллеров (БГЛ-клеток) является показателем доброкачественности процесса. Хронический лейкоз не имеет острого начала, протекает на фоне равномерной лимфаденопатии, печень и селезёнка увеличены, плотны, безболезненны. От инфекционного мононуклеоза лимфогранулематоз в основном отличается длительностью течения болезни (месяцы), волнообразным характером температурной кривой, отсутствием поражения зева и носоглотки, плотностью лимфатических узлов, нейтрофильным лейкоцитозом. Наличие клеток Березовского-Штейнберга в пунктатах лимфатических узлов подтверждает этот диагноз. При доброкачественном лимфоретикулёзе (болезни "кошачьей царапины") в отличие от инфекционного мононуклеоза отмечается изолированное увеличение регионарных по отношению к входным воротам инфекции лимфатических узлов, нет ангины, назофарингита и увеличения заднешейных лимфатических узлов.
Заболевания инфекционным мононуклеозом возможны среди людей всех возрастов. Однако преимущественно болеют дети от 3 до 10 лет (по разным данным, от 39 до 73%). Заболеваемость мононуклеозом подростков и лиц молодого возраста также может быть высокой.
Инфекционный мононуклеоз относится к антропонозным инфекциям. Его источником являются больной человек или вирусоноситель. После перенесения заболевания в ряде случаев вирус периодически выделяется в течение 2-5 месяцев. Особенно в больших количествах изолируется возбудитель от лиц, подвергшихся терапии иммунодепрессантами. Следует иметь в виду случаи заражения этой болезнью медицинского персонала инфекционных больниц. Нередко невысокая заболеваемость, по-видимому, связана с большим процентом иммунных лиц, наличием стёртых и бессимптомных форм болезни. Основной путь передачи болезни - воздушно-капельный. Признан и трансфузионный путь передачи.
После перенесённого заболевания у человека вырабатывается стойкий иммунитет. У детей грудного возраста присутствует врождённый материнский иммунитет, чем объясняется редкость случаев инфекционного мононуклеоза в этой возрастной группе. У лиц старше 50 лет отмечается угасание иммунитета.
Основой симптоматической терапии инфекционного мононуклеоза является соблюдение постельного режима до исчезновения клинических симптомов, полноценное, щадящее питание, обильное питьё. Необходимо обеспечить уход за полостью рта, симптоматическое лечение поражений рото- и носоглотки. В последнее время в лечении стали применять специфические средства: аморфную панкреатическую РНКазу (0,5 мг/кг/сутки внутримышечно за 1-2 введения в течение 10-14 дней) и аморфную ДНКазу (1,5 мг/кг/сутки внутримышечно в течение 7 дней). Особенно ощутимый положительный эффект в сочетании с курсами десенсибилизирующей терапии был получен при тяжёлых формах с поражением нервной системы.
Назначение антибиотиков (чаще всего пенициллинового ряда) оправдано детям раннего возраста при высоком риске бактериальных осложнений, детям более старшего возраста и взрослым - при развившихся осложнениях. Противопоказаны левомицетин и сульфаниламидные препараты, аугнетающие кроветворение. Опыт показал, что применение ампициллина нередко вызывает грубую экссудативного характера сыпь и ухудшает течение заболевания. В тяжёлых случаях, особенно при резко выраженных местных симптомах со стороны носоглотки, целесообразно применять глюкокортикоиды коротким курсом. Профилактиеские мероприятия заключаются в изоляции больных в условиях стационара. Недопустима госпитализация таких больных в общесоматический стационар. Дезинфекция в очаге не проводится. Лица, имеющие контакт, должны наблюдаться не менее 2 недель, особенно это касается детей и контактных в замкнутых коллективах. Там, где есть возможность, в очагах можно рекомендовать исследование крови контактных с применением серологических тестов.

Инфекционный мононуклеоз – это одна из наиболее распространенных вирусных инфекций на земле: по статистике 80-90% взрослых людей имеют в крови антитела к возбудителю болезни. Им является вирус эпштейн-барра, названный так по фамилиям вирусологов, открывших его в 1964 году. Наиболее подвержены мононуклеозу дети, подростки и молодые люди. У лиц старше 40 лет он развивается крайне редко, так как до этого возраста формируется стойкий иммунитет в результате перенесенной инфекции.

Особую опасность вирус представляет для людей старше 25 лет, беременных женщин (при условии первичного заражения), так как вызывает тяжелое течение болезни, присоединение бактериальной инфекции, может послужить причиной выкидыша или мертворождения. Своевременная диагностика и грамотное лечение существенно снижают риск развития подобных последствий.

Возбудитель и пути передачи

Причина мононуклеоза – – это крупный ДНК-содержащий вирус, представитель 4-го типа семейства герпесвирусов . Он обладает тропностью к В-лимфоцитам человека, то есть способен проникать в них благодаря специальным рецепторам на поверхности клеток. Вирус встраивает свою ДНК в клеточную генетическую информацию, чем искажает ее и повышает риск мутаций с последующим развитием злокачественных опухолей лимфатической системы. Доказана его роль в развитии лимфомы Беркитта, хождскинской лимфомы, назофарингеальной карциномы, карциномы печени, слюнных желез, вилочковой железы, органов дыхательной и пищеварительной систем.

Вирус представляет собой нить ДНК, компактно упакованную в белковую оболочку – капсид. Снаружи конструкцию окружает внешняя оболочка, образованная из мембраны клетки, в которой была собрана вирусная частица. Все перечисленные структуры являются специфическими антигенами, так как в ответ на их внедрение организм синтезирует иммунные антитела. Обнаружение последних используют для диагностики инфекции, ее стадии и контроля выздоровления. Всего вирус Эпштейн-Барра содержит 4 значимых антигена:

• EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen) – содержится в ядре вируса, является составной частью его генетической информации;
• EA (early antigen) – ранний антиген, белки вирусного матрикса;
• VCA (Viral capsid antigen) – белки капсида вируса;
• LMP (latent membrane protein) – белки вирусной мембраны.

Источником возбудителя является человек больной любой формой инфекционного мононуклеоза. Вирус слабо заразен, поэтому для передачи требуется длительный и тесный контакт. У детей превалирует воздушно-капельный путь передачи, также возможна реализация контактного пути – через обильно ослюненные игрушки и предметы обихода. У подростков и людей старшего возраста вирус зачастую передается во время поцелуев со слюной, при половых контактах. Восприимчивость к возбудителю высокая, то есть большинство зараженных впервые заболевают инфекционным мононуклеозом. Однако, на долю бессимптомных и стертых форм болезни приходится более 50%, поэтому часто человек не знает о перенесенной инфекции.

Вирус Эпштейн-Барра неустойчив во внешней среде: погибает при высушивании, воздействии солнечных лучей и любых дезинфицирующих средств. В организме человека он способен сохраняться пожизненно, встроившись в ДНК В-лимфоцитов. В связи с этим существует еще один путь передачи – гемоконтактный, заражение возможно при переливании крови, пересадке органов, инъекционном употреблении наркотиков. Вирус вызывает формирование стойкого пожизненного иммунитета, поэтому повторные атаки болезни – это реактивация дремлющего в организме возбудителя, а не новое инфицирование.

Механизм развития болезни

Вирус Эпштейн-Барра попадает со слюной или ее капельками на слизистую оболочку ротовой полости и закрепляется на ее клетках – эпителиоцитах. Отсюда вирусные частицы проникают в слюнные железы, иммунные клетки – лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы и начинают активно размножаться. Происходит постепенное накопление возбудителя и заражение все новых клеток. Когда масса вирусных частиц достигает определенной величины, их присутствие в организме включает механизмы иммунного ответа. Особый вид клеток иммунитета – Т-киллеры – уничтожают зараженные лимфоциты, в связи с чем в кровь выбрасывается большое количество биологических активных веществ и вирусных частиц. Их циркуляция в крови приводит к повышению температуры тела и токсическому поражению печени – в этот момент появляются первые признаки болезни.

Особенностью вируса Эпштейн-Барра является его способность ускорять рост и размножение В-лимфоцитов – происходит их пролиферация с последующим преобразованием в плазматические клетки. Последние активно синтезируют и выделяют в кровь белки иммуноглобулины, что, в свою очередь, вызывает активацию другого ряда клеток иммунитета – Т-супрессоров. Они вырабатывают вещества, призванные подавить излишнюю пролиферацию В-лимфоцитов. Нарушается процесс их созревания и переход в зрелые формы, в связи с чем в крови резко возрастает количество мононуклеаров – одноядерных клеток с узким ободком цитоплазмы. По сути, они являются незрелыми В-лимфоцитами и служат наиболее достоверным признаком инфекционного мононуклеоза.

Патологический процесс приводит к увеличению размеров лимфоузлов, так как именно в них происходит синтез и дальнейший рост лимфоцитов. В небных миндалинах развивается мощная воспалительная реакция, внешне неотличимая от . В зависимости от глубины поражения слизистой оболочки ее изменения варьируют от рыхлости до глубоких язв и налета. Вирус Эпштейн-Барра угнетает иммунный ответ за счет некоторых белков, синтез которых происходит под влиянием его ДНК. С другой стороны, зараженные клетки эпителия слизистой оболочки активно выделяют вещества, инициирующие воспалительную реакцию. В связи с этим постепенно нарастает количество антител к вирусу и специфического противовирусного вещества – интерферона.

Большая часть вирусных частиц выводится из организма, однако в организме человека пожизненно сохраняются В-лимфоциты со встроенной ДНК вируса, которую они передают дочерним клеткам. Возбудитель изменяет количество синтезируемых лимфоцитом иммноглобулинов, поэтому может привести к осложнениям в виде аутоиммунных процессов и атопических реакций. Хронический мононуклеоз с рецидивирующим течением формируется в результате недостаточного иммунного ответа в острую фазу, из-за чего вирус ускользает от агрессии и сохраняется в достаточном количестве для обострений болезни.

Клиническая картина

Мононуклеоз протекает циклично и в его развитии можно четко выделить определенные стадии. Инкубационный период длится от момента заражения до первых признаков болезни и занимает в среднем от 20 до 50 недель. В это время происходит размножение вируса и накопление его в достаточном для массивной экспансии количестве. Первые признаки болезни возникают в продромальный период. Человек ощущает слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, боли в мышцах. Продолжается продрома в течение 1-2 недель, после чего наступает разгар болезни. Обычно человек заболевает остро с повышения тела до 38-39 градусов С, увеличения лимфоузлов.

Симптомы мононуклеоза

Наиболее часто поражаются лимфатические узлы шеи, затылка, локтевого сгиба и кишечника. Размер их варьирует от 1,5 до 5 см, при пальпации человек ощущает незначительную болезненность. Кожа над лимфоузлами не изменена, они не спаяны с подлежащими тканями, подвижные, упруго-эластической консистенции. Выраженное увеличение лимфатических узлов кишечника приводит к болям в животе, пояснице и нарушению пищеварения. Значительно, вплоть до разрыва, увеличивается селезенка, так как она относится к органам иммунной системы и в ней залегает большое количество лимфатических фолликулов. Этот процесс проявляется сильной болью в левом подреберье, которая увеличивается при движении и физической нагрузке. Обратное развитие лимфоузлов происходит медленно, в течение 3-4 недель после выздоровления. В некоторых случаях полиаденопатия сохраняется длительно, от нескольких месяцев до пожизненных изменений.

Температура при мононуклеозе – один из наиболее частых симптомов мононуклеоза. Лихорадка длится от нескольких суток до 4-х недель, может неоднократно меняться на протяжении болезни. В среднем она начинается с 37-38 градусов С, постепенно возрастая до 39-40 градусов С. Несмотря на длительность и выраженность лихорадки общее состояние больных страдает мало. В основном они сохраняют активность, отмечается лишь снижение аппетита и повышенная утомляемость. В некоторых случаях больные испытывают такую выраженную мышечную слабость, что не могут устоять на ногах. Подобное состояние редко длится более 3-4 дней.

Другой постоянный признак мононуклеоза – ангиноподобные изменения ротоглотки. Небные миндалины увеличиваются в размерах настолько сильно, что могут полностью перекрывать просвет зева. На их поверхности часто образуется налет бело-серого цвета в виде островков или полосок. Появляется он на 3-7 день болезни и сочетается с болью в горле и резким подъемом температуры. Также увеличивается носоглоточная миндалина, с чем связано затруднение носового дыхания и храп во сне. Задняя стенка глотки становится зернистой, слизистая ее гиперемирована, отечна. Если отек спускается вниз в гортань и затрагивает голосовые связки, то у больного возникает осиплость голоса.

Поражение печени при мононуклеозе может быть бессимптомным и с выраженной желтухой. Печень увеличивается в размерах, на 2,5-3 см выступает из-под реберной дуги, плотная, чувствительная при пальпации. Боли в правом подреберье не связаны с приемом пищи, усиливаются при физической нагрузке, ходьбе. Больной может заметить незначительное пожелтение склер, изменение оттенка кожи на лимонно-желтый. Изменения длятся недолго и бесследно проходят за несколько дней.

Инфекционный мононуклеоз у беременных женщин – это, как правило, реактивация вируса Эпштейн-Барра, связанная с физиологическим снижением иммунной защиты. Заболеваемость увеличивается к концу беременности и составляет около 35% от общего числа будущих матерей. Проявляется болезнь лихорадкой, увеличением печени, ангиной и реакцией лимфатических узлов. Вирус может проникать через плаценту и поражать плод, что происходит при высокой концентрации его в крови. Несмотря на это, инфекция у плода развивается редко и представлена обычно патологией глаз, сердца, нервной системы.

Сыпь при мононуклеозе появляется в среднем на 5-10 день болезни и в 80% процентов случаев связана с приемом антибактериального препарата – ампициллина. Она носит пятнисто-папулезный характер, элементы ее ярко-красного цвета, располагаются на коже лица, туловища и конечностей. Сыпь сохраняется на коже около недели после чего бледнеет и бесследно исчезает.

Мононуклеоз у детей часто протекает бессимптомно или со стертой клинической картиной в виде . Заболевание представляет опасность для малышей с врожденным иммунодефицитом или атопическими реакциями. В первом случае вирус усугубляет недостаточность иммунной защиты и способствует присоединению бактериальной инфекции. Во втором – усиливает проявления диатеза, инициирует образование аутоиммунных антител и может стать провоцирующим фактором для развития опухолей иммунной системы.

Классификация

Инфекционный мононуклеоз по тяжести течения подразделяют на:

По типу инфекционный мононуклеоз делят на:

• Типичный – характеризуется цикличным течением, ангиноподобными изменениями, увеличением лимфоузлов, поражением печени и характерными изменениями в картине крови.
• Атипичный – объединяет бессимптомное течение болезни, ее стертую форму, принимаемую обычно за ОРВИ и самую тяжелую форму – висцеральную. Последняя протекает с вовлечением множества внутренних органов и приводит к серьезным осложнениям.

По длительности течения инфекционный мононуклеоз может быть:

1. Острым – проявления болезни длятся не более 3-х месяцев;
2. Затяжным – изменения сохраняются от 3 до 6-ти месяцев;
3. Хроническим – длится более полугода. К этой же форме болезни относят повторную лихорадку, недомогание, увеличение лимфоузлов в течение 6 месяцев после выздоровления.

Рецидив инфекционного мононуклеоза – это повторное развитие его симптомов спустя месяц после выздоровления.

Диагностика

Диагностикой и лечением инфекционного мононуклеоза занимается врач-инфекционист. Он основывается на:

• Характерных жалобах – длительная лихорадка, ангиноподобные изменения в ротоглотке, увеличение лимфоузлов;
• Эпиданамнезе – бытовой или половой контакт с человеком, у которого длительное время была повышена температура, переливание крови или трансплантация органов за 6 месяцев до заболевания;
• Данных осмотра – гиперемия зева, налеты на миндалинах, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки;
• Результатах лабораторных анализов – основной признак поражения вирусом Эпштейн-Барра – это появление в венозной или капиллярной крови большого количества (более 10% от общего числа лейкоцитов) мононуклеаров. Именно по нему болезнь получила свое название – мононуклеоз и до появления методов обнаружения возбудителя он был ее основным диагностическим критерием.

На сегодняшний день разработаны более точные способы диагностики, позволяющие установить диагноз даже в том случае, если клиническая картина не характера для поражения вирусом Эпштейн-Барра. К ним относятся:

По соотношению антител к различным белкам вируса врач может установить период болезни, определить, произошла ли первичная встреча с возбудителем, рецидив или реактивация инфекции:

• Острый период мононуклеоза характеризуется появлением IgMк VCA (с первых дней клиники, сохраняются 4-6 недель), IgG к EA (с первых дней болезни, сохраняются в течение всей жизни в небольшом количестве), IgG к VCA (появляются после IgMVCA, сохраняются пожизненно).
• Выздоровление характеризуется отсутствием IgMк VCA, появлением IgG к EBNA, постепенным снижением уровня IgG к EA и IgG к VCA.

Также достоверным признаком острой или реактивации инфекции служит высокая (более 60%) авидность (сродство) IgG к вирусу Эпштейн-Барра.

В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз с увеличением доли лимфоцитов и моноцитов до 80-90% от общего числа лейкоцитов, ускорение СОЭ. Изменения в биохимическом анализе крови свидетельствую о поражении клеток печени – растет уровень АЛТ, АСТ, ГГТП и ЩФ, может быть повышена концентрация непрямого билирубина при желтухе. Увеличение концентрация общего белка плазмы связано с избыточной продукцией мононуклеарами ряда иммуноглобулинов.

Различные методы визуализации (УЗИ, КТ, МРТ, рентген) позволяют оценить состояние лимфоузлов брюшной полости, печени, селезенки.

Лечение

Лечение мононуклеоза проводят в амбулаторных условиях при легком течении болезни, больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами госпитализируют в инфекционный стационар. Госпитализацию проводят и по эпидемиологическим показаниям, невзирая на тяжесть болезни. К ним относятся проживание в скученных условиях – общежитии, казарме, доме ребенка и домах интернатах. На сегодняшний день не существует препаратов, способных воздействовать непосредственно на причину болезни – вирус Эпштейн-Барра и выводить его из организма, поэтому терапия направлена на облегчение состояния больного, поддержание защитных сил организма и предотвращение негативных последствий.

На время острого периода мононуклеоза больным показаны покой, постельный режим, обильное теплое питье в виде морса, некрепкого чая, компота, легкоусвояемая диета. Для предотвращения бактериальных осложнений необходимо полоскать зев 3-4 раза в сутки антисептическими растворами – хлоргексидином, фурациллином, отваром ромашки. Методы физиотерапии – облучение ультрафиолетом, магнитотерапия, УВЧ не проводятся, так как они вызывают дополнительную активацию клеточного звена иммунитета. Их можно использовать после нормализации размера лимфатических узлов.

Среди медикаментозных препаратов назначают:

Лечение беременных женщин направлено на устранение симптомов и проводится препаратами, безопасными для плода:

• Интерферон человеческий в виде ректальных свечей;
• Фолиевая кислота;
• Витамины Е, группы В;
• Троксевазин в капсулах;
• Препараты кальция – кальция оротат, кальциия пантотенат.

В среднем продолжительность лечения составляет 15-30 дней. После перенесенного инфекционного мононуклеоза человек должен находиться на диспансерном наблюдении у участкового терапевта в течение 12-ти месяцев. Каждые 3 месяца проводят лабораторный контроль, который включает в себя общий и биохимический анализ крови, при необходимости – определение антител к вирусу Эпштейн-Барра в крови.

Осложнения болезни

Развиваются редко, но могут быть крайне тяжелыми:

1. Аутоиммунная гемолитическая анемия;
2. Менингоэнцефалит;
3. Синдром Гийена-Барре;
4. Психоз;
5. Поражение периферической нервной системы – полиневрит, паралич черепно-мозговых нервов, парез мимических мышц;
6. Миокардит;
7. Разрыв селезенки (обычно встречается у ребенка).

Специфическая профилактика (вакцинация) не разработана, поэтому для предупреждения заражения проводят общеукрепляющие мероприятия: закаливание, прогулки на свежем воздухе и проветривание, разнообразное и правильное питание. Важно своевременно и в полном объеме лечить острую инфекцию, так как это снизит риск хронизации процесса и развития тяжелых осложнений.

Видео: инфекционный мононуклеоз, «Доктор Комаровский»

Инфекционный мононуклеоз (синонимы: Эпстайна–Барр инфекционный мононуклеоз, Эпштейн-Барр вирусная инфекция, болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейффера; англ. infectious mononucleosis; нем. infectiose mononukleos).

Антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая вирусом Эпштейн-Барр (ЭБВ) с аэрозольным механизмом передачи. Болезнь характеризуется циклическим течением, лихорадкой, острым тонзиллитом, фарингитом, выраженным поражением лимфоидной ткани, гепатоспленомегалией, лимфомоноцитозом, появлением в крови атипичных мононуклеаров.

Код по МКБ -10
B27.0. Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом.

Этиология (причины) инфекционного мононуклеоза

Возбудитель Эпштейн-Барр вирусной инфекции (ВЭБ, ЭБВ) относят к группе вирусов герпеса (семейство Herpesviridae, подсемейство Gammaherpesvirinae, род Lymphocryptovirus.), вирус герпеса человека типа 4. Содержит ДНК, имеющую форму двойной спирали, в которой закодировано более 30 полипептидов. Вирион состоит из капсида диаметром 120–150 нм, окружённого оболочкой, содержащей липиды. Капсид вириона имеет форму икосаэдра. Вирус Эпштейн-Барр обладает тропизмом к В-лимфоцитам из-за наличия на их поверхности рецепторов для этого вируса. Вирус может длительное время персистировать в клетках хозяина в латентной форме. Имеет антигенные компоненты, общие с другими вирусами группы герпеса. Антигенно однороден, содержит следующие специфические антигены: вирусный капсидный антиген, ядерный антиген, ранний антиген и мембранный антиген. Антигены вируса Эпштейн-Барр индуцируют продукцию антител - маркёров Эпштейн-Барр вирусной инфекции.

Устойчивость в окружающей среде низкая. Вирус быстро погибает при высыхании, под действием высоких температур (кипячение, автоклавирование), обработке всеми дезинфицирующими средствами.

В отличие от других герпетических вирусов ЭБВ вызывает не гибель, а пролиферацию поражённых клеток, потому его относят к онкогенным вирусам, в частности, его считают фактором риска саркомы Беркитта, назофарингеальной карциномы, В-клеточных лимфом, некоторых иммунодефицитов, волосистой лейкоплакии языка, при ВИЧ-инфекции. Вирус Эпштейн-Барр после первичного инфицирования персистирует в организме пожизненно, интегрируясь в геном поражённых клеток. При нарушениях в иммунной системе и воздействии других факторов возможна реактивация вируса и обострение заболевания.

Эпидемиология инфекционного мононуклеоза

Антропоноз.

Источник возбудителя инфекционного мононуклеоза - больной человек, в том числе со стёртой формой болезни, и вирусоноситель. Эпидемический процесс в популяции поддерживается за счёт вирусоносителей, лиц, инфицированных ЭБВ, которые периодически выделяют вирус в окружающую среду со слюной. В смывах из ротоглотки у серопозитивных здоровых лиц в 15–25% случаев обнаруживают вирус. При заражении добровольцев смывами из зева больных инфекционным мононуклеозом возникали отчётливые лабораторные изменения, характерные для ЭБВ-инфекционного мононуклеоза (умеренный лейкоцитоз, увеличение числа одноядерных лейкоцитов, повышение активности аминотрансфераз, гетерогемагглютинация), однако развёрнутой клинической картины мононуклеоза не было ни в одном случае. Частота выделения вируса резко возрастает при нарушениях в иммунной системе.

Основной путь передачи - воздушно-капельный. Заражение также возможно путём прямого контакта (при поцелуях, половым путём) и непрямого контакта через предметы обихода, игрушки, зараженные слюной, содержащей вирус. Латентная инфекция в В-лимфоцитах периферической крови доноров создаёт опасность заражения при гемотрансфузиях .

Человек легко восприимчив к вирусу Эпштейн-Барр. Сроки первичного инфицирования зависят от социально-бытовых условий. В развивающихся странах и социально неблагополучных семьях большинство детей инфицируются в возрасте от 6 мес до 3 лет, причём, как правило, болезнь протекает бессимптомно; иногда наблюдают картину ОРЗ. В данном случае всё население инфицируется к 18 годам. В развитых странах и социально благополучных семьях инфицирование происходит в более старшем возрасте, чаще в подростковом или юношеском. К 35 годам инфицируется основная масса населения. При инфицировании в возрасте старше 3 лет у 45% развивается типичная картина инфекционного мононуклеоза.

Иммунитет у перенёсших инфекционный мононуклеоз пожизненный, нестерильный, повторные заболевания не наблюдаются, но возможны различные проявления ЭБВ-инфекции, обусловленные реактивацией вируса.

Чаще болеют лица мужского пола. Очень редко болеют лица старше 40 лет. Однако у ВИЧ-инфицированных реактивация вируса Эпштейн-Барр может наступать в любом возрасте.

Патогенез инфекционного мононуклеоза

При попадании вируса Эпштейн-Барр со слюной воротами инфекции и местом его репликации служит ротоглотка. Инфекцию поддерживают В-лимфоциты, имеющие поверхностные рецепторы для вируса, их считают основной мишенью вируса. Репликация вируса происходит также в эпителии слизистой оболочки ротоглотки и носоглотки, протоков слюнных желёз. Во время острой фазы болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки. Инфицированные вирусом В-лимфоциты под влиянием мутагенов вируса начинают интенсивно пролиферировать, трансформируясь в плазматические клетки.

В результате поликлональной стимуляции В-системы в крови возрастает уровень иммуноглобулинов, в частности, появляются гетерогемагглютинины, способные агглютинировать чужеродные эритроциты (барана, лошади), что используют для диагностики. Пролиферация В-лимфоцитов также приводит к активации Т-супрессоров и естественных киллеров. Т-супрессоры подавляют пролиферацию В-лимфоцитов. В крови появляются их молодые формы, которые морфологически характеризуют как атипичные мононуклеары (клетки с крупным, как у лимфоцита, ядром и широкой базофильной цитоплазмой). Т-киллеры разрушают инфицированные В-лимфоциты путём антителозависимого цитолиза. Активация Т-супрессоров приводит к снижению иммуно-регуляторного индекса ниже 1,0, что способствует присоединению бактериальной инфекции. Активация лимфатической системы проявляется увеличением лимфатических узлов, миндалин, других лимфоидных образований глотки, селезёнки и печени. Гистологически выявляют пролиферацию лимфоидных и ретикулярных элементов, в печени - перипортальную лимфоидную инфильтрацию. В тяжёлых случаях возможны некрозы в лимфоидных органах, появление лимфоидных инфильтратов в лёгких, почках, ЦНС и других органах.

Клиническая картина (симптомы) инфекционного мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз имеет цикличное течение.

Инкубационный период , по различным данным, варьирует от 4 до 50 дней.

Классификация ВЭБ-инфекции

Выделяют типичные и атипичные формы болезни, по тяжести - лёгкие, средней тяжести и тяжёлые формы болезни. В настоящее время описана хроническая форма инфекционного мононуклеоза.

Основные симптомы инфекционного мононуклеоза

Выделяют начальный период болезни, период разгара и период реконвалесценции (выздоровления).

В большинстве случаев болезнь начинается остро, с повышения температуры тела, появления болей в горле и увеличения лимфатических узлов. При постепенном начале болезненность и увеличение лимфатических узлов предшествуют повышению температуры на несколько дней, затем появляются боли в горле и лихорадка. В любом случае к концу недели начальный период болезни завершается и выявляют весь симптомокомплекс болезни.

Для периода разгара болезни характерны:

Лихорадка;
- полиаденопатия;
- поражение рото- и носоглотки;
- гепатолиенальный синдром;
- гематологический синдром.

Лихорадочная реакция при инфекционном мононуклеозе многообразна как по уровню, так и по длительности лихорадки. В начале болезни температура чаще субфебрильная, в разгаре может достигать 38,5–40,0 °С в течение нескольких дней, затем снижается до субфебрильного уровня. В некоторых случаях субфебрилитет отмечают на протяжении всей болезни, в редких случаях лихорадка отсутствует. Длительность лихорадки от 3–4 сут до 3–4 нед, иногда больше. При длительной лихорадке выявляют её однообразное течение. Особенность инфекционного мононуклеоза - слабая выраженность и своеобразие интоксикационного синдрома. Больные обычно сохраняют подвижность, аппетит снижен, доминирует миастения, утомляемость, в тяжёлых случаях больные из-за миастении не могут стоять, с трудом сидят. Интоксикация сохраняется несколько дней.

Полиаденопатия - постоянный симптом при инфекционном мононуклеозе. Чаще всего увеличиваются латеральные шейные лимфатические узлы, часто они видны на глаз, размеры их варьируют от фасолины до куриного яйца. В некоторых случаях появляется отёк клетчатки вокруг увеличенных лимфатических узлов, изменяются контуры шеи (симптом «бычьей шеи»). Кожа над лимфатическими узлами не изменена, при пальпации они чувствительные, плотноэластической консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Увеличиваются также и другие группы узлов: затылочные, подчелюстные, кубитальные. В некоторых случаях доминирует увеличение пахово-бедренной группы. При этом отмечают боли в крестце, пояснице, резкую слабость, изменения в ротоглотке выражены слабо. Полиаденопатия регрессирует медленно и, в зависимости от тяжести течения болезни, сохраняется от 3–4 нед до 2–3 мес или принимает персистирующий характер.

Также постоянным симптомом Эпштейн-Барр вирусной инфекции считают увеличение и отёчность нёбных миндалин, которые иногда смыкаются между собой, затрудняя ротовое дыхание.

Одновременное увеличение носоглоточной миндалины и отёчность слизистой оболочки нижней носовой раковины затрудняют носовое дыхание. При этом появляется пастозность лица, гнусавость голоса. Больной дышит открытым ртом. Возможно развитие асфиксии. Задняя стенка глотки также отёчна, гиперемирована, с гиперплазией боковых столбов и лимфоидных фолликулов задней стенки глотки (гранулематозный фарингит). Часто на нёбных и носоглоточных миндалинах появляются грязно-серые или желтовато-белые наложения в виде островков, полосок, иногда они сплошь покрывают всю поверхность миндалин.

Наложения рыхлые, легко снимаются шпателем, растворяются в воде. Редко отмечают фибринозные налёты или поверхностный некроз ткани миндалин. Налёты могут появиться с первых дней болезни, но чаще на 3–7-й день. При этом появление налётов сопровождается болью в горле и значительным повышением температуры тела.

Увеличение печени и селезёнки - почти постоянный симптом инфекционного мононуклеоза, особенно у детей. Печень увеличивается с первых дней болезни, минимально в её разгаре. Она чувствительна при пальпации, плотноватая, спленомегалия сохраняется до 1 мес. Часто выявляют умеренное повышение активности АЛТ и АСТ, реже - потемнение мочи, лёгкую желтуху и гипербилирубинемию. В этих случаях отмечают тошноту, снижение аппетита. Длительность желтухи не превышает 3–7 сут, течение гепатита доброкачественное.

Селезёнка увеличивается на 3–5-е сутки болезни, максимально ко 2-й неделе болезни и перестаёт быть доступной для пальпации к концу 3-й недели болезни. Она становится мало чувствительной при пальпации. В отдельных случаях спленомегалия резко выражена (край определяется на уровне пупка). В этом случае есть угроза её разрыва.

Картина крови имеет решающее диагностическое значение. Для ВЭБ характерен умеренный лейкоцитоз (12–25×109/л). Лимфомоноцитоз до 80–90%, нейтропения со сдвигом влево. Часто обнаруживают плазматические клетки. СОЭ увеличивается до 20–30 мм/ч. Особенно характерно появление атипичных мононуклеаров с первых дней болезни или в её разгаре. Количество их варьирует от 10 до 50%, как правило, они обнаруживаются в течение 10–20 сут, т.е. могут быть выявлены в двух анализах, взятых с интервалом 5–7 сут.

Из других симптомов инфекционного мононуклеоза следует отметить сыпь, обычно папулёзную. Она наблюдается у 10% больных, а при лечении ампициллином - у 80%. Возможна умеренная тахикардия.

Из атипичных форм описывают стёртую форму, при которой отсутствует часть основных симптомов и для подтверждения диагноза необходимы серологические тесты.

В редких случаях наблюдают висцеральную форму болезни с тяжёлыми полиорганными поражениями и неблагоприятным прогнозом.

Описана хроническая форма течения Эпштейн-Барр вирусной инфекции, которая развивается после перенесённого острого инфекционного мононуклеоза. Она характеризуется слабостью, утомляемостью, плохим сном, головными болями, миалгией, субфебрилитетом, фарингитом, полиаденопатией, экзантемой. Постановка диагноза возможна только при использовании убедительных лабораторных тестов.

Осложнения инфекционного мононуклеоза

При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают редко, но могут быть очень тяжёлыми. К гематологическим осложнениям относят аутоиммунную гемолитическую анемию, тромбоцитопению и гранулоцитопению. Неврологические осложнения: энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозопоплегия (паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва), менингоэнцефалит, синдром Гийена–Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз. Возможны кардиологические осложнения (перикардит, миокардит). Со стороны органов дыхания иногда отмечают интерстициальную пневмонию.

В редких случаях на 2–3-й неделе заболевания происходит разрыв селезёнки, сопровождаемый резкими, внезапно возникающими болями в животе.

Единственный метод лечения в данном случае - спленэктомия.

Летальность и причины смерти

Причинами смерти при мононуклеозе могут быть энцефалиты, обструкция дыхательных путей и разрыв селезёнки.

Диагностика Эпштейн-Барр вирусной инфекции

Диагностика основывается на комплексе ведущих клинических симптомов (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки, изменения периферической крови).

Помимо исследования картины крови диагностика основывается на обнаружении гетерофильных антител и специфических антител к ЭБВ.

Гетерогенные антитела. Используют модификацированные реакции гетерогемагглютинации: реакцию Пауля–Буннелля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов) в настоящее время в связи с низкой специфичностью не рекомендуют. Реакция Гоффа–Бауэра - агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин; возможно применение для экспресс-диагностики. Титры гетерофильных антител достигают максимума на 4–5-й нед от начала болезни, затем снижаются и могут сохраняться 6–12 мес. Однако эта реакция также может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Наиболее специфичны и чувствительны методы, основанные на определении антительных маркёров антигенов ЭБВ (НРИФ, ИФА), которые позволяют определить форму инфекции.

Таблица 18-27. Диагностическое значение антител к вирусу Эпстайна–Барр

Антитела (IgM) к капсидному антигену при инфекционном мононуклеозе обнаруживаются с конца инкубационного периода, они определяются не более 2–3 мес. IgI к капсидному антигену появляются в остром периоде инфекции и сохраняются пожизненно. Антитела к ранним антигенам (IgM) появляются в разгаре болезни у 70–80% больных и быстро исчезают, а антитела к IgI сохраняются длительно. Повышение титра антител к ранним антигенам характерно для реактивации ЭБВ-инфекции и для опухолей, обусловленных этим вирусом. Антитела против ядерного антигена появляются через 6 мес после инфицирования и сохраняются в невысоких титрах пожизненно.

Дополнительным подтверждением Эпштейн-Барр вирусной инфекции может служить тест по выявлению ДНК вируса в крови или слюне методом ПЦР. Его применение эффективно для обнаружения ЭБВ-инфекции у новорождённых, когда определение серологических маркёров малоэффективно вследствие несформировавшейся иммунной системы, а также в сложных и сомнительных случаях при диагностике ЭБВ у взрослых.

Необходимо дифференцировать с лихорадочными заболеваниями, протекающими с лимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом; протекающими с синдромом острого тонзиллита и протекающими с наличием атипичных мононуклеаров в крови.

Таблица 18-28. Дифференциальная диагностика инфекционного мононуклеоза

Показания к консультации других специалистов

Всех больных с диагнозом инфекционного мононуклеоза и при подозрении на него необходимо обследовать на ВИЧ-инфекцию в остром периоде болезни, через 1, 3 и 6 месяцев в периоде реконвалесценции.

При сохранении гематологических сдвигов показана консультация и обследование у гематолога, при появлении болей в животе - консультация хирурга и УЗИ органов брюшной полости.

При появлении неврологической симптоматики необходима консультация невропатолога.

Пример формулировки диагноза

В27.0. Инфекционный мононуклеоз. Среднетяжёлое течение.

Осложнение: сыпь после приёма ампициллина.

Показания к госпитализации

Больных госпитализируют по клиническим показаниям. Основными показаниями для госпитализации и лечения больного в стационаре служат: длительная высокая лихорадка, желтуха, осложнения, диагностические трудности.

Лечение инфекционного мононуклеоза

Режим. Диета

Режим полупостельный. Стол № 5. Лечение инфекционного мононуклеоза чаще всего проводят в амбулаторных условиях. Рекомендуют обильное питьё, полоскание ротоглотки растворами антисептиков, НПВС, симптоматическая терапия.

Медикаментозная терапия

In vitro ацикловир и интерферон альфа подавляют репликацию ЭБВ, однако их клиническая эффективность не доказана. При выраженных некротических изменениях на миндалинах назначают антибактериальные препараты (фторхинолоны, макролиды). Ампициллин противопоказан из-за возникновения у 80% больных сыпи.

Глюкокортикоидные препараты могут существенно сократить длительность лихорадки и воспалительных изменений в ротоглотке, однако их рекомендуют назначать лишь при тяжёлых формах, при обтурации дыхательных путей, при гемолитической анемии и неврологических осложнениях. При разрыве селезёнки необходимо немедленное хирургическое вмешательство. При значительном увеличении селезенки ограничивают двигательный режим, заниматься спортом можно лишь через 6–8 нед после выписки из стационара. При выявлении гепатита - соблюдение диеты № 5 в течение 6 мес после перенесённого ЭБВ-инфекционного мононуклеоза. Ограничение физической нагрузки на 3 мес.

Прогноз

Благоприятный. Летальные исходы казуистически редки (разрыв селезёнки, обструкция дыхательных путей, энцефалит).

Примерные сроки нетрудоспособности 15–30 сут.

Диспансеризация

Памятка для пациента

Соблюдение полупостельного режима в течение всего лихорадочного периода.
Ограничение физической активности.
Обильное питьё, диета № 5.
Своевременное применение лекарственных препаратов.
Исследование периферической крови.
Диспансерное наблюдение у врача – инфекциониста, терапевта.