Гастроэзофагеальная рефлюксная операция. Отделение хирургии пищевода и желудка

Отделение обладает поливалентным профилем, что делает его одним из немногих в России, где выполняется весь спектр вмешательств при любых хирургических заболеваниях пищевода и желудка, как злокачественных, так и доброкачественных.

В практике отделения сохраняется приоритет больших по объёму одномоментных операций: после резекционного этапа всегда выполняется пластический этап, то есть восстановление пищеварительного тракта.

Так, эзофагэктомия (удаление пищевода) традиционно выполняется в формате его резекции с одномоментной эзофагопластикой. Для создания «искусственного» пищевода используется весь имеющийся у пациента висцеральный резерв - в первую очередь, желудок, затем толстая и тонкая кишки.

Гастрэктомия (удаление желудка) или резекция желудка при опухолевых заболеваниях всегда завершаются физиологичными способами его реконструкции.

Диагностика и лечение заболеваний

Пищевода:

• рак грудного отдела пищевода различной локализации и рак пищеводно-желудочного перехода II-IV ст., включая метастатический, рецидив заболевания
• доброкачественные опухоли (полип, лейомиома, киста)
• пищевод Барретта
• короткие и протяжённые рубцовые стриктуры (ожоговые, пептические и посттравматические)
• дивертикулы (ценкеровский, эпибронхиальный, эпифренальный)
• кардиоспазм и ахалазия кардии, диффузный эзофагоспазм
• осложненная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), врождённый и приобретённый короткий пищевод
• наружные и внутренние свищи (медиастинальные, респираторные, плевральные, торакальные)
• болезни искусственного и оперированного пищевода (незавершённая эзофагопластика, стриктура анастомоза, избыточные петли, свищи, осложнения антирефлюксных операций и т.п.)

Желудка и двенадцатиперстной кишки:

• рак II-IV ст., саркома
• гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, GIST)
• доброкачественные опухоли (полип, лейомиома)
• язвенная болезнь, осложнённая стенозом, перфорацией, кровотечением
• болезни оперированного желудка (демпинг-синдром, синдром приводящей петли, пептическая язва гастроэнтероанастомоза и т.п.)

Диафрагмы:

• грыжи пищеводного отверстия (аксиальные, параэзофагеальные)
• врождённые и посттравматические грыжи
• релаксация купола

Операции:

На пищеводе:

• Эзофагэктомия с тотальной и субтотальной эзофагопластикой с использованием висцеральных трансплантатов (из желудка, толстой и тонкой кишок). При доброкачественных заболеваниях пищевод удаляем из 2-х доступов – с шеи и из живота, т.е. трансхиатально. При раке грудного отдела пищевода эзофагэктомию выполняем из 3-х доступов – грудь, живот, шея, т.е. трансторакально. По показаниям дополнительно удаляем шейные и надключичные лимфоузлы. При значительном и одновременном распространении опухоли на пищевод и желудок (например, при раке пищеводно-желудочного перехода) выполняем удаление или резекцию обоих этих органов - эзофагогастрэктомию с одномоментной реконструкцией сегментом толстой кишки с внеполостным анастомозом на шее.
• Местная и сегментарная эзофагопластика петлёй тонкой или толстой кишки на длинной сосудистой ножке.
• Органосохраняющие реконструктивные операции при тяжёлом рефлюкс-эзофагите (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), коротком пищеводе, пептической стриктуре: местная пластика пищевода, антирефлюксные операции (первичная и повторная фундопликация, гастропликация по Collis, гастропликация по Каншину), экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой.
• Хирургическое лечение пищевода Барретта с резекцией или экстирпацией пищевода.
• Повторные реконструктивные вмешательства при болезнях искусственного и оперированного пищевода (незавершённой эзофагопластике, ятрогенных рубцовых стриктурах, осложнениях после антирефлюксных операций, свищах и др.) - реэзофагопластика, ремобилизация старого трансплантата, реконструкция пищеводного анастомоза, резекция избыточной петли трансплантата, местная эзофагопластика и пр.
• Баллонная дилатация, эзофагокардиомиотомия и эзофагопластика при кардиоспазме (ахалазии кардии) II-IV стадии.
• Бужирование пищевода при протяженных и коротких рубцовых стриктурах, стриктуре пищеводного анастомоза.
• Энуклеация доброкачественных опухолей и кист пищевода, дивертикулэктомия.

На желудке:

Радикальное хирургическое лечение рака желудка, в т.ч. с переходом на пищевод - дистальная и проксимальная субтотальная резекция желудка, гастрэктомия с расширенной лимфодиссекцией D2.

На реконструктивном этапе после удаления желудка (гастрэктомии) принципиально включаем двенадцатиперстную кишку в пассаж пищи (редуоденизация) и создаём «искусственный» желудок путем клапанной или резервуарной еюно- или кологастропластики. Реконструкция после проксимальной резекции желудка выполняется путём перемещения изоперистальтического сегмента тощей кишки на сосудистой ножке между пищеводом и культей желудка (операция Merendino-Dillard’a).

• При местно распространённых злокачественных опухолях желудка одномоментные комбинированные (мультивисцеральные) резекции нескольких поражённых органов – пищевода, диафрагмы, поджелудочной железы, печени, толстой и тонкой кишки.
• Сочетанные операции при первично-множественном раке (раке одновременно нескольких органов) желудка, пищевода и др. органов.
• Органосохраняющие способы хирургического лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО, GIST) – атипичные и краевые резекции желудка.
• Повторные реконструктивные операции при болезнях оперированного желудка с выполнением редуоденизации, резервуарной и клапанной еюно- и кологастропластики.

Об отделении

Один из бесспорных приоритетов Отделения - выполнение повторных реконструктивных вмешательств на пищеводе и желудке при рецидивах заболеваний (в том числе опухолевых). Здесь проведено около 100 таких операций.

Наш опыт выполнения хирургических вмешательств при раке пищеводно-желудочного перехода один из самых больших в стране - более 150 операций.

Кроме того, в отделении выполняют различные варианты антирефлюксных вмешательств и операций на кардии, в том числе повторных. Вообще повторные реконструктивные вмешательства на пищеводе и желудке у больных, ранее многократно и не всегда удачно оперированных на этих органах, занимают особое место в практике отделения. Доступ и объём таких операций, а также способ реконструкции всегда подбираются для больного индивидуально.

Мы продолжаем традиции и сохраняем принципы классической отечественной школы пищеводной и желудочной хирургии. В то же время в спектре операций, выполняемых в отделении, наряду с современными стандартными вмешательствами используются методики реконструкции пищеварительного тракта в оригинальных модификациях, которые редко применяются даже в специализированных стационарах.

К числу новаторских методик относится эзофагогастрэктомия (удаление пищевода и желудка) с реконструкцией левой половиной толстой кишки в изоперистальтической позиции с пищеводным анастомозом на шее.

Как альтернатива традиционным способам замещения желудка после его удаления, в отделении применяются оригинальные модификации клапанной и резервуарной еюногастропластики с физиологичным восстановлением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.

В отделении проводится комбинированное лечение онкологических больных раком пищевода и желудка, когда реконструктивные хирургические вмешательства дополняются системной неоадьювантной и адьювантной полихимиотерапией.

В Институте им. А.В.Вишневского разработаны протоколы периоперационного (до и после операции) ведения больных и их ускоренной реабилитации. Следование этим протоколам позволяет успешно выполнять большие по объёму и технически сложные реконструктивные вмешательства (эзофагэктомию, гастрэктомию, мультивисцеральные резекции) не только у молодых и относительно сохранных пациентов, но и у больных старше 80 лет, с тяжёлой сопутствующей патологией сердца, сосудов, легких, почек, с сахарным диабетом и др.

Наше отделение - единственное в России, имеющее опыт выполнения 200 операций эзофагоэктомии с одномоментной пластикой пищевода по протоколу рациональной ускоренной периоперационной реабилитации.

Внедрение концепции ускоренной периоперационной реабилитации (технология ERAS/fast-track) позволяет нам добиваться успешного хирургического лечения даже самых сложных категорий пациентов – тех, кто имеет тяжёлую сопутствующую патологию, а также «отказных» онкологических больных. При этом средний срок послеоперационного пребывания пациента в стационаре составляет 8,5 дней.

Catad_tema Изжога и ГЭРБ - статьи

Catad_tema Хирургические болезни - статьи

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - современные тенденции лечения заболевания

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В.А. Кубышкин, Б.С. Корняк, Р.Х. Азимов, Т.Г. Чернова
Институт Хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Москва

Общепризнанный мировой опыт свидетельствует о том, что ГЭРБ в настоящее время является лидирующим заболеванием в современной гастроэнтерологии. У большой группы лиц консервативное лечение носит сугубо симптоматический и временный эффект. Современные методы лапароскопической хирургии позволяют эффективно и малотравматично восстанавливать функцию пищеводно-желудочного перехода, устранять симптомы ГЭРБ и предупреждать развитие тяжелых осложнений, а также рецидивов заболевания.

THE MODERN TREATMENT OF THE GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE.

V.A. Kubishkin, B.S. Korniak, R.H. Azimov, T.G. Chernova.

The gastroesophageal reflux disease is the leader disease in the modern gastroenterology. The only symptomatic and temporary effect was demonstrated with usual treatment of such patients. The modern methods of laparoscopic surgery had demonstrated the good efficiancy and successful restoration of gastroesophageal sphincter, dissapearance of gastroesophagenal reflux desease symptoms. This surgical treatment prevents the severe complications and relapses of this disease.

Проблеме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) на сегодняшний день в странах Северной Америки и Западной Европы посвящено большое количество публикаций, накоплен значительный опыт в лечении заболевания, и, по-прежнему, интерес к вопросам диагностики и лечения ГЭРБ растет.

В настоящее время факт широкой распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является общепризнанным и не вызывает сомнения. Так по последним данным британских и американских коллег, 41-44% взрослого населения испытывали явления диспепсии и изжогу в течении месяца, а 13% взрослого населения проводится медикаментозное антирефлюксное лечение . В России не проводилось глобальных исследований в этом направлении, но есть основания полагать, что уровень заболеваемости у нас не ниже, чем в странах Западной Европы.

В целом, пациентов с ГЭРБ условно можно разделить на 3 группы. Первую составляют те, кто лечится бессистемно, не прибегая к врачебной помощи (70-75%); вторую - те, кто лечится под врачебным контролем амбулаторно; и, наконец, третья группа включает пациентов, которые получают лечение в стационаре по поводу выраженной симптоматики или развившихся осложнений. Данное разделение на группы нашло отражение в схеме американского гастроэнтеролога D. Castell, которая получила название "айсберга" ("Telephoen Refluxers", "Office Refluxers", "Hospital Renuxers") .

ГЭРБ - заболевание, первично связанное с нарушением двигательной функции пищевода, ослаблением антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижением пищеводного клиренса и замедлением опорожнения желудка, и, как следствие, длительным контактом слизистой пищевода с кислым желудочным содержимым. Нельзя не принимать во внимание хорошо известные факторы, влияющие на запирательную функцию нижнего пищеводного сфинктера (НПС) - величина угла Гиса, скоординированность функций диафрагмальных ножек, "клапан" Губарева, наличие или отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др. .

Каковы же причины, приводящие к развитию заболевания?

Необходимо выделить пять, наиболее важных на наш взгляд, патогенетических факторов, которые в совокупности или в отдельности могут привести к развитию ГЭРБ:

• ослабление перистальтики пищевода, и как следствие снижение пищеводного клиренса;
• снижение сократительной способности стенки пищевода;
• снижение давления в области НПС;
• деструктуризация антирефлюксной функции НПС;
• замедление опорожнения желудка.

Существуют несколько широко признанных классификаций рефлюкс-эзофагита, основанных на эндоскопических и морфологических изменениях слизистой дистального отдела пищевода (Savary Miller; Н. Basset; D. Armstrong или Лос-Анжелесская классификация).

Изменения слизистой пищевода у пациентов с ГЭРБ появляются в начальной стадии заболевания при отсутствии адекватного лечения и склонны к постоянному прогрессированию. Поражаются все более глубокие слои пищевода и повышается риск развития осложнений. По данным D. Levine из Вашингтонского университета, пептические язвы пищевода диагностируются у 4% больных, а их перфорации отмечается - у 2% пациентов. Грозным осложнением заболевания являются кровотечения, которые отмечены у 10%, рубцовые стриктуры пищевода - у 10%, а вторичный пищевод Barrett или фиброзный стеноз с цилиндрической метаплазией эпителия слизистой в 10% наблюдений.

Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании результатов комплексного исследования. Вместе с тем, многие гастроэнтерологи считают, что диагноз рефлюксной болезни возможно установить даже на основании характерных жалоб (изжога, отрыжка и др.). Обследование больных с ГЭРБ следует начинать с полипозиционного рентгенологического исследования, ЭГДС с биопсией участка слизистой дистального отдела пищевода, 24 часовой рН-метрии, манометрии, а также электромиографии пищевода.

Следует отметить, что ГЭРБ не всегда диагностируется с использованием традиционным методов. Отсутствие видимых (эндоскопических и рентгенологических) изменений в дистальном отделе пищевода у 50-60% больных еще не свидетельствует об отсутствии заболевания.

С 1996 по 1998 гг. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского на лечении находились 62 пациента с ГЭРБ (женщин - 57, мужчин - 5, средний возраст 42,3 года).

Практически все больные предъявляли характерные для заболевания жалобы (Таблица 1). Длительность анамнеза ГЭРБ превышала 2 года и в среднем составила 4,6 лет.

Таблица 1. Симптомы заболевания у 62 пациентов с ГЭРБ до операции

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка выполнено всем больным. Следует отметить, что рентгенологические признаки рефлюкса выявлены у всех пациентов с ГЭРБ (у 43 из 62 больных). Вместе с тем, ГПОД диагностирована у 27 человек. Во время исследования обращали внимание не только состояние пищеводно-желудочного перехода, но и на эвакуаторную функцию желудка, пассаж контрастной взвести по тонкой кишке. У 9 больных с ГЭРБ объективно отмечены нарушения эвакуаторной функции желудка, которые проявились компенсированным гастростазом.

Помимо традиционных (рентгенологического и эндоскопического методов исследования) у всех пациентов с ГЭРБ использованы функциональные методы диагностики.

Функциональную диагностику считаем необходимым начинать с манометрического исследования, при котором оценивается локализация и компетентность НПС, а также моторная функция пищевода (Таблица 2). Зачастую полученные результаты свидетельствовали о прямой связи симптомов заболевания (например дисфагии) с результатами электромиографии. При электромиографии пищевода изменения моторики диагностированы у 11 человек с преобладаним гипокинетического типа. Необходимо подчеркнуть, что у всех пациентов отмечено снижение давления в области НПС, его длина и преимущественно внутригрудная его локализация.

Таблица 2. Результаты манометрии пищевода у 62 пациентов с ГЭРБ до операции

Таблица 3. Результаты 24 часовой рН-метрии пищевода у 62 больных до операции

Как считает большинство гастроэнтерологов, целью медикаментозной антирефлюксной терапии при ГЭРБ является:

• Купирование симптомов заболевания.
• Лечение воспалительных явлений в дистальном отделе пищевода (эзофагита).
• Предотвращение или устранение осложнений заболевания.
• Улучшение качества жизни пациентов.

В нашем опыте всем 62 пациентам с ГЭРБ проведен курс антирефлюксной терапии в амбулаторных условиях, а результаты лечения оценены через 3 месяца. Больные разделены на три группы в зависимости от приема того либо иного препарата (координакс, ранитидин и омепразол). В первую группу вошли пациенты (21 человек), принимавшие на протяжении 12 недель ранитидин в дозе 150 мг в сутки, во вторую - 21 пациент, принимавший координакс по 1 таблетке 3 раза в день и на ночь, и в третьей группе (20 больных) лечение проводилось омепразолом в дозе 40 мг в сутки. Мы полностью разделяем точку зрения большинства исследователей, которые считают, что применение прокинетиков возможно лишь у пациентов с неосложненным течением ГЭРБ (например I степень эзофагита). Антирефлюксная терапия с использованием антисекреторных препаратов и ингибиторов протонной помпы применялась нами у больных с II, III и IV степенью эзофагита.

Результаты проведенного лечения оценивались на основании сохранившихся либо купировавшихся жалоб пациентов, данных эндоскопического и функциональных методов исследования.

В первой группе отмечены наилучшие результаты лечения. Терапия оказалась эффективной у 17 из 21 пациентов. Больные этой группы не предъявляли жалобы на изжогу, однако, оставалось чувство тяжести в эпигастральной области, быстрого насыщения и отрыжка при изменении положения тела (особенно при наклонах вперед) сохранились. При эндоскопическом исследовании лишь у трех больных отмечены воспалительные изменения в дистальном пищеводе и расценены нами как эзофагит I степени. Аналогичные результаты получены и при 24 часовой рН метрии пищевода. Лишь у 4 пациентов индекс DeMeester превышал нормальные показатели (более 14,72). На основании полученных результатов лечения мы пришли к заключению об эффективности проводимой терапии и дозы ранитидина.

Среди 21 пациента второй группы, лечение проводилось координаксом. Здесь мы не отметили столь значимого эффекта. Спустя 12 недель практически все больные предъявляли жалобы на изжогу, боль за грудиной. Вместе с тем, такие желудочные симптомы, как чувство тяжести, быстрое насыщения, рвота отмечены нами лишь у 4 пациентов. При контрольном обследовании больных особое внимание уделено нами на результаты манометрии пищевода. Каких либо значимых и достоверных изменений в увеличении давления в области НПС не отмечено. У 6 больных возникли такие побочные эффекты, как схваткообразные боли в животе (по ходу ободочной кишки), понос до 3-4 раз в сутки. Эти симптомы купированы после прекращения лечения.

Больные третьей группы, получавшие омепразол, также обследованы нами через 12 месяцев от начала лечения. Среди 20 пациентов этой группы, у 3 не отмечено положительной динамики от проводимой терапии. У этих больных сохранялись эндоскопические признаки эрозивно-язвенного эзофагита (2 человека) и рубцовой стриктуры дистального пищевода (1 пациент). В связи с этим, мы вынуждены были повысить дозу омепразола до 60 мг в сутки с добавлением антисекреторных препаратов (ранитидин - 150 мг сутки). Спустя 2 недели от начала комплексного лечения отмечена незначительная положительная динамика (заживление эрозий).

Это дает нам полное основание считаться с мнением большинства гастроэнтерологов о высокой частоте рецидива ГЭРБ после прекращения медикаментозной терапии. Так, в первой группе больных симптомы заболевания рецидивировали спустя 1,5-2 недели после прекращения лечения. Во второй группе - практически сразу же после отмены координакса. И в третьей группе - в среднем через 1 неделю с момента прекращения антирефлюксной терапии.

Показаниями к оперативным вмешательствам при ГЭРБ считаем:

• неэффективность консервативной терапии;
• сопутствующие заболевания брюшной полости, требующие хирургических вмешательств;
• наличие ГПОД, осложненное течение ГЭРБ (III и IV степень эзофагита),особенно у лиц моложе 50 лет.

У 23 пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы фундопликация дополнена крурорафией, а у 32 выполнена также холецистэктомия в связи сЖКБ. Интраоперационные осложнения диагностированы у 2 больных - кровотечение из диафрагмально-пищеводной связки, что потребовало выполнения лапаротомии. В послеоперационном периоде у 15 пациентов после фундопликации по Nissen отмечена преходящая дисфагия, которая купирована в течении 7-9 дней и не потребовала дилятации либо повторных вмешательств. Временный гастростаз выявлен у 2 пациентов, это было связано с интраоперационной травмой блуждающего нерва.

Длительность нахождения больных в стационаре составила 4,3 дня, а спустя 7-13 дней после выписке из отделения полностью восстанавливалась трудоспособность.

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены в сроки 1-24 месяца после операции. Все пациенты обследованы по стандартной схеме с обязательным эндоскопическим, рентгенологическим и функциональными исследованиями. Ни у одного пациента, оперированного по поводу ГЭРБ не диагностирован рецидив заболевания.

Литература

1. Байтингер В.Ф. Нервно-мышечный аппарат сфинктерных зон пищевода. РМГУ, 1992 г.
2. Масевич Ц.Г. Заболевания органов пищева рения. т.1, 1995 г., 18-37.
3. Рахимов А.Я., Каримов М.К., Этингер Л.Е. Очерки по ункциональной анатомии. 1987 г.
4. Castell D.O. Introduction to pathophysiology of gastroesophageal reflux.// Gastroenterology International Vol.10, N 3, Semp. 1997. 100-110.
5. Barnert J., Wienbeck M. Omeprazol.// Internist. Prax., 1997, 37, 489-503.
6. Cestari R., Missale G., et al. Gastroesophageal Reflux Disease and Respiratory Manifestations. Clinical Experience.// Gastroenterology International. Vol. 10. Suppl.2 p. 52-55, 1997.
7. DeMeester T.R., Wany C.I., Wernly J.A., et al. Technique, Indications and clinical use of 24-hour esophageal pH-monitoring.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980; 79, 656-667.
8. Henning B.F. et al. 24-Stunden Oesophagus-pH-Metrie// Foerderung der indikations gerechten Verbreitung internist prax., 1997, 37, 477-488.
9. Klingler PJ, Hinder RA, DeVault KR. Laparoscopic Antireflux Surgery - Experience and Outcomes.// Chirurgishce Gastroenterologie 13(2) 1997, 138-142.
10. Krechenbul L., Schefer M., et al. A Place for the Surgical Treatment of Gastroesophageal reflux disease.// Chirurgische Gastroenterologie 13 (2) 1997, 143-146.
11. Testoni P.A. Medical Indications to Antireflux Surgery in Gastroesophageal Reflux Disease.// Gastroenterology International. Vol. 10, Suppl.2 p. 32-33, 1997.
12 Testoni PA. Gastroesophageal Reflux Disease. Etiopathogenesis and Clinical Manifestations.// Gastroenterology International. Vol. 10, Suppl.2 p. 14-17.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) нередко лечится оперативным путем. Применяется в плановом режиме по показаниям или экстренно при развитии тяжелых осложнений. Есть 2 техники хирургического вмешательства - фундопликация и эндоскопическая коррекция. Решение о проведении операции принимают не только хирурги, но и гастроэнтерологи и терапевты на основании результатов анализа и общего осмотра пациента.

3 основных показания

При разрыве пищевода возникает пневмоторакс - опасное осложнение , воздух проходит плевральную полость и сразу сжимается легкое. Если не сделать вовремя операцию, есть опасность остаться инвалидом или даже умереть.

• Утяжеленные формы рефлюкса, что не поддается лечению консервативным путем: диетой, медикаментами.
• Молодость и отсутствие фоновых болезней. В этом случае хирургическое вмешательство избавляет от необходимости пожизненно принимать дорогостоящие препараты.
• Осложненный несостоятельностью антирефлюксной защиты вид ГЭРБ при сохранении активности пищевода.

Как проводится оперативное вмешательство?

Хирургическое лечение основано на укреплении сфинктерной мышцы. Проводится под общей анестезией. Предварительно проводится диагностика, отменить лекарства, что разжижают кровь. Перед операцией кушать легкую еду, но не пить и не есть после полуночи. Применяются 2 техники:

Коррекция дефекта сфинктера может быть проведена по методу Ниссена.

• Фундопликация по Ниссену. Часть желудка подшивается к пищеводу.
• Эндоскопическая коррекция сфинктера (через зонд).

Положительные стороны хирургии:

• Устраняется причина появления рефлюкса, тогда как медикаменты устраняют лишь симптомы.
• В 90% случаев больные избавляются от основных признаков болезни.
• Только 14% прооперированных больных требуется дополнительный прием лекарств в связи с индивидуальными особенностями.

Вид операции выбираются в зависимости от тяжести ГЭРБ и наличия осложнений:

• Если в результате постоянных рефлюксов развились долго незаживающие язвы, их ушивают.
• Если имеются стриктуры (рубцовая ткань, что разрастаясь сужает пищевод), рассекают сложный участок электрохимическим методом и расширяют бужированием.
• При пищеводе Баретта применяют 2 методики: лазерное прижигание частиц замещенного эпителия или оперативное иссечение пораженных частей пищевода.

Послеоперационные трудности

• Инфекция, кровотечение.
• Трудности с глотанием, отрыжкой и рвотой.
• Повреждение органов (при обращении к неграмотным хирургам).
• Аллергия на анестезию.
• Малый риск рецидива, например, при появлении нового очага грыжи.



Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята.
Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

Если, несмотря на активное медикаментозное лечение ГЭРБ, вас продолжают мучить изжога, боли и другие симптомы рефлюксной болезни, то самое время задуматься о консультации с опытным хирургом!

Показанием к хирургическому лечению рефлюкс-эзофагита также является осложненное течение заболевания : кровотечения, язвенные поражения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Барретта. Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищевода.

В «СМ-Клиника» работают опытные хирурги которые успешно проводят хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Целью антирефлюксной хирургии является восстановление нормальной работоспособности кардиального сфинктера.

Основным методом хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является операция - фундопликация . Она направлена на восстановление полноценности нижнего пищеводного сфинктера, неправильная работа которого как раз и позволяет желудочному содержимому попадать в пищевод, вызывая, тем самым, рефлюкс-эзофагит.

Проведение операции позволяет восстановить замыкательный механизм кардии; восстановить острый угол между дном желудка и брюшной частью пищевода (угла Гисса); увеличить длину участка повышенного давления, обеспечить свободное прохождение пищи в желудок.

Благодаря прекрасному оснащению операционных в «СМ-Клиника» наши хирурги свободны в выборе способа оперативного вмешательства: возможно как проведение открытой, так и лапароскопической фундопликации.

В «СМ-Клиника» фундопликация выполняется по уникальной методике , разработанной в Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Отличительной особенностью данной методики является то, что хирург формирует симметричную манжетку. Благодаря этой особенности операция, проводимая в «СМ-Клиника», дает очень высокий процент хороших и отличных отдаленных результатов. Согласно статистическим данным положительные отдаленные результаты составили 95%, что при лечении рефлюкс-эзофагита является очень высоким показателем. До недавнего времени эта операция выполнялась только открытым способом, но в настоящее время у большинства пациентов мы имеем возможность выполнять операцию лапароскопически.

Опыт и квалификация наших хирургов позволяют им проводит комплексную коррекцию и выполнять одномоментно несколько оперативных вмешательств при наличии у пациента сопутствующих заболеваний органов брюшной полости.

Для лечения осложненного рефлюкс-эзофагита применяет фундопликация с селективной проксимальной ваготомией . Короткие пептические стриктуры успешно лечатся бужированием с последующей селективной проксимальной ваготомией и фундопликацией. При протяженных пептических стриктурах показана экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой

Все эти операции с успехом проводятся в «СМ-Клиника».

Хирургическое отделение «СМ-Клиника» оснащено всем необходимым современным оборудованием, у нас работают хирурги высшей категории, высококвалифицированные врачи анестезиологи-реаниматологи и медицинские сестры. Послеоперационный период наши пациенты проводят в комфортабельном хирургическом стационаре, под круглосуточным наблюдением медицинского персонала.

В литературе существуют разноречивые мнения о показаниях к хирургическому лечению ГЭРБ. Часть хирургов ставят широкие пока­зания к оперативной коррекции НЗФК, поскольку довольно часто через короткий промежуток времени после медикаментозного лечения насту­пает рецидив симптомов, а желудочно-пишеводный рефлюкс осложня­ется стенозом или рубцовой деформацией пищевода. Медикаментозное лечение у многих больных лишь отдаляет сроки развития осложнений, после чего оперативное вмешательство становится неотвратимым . M.Meinero и соавт. показанием к хирургическому лечению считают неэффективность консервативной терапии ГЭРБ в течение 6 месяцев независимо от наличия или отсутствия хиатальной грыжи, а также развитие осложнений - пептических язв или стеноза пищевода. А.Н.Дикушин оперировал больных ГЭРБ вследствие грыжи пище­водного отверстия диафрагмы при неэффективности консервативной терапии в течение 4 недель, Г.А.Амбалов - при наличии катараль­ного рефлюкс-эзофагита с частыми обострениями, несоблюдение режи­ма консервативного лечения (часто по экономическим соображениям), Richardson W.S. et al. - снижении качества жизни. А.Ф.Черноусое и соавт. , Д.И.Тамулевичюте и соавт. , Redind von R. (1983) напротив, считали, что основная часть больных рефлюкс-эзофагитом нуждается в консервативном лечении. Оперативное вмешательство они применяли только при наличии строгих показаний: кровотечении, пептической стриктуре пищевода, подозрении на рак, гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с анемическим синдромом, наличии сопутствующего заболевания, требующего хирургического лечения. В.Н.Васильев полагал, что медикаментозная терапия у больных с тяжелым эрозивным эзофагитом предпочтительнее в сравнении с опе­рацией. Menin R.A. и соавт. предлагали ориентироваться не только на наличие рефлюкс-эзофагита, но и снижении давления в нижней пи­щеводной зоне высокого давления ниже 10 мм.рт.ст. и наличии интен­сивного закисления пищевода.

Некоторые авторы считали оптимальным оперировать больных при «внепищеводных» проявлениях рефлюкс-эзофагита - повторные пневмонии, частое обострение хронического бронхита, хронический рефлюксный ларингит и фарингит, поражение зубов . При опера­тивном вмешательстве по поводу хронической гастродуоденальной язве, сочетанной с ГЭРБ, необходимость коррекции кардии решается не одно­значно. Согласно данным В.В.Вахидова и соавт. , К.И.Палтанавичюс ГЭРБ у этих больных может развиться уже в ближайшие дни после ваготомии или резекции желудка. Целенаправленное рентгенологическое исследование позволило им выявить ГЭРБ у 35-49,1% больных после операций на желудке, не имевших клинических и рентгенологических признаков недостаточности кардии до вмешательства. Сотрудница нашей клиники Г.И.Климова установила, что у 91,7% больных хронической язвой желудка и 12-перстной кишки, нуждающихся в оперативном лече­нии, имеется НЗФК вследствие снижения тонуса НПЗВД и пищеводно-желудочного градиента давления, особенно выраженное у пациентов со стенозом 12-перстной кишки. После резекции желудка, особенно в пер­вый год после операции, наступало прогрессирование признаков НЗФК и увеличение числа пациентов с рефлюкс-эзофагитом, что указывает, по ее мнению, на необходимость одновременно с основным оперативным вмешательством по поводу язвенной болезни (резекцией желудка) выпол­нять антирефлюксные операции. А.И.Горбашко и соавт. , Ю.Е.Березов и соавт. также считали, что профилактическое применение антирефлюксных операций при резекции желудка у пациентов с НЗФК должно быть обязательным элементом. В.М.Буянов и соавт. , А.И.Горбашко и соавт. проводили обязательную коррекцию кардии при ее недоста­точности, когда в объем оперативного вмешательства был включен любой вид ваготомии. Другую точку зрения имеют А.Ф.Черноусое и соавт. считая, что коррекцию НЗФК, сочетанной с язвой 12-перстной кишки или желудка, нужно проводить только при выраженном рефлюкс-ззофагите и полагали, что резекция желудка по Бильрот - 2 устраняет пептический фактор и тем нивелирует развитие рефлюкс-эзофагита.

При сочетании ГЭРБ с желчнокаменной болезнью показания к коррекции кардии В.А.Кубышкин и соавт. делят на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям они относили: наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которой свойственны все осложнения рефлюкса; пульмональная или ларингеальная симптома­тика желудочно-пищеводного рефлюкса, пищевод Баррета. Относи­тельными показаниями к симультанным антирефлюксным операциям они считали: большую длительность заболевания и отсутствие эффекта от комплексной антирефлюксной терапии, наличие рентгенологически документированного рефлюкса, эндоскопические признаки эзофагита 2-3 ст. по Savary-Miller, подтвержденные данными биопсии, давление в НПЗВД ниже 15-10 мм.рт.ст., рН ниже 4,0 на протяжении 10% всего времени исследования, нарушение моторики пищевода. К.В.Пучков и соавт. , А.Г.Хитарьян и соавт. сообщили о возможности одномоментного хирургического лечения триады Кастена (хронической язвы 12-перстной кишки, желчнокаменной болезни и грыжи пищевод­ного отверстия диафрагмы) видеолапароскопическим способом.

Нами было проведено оперативное лечение 397 больным гастроэ-зофагеальной рефлюксной болезнью, сочетанной с различными заболе­ваниями органов брюшной полости. Выделяли абсолютные, настойчи­вые и относительные показания к операции (табл. 5.9).

Из таблицы видно, что большинство больных (323 чел., 81,4%) опе­рировали по абсолютным и настойчивым показаниям. По абсолютным показаниям оперированы больные из-за метаплазии эпителия слизистой оболочки пищевода по желудочному или кишечному типу с высоким риском малигнизации дистального его отдела (пищевод Баррета) или не возможности адекватного питания вследствие стенозирующего рефлюкс-эзофагита. Коррекцию замыкательной функции кардии, независимо от того имеется или не имеется ее недостаточность, выполняли всегда, когда производили селективную проксимальную ваготомию, т.к. эта операция приводит к разрушению анатомических образований этой зоны.