Понятие о внутренней картине болезни. Аппетит и отношение к еде

В истории психологии и медицины внимание к понятию внутренней картины болезни (ВКБ) связано с 50-ми годами ХХ века. Во время войны наблюдались как массовые такие явления: отсутствие хронических болезней (болезней мирного времени), разный темп заживления ранений у военных и гражданских, у людей, которые хотели жить и которые не стремились к этому. После войн у людей длительное время сохранился военный синдром, типичный для участников любых войн. Эффективное средство для снятия синдрома войны – психотерапия, в критических ситуациях – применение мощных психотропных средств. Позднее появились работы, которые использовали понятие, введённое для исследовательских целей А. Р. Лурией и А. Гольдшейдером.

Понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ) - возникающий у больного целостный образ своего заболевания - введено в 1977 году . По сравнению с целым рядом сходных терминов медицинской психологии («переживание болезни», «сознание болезни», «отношение к болезни» и др.), термин «ВКБ» является наиболее общим и интегративным (5).

Первоначальное представление о структуре ВКБ, включающей два уровня (сензитивный и интеллектуальный), в дальнейшем было дифференцировано путем выделения четырех уровней : 1. Чувственный - комплекс болезненных ощущений;

2. Эмоциональный - переживание заболевания и его последствий;

3. Интеллектуальный - знание о болезни и ее реальная оценка;

4. Мотивационный - выработка определенного отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.

ВКБ обычно выступает как целостное, нерасчлененное образование. На формирование ВКБ оказывают влияние различные факторы: характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период и др. В одних случаях ВКБ направляет поведение на преодоление болезни, а в других наоборот, она является тем фактором, который создаёт отрицательные эмоции и усугубляет течение болезни.

Хотелось бы выделить следующие особенности проблемы. Наличие ВКБ как отношения человека к собственному заболеванию связано с реальными или мнимыми поражениями органов человека. ВКБ обязательно характеризуется присутствием наблюдателя и сочувствующего человека, то есть ВКБ обязательно связана с внешним или внутренним диалогом человека. Это переживание, которое ориентировано на другого: на себя как на другого, или на другого человека как присутствующего, как лечащего.

Таким образом, ВКБ – это отражение внутренней картины здоровья. Люди, которые чувствуют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Предлагается классификация по уровням активности личности в ее противодействии заболеванию или его усугублению: варианты отношения к болезни разделяются на пассивно-страдательное, активно-положительное, или «уход в болезнь», отрицание наличия заболевания, спокойно-выжидательное отношение, активное противодействие развивающемуся недугу.

Большую роль в формировании ВКБ играет тип эмоциональных отношений больного к своей болезни, ее проявлениям, прогнозу и др. Существуют различные типы подобных отношений:

Гипонозогностический тип - больные игнорируют свою болезнь, пренебрежительно относятся к лечению. Больной может все знать о своей болезни, о ее серьезном прогнозе, но это не вызывает у него эмоций тревоги и беспокойства. У таких больных иногда легко образуется неадекватная (завышенная) модель ожидаемых результатов лечения и «сверхоптимальная» модель полученных результатов лечения.

Гипернозогностический тип - у больного имеется преувеличенно яркая эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью, при этом формируется заниженная модель ожидаемых результатов лечения.

Прагматический тип эмоциональных отношений к болезни: больной находится в деловом контакте с врачами, стремится к реальной оценке болезни и прогноза, уделяет внимание оптимальной организации лечебных и профилактических мероприятий.

Внутренняя картина болезни - отражение в психике человека, вольное или невольное, осознанное или неосознанное, его физического состояния (ввел Лурия).

Виды восприятия болезни, отражающие уровень ее осознания :

Нозогностическое (высокий и полный уровень осознания)

Обостренное (несоразмерное реальным проявлениям с преобладанием аффективно-личностных компонентов)

Неполное (восприятие не всех изменений, выделение только актуальных переживаний)

Искаженное (низкое осознание с преобладанием логической переработки болезненных ощущений)

Виды эмоционально-личностного реагирования на болезнь:

Адекватное понимание и активная установка на лечение

- “рационализирующее отношение” - полное отражение изменений, отсутствие установки на лечение и стремление объяснить свое состояние психологическими причинами, концептуализированными болезненными переживаниями

- “ипохондрическое отношение” - обостренное восприятие болезни с пессимистической ее оценкой при неправильном понимании природы заболевания

- “паническое отношение” - обостренное восприятие, частичное понимание природы нарушения, положительная установка на лечение

- “пассивное отношение” - формальное восприятие болезни и пассивное восприятие лечения

- “отрицающее отношение” - игнорирование “чувства болезни” и необходимости лечения

Внутренняя картина болезни может показывать психопатологическую структуру состояния, тяжесть расстройства (по степени искаженности восприятия болезни и нарушения ее осознания), гармоничность и уровень зрелости личности (по степени адекватности восприятия), защитно-приспособительные и компенсаторные механизмы личности, уровень социально-трудовой адаптации (ипохондрия и паника - рационализаторство и пассивность).

В ряду личностных факторов, играющих роль в развитии, формировании, течении, прогнозе болезни, большое значение имеют особенности отражения б-ни б-ным (ВКБ).Это понятие было введено Лурией. Сегодня во ВКБ рассматривают три уровня: 1.сенситивный (идентиф. ситуацию к-л. неблагополучия, сравнивая его с тем, который был до заболевания; отдельные симптомы сигнализируют о причинах неблагополучия. 2.оценочный (переработка, интеграция и оценка данных, полученных на 1-ом этапе. 3.этап сложившихся отношений (полное становление ВКБ. Формируется деятельность, направленная на излечение. Если такая деятельность не формир ®то ВКБ не счит. завершенной®неврозы). ВКБ зависит от стадий течения б-ни: 1. начальная (в ВКБ преобл. чувств. компонент; возникает реакция стресса®запускаются механизмы адаптации). 2. разгар (взаимодействие с б-нью; формируются когнитивные компоненты; некоторое привыкание к б-ни; острые / подострые / хронические состояния) 3. исход (выздоровление или смерть; выздоровление - б-нь уходит, а ВКБ остается; Задержка структуры ВКБ может привести к глубокой формам неврозов и тп.; проблема эвтаназии; фазы умирания: непринятие прогноза®фаза протеста®введение торга или самогипноз®примирение). Знание структуры ВКБ позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция масштаба переживаний - при панич. и ипохондр; способствовать достижению осознания факта т формирование адекватн. к ней отнош-я - при отрицании)

У акцентуир. личностей в формировании ВКБ преобладает 1 этап, придавая ему витальный смысл. Многое в формировании зависит от возраста.

Соматонозогнозия (С.) - влияние телесных заболеваний на психику больного, особенности личности. Типы строится на основании оценки, отношен., активности и адаптации к б-ни. 1. норма с . - адекватная оценка ВКБ, сущ. активность направл. на лечение, адаптации и т.п., ®человек адаптируется.2.Гиперсоматогнозия - переоценка тяжести симптомов, тревожное, паническое отношение к б-ни, но сохран. активность в связи с б-нью, остается свои переживания.3. Гипосоматогнозия - болезнь оценивается адекватно, соотв. отнош., но снижена активность. 4.Диссоматогнозия - отрицание б-ни (люэс). Патологические ф. : дисморфофобии (например после удаления гр. железы); фобии страха диагноза; истерическое переживание; гипохондрическое переживание; анозогнозия. Факторы, вл. на ВКБ: самооценка собственного здоровья (ипохондрическая и эйфорическая) и, соответственно, признание б-ни и роль пациента; типы реакции на б-нь при различной патологии; зависимость реакции на б-нь от социального статуса; понимание б-ным причин болезни; зависимость ВКБ от локализации очага поражения в мозге (при задн. отд. лев. полушария - адекватн. когнитивн. ур. с неадекв. эмоц.); формы эмоц.-личностн. реагирования на б-нь (а. адекватн => устан. на лечение - чаще у личностно зрелых пациентов; б. с рационализирующим отношением - чаще у б-ных, у кот. значимым было следование соц.нормам; в. с выраженной фиксацией на болезн. ощущениях =>избирательный подход к лечебн. процедурам; г. паническое => настрой на лечение и хаотич. поведение; д.. формальное признание при пассивном восприятии лечения - чаще у б-ных с истерическими и эксплозивными чертами личности с высоким уровнем притязаний; е. игнорирование - чаще у стеничных, с завышенной самооценкой, с преобл. демонстративного поведения). Существует взаимосвязь между отношением к б-ни и социально-трудовой адаптации: при ипоходнр. и паническом - дезадаптация; при рационализирующем и пассивном - незначит. снижение соц. функцион; Искаженное восприятия б-ни было > в семьях, где у родителей были неадекватные представления о б-ни и неправильное отношение к лечению. Знание структуры ВКБ позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция масштаба переживаний - при панич. и ипохондр; способствовать достижению осознания факта т формирование адекватн. к ней отнощ-я - при отрицании)

Личность является наиболее сложным психическим образованием, в ко­тором тесно переплетаются множество биологических и социальных ка­честв. Изменение даже одного из этих факторов существенно отражаются на его взаимоотношениях с другими факторами и на самой личности в целом. Различные аспекты изучения личности исходят из разных концепций, они отличаются в соответствии с тем, объектом какой науки оказывается исследование личности.

Так, например, личность в общественных науках рассматривается как особое качество человека, которое он приобретает в социокультурной среде в процессе со­вместной деятельности и общения. Личность в широком смысле определяется как ансамбль психической ор­ганизации человеческого индивида.

Личность в узком значении - уровень «интегральной индивидуальности», на котором осуществляются главные жизненные выборы, принимаются ре­шение. Это индивидуальная совокупность свойств человека (интеллектуаль­ных, эмоциональных, волевых, морально - этическому и др.), особенностей его психических процессов, которые образуют стойкое единство и детерминированы социальной средой. Личность - это совокупность врожденных и приобретенных психических черт, характерных для данного индивида и определяющая уникальность и неповторимость этого индивида.

Основу личности как носителя сознания и активного социального суще­ства, составляют способности, темперамент и характер, особенности течения других психических процессов, совокупность преобладающих чувств и мотивов деятельно­сти, мировосприятия, моральных установок и др.

Структура личности, которая была предложена К.К. Платоновым отобра­жает сложность ее формирования (соединение биологических и социально-психологических свойств) в совокупности разных характеристик личности: а) биологически обусловленные качества (задатки, темперамент, патологиче­ские изменения личности); б) социально обусловленные качества (духовные потребности, направленность, моральные качества); в) качества личности, обусловленные опытом (знания, привычки, умения, навыки); г) качества, обусловленные индивидуальными особенностями психических процессов (тип памяти, степень эмоционально-моторной устойчивости).

В последние годы, как в медицинской психологии, так и в клинической психиатрии значительно возрос интерес к исследованиям личностных осо­бенностей больных. Это объясняется рядом обстоятельств: а) изменения личности, обладая нозологической специфичностью могут использоваться при дифференциальной диагностике; б) анализ преморбидных свойств лич­ности полезен при установлении причин происхождения различных заболе­ваний (психических и соматических); в) понимание личностных изменений в течении заболевания обогащает представления о его патогенетических механизмах; г) учет особенностей личности важен при разработке комплекса реабилитационных мероприятий.

В сферу индивидуально-психологических особенностей личности вклю­чают способности, темперамент и характер личности. От способностей как психологических особенностей человека зависит успешность приобретения знаний, умений, навыков, но они к наличию этих знаний, навыков и умений не сводятся. Это возможность, а не действительность мастерства, знаний и умений, это индивидуально-психологические особенности личности, которые являются условиями успешного осуществления данной деятельности. Способности проявляются только в деятельности, и притом только в такой деятельности, которая не может осуществляться без наличия этих способностей. Они обна­руживаются в динамике приобретения знаний, умений и навыков. Высшей ступенью развития способностей есть талант- соединение способностей, которые дают человеку возможность успешно, самостоятельно и оригинально выполнять любую работу, то есть сложную трудовую деятельность. Непременным ус­ловием развития способностей есть обучение и воспитание, начиная с ранне­го детского возраста. Способности не передаются по наследству, но без за­датков трудно развить высокие способности. Биоло­гическими предпосылками способностей есть задатки. Задатками называют морфологические и функциональные особенности мозга, органов чувств и движений, которые выступают в качестве естественных предпосылок разви­тия способностей.

Выделяют качественную (организаторские, музыкальные, интеллектуаль­ные способности и др.) и количественную (уровень способностей к опреде­ленным знаниям и умениям) характеристику способностей. В зависимости от деятельности разделяют конкретные ведущие и вспомогательные способ­ности. Способности (умственные, художественные, музыкальные и др.) свя­заны с типом ВНД, то есть с преобладанием той или другой сигнальной сис­темой (мыслительный, художественный и средний типы).

Под темпераментом понимают такие врожденные индивидуальные свой­ства психики, которые определяют динамику психической деятельности че­ловека, одинаково обнаруживаются в разнообразной деятельности независимо от ее содержания, целей, мотивов и остаются постоянными в зрелом воз­расте.

Темпераменты впервые были описаны врачами древности Галеном и Гиппократом. Они разделили всех людей на четыре типа темперамента: хо­лерик, сангвиник, флегматик, меланхолик, характеризующиеся следующи­ми психологическими особенностями:

а) Сангвиник - экстраверт, живой, подвижный, стремится к частой смене впечатлений, сильный, быстро реагирующий на события вокруг себя, сравни­тельно легко переживающий неудачи и неприятности. Сангвиник- человек горячий, очень продуктивный, но только тогда, когда дело ему интересно.

б) Флегматик - интроверт, медлителен, невозмутим, с устойчивыми стремле­ниями и настроением, внешне слабо выражает свои переживания, спокоен и уравновешен, в делах настойчив, упорядочен в работе и поведении. Его мед­лительность компенсируется прилежностью в делах.

в) Холерик - экстраверт, быстрый, порывистый, способный отдаваться делу с исключительной страстью, но неуравновешен, склонен к бурным эмоцио­нальным вспышкам, резким сменам настроения. Увлекшись каким-либо де­лом, он расточительно расходует силы и очень быстро истощается.

г) Меланхолик- интроверт, легко раним, глубоко переживает даже незначи­тельные события, отличается повышенной впечатлительностью и легкой эмоциональной ранимостью.

Каждый тип темперамента имеет свои достоинства и недостатки. Так, сангвиник обладает высокой отзывчивостью, откликаемостью в сочетании с поверхностностью и непостоянством. Флегматика отличает наличие вы­держки и самообладания в сочетание с сухостью и недостаточной отзывчи­востью. Холерик обладает высоким потенциалом активности, с одной сторо­ны, и взрывчатостью - с другой. Меланхолика отличает глубокое пережива­ние и легкий эмоциональный отклик в сочетание с замкнутостью и застен­чивостью.

И.П. Павлов разработал физиологическую основу темпераментов, выде­лив типы высшей нервной деятельности по таким свойствам основных нерв­ных процессов (возбуждение и торможение), как сила, уравновешенность и подвижность. Согласно этой теории, слабый тип - меланхолик; сильный, безудержный - холерик; сильный, уравновешенный, подвижный - сангви­ник; сильный, уравновешенный, инертный - флегматик.

Кроме этих, общих для человека и животных типов ВНД, И.П. Павлов описал три человеческих типа по соотношению сигнальных систем. Люди, у которых в общении с окружающим миром равномерно задействованы обе сигнальные системы - средний, смешанный тип. Если преобладает первая сигнальная система - художественный тип, а если вторая - мыслительный тип. Так называемые крайние типы ВНД (слабый, сильный безудержный, мыслительный и художественный) труднее справляются с различными пси­хологическими трудностями и у них, нередко, в стрессовых ситуациях воз­никают различные болезненные проявления.

Темперамент предусматривает индивидуальный стиль деятельности, то есть индивидуальную систему приемов и способов действия, которая харак­терна для данного человека и индивидуально целесообразна. Характер – это совокупность индивидуальных психических свойств, которые обнаружи­ваются в типичных для данной личности способах деятельности и определяются отношениями личности к этим обстоятельствам. Это индивидуальная своеобразность отношений к себе и окружающим, удовлетворения потребностей, работы и т.д. Характер – это темпе­рамент (тип высшей нервной деятельности) плюс жизненный опыт, интел­лект, воля, эмоции и прочие психические процессы.

В каждой черте характера выражается отношение человека к определен­ным обстоятельствам и сторонам действительности. В зависимости от пре­обладающего влияния разных психических процессов (мышление, внима­ния, воли, эмоционального отношения, точности и ловкости движений и др.) на способы действия выделяют интеллектуальные, эмоциональ­ные и волевые черты характера. Черты характера могут быть побуждениями к деятельности и тормозами; они в особенности ярко обнаруживаются в трудных ситуациях, образуют сложную цельную совокупность, которая оп­ределяет особенности личности. Выделяют четыре системы свойств харак­тера, которые выражаются в:

а) отношении к коллективу и отдельным людям (доброта, чуткость, требова­тельность, заносчивость и т.д.);

б) отношении к работе (трудолюбие, лень, добросовестность, ответствен­ность или безответственность и т.п.);

в) отношении к вещам (аккуратность или неопрятность, заботливое или не­брежное обращение с вещами и др.);

г) отношении к самому себе (самолюбие, честолюбие, тщеславие, гордость, заносчивость, скромность и др.).

К индивидуальным особенностям характера относят степень целостности и глубины его свойств, активность и силу характера, устойчивость или из­менчивость убеждений, пластичность и др. Формирование характера проис­ходит на базе типов ВНД (темперамента) под влиянием условий воспитание и обучение, особенно в семье. Этот процесс происходит в течение всей жиз­ни, однако, основные черты характера формируются к 20-22 годам. Наиболее неблагоприятные последствия для формирования характера возникают от воспитания в условиях безнадзорности, жестокого обращения, "золушки", избалованности ("кумира семьи" и т.п.), лицемерия, святошества, зависти, воровства и др. В результате формируются такие типы, как добродушный, лицемерный, честолюбивый, забитый, злостно-забитый, угнетенный.

Сфера направленности личности включает в себя установки, интересы, мировоззрение, систему ценностей, мораль, идеологическую направлен­ность, трудовую и социальную активность. Вместе со способностями, тем­пераментом и характером они составляют ту цельную и полную характери­стику личности, которая определяет ее социальное значение. Направлен­ность - это система стимулов и ценностных ориентации, которая определяетвыборочное отношение и активное поведение человека, то есть направлен­ность, в сущности, стойкая система мотивов, которые ориентируют жизнедеятельность личности.

Наряду с нормальными (социально адаптированными) выделяют акцен­туированные и аномальные личности. К акцентуированным личностям отно­сят не патологические, а крайние варианты нормы, скрытое или заметное чрезмерное усиления отдельных черт характера, которое создает повышен­ную чувствительность к определенным психическим влияниям при относи­тельной устойчивости к другим, что наиболее четко обнаруживается в экс­тремальных, эмоционально-стрессовых ситуациях.

К. Леонгард (1981) выделил следующие варианты акцентуированных лич­ностей: 1) эмотивные - тревожные, боязливые, жалостливые и мягко сердечные; 2) возбудимые - вспыльчивые, раздражительные, склонные к импуль­сивной агрессии, но отходчивые; 3) эпилептоидные - возбудимые, мститель­ные, жестокие; 4) демонстративные (с истерическими чертами) - склонные к самовосхвалению и истерическим реакциям, лживые, жаждущие привлечь к себе внимание, демонстративные в общении, эгоистичные; 5) демонстративно-застревающие (с истерическими и параноическими чертами) - лживые, самоуверенные, наглые, склонные к оговорам и клевете, честолюбивые, бо­лезненно чувствительные, лицемерные, мстительные, без этических норм; 6) дистимические (депрессивные) - постоянно поглощенные своими заботами, нерешительные, склонные к пессимизму; 7) дистимично - застревающие (па­раноические) - озабоченные и нерешительные, в них соединяются скупость и подозрительность; 8) педантичные (ананкастные, психастенические) - бо­язливые, тревожные, недоверчивые, совестливые; 9) застревающие ("пара­нойяльные") - фанатичные, неуступчивые, негибкие, мстительные, уверен­ные в своей правоте ("я всегда прав"); 10) гипертимные- активные, жизнера­достные, оптимистичные; 11) аффективно-лабильные - эмоционально неус­тойчивые, с быстрым изменением настроения; 12) аффективно-экзальтированные - те, кто бурно реагирует на все в виде восторга или от­чаяния; 13) личности экстравертированные (открытые, товарищеские) и интровертированные (замкнутые, переживающие все в себе). Возможные раз­личные другие соединения личностных черт (темперамента, характера, ин­теллекта).

Черты характера и их проявления имеют большое значение для успешной профессиональной деятельности. Авторитетом у больных пользуются те медицинские работники, чей высокий профессионализм сочетается с положительными характерологическими чертами.

Обычно больные отдают предпочтение таким чертам характера врача как честность, внимательность, принципиальность, умение сочувствовать. Все больные испытывают потребность в положительном эмоциональном контакте, тёплых словах, искренней поддержке.

Больные с тревожно-мнительными чертами характера большое значение придают незначительным болезненным ощущениям, переоценивают свою боль, боятся обследования и лечения. Страх перед возможным отрицательным результатом осложняет течение заболевания.

Больные с истерическими чертами характера склонны к самовнушению и преувеличению своих болезненных ощущений. Во время истерических реакций у таких больных медицинский работник должен быть уравновешенным, не проявлять тревоги и беспокойства. Разговаривать с больным рекомендуется спокойно, не повышая голоса, не показывая раздражения и невнимание к состоянию больного. Врач должен путём психотерапевтических воздействий убрать у больного привычку реагировать истерическими реакциями на различные трудности.

Больные сенситивного типа с тревогой относятся к проявлениям болезни. Они страдают от изменения устоявшихся условий жизни. Врач должен относиться к таким больным с излишним вниманием, убеждая, что их болезненные ощущения временные, настраивать на выздоровление.

К аномальным, патологическим формам развития личности относят оли­гофрению (малоумие), психопатии, психопатическое развитие и психопатизацию личности.

Психопатии - выраженные характерологические нарушения, проявляю­щиеся тотальной патологичностью характера, приводящей к социальной де­задаптации (основной признак психопатии).

Психопатическое развитие происходит под влиянием длительно дейст­вующих психогенных факторов.

Психопатизация личности - деформация характера вследствие какого-либо болезненного процесса (например, при алкоголизации, наркомании).

Личностные реакции на трудные ситуации зависят от возраста. У детей младшего и среднего школьного возраста часто наблюдаются такие реакции: протест и оппозиция (активного протеста - непослушание, грубость, агрес­сивное поведение, стремление делать все назло; пассивного протеста - ин­фантильное общение, псевдоутрата навыков опрятности, избирательный мутизм, уходы из школы или дома, аутоагресивное поведение;); отказа (отказ от пищи, игр, общение с окружающими, пассивность); имитации (относи­тельно продолжительные и стойкие изменения поведения, связанные с под­ражанием поведению окружающих - злословие, алкоголизация, курение, но­шение определенной одежды, причесок); тревожности и неуверенности.

Для подростков более характерны следующие реакции: эмансипации (преувеличенное стремление к самостоятельности, избавление от опеки, контроля родителей, учителей, наставников и т.п.); группирование со сверст­никами - с образованием неформальных групп просоциального (активно поддерживают и защищают господствующие в обществе идеалы), асоциаль­ного (пренебрегают господствующими в обществе идеалами) и антисоци­ального (активно выступают против господствующих в обществе идеалов) типа; увлечение, хобби-реакции (чрезмерное, преувеличенное увлечение чем-нибудь - музыкой и т.д.); обусловленные формирующимся сексуальным влечений, (онанизм, ранняя половая жизнь, транзиторный подростковый го­мосексуализм, петтинги др.).

У людей пожилого возраста (60-74 года) снижается темп умственной ра­ботоспособности, способность к быстрому переключению внимания, ухуд­шается самочувствие, возникают тревожные опасения, повышается чувстви­тельность к обидам, невнимательному отношению со стороны окружающих.

У людей старческого возраста (75-90 лет) появляются значительные труд­ности в усвоении нового материала. В характере преобладают эгоцентризм, заостряются некоторые черты характера. Настроение чаще угрюмое, старики недовольны своими близкими, требуют к себе повышенного внимания, нередко ипохондричны.

Индивидуально-психологические особенности личности играют сущест­венную роль в возникновении заболевания, обуславливают особенности его течения, определяют развитие (прогноз) и успех лечебных воздействий. Со­матически больной отличается от здорового человека тем, что у него наряду с изменениями функционирования внутренних органов и самочувствия каче­ственно меняется психическое состояние. Такие изменения личностных свойств очень разнообразны: снижение и ослабление памяти и мышления (интеллектуальных функций), способностей к определенной деятельности и эмоциональной стойкости, заострение или нивелирование характерологиче­ских черт, возникновение патологических черт характера (психопатизация) и т.д. Это следует учитывать при работе с больными с целью профилактики неблагоприятных психоэмоциональных реакций, ухудшающих течение ос­новного заболевания, возникновение психопатологических осложнений и т.п. При психических заболеваниях нарушения личности связаны с нарушением выбора цели и целенаправленности действий, возникновением патологиче­ских потребностей и мотивов, меняется эмоциональное отношение к миру, к другим людям, к себе, нарушается возможность контроля, регуляции и кри­тичности. Любая болезнь меняет восприятие и отношение личности к окружающим событиям, создает особое положение среди близких людей и в обществе.

Отражение внутренней картины болезни

Узкая специализация врачей в значительной степени может заслонять восприятие больного в целом, затрудняет возможность видеть личность страдающего человека во всей ее полноте, со всеми присущими ей индивидуальными особенностями, проблемами, стремлениями, огорчениями и надеждами. Было бы большой ошибкой думать, что аппаратная диагностика может заменить взгляд опытного врача–клинициста, который видит больного и понимает, как больной переживает свою болезнь. Одни больные погружаются в свой внутренний мир и переживания. Другие, наоборот, не могут преодолеть постоянной потребности обсудить свое состояние с окружающими. Одни боятся даже услышать о своей или чьей–то болезни, избегают разговоров об этом, другие же всячески стремятся расширить свои познания в этой области. Одни охотно посещают клиники, часто меняют врачей, другие занимаются «самолечением», «уходят в болезнь», создают свои «теории» болезни и ее лечения. Болезнь оказывает существенное влияние на жизнь каждого человека, изменяет его жизненный уклад, характер и возможности общения с окружающими, отношение к профессиональной деятельности. Перед врачом стоит нелегкая задача: поставить правильный диагноз. А для этого необходимо глубоко проанализировать внешнюю и внутреннюю картины болезни.

В процессе работы с больным врач должен учитывать, какие симптомы вызваны данным заболеванием и как больной их оценивает. Под влиянием болезни, особенно при хроническом течении, нередко изменяются характерологические свойства личности. Изменения характера различны и индивидуальны, поэтому и подход к каждому больному должен быть индивидуальным.

Внутренняя картина болезни - (англ. internal image of disorder, autogenic image of disorder) - отражение в психике больного своей болезни. Понятие внутренняя картина болезни введено в клиническую медицину советским терапевтом А.Р. Лурия (1944) и в настоящее время широко используется в медицинской психологии. «Под внешней картиной болезни я разумею все то, что врачу удается получить всеми доступными для него методами исследования,…все то, что можно описать и так или иначе зафиксировать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т.д…» – писал А.Р.Лурия в 1944 году. – «Внутренней же картиной болезни я называю всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, всё то, что связано для больного с приходом его к врачу, – весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». В структуре внутренней картины болезни выделены сензитивный и интеллектуальный уровни. Первый включает в себя совокупность болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состояний больного, второй – знание о болезни и рациональную ее оценку. Исследование структуры и динамики внутренней картины болезни используется в медицинской психологии для изучения личностных особенностей больных с различными заболеваниями, а также для оценки изменения личности в ходе болезни. Особенности внутренней картины болезни определяются действием ряда факторов, в т. ч. и характером заболевания. Наиболее распространенными методами исследования внутренней картины болезни являются клиническая беседа и специальные опросники. Она имеет следующие сферы: сенситивная, эмоциональная, волевая, рационально-информативная

Сенситивная сфера внутренней картины болезни определяется теми неприятными ощущениями (например, болезненными), которые она вызывает.

Эмоциональная сфера проявляется эмоциональными переживаниями: страхом, тревогой, надеждой.

Волевая сфера включает в себя усилия самого больного справиться с болезнью: обратиться за помощью к врачу, пройти необходимое обследование и получить адекватное лечение

Знание о болезни, её оценка представляет рационально-информационную сферу внутренней картины болезни.

Психические процессы всех этих сфер переплетаются в различных комбинациях. Во внутренней картине болезни существенно видна связь между субъективным и объективным. Не всегда определённому объёму и тяжести объективного патологического процесса адекватно соответствуют субъективные ощущения больного. Например, у больного с объективными признаками сколиоза часто не бывает субъективных неприятных ощущений.

Внутренняя картина болезни обусловлена также характером болезни (острое или хроническое течение, какая требуется помощь и лечебные мероприятия, имеются ли сильные боли, ограничение подвижности, неприятные косметические последствия), обстоятельствами в которых она протекает (т.е. проблемы, которые она создает: „кто будет заботиться о семье?”, „кто будет платить за лечение?”, „сохранится ли за мной моё рабочее место?”, „говорит ли мне врач правду?” и т.д.) и преморбидными особенностями личности. В благоприятной домашней обстановке больные легче переносят свою болезнь, чем вне дома. Имеет значение также характер больничной обстановки, в которой лечиться больной. Угнетающе действует пребывание с умирающими больными, нахождение в инфекционных или психиатрических отделениях закрытого типа.

Причина болезни, а именно считает ли больной виновником заболевания себя или других, играет определенную роль. Например, при травме, полученной по собственной вине, больной прикладывает больше усилий для скорейшего выздоровления, чем в тех ситуациях, когда травма была получена по вине других. Значение имеет также возраст больного. В детском возрасте на первый план выходит эмоциональная сторона болезни и ситуация вокруг неё: боязнь боли, страх перед разлукой с родителями. В среднем возрасте наибольшее значение приобретают опасения последствий болезни (например, уход с работы). В старости преобладает боязнь одиночества в болезни и страх смерти. Старый человек часто отождествляет себя со сверстниками, которые постепенно умирают, сравнивает их болезни со своими, рассуждает не подошла ли его очередь. Опасения и неуверенность больного нередко усиливаются поведением врача, который не уделяет ему должного внимания.

В формировании внутренней картины болезни немаловажную роль играет степень чувствительности к боли, шуму, непривычным обонятельным факторам. Больные с повышенной чувствительностью реагируют на непривычные раздражители более болезненно, чем другие. В то же время больные с повышенной сопротивляемостью, наоборот, недооценивают свои жалобы и поэтому с пренебрежением относятся к обследованию и лечению.

Следует учитывать так же и характер эмоциональной реактивности. Эмоциональные больные более подвержены страху, жалости, часто колеблются между безнадежностью и оптимизмом. Более сдержанные больные относятся к болезни рассудительно, но врач должен учитывать, что внешние проявления, особенно словесные выражения не всегда соответствуют внутреннему эмоциональному состоянию больного.

Особенности преморбида проявляются в шкале ценностей личности. Люди с низкой степенью ответственности к обществу иногда используют болезнь для получения личной выгоды. И наоборот, люди с повышенным чувством ответственности перед семьёй, обществом нередко недооценивают свои болезненные ощущения и уклоняются от обследования и лечения.

Реальная оценка болезни и соответственно оценка собственно ситуации зависит также от медицинской сознательности больного. Источниками взглядов по отношению к болезни, лечению и медицинским работникам являются с одной стороны воспитание в семье, с другой - личный опыт, санитарное просвещение населения, популяризация новейших медицинских данных. Медицинская сознательность своеобразно проявляется, когда пациентом становиться врач. Знания о болезнях являются защитой от извращенного взгляда на собственную патологию и могут помогать при индивидуальной профилактике заболевания. Но с другой стороны - знания всевозможных осложнений, схем лечения беспокоит врача сильнее, чем неспециалиста. Теоретически состояние здоровья и медицинских работников должно быть лучше, чем у остального населения. Практически же ситуация часто оказывается противоположной. Врачи, как правило, недооценивают начальные признаки заболевания.

Внутренняя картина болезни охватывает все переживания больного, связанные с болезнью. Практически нет таких сторон жизни больного, которые бы не находили отражение в видоизменённом болезнью сознании человека. Сюда входят представление о значении для него её начальных проявлений, особенностей изменения самочувствия, о начинающемся улучшении самочувствия на этапе обратного развития болезни и восстановлении состояния здоровья после ёё прекращения. Также представление о возможных последствиях болезни для себя, семьи, дальнейшей продуктивной профессиональной деятельности; представление об отношении в период болезни к нему членов семьи, сотрудников по работе, медицинских работников. Болезнь – это жизнь в изменённых условиях, которая рассматривается медицинскими работниками и наиболее полно обеспечивается помощью.

Все особенности сознания болезни можно разделить на 2 группы:

Обычные формы представляют собой лишь особенности психологии больного, который нуждается лишь в разумном повседневном щадящем подходе врача;

Состояния осознания болезни, сопровождающиеся аномальными реакциями на неё, дополняют и усложняют клиническую картину самой болезни.

Диапазон вариантов осознания болезни и реакций больных на неё обусловлен многообразием характерологических черт людей. Врач должен уметь определять отношение больного к своему заболеванию, чтобы найти соответствующий психологический подход к нему и тем самым предупредить возможность ятрогении.

Отношение больного к своему заболеванию может быть следующим:

Гармоничным, т.е соответствующим состоянию больного или тому, что было сообщено ему о заболевании.

Пренебрежительным, если больной недооценивает серьезность заболевания, не лечится и не бережет себя, в отношении прогноза болезни проявляет необоснованный оптимизм.

Анозогностическим, если больной «не обращает внимания на болезнь», не обращается к врачу, отгоняет от себя мысли о болезнях и соображении о ней. Сюда относится диссимуляция.

Нозофобним, если больной несоразмерный боится болезни, повторно обследуется, изменяет врачей. Больной в большей или меньшей степени понимает, что его опасение преувеличены, но не может преодолеть их.

Ипохондрическим, если больной догадывается или убежден в том, что он страдает тяжелым заболеванием или если он переоценивает серьезность менее тяжелой болезни.

Нозофильным, связанным с определенным успокоением и приятными ощущениями при болезни. Оно вытекает из того, что больные не должны исполнять свои обязанности, дети могут играть и мечтать, взрослые -читать или заниматься каким-нибудь любимым делом. Семья внимательна к больному и большее проявляет заботу о нем.

Утилитарным, что есть высшим проявлением нозофильной реакции. Оно может иметь тройное мотивирование:

а) получение сочувствия, внимания и лучшего обследования;

б) выход из неприятной ситуации, как, например, воинская служба, ненавистная работа, обязанность платить алименты;

в) получение материальных выгод: пенсия, отпуск, свободное время, которое можно использовать экономически выгодно.

Утилитарная реакция может быть более или менее сознательной; она может основываться на нетяжелом или на серьезном заболевании, а иногда может наблюдаться и у здорового человека.

С этой точки зрения мы различаем следующие типы реакций:

Аггравация - преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб. Такое преувеличение может быть целиком сознательным, но иногда скорее обусловленным эмоциональными мотивами более глубокого происхождения, например, страхом, недоверием, чувством одиночества, безнадежности, ощущением, что врач нему не верит. Переходы от сознательной к менее сознательной аггравации иногда бывают довольно незаметными, а иногда даже тяжело уловимыми.

Симуляция - это представления, с помощью которого стремятся создать впечатление о наличии болезни и ее признаков. Она реже встречается, чем аггравация. Как правило, к ней прибегают очень примитивные лица, в которых ее можно открыть относительно легко, или же наоборот, очень опытные, пронырливые и безответственные лица. Большой риск для симулянта представляет то обстоятельство, что он стремится к определенной выгоде, причем эта цель рано или поздно бывает выявлена. Если он достигает своей цели, например, получает пенсию, которая обещает ему обеспеченную жизнь с возможностью побочного заработка, то это обстоятельство нельзя надолго скрыть от окружающих, и пересмотр дела положит симуляции конец. Не следует торопиться с выводом о симуляции до тех пор, пока врач окончательно не убедится в правоте своих подозрений. Менее опытный врач всегда в таком случае должен посоветоваться с более опытным коллегой. В особенности важно обосновать и доказать симуляцию, если о ней дают письменный вывод. В медицинском выводе более целесообразно слово «симуляция» заменить формулировкой «сознательная продукция симптомов» ли «попытка сознательного притворного изображения болезни».

Диссимуляция - это утаивание болезни и ее признаков. Часто встречается в психиатрии при психозах. В других специальностях она встречается, главным образом, при таких заболеваниях, результатом которых есть некоторые объективные или субъективные невыгоды для больного, например, при туберкулезе - это продолжительное пребывание в санатории, при сифилисе - сообщение о заболевании, выявлении очаг инфекции, в хирургии - возможность операции. Чем в большей степени удается лишить больного от страха перед обследованием, лечением и следствиями болезни, тем более успешно удается предупредить диссимуляцию.

Госпитализм (лат. hospitalis - гостеприимный; госпиталь - лечебное учреждение) – совокупность психических и соматических расстройств, обусловленных длительным пребыванием человека в больничном стационаре в отрыве от близких людей и дома, характеризуется социальной дезадаптацией, утратой интереса к труду и трудовых навыков, уменьшением и ухудшением контактов с окружающими, тенденцией к хронификации заболевания.

Особенности осознания болезни выражаются не только в содержании переживаний больного, но и в мимике, движениях, речи, во всём его поведении. Врач должен уметь анализировать жалобы больного, их содержание и эмоциональную окраску, определять их актуальность для него. При гипернозогностических вариантах отношения к болезни, субъективной переоценке тяжести заболевания жалобам нередко придаётся гротескное, преувеличенное звучание. Они приобретают упорный характер, настойчиво повторяются, несмотря на уверения врача в их необоснованности и неоднократные попытки разубеждения больного.

Наиболее ярко внутренняя картина болезни проявляется при ятрогенных заболеваниях, когда у больного под влиянием нанесенной ему врачом психической травмы возникает ряд новых ощущений. Например, диспепсические явления, когда он узнает об отсутствии у него соляной кислоты в желудочном соке; головокружение, сердцебиение, боли и давление в груди, возникающие в связи с информацией рентгенолога о расширении аорты на полсантиметра или ничтожном изменения кровяного давления. Так возникает интеллектуальная часть внутренней картины болезни. Возникают, а иногда и ярко развиваются в сознании человека ощущения несуществующей болезни, и это вполне закономерное следствие теснейшей связи психической и соматической его жизни.

Нередко тонкие особенности психической жизни больных очень мало интересуют терапевтов. Как во времена Сократа и Платона, мы все еще делим врачей на врача тела и врача души. Считаем совершенно естественным, что терапевт, ставя себе целью «объективное» исследование больного и, владея в совершенстве этой методикой, особенно лабораторной, в анализе внутренней болезни ограничивается только формальным собиранием анамнеза и одной только сухой регистрацией субъективных жалоб больного, предоставляя весь его огромный внутренний мир специалисту: психиатру, невропатологу или психотерапевту. Старые опытные врачи, даже в то время, когда почти не было лабораторных методов серологического исследования, неплохо умели отличать в ранних стадиях сыпной, возвратный, брюшной тиф от малярии и гриппа не только по объективным симптомам, но и по состоянию психики больного.

Интеллектуальная часть внутренней картины болезни проявляется, как результат проекции соматических процессов на психику больного и отражается в ней. Поэтому субъективные жалобы больного являются для терапевта часто важнейшими, а нередко и единственными факторами, определяющими его болезненное состояние. И если врач хочет понять больного, он должен все свои способности, искусство и желание посвятить пониманию внутренней картины болезни страдающего человека.

Клинические наблюдения показывают, как сильно, в свою очередь, отражаются психические процессы на функциях целого ряда органов и их систем: сердечно–сосудистой системы, пищеварительной системы, мочевыводящих органов, процессах обмена веществ, эндокринной, сексуальной и т. д. Формы реакции на болезнь многообразны и сложны. Вначале возникает болезнь, а затем в самосознании больного появляется отношение к ней.

В структуре ВКБ можно выделить два основных момента:

– симптом болезни, как первичную реакцию организма на внешнее и (или) внутреннее изменение, нарушающее гомеостаз;

– психологическую защиту от симптома, как вторичную реакцию, направленную на минимизацию отрицательных переживаний, связанных с конфликтами, которые ставят под угрозу целостность личности.

Болезнь - это та ситуация, в которую рано или поздно попадает любой человек. И вне зависимости от тяжести течения или симптомов, болезнь с неизбежностью занимает центральное место в его мыслях, становясь источником тревог и надежд. Личностные изменения при болезни наиболее отчетливо проявляются во внутренней, душевной картине болезни. Биологические закономерности у человека не существуют вне связи с психологическими. При заболевании личность может оказаться в известной мере измененной в результате прямого воздействия патологического процесса на нервную систему.

Преморбидные особенности, преморбидное состояние - (от лат. prae - перед и morbus - болезнь) (предболезнь) состояние организма, предшествующее развитию болезни.

Классификация отношения к болезни в зависимости от особенностей личности больного:

Астено - депрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически - анозогнозический.

Психастения - болезненное расстройство психики, характеризующееся крайней нерешительностью, боязливостью, склонностью к навязчивым идеям.

Эйфорически - анозогнозическое отношение к заболеванию - тип отношения, при котором не только отрицается болезнь, но и настроение пациентов оказывается необоснованно приподнятым.

Классификация по уровням активности личности в ее противодействии заболеванию или его усугублению: пассивно-страдательное, активно-поло­жительное (уход в болезнь), отрицание наличия заболевания, спокойно-выжидательное отношение, активное противодействие развивающемуся недугу.

Формирование отношения личности к болезни происходит в процессе его индивидуального развития и воспитания, так как человек уже с детства видит, как болеют окружающие его люди. Страдая сам, он сопоставляет проявления болезни у себя и свои переживания с тем, что он усвоил, наблюдая страдания других. В результате у человека вырабатывается свое понятие о болезни. Причем больной не только оценивает ее в целом, но и анализирует отдельные симптомы. Он имеет собственный «диагноз» болезни, свои суждения о причинах, прогнозе и лечении заболевания. Психологическая картина заболевания преломляется в каждом конкретном случае по-своему, приобретает соответствующую индивидуальную окраску. Изучение и своевременное определение типа реагирования личности на болезнь имеют большое значение для правильной оценки состояния больного, тактики врача и методов лечения с целью предупреждения отрицательного влияния личности на течение заболевания и мобилизации защитных реакций организма.

Контрольные вопросы

1. Пациент 52 лет, поступил на судебно-психиатрическую экспертизу после совершения преступления. Врачам говорил, что потерял память, не помнит, что случилось, где он был, что делал, сейчас не может писать, читать и считать. Данные психологического и неврологического обследования патологии не выявили. Какое отношение к своей болезни у данного больного?

А. симуляция

B. аггравация

C. диссимуляция

D. утилитарное

E. нозофильное

2. Больной П., 43 лет находясь в терапевтическом отделении с диагнозом: ГБ 3 ст., прединфарктное состояние, требует выписки из стационара т.к. ему необходимо срочно лететь в командировку. Какое отношение к своей болезни у данного больного?

А. симуляция

B. анозогностическое

C. нозофобное

D. нозофильное

E. пренебрежительное

3. Какой тип акцентуации характера описывается данным определением: «особенностью данной личности является выраженная импульсивность поведения. Вся манера общения и поведения в значительной мере зависит не от логики, не от рационального оценивания своих поступков, а обусловлена импульсом, влечением, инстинктом или неконтролируемым побуждениями. В области социального взаимодействия, общения для них характерна крайне низкая терпимость, что часто может характеризоваться как отсутствие терпимости вообще»?

А. циклотимический

В. тревожный

С. возбудимый

D. демонстративный

Е. дистимический

4. Какому типу темперамента соответствует следующее описание: интровертированность, медлительность, устойчивость стремлений и настроения, внешняя выдержка, спокойствие, настойчивость в делах, недостаточная эмоциональная отзывчивость, трудности в переключении на новые условия жизни и работы.

А. Меланхолик

В. Сангвиник

С. Флегматик

D. Холерик

Е. Ни одно не подходит

5. Что такое агровация?

А. приувеличение признаков болезни и субъективных жалоб болезни

В. стремление создать впечатление о наличии болезни

С. скрывание болезни

D. страх выписаться из больницы

Е. притворство

6. Акцентуации характера это:

В. патологическое изменение характера

С. краевой вариант нормы

D. Все, перечисленное выше

Е. Ни одно не подходит

7. понятие «акцинтуированная личность» было введено:

А. Е. Блейлером

В. Э. Крепелином

С. К. Леонгардом

D. Е. Личко

Е. П. Ганнушкин

8. Какое свойства личности обусловлены биологически?

А. темперамент

В. направленность

С. навыки

Е. духовные потребности

Концепцию внутренней картины болезни (ВКБ) предложил Л.Р. Лурия (1930). Основной формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия: астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием « внутренняя (или аутопластическая) картина болезни», которая характеризуется формирова­нием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

Субъективное отношение к заболеванию называется «внутренней картиной болезни» (Р.А. Лурия), концепцией болез­ни, нозогнозией. Суть его заключается в интеллектуальной интер­претации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер Л., 1929) - создается самим больным на основе совокупности его ощущений, пред­ставлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интел­лектуальный» уровень болезни является результатом размышлении больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя картина болезни отражает внутреннюю картину здоровья. Люди, которые чувству­ют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Аутопластическая картина болезни зависит от сознания (осознания) заболевания. Сначала она складывается бессознательно и осознается частично. Срабатывает механизм «уход в болезнь», если человек использует болезнь, как вторичную выгоду. Например, подобный «уход в болезнь» наблюдается при нарушениях сердечной деятельности. У ответственного руководящего работника, который узнал о своей некомпетентности развился сердечный приступ, и затем он закрылся этой болезнью как щитом, чтобы сохранить свой престиж.

Внутренняя картина болезни, по мнению Лурия Р.А. (1977), находится в очень большой зависимос­ти от личности больного, его общего культурного уровня, социаль­ной среды и воспитания.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие.

Отражение болезни в психике человека

Структура аутопластической картины болезни:

1) сензитивная сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

2) эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание, а целом и его последствия;

3) интеллектуальная сторона болезни (рационально-инфор­мационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;

4) волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необ­ходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, ак­туализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболева­ния, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и про­гнозе, которая определяет «масштаб переживаний» (Либих С.С., 1979) и поведение в целом.

5.6. Внутренняя картина болезни как психологическая проблема.
Термин «внутренняя картина болезни» (ВКБ) был предложен Р. А. Лурией и определен им как «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, - все то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».
Можно выделить два подхода к внутренней картине болезни: медицинский и психологический.
В рамках психологического подхода ВКБ рассматривается с точки зрения общепсихологического знания, с точки зрения занимаемого в психической и социальной жизни больного места. То есть отношение, характер переживаний связывается не с конкретным диагнозом, а с личностью пациента, с его индивидуально-типичными, возрастными особенностями.
Болезнь не является чем-то внешним, абстрактным для человека: это не болезнь вообще, а его «личная», конкретная болезнь, проявляющаяся через определенные симптомы, имеющая свою динамику и т. п. Всегда происходит «отнесение представлений… к себе, преломление через эмоционально-мотивационную сферу» (Султанова, 2000). Поэтому уместно соотносить ВКБ и образ Я: с одной стороны, образ Я влияет на формирование ВКБ, а с другой – с учетом особенностей ВКБ идет дальнейшее построение образа Я. В любом случае, нужно помнить, что диагноз и тяжесть заболевания однозначно не задают внутреннюю картину болезни.
ВКБ представляет собой универсальную реакцию человека на ситуацию функционального нарушения в организме. Содержанием ВКБ служит весь комплекс переживаний, ощущений, прогнозов, связанных с болезнью и ее лечением.
Основная функция заключается в адаптации личности к изменившимся внутренним и внешним условиям (хотя болезнь – внутреннее для организма событие, она приводит и к внешним последствиям). На представления пациента о своем состоянии влияют многие факторы: биологические, психологические, социальные. Их роль различна и изменчива. Источники влияния образуют подвижную систему, которая при изменении вклада одной части стремится перестроиться таким образом, чтобы обеспечить наилучшее приспособление к новой ситуации.
ВКБ является психическим образованием, подчиняющимся закономерностям развития и формирования личности. В процессе своего становления ВКБ включается в образ Я (или изначально формируется как часть этого образа), после чего формирование идет через взаимодействие и взаимовлияние двух этих структур.
Важнейшие характеристики ВКБ:
1. универсальность (возникает при любом заболевании);
2. возможность проследить у взрослого становление всего этого новообразования;
3. ВКБ – продукт собственной активности пациента. Познание самого себя в качестве больного.
4. Вторичное, психологическое по своей природе явление. Психологическое новообразование, имеющее сложную структуру и столь же сложную иерархически организованные механизмы функционирования;
5. Динамичное образование, то есть меняющее свое содержание в зависимости от многих факторов: пола, возраста, тяжести и длительности болезни, степени ее витальной угрозы, тяжести и длительности ситуации лечения;
6. Сама ВКБ, сложившись, становится важнейшим условием дальнейшего существования и функционирования человека;
7. ВКБ в ряде случаев начинает детерминировать успех лечения и выздоровления;
8. На начальных этапах становления ВКБ может быть использована в качестве метода, средства диагностики личности пациента.
9. ВКБ доступна «коррекции» в процессе психотерапии.
Структура ВКБ:
I. Сенсорный компонент (совокупность всех ощущений, жалоб):
Собственно телесные ощущения
Эмоциональный тон ощущений
II. Рациональный, интеллектуальный компонент:
Информация о болезни
собственный опыт болезни
ожидаемые результаты лечения
III. Эмоциональный.
Одним из факторов, влияющих на формирование ВКБ и психосоматическое развитие в целом, является возраст.
В формировании ВКБ индивидуально-типичные свойства играют главную роль в зрелости, в то время как в детстве важнее возрастные особенности. По мере развития личности перестраивается и соотношение структурных компонентов ВКБ: чувственный аспект становится менее значимым на фоне растущего влияния других аспектов (мотивационного, интеллектуального). Отношение к болезни формируется через соотнесение ощущений с системой ценностей, представлениями пациента о себе. Не следует забывать, что дальнейшее построение образа Я (и развитие личности в целом) идет с учетом особенностей ВКБ.
Вклад семьи особенно ясно виден на материале детей, рано перенесших операцию по устранению порока сердца. Вся их внутренняя картина болезни формируется под влиянием отношения взрослых (ощущений как таковых нет). При воспитании ребенка как «больного», при ограничении его активности, гиперопеке и излишней заботе о самочувствии, объективно здоровый ребенок становится субъективно больным человеком. Он усваивает, интериоризирует представления окружающих о своем состоянии и строит свое поведение в соответствии с ними. Особенности родительского воспитания в значительной степени определяют характер ВКБ на ранних этапах развития личности.
В более зрелом возрасте семья, ближайшее окружение сохраняют значительное влияние. Например, уход с работы или развод может серьезным образом изменить отношение пациента к своей болезни.
Особенности ВКБ в разных возрастах:
Младший возраст (6-10/11 лет) Подростковый возраст
Не возникает сознания болезни. Депрессии не возникает.
Ребенок не может опереться на данные самоанализа, рефлексии, у него его нет психических средств для этого. Нет эталонного представления о здоровье/болезни. Активность самопознания есть, она опирается на систему внешних ограничений, которые создает болезнь.
Болезнь предстает для ребенка как система ограничений, одно из главных – фрустрация двигательной активности. Другое ограничение – фрустрация познавательной потребности (особенно в случае стационирования). Ситуация лечения также презентирует болезнь.
Главная роль принадлежит ближайшим взрослым. Анализ телесных состояний ребенка проводит мать, и она означает их, дает словарь описания. Первичное и вторичное означение осуществляет ближайший взрослый. Он этого зависит качество ВКБ. Этот словарь может содержать в себе ятрогенные характеристики.
Специальных стратегий преодоления болезни у ребенка нет. Депрессивные состояния соматогенной природы, ипохондрия. Достаточный уровень психического развития для осознания болезни и средств для когнитивного опосредования телесных ощущений.
Анализ собственного телесного самочувствия. Жалобы становятся похожими на жалобы взрослого.
Чисто ситуационный контекст налагает ограничения, на которые подросток ориентируется. Ведущее ограничение – фрустрация потребности в общении. Изоляция выступает фактором, повышающим депрессивность и приводящая к вторичной аутизации.
Ближайший взрослый – носитель значений.
Разнообразные психологические стратегии преодоления болезни:
1. выработка определенных поведенческих стереотипов, позволяющих скрыть дефект от окружающих;
2. уход в фантазии, отрицающие болезнь;
3. семейная самоизоляция (семейный искусственный симбиоз);
4. сверхактуализация будущего: болезнь временна, в принципе преодолимая. Реалистичные планы на будущее с учетом фактора болезни.

Другой вариант ответа:
Динамика ВКБ в процессе лечения.
ВКБ является динамическим образованием. Динамика ВКБ связана с ее переструктурированием, изменением иерархии ее уровней, сменой ведущего уровня ВКБ. Хорошей моделью изучения динамики ВКБ является ситуация лечения больных хронической почечной недостаточностью при помощи гемодиализа. Особенности гемодиализа: человек попадает в тяжелом состоянии; это единственное, что может продлить жизнь; необходимо длительное пребывание в стационаре. Процесс лечения можно представить состоящим из 3 стадий: этап подготовки к лечению, этап начала лечения, этап хронического лечения.

Этап Уровни ВКБ Содержательная характеристика уровней
Этап начала лечения чувственный Жалобы, ретроспективная переоценка своего здоровья
эмоциональный Напряженное ожидание начала лечения, страх; чувство вины, что поздно обратился за помощью; болезнь воспринимается как препятствие на пути жизненных целей
интеллектуальный Только начинает формироваться; отрицательная оценка гемодиализа
мотивационный Негативная окраска всей ситуации в больнице; пытаются отложить начало лечения
Этап начала лечения Больные доставлены в тяжелом состоянии, быстро предпринят гемодиализ (у них развит эмоциональный уровень) чувственный Улучшение общего самочувствия, уменьшение числа жалоб
эмоциональный Хорошее настроение (иногда до эйфории)
интеллектуальный Надежда на выздоровление, благоприятная оценка гемодиализа
мотивационный Актуализация прежних жизненных целей; неадекватно завыщенная самооценка результатов гемодиализа; считают, что скоро вернутся к прежнему образу жизни
Больные давно готовились к лечению (у них хорошо сформирован интеллектуальный уровень) чувственный Уменьшение числа жалоб; субъективная картина соответствует объективной
эмоциональный Уменьшается страх перед гемодиализом; улучшается настроение без эйфории
интеллектуальный Нейтральная оценка гемодиализа
мотивационный Выделяют врача, к которому прислушиваются; возвращаются преморбидные интересы
Этап хронического лечения Общее недовольство (этот этап длиннее у тех больных, которые были доставлены в тяжелом состоянии) чувственный Жалобы соответствуют объективным данным
эмоциональный Раздражительность, конфликтность, отрицательная оценка будущего
интеллектуальный Ищут подтверждений недобросовестности персонала, задают вопросы о своем состоянии
мотивационный Сужается сфера интересов, поглощены своим состоянием,
Адаптация чувственный Жалобы соответствуют объективным данным
эмоциональный
интеллектуальный Активно собирают информацию о своем состоянии; стремятся держать себя в руках
мотивационный Расширяется сфера интересов; актуальность приобретает операция по пересадке почки
Фрагментарная ВКБ (ее формирование зависит от преморбида: узкий круг интересов, ограниченность контактов, основной смысл в работе) чувственный Не предъявляют жалоб
эмоциональный Перспектива будущего оценивается противоречиво
интеллектуальный Следят за своим состоянием
мотивационный Нарушение мотивационного компонента мышления
На разных этапах возможно проведение психокоррекционной работы. На этапе подготовки к лечению необходимо формирование терапевтической среды (не размещать в одной палате с неудачно перенесшими операцию по пересадке почки). На начальном этапе предупредить формирование излишне оптимистичной оценки результатов лечения; необходимо адекватное знание о болезни и ее последствиях (т.е. формировать интеллектуальный уровень ВКБ). На этапе хронического лечения важно уменьшать период общего недовольство, развивать мотивационную сферу: расширять круг интересов и общения.
Квасенко, Зубарев:
Формирование соматонозогнозии:
1. Сенсологический этап: реакции больного на дискомфорт (общий, локальный), боль и чувство собственной недостаточности (вслед нарушения биосоциальной адаптации, дифицитарности).
2. Оценочный этап, являющийся результатом интрапсихической переработки чувственных данных.
3. Отношение к болезни: формируется еще до наступления заболевания как такового, болезнь приобретает значение. Отношение к болезненным проявлениям, к факту наличия болезни, к тому, что ждет, к тому, что могло бы помочь. Этап отношения включая переживания, высказывания и действия, общ рисунок поведения, важна критичность, степень осознанности.
Развитие соматогнозии в процессе развития соматического заболевания:
 Начальная стадия: эмоционые реакции отрицательного содержания, оценка угрозы, стресс. Преобладание чувств компонента; психическая адаптация не достигает своей оформленности и устойчивости, характерны психо-стрессовые проявления (тревога, страх).
 Стадия разгара болезни: тревога, растерянность > успокоение, ожидание, приспособление к новой жизни. При подостром типе возможно возникновение тревоги и страха, дезадаптация на фоне рецидива Психологическая адаптация незавершенного и неустойчивого типа. Хронический тип течения: важна не только стадия, но и ситуация. Госпитализм. Определенное эмоциональное состояние в больнице, нарастание неустойчивости адаптации, возможно искажение.
 Выздоровление: не всегда биологическое одновременно с психол., особ при затяжных заболеваниях. Неизбежное умирание: мобилизация психологических резервов умирающего, дожить достойно.
Ведение больного:
1. Диагностический этап: субъективность жалоб, отрицательный эмоциональный фон, тревога в ситуации неизвестности, новая жизненная ситуация. Т.о. происходит становление сенсологического и оценочного этапов. Отношение еще неоднозначно, только формируется - различные варианты.
2. На смену стрессу приходит психологичная адаптация, возникают надежды, выработка компенсаций. Очень важно отношение к лечению. Варианты. При завершении лечебного процесса отчетливо проявляются защитно-приспособительные механизмы (тут и психотерапия).
3. Реабилитация: создание заменит функций существующего дефекта, компенсаторных приемов, преодоление отрицательных реакций. Психологически начинается уже с первого контакта врачом. Отношение к реабилитации.
стресс > адаптация > та или иная степень психол реабилитации.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Подобные документы

Понятие внутренней картины болезни и ее диагностика. Сознательное и невольное искажение картины болезни. Определяющие факторы и методы коррекции. Классификация типов отношения к болезни по тесту ЛОБИ. Зависимость ВКБ от типа акцентуации личности.

курсовая работа , добавлен 06.01.2012


Понятие внутренней картины болезни. Возрастные особенности внутренней картины болезни. Тип реагирования на заболевание. Особенности подростков, страдающих сахарным диабетом. Эмоциональные и личностные аспекты здоровья. Отношение к болезни подростков.

дипломная работа , добавлен 10.01.2014


Понятие и критерии психического здоровья. Влияние болезни на психику человека. Возрастные особенности внутренней картины болезни. Методика диагностики оперативной оценки самочувствия, активности и настроения пациентов молодого, зрелого, пожилого возраста.

курсовая работа , добавлен 28.06.2012


Специфика внутренней картины болезни. Групповая терапия как форма помощи. Психические особенности пациентов с заболеванием опорно-двигательного аппарата. Эффективность использования семинара-тренинга для изменения внутренней картины болезни пациента.

дипломная работа , добавлен 08.09.2015


Понятие внутренней картины болезни. Классификация типов реакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания. Индивидуальная психотерапия: стадии отрицания, агрессии, депрессии и принятия. Характеристика групп психогенных реакций.

реферат , добавлен 18.02.2011


Понятие внутренней картины болезни. Особенности психического состояния и поведения подростков с патологией опорно-двигательного аппарата. Сравнительная характеристика личностных особенностей подростков с диагнозом сколиоз и компрессионный перелом.

дипломная работа , добавлен 30.11.2010


Прогнозирование и планирование жизненного пути. Событие как узловой момент жизни. Методики диагностики и коррекции долговременных программ. Концепции происхождения психосоматических расстройств и формирование внутренней картины болезни при бесплодии.

реферат , добавлен 27.03.2009


Приближение к бессознательному как сознательное или невольное. Модель бессознательного по Юнгу. Оценка снов с позиции внутренней жизни. Привязка образов к специфическим характерным чертам. Верования, установки, ценности. Обнаружение внутренней личности.

контрольная работа , добавлен 20.10.2011