Психические заболевания, возникающие в предстарческом (пресенильном, инволюционном) и старческом возрастах. Депрессия позднего возраста и когнитивные нарушения

Выражение «старая дева» с давних пор несет в себе оттенок презрения и насмешки. Современные люди склонны преувеличивать роль секса в своей жизни, а потому те, кто слишком долго сохраняет девственность, вызывает удивление. Некоторые считают, что женщины, у которых нет и не было интимной жизни, имеют физические или психические отклонения.

В реальности все часто обстоит совершенно иначе. У некоторых девушек так складываются обстоятельства. Сначала они ждут, когда придет настоящая любовь, не желая бросаться в объятия первого встречного, боятся строгих родителей или ставят на первый план учебу, а личную жизнь откладывают на потом. Проходит время, девушке исполняется 25, 30 лет, и она уже боится признаться симпатичному ей мужчине, что у нее никогда не было секса. В результате, отношения так и не складываются. Может случиться и так, что девушка работает учительницей, библиотекарем и т.п., т.е. в сугубо женском коллективе, и ей просто негде познакомиться с мужчиной.

Знаменитая американская танцовщица и одна из жен Сергея Есенина Айседора Дункан хранила девственность до 25 лет, что было весьма необычно для артистической среды.

Зачастую комплексы, которые возникают у «поздних» , формируются под давлением их ближайшего окружения, упорно намекающего им на некую ущербность. Разные люди начинают страдать от этого давления в разном возрасте. У одних эта проблема возникает уже в старшем школьном возрасте, у других – после окончания института. На самом деле, нужно просто научиться не обращать внимания на бестактные замечания, сохраняя уверенность в себе.

Кстати, многие девственницы мечтают избавиться от одиночества, но не знают, как это сделать. Девственность в позднем возрасте становится для них причиной многочисленных психологических и социальных проблем. Женщина, не состоящая в браке и не встречающаяся с мужчинами, кажется окружающим странной и вызывает некое предубеждение или желание давать ей навязчивые советы, зачастую не имеющие практической ценности.

Слишком раннее начало половой жизни способно нанести не меньший, а зачастую и гораздо больший вред здоровью и психическому состоянию девушки, чем поздняя девственность.

Тем не менее не следует забывать, что каждая девушка вольна самостоятельно принимать решения, касающиеся ее личной жизни. Среди «поздних» девственниц есть немало симпатичных, разносторонне образованных особ, для которых важна, прежде всего, духовная сторона отношений. Именно поэтому их интересуют не мимолетные связи, а серьезные отношения с по-настоящему близким человеком, встречи с которым иногда приходится ждать довольно долгое время.

Для цитирования: Михайлова Н.М. Депрессии в позднем возрасте // РМЖ. 2004. №14. С. 835

Понятие депрессии позднего возраста используется для обозначения болезненных состояний, впервые развивающихся в период старения. Но, кроме того, этот термин отражает отчетливую возрастную специфику депрессивных проявлений как в случаях первичного возникновения депрессий в позднем возрасте, так и при рецидиве заболевания многолетней давности. Депрессивные расстройства устойчиво занимают первое место по частоте среди психических нарушений у пациентов пожилого и старческого возраста. Депрессии возникают в любом возрастном периоде старения, однако наибольшая подверженность депрессиям отмечается в пожилом возрасте (60-75 лет). Женщины этого возраста в три раза чаще обнаруживают признаки депрессии, чем мужчины. В старческом возрасте (75-90 лет) эта разница в частоте депрессий у мужчин и женщин сокращается, в сверхпозднем возрасте (после 90 лет) практически исчезает. Среди престарелых депрессии вообще встречаются значительно реже.

Распространенность депрессий в населении старших возрастных групп составляет, по данным разных исследователей, от 9 до 30% . При этом важно, что легкие и умеренно выраженные депрессивные расстройства имеют место почти в 10 раз чаще, чем тяжелые депрессивные состояния, требующие стационарного лечения в гериатрических отделениях психиатрических больниц. Поздний возраст рассматривается как пиковый в отношении частоты депрессивных расстройств у пациентов общесоматической практики. Этот показатель колеблется у разных авторов от 15 до 75%, свидетельтвуя о значительном накоплении депрессий позднего возраста среди пациентов врачей общей практики. Известно, что пожилые люди особенно редко пользуются психиатрической помощью не только потому, что сами избегают посещения таких специалистов, «до последней минуты» не идут к психиатру. Нередко это происходит вследствие бытующего «эйджиизма» во взглядах части медицинских работников, которые привычно относят психические симптомы к проявлениям либо необратимых возрастных изменений, либо соматических заболеваний. Понятно, что нераспознанными при этом остаются именно нетяжелые формы депрессий позднего возраста, возможно, наиболее курабельные и прогностически благоприятные. Негативные последствия недовыявления депрессий у пожилых и стариков сводятся к следующему: - повышенный риск суицида; - утяжеление проявлений депрессии; - хронификация состояния, возрастание потребности в продолжительном стационарном лечении; - ухудшение качества жизни самих пациентов и лиц из их ближайшего окружения; - снижение возможности социальной адаптации в повседневной жизни; - негативное влияние депрессивного настроения на проявления соматического заболевания; - ограничение возможности терапии соматической патологии вследствие низкой комплаентности пожилых депрессивных больных (несоблюдение диеты, режима приема лекарств, отказ от лечения, иногда по суицидальным мотивам); - сокращение продолжительности жизни депрессивных больных при инфаркте миокарда, ишемической болезни сердца и других заболеваниях. За редким исключением депрессивные больные из контингентов пожилых пациентов поликлиники и соматических стационаров не состоят на учете в психоневрологическом диспансере и обычно не попадают в поле зрения психиатра, хотя в их жалобах и общем состоянии имеются признаки, ориентирующие врача на выявление депрессии. При этом вполне применимы общие критерии депрессивного расстройства (МКБ-10). В качестве основных симптомов должны иметь место: - стойкая подавленность настроения (ежедневно и большую часть дня, не менее 2 недель); - утрата способности радоваться, интересоваться чем-либо, испытывать удовольствие (ангедония); - повышенная утомляемость и снижение энергии. Дополнительные симптомы депрессии включают: - заниженную самооценку, ослабление уверенности в себе; - самоупреки, самоуничижение; - чрезмерное или неадекватное чувство вины; - трудности концентрации, сосредоточения внимания, сомнения, колебания, нерешительность; - повторяющиеся мысли о смерти, нежелании жить, суицидальные мысли и намерения; - объективные признаки психомоторной заторможенности или тревожного возбуждения (ажитация); - нарушение сна и аппетита. Диагностика тяжелых депрессий включает 3 основных и 5 (не менее) дополнительных симптомов - критериев. При легких и умеренно выраженных депрессиях должны иметь место 2 основных и не менее 3-4 дополнительных симптомов. Следование диагностическим критериям, естественно, необходимо в процессе диагностики. Но в практической деятельности важно учитывать особенности проявлений депрессии, обусловленные поздним возрастом и затрудняющие выявление этих расстройств. В гериатрической практике наиболее часты неглубокие депрессии, умеренно выраженные и легкие, но их симптомы труднее и выявлять и интерпретировать, то есть сама степень выраженности клинических проявлений депрессии в этих случаях затрудняет их своевременное выявление и не способствует однозначному толкованию. Трудности распознавания депрессии у лиц пожилого возраста связаны еще и с тем, что сами пациенты менее склонны определять депрессию, как психическое нарушение, помнить и сопоставлять с аналогичными эпизодами. Не менее одной трети больных рассматривают депрессию не как болезнь, а как психологическую проблему. Другая проблема, касающаяся прежде всего нерезко выраженных депрессий позднего возраста, это значительная распространенность так называемых «атипичных», «соматизированных» или «маскированных» депрессий. По данным ВОЗ, половина пожилых депрессивных пациентов в общесоматической практике страдают маскированной депрессией. При диагностике маскированных депрессий позднего возраста используются следующие опорные признаки: - выявление симптомов депрессии; - признаки цикличности соматоневрологических симптомов в настоящем состоянии и в анамнезе, суточные колебания; - преморбидные черты личности,отражающие особенности реактивности, наследственные факторы; - несоответствие между жалобами и объективным соматическим статусом; - несоответствие динамики расстройств течению и исходу соматического заболевания; - отсутствие эффекта «общесоматической» терапии и положительный ответ на психотропные средства. В позднем возрасте наиболее часты сердечно-сосудистые и церебрально-сосудистые «маски» депрессивных расстройств под видом ИБС, артериальной гипертензии. Отмечена связь синдрома хронической боли с депрессией. По-видимому, наиболее специфической для позднего возраста «маской» является нарушение когнитивных функций при так называемых «псевдодементных» депрессиях. Феномен соматизации депрессивных расстройств в позднем возрасте не снимает важности проблемы сочетания депрессии и соматических заболеваний. Собственно депрессивные симптомы (основные и дополнительные) обнаруживают отчетливые возрастные особенности. Депрессии позднего возраста - это прежде всего тревожные депрессии. Тревога может не иметь конкретного содержания, но чаще сопровождается разнообразными опасениями, и в первую очередь - за свое здоровье и будущее. Тревожная подавленность настроения иногда осознается, как болезненное самочувствие. Пациенты нередко жалуются на тягостное внутреннее беспокойство с ощущением дрожания в груди, в животе, иногда в голове. Суточные колебания настроения характеризуются не только ухудшением в утренние часы, но и усилением тревожности к вечеру. Утрата способности радоваться,получать удовольствие, всегда звучащая а жалобах, воспринимается пациентами, как возрастные изменения психики, также как и ощущение вялости, ослабление побуждений и снижение активности. Депрессивный пессимизм содержит в себе характерные для позднего возраста переживания страха перед утратой самостоятельности, из опасения стать обузой. Мысли о нежелании жить возникают при депрессиях любой тяжести, в том числе и неглубоких. При этом сохраняется апелляция к врачу, поиск помощи, в ряде случаев имеет место разработка запрещающих приемов, актуализация религиозных воззрений на тему греховности суицидальных мыслей и действий. Однако следует иметь в виду, что, помимо известных способов, пожилые депрессивные больные могут осуществлять суицидальные намерения, отказываясь от полноценного питания, необходимой диеты, эффективного лечения, приема жизненно необходимых лекарств или регулярной поддерживающей терапии. И только по миновании депрессии эти изменения самочувствия начинают расцениваться, как симптомы болезни. Аналогичным образом когнитивные дисфункции обнаруживают временный характер. В период депрессии пожилые пациенты зачастую жалуются на слабость памяти, принимая нарушения концентрации внимания за проявления забывчивости и ухудшение сообразительности. Сохранность мнестико-интеллектуальных возможностей подтверждается выполнением специальных тестов, а также обратной динамикой жалоб и расстройств в результате лечения антидепрессантами. Депрессии позднего возраста различны по этиопатогенезу.

Основные нозологические группы представляют: - эндогенные аффективные заболевания (биполярные и монополярные депрессивные расстройства, циклотимия, дистимия); - психогенные депрессии (реакции дезадаптации); - органические депрессии; - соматогенные депрессии; - ятрогенные депрессии. Эндогенные депрессии психотического уровня (инволюционная меланхолия) проявляются синдромом тревожно-бредовой депрессии с двигательным беспокойством и идеаторным возбуждением с переживанием страха, бредовыми идеями осуждения, наказания, гибели, ипохондрическими идеями, суицидальными мыслями и действиями. В этих случаях показана неотложная госпитализация.

Эндогенные депрессии непсихотического уровня составляют не менее 20% депрессивных расстройств , выявляемых у пожилых пациентов общей практики. Депрессивное состояние может быть единичным эпизодом болезни и завершиться полной ремиссией. Чаще характерно рецидивирование депрессивных фаз. В позднем возрасте нередки случаи затяжного течения депрессии на субпсихотическом уровне с обострениями в виде клинически более выраженных расстройств («двойные депрессии»). Приступы болезни развиваются часто с сезонной зависимостью, но не исключено влияние провоцирующих факторов. Психогенные депрессии в позднем возрасте представляют обширную группу состояний, обусловленных воздействием психической травмы. Период старения называют возрастом утрат. Переживание утраты после смерти близких, страх одиночества составляют основное содержание депрессивных реакций дезадаптации различной степени выраженности и продолжительности. В качестве стрессогенных факторов могут выступать неблагоприятные изменения в жизни (потеря трудоспособности, финансовый крах, резкое ухудшение состояния здоровья - своего или лиц из ближайшего окружения). Придается значение личностной предрасположенности у людей, склонных к сильной привязанности и выраженной зависимости от других, а также у лиц, склонных к гиперреакции на стрессовое воздействие. В пожилом возрасте факторами риска развития психогенной депрессии являются множественность потерь, отсутствие адекватной социальной поддержки, возрастное снижение способности приспосабливаться к действительности. Для неосложненной реакции утраты характерно чувство горя, тоски по умершему, ощущение одиночества, плач, нарушение сна, мысли о собственной бесполезности. Более сложные и затяжные психогенные депрессии включают такие симптомы, как чувство вины, самоупреки или склонность винить обстоятельства, мысли о смерти, болезненное ощущение собственной никчемности, психомоторная заторможенность, стойкие функциональные нарушения (соматовегетативные). Характерны тревожные опасения за будущее. Длительность депрессивных реакций дезадаптации - от нескольких месяцев до 1-2-х лет. Органические депрессии позднего возраста в отличие от функциональных (эндогенных, психогенных) вызваны поражением головного мозга, его вещества или сосудистой системы, необратимым повреждением нейро-трансмиттерных механизмов. Для цереброваскулярной болезни характерны так называемые сосудистые депрессии с астенической и тревожной симптоматикой, слезливостью, лабильностью состояния с колебаниями в выраженности депрессивных симптомов («мерцание симптоматики»), нерезко выраженными когнитивными расстройствами, которые усугубляются в период депрессии и редуцируются по миновании депрессии. Сосудистые депрессии часто развиваются после нарушений мозгового кровообращения (постинсультные депрессии). В этих случаях наряду с реактивным механизмом развития депрессии обнаружена тесная связь с локализацией поражения в левом полушарии. Высокая подверженность депрессивным расстройствам обнаруживается при таких заболеваниях, как болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона, прогрессивный супрануклеарный паралич. Опухоли головного мозга (левой височной доли) проявляются эндоформными депрессиями с острым чувством тоски, тревоги, суицидальными тенденциями. Диагностика депрессий осложняется тем, что симптомы неврологического заболевания и депрессии трудно дифференцируются из-за общих проявлений (гипокинезия, психомоторная заторможенность, соматические жалобы), однако применение антидепрессивной терапии наряду с базисной несколько улучшает течение и прогноз неврологических заболеваний.

Депрессии при деменциях альцгеймеровского типа могут быть клиническим проявлением дебюта заболевания. Нередко депрессивные реакции на утрату (смерть супруга) служат причиной первого обращенияк врачу. Дальнейшее наблюдение обнаруживает нестойкость и дезактуализацию депрессивных переживаний и выявляет расстройства памяти (например, обнаруживается, что пациентка не помнит точной даты смерти близкого человека) и другие симптомы деменции альцгеймеровского типа. Иной характер имеют депрессивные реакции на начальные проявления мнестико-интеллектуального снижения. В этих случаях могут иметь место суицидальные мысли и попытки. При дальнейшем прогрессировании деменции депрессивные расстройства как клинически очерченные состояния исчезают, но могут сохраняться отдельные депрессивные симптомы, нередко трудно отличимые от аспонтанности дементных больных и проявлений собственно когнитивного дефицита у них. Значение выявления этих депрессивных состояний важно не только для ранней диагностики мягких деменций, но в отношении адекватной терапии антидепрессантами. Своевременное лечение не только облегчает состояние больных с начальными проявлениями деменции и улучшает качество их жизни, но, кроме того, применение антидепрессантов серотонинергического и норадренергического действия оправдано с точки зрения участия в заместительной терапии нейтротрансмиттерного дефицита. Соматогенные депрессии в позднем возрасте особенно часты у пациентов соматических стационаров и учреждений первичного звена здравоохранения. При тяжелых соматических заболеваниях депрессии наблюдаются в три раза чаще, чем при легких и умеренной тяжести соматических расстройствах. Депрессии чаще возникают после начала соматического заболевания, но иногда предшествуют выявлению первых признаков. Наиболее тесная сопряженность депрессивных расстройств обнаружена с онкогематологической патологией, ишемической болезнью сердца и ее осложнениями (инфаркт миокарда), хроническими заболеваниями органов дыхания, сахарным диабетом, поражением органов зрения. Депрессия развивается как стрессогенная реакция на установление диагноза заболевания (соматопсихогении), может быть связана и с эффектом стационирования. Депрессивное расстройство является симптомом(иногда первым или ранним) ряда соматических заболеваний (гипотиреоз, анемии, авитаминоз, гиперкальциемия, ревматоидный артрит, язвенная болезнь, хроническая почечная недостаточность, гепатит и цирроз печени, карцинома поджелудочной железы и др.). Симптоматические депрессии обычно имеют картину астенических депрессий, в ряде случаев преобладают тревожность, при утяжелении соматического состояния нарастают адинамия, вялость, безучастность к окружающему, безразличие.

Ятрогенные депрессии . Существует представление (не полностью доказанное) о связи возникновения депрессии с длительным приемом некоторых медикаментозных средств. Это одна из разновидностей ятрогенных депрессий. Другим видом ятрогении являются депрессивные реакции на ошибочные или неосторожные врачебные заключения. Допускается, что депрессивные состояния могут быть вызваны или провоцированы пролонгированым применением лекарственных препаратов, назначенных по другому поводу. Предполагается, что это не собственно аффективное заболевание, по крайней мере, не относящееся к большим депрессиям. Список препаратов, обладающих в той или иной мере депрессогенными свойствами, превышает 120 наименований. Следует иметь в виду, что ятрогенные депрессии связаны с длительным приемом лекарственных средств. Тот факт, что при их отмене симптомы депрессии исчезают, может подтвердить эту связь. В гериатрической практике ориентация врача на возможность развития депрессии должна иметь место при применении следующих групп препаратов: - психотропные средства (галоперидол, рисперидон и др.); - гипотензивные (алкалоиды раувольфии, пропранолол, верапамил, нифедипин); - сердечные гликозиды (дигоксин); - антиаритмические препараты 1 класса (новокаинамид); - гормональные средства (глюкокортикоиды, анаболические стероиды); - антациды (ранитидин, циметидин); - гиполипидемические (статины, холестирамин); - антибиотики; - химиотерапевтические средства. В условиях столь частой полифармакотерапии у пожилых пациентов проблема ятрогенных депрессий становится все более актуальной, однако врач не должен руководствоваться информацией о депрессогенных свойствах препаратов при назначении лечения, но иметь их в виду при выявлении симптомов депрессии при длительном (многомесячном, иногда многолетнем) их применении.

Лечение пожилых больных с дипрессивными расстройствами

Ведение и лечение пожилых больных с депрессивными расстройствами находятся в компетенции психиатра. Больные с тяжелыми проявлениями депрессии подлежат стационарному лечению. При умеренно выраженной депрессии нередко лечение осуществляется в условиях дневного стационара или амбулаторно. При легких проявлениях депрессии возможно проведение лечения в общесоматических учреждениях (больница,поликлиника). Назначение антидепрессивной терапии и динамическое наблюдение осуществляются психиатром, при этом необходимым является сотрудничество с врачом-интернистом и его полная осведомленность в проводимом лечении. Тесное конструктивное сотрудничество интерниста (гериатра) и психиатра обеспечивает более рациональное ведение данной категории пациентов с учетом особенностей течения и терапии психического и соматического заболевания. Целесообразно сочетанное применение лекарственного лечения и психотерапии. Роль последней возрастает по мере уменьшения выраженности депрессии и в ремиссии. Процесс медикаментозной терапии представляет собой сложное маневрирование между учетом клинических показаний и стремлением избежать вероятных побочных действий и осложнений, риск которых, как известно, увеличивается у больных пожилого и старческого возраста. Наиболее общими правилами являются: - принцип монотерапии; - использование меньших доз препаратов (в 2-3 раза), чем это предусмотрено для больных молодого и зрелого возраста; - начало лечения с минимальных доз; - медленный темп наращивания дозы; - обязательный учет соматических противопоказаний (глаукома, аденома предстательной железы, нарушения ритма сердца); - учет совместимости антидепрессанта с другими медикаментами, назначаемыми по поводу соматического заболевания. Оптимальными для лечения депрессий позднего возраста являются антидепрессанты сбалансированного действия с высоким тимолептическим потенциалом и одновременно с анксиолитическими свойствами. Выбор препаратов для лечения депрессивных расстройств проводится обязательно с учетом побочных действий т.е. предпочтение должно отдаваться препаратам со слабо выраженным ортостатическим эффектом (доксепин, нортриптилин), минимальным антихолинергическим действием (дезипрамин, тразодон, иМАО), с менее выраженными седативными свойствами (номифензин).

Трициклические антидепрессанты (ТАД) до сих пор достаточно часто используются для лечения мягких и умеренно выраженных депрессий. Несмотря на то, что не было обнаружено превосходства в клинической эффективности антидепрессантов второго поколения по сравнению с ТАД, отсутствие и гораздо меньшая выраженность побочных действий составляет их преимущество при назначении лечения пожилым и престарелым. При соматизированных депрессиях эффективно использование номифензина . Кроме того, препарат особенно предпочтителен для амбулаторной геронтопсихиатрической практики в связи с тем, что в сравнении с ТАД действует быстрее и вызывает меньше побочных проявлений. Из других нетрициклических антидепрессантов доказана клиническая эффективность и безопасность применения миансерина и доксепина . По-новому рассматриваются возможности использования ингибиторов МАО (селективных) для лечения депрессивных больных пожилого и старческого возраста. Особенно эффективным считается их назначение при атипичных депрессиях со свойствами реактивной лабильности. Среди антидепрессантов, назначаемым пожилым и старикам, оправдано применение препаратов с избирательной направленностью действия, таких как флуоксетин , обладающий избирательным блокирующим действием на обратный захват серотонина. Антидепрессанты этой группы (флуоксетин, пароксетин, флувоксамин и др.) уступают по действенности ТАД, но действуют быстрее и вызывают меньше антихолинергических эффектов, хотя могут усиливать тревожность и вызывать нарушения сна. Оптимальным является однократный в течение дня прием лекарства. В лечении умеренно выраженных и тяжелых депрессий высокоэффективен миртазапин из группы НаССА (норадренергический и специфический серотонинергический антидепрессант). Благодаря специфическому связыванию с рецепторами у миртазапина фактически отсутствуют антихолинергические, антиадренергические и серотонинергические (типичные для ингибиторов обратного захвата серотонина) побочные эффекты, что особенно актуально для гериатрического контингента депрессивных пациентов. Преимущества этого препарата определяются быстротой наступления антиадренергического эффекта со второй недели лечения, противотревожными свойствами, способностью достигать улучшения сна без применения ночных транквилизаторов. В сравнении с ТАД и ингибиторами обратного захвата серотонина миртазапин гораздо лучше переносится в пожилом возрасте (не повышает АД и не вызывает нарушений ритма сердца), однако противопоказанием является наличие глаукомы и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В ряду современных антидепрессантов, назначение которых оправдано у больных пожилого и старческого возраста, находится пароксетин

1.2 Особенности развития личности в позднем возрасте

В научной литературе широко распространено мнение о заострении или огрубении в старости присущих человеку личностных черт. Так, А.У. Тибилова считает, что характерологические изменения, свойственные нормальному старению, можно рассматривать происходящие за счет продолжения и усиления, присущих людям в более молодом возрасте черт в совокупности с изменениями, привносимыми самим процессом старения.

Другими словами, в старости за счет собственно-возрастных изменений происходит сдвиг в негативную сторону присущих человеку черт характера. Например, некоторые люди с тревожно-мнительными чертами становятся еще более мнительными, тревожными и подозрительными, у расчетливых развиваются мелочность и скупость, доходящая при акцентуации до постоянного страха быть обворованным, оказаться нищим. Принципиальность и твердость установок часто трансформируются в непримиримость, неприятие другого мнения, порождают «войну поколений», конфликты с окружающими. Эмоциональная несдержанность заостряется до конфликтности, нередко до полной утраты контроля над эмоциональными реакциями. Сензитивность может перерасти в стойкую пониженную самооценку, а в остром периоде проявляться в депрессии, в переживаниях ущербности и мании преследования.

При этом в старости не появляются новые личностные характеристики, ни нравственные, ни социальные качества личности не утрачиваются, а негативные или психопатические черты, проявляющиеся у пожилых, были в зачатке и в молодости. В силу ухудшающегося здоровья, проявления мнительности, тревожности, неуверенности в будущем и снижения жизненной и социальной перспективы старые люди больше подвержены паническим настроениям, труднее приспосабливаются к переменам в личной жизни и обществе. При этом часто наступает временная декомпенсация психической деятельности (депрессия при изменении привычных условий, при появлении новых членов в семье).

Наряду с указанными негативными сдвигами характера, у многих людей в старости происходят положительные изменения. Можно нередко наблюдать умиротворенность, отход от мелочных интересов, переход от жизненной суеты к осмыслению главных ценностей, адекватную оценку своих новых возможностей, сглаживание противоречивых черт характера. Рассматривая изменения характера в старости, нельзя, строго разграничить указанные тенденции, ибо у одного и того же человека могут наблюдаться и негативные, и положительные изменения.

Люди позднего возраста вынуждены не только приспосабливаться к изменениям социальной ситуации, но и реагировать на изменения в себе. В этой связи возникает вопрос о самооценке в позднем возрасте: как пожилой человек оценивает себя и свое существование в свете новых обстоятельств, как осознает те изменения, которые он наблюдает в себе?

Большинство ученых придерживается мнения о том, что нарушения памяти являются основным признаком психического старения. Расстройства памяти - первый симптом собственно-возрастных органических психозов позднего возраста. Однако мнемические расстройства выявляются и в картине благоприятного психического старения, когда на протяжении всего периода без изменений сохраняются все личностные и социальные характеристики человека; в то же время снижение функций памяти, ассоциируемое со старением, наблюдается не у всех стариков. Современные исследования свидетельствуют о несоответствии между субъективными жалобами престарелых на нарушения памяти и реальной способностью к запоминанию.

Выраженная тревога отрицательно сказывается на таких параметрах, как логическая память, психический контроль. Ученые также отмечают неравномерность снижения различных функций памяти с возрастом. В частности, оперативная память ухудшается быстрее, чем кратковременная и объем непосредственной памяти. Постепенное снижение умственной работоспособности и опережающее ослабление оперативной памяти особенно явно выражено на фоне ясности воспоминаний далекого прошлого («дальняя реминисценция» и автобиографическая память). Сохранной остается и логико-смысловая память, которая помогает переработке и хранению логического и систематизированного материала, помогая преодолеть некоторые недостатки механической памяти. Большинство ученых отмечает, что проблема нарушений памяти тесно связана с особым отношением к прошлому, ролью воспоминаний в жизни пожилого и старого человека. Такое отношение к прошлому составляет значительную часть психической жизни старого человека, при этом обращает на себя внимание феномен особой, эмоционально окрашенной, обращенности пожилых людей к прошлому. Поэтому в работе с пожилыми людьми полезно применять метод биографического интервьюирования, для того чтобы высветить позитивные события жизни пожилого человека. Такая стимуляция воспоминаний помогает пожилым людям принять свою жизнь, понять, что она «была прожита не зря».

У большинства людей, не занимающихся активной познавательной, творческой деятельностью, система взглядов, сложившаяся в молодости, с возрастом утрачивает способность перестраиваться под влиянием внешних или внутренних факторов. Этим объясняется консерватизм старых людей, их догматичность и недостаточная гибкость. Сужение круга интересов в позднем возрасте можно рассматривать как приспособительное явление, направленное на сбережение уменьшающихся возможностей организма и поддержание наиболее важных жизненных функций; старого человека перестает интересовать все, выходящее за пределы его субъективного мира, а оставшаяся энергия направляется на основную форму активности - самосохранение. Внутренними причинами этого процесса, очевидно, являются перестройка психики человека и снижение интеллекта. Внешняя причина заключается в перестройке структуры окружения - уходе на пенсию, потере родительских функций, смерти близких.

Совсем иная картина наблюдается у высокообразованных людей, представителей творческого труда. Их деятельность требует максимальных умственных затрат, в нее включаются интеллект в целом и его отдельная функция. В результате вся система становится устойчивой к старению; спад умственной активности не наблюдается до самого преклонного возраста. Кроме того, активность творческой личности всегда выходит за пределы семейных и узкопрофессиональных интересов, она взаимодействует с макросоциальной средой (политикой, общественной деятельностью).

Рассматривая динамику интеллекта, Л.А. Рудкевич (1974) обнаружил, что он начинает снижаться на третьем десятилетии жизни и к 70 годам достигает примерно 70% первоначального уровня. При этом, чем выше первоначальный уровень интеллекта, тем меньше спад в пожилом возрасте. У наиболее интеллектуальных людей вместо типичного спада часто наблюдается даже повышение уровня интеллекта с возрастом.

Изучая проблему творчества и творческой продуктивности в поздние периоды жизни, ученые отмечают влияние начальных этапов становления способностей к творческой деятельности на ее стабильность и продолжительность. Личность творческого человека толерантна к старению, в пожилом и старческом возрасте у таких людей появляется склонность к обобщению, созданию теорий, теоретическому осмыслению накопленного опыта. Творческие люди, как правило, имеют высокое общественное положение, они занимаются административной, преподавательской и общественной деятельностью и в поздние годы жизни в значительной мере сохраняют работоспособность. Престарелым писателям чаще удаются произведения автобиографического или поэтического жанра, но романы в большинстве своем оказываются неудачными.

В исследованиях самооценки пожилых людей ученые до настоящего времени не пришли к единому мнению о ее содержательном характере и степени адекватности. Авторы либо отмечают у пожилых и старых людей более позитивный «образ-Я», склонность находить в себе меньше недостатков и в целом более высокое самодобрение, чем у молодых, либо показывают, что с возрастом «Я-концепция» становится все более негативной, самоуважение падает, иногда крайне резко.

По-видимому, это связано с тем, что, как и в другие временные периоды, самооценка зависит не столько от возраста, сколько от личности человека, его удовлетворенности своей деятельностью и своим статусным положением. В числе обстоятельств, существенно влияющих на самооценку в старости, следует указать на степень расхождения между реальным положением старого человека и идеальной оценкой своих возможностей и прожитой жизни. Известно, как часто старики сожалеют о нереализованных возможностях, совершенных неправильных шагах в решающие моменты, непоправимых жизненных ошибках. Чем больше расхождение между истинным положением и представлением о том, каким бы оно могло быть при других условиях, тем глубже неудовлетворенность жизнью и ниже самооценка личности. Однако, как было показано выше, разница между идеальным и реальным представлением о себе и действительностью влияет на самооценку и в других периодах онтогенеза, прежде всего в подростковом возрасте.

Среди факторов, формирующих самооценку, были отмечены также степень удовлетворенности социальными взаимоотношениями (в т.ч. с представителями противоположного пола), профессиональные занятия и здоровье. Из этих параметров лишь здоровье относится к новым факторам, мало влияющим на самооценку в более молодом возрасте.

По мнению А.У. Тибиловой, существуют три типа возрастных изменений личности. Первый тип - адекватное самовосприятие с пониманием негативных изменений: повышение тревожности, неудовлетворенность своими возможностям и понимание необратимости усиления недугов и стремление «себя обезопасить», консерватизм взглядов и ригидность суждений и интересов. Второй тип - гипертрофированное восприятие изменений, происходящих с возрастом в психической, физической и социальной сферах, что проявляется в пониженном настроении, понимании необратимости жизненных потерь, «замыкании» интересов на вопросах здоровья, социального и материального благополучия, развитии ипохондрии, тревожности. Третий тип - полярный второму, характеризуется субъективной недооценкой возрастных изменений, несколько преувеличенным представлением о своих способностях наряду с недооценкой сниженных возможностей. Два последних типа при нарастающем заострении личностных качеств представляются граничащими с акцентуацией личности соответственно по типу депрессии и гипомании.

Существуют некоторые особенности мотивационно-потребностной сферы, определяющие устойчивость пожилого человека по отношению к негативным изменениям, обусловленным старением. Своеобразие личности пожилого обусловлено не столько изменением содержания его потребностей, сколько спецификой их иерархии. Первая, ведущая, группа потребностей включает в себя потребности в избегании страданий, в спасении, в постоянстве (привязанность человека к определенным людям, предметам), в стремлении избегать новых, неожиданных ситуаций и контактов. К следующей группе относится средняя группа - потребность в автономии, выступающая в виде идеи собственной независимости, свободы, в форме стремления идти по жизни своим путем, сопротивляться принуждению. В упрямстве и неприятии чужого мнения также проявляется потребность в автономии. Это путь защиты собственной независимости. Сюда входят: потребность в защите (защита своего «Я» от постороннего вмешательства, нежелание раскрываться, стремление сохранить свой внутренний мир); потребность в заботе о других, которая существенно преобладает у женщин; потребность во власти. Третья группа объединяет «подчиненные потребности»: в любви, эротике, отталкивании (враждебное, презрительное отношение к другим людям), потребность в творчестве. Сам комплекс потребностей, характерных для пожилого человека, не представляет собой ничего специфического. Специфика заключается в том, что они смещены в определенном направлении. Например, потребности в любви, творчестве, весьма значимые в зрелом возрасте у большинства пожилых людей занимают незначительное место в общей системе потребностей.

Изучение преобладающей мотивации, так же как и наиболее выраженных качеств личности, помогает ответить на вопрос: почему некоторые пожилые ведут наполненную, продуктивную, активную жизнь и вполне удовлетворены ею, в то время как другие переживают депрессию, ощущают скуку, свою бесполезность? При этом одной из наиболее значимых характеристик является локус контроля, определяющий две основные стратегии поведения пожилых в трудных ситуациях (потери близких, болезни и т.д.). Первой стратегии следуют те пожилые, которые надеются повлиять на ситуацию (обладавшие интернальным локусом контроля), изменяя свое поведение, социальное окружение. Другой стратегии придерживаются те пожилые, которые считают, что они сами ничего не могут сделать (обладают экстернальным локусом контроля), и выбирают все более пассивную позицию.

Важным показателем служит и изменение временной перспективы пожилого человека - резко уменьшается доля оставшегося времени. Для многих пожилых людей выход на пенсию - это потеря будущего, делающая окружающий мир неопределенным и бессодержательным. Исследование Т.В.Бороздиной и И.А.Спиридонова показали, что к 50 годам люди думают, что они прогрессируют в своем развитии; в 60 лет прошлое, настоящее и будущее оценивается равно; в 70 лет прошлое кажется лучше настоящего, а настоящее лучше будущего. Хотя пожилым людям свойственно ориентироваться на прошлое, при планировании определенной деятельности возможна установка на будущее. При этом длительная перспектива, как правило, не имеет такого эффекта, как краткосрочная (от 1/2 до 1,5 лет).

Такая перспектива позволяет человеку строить конкретные планы, снимает депрессию и страх смерти, помогает преодолеть болезни, т.к. дает уверенность в завтрашнем дне и открывает в нем реальные для достижения даже старыми людьми цели. Важнейшей характеристикой кризиса позднего возраста является стремление к осмыслению жизни, подведению итогов своей деятельности.

Иными словами, осознание цели и смысла своей жизни помогает человеку воспринять ее как единую, состоящую из ряда этапов личностного роста и становления. Иначе жизнь кажется прожитой зря, состоящей из отдельных, мало связанных между собой периодов, и отчаяние становится альтернативой ощущению цельности и осмысленности жизни. Потребность вложить в других частицу себя, своих стремлений, мыслей, открытий - одна из важнейших потребностей человека. Это желание связано со стремлением человека к бессмертию, со страхом смерти и, главное, страхом того, что после его физической смерти в мире ничего не изменится, никто о нем не вспомнит и все, что было им сделано, все его тревоги, открытия и радости, уйдут вместе с ним. Избавление от этого страха возможно через веру в то, что душа (со всеми мыслями и переживаниями) бессмертна и возродится, пусть даже в другом теле. Не менее эффективно для снятия беспокойства и убеждение в духовном бессмертии, основанное на уверенности в том, что после физической смерти человека его мысли и открытия будут жить в детях, родных и близких людях, в учениках и последователях, в книгах или картинах. Таким образом, «вклад в других», независимо от их числа, - важный фактор, стабилизирующий протекание кризиса пожилого возраста.

Очевидно, что пожилые люди больше подвержены риску переживания тяжелых утрат, чем молодые. Люди позднего возраста остро ощущают, что жизнь не беспредельна, что времени остается мало, что не все утраты и потери можно компенсировать. При этом смерть близких - не единственная причина горя. Это эмоциональное состояние, переживаемое пожилыми особенно остро, является откликом на любую значимую потерю - статуса, сбережений, идеалов.

Таким образом, в возрасте около 60 лет каждый человек осмысливает прожитые годы, ищет свою индивидуальность и значимость своей жизни. С точки зрения эмоциональной насыщенности, не имеет значения, проходит ли этот процесс на сознательном уровне либо осознается не полностью, в виде самоощущений, а не самосознания. В этом смысле кризис пожилого возраста аналогичен подростковому - на уровне рефлексии, бессознательно идет процесс осмысления своей жизни и своей «Самости». Но в отличие от подросткового, он протекает более эмоционально и часто заканчивается трагически. Подросток осмысляет жизненную перспективу, цель рефлексии - формирование своей жизни и профессиональной деятельности в будущем, исправление допущенных ошибок. В пожилом возрасте этот анализ связан с ретроспективной оценкой себя и своей жизни. Поиск смысла жизни, особенно вывод о том, что она прожита не так или зря, должен осознаваться человеком как данность, с которой часто ему бывает трудно примириться.

Различных аутоантител, вырабатывающихся против собственных белков, значительно повышен. В период от 40 до 80 лет он может увеличиться в 6-8 раз. Все это ведет к саморазрушению и старению организма, его «иммунологическому разоружению». Критика этой гипотезы сводится к тому, что в этом случае речь идёт не о первичных изменениях. Поскольку сама иммунная система очень сложна, а ее регуляция не вполне...

И ограниченными в силу физического и психического постарения возможностью их удовлетворения. Это противоречие приводит к явлению фрустрации и разным формам социально-психологической дезадаптации личности. Влияние социальных и психологических моментов на процесс старения личности заключается в обрыве привычных социальных и психологических связей и отношения личности пожилого человека, что...