Ощущение запаха газа при его отсутствии. В помощь неврологу: нарушения обоняния (дизосмия)

Человек очень редко обладает способностью воображать запахи – в большинстве случаев люди не могут этого делать, даже если умеют живо воображать зрительные или слуховые образы. Способность воображать запахи – редкий дар, о котором в 2011 году написал мне Гордон К.:
«Ощущение запаха воображаемых предметов стало частью моей жизни давно, оно появилось с тех пор, как я себя помню… Если, например, я несколько минут думаю о покойной матери, то у меня возникает ощущение, что я чувствую запах пудры, которой она пользовалась. Если я в письме пишу о сирени или о каком-то другом конкретном цветке, то мои обонятельные центры тотчас воспроизводят его аромат. Я не хочу сказать, что одно только написание слова «розы» вызывает ощущение запаха роз, нет, мне надо вспомнить какой-то конкретный эпизод из жизни, связанный с розами, для того чтобы ощутить их тонкий аромат. В ранней юности я считал эту свою способность абсолютно нормальной и только позже открыл, что это чудесный дар моего мозга».

Многие из нас испытывают большие трудности в воображении запахов даже при сильном внушении. Поэтому нам, как правило, очень трудно понять, какими являются ощущаемые нами запахи: реальными или мнимыми. Однажды я посетил дом, где вырос и где моя семья прожила шестьдесят лет. В 1990 году дом был продан Британской ассоциации психотерапевтов, и комната, которая раньше была столовой, превратилась в большой кабинет. Войдя в эту комнату в 1995 году, я сразу ощутил запах кошерного красного вина, которое всегда стояло в большом деревянном буфете рядом с обеденным столом. Это вино пили во время кидуша в шаббат. Вообразил ли я себе этот запах, напоминавший мне об атмосфере любви, царившей в нашем доме на протяжении шестидесяти лет, или несколько нанограммов вина сохранились в помещении, несмотря на все покраски и ремонты? Запахи отличаются невероятной устойчивостью, и я не могу сказать, чем было вызвано мое ощущение: обостренным восприятием, галлюцинацией, воспоминанием или всем этим, вместе взятым.

У моего отца смолоду было очень чувствительное обоняние, и, подобно всем врачам его поколения, он пользовался им, осматривая своих больных. Он мог по запаху отличить мочу диабетика от мочи здорового человека, а гнилостный запах абсцесса легкого он распознавал с порога комнаты больного. После перенесенного гайморита отец утратил былую остроту обоняния и не мог больше использовать свой нос как диагностический инструмент. По счастью, он не потерял обоняние полностью и не приобрел аносмию, которая поражает до пяти процентов населения и причиняет больным массу проблем. Люди с аносмией не чувствуют запаха газа, табачного дыма и протухшей еды. Они постоянно испытывают тревогу, так как не знают, исходит ли от них какой-нибудь неприятный запах. Эти люди равным образом не могут наслаждаться и приятными запахами мира, недоступно им и восприятие вкусовых оттенков пищи, ибо это восприятие во многом обусловлено обонянием.

Об одном больном, страдавшем аносмией, я писал в книге «Человек, который принял жену за шляпу». Тот больной потерял обоняние после черепно-мозговой травмы. (Длинный обонятельный путь проходит по основанию черепа и поэтому страдает даже при минимальных травмах черепа.) Тот человек никогда не придавал особого значения запахам, но, утратив обоняние, вдруг понял, что его жизнь стала намного беднее. Ему не хватало запахов людей, книг, города, весны. Вопреки всему, он надеялся, что обоняние когда-нибудь восстановится и вернет ему полноту жизни. И действительно, через несколько месяцев после травмы он, к своему удивлению и восторгу, вдруг утром ощутил аромат свежезаваренного кофе. Он попробовал покурить трубку, к которой не прикасался несколько месяцев, и ощутил аромат любимого табака. Взволнованный больной отправился к своему неврологу, но после тщательного обследования невролог сказал больному, что у него нет даже намека на восстановление обоняния. Но тем не менее больной ощущал какие-то запахи, и мне думается, что его способность воображать запахи, по крайней мере в ситуациях, пробуждающих воспоминания и порождающих ассоциации, усилилась в результате аносмии, как усиливается способность к зрительному воображению у людей, страдающих слепотой.

Повышенная чувствительность сенсорных систем, лишенных информации от органов чувств – зрительных, обонятельных или слуховых стимулов, – это не чистое благословение. Подобная чувствительность может привести к галлюцинациям, зрительным, обонятельным и слуховым – фантопсии, фантосмии или фантакузии, – если воспользоваться этими старыми, но весьма полезными терминами. Точно так же как у 10–20 процентов потерявших зрение людей возникает синдром Шарля Бонне, у людей, потерявших обоняние, в таком же проценте случаев развивается обонятельный эквивалент этого синдрома. Иногда эти фантомные ощущения возникают при синуситах или травмах головы, но порой они сочетаются с мигренью, эпилепсией, паркинсонизмом, посттравматическими стрессовыми расстройствами и другими заболеваниями.

При синдроме Шарля Бонне, если у больного сохраняются остатки зрения, также возможно наличие разнообразных нарушений зрительного восприятия. Так, у больных, не полностью утративших обоняние, может наблюдаться искажение запахов, чаще всего восприятие приятного запаха как неприятного (это состояние в медицине называют паросмией или дизосмией).

У канадки Мэри Б. дизосмия развилась через два месяца после хирургической операции, выполненной под общим наркозом. Восемь лет спустя она прислала мне подробный отчет о своих переживаниях, озаглавленный как «Фантом моего мозга». Мэри писала:

«Все произошло очень быстро. В сентябре 1999 года я чувствовала себя великолепно. Летом мне удалили матку, но в начале осени я уже снова занималась пилатесом и танцами и чувствовала себя прекрасно. Четыре месяца спустя энергии не убавилось, но я оказалась жертвой невидимого расстройства, о котором, кажется, никто ничего не знает и для которого я даже не могу подобрать название.

Сначала изменения были постепенными. В сентябре помидоры и апельсины стали отдавать железом и гнильцой, а деревенский сыр стал пахнуть как скисшее молоко. Я перепробовала несколько сортов, но все они оказались подпорченными. В течение октября салат-латук начал пахнуть скипидаром, а шпинат, яблоки, морковь и цветная капуста стали казаться мне гнилыми. Рыба и мясо, особенно курятина, стали пахнуть так, словно их специально неделю продержали на батарее центрального отопления. Мой муж не чувствовал никаких посторонних запахов. Я решила, что у меня какая-то пищевая аллергия…

Вскоре мне стало казаться, что от ресторанных кухонь несет страшной тухлятиной. Хлеб вонял гноем, а шоколад – машинным маслом. Единственное, что я могла еще есть, – это копченый лосось. Я начала есть его три раза в неделю. Однажды, в начале декабря, мы обедали с друзьями в ресторане. Я очень тщательно делала заказ, и в общем все было хорошо, но минеральная вода пахла известкой. Правда, друзья пили воду с видимым удовольствием, и я подумала, что в ресторане просто плохо вымыли мой стакан.

Со следующей недели ситуация с запахами стала еще хуже. От проезжавших по дороге машин воняло так, что я с трудом заставляла себя выходить на улицу. До пилатеса я добиралась окольными путями, а в балетную школу стала ходить по пешеходной дорожке. Запах вина вызывал у меня отвращение, так же как и запах любых духов. Запах утреннего кофе Яна не нравился мне никогда, но в один прекрасный день он стал просто невыносимым. Мне казалось, что эта вонь пропитала весь дом и висит в нем сутками. Яну пришлось с тех пор пить кофе только на работе».

Миссис Б. вела подробный дневник, надеясь найти если не объяснение, то хотя бы какую-то систему в своем расстройстве, но не смогла найти ничего. «В этой болезни нет ни смысла, ни порядка, – писала она. – Как может лимон пахнуть хорошо, а апельсин плохо? Почему я спокойно нюхаю чеснок, но перестала выносить запах лука?»

При полной потере обоняния мы не встречаем у больных извращений обоняния или изменения привычных запахов. У таких больных мы наблюдаем обонятельные галлюцинации. Они тоже могут быть весьма разнообразными, и их подчас трудно определить и описать. Вот, например, что написала мне по этому поводу Хизер Э.:
«Эти галлюцинации невозможно описать каким-то одним запахом (за исключением одного вечера, когда мне все время чудился запах маринованных огурцов с укропом). Скорее эти галлюцинации можно описать как смесь запахов (металлический запах шариковых дезодорантов, сладковато-кислый – пирожных или запах расплавленной пластмассы у мусорной свалки). Какое-то время я даже получала удовольствие, стараясь подобрать название всем этим адским смесям. Поначалу я ощущала «за один присест» только один запах – по нескольку раз в день. Потом гамма расширилась, я стала одновременно чувствовать несколько запахов. Иногда в эту гамму однократно вклинивался какой-нибудь новый запах, но потом он бесследно и навсегда исчезал. Сила восприятия бывает разная. Иногда запах ощущается очень резко, как удар по носу, а потом это ощущение быстро пропадает. Иногда же слабый, едва ощутимый запах преследует меня сутками напролет».

Некоторые больные ощущают определенные запахи, причем иногда под влиянием ситуации или внушения. Лора Х., почти целиком утратившая обоняние после трепанации черепа, написала мне, что иногда ощущает всплеск знакомых запахов, которые, правда, немного отличаются от тех, которые она ощущала до наступления аносмии. Иногда же запахи были совсем иными:
«Однажды у нас на кухне после ремонта случилось короткое замыкание. Муж уверил меня, что все в порядке, но я очень боялась пожара… Среди ночи я проснулась и пошла на кухню удостовериться, что все хорошо, потому что почувствовала запах горящей проводки. Я осмотрела все закоулки кухни, холл, открыла шкафы, но ничего не горело. Потом я подумала, что запах шел от соседей или с улицы».

Лора разбудила мужа, но он ничего не почувствовал, хотя Лора продолжала явственно ощущать запах дыма. «Я была потрясена тем, с какой силой я могу воспринимать несуществующие запахи».

Других больных могут преследовать какие-нибудь постоянные запахи или такие причудливые их смеси, словно в них собраны все отвратительные запахи, существующие в мире. Бонни Блоджет в своей книге «Воспоминание о запахе» описывает галлюцинаторный обонятельный мир, в который она окунулась после перенесенного гайморита и использования мощных средств от заложенности носа. Бонни вела машину по какой-то федеральной трассе, когда впервые вдруг ощутила странный противный запах. Остановившись на заправке, Бонни первым делом осмотрела свои туфли. Они оказались чистыми. Потом она проверила вентилятор – не попала ли в него мертвая птица? Запах преследовал ее, то усиливаясь, то ослабевая, но не исчезал полностью. Бонни исследовала десятки возможных внешних его источников и постепенно пришла к выводу, что этот источник находится у нее в голове – в неврологическом, а не в психиатрическом смысле. По описаниям Бонни, преследовавший ее запах – это «жуткая смесь запахов кала, рвоты, горелого мяса и тухлых яиц, не говоря уже о дыме, органических растворителях, моче и плесени. Кажется, мой мозг превзошел сам себя». (Галлюцинации, содержанием которых являются отвратительные запахи, называют какосмией.)

Поскольку люди способны обнаруживать и идентифицировать около десяти тысяч разных запахов, то число возможных галлюцинаторных ощущений может быть намного большим, ибо в слизистой оболочке носа заложены более пятисот различных обонятельных рецепторов и их стимуляция (или стимуляция их представительств в головном мозге) может породить триллионы возможных сочетаний. Ощущаемые в результате паросмии или фантосмии запахи действительно подчас невозможно описать, так как они отличаются от любого известного по реальному опыту запаха и не пробуждают никаких реальных воспоминаний. Таким образом, причудливость и необычность запаха может быть первым и главным признаком его галлюцинаторного происхождения, ибо мозг, если его освободить от пут реальности, может породить любой звук, образ или запах из своего богатого репертуара и составлять из них самые сложные или «невозможные» сочетания.

Обонятельные галлюцинации – патологическое состояние, при котором человек чувствует запахи и вкусы, которых в действительности не существует. Чаще всего подобного рода отклонения наблюдаются у психически нездоровых людей при поражении шизофренией и рядом других заболеваний аналогичной степени тяжести.

Наряду с этим, обонятельные галлюцинации иногда наблюдаются просто у беременных женщин при поражении какими-либо раздражающими факторами, т.е. провоцирующие факторы могут быть самыми разнообразными.

Ознакомившись с нижеизложенной информацией, вы узнаете, какие обстоятельства способны подтолкнуть к возникновению такого интересного явления как обонятельные галлюцинации и что делать при поражении человека таковыми.

Общие сведения об отклонении

При поражении таким отклонением, человек, как отмечалось, испытывает нарушения восприятия ароматов (иногда вкусов). К примеру, человек может жаловаться, что его еда воняет, как сера, аммиак, разлагающаяся органика и т.д. Либо же человека может повсюду преследовать запах цветов, почувствованный в далеком прошлом. Конечно, обонятельные галлюцинации в виде цветочного запаха очень приятны, но при поражении ним на протяжении всей жизни человек может попросту сойти с ума.

Обонятельные галлюцинации также известны под названием фантосмии.

При наличии таких поражений, в отличии от большинства других разновидностей иллюзорных состояний, наблюдается устойчивая навязчивость и большая продолжительность. При этом по реалистичности для человека обонятельные галлюцинации могут не уступать визуальным и слуховым.

Дополнительно масла в огонь подливает тот факт, что при рассматриваемом поражении человек намного реже ощущает приятные ароматы – гораздо чаще это острые и тухлые запахи, характерные для кала, дыма, яиц, трупов и т.п

Человек, пребывающий в поражении от возникающих образов, относится к подобным проявлениям критически и, в отличии от людей, галлюцинирующих слухом или зрением, понимает нездравость своего здоровья. Наряду с этим, осознавая, что ароматов в действительности не существует, больной все равно будет пытаться проветрить свое жилье, устранить раздражитель с помощью освежителя воздуха и т.п.

Некоторые люди учатся игнорировать раздражающие ароматы, не придают им особой значимости и не обращаются к врачу. В результате о проблеме становится известно только в ходе проведения опроса, направленного на выявление наличия другой болезни.

Это затрудняет сбор статистики и в целом систематизацию сведений о недуге, что дает специалистам основание предполагать о существовании многочисленных незарегистрированных случаев.

Дополнительно ситуация усугубляется тем, что многие граждане, ощущающие несуществующие вкусы и ароматы, не могут предоставить им точного описания, характеризуя попросту в качестве посторонних.

Причины появления галлюцинаций

Равно как и иллюзии прочих разновидностей, обонятельные могут возникнуть под воздействием множества разнообразных провоцирующих факторов – от элементарных, способных пройти самостоятельно, до очень серьезных, требующих врачебного вмешательства.

Среди наиболее часто встречающихся провоцирующих факторов следует отметить:

болезни неврологического и психиатрического характера;
травмы, поражающие голову;
разного рода новообразования.

Наряду с этим, появление образов способно произойти и на фоне нарушения целостности и нормального состояния слизистой оболочки носа. В данном случае избавиться от побочных проявлений намного легче.

При любых обстоятельствах проблема должна быть представлена на врачебное рассмотрение. Есть немало людей, которые в течение долгих лет «закрывают глаза» на обонятельные иллюзии, не отдавая отчет опасности данного состояния.

Избавиться от галлюцинаций с помощью других резких запахов нельзя. Освежители воздуха тоже не дают никакого эффекта.

Нередко проблемы появляются спонтанно и проявляются в виде какого-либо запомнившегося больному аромата

К примеру, известен случай, когда женщину долгие годы преследовал аромат свежевскопанной земли. Подобные иллюзии она начала испытывать после завершения ландшафтных работ возле своего дома. Другой больной пережил автокатастрофу, после чего его стал преследовать запах паленой резины.

Механизм возникновения нарушения сводится к раздражению вторичного центра, ответственного за распознавание запахов (нюхательного анализатора). Такое особенно характерно для эпилепсии и проявляется в виде сенсорных припадков, характеризующихся вторичной генерализацией.
Быстротечные иллюзии могут сопровождаться нарушениями прочих типов, к примеру, вегетативно-сосудистыми расстройствами.

Основным же фактором возникновения нарушений данного типа является развитие патологических процессов в районе крючка мозга.

Среди психических отклонений, способных приводить к нарушениям, можно отметить шизофрению. Люди с данным недугом чаще других чувствуют характерные трупные запахи.

Лечение галлюцинаций

Нужно сразу настроиться, что лечение отклонения потребует существенного вложения сил и времени. Специалисты разрабатывают состав терапии с учетом особенностей главного диагноза и вторичных недугов, имеющихся у человека. Также немаловажное значение имеют: возраст и особенности образа жизни больного, свойственные для него привычки и ряд прочих сопутствующих факторов.

Нередко подобного рода проблемы свидетельствуют о приближающейся эпилепсии. Ввиду этого пациент, пришедший к доктору с подобного рода жалобами, будет обязательно направлен на полное обследование. Важно понимать, что это не прихоть лечащего специалиста, а острая необходимость. Лишь после подтверждения диагноза доктор сможет назначить оптимальную терапию.

Определив первостепенный диагноз, специалист займется изучением анамнеза сбоев обоняния. Некоторые больные в дополнение к иллюзиям жалуются на появление несуществующих вкусов. Врач исследует носовые проходы, изучает особенности дыхательных путей, после чего занимается оценкой функции нервов и мозга.

Могут направить на компьютерную томографию или другие исследования, позволяющие подтвердить/опровергнуть факт наличия новообразований., скрытых переломов, воспалительных процессов и т.п.
В соответствии с полученными результатами исследования, лечащий врач подтверждает наличие заболевания и рекомендует больному подходящее лечение.

Важно понимать и тот факт, что появление отклонений может быть связано с приемом некоторых медикаментозных средств, а также наркотиков

При таких обстоятельствах силы будут направлены на выявление раздражителя с целью его последующего исключения и нормализации самочувствия пациента.
Таким образом, справиться с нарушением можно, но для этого нужно запастись временем, силами и настойчивостью. Будьте здоровы!

Обонятельные галлюцинации – это состояние, когда человек может ощущать вкусы и запахи, которых на самом деле просто нет, а, возможно, и никогда не было. Чаще всего этот недуг встречается у тех пациентов, которые больны шизофренией. Также это могут быть и другие болячки, которые имеют схожую степень тяжести. Если возникли обонятельные галлюцинации , то лучше всего обратиться к специалисту, который смог бы помочь провести терапию.

Обонятельные галлюцинации

Как и все другие галлюцинации, эта разновидность может возникать под воздействием самых различных факторов. Среди наиболее актуальных причин можно отметить: болезни неврологического и психиатрического характера, полученные ранее травмы головы, различные новообразования.

Возможные причины возникновения

Также недуг может появиться и из-за нарушения состояния слизистой оболочки носа. Если выявлена данная причина, то избавиться от недуга гораздо проще. Избавиться от галлюцинаций используя другие едкие ароматы нельзя. Основным фактором появления заболевания является появление аномальных процессов в районе крючка мозга. Если человек болен шизофренией, то чаще всего он ощущает трупный запах.

Лечение

Терапия при обонятельных галлюцинациях потребует много времени и сил. При лечении очень важен возраст пациента и его образ жизни. Обязательно будет проведена компьютерная томография, которая сможет либо подтвердить либо опровергнуть наличие новообразований.

После того как сданы все анализы и получены результаты исследований врач сможет подтвердить наличие заболевания. Для каждого составляется индивидуальное лечение.

Возникновение галлюцинаций – это очень тревожный симптом, ведь он может сигнализировать о самых разных проблемах со здоровьем. И на самом деле, под галлюцинациями подразумевают не только образы несуществующих зеленых человечков, но и прочие явления, запахи и звуки, которых в реальности нет. Так, достаточно тревожным нарушением считается возникновение навязчивого ощущения посторонних запахов. И темой нашего сегодняшнего разговора станут причины обонятельных галлюцинаций и их лечение, которое рассмотрим чуть более подробно.

Врачи предупреждают, что возникновение обонятельных галлюцинаций далеко не всегда является патологией. Конечно, нормальным такое явление сложно назвать, но иногда оно появляется даже у совершенно здоровых людей, но только под воздействием определенных факторов.

Обонятельные галлюцинации медики называют также фантосмией. Больные могут жаловаться на появление навязчивой вони, к примеру, кала, различных видов дыма, дегтя либо тухлятины. В принципе, известны случаи, когда человек начинает ощущать приятный запах, однако это редкое исключение.

Даже если человек чувствует, что навязчивая вонь – это призрачное явление, все равно он старается победить ее путем проветривания, использования вентилятора, применения освежителей либо аромамасел. Больной может ощущать вонь даже в продуктах питания, которые ест.

Нарушение обоняния – причины, лечение

Причины нарушения обоняния ?

Некоторые пациенты отмечают, что обонятельные галлюцинации у них появились вскоре после каких-то сильных стрессов и прочих запоминающихся событий. Так, больного может преследовать аромат скошенной травы либо запах дыма, оставшийся от пожара. Ощущение может быть даже приятым, но со временем становится ужасно навязчивым и невыносимым.

Среди возможных факторов, способных спровоцировать галлюцинации обонятельного характера выделяют:

Травматические поражения головы;

Опухолевые образования в височной доле головного мозга;

Энцефалит (воспалительное поражение головного мозга);

Всевозможные психические недуги (в основном, шизофрения, реже – депрессия, старческое слабоумие, алкогольный делирий);

Мигрени (в таком случае фантосмия появляется на фоне приближения приступа мигрени);

Потребление некоторых медикаментов, наркотических веществ.

Довольно часто обонятельные галлюцинации – это не единственный симптом, который беспокоит пациента. Они могут сопровождаться прочими нарушениями способности обонять. Еще при опухолевых поражениях у больного часто наблюдаются сбои в деятельности вегетососудистой системы, представленные сердцебиением, потливостью и чрезмерным слюноотделением. Кроме того, у него могут возникать вестибулярные нарушения, в частности, тошнота с головокружением.

Лечение галлюцинаций обонятельного характера

Мы настоятельно рекомендуем читателям «Популярно о здоровье» при появлении подозрений на обонятельные галлюцинации у себя или у кого-то из близких обращаться к врачу за консультацией. Однако, стоит отметить, что такой симптом редко становится поводом для визита в клинику, так как сам больной не всегда в состоянии оценить свое состояние критически.

Некоторые люди с фантосмией обращаются за помощью к ЛОРу, полагая, что неприятные запахи, преследующие их, - это следствие патологий носовой полости. Врач при этом проводит полноценную диагностику, ведь на самом деле вонь может ощущаться на фоне хронического тонзиллита, гайморита, фронтита, этмоидита, сфеноидита и прочих поражений слизистых оболочек, локализованных в той зоне носа, которая отвечает за обоняние. Неприятная симптоматика подобного рода также может возникать на фоне недугов ротовой полости, зубов и пищеварительного тракта.

При подтверждении фантосмии, как поражения структур головного мозга, за дело берется невролог либо психиатр. Лечение подбирается в индивидуальном порядке и напрямую зависит от причины галлюцинаций.

Так, при обнаружении операбельных опухолевых формирований либо гематом в головном мозгу, больному показано проведение оперативного вмешательства.

Диагностированная шизофрения требует приема антипсихотических медикаментов и постоянного врачебного контроля.

Пациентам с депрессивными расстройствами выписывают прием антидепрессантов, анксиолитиков или транквилизаторов, а также проведение сеансов психотерапии.

Для нейтрализации приступов эпилепсии используются противосудорожные лекарства.

Если вдруг обонятельные галлюцинации – это симптом отравления, инфекционных недугов, потребления наркотических веществ и медикаментов, а также алкогольного делирия, то пациенту необходима госпитализация и выполнение направленной детоксикационной терапии.

При обнаружении нарушений мозгового кровообращения и всевозможных дегенеративных нарушений, врачи подбирают комплексное лечение, которое помогает улучшить деятельность головного мозга. Пациентам необходимы средства для улучшения обменных процессов и ноотропные препараты. Показано проведение витаминотерапии.

Методы лечения нарушения обоняния подбираются в сугубо индивидуальном порядке квалифицированным врачом.

Очень важно отличать галлюцинации от обонятельных иллюзий, когда запахи искажаются, становятся мнимыми и нарушаются под воздействием естественных факторов, начиная от стресса и оканчивая беременностью.

Обоняние - способность человека ощущать и дифференцировать те или иные пахучие вещества, воздействующие на его обонятельный анализатор. Человек живёт в мире самых разнообразных ароматов. Субстанции, имеющие запах, достигают обонятельных рецепторных клеток при вдыхании их носом или ртом и распространяются в полость носа через носовую часть глотки и хоаны. Обоняние информирует о присутствии в окружающей среде определённых химических соединений, выполняет сигнальную функцию: пищевую, половую, охранительную и ориентировочную. Обонятельный анализатор - одна из приспособительных систем организма. Нарушение его функции ведёт к дезадаптации, что особенно важно в детском возрасте. В оториноларингологии актуальна проблема диагностики и лечения обонятельных нарушений, что обусловлено достаточно широким распространением данной патологии, в том числе среди детей и лиц молодого, трудоспособного возраста, а также многокомпонентным отрицательным влиянием нарушения обоняния на состояние внутренних органов, формирование эмоциональных реакций, сексуальную сферу человека.

Значение обонятельного анализатора не ограничено только функцией восприятия запахов.

Различные запахи по-разному влияют на функциональное взаимодействие анализатора со стволовыми отделами мозга и вегетативной нервной системой, при этом происходит включение многих рефлекторных стволовых механизмов, которые могут оказать возбуждающее действие на кору головного мозга. Выявлена тесная связь обонятельного анализатора и сосудистой системы: в зависимости от типа пахучего вещества может произойти изменение (увеличение или уменьшение) сосудистого тонуса, проявляющееся сужением или расширением сосудов.

Распространённость нарушений обоняния, по данным различных авторов, велика и не имеет тенденции к снижению. Национальный институт здоровья США в 1969 г. выявил нарушения обоняния у 2 млн человек в данной стране, а в 1981 г. - уже у 16 млн человек. Такая выраженная динамика во многом обусловлена экологическим фактором. Данных о распространённости конкретных форм нарушений обоняния мало: по мнению ряда исследователей, в общей популяции среди нарушений обоняния превалирует паросмия. Обонятельная дисфункция - нарушение способности человека ощущать и дифференцировать запахи, воздействующие на его обонятельный анализатор. Расстройства обонятельной функции проявляются рядом характерных признаков, объединяемых термином «дизосмия».

Классификация . В настоящее время предложено несколько вариантов подразделения обонятельных расстройств, однако единой классификации не существует. Количественные изменения обоняния характеризуются следующими понятиями:
нормосмия - нормальное ощущение запахов;
гипосмия - повышение порогов восприятия запахов;
гиперосмия - обострение обоняния: повышенная чувствительность к запахам, иногда даже к самым слабым;
аносмия - полная потеря обоняния;
специфическая аносмия - невозможность чувствовать какой-то определённый запах.

Как аносмия, так и гипосмия могут быть полными, или тотальными, проявляющимися либо невозможностью, либо ограничением восприятия всех запахов, и частичными, или парциальными, относящимися лишь к отдельным запахам. Ниже приведены качественные изменения обоняния.
Алиосмия - искажённое восприятие запахов, когда пахучие вещества воспринимаются как один из запахов окружающей среды:
какосмия - либо постоянное, либо периодическое восприятие неприятных (гнилостных, фекальных) запахов;
торкосмия - постоянное или периодическое восприятие запахов, отсутствующих во вдыхаемом воздухе (химический, горький запах, запах гари, металла);
паросмия - специфическая трансформация узнавания запахов, их неправильное распознавание (больной чувствует запахи, но воспринимает их неадекватно, запахи качественно меняются).
Фантосмия проявляется обонятельными галлюцинациями.
Гетеросмия - неправильное различение запахов.
Аллостерезия - ощущение запахов на стороне, противоположной раздражению.
Псевдосмия - галлюцинаторное описание обонятельных раздражителей.
Агносмия - нарушение идентификации запахов: отсутствие узнавания запаха при его ощущенииям.

По этиологии все нарушения обоняния подразделяют на две большие подгруппы: врождённые и приобретённые. У детей врождённые пороки и аномалии развития чрезвычайно разнообразны; к ним относят такие, как боковой хобот (одно- и двусторонний), срединная расщелина носа (полная и частичная), боковая расщелина носа, свищи спинки носа, дермоидные кисты, атрезия хоан и др. Приобретённые расстройства обоняния, учитывая локализацию поражения и клинические особенности, подразделяют на две подгруппы: риногенные (кондуктивные), нейросенсорные (перцептивные).

Нейросенсорные нарушения обоняния подразделяют на следующие группы:
периферические нарушения обоняния (поражение на уровне нейроэпителиальных клеток полости носа, обонятельных нервов);
центральные нарушения обоняния: в передней черепной ямке (на уровне обонятельной луковицы, тракта, треугольника); поражение центральных кортикальных отделов обонятельного анализатора в височно-базальных отделах мозга (извилина гиппокампа).

Ряд авторов выделяют в отдельную группу нарушения обоняния вследствие поражения нервов, играющих в акте обоняния вспомогательную роль (тройничный, языкоглоточный, лицевой нервы). Подразделение дизосмии как по форме, так и по степени выраженности. Выделяют три формы дизосмии: перцептивную, кондуктивную и смешанную. Следует отметить, что нарушение остроты обоняния возможно при всех трёх формах дизосмии либо по типу аносмии (отсутствия восприятия и распознавания запахов), либо по типу гипосмии (снижения способности воспринимать и адекватно распознавать пахучие вещества). Выделяют три степени гипосмии: I степень - отсутствие распознавания при сохранности восприятия запахов, II степень - снижение способности воспринимать и распознавать запахи, III степень - снижение способности судить об интенсивности стимула. Нарушения дифференциации запахов возможны при перцептивной и смешанной дизосмии и проявляются по типу алиосмии (в том числе какосмии, торкосмии, паросмии), фантосмии. При наличии у пациента как кондуктивного, так и перцептивного компонентов дизосмии выделяют её смешанную (перцептивно-кондуктивную) форму.

Клиническая картина . Наиболее типичный симптом при дизосмии - снижение остроты обоняния без нарушения дифференциации пахучих веществ (встречается редко). Нередко изменение обоняния сочетается с выпадением гаммы вкусовых ощущений при сохранности восприятия сладкого, солёного, горького вкуса, что обусловлено нарушением обонятельной рецепции «запаха пищи» при дизосмии. Необходимо помнить, что, когда больные обращаются к оториноларингологу, расстройство обоняния их беспокоит меньше, чем другие симптомы: высокая температура, головная боль, отсутствие носового дыхания, обильные выделения из носа, сухость слизистых оболочек, слёзотечение и др. Пациент жалуется на нарушение обоняния тогда, когда основные мучительные симптомы стихают.

Обонятельные нарушения кондуктивного характера могут быть одно- и двусторонними (в зависимости от локализации и распространённости патологии полости носа) и могут проявляться в виде гипосмии или аносмии (в зависимости от степени нарушения прохождения воздушного потока в обонятельную щель). Больные обычно предъявляют жалобы на нарушение восприятия более слабых запахов, затруднение носового дыхания, сухость в носу. В связи с тем, что субъективно гипосмия менее тягостна для больного, чем другие дисфункции носа, активных жалоб на изменение обоняния больной может не предъявлять. Носовое дыхание, как правило, затруднено. При риноскопии выявляют изменения, ведущие к сужению носовых ходов, дистрофические изменения слизистой оболочки. После улучшения проходимости носовых ходов за счёт анемизации определяют отчётливое снижение порогов обоняния. Увлажнение слизистой оболочки (при наличии её сухости) ведёт к улучшению восприятия запахов. При этом существенных изменений в неврологическом статусе у таких пациентов нет.

Риногенные нарушения обоняния могут быть также в виде какосмии. Выделяют субъективные какосмии, при которых больной воспринимает запах, несмотря на его отсутствие во внешней среде, и объективные, при которых как больной, так и нередко окружающие воспринимают запах, источник которого находится в дыхательных путях больного или по соседству при неизменённой функции обонятельного анализатора. Так, при хроническом сфеноидите запах из носа ощущает сам больной, но не окружающие; это очень тягостное ощущение для больных, так как выводное отверстие открывается в обонятельной области. Стекание отделяемого вдоль передней стенки основной пазухи, по своду носоглотки и задней стенке глотки приводит к возникновению этого симптома. Заложенность носа и выделения, как правило, отсутствуют. Другими причинами объективной какосмии могут быть патология органов пищеварительной системы, кариозные зубы, пародонтоз, хронический тонзиллит, гнойный синусит, аденоидит, опухоли дыхательных путей и пищевода.

Нейрогенные обонятельные нарушения могут проявляться многообразными явлениями нейродинамического характера, симптомами раздражения (гиперосмия, паросмия, обонятельные галлюцинации, фазовые явления в обонятельном анализаторе) и симптомами выпадения (снижение, отсутствие обоняния, нарушение узнавания запахов).

При гиперосмии чаще бывает повышена чувствительность ко многим или ко всем запахам, реже - к какому-нибудь одному. Изолированное повышение только обонятельной чувствительности связано с поражением обонятельного анализатора. Гиперосмия, возникающая на фоне общего повышения чувствительности к любым раздражениям (тактильным, слуховым, зрительным) и сопровождающаяся чёткими двигательно-эффективными реакциями, обычно обусловлена поражением подкорковых структур (зрительного бугра) и выступа¬ет неблагоприятным диагностическим симптомом, указывающим на глубинное расположение процесса.

Повышенная чувствительность к запахам может быть результатом не только резкого увеличения чувствительности самого обонятельного анализатора, но и других систем. В результате обонятельного раздражения может развиваться упорная бессонница, фокальный эпилептический припадок, приступ мигрени. Повышенная патологическая иррадиация возбуждения по типу патологического рефлекса может распространяться и на вегетативную нервную систему, иннервирующую внутренние органы: какой-либо определённый запах может вызвать приступ бронхиальной астмы.

Обонятельные галлюцинации - ощущение несуществующего запаха, чаще неприятное. Чаще это какие-то неопределённые запахи, которые больной никог¬да не чувствовал, реже это определённый запах, с которым больные встречались ранее в жизни. Обонятельные галлюцинации чаще бывают неприятного характера, могут сочетаться с паросмией или вегетативно-висцеральными, вестибулярными, вкусовыми и другими расстройствами. В ряде случаев данный симптом возникает первым и затем часто повторяется. Обонятельные галлюцинации могут быть веду¬щим проявлением при первичном поражении коркового отдела обонятельного анализатора в медиобазальных отделах височной доли мозга (синдром раздражения гиппокампа и окружающих его областей). Они возникают самостоятельно или в виде ауры перед началом генерализованного эпилептического припадка. Обонятельные галлюцинации необходимо дифференцировать от объективных какосмий, обусловленных объективно существующим запахом чаще в связи с очагом хронической инфекции.

Фазовые явления в обонятельном анализаторе проявляются в неадекватности нарастания обонятельных ощущений при нарастании интенсивности раздражителя. При приближении источника запаха к носу больные не ощущают запаха, однако, когда пахучее вещество отдаляют от больного и запах становится слабее, они хорошо чувствуют и различают его. В данном случае возникает парадоксальная фаза в обонятельном анализаторе - сильный обонятельный раздражитель на близком расстоянии производит более слабый эффект, чем слабый раздражитель на более далёком расстоянии. Патологическая повышенная адаптация при центральном поражении проявляется в том, что, вдохнув 1-2 раза, больные затем перестают чувствовать запах, а через 2-3 мин отдыха обонятельное восприятие данного пахучего вещества быстро восстанавливается. При инертности процессов возбуждения в обонятельном анализаторе, приближающихся к обонятельным галлюцинациям, больные длительное время могут продолжать ощущать запах, даже после того, как обонятельное раздражение давно перестало действовать. При полной аносмии и при обонятельных галлюцинациях вдыхание тригеминальных запахов (одеколон, нашатырный спирт) может усиливать обонятельные галлюцинации. Гиперосмии также относят к фазовым явлениям в обонятельном анализаторе.

Гиперосмии, обонятельные галлюцинации, фазовые явления в обонятельном анализаторе - всё это симптомы нейродинамического характера; они обычно нестойки, лабильны, появляются на определённом этапе болезни, а затем исчезают либо сменяются при развитии процесса снижением, выпадением обоняния или нарушением узнавания запахов. При гипосмии (снижении обоняния) больные ощущают все запахи, но на поражённой стороне обонятельное восприятие ослаблено, слабые запахи могут не ощущаться. Снижение и потеря обоняния могут быть одно- и двусторонними. Гипосмия может быть проявлением поражения тройничного нерва на одноимённой стороне. Потеря обоняния - аносмия - выражается в отсутствии ощущения запаха, действующего на обонятельный нерв. Однако даже при полном анатомическом перерыве обонятельного нерва больные ещё ощущают пахучие вещества, действующие преимущественно на тройничный нерв (нашатырный и винный спирт, уксусная кислота) и языкоглоточный нерв (хлороформ). Нарушение узнавания запахов проявляется в отсутствии различения даже самых противоположных по качеству запахов. В то же время все запахи больные чувствуют.

Локальное значение имеют снижение и выпадение обоняния, нарушение узна¬вания запахов, обонятельные галлюцинации, гиперосмия. Фазовые же явления в обонятельном анализаторе могут возникнуть при нарушении в любом отделе анализатора от периферии до обонятельной коры. Аллостерезия вызывается разрастанием тканей (опухоль, аневризма передней мозговой артерии) в пределах луковицы и обонятельного тракта, вследствие чего обонятельные импульсы по комиссуральным волокнам переходят в противоположное полушарие.

Обонятельные рецепторы подвержены всем воздействиям окружающей среды, которые связаны с дыханием. Результатом воздействия повреждающих факторов на структуры обонятельного эпителия служат частичное или полное разрушение и дегенерация рецепторных обонятельных клеток и как следствие - снижение обонятельной функции. При многих заболеваниях полости носа происходит поражение обонятельных клеток и обонятельных нитей - начальной части обонятельного нерва. В этих случаях аносмия и гипосмия наблюдаются обычно с обеих сторон. Поражения периферического, проводникового и центрального отделов обонятельного анализатора всегда приводят к нарушению обоняния на стороне очага поражения, даже если очаг располагается в обонятельной коре. Периферические нарушения обоняния в основном проявляются в виде невритов обонятельного нерва. Они характеризуются изолированным снижением или выпадением обоняния, чаще с двух сторон, при котором отсутствуют какие- либо другие симптомы поражения со стороны периферической и центральной нервной системы. Адаптация при периферических невритах уменьшается незначительно, реадаптация незначительно увеличивается относительно нормы. Повышаются пороги для обонятельных веществ, воздействующих на тройничный и лицевой нервы.

Ольфакторный неврит - большая группа заболеваний первого нейрона обонятельного тракта: от нейроэпителиальных клеток до центральных окончаний их аксонов в гломерулах обонятельных луковиц. Различают первичный ольфакторный неврит, являющийся самостоятельным заболеванием, и вторичный ольфакторный неврит, возникающий на фоне заболеваний верхних дыхательных путей, либо вследствие распространения патологического процесса на обонятельный нерв, либо в результате его длительной бездеятельности. Первичные ольфакторные невриты чаще всего возникают после перенесённых общих инфекционных заболеваний, особенно гриппа. Гораздо реже они развиваются вследствие интоксикации антибиотиками, пищевыми ядами, другими веществами: вследствие травм (в том числе электротравм). Вторичные ольфакторные невриты наблюдаются у больных склеромой (с обонятельными нарушениями), аллергической риносинусопатией, острыми и хроническими гнойными синуситами, у больных с опухолями носа и околоносовых пазух. Невриты обонятельного нерва проявляются снижением либо выпадением обоняния и не сопровождаются другими симптомами со стороны центральной нервной системы.

В течение ольфакторного неврита выделяют три стадии:
Стадия I - стадия воспалительных изменений (собственно неврит). Нарушения обоняния носят скорее качественный характер, наблюдаются паросмия и какосмия. Пороги восприятия запахов нормальны или слегка повышены; отмечается прогрессирующее повышение порогов распознавания запахов. Лечение ольфакторного неврита в этой стадии даёт, как правило, хороший эффект.
Стадия II - стадия прогрессирующего угасания функции обонятельного нерва: неуклонно повышаются пороги восприятия и в ещё большей степени - пороги распознавания запахов. Вначале больные теряют способность воспринимать чисто ольфактивные (цветочные, ароматные) запахи, а затем и смешанные («резкие», «кухонные») запахи. Наблюдается паросмия, а какосмия исчезает. Лечение приводит к неполному восстановлению обоняния, нередко остаётся парциальная аносмия.
Стадия III - стадия выпадения функции обонятельного нерва. Запахи либо вовсе не воспринимаются, либо воспринимаются их тригеминальные или глоссофарингеальные компоненты. Запахи характеризуют как «сладкий», «солёный», «едкий», «острый». Лечение безрезультатно.

Центральные расстройства обоняния. К ним, прежде всего, следует отнести нарушения обоняния, связанные с заболеваниями центральной нервной системы. При этом характер нарушений может служить ценным ориентиром в топической диагностике опухолей и других патологических процессов. Центральные нарушения обоняния всегда выступают базальным симптомом при поражении медиобазальных отделов передней черепной ямки (снижение обоняния, его потеря) или медиобазальных отделов мозга (нарушение узнавания запахов, обонятельные галлюцинации), что основано на клинических проявлениях и анатомии обонятельного анализатора. Центральные нарушения обоняния всегда возникают на стороне поражения вплоть до кортикального отдела анализатора, в отличие от поражения всех других черепных нервов. При этом, в отличие от невритов обонятельного нерва, присоединяются другие неврологические и отоневрологические симптомы со стороны центральной нервной ситемы (нарушение психики, синдром Фостера-Кеннеди, изменение вестибулярных реакций, диэнцефально-гипоталамический симптомокомплекс, поражение глазодвигательной иннервации, зрительные нарушения, эпилептические припадки, начинающиеся с обонятельных галлюцинаций).

Поражения центральных обонятельных образований в передней и средней черепных ямках дают различную симптоматику. Патологические процессы в передней черепной ямке. При патологии в передней черепной ямке возникает односторонняя или двусторонняя гипо- или аносмия. В случае прорастания либо сдавления начальных отделов обонятельного пути (обонятельных нервов, луковиц, трактов) опухолью передней черепной ямки отмечают одностороннее гомолатеральное полное (если обонятельные пути прижаты к основанию черепа) или неполное (в случае их вдавливания в вещество мозга) выпадение восприятия запахов. Потеря обоняния также возникает у больных после нейрохирургических вмешательств в области передней черепной ямки, например, при лобной костнопластической трепанации для подхода к базально-лобным отделам мозга отрываются обонятельные нервы, и у больных наступает потеря обоняния.

Патологические процессы в области средней черепной ямки приводят к поражению дальнейших отделов обонятельных путей и их ассоциативных связей, что в свою очередь ведёт к преимущественному нарушению распознавания запахов, обонятельным галлюцинациям, сокращается время адаптации, удлиняется время реадаптации. Появление кортикальных обонятельных нарушений в виде стойких обонятельных галлюцинаций и нарушения узнавания запахов указывает на поражение новообразованием медиобазальных структур височной доли. Появление односторонних кортикальных обонятельных нарушений при опухоли гипофиза указывает на параселлярный рост новообразования, возможность прорастания крупных сосудистых коллекторов - кавернозного синуса, что служит неблагоприятным прогностическим симптомом. Несмотря на характерную топографию краниофарингеом, нарушения обоняния в различных формах встречаются при них реже ожидаемого, что, вероятно, связано с их кистозным характером и мягкой консистенцией, а в детском возрасте - с компенсацией очаговых симптомов за счёт расхождения черепных швов. Повышенной чувствительностью к запахам на фоне общей гиперпатии к любым другим раздражителям (тактильным, звуковым, зрительным) сопровождаются глубинные подкорковые опухоли с поражением зрительного бугра. У таких больных при любых раздражениях возникает выраженная защитная двигательно-аффективная реакция; выраженная форма этого синдрома - прогностически неблагоприятный признак, обычно указывающий на глубинное внутримозговое расположение опухоли и декомпенсированную стадию болезни.

При поражении проводящих обонятельных путей может наблюдаться аносмия к пахучим веществам ольфактивного действия. Поражение корковых центров обоняния ведёт к нарушению распознавания запахов всех пахучих веществ (ольфактивных, тригеминальных, глоссофарингеальных). При исследовании порогов выявляют значительную разницу между порогом восприятия и порогом распознавания пахучих веществ вначале ольфактивного действия, а в последующем и смешанного. Особенно сильно страдают пороги распознавания. При поражении обонятельной луковицы характерно уменьшение времени адаптации, а при повреждении обонятельной коры - нарушение обонятельной памяти, сохранность нормальных порогов к обонятельным веществам, воздействующим на тройничный и языкоглоточный нервы. Поражение корковых обонятельных центров характеризуется полной невозможностью идентификации запахов, так называемой амнестической, или корковой, аносмией.

Для центральных нарушений обоняния характерно присоединение самых разнообразных и многочисленных симптомов со стороны центральной нервной ситемы в отличие от периферического поражения обонятельного нерва, при котором, кроме нарушений обоняния, нет других неврологических симптомов. При поражении передней черепной ямки нарушение обоняния наиболее часто сочетается с изменением психики по лобному типу, рефлексами орального автоматизма (сосательный рефлекс, симптом Маринеску-Радовича), реже с хватательным рефлексом, анизорефлексией сухожильных рефлексов, симптомами пирамидной недостаточности, симптомом Фостера-Кеннеди (атрофия зрительного нерва на стороне очага при наличии застоя на глазном дне с противоположной стороны).

При поражении кортикальных обонятельных структур в средней черепной ямке возникает диэнцефально-гипоталамический синдром с нарушением сна и вегетативных функций, изменением вестибулярных экспериментальных реакций по диэнцефальному или диэнцефально-подкорковому типу с торможением экспериментального нистагма и резким повышением вестибуло-вегетативных, реже сенсорных и двигательных реакций; центральные зрительные нарушения (хиазмальный и трактусный зрительный синдром), изменение глазодвигательной иннервации, эпилептические припадки, начинающиеся с обонятельных галлюцинаций.

Если изначальный рост опухоли локализуется в отделах мозга, не относящихся к обонятельным, и воздействует на обонятельные образования в процессе распространения, то обонятельные нарушения возникают позже, а первыми проявлениями могут быть самые разнообразные симптомы со стороны центральной нервной ситемы. При поражении непосредственно обонятельных отделов мозга нарушения обоняния - один из ранних симптомов.

Проявления центральных нарушений обоняния зависят не только от локализации, но и от характера поражения. При опухолях мозга преобладают симптомы выпадения обоняния (гипосмия, аносмия, нарушение узнавания запахов), реже встречаются симптомы раздражения и обонятельные галлюцинации. Снижение и выпадение обоняния происходит при менингиомах ольфакторной ямки, глиомах лобных долей мозга, реже опухолях гипофиза, опухолях бугорка турецкого седла, краниофарингеомах с ростом вперёд, в сторону передней черепной ямки. Нарушение узнавания запахов и обонятельные галлюцинации наблюдают при глиомах медиобазальных отделов височной доли, краниофарингеомах с ростом парасселярно, опухолях гипофиза. При последних этот симптом прогностически неблагоприятен. Глубинные опухоли, прорастающие в зрительный бугор, сопровождаются гиперосмией, протекающей на фоне общего повышения чувствительности к любым раздражениям, причём у больных возникает выраженная защитная двигательно-аффективная реакция. В 25% случаев опухолей задней черепной ямки наблюдают нарушения обоняния, обусловленные атрофией кортикального отдела анализатора в связи с гидроцефалией, прижатием обонятельных трактов к основанию черепа в связи с гипертензией, вклиниванием гиппокамповых извилин. Достаточно поздно обонятельные расстройства проявляются как дислокационный краниобазальный симптом при парасагиттальных опухолях теменной и заднелобной области, особенно при менингиомах, а также при окклюзии в области задней черепной ямки.

Закрытая черепно-мозговая травма. При закрытой черепно-мозговой травме нейрогенные нарушения обоняния чётко зависят от степени её тяжести: при лёгкой степени дизосмии, как правило, не развиваются, при средней - они встречаются в 15% и при тяжёлой - в 48%. При лёгкой черепно-мозговой травме нейрогенные расстройства обоняния отсутствуют, исключением служат ушибы лица, когда в остром периоде возникает небольшое снижение обоняния, связанное с посттравматическим отёком слизистой оболочки полости носа, т. е. имеющее кондуктивный генез. Неосложнённые переломы костей носа, как правило, не сопровождаются стойкими нарушениями обоняния; характерно возникновение частичной или полной аносмии непосредственно после травмы носа. При закрытой тяжёлой черепно-мозговой травме, независимо от места ушиба и трещины, нередко возникают контузионные очаги размягчения, локализующиеся в медиобазальных отделах лобных и височных долей мозга, где расположены первичные и вторичные обонятельные образования, что объясняет частые обонятельные нарушения при данной патологии.

Открытые черепно-мозговые травмы. Нарушение обоняния при открытых черепно-мозговых повреждениях с трещинами в передней черепной ямке, как правило, проявляется в виде его выпадения. Особенно часто при травме поражаются тонкие и нежные обонятельные нити. При этом травмы любой области, сопровождающиеся двусторонней потерей обоняния, чаще бывают проникающими, то есть сопровождаются повреждением твёрдой мозговой оболочки.

Воспалительные процессы базальной локализации (арахноидиты, арахноэнцефалиты) в остром периоде сопровождаются чаще симптомами раздражения: повышенной обонятельной чувствительностью, фазовыми явлениями, обонятельными галлюцинациями. Все эти симптомы очень изменчивы и динамичны. Субарахноидальные кровоизлияния при разрыве артериальных аневризм преимущественно локализуются в медио-височно-лобных базальных областях. Развивающиеся впоследствии арахноидиты нарушают первичные и вторичные центральные обонятельные образования.

Расстройства обоняния могут возникать также при повреждении тройничного и языкоглоточного нервов, играющих в акте обоняния вспомогательную роль. В литературе описана больная, у которой отмечались резкие боли по ходу всех ветвей тройничного нерва, с выраженным нарушением распознавания ольфактивно-тригеминальных запахов, на основании чего была заподозрена опухоль Гассерова узла, впоследствии выявленная на операции. Снижение обоняния может быть проявлением поражения тройничного нерва на одноимённой стороне. Тройничный нерв не является специфическим обонятельным нервом, но усиливает обонятельные ощущения. Более сильно снижается обоняние при полном выключении тройничного и лицевого нервов, так как лицевой нерв, иннервируя мышцы, расширяющие ноздри, помогает принюхиванию к запаху. Однако даже при полном анатомическом перерыве обонятельного нерва больные ещё ощущают пахучие вещества, действующие преимущественно на тройничный и языкоглоточный нерв. Нарушение узнавания запахов проявляется в отсутствии различения даже самых противоположных по качеству запахов. В то же время все запахи больные чувствуют.

Говоря о проявлениях нарушения обоняния, необходимо помнить, что все обонятельные проекционные зоны включены в лимбическую систему мозга - анатомо-физического субстрата различных эмоциональных реакций обучения, памяти и витальных функций (питание, размножение, регуляция обмена веществ и т. д.) В связи с нарушением содержания нейроактивных веществ в различных отделах мозга при нейродегенеративных заболеваниях возникают нарушения функции обонятельной системы. К таким заболеваниям относят болезнь Альцгеймера, хорея Гентингтона, синдром Корсакова, болезнь Крейтцфельдта-Якоба и др. При болезни Альцгеймера уменьшается количество нервных клеток в дополнительной обонятельной луковице и в переднем обонятельном ядре. Уменьшение холинэстеразы в обонятельном бугорке и нарушение обоняния при болезни Дауна свидетельствуют о вовлечении обонятельной системы. Больные с гипотиреоидной симптоматикой страдают гипосмией. Синдром Корсакова сопровождается различными изменениями обоняния, связанными с органическими атрофическими нарушениями мозга, локализующимися в области медиодорсального таламуса и неокортикальных проекций. Болезнь Паркинсона, при которой уменьшается содержание дофамина в зонах мозга, связанных с обонянием, также приводит к снижению обонятельных способностей. Единственное заболевание, при котором у человека резко возрастает обонятельная чувствительность, - болезнь Аддисона, что связано с раздражением гипоталамо-гипофизарных структур. Примерами, свидетельствующими о связи между обонятельной и репродуктивной системами человека, могут служить синдром Калльмана, ольфакто-генитальный синдром и синдром Тернера.

Изменения обоняния, наблюдаемые при различных эмоциональных состояниях и заболеваниях человека, беременности, тесно связаны со множеством нейроактивных субстанций, которыми богата обонятельная система (нейротрансмитеры, нейрогормоны, регуляторные пептиды, метаболиты, энзимы). Все они могут регулировать обонятельную функцию на всех уровнях системы и участвовать в передаче информации о запахах на уровне обонятельной луковицы.

Корковые нарушения обоняния могут возникать и при функциональных расстройствах нервной системы - функциональная, невротическая аносмия. Ольфакторные расстройства часто сопутствуют неврозам. Вероятность проявлений эмоционально-обонятельной интеграции нарастает при воздействии на головной мозг дополнительного патогенного фактора. Предполагается частичная готовность обонятельного анализатора при страдании соседних структурных элементов аммонова рога. О функциональной аносмии следует думать тогда, когда имеется хорошая проходимость носа, но нет обоняния. Диагноз устанавливают на основании всего комплекса симптомов при отсутствии органического поражения коры головного мозга. В анамнезе у больных психогенной аносмией не всегда есть указание на психогенную травму, нередко сама инфекция верхних дыхательных путей выступает стрессовым фактором.

При шизофрении обонятельные расстройства проявляются в виде нарушения идентификации и дифференцировки запахов: агносмий, псевдосмий и фантосмий; они свидетельствуют о нарушениях в кортикальном отделе обонятельного анализатора, а также о поражении вторичных обонятельных центров и их ассоциативных связей. Старческую аносмию {anosmia senilis) не относят к функциональным аносмиям, она возникает вследствие атрофии слизистой оболочки даже при сохранённом обонятельном нерве, либо вследствие атрофии и периферического нейрона, при этом не исключают наличие дегенеративно-атрофических изменений в корково¬подкорковых обонятельных образованиях.

Диагноз дизосмии устанавливают на основе анализа жалоб больного, многопланового объективного обследования, включающего эндоскопию полости нога и носоглотки, рентгенологическое исследование околоносовых пазух, оценку обонятельной функции. Существенную роль в диагностике обонятельных нарушений отводят результатам риноскопии с тщательным изучением состояния обонятельной зоны, оценке носового дыхания. При необходимости осуществляют рентгенографию черепа, томографию клиновидной пазухи и ситовидной пластинки, компьютерная томография, исследование вкуса, выполняют электроэнцефалографию, обследование гастроэнтерологом, психоневрологом, стоматологом. Исследование обонятельной функции проводят с помощью субъективных и объективных методов ольфактометрии.

Этиологический фактор . Обонятельные нарушения полиэтиологичны. Врождённое снижение и отсутствие обоняния встречается чрезвычайно редко и чаще связано с недоразвитием нейроэпителия и обонятельных луковиц или с их полным отсутствием. Врождённые аномалии развития носа и околоносовых пазух играют важную роль в этиологии респираторной гипо- и аносмии, когда нарушается поступление воздуха к обонятельной щели.

Кондуктивная форма обонятельных нарушений, по данным зарубежной литературы, составляет до 90% дизосмий, а по данным отечественных авторов, - 35,7%. Причина кондуктивных расстройств обоняния - местные изменения в полости носа, ведущие к ограничению потока воздуха к обонятельной зоне: деформации носовой перегородки, отёк и гипертрофия слизистой оболочки носовых раковин, опухоли и полипы полости носа, атрезии и синехии носовой полости, хоан и носоглотки и т. п. Обонятельная дисфункция различной степени наблюдается при остром, аллергическом, вазомоторном ринитах, синуситах, аденоидитах, полипах носа, опухолях носа и околоносовых пазух, инфекционных гранулёмах. К этой группе обонятельных расстройств следует отнести также выраженные гипосмии у трахеотомированных и ларингэктомированных больных. Практически при всех заболеваниях полости носа, протекающих с обструкцией её просвета, препятствующей поступлению воздушной струи и запахов к обонятельному эпителию, страдает обонятельная функция. В зависимости от степени затруднения доступа в обонятельную щель вдыхаемого воздуха, содержащего пахучие вещества, развивается либо гипосмия (когда доступ затруднён) или аносмия (когда доступ полностью прекращён). При синуситах, помимо механического обтурационного фактора, к гипосмии приводит нарушение pH секрета боуменовых желёз, выполняющего роль растворителя пахучих веществ; при хронизации процесса происходит метаплазия эпителия полости носа и околоносовых пазух, что приводит к поражению обонятельного рецепторного аппарата. У 70% больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух выявляют гипосмию.

Значительно реже причиной ограничения контакта пахучего вещества с рецепторными клетками нейроэпителия служит недостаточность секрета боуменовых желёз и сухость слизистой оболочки ольфакторной области при субатрофическом рините, озене, атрофической форме склеромы, атрофии слизистой оболочки при хронической железодефицитной и витамин В12-дефицитной анемии, в связи с чем пахучие вещества не могут растворяться в слизистой оболочке этой части носа. Однако в большинстве случаев в атрофический процесс рано вовлекается обонятельный нейроэпителий, поэтому чистые формы нарушений обоняния этого типа встречаются очень редко.

Центральные дизосмии разнообразны; их подразделяют на поражение первичных обонятельных образований в медио-базальных отделах передней черепной ямки, проявляющееся гипо- и аносмией на стороне патологического процесса, и поражение вторичных обонятельных образований в височно-базальных отделах средней черепной ямки, которое проявляется в нарушении распознавания запахов и обонятельными галлюцинациями.
На долю поражения рецепторного аппарата обонятельного анализатора приходится около 90% случаев перцептивной дизосмии, поражение обонятельного нерва составляет 5% и поражение центральных отделов - 5%.

Наиболее частые причины перцептивной дизосмии на рецепторном уровне: травма обонятельной зоны, воспалительный процесс, черепно-мозговая травма, лекарственная интоксикация, аллергическая реакция, генетическая мутация, недостаточность витаминов А и В12, интоксикация солями тяжёлых металлов, вирусное поражение, реже психоэмоциональное напряжение, длительное употребление алкоголя, курение, хронический синусит и другие. В этих случаях снижение рецепторной чувствительности объясняют изменением протеиновых структур с последующим подавлением рецепторной регуляции.

Поражение обонятельного нерва чаще всего связано с инфекционными заболеваниями, обменными нарушениями, опухолями, демиелинизирующими процессами, интоксикациями, повреждением при хирургических вмешательствах. Морфологические и электрофизиологические исследования, проведённые отечественными и зарубежными учёными, показали, что при поражении отдельных компонентов обонятельного анализатора в процесс вовлекаются все его структуры, обеспечивая единую целостную реакцию на внедрение инфекционного агента или на травматическое повреждение. Так, установлена способность нейротропных вирусов, в частности вируса гриппа, продвигаться из полости носа по периневральным путям в полость черепа. При гриппе очень широко распространены обонятельные нарушения, и это как раз объясняет то обстоятельство, что обонятельный анализатор - единственный анализатор центрального происхождения, который непосредственно сообщается с внешней средой и поражается при респираторном пути проникновения нейротропного вируса. Если рецепторный обонятельный слой повреждён, это неизбежно приводит к дегенеративным изменениям в обонятельных луковицах, и наоборот. К причинам центральных обонятельных нарушений относят опухоли головного мозга, черепно-мозговые травмы, нарушение мозгового кровообращения, демиелинизирующие процессы, генетические и инфекционные заболевания, обменные нарушения, болезнь Альцгеймера и другие.

Принципы лечения . Лечение направлено на санацию полости носа и пазух, восстановление носового дыхания и обоняния, основная его цель - устранение причин заболевания. Общепризнано, что успешное лечение больных с обонятельными дисфункциями зависит прежде всего от их этиологической принадлежности и правильного диагноза.

Сложная проблема - лечение перцептивных обонятельных нарушений. Наиболее часто применяют комплексную медикаментозную терапию с использованием лекарственных препаратов, улучшающих нервную проводимость (неостигмина метилсульфат, галантамин), мозговое кровообращение (винпоцетин, циннаризин), витаминов группы В; противовоспалительной (антибиотики, глюкокортикоиды, внутривенное вливание метенамина с глюкозой), а также дегидратирующей и десенсибилизирующей терапии. В остром периоде неврита обонятельного нерва рекомендуют инсуфляцию в полость носа смеси порошков антибактериальных препаратов, которые хорошо всасываются слизистой оболочкой и по периневральным пространствам достигают обонятельного нерва.

Установлено, что наиболее эффективно комплексное лечение больных острой и подострой дизосмией с применением антигипоксантных лекарственных препаратов, вводимых внутривенно капельно, в сочетании с классической акупунктурой при перцептивной дизосмии и эндоназальным воздействием на обонятельную область гелий-неонового лазера при смешанной дизосмии. Курс классической рефлексотерапии составляет 10 ежедневных сеансов, а также 2-й и 3-й курсы (через 1 или 3 мес). Курс лазеротерапии включает 10 процедур, при необходимости лечение повторяют через 1 и 2 мес. При гиперосмии и какосмии по возможности рекомендуют устранение причинных факторов (неврастения, вегето-сосудистая дистония, истерия, заболевания централь¬ной нервной системы, санация очагов хронической инфекции). Показаны общеукрепляющая терапия, эндоназальные новокаиновые блокады. В лечении важны правильное питание и исключение одновременного приёма несовместимой пищи.

При лечении перцептивных функциональных нарушений обоняния после хирургического вмешательства, перенесённых респираторных инфекций большое значение отводят санаторно-курортному лечению с использованием всех курортных факторов и иглорефлексотерапии, с высокой эффективностью последней. Важна также психологическая поддержка данной категории больных.

Иная тактика лечения при кондуктивных формах обонятельных дисфункций. Риногенные гипо- и аносмии устраняют лечением причинного заболевания, как правило, хирургическим путём, с целью восстановления носового дыхания и обеспечения свободного прохождения воздуха через обонятельную щель в обонятельную зону носа. Чаще показаны полипотомия носа, подслизистая резекция носовой перегородки, частичная конхотомия и др. Наиболее рациональные хирургические вмешательства в полости носа и на придаточных пазухах - щадящие, подслизистые эндоназальные операции, предусматривающие сохранение слизистой оболочки, оптимальной ширины и конфигурации полости носа: они не нарушают обоняния и других физиологических функций носа, предупреждают образование синехий и т. д. Такие операции наиболее эффективны для улучшения обоняния. Функциональную результативность эндоназальных хирургических вмешательств повышает использование таких методик, как резекция-реимплантация перегородки носа при её искривлении, нарушающем функцию носового дыхания и обоняния; риносептопластика при деформации наружного носа, сочетающейся с искривлением перегородки носа; подслизистая электрокаустика при гипертрофическом рините.

При гипосмии, возникшей на фоне острых и хронических риносинуситов, для усиления репаративных процессов в дистрофически изменённых участках обонятельного сенсоэпителия целесообразно использовать в комплексном лечении антиоксиданты и биостимулирующую сыворотку. При нарушениях обоняния, связанных с аллергическим ринитом и риносинуситом, местно применяют глюкокортикоидные средства, в том числе в виде инъекций под слизистую оболочку среднего носового хода. При заболеваниях околоносовых пазух неаллергического характера и при нарушениях обоняния, возникших после перенесённой инфекции верхних дыхательных путей, отмечают эффективность применения топических глюкокортикоидов, а при отсутствии эффекта - назначение препаратов данной группы системно коротким курсом. Положительный результат данной терапии связывают со снижением отёка и воспаления слизистой оболочки обонятельной щели и уменьшением вязкости носового секрета, что облегчает проникновение одоранта к обонятельному нейроэпителию. Отсутствие какого-либо эффекта от системной гормональной терапии у пациентов с обонятельными расстройствами, возникающими после инфекции верхних дыхательных путей, указывает на поражение обонятельного рецепторного аппарата.

В комплекс лечебных мероприятий при дистрофических изменениях слизистой оболочки верхних дыхательных путей в сочетании с поражением рецепторного отдела обонятельного анализатора включают витамины, глюкокортикоиды, биостимуляторы, средства, положительно влияющие на трофику тканей. Подобную направлен¬ность действия имеет известное бальнеотерапевтическое средство - обессмоленный нафталан. Одни из основных его действующих начал - полициклические нафталановые углеводороды - производные циклопентанпергидрофенантрена, входящего в состав холестерина, эргостерина, фолликулина, гормонов жёлтого тела, тестостерона, жёлчных кислот, витамина D. К биологически активным компонентам относят ароматические углеводороды, азотистые основания, нафтеновые кислоты, в особенности циклопентановые. Терапевтический эффект обусловлен также содержанием в нафталане многочисленных микроэлементов: молибдена, бора, лития, рубидия, кобальта. Нафталан способствует регенерации тканей, вызывает местное расширение сосудов, улучшает кровообращение. Курс лечения им составляет 10-14 дней.
При смешанной форме дизосмии лечение носит комплексный характер: хирургические методы сочетают с консервативными.

Лечение функциональной (психогенной) аносмии должно быть комплексным как в острых, так и в хронических случаях. Одновременно следует проводить психотерапию. Производя те или иные манипуляции (блокада, смазывание и пр.) и операции, необходимо подкреплять свои действия словесным внушением, чтобы восстановить восприятие и разборчивость запахов.

В большинстве случаев обоняние удаётся восстановить. Прогноз зависит от формы и причины нарушения обоняния. При длительном, свыше трёх лет, перцептивном нарушении обоняния и при бактериальных и аллергических риносинуситах продолжительностью более 10-15 лет восстановление обоняния практически невозможно из-за необратимых изменений структур обонятельного анализатора и зависит от основного заболевания.