Красная волчанка какие анализы. Системная красная волчанка

Комплексное исследование аутоантител, относящихся к иммунологическим критериям системной красной волчанки (АНА, анти-dsDNAи антител к кардиолипину), которое используется для диагностики этого заболевания.

Синонимы русские

Серологическая диагностика СКВ;

аутоантитела при СКВ.

Синонимы английские

Serologic Tests, SLE;

Autoantibodies, SLE;

Immunological Criteria, SLE.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное заболевание, характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями и широким спектром аутоантител. Наибольшее клиническое значение имеют следующие виды антител:

• Антинуклеарный фактор (АНФ, другое название: антинуклеарные антитела, АНА) – это гетерогенная группа аутоантител, направленных против компонентов собственных ядер. АНА обнаруживаются у 98 % пациентов с СКВ. Такая высокая чувствительность означает, что отрицательный результат исследования исключает диагноз "СКВ". Эти антитела, однако, не специфичны для СКВ: они также выявляются в крови пациентов с другими заболеваниями (другие заболевания соединительной ткани, аутоиммунный панкреатит, первичный билиарный цирроз, некоторые злокачественные новообразования). Существует несколько способов определения АНА в крови. Метод непрямой реакции флюоресценции (РНИФ) с использованием человеческих эпителиальных клеток HEp-2 позволяет определить титр и тип свечения. Наиболее характерны для СКВ гомогенный, периферический (краевой) и крапчатый (гранулярный) типы свечения.
• Анитела к двухцепочечной ДНК (анти-dsDNA) – аутоантитела, направленные против собственной двуспиральной ДНК. Они являются разновидностью АНА. Анти-dsDNA обнаруживаются приблизительно у 70 % пациентов с СКВ. Хотя чувствительность анти-dsDNAв отношении СКВ ниже, чем у АНА, их специфичность достигает 100 %. Такая высокая чувствительность означает, что положительный результат теста подтверждает диагноз "СКВ".
• Антифосфолипидные антитела – это гетерогенная группа аутоантител, направленных против фосфолипидов и связанных с ними молекул. В эту группу входят антитела к кардиолипину, бета-2-гликопротеину, аннексину V, фосфатидил-протромбину и другие. 5-70 % пациентов с СКВ имеют антифосфолипидные антитела. Наиболее часто выявляемым видом антифосфолипидных антител являются антикардиолипиновые антитела (АКА). АКА направлены против одного из фосфолипидов мембраны митохондрий, называемого кардиолипином (известно, что АКА направлены не на сам фосфолипид, а на плазменный аполипопротеин, ассоциированный с кардиолипином).

Диагностика СКВ достаточно трудна и носит комплексный характер. Иммунологические нарушения – это характерная черта этого заболевания, и лабораторные исследования являются частью диагностического алгоритма. Во избежание ошибок врачу (и пациенту) необходимо понимать, какова роль лабораторных анализов в диагностике этого заболевания и как правильно интерпретировать их результаты.

Ранее к диагностическим критериям СКВ относили LE-клетки и стойкие ложноположительные серологические тесты на сифилис. С развитием методов лабораторной диагностики и более полным пониманием патогенеза СКВ диагностические критерии менялись. В настоящее время для диагностики СКВ наиболее часто ориентируются на классификационные критерии Американского колледжа ревматологии (ACR) 1997 г. Они включают в себя клинические признаки, показатели крови и иммунологические нарушения (всего 11 критериев). При выявлении у пациента 4 и более критериев ACR диагноз "СКВ" считается вероятным. К иммунологическим критериям ACRотносятся:

• Наличие антител к двуспиральной ДНК (анти-dsDNA), антител к антигену Smith (анти-Sm) или антифосфолипидных антител (включая антикардиолипиновые антитела IgG и IgM, волчаночный антикоагулянт и ложноположительные реакции на сифилис) – 1 балл. Видно, что в классификации ACR все три вида аутоантител объединены в один критерий.
• Наличие антинуклеарных антител АНА – 1 балл. Более высокий титр (более 1:160) более специфичен для СКВ.

В 2012 г. эти критерии были пересмотрены с учетом новых представлений о СКВ, результатом чего стали классификационные критерии СКВ SLICC. Интерпретация иммунологических нарушений при СКВ подверглась значительным изменениям.К иммунологическим критериям SLICCотносятся:

• Наличие АНА в титре, превышающем референсное значение лаборатории – 1 балл;
• Наличие анти-dsDNA в титре, превышающем референсное значение лаборатории, или при использовании ИФА (ELISA) – в два раза превышающем лабораторное значение – 1 балл;
• Наличие анти-Sm – 1 балл;
• Наличие антифосфолипидных антител, включая антикардиолипиновые антитела IgG, IgM и IgA в высоком и среднем титре, волчаночный антикоагулянт, ложноположительный результат антикардиолипинового теста/микрореакции преципитации на сифилис, антител к бета-2-гликопротеину IgG, IgM и IgA) – 1 балл;
• Снижение уровня комплемента (C3,C4 или C50) – 1 балл;
• Положительный результат прямого теста Кумбса (при отсутствии гемолитической анемии) – 1 балл.

При выявлении у пациента 4 и более критериев SLICC (при этом обязательно наличие одного клинического и одного иммунологического критерия) диагноз "СКВ" считается вероятным. Видно, что критерий АНА остался неизменным, в то время как анти-dsDNA, анти-Smи антифосфолипидные антитела были разделены на самостоятельные критерии. Кроме того:

(2) антикардиолипиновые антитела в низком титре более не принимаются во внимание;

(3) добавлен класс IgA антикардиолипиновых антител и антител к бета-2-гликопротеину;

(4) добавлены дополнительные критерии (снижение уровня комплемента, антител к бета-2-гликопротеину и пр.).

В данное комплексное исследование вошли наиболее частовстречающиеся аутоантитела при СКВ (АНА, анти-dsDNA и антикардиолипиновые антитела). Хотя эти три вида антител по-прежнему остаются важными критериями, появляются новые критерии, которые могут быть полезны для диагностики СКВ. Поэтому в некоторых случаях этот комплексный анализ дополняют другими лабораторными тестами. Следует еще раз подчеркнуть, что, хотя лабораторные тесты играют огромную роль в диагностике СКВ, их следует оценивать только в комплексе с клиническими данными.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики системной красной волчанки.

Когда назначается исследование?

• При наличии симптомов системной красной волчанки: лихорадки, поражения кожи (эритема-бабочка, дискоидные и другие высыпания на коже лица, предплечий, груди), артралгий/артрита, пневмонита, перикардита, эпилепсии, поражения почек;
• при наличии типичных для СКВ изменений в клиническом анализе крови: гемолитической анемии, лейкопении или лимфопении, тромбоцитопении.

Что означают результаты?

Референсные значения

1. Антинуклеарный фактор

Результат: отрицательный.

2. Антитела к двухцепочечной ДНК (анти-dsDNA), IgG: 0 - 25 МЕ/мл.

3. Антитела к кардиолипину, IgG: 0 - 10 Ед/мл.

Антитела к кардиолипину, IgM: 0 - 10 Ед/мл.

Иммунологические критерии СКВ (ACR, 1997):

• анти-dsDNA, анти-Sm или антифосфолипидные антитела (включая антикардиолипиновые антитела IgG и IgM, волчаночный антикоагулянт и ложноположительные реакции на сифилис);

Иммунологические критерии СКВ (SLICC, 2012):

• положительный результат анти-dsDNA, превышающий в два раза референсное лабораторное значение (при использовании метода ИФА);
• антикардиолипиновые антитела IgG, IgM или IgA в высоком или среднем титре;
• другие самостоятельные критерии: анти-Sm, снижение уровня C3,C4 или C50, положительный результат прямого теста Кумбса.

Что может влиять на результат?

• Время, прошедшее с начала болезни;
• активность болезни.

Важные замечания

• Результат анализа следует оценивать вместе с данными дополнительных лабораторных и инструментальных исследований;
• для получения точного результата необходимо следовать рекомендациям по подготовке к тесту.

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, терапевт, ревматолог.

Литература

• Petri Met al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012 Aug;64(8):2677-86. doi: 10.1002/art.34473.
• Gibson K, Goodemote P, Johnson S. FPIN’s clinical inquiries: antibody testing for systemic lupus erythematosus. Am Fam Physician. 2011 Dec 15;84(12):1407-9.
• Yu C, Gershwin ME, Chang C. Diagnostic criteria for systemic lupus erythematosus: a critical review. J Autoimmun. 2014 Feb-Mar;48-49:10-3.
• Gill JM, Quisel AM, Rocca PV, Walters DT. Diagnosis of systemic lupus erythematosus. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2179-86.

Лабораторные данные и анализы крови подтверждают диагноз, поставленный на основании клинической картины системной красной волчанки. Классический лабораторный признак системной красной волчанки - антинуклеарные антитела в крови. Поскольку они присутствуют почти у всех больных, при отрицательных результатах исследования диагноз системной красной волчанки маловероятен.

Однако антинуклеарные антитела выявляются не только при системной красной волчанке, но и при других аутоиммунных и воспалительных заболеваниях (например, при ревматоидном артрите, хроническом аутоиммунном гепатите, интерстициальных заболеваниях легких), а также у здоровых пожилых людей.

Оценивая результат определения антинуклеарных антител, необходимо учитывать их титр, а также клинические данные.

• При титре ниже 1:160 результат, скорее всего, ложноположительный или связан с неспецифическим повышением иммунологической реактивности.
• Титр 1:1280 и выше, напротив, свидетельствует в пользу аутоиммунного заболевания, причем не обязательно СКВ.

Исследование на антинуклеарные антитела выявляет совокупность антител к разным ядерным антигенам. Для уточнения диагноза необходимо определить конкретный антиген (например, Sm-антиген, рибонуклеопротеиды, Ro/SS-A или La/SS-B). В отличие от других аутоиммунных заболеваний, при которых чаще преобладают антитела к какому-то одному антигену, при СКВ выявляются антитела к разным ядерным антигенам.

Наибольшее значение имеют антитела к двухцепочечной ДНК и Sm-антигену. Первые патогномоничны для СКВ. Кроме того, повышение их титра может служить признаком обострения или тяжелых осложнений, особенно гломерулонефрита.

Немаловажны и другие лабораторные показатели.

Лабораторные признаки системной красной волчанки (частота выявления, %)

• Антинуклеарные антитела - 99%
• Антитела к двухцепочечной ДНК - 40-60%
• Антитела к Sm-антигену - 15-30 %
• Сниженный уровень компонентов комплемента СЗ или С4 - 50-70 %
• Положительная прямая проба Кумбса - 40-60%
• Лейкопения, лимфопения - 60-80%
• Тромбоцитопения - 20-40%
• Антифосфолипидные антитела - 20-40%
• Протеинурия - 30-50%
• Клеточные цилиндры в моче - 20-30%

Уровень комплемента может снижаться при любых иммунокомплексных заболеваниях, однако одновременное выявление антинуклеарных антител говорит в пользу системной красной волчанки.

Примерно у 60% больных положительна прямая проба Кумбса, хотя выраженная гемолитическая анемия отмечается крайне редко.

Нормоцитарная нормохромная анемия, выявляемая у большинства больных, не специфична для СКВ, поскольку развивается при любом хроническом воспалении. В то же время лимфопения и тромбоцитопения обычно опосредованы антителами к лимфоцитам и тромбоцитам, отражающим столь характерное для СКВ повышение иммунологической реактивности. Могут выявляться и другие аутоантитела, при этом чем их больше, тем вероятнее диагноз СКВ.

Для выявления антифосфолипидных антител сейчас используют три разных подхода: нетрепонемные реакции на сифилис, определение волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину. Ложноположительные нетрепонемные реакции давно расцениваются как маркер СКВ. О наличии волчаночного антикоагулянта судят по удлинению АЧТВ, сохраняющемуся при добавлении нормальной плазмы. Антитела к кардиолипину выявляют с помощью ИФА. Появление антифосфолипидных антител, особенно волчаночного антикоагулянта, сопряжено с высоким риском тромбозов, которые могут приводить к тромбофлебиту, инсульту и самопроизвольному аборту.

Антифосфолипидные антитела и их клиническое значение

1. Методы выявления

• Нетрепонемные реакции на сифилис
• Волчаночный антикоагулянт
• Антитела к кардиолипину

2. Клинические проявления

• Тромбозы артерий и вен (могут приводить к тромбофлебитам и инсультам)
• Самопроизвольный аборт
• Ливедо
• Тромбоцитопения

3. Заболевания

• Лекарственный волчаночный синдром
• Первичный антифосфолипидный синдром

Эти антитела характерны не только для СКВ, но и для первичного антифосфолипидного синдрома, проявляющегося сходными сосудистыми осложнениями. При антифосфолипидном синдроме иногда выявляют тромбоцитопению и низкий титр антинуклеарных антител, что может послужить причиной ошибочного диагноза СКВ.

При подозрении на системную красную волчанку обязательно проводят общий анализ мочи и определяют уровень креатинина в сыворотке, чтобы выявить поражение почек.

При повышении уровня креатинина сыворотки, впервые возникшей протеинурии (экскреция белка более 500 мг/сут), гематурии или обнаружении в мочевом осадке клеточных цилиндров может потребоваться биопсия почки. Подобные изменения у больных с недавно возникшей артериальной гипертонией, гипо-комплементемией или антинуклеарными антителами в сыворотке указывают на гломерулонефрит и требуют консультации нефролога или ревматолога.

Биопсия почки позволяет выявить морфологические изменения и поэтому гораздо более информативна, чем обычные лабораторные исследования. Кроме того, с помощью биопсии можно оценить активность гломерулонефрита, определить тактику лечения и прогноз.

Проф. Д.Нобель

Относящееся к группе больших коллагенозов, которое характеризуется диффузным поражением соединительной ткани и сосудов. Ранняя диагностика этой патологии является серьезной проблемой, так как СКВ может начинаться под «маской» других заболеваний. Поскольку СКВ является аутоиммунным заболеванием, то механизм его клинических проявлений, согласно современным представлениям, объясняется со следующих позиций:

• циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), в состав которых входят антиядерные антитела, депонируясь в микроциркуляторном звене, приводят к развитию васкулопатий и повреждению тканей;
• аутоантитела к клеткам крови приводят к лейко-, лимфотромбопении и анемии;
• антифосфолипидные антитела приводят к развитию антифосфолипидного синдрома (АФС).

Современные методы иммунологической лабораторной диагностики позволяют идентифицировать все компоненты патогенеза СКВ и тем самым с необыкновенной, практически 100% точностью, верифицировать диагноз заболевания. Вместе с тем наличие любых изменений в анализах позволяет их интерпретировать только с учетом индивидуальной клинической картины.

Следует отметить, что прежний способ диагностики СКВ по наличию в крови LE-клеток не выдержал испытание временем, показав крайне низкую чувствительность и специфичность, в связи с чем от него отказались. LE-клетки даже не включены в систему критериев СКВ.

Основными маркерами СКВ являются:

Показания для назначения анализа крови на маркеры системной красной волчанки

• кожная волчанка;
• лекарственная волчанка;
• тромбоцитопеническая пурпура;
• эритродермия;
• тяжелые поражения печени;
• CREST синдром;
• полимиозит;
• дерматомиозит;
• хронический ювенильный артрит;
• аутоиммунный гепатит;
• склерозирующий холангит;
• полинейропатии;
• миелит;

Как проходит процедура?

Забор крови осуществляется из локтевой вены натощак утром.

Подготовка к анализу

Волчаночный антикоагулянт

Волчаночный антикоагулянт (ВА, Lupus anticoagulants, LA) один из важных скрининговых и подтверждающих тестов диагностики АФС. ВА образуются в организме в результате развития аутоиммунных процессов после инфекционных воздействий и подавляют в крови реакцию превращения протромбина в тромбин. При выявлении этих антител в крови по удлинению коагуляционных тестов, их определяют как «волчаночный антикоагулянт».

Положительный результат:

• опухоли;

Антинуклеарный фактор

Антинуклеарный фактор на клеточной линии НЕр-2 (АНФ HEp-2, титры; ANA IF, titers). Положительный результат АНФ отмечается более чем у 90% больных с СКВ и кожными формами этого заболевания, склеродермии , смешанном заболевании соединительной ткани , синдроме Шегрена . Результатом определения АНФ является титр, представляющий собой значение конечного разведения сыворотки, при котором сохраняется значимая флюоресценция ядра. Чем выше знаменатель дроби, тем больше разведение сыворотки, тем больше антител в сыворотке больного. Чувствительность этого теста для СКВ составляет 95%.

Высокие титры АНФ (1/640 и выше):

• высокая вероятность системного ревматического заболевания;
• высокая вероятность аутоиммунного заболевания печени;
• повышение титров АНФ в динамике указывает на обострение системного заболевания;
• при СКВ титр коррелирует с тяжестью заболевания и снижается при эффективной терапии.

Низкие титры АНФ (до 1/160):

• у 1-2% здоровых лиц;
• у родственников больных с системными заболеваниями;
• многие аутоиммунные , инфекционные и онкологические заболевания .

Антитела к нуклеосомам

Антитела к нуклеосомам (NCA) являются одними из первых, которые формируются в организме в ходе развития СКВ. Титры NCA коррелируют с активностью заболевания. Специфичность определения данных аутоантител для диагностики СКВ более 95%.

Расшифровка результата анализа

Высокое содержание антител к нуклеосомам (положительно):

• лекарственная волчанка;
• активная СКВ, сопровождающаяся нефритом.

• низкая вероятность СКВ;
• низкий риск поражения почек при СКВ.

Антитела класса IgG к двуспиральной ДНК

Присутствие антител класса IgG к двуспиральной ДНК (анти-дсДНК IgG; anti-dsDNA IgG) высокоспецифично для СКВ, в меньшей степени — при других диффузных болезнях соединительной ткани или лекарственно-индуцированной СКВ. Чувствительность теста для СКВ составляет 85%. Количественное определение анти-дсДНК IgG антител более всего подходит для мониторинга состояния, прогноза и контроля терапии у пациентов СКВ, так как коррелирует с ее активностью и тяжестью гломерулонефрита.

Расшифровка результат анализа

Повышение уровня:

• инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барра;

Понижение уровня:

• норма.

Антитела к кардиолипину IgG

Антитела к кардиолипину IgG (aCL IgG) — один из видов аутоиммунных антифосфолипидных антител, включенных в патогенез антифосфолипидного синдрома. Их наличие в крови манифестируется пролонгированием фосфолипидзависимых тестов коагулограммы (протромбин, АЧТВ), что обозначают как «волчаночный антикоагулянт».

Расшифровка результата анализа

• лекарственная волчанка;
• гепатит С;
• бореллиоз;
• ВИЧ-инфекция.

Антитела к кардиолипину IgM

Антитела к кардиолипину IgM (aCL IgM) при их выявлении указывает на высокий риск развития СКВ; aCL IgM выявляются у 20-50% больных с системной красной волчанкой и 3-20% больных с другими системными ревматическими заболеваниями.

Интерпретация

Положительно (антитела обнаружены):

• гепатит С;
• бореллиоз;
• ВИЧ-инфекция;
• системные заболевания соединительной ткани.

Нормы

Иммунологические нарушения при системной красной волчанке развиваются во всем организме и про­являются воспалением, поражением сосудов (васкулопатией и васкулитом) и отложением иммунных комплексов. Иммунология занимает ведущее место в возникновении этого заболевания.

Наиболее подробно изучены патологические изменения в почках: пролиферация мезангиальных клеток и мезангиального матрикса, воспаление, пролиферация клеток, поражение базальной мембраны, отложение иммунных комплексов. При электронной микроскопии отложения выявляют в мезангии, а также на субэндотелиальной и субэпителиальной сторонах базальной мембраны клубочков. Поражение почек классифицируют в соответствии с двумя системами, учитываемыми при оценке клинической стадии. Волчаночный нефрит имеет множество вариантов, отличаю­щихся по тяжести и частоте.

Поражения кожи при системной красной волчанке представляют воспаление и дегенерацию на грани­це дермы и эпидермиса: базальный и зародышевый слои вовлекаются в первую очередь. Зернистые отложения компонентов комплемента имеют вид полоски, которую можно наблюдать при иммунофлюоресцентной микроскопии. Некротизирующий васкулит также приводит к поражению кожи. В других систе­мах органов, страдающих при волчанке, обычно развивается неспецифическое воспаление или поражение сосудов, однако в некоторых случаях патологические изменения бывают минимальными. К примеру, несмотря на тяжесть поражения ЦНС, типичные изменения включают кортикальные микроинфаркты и умерен­ную васкулопатию с дегенеративными или пролиферативными изменениями. Воспаление и некроз вследствие васкулита возникают редко.

В сердце можно обнаружить неспецифические очаги воспаления в перикарде, миокарде и эндокарде даже при отсутствии клинически значимых проявлений. Бородавчатый эндокардит (известный как эндокардит Либмана-Сакса) - клас­сическое поражение сердца при системной красной волчанке, проявляющееся образованием вегетаций, чаще на митральном клапане. Вегетации состоят из иммунных комплексов, вос­палительных клеток, фибрина и некротизированных фрагментов.

Часто при системной красной волчанке наблюдают окклюзионную васкулопатию с венозным и артери­альным тромбозом. Тромбообразование может быть резуль­татом воспаления, но аутоантитела также могут запускать тромбоз. Эти антитела носят название антифосфолипидных, антикардиолипиновых антител или волчаночных антикоагулянтов. Некоторые из указанных антител связываются с липидными антигенами, остальные направлены против сывороточного белка р2-гликопротеина I, образующего комплексы с липидами. Поражение сосудов при СКВ происходит в результате увеличения адгезивности эндотелиальных клеток посредством механизма, аналогичного реакции Швартцмана, запускаемой грам- отрицательными бактериями.

Связь с воспалением других патологических изменений, обнаруживаемых при СКВ, точно не доказана. Больные, в том числе женщины без известных факто­ров риска сердечно-сосудистых заболеваний, часто страдают быстропрогресси­рующим атеросклерозом и имеют высокий риск инсульта и инфаркта миокарда. Являются эти нарушения результатом глюкокортикоидной терапии, артериаль­ной гипертензии или поражения сосудов на фоне тяжелого хронического воспа­ления - неизвестно. Остеонекроз, как и нейродегенерация у людей с тяжелыми хроническими заболеваниями, может быть результатом васкулопатии, иммуно­логических поражений или побочным эффектом лекарственных средств.

Антинуклеарные антитела

Основное иммунологическое нарушение при системной красной волчанке - образование аутоантител, направленных против компонентов ядер, цитоплазмы или поверхности собствен­ных клеток организма. Кроме того, сыворотка крови при волчанке содержит антитела к таким растворимым молекулам, как и факторы свертывания. В связи с большим количеством антигенов-мишеней СКВ относят к системным аутоиммунным заболеваниям.

Из всех аутоантител в сыворотке крови чаще всего (в 95% случаев) обнаружи­вают антитела к компонентам ядра (антинуклеарные антитела, АНА), наиболее характерные для системной красной волчанки. Эти антитела связываются с ДНК, рибонуклеиновой кислотой (РНК), ядерными белками и комплексами «белок-нуклеиновая кис­лота». Все молекулы, против которых направлены АНА, являются высококонсервативными, присутствуют в клетках в составе различных комплексов (например, нуклеосомы). Более того, эти молеку­лы в зависимости от ситуации обла­дают внутренней иммунологической активностью. Эта активность проявляется в стимуляции врожденного иммунитета через рецепторы, известные как Toll-like рецепторы (TLR). Они способны распознавать разнообразные чужеродные и собственные молекулы, включая молекулы ДНК, одно- и двуспиральной РНК, представляющие собой TLR-лиганды.

Антитела к определенным ядерным антигенам (например, к ДНК и гистонам) часто образуются одновременно. Это явление получило название сцепления. Сцепление предполагает, что комплекс, а не отдельные компоненты, является мишенью аутореактивности, как и стимулирующий ее антиген. Среди всех АНА при СКВ два вида являются специфичными. Антитела к двуспиральной ДНК обнаруживают только у больных волчанкой, в связи с чем они включены в критерии классификации. Антитела к ДНК являются серологическими маркёрами, но они отличаются экспрессией и ассоциированными клиническими проявлениями. Количество антител к ДНК может значительно варьировать.

Возможно, наиболее отличительная черта синтеза анти-ДНК - его связь с иммунопатологическими нарушениями при системной красной волчанке, особенно с гломерулонефритом. Это заключение было сделано на основании выявленной корреляции между уровнем антител к ДНК в крови и активностью заболевания, а также развития нефрита при введении антител к ДНК нормальным животным. Связь между количеством антител к ДНК и активностью нефрита неустойчива. Некоторые больные с активным нефритом могут иметь низкий уровень антител к ДНК, тогда как у других при высоком их уровне нефрит не развивается.

Развитие нефрита в отсутствие антител к ДНК можно объяснить патогенети­ческим действием других аутоантител. В противопо­ложной ситуации при клинической ремиссии на фоне серологической активности следует предполагать, что только некоторые антитела к ДНК провоцируют гломерулонефрит. Антитела, обладающие этим свойством, называют нефритогенными. К признакам, ответственным за патогенность, относят изотип, заряд, способность фиксировать комплемент и связываться с компонентами клубочков. Антитела к ДНК - подтип патогенных антител, связывающихся с нуклеосомами (форма ДНК в циркулирующей крови и иммунных отложениях). В отсутствии нефрито­генных антител можно быть уверенным только после проведения полного анали­за на все антинуклеосомные антитела.

В дополнение к прямому участию в возникновении нефрита антитела к ДНК вызывают иммунные нарушения, в результате чего усиливается системное вос­паление (следовательно, усугубляется нефрит). Так, иммунные комплексы с ДНК, могут стимулировать экспрессию интерферона альфа специализированной популяцией дендритных клеток, известных как плазмоцитоидные дендритные клетки. Такой ответ требует присутствия в иммунных компонентах как антител, так и ДНК и реализуется при участии Fc-рецепторов. Механизм данного ответа пока не совсем изучен. Считают, что в стимуляции могут участвовать TLR, а также другие сигнальные системы, не связанные с TLR, реагирующие на интернализованные нуклеиновые кислоты. Антитела к другим ядерным антиге­нам, в том числе к РНП-комплексам, также могут стимулировать данный ответ, это увеличивает вероятность того, что иммунные комплексы, помимо поврежде­ния органов, участвуют в нарушении функции иммунной системы.

Помимо антител к ДНК, другие аутоантитела также могут вызывать харак­терные клинические проявления вследствие специфического поражения опре­деленных органов при системной красной волчанке. Связь других аутоантител с проявлениями заболевания представлена ассоциациями антител к рибосомальным Р-белкам (анти-Р) с нервно-психическими нарушениями и гепатитом; антител к фосфолипидам с сосуди­стым тромбозом, тромбоцитопенией и повторными выкидышами; антител к клеткам крови и цитопениями.

Влияние АНА на клинические проявления системной красной волчанки является сложным для пони­мания, поскольку внутриклеточное расположение антигенов-мишеней по идее должно защищать их от действия антител. Локализация этих антигенов не всегда бывает фиксированной: некоторые из них могут перемещаться на мембрану и становиться доступными для атаки антителами либо во время роста клетки, либо во время апоптоза. Таким образом, во время развития сердечной мышцы молекула, которая распознается антителами к Ко, появляется на поверхности миоцитов, и в присутствии комплемента развивается локальное воспаление с повреждением проводящей системы.

В связи с влиянием поражения почек на тяжесть состояния больных и смерт­ность нефриту как проявлению системной красной волчанки всегда уделяли много внимания. В клини­ческих наблюдениях обнаружено, что поражение почек при СКВ развивается в результате отложения иммунных комплексов, поскольку активный нефрит сопровождается повышением содержания антител к ДНК, снижением общей гемолитической активности системы комплемента. Антитела к ДНК фиксируются преимущественно в почках, поэтому можно предположить, что «ДНК/анти-ДНК» иммунные комплексы являются существенными патогенными факторами. ДНК в этих комплексах, вероятно, находится в форме нуклеосом, поэтому другие антитела к их компонентам также могут участвовать в образовании иммунных комплексов.

Иммунные комплексы могут вызывать повреждение почек, но их количество в сыворотке обычно ограничено. Эти данные позволили предпо­ложить, что комплексы вероятнее всего образуются не в циркуляции. Согласно такой точке зрения, иммунные комплексы собираются в почках на ДНК или других компонентах нуклеосом, прилежащих к базальной мембра­не клубочков. Другой механизм волчаночного нефрита - непосредственное взаимодействие аутоантител с клубочковыми антигенами. Многие антитела к ДНК полиспецифичны и взаимодействуют с другими молекулами (кроме ДНК). Связывание антител к ДНК с этими молекулами активирует систему комплемента и инициирует воспаление.

Патогенез других иммунологических нарушений при системной красной волчанке менее изучен, однако вероятным меха­низмом считают отложение иммунных комплексов в соответствующих органах. Действительно, частое сочетание сниженного содержания комплемента и при­знаков васкулита с активной волчанкой позволяет предполагать, что иммунокомплексы играют серьезную роль в запуске повреждения органов (или обострения соответствующих симптомов). Однако нельзя исключить возможность поврежде­ния тканей в результате клеточно-опосредованной цитотоксичности или прямого повреждения антителами тканей-мишеней.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка – заболевание аутоиммунной природы, характеризующееся поражением кожи, опорно-двигательного аппарата, сердца, почек и других внутренних органов.

В норме клетки иммунной системы обнаруживают и уничтожают различные чужеродные объекты в организме (например, возбудителей инфекций). При аутоиммунных процессах иммунная система агрессивно воздействует на собственные клетки и ткани организма, вызывая их воспаление и разрушение.

Точные причины развития данного заболевания неизвестны, хотя исследователи выделяют некоторые факторы риска: генетическая предрасположенность, воздействие на организм определенных инфекций (например, вируса Эпштейна – Барр), факторы окружающей среды (например, влияние солнечного света, курение).

Симптоматика при системной красной волчанке многообразна. Заболевание может иметь острое начало либо медленно протекать с маловыраженными клиническими проявлениями. Наиболее частым и характерным симптомом является поражение кожи и слизистых оболочек. При этом на лице образуются красные пятна в области носа, щек, по форме напоминающие бабочку.

Наряду с кожей в патологический процесс могут вовлекаться суставы, почки, легкие, сердце, нервная система с развитием соответствующей симптоматики.

Прогноз зависит от тяжести течения системной красной волчанки. В некоторых случаях на фоне проводимого лечения удается добиться длительных ремиссий (периодов полного отсутствия симптомов болезни). Десятилетняя выживаемость в развитых странах составляет около 90 %.

Синонимы русские

Болезнь Либмана – Сакса.

Синонимы английские

Systemic Lupus Erythematosus, Libman-Sacks Disease.

Симптомы

• Повышение температуры тела;
• общая слабость, утомляемость;
• боль, отечность, ограничение подвижности в суставах;
• эритема (интенсивное покраснение кожи) в области носа и щек;
• эритематозные высыпания, которые могут слегка возвышаться над поверхностью кожи (очаги поражения на коже могут появляться или увеличиваться при воздействии солнечного света);
• изъязвление слизистой оболочки полости носа, рта;
• выпадение волос;
• боль в груди;
• одышка;
• побледнение, похолодание, чувство онемения в пальцах рук и ног на холоде;
• нарушение сознания;
• снижение памяти;
• судороги.

Общая информация о заболевании

Системная красная волчанка – аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением различных внутренних органов. В его основе лежат аутоиммунные механизмы. Клетки иммунной системы начинают разрушать структуры организма, ошибочно принимая их за чужеродные объекты. В крови образуются комплексы иммунных клеток (антител) и антигенов (клеток организма), которые распространяются по всему организму, вызывая воспаление в пораженных органах. Агрессивному воздействию иммунной системы подвергаются сосуды микроциркуляторного русла (микроскопические кровеносные сосуды: артериолы, венулы, капилляры).

Точные причины заболевания неизвестны. Выделяют ряд факторов, которые способствуют развитию системной красной волчанки.

• Генетическая предрасположенность. По подсчетам исследователей, в случае заболевания матери риск развития системной красной волчанки у ребенка-девочки равен 1:40, а у ребенка-мальчика – 1:250.
• Возбудители инфекций (например, вирус Эпштейна – Барр) могут провоцировать аутоиммунные реакции, протекающие при системной красной волчанке.
• Лекарственные препараты (например, некоторые противосудорожные, гипотензивные) способны вызвать проявления системной красной волчанки. Как правило, симптомы проходят после отмены препаратов.
• Воздействие солнечного света у лиц, предрасположенных к СКВ, может спровоцировать развитие заболевания.
• Гормональные изменения у женщин. Учеными было установлено, что назначение эстрогенов в периоде постменопаузы может увеличивать риск СКВ.

Наиболее частый синдром при системной красной волчанке – это поражение кожи и слизистых оболочек. На лице в области носа и щек образуется эритема (интенсивное покраснение, образованное в результате воспалительного процесса в сосудах) в форме бабочки. На других участках тела могут возникать эритематозные пятна, которые слегка возвышаются над поверхностью кожи. На слизистых оболочках обнаруживаются изъязвления. Поражение мелких кровеносных сосудов вызывает трофические (обусловленные нарушением питания тканей) изменения в кожных покровах. Следствием этого является ломкость ногтей, выпадение волос.

Со стороны опорно-двигательного аппарата возникают боли в суставах, проявления артрита. Деформации в пораженных суставах формируются редко.

Вовлечение в патологический процесс легких может приводить к плевриту (воспалению оболочки, выстилающей грудную полость изнутри и легкие снаружи), воспалению легочных сосудов, образованию тромбов в сосудах легких, легочным кровоизлияниям.

Иногда развивается миокардит (воспаление сердечной мышцы), эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца с вовлечением клапанного аппарата). Серьезным осложнением является также васкулит коронарных артерий.

Поражение почек может возникнуть на любой стадии заболевания. Активность патологического процесса варьируется от бессимптомных до тяжелых, быстропрогрессирующих форм гломерулонефрита (воспаление почечных клубочков), которые приводят к почечной недостаточности.

В нервной системе формируются очаги поражения в результате вовлечения в патологический процесс различных ее отделов. Это сопровождается головными болями, судорогами, ухудшением памяти, мышления и другими неврологическими расстройствами. Следствием волчаночного васкулита сосудов головного мозга могут быть тяжелые осложнения в виде .

Системная красная волчанка протекает с периодами обострений и ремиссий (промежутков времени без признаков заболевания). Учитывая отсутствие методов терапии, позволяющих добиться полного излечения, главной задачей является уменьшение выраженности отдельных симптомов, замедление прогрессирования заболевания, достижение стойкой ремиссии.

Кто в группе риска?

• Системная красная волчанка чаще встречается у женщин.
• Лица в возрасте 15-45 лет.
• Афроамериканцы, латиноамериканцы, азиаты.
• Лица, близкие родственники которых страдают системной красной волчанкой.

Диагностика

Диагностика системной красной волчанки заключается в выявлении характерных симптомов заболевания, специфичных для него маркеров аутоиммунных реакций, проведения ряда исследований.

Лабораторные исследования

• Антинуклеарные антитела (анти-Sm, RNP, SS-A, SS-B, Scl-70, PM-Scl, PCNA, CENT-B, Jo-1, гистонов, нуклеосом, Ribo P, AMA-M2), иммуноблот. Исследование позволяет обнаружить специфические антитела к различным компонентам клеточных ядер (антигенам) организма. Для системной красной волчанки специфичным является наличие антинуклеарных антител анти-Sm, SS-A, PCNA, антител к гистонам (разновидность белков).
• . Это один из основных методов выявления антинуклеарных антител – клеток иммунной системы, которые агрессивно воздействуют на компоненты клеточных ядер собственного организма. Их образование характерно для различных аутоиммунных заболеваний.
• . Они обнаруживаются при таких аутоиммунных заболеваниях, как системная красная волчанка, склеродермия, синдром Шегрена. При СКВ их уровень коррелирует с тяжестью течения заболевания и вероятностью развития осложнений.
• . Данные антитела образуются к фосфолипидам клеток (один из компонентов клеточных мембран). Хотя их наличие более специфично для антифосфолипидного синдрома, в более низких концентрациях они могут наблюдаться при СКВ.
• . Позволяет количественно оценить основные параметры крови. При СКВ снижен уровень , .
• . Неспецифический показатель различных патологических процессов. При СКВ СОЭ повышена из-за аутоиммунного воспалительного процесса.
• Микроскопия мазка крови. Исследование под микроскопом препарата, изготовленного из капли крови. При СКВ в нем обнаруживаются измененные нейтрофилы (разновидность лейкоцитов).
• . Оцениваются основные физико-химические свойства мочи, наличие в ней физиологических и патологических примесей. При поражении почек в моче обнаруживаются белок и эритроциты вследствие развития волчаночного гломерулонефрита.
• . Чувствительный маркер активного воспаления и повреждения тканей. При СКВ его уровень повышен.

Поражение различных органов при СКВ требует комплексного лабораторного обследования для оценки различных жизненно важных показателей (например, определение параметров функционирования почек, печени).

Другие исследования

• Компьютерная томография (КТ). Позволяет получить высокоточные послойные изображения внутренних органов, что имеет большую диагностическую ценность при выявлении объема поражения внутренних органов при СКВ (например, при диагностике очагов поражения в головном мозге).
• Рентгенография. Может быть использована при СКВ для выявления патологических изменений в легких, суставах.
• Эхокардиография. Метод исследования сердечной мышцы, основанный на свойствах ультразвука. Данное исследование позволяет визуализировать работу клапанного аппарата сердца, выявить признаки миокардита, перикардита, что необходимо для диагностики кардиальных осложнений СКВ.

Лечение

Лечение направлено на уменьшение выраженности отдельных симптомов заболевания, замедление его прогрессирования. С этой целью назначают препараты из нескольких групп:

• нестероидные противовоспалительные – обладают обезболивающим, противовоспалительным действием;
• глюкокортикоиды – препараты гормонов коры надпочечников; имеют выраженное противовоспалительное действие;
• иммунодепрессанты – снижают активность иммунной системы, за счет чего замедляются аутоиммунные процессы и прогрессирование заболевания;
• антималярийные препараты – используются для терапии , некоторые из них эффективны при лечении системной красной волчанки.

Профилактика

Специфических методов профилактики системной красной волчанки не существует.

• Антинуклеарные антитела (анти-Sm, RNP, SS-A, SS-B, Scl-70, PM-Scl, PCNA, CENT-B, Jo-1, гистонов, нуклеосом, Ribo P, AMA-M2), иммуноблот

Литература

Dan L. Longo, Dennis L. Kasper,J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison"s principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011. Chapter 319. Systemic Lupus Erythematosus.