При развитии кровотечения язвы. Лечение опухолей двенадцатиперстной кишки

Плановые показаны в случае нерубцующихся, быстро рецидивирующих и не поддающихся лечению язв 12-перстной кишки. С появлением и увеличением эффективности антисекреторных препаратов показания операциям при язве 12-перстной кишки сузились, и современные стали выполнять очень мало плановых вмешательств.

Открытие важности эрадикации для заживления язв еще больше сузило показания к хирургии. Даже так называемые «гигантские пептические язвы», которые до настоящего времени рассматривают в большей степени как показание к хирургическому, а не медикаментозному лечению, могут быть благополучно излечены с помощью современных медикаментозных средств. Трудность излечения и осложнения язв в настоящее время рассматривают как единственные показания для хирургического лечения дуоденальных язв.

Хирургическое лечение язв 12-перстной кишки

Хирургическое лечение дуоденальных язв базируется на основании принципа снижения секреции соляной кислоты, которого достигают с помощью резекции большей части париетальных клеток, вагусной денервации или резекции антрального отдела желудка с его гастринпродуцирующими клетками. Хирургическим вмешательством нужно минимизировать вероятность рецидива язвы, но в то же время избежать тяжелых побочных эффектов (проявляющихся клинически) и метаболических последствий, способных нанести вред здоровью пациента на всю жизнь.

Ваготомия

Эта операция при язве 12-перстной кишки выполняется только у социально необеспеченных людей, которые не могут оплатить медикаментозное лечение. Она предлавляет исторический интерес, так как последнее исследование по ней было проведено еще в 1988 году. С середины 1970-х гг. в основном выполняют высокую селективную или проксимальную желудочную ваготомию. Этим достигают денервации париетальных клеток, но без денервации антрального и пилорического отделов желудка, что позволяет не полностью, но сохранить эвакуаторную функцию желудка без проведения дренирующих операций. Ваготомия — первая операция, при которой не производят энтеростомию и разрушение или удаление привратника, благодаря чему эта методика имеет значительно меньшие побочные эффекты по сравнению с другими операциями при язве 12-перстной кишки.

Высокая селективная ваготомия в большинстве исследований имеет показатель смертности менее 1% . Распространенность побочных эффектов, таких как ранний демпинг-синдром, диарея и желчный рефлюкс, также крайне низка. Основной вопрос, связанный с этой операцией, — частота рецидивов дуоденальной или желудочной язвы. При выполнении этой операции лучшими хирургами частота рецидивов составляет 5-10% . Многие не могут обеспечить такой уровень, и даже с появлением антагонистов Н2-рецепторов гистамина продолжаются споры о преимуществах стволовой и высокой селективной ваготомии. С появлением циметидина рецидив язвы стал менее важной проблемой, так как обнаружено, что пациенты, которым была проведена ваготомия (не избавившая их от язвы), более чувствительны к антагонистам Н2-рецепторов гистамина, чем пациенты, париетальные клетки которых не денервированы. Усовершенствование интраоперационного контроля полноценности ваготомии и (особенно) эндоскопическое использование теста с конго красным улучшило выполнение высокой селективной ваготомии и сократило риск рецидива язвы.

Передняя серомиотомия с задней стволовой ваготомией более полно денервирует проксимальный отдел желудка. Последнюю операцию никогда не сравнивали с высокой селективной ваготомией в крупных исследованиях, и ее место в хирургии желудка остается неопределенным. Доказано, что можно пересечь задний ствол блуждающего нерва так, чтобы у больного не развилась выраженная диарея, оставив привратник интактным и иннервированным. На самом деле не стоит выполнять стволовую ваготомию в сочетании с пилороразрушающими операциями и энтеростомией, так как в этом случае есть долгосрочный риск диареи, и в конечном итоге пациент становится социально дезадаптированным.

Некоторые хирурги, особенно в США, защищают использование стволовой ваготомии и антрумэктомии, считая, что эта операция при язве 12-перстной кишки наиболее эффективна для снижения желудочной секреции и имеет низкую частоту рецидивов (менее 1%). Позднее методику операции видоизменили в селективную ваготомию и антрумэктомию с оставлением печеночных и чревных ветвей блуждающего нерва. Благодаря этому снижается частота побочных эффектов операции при язве 12-перстной кишки, особенно диареи, хотя остается проблема демпинг-синдрома. Желчный гастрит и эзофагит также были тяжелыми побочными эффектами, за исключением применения гастроэнтеростомии по Ру, хотя рецидивирующая язва анастомоза была более частой, за исключением случаев выполнения более распространенных . Совершенной оперативной методики лечения язвы не существует, пока есть побочные эффекты и риск операции при язве 12-перстной кишки.

В начале 1980-х гг. стало очевидно, что появление антагонистов Н2-рецепторов гистамина значительно сузило показания к плановому хирургическому лечению, а частота рецидивов после высокой селективной ваготомии растет. В нескольких исследованиях была осуществлена попытка сравнить высокую селективную ваготомию (ВСВ) с селективной ваготомией и антрумэктомией. В целом можно сказать, что при ВСВ отмечают большую частоту рецидивов язвы, но при этом менее выражены побочные эффекты. Это делает ВСВ предпочтительным методом оперативного лечения язв, так как проще вылечить рецидив язвы, чем бороться с инвалидизирующими побочными эффектами, остающимися у пациента на всю жизнь.

Последнее значимое научное сообщение о ВСВ было опубликовано группой Джонстона в Лидсе в 1988 г. Они подтвердили, что в группе пациентов с язвой, подвергнутых плановому хирургическому лечению в форме ВСВ, снизилась частота рецидивов. В группе пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, у которых на фоне лечения (3-месячный курс полнодозной терапии антагонистами Н2-рецепторов гистамина — 1 г циметидина или 300 мг ранитидина в день) отсутствовало заживление, было обнаружено, что в течение 2 лет рецидив язвы произошел у 18%, а через 5 лет уже у 34% больных. В сравнении с соответствующими данными по пациентам с зажившими язвами на фоне такой же терапии, но без долгосрочной поддерживающей терапии, процент рецидивов был 1,5 и 3% соответственно. В прошлом один основной фактор определял рецидив язвы после ВСВ — хирург, который провел операцию. Однако в группе пациентов с устойчивой к лечению антагонистами Н2-рецепторов гистамина язвой даже при выполнении операции лучшим хирургом частота 3-летнего рецидива составила 20%. В настоящее время отсутствуют данные о Helicobacter-негативных пациентах с рефрактерностью к лечению ингибиторами Н+, К+-АТФазы, но частота рецидивов у них, вероятнее всего, будет очень высокой. Можно сделать вывод, что в будущем ВСВ займет место в лечении рефрактерных дуоденальных язв. С того момента, как операция стала настолько зависимой от выполняющего ее хирурга, немногие хирурги-стажеры будут иметь возможность учиться правильной технике ее выполнения и, несомненно, хирурги, уже овладевшие ею, будут иметь ограниченные возможности для совершенствования оперативной техники. Хирургия доброкачественных язв будет концентрироваться в немногочисленных специализированных центрах.

Очевидно, что в настоящее время никто не может с уверенность рекомендовать какую-то конкретную операцию в случае рефрактерной дуоденальной язвы. После эрадикации H. pylori и исключения других причин персистирующей язвы остается малочисленная группа пациентов с агрессивной язвенной болезнью, среди которых больше всего женщин и курильщиков. Вопрос о хирургическом вмешательстве рассматривают при условии, что больной младше 60 лет и в остальном здоров. Учитывая, что при ВСВ у этой группы пациентов можно предсказать плохой прогноз, необходимо проводить резекцию секретирующей гастрин слизистой оболочки антрального отдела и либо резекцию, либо денервацию (ваготомию) париетальных клеток. Среди рассматриваемых операций можно выделить следующие.

Селективная ваготомия и антрумэктомия

Селективная денервация предпочтительна, потому что при ней редко возникают побочные эффекты. Эта операция технически сложна, особенно при выделении нижнего отдела пищевода и кардиального отдела желудка, которое следует проводить крайне аккуратно. Ваготомию нужно проводить до резекции при язве 12-перстной кишки и оценивать ее эффективность еще во время операции. Восстанавливать целостность желудочно-кишечного тракта следует либо формированием гастродуоденального (Бильрот I) анастомоза, либо формированием гастроеюноанастомоза по Ру. Позднее иногда возникают проблемы с желчным рефлюксом в культю желудка или пищевод, способным привести к развитию язвы анастомоза, поэтому предпочтительно выполнять резекцию двух третей желудка.

Субтотальная гастрэктомия при язве 12-перстной кишки

Хотя принцип удаления большей части париетальных клеток провозглашен теоретически, несомненно, что рецидив язвы после этой операции случается редко. Однако высока доля больных, имеющих специфические симптомы после приема пищи, такие как дискомфорт в эпигастральной области и чувство переполнения желудка, что ограничивает потребление пищи этими больными. Важно, что эти больные также имеют долгосрочные пищеварительные и метаболические осложнения операции при язве 12-перстной кишки, приводящие к необходимости пожизненного наблюдения. С этими осложнениями тяжело бороться, особенно у женщин.

Пилоросохраняющая гастрэктомия

Эта интересная операция при язве 12-перстной кишки, предложенная китайскими хирургами, — форма ВСВ с резекцией около 50% париетальных клеток и слизистой оболочки антрального отдела, но с сохранением функционирующего привратника и иннервации дистальной части антрального отдела и привратника. Операция физиологична и может быть почти идеальной при рефрактерных язвах на Западе. Ограниченные нерандомизированные данные указывают на то, что эта методика, имеющая несущественные осложнения, может быть более предпочтительной по сравнению с традиционным подходом.

Лапароскопические операции при язве 12-перстной кишки

Интерес хирургов к минимально инвазивным вмешательствам виден по многим публикациям, в которых изучают возможность применения лапароскопических вмешательств как окончательных при язве. Однако главный вопрос — может ли лапароскопическое вмешательство окончательно решить проблему — остается без ответа. Показания к лапароскопии при язве 12-перстной кишки такие же, как и для открытых операций.

Хирургическое лечение осложнений пептических язв

Хотя в настоящее время только малой доле пациентов показано плановое хирургическое лечение, количество операций, выполняемых по поводу осложнений, остается постоянным.

Поэтому питание после операции язвы двенадцатиперстной кишки должно быть максимально щадящим для ЖКТ.

Особенности диеты

В послеоперационный период организм человека ослаблен воспалительным процессом, который развивался длительное время, а также самим оперативным вмешательством.

Вследствие этого, слизистая оболочка 12-перстной кишки очень чувствительна к любому воздействию. Для того чтобы не спровоцировать новые осложнения, необходимо оградить внутреннюю поверхность органа от любых агрессивных факторов.

Целью лечебного питания после операции язвы 12-перстной кишки является:

• снижение нагрузки на пищеварительный орган;
• восстановление микрофлоры кишечника;
• обеспечение организма необходимыми витаминами и микроэлементами.

Диетическое питание разрабатывается таким образом, чтобы не допустить никакого агрессивного влияния на слизистый слой кишечника. Из меню больного убираются все продукты, которые могут химически или физически повредить эпителий. В связи с этим разрешена только жидкая и полужидкая пища. Все продукты, используемые для питания, перетираются или измельчаются.

Больному рекомендованы такие блюда, как вязкие супы, жидкие каши, пюре слабой консистенции. Полезно пить кисели, слизистые отвары из семян, которые обволакивают внутренние стенки пищеварительного тракта и помогают лечить и восстанавливать эпителий.

Также ограничивается и термическое воздействие. Все блюда должны быть комнатной температуры, чтобы не раздражать стенки пищеварительного органа. При составлении рациона пациента из него устраняются все компоненты, которые могут вызвать выброс соляной кислоты и тем самым усугубить тяжелое состояние слизистого слоя.

Прием этих веществ оказывает негативное влияние на стенки желудка и кишечника. Также исключаются газированные напитки, крепкий чай, кофе.

Фрукты и овощи употреблять в сыром виде запрещено, так как это жесткая и грубая пища. Исключаются кондитерские изделия и мучные, кроме подсушенного белого хлеба. Прием кисломолочных продуктов разрешен в том случае, если они обезжиренные, с низким уровнем кислоты.

Питание при язве двенадцатиперстной кишки и в послеоперационный период должно производиться с учетом следующих правил:

• больной принимает пищу периодически в течение дня, через определенные интервалы (3–4 часа);
• компоненты блюд должны быть мягкими или иметь полужидкую консистенцию;
• всю пищу надо тщательно пережевывать;
• еда делится на маленькие порции.

Как питаться

В первые несколько дней любое питание и прием жидкостей больному запрещен. Поддержание организма осуществляется посредством капельниц. Через три дня разрешается выпивать небольшое количество воды небольшими глотками. Маленькими дозами можно постепенно давать травяные отвары и кисели.

Спустя 3–4 дня в меню вводятся супы слабой концентрации, с перетертыми овощами, полужидкие протертые каши. Еще через неделю можно начинать давать больному овощные пюре, яичный омлет, мясное суфле. По мере выздоровления, постепенно добавляются другие блюда, с учетом списка разрешенных продуктов.

Диета при язве двенадцатиперстной кишки должна быть сбалансированной и содержать все нужные человеку микроэлементы. В рацион включаются углеводы, в количестве около 400 граммов, а также белки и жиры (примерно 100–130г). Калорийность ежедневного меню может варьироваться в пределах 2800–3200 ккал. Продукты должны содержать витамины групп В, С, РР, А и другие, необходимые для здоровья человека.

Диета после перенесенной операции язвы двенадцатиперстной кишки составляется с применением следующих продуктов:

• ненаваристые слабые овощные супы;
• каши жидкой консистенции, с протертой крупой;
• подсушенный белый хлеб, галетное печенье;
• яйца, приготовленные всмятку, омлет;
• молоко, сметана, нежирный творог, обезжиренный йогурт, однодневный кефир;
• неострый мягкий сыр;
• диетическое мясо (кролик, курятина), нежирные виды рыбы;
• макароны мелких фракций или перетертые;
• овощи вареные или тушеные, измельченные в пюре;
• некислые фрукты и ягоды, в форме пюре или варенья.

Из данных продуктов можно готовить различные паштеты, желе, суфле, крем-супы, мармелад и другие блюда, имеющие мягкий состав. Пить рекомендуется травяные настои, кисели, морсы, компоты.

Кислые фрукты и овощи, провоцирующие выброс желудочного сока при язве 12-перстной кишки, нужно исключить из рациона. Также убираются растения, которые долго перевариваются желудком или вызывают вздутия кишечника (например, горох, бобы, спаржа, редька).

При приготовлении блюд из ягод, нужно использовать мягкие плоды, без косточек и жесткой кожицы. Такие ягоды, как клубника, малина, смородина и т. п., применять не рекомендуется.

Меню на один день

На примере данного меню можно составлять рацион на каждый день, с учетом использования разрешенных продуктов. Не забывайте о том, что продукты должны измельчаться и приготавливаться способом варки, запекания или тушения.

• Первый завтрак: яичный омлет, тост из вчерашнего белого хлеба, сок.
• Второй завтрак: йогуртовый напиток, несдобная лепешка, зеленый чай.
• Обед: суп на молочной основе, с перетертым рисом, морковное пюре, ягодный кисель.
• Второй обед: тыквенная каша, куриные биточки, тосты, морс.
• Полдник: желе из ягод, травяной отвар.
• Ужин: рыбное филе, запеченное в духовке, измельченные макароны, морс.

На ночь можно выпить стакан кефира или теплого молока.

Рецепты для лечебного диетического питания отличаются большим разнообразием. Они дают возможность готовить несложные, но вкусные и питательные блюда. Полезным блюдом при язвенной болезни желудка и кишечника является разваренная рисовая каша. Небольшое количество рисовой крупы нужно залить водой, в соотношении, 1:2. Когда вода закипит, убавить огонь и варить до разбухания крупы.

Затем, влейте немного молока (70–100 мл) и варите до готовности блюда. Если рис крупный, его нужно остудить до комнатной температуры и измельчить. В готовую кашу можно положить намного сливочного масла.

Простое и питательное блюдо можно приготовить из молодого картофеля. Плоды нужно почистить, порезать на небольшие куски и отварить в слегка подсоленной воде. Когда картофель разварится, слить воду, переложить в тарелку и размять его ложкой. Можно добавить любую мелко порезанную зелень и сливочное масло.

Овощные пюре являются вкусной и витаминной едой, полезной при заболеваниях ЖКТ. В кастрюльке отварите почищенные и порезанные на небольшие куски две средних морковки и 200 граммов тыквы. Когда овощи сварятся, слейте воду. Взбейте вареные кусочки в блендере, добавив туда измельченную зелень и 20 мл оливкового масла.

При составлении меню для больного в послеоперационный период следите за тем, чтобы в рационе имелись все необходимые витамины. Для ускорения выздоровления соблюдайте все правила диеты.

Язва 12-перстной кишки: операция и восстановление после неё

При язве двенадцатиперстной кишки операция является крайним методом лечения, который применяется только при наличии к тому явных медицинских показателей, среди которых и отсутствие положительной динамики при консервативной терапии. Следует отнестись ответственно к решению врача назначить хирургическое лечение. Больному язвой 12-перстной кишки операцию оттягивать не стоит, поскольку это может быть опасно для жизни больного.

Однако, помимо показаний, существуют и противопоказания. Одним из важнейших противопоказаний к ушиванию язвы 12-перстной кишки является опасение наличия медленно развивающейся раковой опухоли при невозможности точной проверки этого. Даже всё более популярное использование онкомаркеров хоть и позволяет определить раковую опухоль, развивающуюся на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, тем не менее, достичь 100%-ной достоверности не, удается.

Поэтому врач при малейшем подозрении начинает искать различные метастатические поражения в окружающие органы и лимфоузлы. Схожая картина наблюдается при прорастании язвы в соседние органы, и это может заставить специалиста отказаться от проведения ушивания до выяснения полной картины.

Если же рак подтвердился, то операция становится возможной только в случае, когда у больного существует угроза жизни. То есть, при таких показаниях как:

• быстро прогрессирующий стеноз (рубцовый);
• кровотечения;
• пенетрация;
• перфорация.

Стоит заметить, что эти же осложнения и неэффективность консервативного лечения являются показаниями к проведению операции и без подозрения на раковую опухоль. Особо опасны обильные кровотечения и прободение, поскольку они требуют срочного и часто внепланового хирургического вмешательства.

Реабилитация после операции на язву двенадцатиперстной кишки

Основным принципом реабилитации после хирургического вмешательства является ранняя активация пациента, включающая лечебную и дыхательную гимнастику. При правильном их применении можно предупредить развитие осложнений и активировать процессы регенерации организма.

Так уже к концу первого дня после операции при отсутствии осложнений, с больным проводят занятие, состоящее из пассивных упражнений. На второй день можно уже назначать активные упражнения, а на третий день - вертикализировать пациента. Если и в дальнейшем нет никаких осложнений, то через неделю можно снимать швы, а через две - выписывать больного из больницы.

Питание после хирургического вмешательства

Важную роль в процессе восстановления больных после операции язвы двенадцатиперстной кишки играет диетическое питание. В первый день больному кушать ничего не разрешают. На второй день им дают выпить полстакана воды, но не сразу, а небольшими порциями по чайной ложке. На третий день количество жидкости увеличивают до полулитра воды/чая или бульона. К четвёртому дню пациенту разрешают выпить на протяжении дня за 9-11 приёмов 4 стакана жидкости. С 5-того дня уже можно употреблять жидкую пищу (перетёртые супы) в любом количестве. Через неделю разрешают включать в рацион отварное мясо, а ещё через 3 дня больной смело может переходить на питание по диете №1.

Диета после операции прободной язвы двенадцатиперстной кишки

После операции прободной язвы полностью восстановить функции пищеварительной системы невозможно. Поэтому для предотвращения осложнений необходима специальная диета.

Принципы правильного питания после операции

Оперативное устранение язвенной болезни производится несколькими способами: ушивание язвы, иссечение пораженного участка в комплексе с ваготомией.

При ушивании стенки желудка и 12-перстной кишки травмируются незначительно. Размер желудка остается прежним, поэтому нет необходимости в кардинальном уменьшении размеров порций.

Правила питания при ушивании язвы:

• максимальный размер порций составляет 200 г;
• в рационе преобладает пюрированная и измельченная пища.

При иссечении удаляется пилорический отдел желудка и примыкающая к нему луковица кишки. Также проводится рассечение блуждающего нерва, который отвечает за стимуляцию выработки пищеварительного сока. В результате такого вмешательства значительно уменьшается объем желудка, снижается выработка пищеварительного сока, что приводит к усложнению процесса расщепления пищи.

Правила питания после иссечения язвы:

• максимальный размер порций составляет 50 г;
• блюда должны иметь жидкую, слизистую или желеобразную консистенцию.

Общие правила диетического питания после операции язвы 12 перстной кишки:

• рекомендуется шестиразовое питание;
• блюда должны быть приготовлены в пароварке, запечены в духовке или отварены;
• все продукты подаются в измельченном виде;
• максимальное количество соли - не более 6 г в сутки;
• температура блюд допускается в диапазонеградусов;
• между приемами пищи должно проходить не более 4 часов, за 2 часа до сна прием пищи вообще не рекомендуется;
• еду необходимо тщательно пережевывать;
• меню должно быть сбалансированным.

При резекции желудка у больного может наблюдаться демпинг-синдром. При этом пища ускоренно проходит из желудка в кишечник, что нарушает обмен веществ, пациент чувствует слабость, тахикардию, головокружение. Чтобы избавиться от этих симптомов, необходимо употреблять комбинированную пищу. Сначала прием пищи начинают с рубленых, сытных блюд, после этого можно переходить к пюрированным блюдам.

Почему так важна диета после операции 12 перстной кишки?

Данное оперативное вмешательство может вызвать ряд осложнений. К ним относятся: возобновление язвенной болезни, гипогликемия (ускоренное сжигание глюкозы и энергетическое голодание организма), рефлюкс-гастрит (заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок). Подобные состояния могут возникнуть при несоблюдении послеоперационного режима. Главное место среди всех рекомендаций занимает соблюдение режима питания. Чрезмерная нагрузка на желудочно-кишечный тракт при недостаточных функциях приводит к возникновению осложнений.

Также может наблюдаться нарушение обмена веществ и дистрофия. Это связано с отсутствием сбалансированного рациона, когда больной принимает однообразную пищу, не способную насытить организм всеми необходимыми элементами.

Этапы диеты

Диета после операции включает в себя несколько этапов. Самый строгий наступает сразу после вмешательства и в периоды обострений. Более мягкие условия допускаются в стадии ремиссии и на протяжении всей жизни.

• 1 сутки: запрещено пить и есть;
• 2 сутки: разрешается 1\2 стакана воды комнатной температуры. Пить постепенно по чайной ложке;
• 3 сутки: разрешается выпить 2 стакана воды;
• 4 сутки: рацион может включать до половины литра нежирного бульона или некрепкого чая;
• 5 сутки: можно есть супы на легком бульоне с протертыми овощами;
• 7 сутки: допускается разнообразное меню с блюдами в жидком и желеобразном виде;
• через 1-1,5 месяца: можно добавить в рацион измельченную и рубленую пищу.

Строгой диеты необходимо придерживаться в стадии обострения и в весенне-осенний период.

Правила приготовления пищи

Все продукты обрабатываются паром или варятся. Таким образом вы сможете сохранить максимум полезных элементов, предотвратить нагрузку на желудочно-кишечный тракт при употреблении жареных блюд. Так как после хирургического вмешательства значительно снижаются защитные силы желудка, необходимо предотвратить любую бактериальную атаку. Воду, перед употреблением или приготовлением на ней пищи, нужно очищать через фильтр и кипятить. Не рекомендуется покупать молочные продукты на рынках и базарах. Мясные продукты и рыбу нужно тщательно проваривать или обрабатывать паром, чтобы они не были сырыми. Посуду и приборы перед подачей блюд предварительно обдают кипятком.

Запрещенные и разрешенные продукты

Принцип выбора блюд построен на отказе от сложной для переваривания пищи, продуктов с повышенным содержанием кислоты. Блюда должны быть легкими и обладать обволакивающим эффектом для защиты стенок пищеварительной системы.

• протертые каши из риса, гречки, манки, ячменя;
• не более 2-3 яиц в неделю;
• супы на легком бульоне с протертыми овощами;
• бананы, авокадо, груши;
• овощи с высоким содержанием крахмала;
• молочные продукты с жирностью не более 15%;
• диетические сорта рыбы и мяса;
• желе и кисель;
• минеральную воду без газа.

Что запрещено есть после хирургического впешательства:

• жирное мясо, рыбу;
• грибы;
• цитрусовые;
• бобовые, кукурузную крупу;
• кисломолочные продукты;
• острые овощи;
• консервы;
• свежую выпечку;
• сладости;
• кофе, алкоголь, напитки с газом.

Также необходимо отказаться от курения и других вредных привычек.

Непосредственно перед и после приема пищи запрещено пить воду, так как она угнетает выработку пищеварительного сока. Допускается употребление минеральной воды, назначенной врачом, заминут до еды.

Диетические рецепты

Меню после операции язвы 12-перстной кишки может быть разнообразным. Главное, соблюдать правила приготовления, не использовать запрещенных продуктов и большого количества соли.

Продукты: 500 г телятины, 100 г сметаны 5% жирности, 2 яйца.

Приготовление: Отделить желток от белка. Белок слегка взбить и смешать со сметаной. Из мяса приготовить фарш. Соединить смесь из яйца и сметаны с мясом, посолить. Выложить в форму и готовить в пароварке. Сметану при желании можно заменить бульоном второй или третьей варки.

Продукты: 2 стакана овсяных хлопьев, 8 стаканов воды, мед по желанию.

Приготовление: Овсяные хлопья измельчить в кофемолке и залить теплой водой. Оставить для набухания на 8 часов. После этого массу протереть через сито, поставить на слабый огонь и довести до загустения. Добавить мед. Блюдо можно есть ложкой или нарезав на кусочки.

Продукты: 60 г риса, 0,5 л кипятка, по 150 г цветной капусты и моркови, 5 г сливочного масла.

Приготовление: Рис залить водой и варить до готовности. Долить в рис 0,5 л кипятка. Сварить морковь и капусту, измельчить в блендере. Смешать с рисом. Добавить сливочное масло, посолить.

Если после приема какого-либо продукта из списка разрешенных вы почувствовали недомогание, откажитесь от него и сообщите своему врачу. Помните, что прободная язва это не приговор, соблюдайте правильное питание и не забывайте о медикаментозном лечении.

Операция при язве желудка: показания, проведение, диета и реабилитация после

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – достаточно распространенное заболевание. Природа язвенной болезни считается достаточно изученной, разработано и внедрено в практику множество лекарственных препаратов, которые действительно оказались весьма эффективными.

Язвенная болезнь сейчас с успехом лечится консервативными методами. В последние десятилетия показания к оперативному лечению (особенно плановому) резко сократились. Однако сохраняются ситуации, когда без операции все же не обойтись.

Кроме болей и неприятных симптомов, которые доставляет пациенту это заболевание, оно в 15-25% сопровождается осложнениями (кровотечением, перфорацией или нарушением проходимости пищи), что требует принятия хирургических мер.

Все операции, проводимые при язве желудка, можно разделить:

• Экстренные - в основном это ушивание прободной язвы и резекция желудка при кровотечении.
• Плановые – резекция желудка.
• Открытым методом.
• Лапароскопические.

Показания к операции при язве желудка

1. Перфорация язвы (возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки).
2. Кровотечение из язвы, которое не удается остановить кровоостанавливающими средствами и эндоскопическим гемостазом.
3. Рубцовое сужение выходного отдела желудка, затрудняющее прохождение пищи.
4. Длительно незаживающие язвы, подозрительные на озлокачествление.
5. Часто рецидивирующие (более 3-4 раз в год) язвы (относительное показание).
6. Сочетание язвы с диффузным полипозом желудка (относительное показание).

Основные операции, которые проводятся при язвенной болезни в настоящее время – это резекция желудка и ушивание перфоративного отверстия.

Некоторые другие виды операций (ваготомия, пилоропластика, локальное иссечение язвы, наложение гастроэнтероанастомоза без резекции желудка) на сегодняшний день проводятся очень редко, так как эффективность их намного ниже резекции желудка. Ваготомию проводят в основном при язвах двенадцатиперстной кишки.

Особенности отбора пациентов на оперативное лечение язвенной болезни

В экстренных ситуациях (прободение, кровотечение) вопрос стоит о жизни и смерти пациента, и тут сомнений в выборе лечения обычно не бывает.

Когда же речь идет о плановой резекции, то решение должно быть очень взвешенным и продуманным. Если имеется хоть малейшая возможность вести пациента консервативно, эту возможность нужно использовать. Операция может избавить навсегда от язвы, но прибавляет другие проблемы (довольно часто возникают проявления, обозначенные как синдром оперированного желудка).

Пациент должен быть максимально проинформирован как о последствиях операции, так и о последствиях непринятия хирургических мер.

Противопоказания для операций при язве желудка

При угрожающих жизни состояниях, требующих экстренных мер, противопоказание только одно – агональное состояние больного.

Для плановых операций на желудке проведение операции противопоказано при:

• Острых инфекционных заболеваниях.
• Тяжелое общее состояние больного.
• Хронических сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации.
• Злокачественная язва при наличии отдаленных метастазов.

Операции при прободении язвы

Прободная язва желудка – это экстренное состояние. При промедлении операции чревато развитием перитонита и гибелью больного.

Обычно при перфорации язвы производят ее ушивание и санация брюшной полости, реже – экстренная резекция желудка.

Подготовка при экстренной операции минимальна. Само вмешательство проводится под общим наркозом. Доступ – верхняя срединная лапаротомия. Производится ревизия (осмотр) брюшной полости, находится перфоративное отверстие (оно обычно несколько миллиметров), ушивается рассасывающей нитью. Иногда для лучшей надежности к отверстию подшивается большой сальник.

Далее из брюшной полости отсасывается попавшее туда содержимое желудка и выпот, полость промывается антисептиками. Налаживается дренаж. В желудок устанавливается зонд для отсасывания содержимого. Рана послойно ушивается.

Несколько дней пациент находится на парентеральном питании. В обязательном порядке назначаются антибиотики широкого спектра действия.

При благоприятном течении на 3-4 день извлекается дренаж, швы обычно снимаются на 7-е сутки. Трудоспособность восстанавливается через 1-2 месяца.

При развитии перитонита иногда требуется повторная операция.

Ушивание прободной язвы не является радикальной операцией, это лишь экстренная мера для спасения жизни. Язва может возникнуть вновь. В дальнейшем необходимо регулярно обследоваться для раннего выявления обострений и назначении консервативной терапии.

Резекция желудка

Самая распространенная операция при язвенной болезни – это резекция желудка. Она может проводиться как в экстренном порядке (при кровотечениях или прободении), так и в плановом (хронические длительно не заживающие, часто рецидивирующие язвы).

Удаляется от 1/3 (при язвах, расположенных близко к выходному отделу) до 3/4 желудка. При подозрении на злокачественность может назначаться субтотальная и тотальная резекция (гастрэктомия).

Предпочтительна именно резекция части желудка, а не просто иссечение участка с язвой потому, что:

1. Удаление только язвы не решит проблему в целом, язвенная болезнь будет рецидивировать, придется делать повторную операцию.
2. Локальное иссечение язвы с последующим ушиванием стенки желудка может вызвать в дальнейшем грубую рубцовую деформацию с нарушением проходимости пищи, что также вызовет необходимость повторной операции.
3. Операция резекции желудка универсальна, она хорошо изучена и разработана.

Подготовка к операции

Для уточнения диагноза пациент должен обязательно пройти:

• Гастроэндоскопию с биопсией из язвы.
• Рентгенконтрастное исследование желудка для уточнения функции эвакуации.
• УЗИ или КТ брюшной полости для уточнения состояния соседних органов.

При наличии сопутствующих хронических заболеваний необходима консультация соответствующих специалистов, компенсация жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, уровня сахара в крови и др.) При наличии очагов хронической инфекции нужна их санация (зубы, миндалины, придаточные пазухи носа).

Минимум задней до операции назначаются:

1. Анализы крови, мочи.
2. Коагулограмма.
3. Определение группы крови.
4. Биохимический анализ.
5. Исследование крови на наличие антител к хроническим инфекционным заболеваниям (ВИЧ, гепатитам, сифилису).
6. Осмотр терапевта.
7. Осмотр гинеколога для женщин.

Ход операции

Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом.

Разрез выполняется по средней линии от грудины до пупка. Хирург производит мобилизацию желудка, перевязку сосудов, идущих к удаляемой части. На границе удаления желудок прошивается или атравматичным швом или сшивающим аппаратом. Точно так же прошивается двенадцатиперстная кишка.

Часть желудка отсекается и удаляется. Далее накладывается анастомоз (чаще всего «бок в бок») между оставшейся частью желудка и двенадцатиперстной кишкой, реже – тонкой кишкой. В брюшной полости оставляется дренаж (трубка), в желудке оставляется зонд. Рана ушивается.

Несколько суток после операции нельзя есть и пить (налаживается внутривенное вливание растворов и жидкости). Дренаж извлекается обычно на 3-й день. Швы снимаются на 7-8 день.

Назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты. Вставать можно через сутки.

Лапароскопические операции при язве желудка

Лапароскопическая хирургия все более вытесняет открытые оперативные вмешательства. С помощью этой методики сейчас можно провести буквально любые операции, в том числе и при язве желудка (ушивание перфорации стенки желудка, а также резекцию желудка).

Лапароскопическая операция выполняется с помощью специального оборудования не через большой разрез брюшной стенки, а через несколько небольших проколов (для введения лапароскопа и троакаров для доступа инструментов).

При этом этапы операции те же, что и при открытом доступе. Лапароскопия также требует общего наркоза. Прошивание стенок желудка и 12-перстной кишки при резекции проводится или обычным швом (что удлиняет операцию) или сшивающими аппаратами (по типу степлера), что дороже. После отсечения части желудка он удаляется. Для этого один из проколов в брюшной стенке расширяется до 3-4 см.

Преимущества таких операций очевидны:

• Малотравматичность.
• Нет больших разрезов – нет послеоперационных болей.
• Меньше риск нагноения.
• В несколько раз меньше кровопотеря (для остановки кровотечения из пересеченных сосудов используются коагуляторы).
• Косметический эффект – нет шрамов.
• Можно вставать через несколько часов после операции, минимальный срок нахождения в стационаре.
• Короткий период реабилитации.
• Меньше риск послеоперационных спаек и грыж.
• Возможность многократного увеличения лапароскопом операционного поля позволяет провести операцию максимально деликатно, а также исследовать состояние соседних органов.

Основные сложности, связанные с лапароскопическими операциями:

1. Лапароскопическая операция длится дольше обычной.
2. Используется дорогостоящее оборудование и расходные материалы, что увеличивает стоимость операции.
3. Требуется высокая квалификация хирурга и достаточный опыт.
4. Иногда в ходе операции возможен переход на открытый доступ.
5. Не все состояния при язвенной болезни можно прооперировать с помощью этой методики (например, лапароскопическая операция не будет назначена при больших размерах перфорации, а также при развитии перитонита)

Видео: лапароскопическое ушивание перфоративной язвы

После операции

В течение 1-2 суток после операции исключается прием пищи и жидкости. Обычно на вторые сутки можно выпить стакан воды, на третьи сутки – около 300 мл жидкой пищи (морсы, бульоны, отвар шиповника, сырое яйцо, слегка подслащенный кисель). Постепенно диета расширяется до полужидкой (слизистые каши, супы, овощное пюре), а затем и густой отварной пищи без приправ с минимальным содержанием соли (приготовленные на пару тефтели, рыба, крупяные каши, нежирные молочные продукты, тушеные или запеченные овощи).

Запрещаются любые консервы, копчености, приправы, грубая пища, горячие блюда, алкоголь, сдоба, газированные напитки. Объем пищи на один прием не должен превышатьмл.

Строгая ограничительная диета с 5-6-разовым приемом пищи рекомендуется в течение 1- 1,5 месяца.

При открытых операциях в течение 1,5 – 2-х месяцев рекомендовано ограничение тяжелых физических нагрузок и ношение послеоперационного бандажа. После лапароскопических операций этот срок меньше.

Осложнения после операции

• Кровотечение.
• Нагноение раны.
• Перитонит.
• Несостоятельность швов.
• Тромбофлебит.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Паралитическая кишечная непроходимость.

1. Рецидив язвы. Язва может возникнуть как в оставшейся части желудка, так и в области анастомоза (чаще).
2. Демпинг-синдром. Это симптомокомплекс вегетативных реакций в ответ на быстрое поступление непереваренной пищи в тонкую кишку после резекции желудка. Проявляется резкой слабостью, сердцебиением, потливостью, головокружением после еды.
3. Синдром приводящей петли. Проявляется распирающими болями в правом подреберье после еды, вздутием живота, тошнотой и рвотой с желчью.
4. Железодефицитная и В-12-дефицитная анемия.
5. Синдром кишечной диспепсии (вздутие, урчание в животе, частый жидкий стул или запоры).
6. Развитие вторичного панкреатита.
7. Спаечная болезнь.
8. Послеоперационные грыжи.

Профилактика осложнений

Возникновение ранних осложнений зависит в основном от качества проведенной операции и мастерства хирурга. Со стороны пациента здесь требуется только четкое выполнение рекомендованного режима питания, двигательной активности и др.

Чтобы предотвратить поздние осложнения и максимально облегчить себе жизнь после операции нужно соблюдать следующие рекомендации:

• Регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога.
• Соблюдение режима дробного диетического питания в течение 6-8 месяцев до адаптации организма к новым условиям пищеварения.
• Прием ферментных препаратов курсами или «по требованию».
• Прием биодобавок с железом и витаминами.
• Ограничение поднятия тяжестей в течение 2-х месяцев для профилактики грыжи.

По отзывам пациентов, перенесших резекцию желудка, самое сложное после операции – отказаться от своих пищевых привычек и приспособиться к новому режиму питания. Но сделать это необходимо. Адаптация организма к пищеварению в условиях укороченного желудка продолжается от 6 до 8 месяцев, у некоторых пациентов – до года.

Обычно отмечается дискомфорт после еды, снижение веса. Очень важно пережить этот период без всяких осложнений. Через некоторое время организм приспосабливается к новому состоянию, симптомы оперированного желудка становятся менее выраженными, вес восстанавливается. Человек живет нормальной полноценной жизнью без части желудка.

Стоимость операции

Операции при язве желудка можно выполнить бесплатно в любом отделении абдоминальной хирургии. Экстренные операции при прободении и кровотечении способен выполнить любой хирург.

Цены на операции в платных клиниках зависят от рейтинга клиники, метода операции (открытый или лапароскопический), применяемых расходных материалов, продолжительности пребывания в стационаре.

Цены на резекцию желудка колеблются от 40 до 200 тыс рублей. Лапароскопическая резекция обойдется дороже.

Язва двенадцатиперстной кишки операция

Основными симптомами этого заболевания считаются:

• болевой синдром в верхней левой части живота (области эпигастрия) или под левым ребром пронизывающего или режущего характера с локализацией в определенной точке, реже боль схваткообразная. Она может отдавать в правое подреберье, спину, под правую лопатку или в область левой ключицы.

Наиболее часто для этого патологического состояния характерны поздние (через 2-4 часа после еды) и ночные боли, а также «голодные» боли, которые значительно уменьшаются после приема пищи. Также отмечается цикличность обострений, которые часто проявляются болевым синдромом в весенний и осенний периоды;

• диспепсические расстройства, которые проявляются частыми запорами, изжогой, тошнотой, выраженным метеоризмом.

Изжога, как правило, предшествует возникновению язвы, появляется в ночные часы или натощак, что в большинстве случаев не связано с приемом пищи. Иногда именно этот признак является единственным ранним проявлением язвы 12-перстной кишки.

На сегодняшний день часто бывают случаи, когда эта патология протекает бессимптомно, а ведь это самый опасный вид заболевания, которое грозит внезапным разрывом оболочек двенадцатиперстной кишки.

Достаточно часто пациенты с язвенной болезнью 12-перстной кишки наблюдаются запоры и метеоризм, особенно в период обострения заболевания, связанные со спастическими нарушениями нервно-рефлекторного происхождения толстого кишечника с развитием колита.

Причины язвы 12-перстной кишки

Язва 12-перстной кишки является следствием нарушения основных механизмов регуляции (нервных и гуморальных) моторной и секреторной функции кишечника с патологическими изменениями кровообращения с развитием нарушения трофики слизистых с образованием язв.

Основной причиной этих нарушений считают поражение 12-перстной кишки бактерией Helicobacter pylori.

Другими причинами развития язвы двенадцатиперстной кишки являются:

частые стрессовые ситуации;

частый прием различных лекарственных препаратов (гормональных средств, нестероидных противовоспалительных лекарств);

сопутствующие заболевания органов пищеварения (панкреатит, желчнокаменная болезнь, хронический гепатит, холецистит, болезнь Крона);

Диагностика заболевания

Наиболее достоверным и актуальным методом диагностики этой патологии является эндоскопическое исследование желудка и 12-перстной кишки. Современные аппараты для эндоскопического исследования органов ЖКТ оборудованы специальными устройствами, которые позволяют брать пробы желудочного содержимого и тканей с определением инфекционного агента заболевания - Helicobacter Pylori.

Язва двенадцатиперстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки (Ulcus duodeni) может возникать вследствие таких причин:

• инфекция Helicobacter pylori (у 95% положительная)
• лечение нестероидными антиревматическими препаратами
• стрессовые язвы при лечении в интенсивной терапии
• синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоидизм, дуоденальная форма болезни Крона, систем­ный мастоцитоз.
• гиперацидности способствуют: стресс, никотин, алкоголь, кофе, снижение иммунитета, цитостатики, лечение кортизоном, психогенные факторы, болезнь Кушинга.

Патогенез

Повышение кислотности в области Bulbus duodeni вследствие повышенной кислотности желудка (гастрит при Helicobacter pylori) или нарушения барьерной функции 12-типерстной кишки (бикарбонаты из поджелудочной железы и желчь) или стремительный заброс содержимого желудка в ДПК вызывает бульбит (дуоденит), потом язву двенадцатиперстной кишки в области Bulbus duodeni, чаще на передней стенке.

Эпидемиология: от 6 до 10% людей заболевает в течение своей жизни язвой ДПК, частота: 1,5% в год, чаще у пациентов с группой крови 0.

Симптомы

Для язвы ДПК характерны боли натощак, боли ночью (гиперацидная интердигестивная секреция желудка «regulation out of orderd»), уменьшение боли после еды, поздние боли; локализация: точечная, относительно точная, чаще в эпигастрии, несколько латеральнее средней линии. Тошнота, рвота. Периодичность жалоб, рецидивы весной и осенью (эмпирически).

Диагностика язвы двенадцатиперстной кишки

Гастродуоденоскопия + биопсия, диагностика Helicobacter pylori (возможно и не интенсивными способами - определение антител в сыворотке крови или дыхательный тест).

Анализ желудочного сока (не является рутинной диагностикой): МАО показатель 0,2-0,4; при синдроме Золлингер-Элписон до 0,6.

Рентген: желудочно-кишечный пассаж показывает язвенную нишу, заполнение дефекта контрастным веще­ством.

• язва желудка: диффузные боли, тотчас после приема пищи, постпрандиальные боли (поздние боли 1-3 часа после пищи)
• дивертикулы 12-перстной кишки (не в Bulbus duodeni, в противоположность язве).
• холецистит, панкреатит.

Лечение

Консервативное лечение язвы двенадцатиперстной кишки аналогично язве желудка - эрадикация Helicobacter pylori триплет схема 1 неделю: ингибитор протонной помпы Omeprazol 20 mg 2 р/день (Antra) + два антибиотика: метронидазол 400 mg 2р/день (Clont)+ кларитромицин 2 х 250 mg/день (Klacid) более чем в 90% случаев эрадикация получается.

Оперативное лечение язвы двенадцатиперстной кишки показано при несостоятельности консервативной терапии (2-3 рецидива в течение 3 лет), рецидивирующая язва с осложнениями, перфорации.

Операция селективной проксимальной ваготомии, скелетирование малой кривизны для денервации свода, содержащего обкладочные клетки, и тела желудка (при необходимости + пипоропластика при пилоростенозе) дает снижение продукции кислоты на 50%, незначительные функциональные нарушения, при комбинированной язве желудка и ДПК: селективная проксимальная вагото­мия и пилоропластика (по Гейнеке-Микуличу: миотомия пилорического сфинктера по длине, растяжение краев раны и наложение шва по ширине) + иссечение язвы желудка или резекция Antrum или резекция желудка и гастродуоденостомия.

После операции до 5-го послеоперационного дня проводится инфузионная терапия, затем чай, жидкая пища, пассированная и щадящая пища. Удаление швов на 10-й день.

Все другие методы операций при язве двенадцатиперстной кишки - селективная гастральная ваготомия, (трункулярная) ваготомия, резекция 2/3 жепудка по Бильрот I или II, комбинированная ваготомия + резекция по Бильрот I, не имеют на се­годняшний день никакого значения.

В настоящее время возможно оперативное лечение с помощью эндовидеотехники.

Прогноз: после селективной проксимальной ваготомии 6-10% рецидивов, операционная смертность 0,3%.

Осложнения язвы двенадцатиперстной кишки

Перфорация - клиника острого живота с острыми болями в животе, возможно без предварительного анамнеза, перитонит с защитным напряжением, доскообразно твердым животом (прежде всего верхняя половина, рефлекторно), «мертвая тишина», сосудистая реакция с шоковой симптоматикой и признаками сепсиса. Прогноз: если время после перфорации больше 24 часов - летальность 80%, если меньше 6 часов - около 5-10%. Диагностика: обзорный снимок живота стоя (свободный воздух в брюшной полости. Внимание: после каждой лапаротомии можно найти воздух в брюшной полости), эндоскопия и, при не­обходимости, повторный обзорный снимок, так как при перфорации дополнительное количество воз­духа проникает в брюшную полость; при неясности диагноза - диагностическая лапаротомия.

Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки (особенно опасно на задней стенке, при аррозии A. gastro-duodenalis). Консервативное лечение включает консервы крови в течение 24 часов, секретин, соматостатин, промывание ледяной водой), эндоскопическое склерозирование или лазерная коагуляция. При несостоятельности консервативной терапии проводится операция: прошивание язвы единичными швами по ходу сосуда.

Рубцовое стенозирование дает стеноз привратника: чувство полноты после принятия пищи, рвота кислым содержимым желудка, нарушение опорожнения желудка, потеря веса (больные избегают при­ема пищи), при язвенной болезни бывает длительный анамнез. Дифдиагностика: рак желудка, проводится гастроскопия с биопсией. Терапия: пилоропластика по Heinecke-MikuHcz(рассечение подлине плюс ушивание по ширине).

Целующиеся язвы: друг напротив друга в обпасти Bulbus duodeni.

Пенетрация в поджелудочную железу дает длительные боли, панкреатит.

Рецидивирующая язва: селективная тотальная ваготомия - удаление всех желудочных ветвей вагуса + пилоропластика.

Виды хирургического лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Хирургическое лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки считается одним из наиболее спорных вопросов современной медицины. Дело в том, что данный метод борьбы с представленными заболеваниями хотя и отличается высокой степенью эффективности, но чреват развитием многочисленных осложнений. Поэтому многие специалисты при лечении язвенных поражений желудочно-кишечного тракта отдают предпочтение консервативной терапии. Однако в некоторых случаях без оперативного вмешательства просто не обойтись.

Что представляют собой язвенные поражения пищеварительной системы?

Язвенная болезнь представляет собой заболевание хронического характера, проявляющееся в виде язвенных поражений слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. Патология имеет достаточно широкое распространение. Согласно статистическим данным, язвенной болезнью страдает до 10% населения. Причем в большинстве случаев она поражает молодых, трудоспособных людей в возрасте от 20 до 40 лет.

Заболевание в значительной степени ухудшает качество жизни пациента и крайне отрицательно влияет на общее состояние его здоровья. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается сильным болевым синдромом, тошнотой, приступами рвоты и изжогой. При отсутствии адекватной терапии в запущенной форме заболевание может привести к таким тяжелым последствиям, как прободение желудочных и кишечных стенок, перфорации, пенетрации, развитие внутренних кровотечений, несущих опасность для жизни пациента. Именно поэтому язвенные поражения желудочно-кишечного тракта нужно своевременно и грамотно лечить.

Показания к хирургическому вмешательству

Среди показаний к хирургическому лечению язвы врачи-гастроэнтерологи выделяют следующие факторы:

• перерождение язвы, развитие процесса злокачественного характера;
• желудочный полипоз;
• часто повторяющиеся случаи обострения заболевания;
• тяжелое течение язвенной болезни с наличием сопутствующих осложнений;
• отсутствие эффективности консервативных способов лечения;
• стеноз вратаря;
• метаплазия слизистой желудочной оболочки;
• большие размеры очагов язвенных поражений;
• наличие рецидивных кровотечений;
• многочисленные язвы органов ЖКТ;
• желудочные деформации рубцового характера;
• нарушения эвакуаторной функции желудка;
• индивидуальная непереносимость пациентом определенных компонентов медикаментозных препаратов, применяемых для лечения язвенной болезни;
• пилоростеноз;
• частые случаи рецидивов;
• подозрения на малигнизацию;
• резкое ухудшение состояние здоровья пациента, утрата им трудоспособности;
• желудочные деформации;
• наличие гигантских язв, диаметр которых превышает 3 см;
• язва пилорического канала;
• возраст пациента старше 50 лет.

При этом стоит отметить, что оперативное вмешательство значительно чаще показано при язвенных поражениях желудка, нежели двенадцатиперстной кишки.

Противопоказания к операции

Хирургическое вмешательство при язвенных поражениях имеет достаточно узкий круг противопоказаний, к которым принято относить следующее:

• наличие тяжелых заболеваний и патологий внутренних органов;
• тромбоцитопения (пониженная свертываемость крови);
• декомпенсация функционирования внутренних органов;
• дыхательная недостаточность;
• инфаркт;
• инсульт в острой форме;
• эзофагит;
• беременность;
• алкоголизм в хронической форме;
• наличие психических заболеваний;
• сердечная недостаточность;
• наличие отдаленных раковых метастазов;
• почечные патологии.

Однако все эти противопоказания принято считать относительными, и в случае серьезных осложнений, несущих угрозу жизни пациента, они ограничиваются исключительными ситуациями, при которых, по мнению специалистов, риск оперативного вмешательства является чрезвычайно высоким.

Суть хирургического лечения

Хирургическое лечение при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки представляет собой операции органосберегающего характера или использование радикальных резекционных методик. Выбор типа операции определяется специалистом-хирургом индивидуально в каждом случае. При этом учитываются такие факторы, как возраст и общее состояние здоровья пациента, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, форма и стадия течения язвенной болезни, размер язвенных поражений и т.д.

При проведении операции врачи нацелены на иссечение язвенного поражения, устранение патологии, вызывающей развитие сопутствующих осложнений, снижение уровня желудочной секреции. При этом чрезвычайно важно, чтобы лечение влекло за собой как можно меньше побочных эффектов и осложнений, что также во многом зависит от уровня мастерства и квалификации хирурга.

Виды хирургического лечения

Современная медицина для лечения язвенных заболеваний ЖКТ предлагает следующие виды хирургического вмешательства:

1. Ваготомия - операция, представляющая собой хирургическое рассечение так называемой веточки блуждающего нерва, ответственного за процесс стимуляции желудочной секреции. При данном виде оперативного вмешательства нарушается естественный процесс перехода желудочного содержимого в полость двенадцатиперстной кишки, вследствие чего осуществляется соединение желудка с тонким кишечником.
2. Резекция на сегодняшний день считается одной из наиболее эффективных методик, применяемых при лечении язвенной болезни. Данный тип хирургического вмешательства представляет собой иссечение отдельных участков желудочно-кишечного тракта, пораженных язвенными очагами. Послеоперационное восстановление занимает около года.
3. Локальное иссечение представляет собой оперативное вмешательство по удалению очагов язвенных поражений хирургическим путем. Данная методика характеризуется пониженной степенью травматичности, однако она всего лишь устраняет последствия заболевания, не борясь с его причиной, что приводит к частым случаям рецидивов.
4. Паллиативное ушивание язвы применяется обычно в случае прободения. В ходе операции осуществляется очистка брюшной полости от ее содержимого с последующим зашиванием язвенного очага серозно-мышечным швом с поперечным направлением относительно желудочной оси.
5. Гастроэнтеростомия представляет собой операцию по наложению так называемого желудочно-кишечного соустья. При этом создается канал, соединяющий желудок с тонким кишечником, служащий для прохождения пищи в обход двенадцатиперстной кишки и привратника.

Подготовка к операции

Предоперационная подготовка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки заключается в проведении ряда медицинских и диагностических исследований. К ним относятся:

• электрокардиограмма;
• общий анализ крови;
• рентгенография желудка;
• анализ мочи;
• эзофагогастродуоденоскопия со взятием материала на биопсию;
• рентген пищевода и двенадцатиперстной кишки;
• компьютерная томография желудочно-кишечного тракта;
• проведение анализа на определение концентрации липидов и жиров;
• ультразвуковое исследование печени;
• рентгенография грудной клетки;
• проведение исследования на определение паратиреоидных гормонов.

Возможные осложнения

Хирургическое лечение язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки обладает более высокой степенью эффективности по сравнению с консервативной терапией.

Однако при этом достаточно часто наблюдаются случаи развития ряда постоперационных осложнений. К наиболее распространенным из них относятся:

• гипогликемический синдром;
• пищевая аллергия;
• анастомозит;
• анастамозное сужение;
• панкреатит;
• рубцовые деформации;
• гепатит;
• энтероколит;
• развитие демпинг-синдрома - быстрого забрасывания пищи в кишечник из желудочной полости;
• щелочной рефлюкс-гастрит;
• кровотечения.

Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, несмотря на возможные осложнения, на сегодняшний день считается наиболее эффективным способом борьбы с данной патологией, приносящим благоприятные результаты в 85-90% случаев. При грамотном подходе, правильном выборе вида операции и достаточном уровне квалификации хирурга все возможные риски сводятся к минимуму.

Хирургия язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

В настоящее время врачи отдают предпочтение консервативным методам лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это связано с риском развития послеоперационных осложнений, известных как болезни оперированного желудка.

Резекция желудка считается хорошо разработанной операцией, она проводится многими хирургами, если это позволяет наличие соответствующего оборудования в больницах.

Но в настоящее время накоплен большой опыт лечения язвенной болезни различными методами. И многие клиницисты пришли к выводу: если есть хотя бы минимальная вероятность излечения болезни безоперационным способом, даже если он потребует больше времени, следует лечить больного консервативными методами. Это связано с тем, что у многих пациентов после операции развивались состояния, значительно осложнявшие им жизнь, вызывавшие ряд бытовых неудобств, провоцировавших развитие анемии - их и назвали болезнями оперированного желудка. Поэтому считается, что мастерство хирурга во многом зависит помимо профессиональных качеств, еще и от правильного отбора пациентов на оперативное лечение.

Показания к оперативному лечению язвенной болезни.

Одним из важнейших показаний к оперативному лечению является злокачественное перерождение язвы, хотя достаточно часто бывает сложно определить, не является ли данное озлокачествление просто медленно формирующейся первично злокачественной опухолью.

Безусловно, широкое внедрение в медицинскую практику определения онкомаркеров позволило в более ранние сроки выявлять таких больных, но и этот метод не обладает 100%-ной достоверностью. Поэтому чрезвычайно важны данные остальных методов обследования. Они позволяют хирургу не только поставить верный диагноз и назначить соответствующий тип операции, но и прогнозировать ее исход.

Также имеет значени е выявление метастатических поражений, особенно отдаленных – в надключичные лимфоузлы, в легкие, печень, кости. Поэтому наличие язвы с вовлечением в процесс других органов и лимфоузлов всегда настораживает хирурга, а во многих случаях заставляет отказаться от операции, особенно если начинает формироваться асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Здесь иногда помогает эндоскопическая лапароскопия, позволяющая выявить метастазирование, прорастание стенки желудка опухолью, а в некоторых случаях и уточнить природу выраженного болевого синдрома.

Пациенты с отдаленными метастазами обычно признаются неоперабольными, лишь по жизненным показаниям им проводят неотложное оперативное вмешательство: перфорация или пенетрация злокачественной язвы, кровотечение, быстро прогрессирующий рубцовый стеноз выходного отдела желудка.

Если отмечается сочетание язвенной болезни и полипоза желудка, особенно при наличии множественных полипов, желательна резекция, так как полипоз очень часто при прогрессировании сопровождается изъязвлением и озлокачествлением.

В тех случаях, когда у пациентов отмечается наличие часто обостряющейся язвенной болезни, с тяжело и длительно протекающими обострениями, плохо поддающимися консервативной терапии, с прогрессирующим ухудшением общего состояния пациента, то оперативное лечение является наилучшим решением этой проблемы. Если же появляются осложнения, то хирургическое вмешательство является единственным способом излечения пациента.

Оперативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки подразумевает не только иссечение самой язвы, но и устранение нарушения перистальтической и эвакуаторной функции желудка, проявляющейся стойкими локальными спазмами и несвоевременным опорожнением желудка (стеноз). Кроме того, в связи с повышенной активностью парасимпатической нервной системы (блуждающего нерва) отмечается постоянное и неупорядоченное (вне зависимости от приема пищи) усиление желудочной секреции. Решение этих проблем также является целью проводимой операции.

Виды операций на желудке и послеоперационные синдромы

Если хирург не учитывает необходимости комплексного решения всех этих проблем, высока вероятность рецидива язвенной болезни в оставшейся части желудка, а также развитие тяжелых послеоперационных синдромов. Но, к сожалению, и сейчас приходится нередко встречаться с пациентами, которым был проведен один из следующих видов операций.

Локальное иссечение язвы. Данная операция не решает проблемы работы всего желудка, а является лишь удалением следствия, что в будущем может привести к повторному изъязвлению оставшейся части желудка. В области шва часто формируется грубая рубцовая деформация, которая нарушает опорожнение желудка. У таких пациентов в некоторых случаях приходится делать повторную операцию.

Операция пилоропластики использовалась при локализации язвы в выходном отделе желудка (антральный, препилорический и пилорический отдел), когда в результате рубцового процесса у пациента развивался стеноз, в связи с этим желудок резко перерастягивался и его содержимое разъедало стенки желудка, вызывала воспаление. Для ликвидации этого состояния рассекали привратник, чтобы пища надолго не задерживалась в желудке. Но в настоящее время эта операция используется только в качестве дополнительного компонента во время оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни.

Операция ваготомии заключалась в пересечении веточек блуждающего нерва, в связи с чем нарушалась секреция желудочного содержимого, падала его кислотность. Но эта операция в последующим способствовала нарушению обменных процессов не только в стенке желудка, но и соседних органах.

Создание желудочно-кишечных анастомозов – гастроэнтеростомия и гастроэнтероанастомоз. Цель этих операций – более быстрое опорожнение желудка, а также частичная нейтрализация желудочного содержимого забрасываемым из кишечника щелочным пищеварительным соком. В половине случаев эти операции приносили не только значительное улучшение самочувствия, но и приводили к полному выздоровлению пациентов, особенно при стенозе выходного отдела желудка вследствие его рубцово-язвенной деформации. Но в некоторых случаях состояние пациента ухудшалось, так как при этой операции не устранялись причины возникновения язвенной болезни, а лишь устранялись последствия. Кроме того, язвы вновь рецидивировали или развивался язвенный анастомозит, что только усугубляло состояние пациента.

Резекция желудка оказалась одним из наиболее успешных (в 90% случаев) типов операции, так как при этом не только уменьшалась повышенная секреция в желудке, но и устранялась сама язва, что приводило к излечению пациентов, несмотря на то, что сама по себе операция резекции – достаточно травматична и после нее все-таки возникают пострезекционные синдромы.

Немаловажным фактором, влияющим на решение об оперативном вмешательстве, является локализация язвы – в желудке или двенадцатиперстной кишке. Дело в том, что даже при длительно существующей и рецидивирующей язве двенадцатиперстной кишки можно достаточно долго подбирать оптимальное лечения язвенной болезни, в то время как при язве желудка достаточно высока вероятность озлокачествления, поэтому не следует отказываться от хирургического лечения при безрезультативности проводимой консервативной терапии.

Не стоит откладывать операцию на желудке или двенадцатиперстной кишке, если медикаментозное лечение не дает нужного результата. Время будет потеряно, состояние ухудшится.

Срочная операция при язве желудка назначается в случае обострения. От своевременности ее проведения может зависеть жизнь. Плановая проводится после тщательного обследования, определения локализации поражения. Современная медицинские центры имеют возможность исключить классическое рассечение большого размера и ограничится несколькими проколами – сделать лапароскопию. Все зависит от состояния больного и наличия у него сопутствующих заболеваний.

Лечение желудочной язвы

Гастрит и язва поддаются медикаментозному лечению. Принимать следует одновременно 4 препарата, назначенные врачом. В результате:

• Снимается воспаление.
• Значительно сокращается численность HelicobacterPylori или бактерии уничтожаются полностью.
• Создается дополнительная защитная пленка на стенках желудка.
• Ускоряется затягивание ран и регенерация поврежденных тканей.

Ускорить выздоровление может применение народных методов лечения. Прием отваров и соков следует согласовывать с врачом. Принимаемые средства не должны взаимодействовать и понижать эффективность других веществ. Обязательно надо соблюдать диету, проводить время на свежем воздухе. Регулярно проходить осмотр у врача.

Причины для проведения операции

В случае, если нужно принять срочные меры или лекарственная терапия не может вылечить язву желудка, операция необходима. По времени проведения, операции делятся на:

• Срочные.
• Плановые.

Первые проводят в случае, когда откладывать хирургическое вмешательство нельзя. В основном это наличие перфоративной язвы желудка – образование сквозного отверстия в брюшную полость с вытеканием через него содержимого желудка, язвы в сторону соседних органов или кровотечения. Перфорированная язва желудка ведет к заражению в брюшной полости, сепсису. Кислота воздействует на ткани и вызывает ожог брюшины, разрушение стенок сосудов, заражение крови. Перфорация в сторону прилегающих органов разъедает их стенки, вызывает сильные боли и спазм.

Прободная язва требует немедленного хирургического вмешательства. Она ведет к большим кровопотерям, превышающим допустимые нормы для человека. Плановые операции проводятся в случаях, когда надо удалить язву, но состояние не критическое:

• Медикаментозное лечение длительное время не дает нужного результата.
• Частые рецидивы, примерно каждые 3 месяца.
• Пилоростеноз – сужение привратника, затрудняющее прохождение пищи в кишечник.
• Подозрение на злокачественное образование.

Больному назначается срок проведения операции, проводится полное обследование. При наличии сопутствующих и хронических заболеваний проводятся консилиумы врачей, специализирующихся в разных областях. В каких случаях необходимо отложить операцию по удалению язвы желудка:

• Пациент болен или только выздоровел после вирусного заражения и простуды.
• Состояния декомпенсации – восстановления, после проведенного лечения других органов, сильная нервозность и состояние стресса.
• Общая слабость организма и тяжелое состояние больного.
• Обследование показало злокачественную язву с образованием метастаз.

Операция откладывается до времени, когда больной окрепнет. В случае обнаружения злокачественной опухоли пациента направляют в онкологию для проведения лечения.

Подготовка к плановой операции

Перед операцией по устранению язвы желудка больной проходить общий медицинский осмотр. У него проверяют реакцию на венерические заболевания, ВИЧ инфекцию, наличие очагов хронических заболеваний. Если обнаружен вирус, проверяются основные очаги возможного воспаление, включая гланды, зубы, органы дыхания. Пациента осматривает кардиолог.

За 2 недели до операции больному с язвой желудка делают анализы:

• Кровь – развернутый клинический анализ с одновременным определением группы и резуса.
• Мочу и кал на наличие в них следов бактерий и крови.
• pH-метрия указывает на активность работы кислотообразующих желез.
• Желудочный сок на наличие HelicobacterPylori и их количество.
• С помощью биопсии берут анализ ткани для исследования на гистологию.

Больному язвой желудка проводят обследование:

• Контрастной рентгеноскопией.
• Электрогастроэнтерографию.
• Антродуоденальную манометрию.
• Гастроэндоскопию с биопсией образца ткани.

Количество и список необходимых исследований определяется особенностью язвы желудка больного, и оснащенностью клики, готовящей его к операции.

Современные методы устранения желудочной язвы

При операции язву устраняют ушиванием и резекцией желудка. Первый вариант используется чаще в срочных операциях. При наличии одной прободной язвы ее послойно зашивают, предварительно удалив воспаленные поврежденные края. Затем делают промывание антисептиками брюшной полости. Ставят зонд для удаления поступающей в полость жидкости.

При проведении плановых операций к единичным язвам применяют ушивание. Такие случаи встречаются редко. Чаще всего повреждена значительная площадь слизистой желудка в центральной части. Поэтому делают резекцию. Среднюю или антральную часть удаляют, затем соединяют кардиальный и пилорический отделы.

Резекция желудка хорошо отработана и широко применяется в различных клиниках. После нее части желудка соединяются специальными швами. Они исключают стягивание и рубцевание тканей, как при ушивании. Удаляется не только сама язва, но и разрушенные воспаленные ткани вокруг нее, склонные к образованию эрозий и новых язв.

Традиционно разрез при операции на язву желудка выполняется на всю длину органа, от грудины до пупа. Современные клиники имеют возможность проводить лапароскопические операции. Для введения инструмента делается несколько проколов, самой большой из которых может быть расширен до 4 см. С помощью манипуляторов и зонда с камерой, проводится иссечение и сшивание тканей. Через широкий прокол извлекаются наружу удаленные фрагменты. Затем вставляется трубка, делается санация и промывание желудка, нейтрализация выделяемой кислоты. Через 3 дня дренаж удаляется. Больной может начинать пить и есть жидкие кисели и другие диетические продукты.

После лапароскопии язвы желудка пациент встает уже на следующий день. Соединение тканей и заживление проходит быстрее. Потеря крови при операции минимальна. Прием обезболивающих препаратов меньше, поскольку швы наложены только на желудок. Поскольку полость не вскрывается, попадание воздуха нет. Это уменьшает вероятность нагноения. Срок пребывания пациента в больнице сокращается.

Послеоперационный период и возможные осложнения

Большинству больных после резекции желудка сложно привыкнуть к новому графику приема пищи. Объем желудка значительно уменьшился, есть надо маленькими порциями, часто. Могут появиться побочные явления:

• Железодифицитная анемия.
• Вздутие кишечника, урчание.
• Запоры, чередующиеся с поносом.
• Синдром приводящей петли – вздутие живота после еды, тошнота, рвота с желчью.
• Образование спаек.
• Грыжи.

Пища поступает в кишечник не полностью переваренная, поскольку проходит значительно меньший путь в желудке. Это вызывает головокружение, слабость и усиленное сердцебиение. Гастрит и язва желудка после операции могут образоваться на оставшихся стенках органа. Избежать негативных последствий после операции можно придерживаясь диеты и проходя медикаментозный курс послеоперационной терапии.

Доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки лечатся только хирургическим путем.

Обнаруженная при обследовании больного опухоль является показанием к плановой операции, а возникающие осложнения (кроме хронической анемии) диктуют показания к экстренным оперативным вмешательствам.

Выбор операции обусловлен характером и локализацией опухоли, характером осложнений, состоянием больного.

Из 36 больных с доброкачественными опухолями нами оперированы 35 (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Характер оперативных вмешательств у больных с доброкачественными опухолями двенадцатиперстной кишки

При ограниченных солитарных аденоматозных полипах методом выбора до последнего времени признавалась трансдуоденальная эксцизия полипа. Она выполнена нами у 8 больных: у четырех - в плановом порядке и у четырех - по экстренным показаниям в связи с кровотечением и желтухой.

При локализации полипа в надсосочковой зоне (в луковице 12-перстной кишки) и в прееюнальном отделе эта операция не представляет собой больших трудностей. При расположении полипа в нисходящей части двенадцатиперстной кишки последнюю следует мобилизовать по Кохеру. Рассекается париетальная брюшина вдоль наружного края кишки.

Кишка тупо отделяется от подлежащих тканей вместе с головкой поджелудочной железы. На уровне соска выполняется дуоденотомия с последующим иссечением полипа. Этот объем операции может быть выполнен лишь при отсутствии поражения слизистой оболочки большого дуоденального соска и осложнения в виде желтухи.

У двух больных, у которых аденоматозный полип двенадцатиперстной кишки осложнился желтухой, объем операции был расширен. Полип иссекался вместе со слизистой соска и с последующим положением трансдуоденального супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза.

В последние годы альтернативой трансдуоденальной эксцизии полипов стала эндоскопическая полипэнтомия, которая выполнена у 6 наших больных.

Операции при доброкачественных опухолях двенадцатиперстной кишки

При локализации опухоли в надсосочковой (постпилорической) зоне луковицы двенадцатиперстной кишки и ограниченных ее размерах считаем целесообразной резекцию луковицы и дистальной половины желудка с завершением операции гастроитероанастомозом по Гофмейстер-Финстереру. Эта операция выполнена у 9 больных. Пятерым из них она произведена в плановом порядке: у одной больной с лейомиомой, у двух - с карциноидом и у одного больного с неврилеммомой.

Кроме того, эта операция выполнена у одного больного с полипом на широком основании, располагавшемся на передней стенке луковицы в непосредственной близости от пилорического гнома. Макроскопические характеристики этого полипа и результаты срочной биопсии не позволили исключить его малигнизацию. В последующем признаки злокачественной опухоли не подтвердились при гистологическом исследовании.

В четырех случаях этот вариант резекции луковицы двенадцатиперстной кишки выполнен по экстренным показаниям: двух больных с непроходимостью кишки, обусловленный липомой и лейомиомой, и у двух - с кровоточащими аденоматозными полипами.

Меньшие по объему атипичные резекции двенадцатиперстной кишки выполняются в случаях, когда опухоль локализуется на передней стенке верхней горизонтальной либо в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Если опухоль имеет ограниченные размеры (до 3 см), оказывается возможным иссечение опухолевого узла с частью кишечной стенки.

Эта операция оказалась выполнимой у 12 наших больных. В двух случаях операция выполнена в плановом порядке у больных с лейомиомой и карциноидом, располагавшимися на передней стенке луковицы.

У десяти больных операция выполнена в связи с остро развивишимися осложнениями: у 5 больных было профузное дуоденальное кровотечение, источником которого оказались изязвленные аденоматозные полипы и распадающиеся неврилиммомы.

Все больные были оперированы эстренно в первые 6 часов после поступления. В четырех случаях опухоли (2 полипа и 2 невриномы) располагались в луковице двенадцатиперстной кишки и были иссечены с частью ее стенки с последующей пилоропластикой по Гейнекс-Микуличу.

В одном случае кровоточащая невринома располагалась в прееюнальной части двенадцатиперстной кишки. После частичного рассечения связки Трейтца выполнена резекция в три четверти просвета кишки.

У одной больной с лейомиомой, локализовавшейся в нижней части двенадцатиперсной кишки и ослжненнй непроходимостью, также удалось произвести резекцию в 3/4. Перфорация наблюдалась у одной больной с распадающейся невриномой нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Выполнена экстренная резекция кишки в 3/4 ее просвета с последующей санацией и дренированием брюшной полости.

Более сложной оказывается операция при локализации опухоли в области большого дуоденального соска, что приводит к развитию желтухи. Это осложнение имело место у 6 наших больных. Двум из них, с полипами, удалось выполнить, как это описано выше, эксцизию полипа с иссечением слизистой соска и наполнением супрапапаллярного холедоходуоденоанастомоза.

У трех больных (полип - 2, карциноид - 1) потребовалась более обширная операция. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и отделения кишки вместе с головкой поджелудочной железы от подлежащих тканей произведена дуоденотомия. Под основание опухоли подведен зажим и опухоль иссечена вместе с большим дуоденальным соском.

Дефект стенки кишки ушит, а концы пересеченных общего желчного и панкреатического протока раздельно анастомозированы с кишкой и дренированы по Фолькер (Volker). В одном случае у больной с желтухой, обусловленной огромной лейомиомой в связи с обширностью опухолевого процесса и тяжестью общего состояния выполнена паллиативная операция холецистосюностомии.

Обширное распространение некоторых доброкачественных опухолей (лейомиом, неврином и др.), множественные полипы кишки с вовлечением большого дуоденального соска, подозрение на малигнизацию служат показаниями к выполнению панкреатодуоденальной резекции. Эта операция выполнена у одной больной с обширной лейомиомой, сопровождавшейся выраженной анемией. Прогноз при хирургическом лечении доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки благоприятный. Из 35 оперированных больных погибла одна больная, оперированная по поводу карциноида, осложненного желтухой. Причина смерти - недостаточность панкреаптикодуоденоанастомоза, некротический панкреатит.

Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки в связи с необходимостью соблюдения принципов абластики требуют более обширных оперативных вмешательств. Объем операции определяется стадией и локализацией опухолевого поражения, а также из-за значительности операционной травмы общим состоянием больного.

Выполнить радикальную операцию, удовлетворяющую требованиям абластики, возможно лишь в I-III стадиях заболевания. Онкологическими противопоказаниями к радикальной операции являются опухоли больших размеров, прорастающие в магистральные сосуды (нижняя полая вена, воротная вена, печеночная артерия), а также метастатическое поражение перипортальных, верхнебрыжеечных и парааортальных лимфатических узлов и, естественно, наличие отдаленных метастазов. То есть, радикальная операция возможна при опухоли Т1-3N0-2M0.

Операции при раке двенадцатиперстной кишки

Пальпаторно исследуют селезенку. При портальной гипертензии размеры ее могут быть значительно увеличены. Как правило, признаки портальной гипертензии свидетельствуют о нерезектабельности рака двенадцатиперстной кишки вследствие прорастания опухоли или сдавления метастазами магистральных сосудов: селезеночных, верхних брыжеечных, воротной вены.

Далее осматривают и пальпируют печеночно-двенадцатиперстную связку. Для этого следует максимально высоко поднять правую долю печени, а влево и вниз оттеснить поперечный отдел ободочной кишки, желудочно-ободочную связку и дистальный отдел желудка. Становятся доступными осмотру и пальпации желчный пузырь и элементы печеночно-двенадцатиперстневой связки: сосуды, лимфатические узлы, желчные протоки. При затруднениях в оценке пальпаторных данных целесообразна трансоперационная холангиография или ультразвуковое исследование (УЗИ) .

С целью визуального обследования панкреатодуоденальной зоны пересекают печеночно- ободочную связку и смещают вниз печеночный изгиб ободочной кишки. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, рассекая париетальную брюшину по ее наружному краю.

Затем тупым путем пальцами левой кисти следует приподнять двенадцатиперстную кишку вместе с головкой поджелудочной железы, клетчаткой и задними панкреатодуоденальными лимфатическими узлами. Вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку, осматривают и пальпируют поджелудочную железу, уточняя отношения ее с опухолью, возможность поражения терминального отдела поледоха.

Исследуют верхние и нижние панкреатические, верхние и нижние панкреатодуоденальные и печеночные лимфатические узлы. При наличии подозрительных на метастатическое поражение лимфоузлов можно рекомендовать их пункцию для цитологического исследования или срочную биопсию.

Вопрос о возможности радикальной операции окончательно решают после выяснения взаимоотношений опухоли с верхними брыжеечными сосудами и воротной веной. Для доступа к ним продолжают мобилизацию двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы, рассекая париетальную брюшину по нижнему краю поджелудочной железы. Выделяют верхнюю брыжеечную вену.

Длинным зажимом осторожно раздвигают рыхлую клетчатку сзади от перешейка поджелудочной железы над верхней брыжеечной веной и в образующийся туннель вводят 2-ой палец правой кисти. Пальпируя одновременно заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и заднюю поверхность головки поджелудочной железы, убеждаются в отсутствии прорастания опухолью верхних брыжеечных сосудов воротной вены.

Результатом этого важного этапа операции является решение о возможности радикальной операции и ее объеме.

При раке верхней горизонтальной части (надсосочковая зона) двенадцатиперстной кишки в стадии T1-2N0M0 возможно выполнение циркулярной резекции двенадцатипертсной кишки и дистального отдела желудка с наложением гастроэнтероанастомоза. Возможна также резекция при поражении прееюнального отдела кишки в стадии T1-2N0M0 после мобилизации нижней горизонтальной части ее производится резекция в пределах здоровых тканей и одновременное удавление лимфатических узлов. Накладывается анастомоз конец в конец или бок в бок.

Во всех других стадиях рака этих локализаций, а также при раке перипапиллярной зоны в стадии T1-3N0-2M0 показана панкреатодуоденальная резекция. Такой объем диктуют анатомические особенности панкреатодуоденальной зоны: общность систем кровообращения и лимфоотока, тесные непосредственные анатомические взаимоотношения.

Существуют различные модификации панкреатодуоденальной резекции, в том числе малооправданные двухэтапные операции. Однако, вне зависимости от описании различных авторов, панкреатодуоденальная резекция содержит два основных элемента: мобилизацию операционного препарата и реконструкцию панкреатодуоденальной зоны. Предпочтительной является методика Уиппла (Whipple).

Характер и объем мобилизации предопределены самим содержанием панкреатодуоденальной резекции, при которой должны быть удалены двенадцатиперстная кишка, дистальная треть желудка, головка поджелудочной железы, дистальный отдел желчного протока и окружающая их клетчатка с лимфатическими узлами (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Объем панкреатодуоденальной резекции

Мобилизация начинается, а вернее, продолжается после предпринятой ревизии, рассечением брюшины печеночнодвенадцатиперстной связки с продолжением разреза на малый сальник. Выделяют, пересекают и лигируют правую желудочную артерию. Рассекают брюшину по верхнему краю поджелудочной железы, выделяют и перевязываеют желудочно-двенадцатиперстнокишечную артерию.

Приподнимая двенадцатиперстную кишку с головкой поджелудочной железы, выделяют общий желчный проток, смещая с него жировую клетчатку с лимфатическими узлами lig. hepatoduodenali. В супрадуоденальном отделе после наложения зажима общий желчный проток пересекается. Выделяется и пересекается между лигатурами нижняя поджелудочно-двенадцатиперстнокишечная артерия.

После мобилизации произволится резекция дистальной трети желудка. Культя его на 2/3 ширины просвета со стороны малой кривизны ушивается аппаратом УО и серомускулярными швами. Остающийся участок просвета по большой кривизне используется для наложения гастроэнтероанастомоза.

Удаленную часть желудка закрывают салфеткой и отводят вправо. Мобилизованную двенадцатиперстную кишку пересекают справа от верхних брыжеечных сосудов, используя сшивающий аппарат УО. Дистальный отдел кишки дополнительно перитонизируют с использованием кисетного шва.

Под перешеек поджелудочной железы подводят сверху вниз указательный палец левой кисти, приподнимают железу и пересекают ее в поперечном направлении. Такой прием необходим для контроля и профилактики возможного повреждения селезеночной вены. На удаляемый участок поджелудочной железы накладывают зажим.

В культю панкреатического протока следует ввести тонкий катетер (диаметр - 2-3 мм) "до упора". П-образным швом сближают над дренажем передний и задний края железы и этой же нитью фиксируют катетер. Другими такими же швами зашивается все поперечное сечение поджелудочной железы по обе стороны от катетера. Длина последнего на участке вне железы должна быть 5-6 см.

Удаленный участок поджелудочной железы отводится вправо и становится доступной верхняя брыжеечная артерия. Последним моментом мобилизации является пересечение и прошивание связки крючковидного отростка поджелудочной железы. Лучше осуществить это с использованием сшивающего аппарата. Препарат удаляется.

Восстановительный этап операции при раке

Для создания панкреатикодигестивного анастомоза петлю тонкой кишки проводят через окно в брыжейке поперечного отдела ободочной кишки. К ее боковой стенке подшивают заднюю поверхность культи поджелудочной железы таким образом, чтобы катетер в панкреатическом протоке находился кпереди от линии швов. Просвет кишки вскрывается точечным проколом, через который проводится этот катетер, превращающийся в “потерянный дренаж”. Еще одним рядом швов кпереди от дренажа подшивают переднюю поверхность культи поджелудочной железы к стенке кишки.

Отступя на 20-25 см от наложенного панкреатикодигестивного анастомоза петлю кишки мобилизуют и пересекают. Дистальную культю ушивают апппаратом УО и кисетным швом. Отводящий отрезок кишки проводят впереди ободочно, и на нем формируют билиодигестивный анастомоз. На расстоянии 10-15 см дистальнее холедохоеюноанастомоза отводящую кишку анастомозируют с культей желудка.

Приводящий отрезок тонкой кишки, несущий панкреатикодигестивный анастомоз, анастомозируют по типу конец в бок с отводящим отрезком дистальнее гастроэнтероанастамоза.

Операцию заканчивают подведением дренажа к подпеченочному пространтсву и к зоне поджелудочно-кишечного анастомоза.

Наибольшее число послеоперационных осложнений после панкреатодуоденальной резекции связано с несостоятельностью швов панкреатикодигестивного анастомоза. Для профилактики этого осложнения в последнее время разработан ряд методов облитерации или пломбировки протоков поджелудочной железы.

Тяжесть состояния больных раком двенадцатиперстной кишки и высокий уровень агрессивных влияний травматичной операции требуют тщательной предоперационной подготовки. Необходимым условием успеха является коррекция нарушений водно-электролитного, витаминного и белкового баланса с помощью специальной трансфузиологической программы (плазма, гемотрансфузии, белковые гидролизаты и аминокислотные растворы, полиионные растворы).

Необходимы мероприятия, направленные на стимуляцию иммунных защитных реакций, профилактику осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы, а также осложнений инфекционного характера.

После операции эти мероприятия продолжаются. Большое внимание следует уделять предупреждению пареза кишечника. С первых часов необходима постоянная эвакуация через назогастральный зонд желудочного и кишечного содержимого. Для борьбы с парезом кишечника в последнее время эффективно применяем продленную эпидуральную аналгезию. Для профилактики послеоперационного панкреатита и несостоятельности швов анастомозов целесообразно применение антиферментных препаратов.

К сожалению радикальные операции оказываются возможными у небольшого числа больных раком двенадцатиперстной кишки. Они выполнены у 2 из 9 наблюдавшихся нами больных (табл. 4.2).

Таблица 4.2. Характер оперативных вмешательств у больных раком двенадцатиперстной кишки

Показаниями к паллиативным операциям при раке двенадцатиперстной кишки IV стадии, как правило, являются развившиеся осложнения. При желтухе показано наложение обходных билиодигестивных анастомозов, при дуоденальной непроходимости - наложение гастроэнтероанастомоза.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

(ДПК) – это верхняя часть тонкой кишки. Отрезок кишечника длиной 20-30 сантиметров. Отвечает за изменение уровня pH до оптимальных для кишечника значений. Регулирует кислотность сока, поступающего из желудка. Форма этого органа различна у каждого человека. Наблюдаются наиболее типичные формы, напоминающие петли, подковы, буквы П или С.

Разделяют на четыре части: верхняя, нижняя, восходящая и нисходящая. Верхняя часть имеет форму луковицы, слизистые оболочки складчатые в горизонтальном направлении. В остальных отделах складки слизистой поперечные.

Дивертикулы – это мешкоподобные выпячивания на стенках органа. Величина дивертикулов 5-10 миллиметров. Образования до 5 мм обычно не вызывают жалоб пациента и протекают бессимптомно. Перипапиллярный и парафатеральный дивертикул кишечника почти всегда ложный, так как состоит только из слизистого слоя с мелкими сосудами, выступающего между волокнами мышц.

Дивертикулярную болезнь разделяют на три основных разновидности: дивертикулёз, дивертикулит, дивертикульные кровотечения.

Дивертикул двенадцатиперстной кишки – это грыжеподобные образования на стенках верхней части кишечника. Встречается часто у лиц старше 60 лет, в основном у людей с ожирением, одинаково у мужчин и женщин. Кишечник склонен к образованию дивертикулов, так как это полый орган.

Дивертикулярные карманы располагаются по всей длине двенадцатиперстной кишки, но чаще всего на внутренней стороне в средней части. Также могут находиться по всей длине и обретать огромные размеры. Опасность дивертикулов в том, что они сдавливают желчный проток, вызывая желтушные симптомы. Хронический панкреатит часто становится следствием дивертикулярной болезни.

Дивертикул двенадцатиперстной кишки может быть парапапиллярный, парафатериальный по своему расположению.

Причины развития дивертикулов двенадцатиперстной кишки

Не существует единого медицинского мнения о причинах образования дивертикулов в этой части кишечника. Общеизвестный факт, что для возникновения дивертикулёза необходимо выполнение одного из трёх условий:

• Ослабленные ткани, формирующие органы.
• Большое внутрикишечное давление.
• Давление снаружи.

Факторы, вызывающие дивертикулярные заболевания, могут быть как врождённые, так и приобретённые. У лиц, имеющих врождённые патологии в виде слабых стен двенадцатиперстной кишки, заболевание развивается в молодом возрасте. Но таких случаев в медицинской практике мало. Отсюда можно сделать вывод, что большинство случаев дивертикулов в двенадцатиперстной кишке вызвано приобретёнными факторами. Обширная группа провокаторов принадлежит к группе естественных возрастных изменений.

Возрастные изменения, приводящие к образованию диверикулов:

• Потеря эластичности тканей, растянутая стенка кишечника.
• Атрофия мышц брюшного пресса.
• Расхождение мышц.
• Грыжи в паху и пупке и другие.

Дивертикулёз бывает врождённый. Как правило, это сопровождается другими патологиями желудочно-кишечного тракта.

Симптомы

Дивертикулит двенадцатиперстной кишки беден симптомами. В большинстве случаев больные не знают о своём заболевании. Выявляют случайно при диагностике сопутствующих болезней. В ряде случаев симптоматика выражена умерено или интенсивно.

Симптоматика чаще симуляционная, жалобы похожи на признаки следующих заболеваний:

• Язва.
• Диспепсия.
• Заболевания печени и желчного пузыря.
• Болезни поджелудочной железы с потерей веса.

По степени выраженности жалоб дивертикулы делят на:

• Бессимптомные.
• Панкреатические.
• Ульцерозные.

Распространённые жалобы больных дивертикулёзом:

• Боль в животе в области нижнего правого ребра – характерный симптом.
• Усиление болей после еды и переедания.
• Тошнота.
• Изжога.

• Отрыжка с неприятным запахом.
• Диарея.
• Непроходимость кишечника и диарея при осложнениях.

Диагностика

Применяют инструментальные и лабораторные методы обследования:

1. Исследование клинической картины и сбор анамнеза. Собираются и диагностируются интенсивные жалобы пациента, данные о сопутствующих диагнозах и наследственных заболеваниях.
2. Колоноскопия. Используют редко из-за риска повреждения дивертикула.
3. Рентгенологическое обследование. Надёжный и информативный метод. До изобретения рентгенологического аппарата дивертикулярная болезнь диагностировалась только при вскрытии после смерти пациента, когда больной орган можно было осмотреть. При диагностике дивертикулёза рентгенологическим методом обследуется весь желудочно-кишечный тракт и пищевод. Перед постановкой окончательного диагноза рентген назначают 2-5 раз для уточнения деталей заболевания.
4. Компьютерная томография. Достоинство компьютерной томографии в том, что результаты исследования можно сохранить. С помощью томограммы возможно обследование простого неосложнённого дивертикулёза в тех случаях, где рентген бессилен (в особенности, сложный дивертикул). Информирует об осложнениях и заболеваниях расположенных рядом органов.

1. Колонография. Применяют преимущественно при решении вопроса об операции.

Осложнения

Двертикулит может приобретать острый характер. В таком случае говорят об осложнениях. Это воспалённые заболевания мешковидного образования. Обязательным условием развития дивертикулита является наличие перфорации различного размера в стенках новообразования. При заполнении дивертикула пищей и слизью давление внутри возрастает и происходит прободение. Дивертикулит может быть простым или осложнённым. На долю простых приходится 75% всех случаев.

Если боль иррадиирует в другие части живота, подозревают инфекцию не только 12-перстной кишки, но и других органов. Воспаление характеризуется в первую очередь повышенной температурой тела.

При проведении диагностики исключают следующие диагнозы:

• Карцинома.
• Аппендицит.
• Колиты.
• Воспаление органов таза.

Обнаруживают с помощью рентгенологического обследования, компьютерной томограммы, ультразвукового исследования, ирригоскопии и эндоскопии. Дивертикулит часто сопровождается абсцессом.

Обструкция

Обструкция – это полная непроходимость полого органа. Непроходимость двенадцатиперстной кишки встречается редко. Чаще бывает частичная непроходимость вследствие отеков и спазмирования мышц кишечника.

Абсцесс

При неспособности тканей кишечника ограничивать воспаление (сниженный иммунитет) начинается абсцесс. Это воспаление окружающих кишку тканей с образованием гноя. При этом заражённые ткани растворяются, расслаиваются и меняют свою структуру. В процесс бывает вовлечён даже желудок.

Симптомы начинающегося абсцесса: повышенная температура тела, не отзывающаяся на антибиотики и жаропонижающие средства и образования, болезненные при пальпации.

Почти все кишечные абсцессы купируются антибиотиками. Также применяют дренаж через прокол в коже, как один из самых эффективных инструментов.

Свищ

Свищ появляется в 2% случаев, но влияет на качество жизни пациентов. Может быть одиночный или множественный. Встречаются коловагинальные или коловазикальные свищи.

Перфорация

Перфорация брюшины происходит редко при сильном угнетении иммунитета. Осложнение даёт чрезвычайно высокую смертность – 35%. Срочное хирургическое вмешательство неизбежно!

Кровотечение

При открывшемся кровотечении ставится подозрение на рак, так как 90% всех ректальных кровотечений связано с онкологическими заболеваниями. Начинается внезапно, очень обильно, требует срочной госпитализации и переливания крови.

В 40% случаев дивертикулярные кровотечения повторяются.

При диагностике и лечении требуется установить источник кровотечения, часто это так и не удаётся сделать.

Лечение

Консервативная терапия – лечение амбулаторное. Коррекция питания с целью исключения продуктов, производящих большое количество кала. При наличии ожирения корректируется вес. После еды рекомендуют принимать особую позу в зависимости от локализации дивертикулов для профилактики застоя пищи.

Антибиотикотерапия. Применяют антибиотики курсом 7-10 дней. Улучшение наступает через 2-3 суток. При неэффективности терапии проводят исследование на предмет осложнений.

Спазмолитики назначаются для снятия боли и напряжения.

Стационарное лечение

Госпитализация требуется редко, в тяжёлых случаях. В обязательном порядке назначается строгая диета с щадящим меню, питанием малыми порциями, с ужином не позднее, чем за 4 часа до сна. Рекомендованы клизмы, очищение желудка, внутривенно антибиотические препараты и жидкость, для снятия симптомов – анальгетики. 30% случаев госпитализации требуют операции.

Оперативное лечение

Операция проходит под общим наркозом. В это время трудно обнаружить мешковидный нарост. Для облегчения поисков применяют продувание воздухом. Дивертикул удаляют, производя резекцию. При обширных повреждениях и множественных неоперабельных дивертикулах исключают двенадцатиперстную кишку. Послеоперационный прогноз благоприятный, больные реабилитируются и возвращаются к привычному образу жизни.