Университетская клиника майнца в германии. Замещение мочевого пузыря подвздошно-кишечным сегментом

Цистэктомия мочевого пузыря – хирургический метод лечения злокачественного новообразования. Операция заключается в удалении большей части пузыря вместе с опухолью. Дальнейшее лечение может нуждаться в пластике мочеточников, наращивании их длины. Для создания искусственного мочеприемника выполняют подшивание мочеточников к передней брюшной стенке с выводом мочи на кожу.

В случаях необходимости радикальной цистэктомии с мочевым пузырем у мужчин удаляют:

• предстательную железу;
• паховые лимфоузлы;
• семенные пузырьки.

Одновременно резецируют верхнюю часть уретрального канала. У женщин удаляют:

• матку;
• придатки;
• переднюю стенку влагалища.

Этот объем позволяет задержать распространение локальных метастазов.

Показания к операции

Радикальную цистэктомию назначают:

• при прогрессирующем злокачественном росте опухоли мочевого пузыря, если безуспешны другие методы лечения, включая химиотерапию;
• опухолях, исходящих из соседних органов (предстательной железы у мужчин, из яичников, шейки матки и эндометрия у женщин, из прямой кишки) с прорастанием в мочевой пузырь;
• значительной деформации полости, резком уменьшении размеров из-за последствий тяжелого течения хронического цистита, травм, больших размеров доброкачественной опухоли;
• выраженном кровотечении;
• рецидивирующем росте рака после проведения экономной трансуретральной резекции (с помощью эндоскопической аппаратуры);
• множественных папилломах на слизистой внутри органа для предотвращения перерождения в злокачественную опухоль.

Если обнаруженная опухоль не отличается быстрым прогрессирующим ростом и не дает симптоматики, то существует возможность частичной цистэктомии той части пузыря, где расположено новообразование.

Какие противопоказания к операции считаются абсолютными и относительными?

Абсолютными противопоказаниями, делающими операцию невозможной, считаются:

• тяжелое состояние пациента в связи с раковой интоксикацией или сопутствующими заболеваниями (перенесенный инсульт, сердечная недостаточность, паралич с нарушением функций тазовых органов);
• выявление отдаленных метастазов в головном мозге, печени, легких;
• стрессовое недержание мочи;
• болезни крови со сниженной свертываемостью.

Слабость сфинктера у пожилых людей нарушает процесс регуляции мочевыведения

К относительным противопоказаниям относятся:

• состояние недостаточности внутреннего сфинктера шейки пузыря, если обследование устанавливает максимальный показатель запирательного давления менее 30 см вод. ст.;
• выявление у больного единичного метастаза в соседнем лимфатическом узле размером в диаметре 5 см и меньше;
• обнаружение нескольких аналогичных метастазов в региональной зоне лимфатических узлов;
• локализация опухоли в области мочепузырного треугольника.

При относительных противопоказаниях рассматривается использование других методов лечения, комплексной лучевой и химиотерапии.

Плановая подготовка к операции

Оперирующие урологи знают, что от подготовки пациента зависит послеоперационное течение, а нередко и успешность самой операции. Поэтому большое внимание уделяется трактовке анализов, заключений специалистов по поводу сопутствующей патологии.

За месяц предлагается отказаться от алкогольных напитков, крепкого кофе и чая, прекратить курение.

Некоторым больным требуется за 7 дней провести курс антибиотикотерапии или других противовоспалительных препаратов для уверенности в отсутствии патологической флоры в мочевых путях. Другим – наоборот, прекратить прием лекарств, например, с тромболитическим действием (Кардиаск, Кардиомагнил).

За 3 дня предлагается полужидкая диета, без продуктов, содержащих клетчатку. В последний предоперационный день разрешено только пить воду. Обычно предполагаемая схема операции известна лечащему врачу. Он должен подробно разъяснить все этапы пациенту. Только после этого подписывается согласие.

В случаях одновременно формирования ходов для выведения мочи по мочеточникам в кишечник, выделения части кишки для пластики пузыря, создания искусственных свищевых ходов особое внимание уделяется подготовке кишечника:

• три дня подряд делаются сифонные клизмы с целью максимального очищения;
• назначают настойку, угнетающую моторику кишечника.

Некоторые врачи с хорошими результатами применяют профилактический прием медикаментов с бифидо- и лактобактериями.

До операции важно очистить кишечник от шлаков

Вечером перед операцией медицинская сестра подготавливает «операционное поле»: проводит бритье волос в промежности, в зоне половых органов, над лобком. Ночью и утром не разрешается пить жидкость.

Поскольку хирургическое вмешательство нуждается в общем наркозе, пациента осматривает врач анестезиолог, который:

• выясняет показатель рабочего артериального давления;
• проверяет результаты ЭКГ;
• повторно расспрашивает о предшествующей реакции на медикаменты.

Обо всех случаях аллергии или подозрении на нее следует сообщить врачу. При наличии съемных зубных протезов они вынимаются изо рта.

Что учитывают при экстренном вмешательстве?

Чаще всего опухоль мочевого пузыря выявляют у мужчин после 60 лет. Обследование и лечение проводят как можно интенсивно. Это необходимо для сохранения хирургического способа в качестве запасного варианта. Бывает, что на фоне терапии начинается массивное кровотечение. Поэтому, чтобы не доводить пациента до ослабления кровопотерей, принимают решение об операции по экстренным показаниям.

Провести полную подготовку нет времени. Больной питался обычными блюдами без соблюдения диеты. Для очищения желудка ему проводят промывание с помощью желудочного зонда. Клизму ставят в «мягком» варианте небольшим количеством жидкости, чтобы не усилить кровотечение.

В обязательном порядке пациенту снимают ЭКГ, проводится осмотр терапевта, проверяются:

• общий анализ крови и мочи;
• группа крови и резус-фактор;
• электролиты;
• печеночные тесты;
• показатели остаточного азота.

Анестезиолог осматривает пациента, выясняет все вопросы, при необходимости рекомендует профилактическое введение лекарств.

Ход операции удаления мочевого пузыря

Техника цистэктомии соблюдается последовательно:

1. В мочевом пузыре устанавливается постоянный катетер.
2. Над лобком проводится дугообразный или якоревидный разрезы кожи (в случае необходимости при якоревидном удается быстро перевязать внутренние подвздошные артерии для прекращения кровотечения).
3. Отслаивается или удаляется прикрывающая часть брюшины, вскрывается полость пузыря и проводится его ревизия. Перевязываются сосуды.
4. Выделяются задняя и боковые стенки. У пациентов мужчин высвобождают от соседних тканей заднюю поверхность семенных пузырьков и предстательную железу.
5. Мочеточники перерезают на 2,5-3 см выше раковой опухоли и фиксируют специальными держалками. Вовнутрь мочеточниковых трубок вставляют специальные катетеры.
6. Перевязывают семявыносящие протоки. Мочевой пузырь сдвигается вверх и назад, перевязывается.
7. Пересекаются лобково-предстательные и лобково-пузырные мышцы и связки с двух сторон, удаляется участок уретры, лежащий ниже простаты.
8. Вынимается мочевой пузырь.

Вмешательство проводится квалифицированными специалистами после подготовки пациента

В полости брюшины проводят остановку кровотечения путем перевязывания сосудов, дефект брюшины ушивается. Накладывают послойные швы на мышцы и кожу. Мочеточниковые катетеры выводят наружу. Оставляется дренаж (трубка) в брюшной полости и в тазу для послеоперационного наблюдения, введения антибиотиков.

Какие можно ожидать осложнения?

Наиболее опасными осложнениями цистэктомии считаются:

• кровотечение из сосудов таза;
• повреждение прямой кишки;
• инфекция в брюшной полости с развитием перитонита;
• непроходимость мочеточника с задержкой выведения мочи;
• развитие свищевых ходов;
• рецидив опухоли.

Кровотечение устраняется локальной перевязкой сосудов. При невозможности этой меры проводят перевязку ствола внутренней подвздошной артерии. Накладывают 2 лигатуры с расстоянием в 0,5 см между ними.

Способы формирования отведения мочи

Следующим этапом оперативного лечения является формирование путей выведения мочи. Для этого в каждом конкретном случае применяется одна из методик. Выбор операции зависит:

• от возраста больного;
• опыта хирурга;
• желания пациента;
• общего состояния после перенесенной радикальной цистэктомии;
• осложнений проведенной лучевой или химиотерапии;
• прогноза течения опухоли.

Наибольшим успехом в практике урологов отличаются две операции по отведению мочи:

• по Брикеру – наложение наружной уростомы или соединение ее с кишкой;
• по Штудеру – формирование искусственного мочевого пузыря.

Преимущества и недостатки методов видны из таблицы

Так проводится сшивание мочеточников с участком кишки, из которого получается мочеприемник

Операция Штудера более современная и сохраняет качество жизни пациента, но она подходит не всем. Противопоказаниями служат:

• присоединение хронической почечной недостаточности;
• печеночная недостаточность, обусловленная циррозом или хроническим гепатитом;
• болезни кишечника, сопровождающиеся нарушением функции;
• частичное или полное удаление уретры с повреждением сфинктера;
• нарушение функции анального сфинктера;
• снижение интеллекта пожилого человека;
• перенесенный курс лучевой терапии;
• наличие и последствия неврологических заболеваний.

В этих случаях используется только метод Брикера.

Пластика искусственного мочевого пузыря не рекомендуется пожилым людям старше 70 лет в связи с возрастной слабостью сфинктеров, повышенной вероятностью постоянного недержания мочи. Женщинам при радикальной цистэктомии удаляется вся уретра. Это затрудняет создание искусственного резервуара.

Как протекает послеоперационный период?

После радикальной цистэктомии пациент находится в палате интенсивной терапии, затем переводится в урологическое отделение. Вставать и ходить разрешается со второго дня. Рекомендуют дыхательные упражнения для профилактики застойной пневмонии. При необходимости врач назначает антибиотики внутримышечно.

Три недели моча отводится по катетеру. Дренажную трубку удаляют через несколько дней, если в ней какие-либо выделения отсутствуют. Питательные вещества и жидкость пациент получает через внутривенные системы. Кишечник первые дни не работает. При восстановлении перистальтики (двигательной активности) пациенту разрешают питаться самостоятельно.

Обычная госпитализация требует 12 дней. Выписывается пациент с . Его удаление проводят спустя 10 дней, для чего больной снова приходит в отделение.

В аптеке можно приобрести пакеты для сбора мочи

Другие виды цистэктомии

В специализированных клиниках с высокотехнологичным оборудованием классический вариант цистэктомии заменяется на радикальную лапароскопическую операцию. Лапароскопическая радикальная цистэктомия – проводится под общим наркозом путем нескольких проколов брюшной полости. В них вводят лапароскоп с видеокамерой.

Специальные хирургические инструменты позволяют бережно перевязать сосуды, выделить, а затем вырезать мочевой пузырь. В полости таза оставляют дренажную трубку для контроля. Подготовка и послеоперационное ведение не отличаются от классического варианта. Для восстановления оттока мочи проводят по показаниям уже перечисленные вмешательства.

Нервосберегающая цистэктомия – отличается тщательным контролем за нервными окончаниями, отвечающими за связь спинного мозга с половыми органами и сексуальную функцию у мужчин. Чаще такому вмешательству подвергаются молодые люди без метастазирования опухоли. Операция предотвращает последующую импотенцию, сохраняет нервы пещеристых тел.

За чем необходимо следить прооперированному человеку?

Больному потребуется срок для привыкания к уходу за мочеприемником, заменой и опустошением резервуара.

Стома нуждается в ежедневной гигиене

Для предупреждения осложнений и своевременного применения лечения нужно контролировать следующие симптомы:

• повышение температуры, озноб (признаки присоединения инфекции);
• усиление болей, отек и покраснение кожи в месте стомы;
• появление кровавых или гнойных выделений из стомы или послеоперационного шва;
• отсутствие аппетита, постоянная тошнота, иногда рвота;
• неприятный запах мочи;
• боли в грудной клетке, кашель;
• одышка.

Появление этих признаков может указывать на развитие осложнений. Поэтому необходимо срочно показаться врачу.

Оперативное лечение рака мочевого пузыря не ограничивается одной цистэктомией. Пациенты проходят курсы химиотерапии до и после операции. Лучший результат ожидается у больных с отсутствием метастазирования.

Операция Брикера – это хирургическое вмешательство по удалению мочевого пузыря и его замена отдельной петлей подвздошной кишки, в которую вживляются мочеточники, и выведение дистального конца петли на кожный покров передней стенки живота.

В современной медицине разработано много способов по отводу мочи после операционного вмешательства по удалению пузыря. Любой из имеющихся методов, имеет перечень противопоказаний, показаний, а также положительные и отрицательные стороны. По этой причине невозможно конкретно сказать, какой из методов будет наилучшим вариантом.

Выбор способа отведения урины после удаления мочевого пузыря

Способ по отведению жидкости из организма будет зависеть от некоторых критериев:

Широко практикующими способами по отведению урины после полного удаления органа мочевыделительной системы принято считать:

1. Методику для отвода мочи по Брикеру, которая характеризуется созданием специального отверстия на стенке брюшины ().
2. Отвод мочевой жидкости по Штудеру – подразумевает под собой формирование искусственно созданного мочевого пузыря.

Рассмотрим подробно первый способ для отведения мочи, его плюсы, минусы, как происходит хирургическая операция, возможные осложнения и вкратце узнаем, кому не подходит второй метод по отводу жидкости.

Преимущества отведения мочи по Брикеру

Положительные стороны методики по Брикеру:

• сравнительно легкая техника по отводу урины из организма;
• короткий временной интервал для проведения операции;
• более простой уход в после реабилитационный период, не требующий использования .

Недостатки метода

Негативные стороны включают в себя:

Противопоказания к операции создания искусственного мочевого пузыря

Прежде чем приступить к операции формирования мочевого пузыря искусственным путем, необходимо узнать историю болезни пациента, так как такой вид вмешательства показан не каждому человеку. Перечень противопоказаний к операционному вмешательству:

Если у пациента имеются противопоказания, то операция Брикера станет отличным альтернативным решением по отведению урины после удаления органа мочевыделительной системы.

Кроме выше написанного перечня существуют случаи, когда создание искусственного пузыря возможно, но крайне не рекомендуется:

1. Возрастной контингент свыше 70 лет. В таком возрасте мышцы сфинктера ослаблены, что повышает риск к появлению недержания урины;
2. Женщинам, помимо удаления органа, удаляется и , что крайне затрудняет формирование искусственного органа. Кроме того, метод отведения жидкости по Брикеру влечет за собой меньшую вероятность осложнений, в отличие от методики Штудера.

Отведение мочи по Брикеру

Данный вид отведения жидкости после удаления мочевого резервуара наиболее распространен и практикуется в медицине много десятков лет. Также эта операция имеет и другие названия – уростомия, илеальный кондуит. Для полного понимания рассмотрим ход операции пошагово.

Поэтапная техника проведения хирургической операции

Процесс вывода урины: жидкость, отфильтрованная почками, стекает по мочеточникам в полость кишки, из которой выводится вовне.

Возможные осложнения отведения мочи по Брикеру

По статистике, разнообразные обострения после операции по Брикеру развиваются у большинства пациентов и составляют примерно 56% случаев. Они проявляют себя сразу, либо с течением времени.

Ранние осложнения

На ранних этапах после операции у больного могут наблюдаться следующие виды осложнений:

1. – отсутствие поступления урины.
2. Пропускание урины в зоне соединительного шва между мочеточником и кишкой. проблема появляется в 7% случаев.
3. Паралитическая кишечная непроходимость (нарушение продвижения содержимого) вследствие серьезного подавления работы кишечника.
4. Несостоятельность кишечного анастомоза, который характеризуется проницаемостью швов в зоне соединения и проникновением содержимого кишечника в полость брюшины. Такое осложнение может привести к более негативным последствиям, а именно: развитие гнойного процесса в брюшине, попадание инфекции в кровь.

Поздние осложнения

Поздние осложнения могут появиться через пару месяц, а иногда и несколько лет. К ним относятся:

1. Мужение в зоне соединения кишки с мочеточниками, что ведет к сбою оттока мочевой жидкости и требует обязательной терапии. Такой тип осложнения встречается у 7-14% пациентов после операции, обычно спустя 2 года.
2. Начиная от 15% до 65% случаев, может развиться тяжелое состояние, связанное со стомой. В частности, травмирование, либо раздражение кожи вокруг отверстия из-за выделяемой мочи, наличия инфекции, аллергии, неправильного ухода;

У 31% пациентов может появиться грыжа, сжимание стомы, либо ее выпадение.

Резюме. Проведен анализ хирургического лечения 68 пациентов, которым была выполнена континентная деривация мочи путем формирования ортотопического мочевого резервуара. Объем перенесенных вмешательств включал - цистэктомию n=46 (67,6%), полную надлеваторную эвисцерацию малого таза - 14 (20,6%) и ее переднюю модификацию - 8 (11,8%). Показанием к хирургическому лечению были рак мочевого пузыря - 48 (70,6%), колоректальный рак - 11 (16,2%), рак шейки - 4 (5,9%), рак тела матки - 2 (2,9%) и рак яичников - 3 (4,4%). В 13 (19,1%) случаях при формировании мочевого резервуара применили методику Hautmann, в 27 (39,7%) - методику Studer. У 28 (41,2%) пациентов сформировали подвздошно-кишечный J-резервуар.

Исследованы уродинамические характеристики резервуаров и вызываемые ими метаболические изменения. Показано, что J-резервуар сопоставим с классическими технологиями Studer и Hautmann по уродинамическим показателям и приводит к меньшим метаболическим изменений в послеоперационном периоде. Данный метод позволяет избегать развития натяжения в зоне анастомоза между уретрой и мочевым резервуаром даже при недостаточной длине брыжейки тонкой кишки.

Ключевые слова: цистэктомия, эвисцерация малого таза, реконструкция мочевого пузыря, ортотопическая цистопластика, континентная деривация мочи, рак мочевого пузыря, рак шейки матки, колоректальный рак, J-резервуар, метаболические расстройства.

Abstract. The analysis of surgical treatment of 68 patients who underwent urinary diversion by orthotopic urinary reservoir formation. The volume of interventions were deferred cystectomy - n = 46 (67,6%), total pelvic exenteration - 14 (20,6%) and its superior modification - 8 (11,8%). The indications for surgical treatment were bladder cancer - 48 (70,6%), colorectal cancer - 11 (16,2%), cervical - 4 (5,9%), endometrial - 2 (2,9%) and ovarian cancer - 3 (4,4%). In 13 (19,1%) cases for the formation of urinary pouch used Hauthmann methodology, in 27 (39,7%) - the Studer methodology. In 28 (41,2%) patients iliac J-pouch performed.

Studied urodynamic characteristics of reservoirs and they cause metabolic changes. It is shown that the J-pouch is comparable to the classic Studer and Hautmann techniques on urodynamic parameters and leads to a lower metabolic changes in the postoperative period. This method avoids the development of tension in the area of the anastomosis between the urethra and urinary reservoir, even when there is insufficient length of the mesentery.

Key words: cystectomy, pelvic exenteration, reconstruction of the bladder, orthotopic cystoplastik, urinary diversion, bladder cancer, cervical cancer, colorectal cancer, J-pouch, metabolic disorders.

Введение. Хирургические вмешательства, сопровождавшиеся удалением мочевого пузыря (МП) ранее рассматривались как тяжелые инвалидизирующие операции, сопряженные с высокими показателями летальности, тяжелых послеоперационных осложнений и последующим неблагоприятным прогнозом в отношении качества и продолжительности жизни больных. Это во многом было обусловлено как несовершенством техники выполнения данных вмешательств, так и методов деривации мочи. Современные технологии выполнения обширных вмешательств на органах малого таза (МТ), сопровождающихся цистэктомией (ЦЭ) и методики реконструкции МП принципиально изменили отношение к данным вмешательствам и способствовали их популяризации. Ортотопическое замещение МП стало стандартной формой его реконструкции не только после изолированных ЦЭ, выполненных по поводу рака мочевого пузыря (РМП), но и после эвисцераций малого таза (ЭМТ), выполненных в связи с местно-распространенным распространением опухолей других органов. Обоснованием к выбору ортотопической цистопластики является отработанная хирургическая техника, низкий риск развития осложнений и удовлетворительные отдаленные функциональные результаты. Цель создания ортотопических мочевых резервуаров - максимальная медицинская и социальная реабилитация больных, которым выполнена ЦЭ. Это достигается формированием необладдера с достаточной емкостью, низким внутрипросветным давлением и адеватной защитой верхним мочевых путей (ВМП).

Для ортотопической реконсрукции МП используют различные отделы желудочно-кишечного тракта: сегменты подвздошной кишки, восходящий, поперечный, нисходящий и сигмовидный отделы ободочной кишки, иногда стенку желудка. Наиболее распространенными методиками ортотопической цистопластики последних десятилетий являются техники Camey, Hemi Kock, Hautmann и Studer.

M. Camey в 1958 г. сформулировал концепцию использования сохраненного сфинктера мочеиспускательного канала для регуляции удержания мочи после ЦЭ. Описанная позже техника ортотопическая илеоцистопластика - операция Camey I (1979) стала стимулом в бурному развитию технологий ортотопической подвздошно-кишечной пластики МП . Относительно простая операция Camey I в настоящее время представляет главным образом исторический интерес. Важной последующей модификацией в операции Camey II (1990) была детубуляризация и реконструкция кишечного сегмента. Это привело к снижению перистальтической сократимости стенок резервуара и уменьшению давления в его просвете, что значимо улучшило функциональные результаты операции .

При реализации ортотопической илеоцистопластики по Hautmann, создается более сферический, чем при операции Camey II, резервуар путем W-образной техники его формирования. Это позволило добиться большей емкости резервуара .

Многие ранее известные способы континентной гетеротопической интестинопластики (Kock pouch, Mainz pouch I, Le Bag и др.) были адаптированы к ортотопической реконструкции. Так, континентная гетеротопическая мочевая деривация, предложенная N.G. Kock, была адаптирована автором и позднее усовершенствована M.A. Ghoneim как ортотопическая методика, получившая название «илеоцистопластика Hemi Kock» (1987) .

В 1988 г. U.E. Studer предложил ортотопическое замещение МП тонкокишечным резервуаром низкого давления, который является усовершенствованным вариантом ортотоической цистопластики Hemi Kock . Отличие данного метода состоит в том, что в приводящем тубулярном сегменте не формируется клапан. Сохраненный приводящий сегмент подвздошной кишки длиной 20 см предотвращает возникновение рефлюкса в ВМП. Первый отчет был опубликован автором в 1995 г. Функциональные результаты описанных методик ортотопической илеоцистопластики варьируют и обладают как преимуществами, так и недостатками.

В настоящее время стало возможным выбрать именно тот метод мочевой деривации, который позволит выполнить операцию с наименьшим риском развития осложнений и обеспечит наилучшее качество жизни пациента после операции с учетом конкретных условий . В течение последних десятилетий предпочтение отдают методикам Studer и Hautmann. Это обусловлено хорошей воспроизводимостью хирургической техники и низкой частотой развития осложнений. Тем не менее, и данные технологии не лишены недостатков. Они связаны с изначальной большой реабсорбционной площадью кишечной слизистой сформированных резервуаров, а также нередко возникающим натяжением тканей, при формировании резервуаро-уретрального анастомоза, вследствие короткой брыжейки тонкой кишки. Для разрешения указанных недостатков и предпринято настоящее исследование.

Цель исследования. Оценить характеристики подвздошно-кишечного J-резервуара при его использовании в качестве ортотопического мочевого резервуара и сравнить их с распространенными методиками Studer и Hautmann.

Материалы и методы. Проведен анализ хирургического лечения 68 пациентов, которым с января 2007 г. по июнь 2011 г. была выполнена континентная деривация мочи путем формирования ортотопического мочевого резервуара. Объем перенесенных вмешательств включал: - цистэктомию - n=46 (67,6%), полную надлеваторную эвисцерацию малого таза - 14 (20,6%) и ее переднюю модификацию -- 8 (11,8%). Показанием к хирургическому лечению были рак мочевого пузыря - 48 (70,6%), колоректальный рак - 11 (16,2%), рак шейки - 4 (5,9%) и тела матки 2 (2,9%), а также рак яичников - 3 (4,4%) (табл. 1). Мужчин было 54 (79,4%), женщин 14 (20,6%) . Возраст пациентов колебался от 38 до 67 лет. В 13 (19,1%) случаях при формировании мочевого резервуара применили методику Hauthman, в 27 (39,7%) - методику Shtuder (табл. 2). У 28 (41,2%) пациентов сформировали подвздошно-кишечный J-резервуар. Этапы формирования J-резервуара представлены на рисунках 1-4.

Рис. 1. Выделение сегмента подвздошной кишки для формирования мочевого резервуара.

Рис. 2. Детубуляризация 2/3 сегмент подвздошной кишки, мобилизованного для формирования мочевого J-резервуара

Рис. 3. Создание полости подвздошнокишечного J-резервуара:

Рис. 6. Сформированный подвздошно-кишечный J-резервуар (А), подготовленный для ортотопической заместительной пластики мочевого пузыря. Б - мочеточнико-резервуарный анастомоз. В - мочеточниковые интубаторы, введенные в резервуар через его недетубулизированную часть.

Таблица 1

Локализация первичной опухоли и объем выполненного хирургического вмешательства

Таблица 2

Методики деривации мочи при различном объеме резекционного этапа хирургического вмешательства

Комплексное уродинамическое обследование подвздошных резервуаров, выполнялось через 3, 6, 12 и более месяцев после операции. Интерпретация результатов проводилась в соответствии с терминологией и стандартами Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society - ICS). Функция удержания мочи и ее нарушения оценивались на основании опроса больных по классификации McGuire .

Результаты и их обсуждение. Важным критерием успеха ортотопической цистопластики является степень удержания мочи, от которой зависит социально-психологическая адаптация пациентов а, следовательно, и качество их жизни . Динамика континенции мочи и качества жизни представлена в таблице 3, из которой видно, что через 1 год после операции недержание мочи 1 и 2 степени оставалось у 3-х пациенток, которое было у них и до операции. У 2 больных ургентное недержание мочи при сильном позыве субъективно воспринималось как выраженное ощущение дискомфорта в области МП, наблюдалось. Таким образом, недержание мочи наблюдалось у 5 (7,3%)больных, показатель дневной континенции составил 94,1%. Безупречную ночную континенцию отмечали 32 (47,1%) больных. Хорошее или удовлетворительное качество жизни отмечали 65 (95,6%) больных.

Таблица 3

Показатели континенции и качества жизни больных в различные сроки после операции, абс (%)

Таким образом, при исследовании функции удержания мочи к концу первого года после ортотопической илеоцистопластики (ИЦП) наблюдалось постепенное улучшение показателей дневной и ночной континенции, а также качества жизни, которые спустя 2 года уже существенно не изменялись. Стрессовое недержание мочи, выявленное у 3 пациенток до операции, сохранялось на протяжении всего срока наблюдения.

При анализе частоты дневного и ночного недержания мочи в течение 1-го года после ортотопической ИЦП наблюдалось статистически достоверное снижение этих показателей, которые спустя 2 года оставались на том же уровне.

Для определения лучшего метода ортотопической деривации мочи была проведена оценка степени удержания мочи в зависимости от способа ИЦП. Результаты представлены в таблице 4. Было установлено, что во все сроки после операции показатели дневной и ночной континенции при различных способах ИЦП статистически не отличались друг от друга.

Таблица 4

Показатели удержания мочи у пациентов с различными вариантами ортотопической ИЦП в различные сроки после операции

Установлено, что через 3 месяца после операции происходит статистически достоверное (р<0,05) снижение показателей максимального уретрального давления закрытия и функциональной длины уретры у мужчин и женщин с нормальной функцией удержания. Эти показатели у 54 мужчин снижались, с 72,4 до 60,4 см вод. ст. и с 120,3 до 92,1 мм, а у 14 женщин с 66,4 до 48,2 см вод. ст. и с 32,6 до 22,8 мм соответственно. Их значения оставались без существенной динамики в течение 12 месяцев наблюдения независимо от пола и метода цистопластики. Через год максимальное уретральное давление закрытия и функциональная длина уретры у мужчин составляли 62,2 см вод. ст. и 92,5 мм, а у женщин - 52,3 см вод. ст. и 24,6 мм соответственно.

Результаты цистометрического и уродинамического исследований представлены в таблице 5. При оценке накопительной функции наиболее важными показателями были объем «первого позыва» и максимальная емкость неоцистиса. Первый позыв расценивался как объем жидкости, приводящий к появлению первого ощущения заполнения резервуара, а максимальная емкость соответствовала объему, при котором пациент начинал испытывать болевой дискомфорт внизу живота, и/или появлялось подтекание мочи или дискомфорт в поясничной области в результате резервуарно-мочеточникового рефлюкса.

Максимальные объемные характеристики в группе больных после ИЦП по методу Hautmann были следующими: объем первого позыва и максимальная емкость резервуара увеличились в течение года более чем в 2 раза, с 330,4+ 25,7 мл и 396,4+ 37,6 мл после первых 3-х месяцев до 718,3+ 132,4 мл и 776,2+ 182,4 мл спустя год после операции.

При ИЦП по Studer рос рост объема первого позыва и максимальная емкость резервуара были меньшими и увеличивались соответственно с 292,7±32,2 мл и 374,2±35,2 мл после первых 3-х месяцев до 533,2±28,2 мл и 588,4±25,2 мл спустя год после операции. После формирования J-резервуара изменение указанных характеристик было сопоставимо с результатами, полученными после применения технологии Studer -объем первого позыва и максимальная емкость резервуара увеличились в течение года, с 227,2±30,3 мл и 284,5±31,8мл после первых 3-х месяцев до 534,7±29,3 мл и 582,3±28,5 мл спустя год после операции.

Показатели внутрирезервуарного давления при первом позыве, максимальной емкости и максимальном сокращении неоцистиса были статистически достоверно ниже в группе больных с резервуаром по методу Hautmann. Эти показатели снижались, соответственно, с 20,8±4,2, 35,2±4,3 и 51,8±6,2 см водн. ст. через 3 месяца после операции до 15,5±2,7, 21,2±5,3 и 33,3±8,4 см водн. ст. к концу первого года после операции. Статистически достоверных различий между показателями давления в группах J-образной цистопластики и по методу Studer не было. При формировании мочевого J-резервуара показатели внутрирезервуарного давления при первом позыве, максимальной емкости и максимальном сокращении резервуара через 3 месяца были 23,3±3,3, 38,6±9,6 и 54,6±12,6 см водн. ст., а через 12 снизились до 21,8±5,2, 32,4±3,1 и 44,3±2,2 см водн. ст. соответственно. При использовании метода Studer данные показатели в указанные сроки снижались с 25,3±3,7, 35,6±5,7 и 56,8±14,3 см водн. ст. до 21,1±4,5, 32,2±4,2 и 41,6±2,4 см водн. ст. соответственно.

У всех пациентов отмечалась тенденция к постепенному увеличению интервалов между перистальтическими сокращениями (средний объем жидкости, вызывающий каждое последующее сокращение). Значение этого показателя было достоверно выше у пациентов с резервуаром Hautmann и через год после операции составила 158±50,2 мл.

Уникальная способность детрузора поддерживать в просвете МП низкое давление, несмотря на увеличение количества поступающей мочи получило название адаптационной способности или комплайнс (от англ. сompliance - податливость). В русской литературе этот термин чаще формулируется как растяжимость или эластичность. Снижение растяжимости приводит к повышению внутрирезервуарного давления и отрицательно сказывается на состоянии уродинамики ВМП.

Растяжимость кишечного резервуара с течением времени повышалась у всех больных, но наибольшая и статистически значимая была у больных после ИЦП по методу Hautmann - 32,7±8,5 мл/см водн. ст. через 3 месяца после операции и 65,5±9,2 мл/см водн. ст. спустя 12 месяцев после операции. Статистически значимых различий между значениями последних двух показателей у больных после формирования J-резервуара (26,2±5,1 мл/см водн. ст. и 44,3±7,1 мл/см водн. ст.) и цистопластики по методу Studer (24,8±5,2 мл/см водн. ст. и 43,2±8,1 мл/см водн. ст. не отмечено.

Оценка метаболических эффектов ортотопической цистопластики различными методами проведена путем исследования кислотно-основного состояния капиллярной крови, а также калия, натрия и хлора венозной крови производили через 1 месяц после операции, затем каждые три месяца в течение 1 года и каждые 6 месяцев в течение 2 года после операции. У пациентов с J-образным резервуаром через 3 месяца после операции оказались ниже нормы только средние значения дефицита оснований (таблицы 6 и 7). В остальные сроки дефицит оснований был в норме. Средние значения pH крови, парциального давления углекислого газа, калия, натрия и хлора во все сроки наблюдения у больных с подвздошно-кишечным J-резервуаром были в норме. Средние значения pH у больных с резервуаром по Studer и Hautmann через 1 месяц после операции были ниже нормы и соответствовали умеренному ацидозу. Через 1 месяц после операции по Studer дефицит оснований был равен -7,47±5,24, после операции по Hautmann -7,54±4,14. К третьему месяцу значения были еще ниже -8,34±2,68 и -8,04±2,28 соответственно. К 12 месяцу значения дефицита оснований возвращались к нормальным значениям.

Таблица 5

Основные показатели цистометрии и опорожнения мочевых резервуаров при различных вариантах илеоцистопластики через 3 и 12 месяцев после операции

Примечание: *р<0,05

Таблица 6

Показатели кислотно-основного состояния у пациентов с различными методами ортотопической илеоцистопластики

Таблица 7

Концентрация калия и натрия плазмы крови у пациентов с различными методами ортотопической илеоцистопластики, ммоль/л

Заключение. Предложенный способ формирования подвздошно-кишечного мочевого резервуара без дополнительных затрат, усложнения техники, увеличения длительности и травматичности операции позволяет реализовывать континентную ортотопическую деривацию мочи с сопоставимыми с классическими технологиями Studer и Hautmann уродинамическими показателями и лучшими показателями метаболических изменений в послеоперационном периоде. Данный метод позволяет избежать развития натяжения в зоне анастомоза между уретрой и мочевым резервуаром даже при недостаточной длине брыжейки тонкой кишки.

Литература

1. Bachor, R. Continence after total bladder replacement: urodynamics analysis of ileal neobladder / R. Bachor // Brit. j. urol. - 1990. - Vol. 65. - P. 462-467.
2. Camay, M. Le entroplasty apres cystoprostatectomie total pour cancer de la vessie / M. Camay // Eur. urol. - 1979. -Vol. 13. - P. 114-123.
3. Hautmann, R.E. The ileal neobladder / R.E.Hautmann // J. urol. - 1988. - Vol. 139. - P. 39-42.
4. Hautmann, R.E. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder / R.E. Hautmann // J. urol. - 2003. - Vol. 169. - P. 834-842.
5. Kock, N.G. Replacement of the bladder by the urethral Kock pouch, functional results, urodinamics and radiological features / N.G. Kock // J. urol. - 1989. - Vol. 141. - P. 1111-1116.
6. Lilien, Q.M. 25 yers experience with replacement of the human bladder (Camey Procedure) / Q.M. Lilien // J. urol. - 1984. - Vol. 132. - P. 886-891.
7. Le Duc A. An original antireflux ureteroileal implantation technique: long term foloww up / A. Le Duc // J. urol. - 1987. - Vol. 137. - P. 1156-1158.
8. Mc Guire, E.J. Clinical assessment of urethral sphincter function / E.J. McGuire // J. urol. - 1993. - Vol. 150. - P.1 452-1454.
9. Stein J.P. Carcinoma of bladder: innovations in management / J.P. Stein// - Berlin. - 1998. - P. 155-168.

10.Studer, U.E. Three years experience with an ileal low pressure bladder substitute / U.E. Studer // Br. j. urol. - 1989. - Vol. 63. - P. 43-52.

Оперативное лечение может быть необходимо при некоторых заболеваниях, в результате которых поражаются стенки мочевого пузыря, его слизистая или шейка мочеиспускательной системы. Операция на мочевом пузыре может выполняться несколькими путями, но самым распространенным является операция по удалению мочевого пузыря - проведение цистэктомии

Операция на мочевом пузыре: виды

В случаи аномального развития мочевого пузыря делают пластические операции, например. Полное или частичное замещение мочевого пузыря отрезком тонкого или толстого кишечника.

Операция Боари делается в случае, если у больного диагностируется стриктура нижнего отдела мочеточника, его замещают лоскутом, который выкраивается из стенки мочевого пузыря. Экстирпация – операция на мочевом пузыре, направленная на полное его удаление, при этом возможна пересадка мочеточников в сигмовидную кишку.

В случае экстрофии мочевого пузыря у детей возможно пересадка части задней стенки органа с устьями двух мочеточников в сигмовидную кишку. Онкология мочевого пузыря всегда требует оперативного вмешательства. Эндовезикальное вмешательство применяется при поверхностном раке или образовавшихся папилломах на мочевом пузыре. При одиночных и небольших папилломах может использоваться метод электрокоагуляции или лазерная коагуляция.

Трансуретральная резекция - разновидность операции на мочевом пузыре

Наиболее распространенным методом хирургического вмешательства при онкологии мочевого пузыря является трансуретральная резекция. Трансуретральная резекция применяется при одиночных папилломах на ранних стадиях рака, а также, если появились рецидивные опухоли, величина которых не более трех сантиметров.

При этом методе операция проходит без вскрытия пузыря, а послеоперационный период проходит достаточно легко, что сокращает время пребывания больного в стационаре клиники. Трансуретральная резекция может выполняться неоднократно у больных, у которых присутствуют другие тяжелые заболевания.

В последние годы трансуретральная резекция является частью комбинированного лечения рака на третьей и четвертой стадии, вместе с операцией больному проводят химиотерапию. Однако в этом случае такой метод применяется только в случае, если больному противопоказана цистэктомия.

Операция по удалению мочевого пузыря - проведение цистэктомии

Цистэктомия – наиболее радикальный и опасный метод при лечении тяжелых стадиях онкологии мочеиспускательной системы. Специалисты считают, что операцию стоит проводить в некоторых случаях на второй стадии болезни, и во всех случаях при опухолях на третьей стадии. Но с учетом того, что это очень сложная и калечащая операция, которая очень отражается на дальнейшей жизни и здоровье пациента в дальнейшем, такая операция применяется только тогда, когда невозможно резекция, или в случае, если опухоль слишком большого размера или диагностировано множественное опухолевое поражение мочевого пузыря.

Операция по удалению мочевого пузыря – очень опасная операция, после нее трудно сделать надежные пути отвода мочи наружу. После операции может быть предложен один з следующих путей отведения мочи – уретерокутаностомия, то есть выведение мочеточников на кожу, или их пересадка в сигмовидную кишку. Возможно сформировать ректальный мочевой пузырь или из выделенного сегмента кишки с выведение кишечной стомы.

Операция по удалению мочевого пузыря, или цистэктомия, может быть тотальной, радикально тотальной, или в форме экзентериции органов малого таза. Тотальная цистэктомия – совместно с мочевым пузырем удаляется предстательная железа и семенные пузырьки (у мужчин) и уретра (у женщин). Тотально радикальная цистэктомия – удаляется мочевой пузырь, вышеперечисленные органы у мужчин и женщин, а также паравезикальная клетчатка с фасцией таза, подлежат удалению региональные лимфаузлы, кроме этого у женщин удаляется матка с придатками и передняя стенка влагалища.

Лечение после операции по удалению мочевого пузыря

После цистэктомии возможно проведение операции Штудера, происходит формирование мочевого пузыря из выделенных сегментов кишки (толстой или тонкой), а также происходит наложение кишечно-уретрального анастомоза. Операция Бриккера - мочеточники пересаживают в изолированный участок повздошной кишки, при этом моча выводится через кишечную стому и улавливается мочеприемником.

Многие из этих методов имеют ряд недостатков, например, высокую вероятность восходящей инфекции, чтобы ее предотвратить, а также изолировать мочу от каловых масс делают пересадку мочеточников в изолированный участок прямой кишки с образованием ректального пузыря.

Удаление мочевого пузыря у мужчин последствия может иметь различные. В первую очередь многое зависит от того, как именно организовано мочеиспускание после проведения радикальной цистэктомии (полного удаления) мочевого пузыря.

Показания к удалению мочевого пузыря

Следует отметить, что, как правило, однозначные показания к удалению мочевого пузыря имеют место начиная со 2 стадии рака и при значительном поражении этого органа. Именно в таком случае обычно при папиллярном раке показано полное удаление мочевого пузыря. Операции такого типа называются радикальной цистэктомией (есть еще сегментарная - удаление части органа) и обязательно сопровождаются тем или иным способом реконструкции мочевого пузыря.

В ходе цистэктомии МП удаляют, а мочеточники пересаживают, например, в сигмовидную кишку. Кроме 2-4 стадий рака, нередко врачи рекомендуют радикальную операцию в том случае, когда диагностирован рак 0-1 степени, но после альтернативных методов лечения (химио-, радиотерапии и т.п.) опухоль все же продолжает расти, т.е. является высоко злокачественной.

В качестве других действенных методов лечения, как правило, проводится внутрипузырное введение противоопухолевых средств, иммунотерапия, брахитерапия и т.п. В ряде случаев осуществляется трансуретральная резекция (на 0-й стадии рака) или сегментарная цистэктомия мочевого пузыря (на 1-3 стадиях рака) пораженной части органа.

Специфика радикальной цистэктомии

Операция по полному удалению мочевого пузыря, или радикальная цистэктомия, проводится при тяжелом поражении данного органа раковой опухолью.

Техника операции заключается не только в удалении пораженного МП, но и включает обязательное иссечение либо резекцию близлежащих органов - лимфатических узлов (нередко с метастазами), предстательной железы у мужчин, матки, яичников и части влагалища у женщин. Во время проведения радикальной цистэктомии осуществляется также реконструкция МП и организация мочевыделения.

Стоит отметить, что современная прогрессивная медицина, например в Израиле, обеспечивает высокий уровень качества жизни даже после полного удаления мочевого пузыря. Это достигается благодаря тому, что в ходе цистэктомии одновременно проводят закрепление искусственно созданного из участка кишечника нового мочевого пузыря, а также соединяют орган с мочеиспускательным каналом и мочеточниками.

Этот вариант реконструкции является одним из оптимальных способов (операция Штудера), при котором процесс мочеиспускания максимально приближен к естественному. Кроме него, также возможны следующие варианты организации мочевыделения:

1. При невозможности использования мочеиспускательного канала искусственный мочевой пузырь выводится наружу посредством специального клапана для осуществления самокатетеризации (человек самостоятельно опорожняет резервуар) и предупреждения непроизвольного мочеиспускания.
2. Мочевой пузырь замещается изолированной петлей подвздошной кишки (операция Брикера). В кишечную петлю имплантируются мочеточники, а конец органа ЖКТ выводится на переднюю стенку живота. Сбор мочи осуществляется с помощью мочеприемников.

Конечно, есть различные модификации этих двух основных методов отведения мочи после радикальной цистэктомии. Кроме того, необходимо отметить, что как метод Брикера, так и способ Штудера, имеют свои плюсы и минусы.

Возможные последствия

Как уже отмечалось выше, существует два основных способа организации отведения мочи после того, как было проведено удаление мочевого пузыря, - это методы Брикера и Штудера. Эти способы осуществления цистэктомии отличаются в первую очередь последствиями операции.

Плюсами метода Брикера являются:

• минимальное время хирургического вмешательства;
• простая организация отведения мочи;
• после операции нет необходимости в использовании катетера.

К отрицательным последствиям данного метода можно отнести:

• высокую вероятность обратного заброса мочи в почки, что приводит к пиелонефритам и т.п.;
• необходимость использования внешних накопителей и, соответственно, зависимость от их качества, безопасности и своевременной замены;
• высокую вероятность инфицирования выведенных наружу отверстий для отвода мочи;
• физический и психический дискомфорт, падение качества жизни.

Что касается метода Штудера, то он имеет следующие плюсы:

• низкая вероятность обратного заброса мочи в почки и, соответственно, развития почечных инфекций;
• процесс мочеиспускания максимально приближен к естественному;
• высокое качество жизни после операции.

Недостатки метода:

• длительное время проведения операции и высокий риск развития осложнения;
• длительный период (до 12 месяцев) выработки навыков мочеиспускания с реконструированным мочевым пузырем;
• вероятность периодического применения катетера для обеспечения опорожнения пузыря.

На первый взгляд, метод Штудера является более предпочтительным по сравнению со способом Брикера, поскольку обеспечивает более высокое качество жизни пациента, однако в ряде случаев существуют противопоказания к операции по созданию искусственного мочевого пузыря. Такими запретами являются:

• хронические заболевания ЖКТ;
• психические расстройства;
• почечная недостаточность и др.

Следует сказать, что выбор того или иного способа организации мочеиспускания после радикальной цистэктомиии зависит от ряда факторов - возраста пациента, стадии рака, наличия хронических заболеваний внутренних органов, психических расстройств и т.п.