Диагноз предраковое состояние. Механизм развития и причины

Предопухолевым состоянием , илипредраком , считают врождённые или приобретённые изменения тканей, способствующие возникновению злокачественных новообразований. С клинической точки зрения различают облигатные и факультативные предраки. Для многих опухолей такие состояния не определены, что создаёт определённые трудности в организации профилактических мероприятий.

Облигатный предрак обусловлен врождёнными факторами и рано или поздно перерождается в рак. К таким заболеваниям относят: семейный полипоз толстой кишки, пигментную ксеродерму, дерматоз Боуэна, аденоматозный полип желудка.

Факультативный предрак трансформируется в злокачественное новообразование относительно редко. Он чаще не связан с наследственными и врождёнными изменениями тканей. Чем дольше существует факультативное предраковое состояние, тем выше вероятность развития злокачественной опухоли, хотя у большинства больных в течение жизни она не развивается. К факультативному предраку относят: дисгормональную гиперплазию с пролиферацией эпителия протоков молочной железы, атрофический гастрит с глубокой перестройкой слизистой оболочки, неспецифический язвенный колит, эрозию шейки матки, кожный рог, кератоакантому, папиллому и др.

По особенностям своего развития предраковые состояния разделяются еще на две группы. К первой из них принадлежат предраки, возникающие в тканях и органах, открытых воздействию факторов окружающей среды . Сюда относятся предраковые изменения кожи, слизистой желудочно-кишечного тракта, легких и дыхательных путей. Вторая группа - этопредраковые состояния в органах и тканях, непосредственно не контактирующих с внешней средой . Предраки первой группы, как правило, сочетаются с длительно текущей воспалительной пролиферативной реакцией, причем эта пролиферация сопровождается явлениями атрофии и дистрофии. Предраковые состояния второй группы развиваются без предшествующего воспалительного процесса.

Хронические пролиферативные воспаления . Сочетание пролиферации, то есть бурного разрастания клеток, с дистрофией, то есть с извращением их метаболизма, создает благоприятный фон для малигнизации - превращения нормальных клеток в злокачественные. Наиболее известным предраковым состоянием этого типа являетсякаллезная язва желудка . Это не просто дефект слизистой желудочной стенки, но сочетающееся с ним воспаление этого участка, края которого покрыты атрофированными, дистрофически измененными и пролиферирующими клетками. По внешнему виду края такой язвы напоминают мозоль (откуда название каллезная, то есть омозоленная). Каллезная язва желудка очень часто переходит в рак желудка. К этой же группе предраков относитсяэрозия шейки матки , в основе которой лежит хроническая воспалительная реакция, характеризующаяся атрофией ткани в месте эрозии и пролиферацией окружающего эпителия.

Гиперпластические процессы . Из наиболее распространенных процессов этого типа необходимо отметитькистозно-фиброзную мастопатию - заболевание молочной железы, при котором наблюдается очаговое разрастание железистой ткани с образованием довольно крупных полостей - кист, окруженных плотным фиброзным барьером. Это заболевание часто переходит в рак грудной железы.

Доброкачественные опухоли . Третьей распространенной группой предраковых состояний являются различные доброкачественные опухоли. Так, папилломы могут переходить в рак, доброкачественные миомы матки - в злокачественные, пигментные пятна - в меланому.

Факторы риска опухолевого роста

Старение . Каждый человек либо с рождения, либо с детского или юношеского возраста является носителем опухоли. Речь идет прежде всего о вполне доброкачественных невусах, родимых пятнах, и других узелках в коже. По мере старения количество невусов может увеличиваться, иногда возникают базально-клеточные папилломы, старческие бородавки кожи. После 55 лет человек вступает в период, когда с каждым годом прогрессивно возрастает вероятность появления злокачественного новообразования. Больше всего случаев смерти от злокачественных опухолей отмечают в возрастном интервале от 55 до 74 лет.

Влияние географических зон и факторов окружающей среды . Существуют значительные географические различия в показателях заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей. Например, смертность от рака желудка в Японии в 7-8 раз выше, чем в США, а от рака легкого, наоборот, в 2 раза выше в США, чем в Японии. По сравнению с Исландией меланомы кожи встречаются и приводят к смерти в Новой Зеландии в 6 раз чаще. Большинство современных экспертов считают, что какой-либо специфической расовой предрасположенности к тем или иным опухолям не существует.

Очень важная и часто проявляющаяся в канцерогенезе роль ультрафиолетовых лучей (солнечной радиации). При изучении факторов риска развития онкологических заболеваний много внимания уделяетсястилю жизни людей: наличию вредных привычек, склонности к разным излишествам, традициям, особенностям в питании и поведении. Например, превышение массы тела на 25 % от средней конституциональной нормы считается важным фактором риска развития рака толстой кишки и гениталий. Постоянное курение сигарет с фильтром реально повышает частоту развития рака легкого (77 % мужчин, больных этой формой рака, - курильщики), а также рака гортани, глотки, пищевода, полости рта, поджелудочной железы и мочевого пузыря. Хронический алкоголизм - мощный фактор риска малигнизации в орофарингеальной зоне, гортани, пищеводе, а также в печени (часто на основе цирроза). Важным фактором риска развития рака шейки матки считается большое количество половых партнеров, особенно при раннем начале половой жизни.

Наследственность . Исследования показывают, что смертность от рака легкого среди некурящих ближайших родственников лиц, умерших именно от этого заболевания, в 4 раза выше, чем у некурящих родственников людей, погибших от других болезней. Все наследуемые формы злокачественных новообразований можно разделить на 3 группы: наследственные синдромы злокачественной опухоли; семейные формы неоплазии; аутосомные рецессивные синдромы нарушений репарации ДНК.

Молекулярные основы канцерогенеза

В основе канцерогенеза лежат нелетальные повреждения генетического аппарата (генома) клеток типа мутаций: генные , при которых изменяется количество или последовательность мононуклеотидов в пределах одного гена, илигеномные , при которых изменяется число хромосом или их наборов. Повреждения генома в соматических клетках могут быть приобретенными вследствие воздействия факторов окружающей среды (химических веществ, радиации, вирусов). В клетках зародышей они могут иметь наследственный характер. Генетическая концепция канцерогенеза подразумевает, что популяция опухолевых клеток - это результат размножения, идущего от одной клетки-родоначальницы клона, претерпевшей опухолевую трансформацию. В этом состоит смысл представления омоноклональном развитии опухолей . Установлено, что основными мишенями генетического воздействия при опухолевой трансформации являются два класса нормальных регуляторных генов: протоонкогены-промоторы (активаторы) роста клеток и канцеросупрессорные гены (антионкогены), тормозящие рост. К третьему классу генов, тоже имеющих важное значение в канцерогенезе, относят гены, контролирующие программированную гибель клеток - апоптоз. В настоящее время канцерогенез представляется в виде стадийного, многоступенчатого процесса как на генетическом уровне, так и на уровне приобретения какого-либо фенотипа. Последний у злокачественных опухолей включает в себя несколько свойств: избыточный рост, инвазию, способность к метастазированию. Эти свойства приобретаются в ходе прогрессирования опухоли, т.е. различных изменений ее фенотипа, в сторону увеличения злокачественности. Все эти изменения полностью определяются и направляются процессами, происходящими на генетическом уровне.

Учение об онкогенах . Принято думать, что гены, вызывающие злокачественные новообразования, происходят из протоонкогенов, которые активируют в нормальных клетках физиологическую пролиферацию и дифференцировку клеток. Вначале их обнаружили в качестве «попутчиков» в геноме быстро трансформирующих ретровирусов, которые способны к быстрой индукции опухолей и к трансформации их клеток in vitro. Молекулярное расчленение генома этих вирусов выявило наличие уникальных трансформирующих последовательностей, названных вирусными онкогенами. Однако механизм, с помощью которого они осуществляют опухолевую трансформацию, связан с протоонкогенами. Молекулярное исследование клеток, трансформированных такими вирусами лейкемии, показало, что провирусная ДНК всегда определяется в качестве инсерции (вставки) около протоонкогена. Вследствие такой вставки возникают структурные изменения клеточного гена, превращающие его в клеточный онкоген. А сильные ретровирусные активаторы, вставленные в ДНК поблизости от протоонкогенов, приводят к нерегулируемой экспрессии (реализации функции) клеточного гена. Такой вид активации протоонкогена называют инсерционным. Таким образом, протоонкогены могут становиться онкогенами при ретровирусной трансдукции или при воздействиях, трансформирующих их in situ в клеточные онкогены. Активация онкогенов. Механизмы трансформации протоонкогенов в онкогены включают две большие группы процессов: изменения структуры гена, приводящие к синтезу ненормального генного продукта (онкобелка), имеющего функцию, отличающуюся от нормы, а также изменения в регуляции экспрессии гена, приводящие к усиленной и несоответствующей продукции нормального по строению белка, стимулирующего пролиферацию.

Развитие злокачественной опухоли в организме представляет собой процесс, происходящий в течение многих лет, характеризующийся ускоренной пролиферацией клеточных элементов и изменением тканей организма в виде невоспалительного разрастания клеток незрелой эпителиальной или другой ткани, что создает условия для их озлокачествления. Такое состояние получило название «предрак». В клинической практике развитие опухоли неизменно связывалось с существованием предшествующих изменений, и данный термин был предложен В. Дюбрейлем еще в 1896 г. В 1965 г. этот термин официально принят Комитетом экспертов ВОЗ и было рекомендовано привести теоретические и морфологические его обоснования. В последующие годы такие представления онкологами были сформулированы.
Большое теоретическое значение имела предложенная М. Шабадом в 1979 г. формулировка: «Предрак — это микроскопические, мультицентрически возникающие, частью множественные очаги невоспалительного атипического разрастания незрелого эпителия с наклонностью к инфильтративному росту, но еще без разрушения ткани», а также понятие о «прогрессии опухолей». Он же выделил 4 стадии бластомогенеза:
1. неравномерная диффузная гиперплазия,
2. очаговые пролифераты,
3. относительно доброкачественные опухоли,
4. злокачественные опухоли .
Последовательность которых он просматривал во многих органах. Вторую и третью стадии М. Шабад объединил в предрак и утверждал, что «каждый рак имеет свой предрак». В настоящее время в данное определение входят предраковые заболевания и предраковые изменения, которые при определенных условиях могут вести к развитию инвазивного рака. Важными современными морфологическими критериями нарушения тканевой дифференцировки стали два варианта по Фишеру — Вазельсу, предложенные в 1927 г.: метаплазия и дисплазия. На этом поле шло изучение природы опухолевого зачатка.
Метаплазия — это замещение одного типа зрелых клеточных элементов Другими вследствие хронического воспаления, нарушения питания, эндокринного воздействия. Примером может служить превращение переходного эпителия мочевого пузыря в многослойный плоский или железистый призматический. Явления метаплазии разнообразны и широко представлены и в соединительной ткани.
Дисплазия — нарушение структуры ткани, характеризующееся патологической пролиферацией и атипией клеток. Это морфологическое понятие, так как дисплазия выявляется только после гистологического исследования участка ткани, позволяющего установить усиление пролиферации (proles — потомок, ferre — создавать), то есть новообразования клеток путем их размножения делением, а также нарушение их дифференцировки.

Выделяют три степени дисплазии:

1. слабая (малая), изменения определяются на 1/3 толщины эпителия;
2. умеренная (средняя) — изменения на 1/2 толщины эпителия;
3. выраженная (значительная) — изменения на /3 толщины эпителия.
Слабая степень дисплазии легко подвергается обратному развитию, средняя реже, а при III степени вероятность мутаций повышается, и появляются клетки с признаками генетической нестабильности, что в 15 % случаев в течение 10—15 лег может трансформироваться в рак. Отмечено, что нарастание тяжести дисплазии коррелирует с хромосомными повреждениями. Диспластические изменения во многих случаях последовательно возникают на фоне метаплазии, а вот прохождение всех стадий дисплазии для развития рака не является обязательным.
В настоящее время дисплазия признается важнейшим морфологическим критерием предопухолевого периода, синонимом предрака. Причины же трансформации в рак дисплазии , могущей существовать десятилетиями, окончательно еще не ясны. В возникновении рака ведущая роль отводится длительному воздействию канцерогенных агентов . Г. А. Франк считает, что на практике дисплазией следует обозначать только контролируемые и обратимые нарушения дифференцировки эпителия предракового характера в результате пролиферации камбиальных элементов (недифференцированных клеток предшественников, стволовых клеток) с развитием их атипии, утратой полярности и нарушением гистоструктуры без инвазии базальной мембраны. Предлагается дисплазию I—II степени относить к факультативному предраку, а III степени — к облигатному. Эти определения предрака, основанные на понятии вероятности развития злокачественного новообразования, широко употребляются в клинической практике и приобретают особую значимость при диспансерном наблюдении за пациентами.
Факультативный предрак (греч.facultas — возможность) — заболевания, при которых возможно развитие рака . Примером может служить хроническая язва кожи, лейкоплакия, эритроплакия, узловая мастопатия, доброкачественные опухоли, многие хронические воспалительные и специфические процессы.
Облигатный предрак (греч. obligates — обязывать) — заболевания, при которых развитие малигнизации почти неизбежно (наступает чаще, чем в 80 % случаев): пигментная ксеродерма, меланоз Дюбрея, семейный полипоз толстой кишки, папиллома мочевого пузыря и др.
Прохождение всех этапов формирования рака не является обязательным. Включение в эту схему доброкачественных опухолей вполне закономерно, так как выявление у них дисплазии рассматривается как «показатель риска возможной малигнизации». Вероятность такого озлокачествления определяется органом и нозологической формой, а также продолжительностью воздействия канцерогена. Однако полный механизм малигнизации предраковых состояний все еще не раскрыт. Процессу озлокачествления доброкачественной опухоли активно препятствуют защитные механизмы организма. Так, И. Н. Швембергер и Б. Гинкул выявили, что лимфоцитарная реакция организма препятствует превращению быстро пролиферирующих колоректальных аденом в инвазивные карциномы, в результате чего этот процесс может продолжаться от 10 до 20 лет. Более того, лимфоциты, окружающие опухоль, могут препятствовать ее метастазированию, о чем авторы судят по большей выживаемости (более 5 лет) больных с опухолями, окруженными лимфоцитарным барьером.
Саркомогенез изучен менее детально. Развитие саркомы идет быстрее, чем рака, и вопрос о ее стадийности В. С. Турусов предлагает пока оставить открытым. Термин «предсаркома» известен с 1967 г., когда он был предложен М. Шабадом, изучавшим в эксперименте образование соединительнотканных пролифератов в ранних стадиях формирования сарком и определявшим факторы риска развития заболевания.
Пациенты с предраком, особенно с облигатным, находятся на диспансерном учете и лечении у онкологов, что представляется важным звеном в комплексе мероприятий по профилактике и ранней диагностике рака.

Ранний рак

Опухоль по теории «опухолевого поля» развивается из множественных зачатков новообразований. Предраковые изменения клеток при определенных условиях превращаются в инвазивный рак, что является критическим моментом в формировании злокачественной опухоли, после чего возникает необратимая злокачественная опухолевая прогрессия. Его предшественником является неинвазивный рак (внутриэпителиальный), отличающийся от инвазивного сохранностью базальной мембраны.
Внутриэпителиальный рак выделен в самостоятельную морфогенетическую форму опухоли и называется carcinoma in situ (Tis). Этот термин был предложен в 1932 г. Бродерсом и обозначает полное замещение эпителиального пласта анаплазированными элементами. Внутриэпителиальный рак может существовать в организме продолжительное время, являясь отражением состояния равновесия между онкогенными превращениями и защитными силами организма. Это еще бессосудистая опухоль, в которой обмен веществ поддерживается диффузией. От нее еще нет непосредственной угрозы организму, так как она не способна к неограниченному росту — инвазии и метастазированию. Однако постепенно опухоль приобретает опасные свойства. При инвазии опухолевых клеток через базальную мембрану речь идет о формировании раннего рака.
Ранний рак или микрокарцинома (микроинвазивный рак), — это злокачественная бессосудистая опухоль небольших размеров, проросшая базальную мембрану, но не распространившаяся за пределы слизистой оболочки или другой ткани, из которой она возникла. За пределы базальной мембраны она выходит на глубину до 0,3 см, не метастазирует и является наиболее благоприятным вариантом инвазивного рака, обеспечивающим при проведении лечения 100 %-ную пятилетнюю выживаемость. В понятие раннего рака вкладываются морфологические критерии опухолевого роста, т. е. это рак, не выходящий за пределы слизистой оболочки.
Для опухолей из покровного эпителия определения ранний рак и carcinoma in situ считаются тождественными. Но для опухолей, исходящих из внутренних органов, выстланных железистым эпителием (желудок, кишечник, эндометрий), а также паренхиматозных органов данные понятия из-за органных особенностей архитектоники слизистых оболочек не совпадают, вследствие чего для раннего рака в таких случаях используются другие определения.

Предрак это различные состояния, которые предшествуют злокачественной опухоли и могут в нее переходить, однако не все такие изменения обязательно перейдут в рак или саркому.

На современном уровне наших знаний о закономерности развития опухолей можно считать несомненным, что в подавляющем числе случаев, если не всегда, специфическому раковому процессу предшествует предрак, изучение которого позволяет не только подойти к пониманию наиболее ранних этапов канцерогенеза, но и поставить на научную почву профилактику опухолевых заболеваний.

Хотя предшествовавшие раку изменения, особенно кожи, нижней губы и других локализаций, легко доступных наблюдению, были известны давно, термин «предрак» появился в самом конце прошлого столетия. Впервые, по-видимому, этот термин прозвучал на Международном конгрессе в Лондоне в 1896 г., на котором говорили о предраковых кератозах. В дальнейшем понятие о предраке и термин «предрак» подверглись многократному обсуждению и вызвали ожесточенные споры, отчасти продолжающиеся до настоящего времени. Одни авторы, главным образом клиницисты, принимали представление о предраке, но чрезмерно его расширяли, считая предраком все процессы и заболевания, предшествовавшие раку. Другие авторы, преимущественно патологоанатомы, возражали против понятия о предраке, считая, что никогда нельзя с уверенностью говорить о переходе того или иного предшествовавшего раку изменения в рак и что под микроскопом можно и должно различать лишь «рак» (в лучшем случае - «начинающийся рак») и «не рак».

Однако дальнейший анализ клинических наблюдений позволил выделить разные группы процессов и изменений, предшествовавших раку, а открытие, подтвердившее возможность систематически и в большом количестве случаев вызывать рак у животных, внесло в понятие «предрак» определенное морфологическое содержание.

Предрак имеет разную природу и номенклатуру. К нему принято относить различные пороки развития, включая заблудшие эмбриональные зачатки, хронические процессы, незаживающие язвы, последствия травмы, нарушения регенерации, гиперпластические процессы, т. е. все патологические явления, которые при ретроспективном анализе причин данного рака могут быть отмечены в анамнезе заболевания.

Многочисленные клинико-анатомические наблюдения и экспериментальные данные указывают на то, что различные предопухолевые состояния переходят в рак (или саркому) с различной частотой и имеют различное отношение к раку. Каждый рак имеет свой предрак, но не каждый предрак переходит в рак. Те предраки, которые, как правило, переходят в злокачественные новообразования, принято обозначать как облигатный предрак, те же предопухолевые состояния, которые не обязательно переходят в рак или саркому, обозначаются как факультативный предрак. Такое деление естественно условно, так как при определенных неблагоприятных обстоятельствах частота перехода факультативного предрака в рак может резко возрасти и, наоборот, дальнейшее развитие облигатного предрака при соответствующих условиях (например, при своевременном лечении) может быть прервано.

Облигатный предрак следует рассматривать как определенную раннюю стадию развития рака, при этом речь идет не о простой последовательности двух явлений, а о закономерной связи, т. е. их биологическом единстве. Клиническими облигатным предраком являются: полипоз толстой кишки (с наследственной основой), пигментная ксеродерма кожных покровов, дерматоз Боуена, некоторые виды фиброзно-кистозной мастопатии, сопровождающиеся резкой пролиферацией эпителия. К предракам облигатного значения близко стоят также те нарушения развития органов и тканей, на основе которых возникают дизонтогенетические опухоли центральной и периферической нервной системы; вопросы наследственности здесь нередко также играют существенную роль (нейрофиброматоз, нейробластома сетчатки).

В названных случаях превращение одного явления (предрак) в другое (рак) следует представлять себе как единый процесс становления рака через стадию полипоза, пигментной ксеродермы, дерматоза Боуена. Дело не меняется от того, что некоторые случаи полипоза, ксеродермы не переходят в рак, так как предрак, тем более связанный с наследственным предрасположением, может охватывать разнообразные сроки, чаще несколько десятилетий, в зависимости от «реализующих факторов» эндогенного или экзогенного порядка. Теоретически необходимо поэтому допустить, что если субъект с пигментной ксеродермой - врожденной болезнью, обусловленной чрезвычайной чувствительностью к ультрафиолетовым лучам, - будет постоянно находиться в темноте, то развития рака не последует.

Что же касается появления предрака и последующего превращения его в рак, то примером может быть полипоз и рак толстого кишечника. Известно, что такой полипоз оформляется к 20-25 годам, а возникновение рака из полипов требует еще 20-30 лет.

Наблюдения над случаями возникновения профессионального рака, а также многочисленные экспериментальные данные подтверждают, что латентный период развития рака, включающий в себя появление предрака, охватывает длительный период, часто занимающий четверть жизни человека (20-25 лет) или экспериментального животного. Исключением являются некоторые экспериментальные опухоли, вызванные вирусом, например вирусом Рауса, вирусом полиомы, период развития которых значительно короче.

Предрак факультативного значения возникает на самой разнообразной основе: сюда относятся старческий кератоз, лейкоплакии, эрозии шейки матки, одиночные полипы желудка и кишечника, фиброзно-кистозная , различные тератомы (средостения, яичников), рубцы после ожогов, вяло заживающие раны. К этой группе предрака должны быть отнесены также врожденные и приобретенные анацидные состояния желудка, язвы желудка, гормональные гиперплазии слизистой оболочки матки, особенно климактерического периода, а также близкие по происхождению, т. е. гормонально обусловленные, фиброаденомы молочных желез, гипертрофия предстательной железы.

Необходимо подчеркнуть, что все поименованные процессы дают «выход» злокачественных новообразований лишь в очень ограниченном количестве и обычно спустя длительные сроки. В отношении половых органов этот «выход» наибольший, однако и он вряд ли превышает 5%.

В клинической практике раку часто предшествуют хронические воспалительные процессы (например, слизистой оболочки матки, желудка, желчных путей), функциональная и морфологическая перестройка желез (например, появление в желудке островков кишечных желез), различные формы метаплазии в виде развития в бронхах плоского эпителия взамен цилиндрического.

Воспалительные процессы не являются облигатным предраком; при опухолях мезенхимального происхождения эти процессы вообще отсутствуют. Наблюдаемые в начале развития рака круглоклеточные инфильтраты отражают тесно сопряженные с опухолью реактивные процессы и по своей сущности не являются воспалительными.

На самый практически важный вопрос, какова степень факультативности (или облигатности) предрака, невозможно дать общий ответ. В принципе к предраку факультативного значения следует отнести все длительно существующие дефекты кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, по какому бы поводу они ни возникали, тем более если они образовались без очевидных причин. Факт, что подавляющая масса предраков не переходит в рак, позволяет сделать один вывод: диагноз факультативного предрака должен насторожить врача в отношении тщательного клинического наблюдения, повторных морфологических исследований и обдуманного соответствующего лечения без неоправданных вмешательств.

Клинические наблюдения и результаты экспериментов свидетельствуют о том, что развитие рака - единый патологический процесс, в котором можно выделить определенные стадии развития.

Диффузная неравномерная гиперплазия является I стадией. Она отличается от воспалительной или регенераторной гиперплазии извращенностью в функциональном и морфологическом отношении. Об этом можно судить по неадекватности морфологических проявлений и функционального состояния. Так, под влиянием длительного введения эстрогенных препаратов и создающегося в организме нарушения гормонального режима в молочной железе наблюдается гиперплазия, напоминающая таковую при лактации, но без продуцирования молока.

В дальнейшем на фоне диффузной неравномерности гиперплазии возникают множественные микроскопические очаги разрастания сравнительно малодифференцированных, незрелых однородных клеток, отличающиеся от окружающей ткани некоторой атипией своего общего строения и атипией составляющих его клеток. Эти изменения составляют II стадию развития злокачественных опухолей - стадию очаговых разрастаний или очаговых пролифератов.

Намеченные выше стадии развития рака можно обнаружить, как правило, при всех видах достаточно изученного экспериментального рака. Однако границы между ними не всегда можно точно установить, так как эти стадии переходят одна в другую, будучи частями одного и того же процесса. Вместе с тем следует подчеркнуть возможность возникновения злокачественной опухоли непосредственно из предраковых очаговых пролифератов, т. е. минуя третью стадию развития процесса.

Представление о предраке прочно вошло в клиническую медицину. Об этом, в частности, свидетельствует то внимание, которое уделяется этому вопросу. «Морфологическим предшественникам» рака была посвящена Международная конференция в Перудже (Италия). Проблема предрака была одной из программных тем VIII Международного противоракового конгресса. Специальный раздел доклада Комитета экспертов ВОЗ «Профилактика рака» был озаглавлен «Предрак». Предраку посвящены многие исследования. Наиболее полные представления о предопухолевых изменениях и предраке даны в монографии Л. М. Шабада «Предрак в экспериментально-морфологическом аспекте».

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Дисплазия матки выраженных симптомов не имеет, поэтому распознать её можно только при наличии сопутствующего заболевания или при прохождении женщиной планового осмотра у гинеколога. На начальных стадиях заболевание можно излечить, в онкологию оно при этом не переходит.

Причины

Эпителиальный слой матки состоит из нескольких пластов, где каждый выполняет свою функцию. Когда происходят определённые нарушения в структуре слоёв, нормальное их функционирование нарушается. На этом фоне и появляется состояние предрака матки. Выделяют следующие степени заболевания:

Слабая. Это лёгкая форма данной патологии. Изменения здесь происходят незначительные, они задевают лишь треть толщины эпителия.
Умеренная. Слои эпителия повреждаются вглубь уже на две трети.
Неинвазивный рак. Изменения затрагивают все пласты эпителиального слоя. Но ткани вокруг и сосуды пока не поражены. Предрак (латентное состояние) шейки матки может быть у женщин на протяжении двадцати лет, затем он часто переходит в рак.

Основной причиной, по которой у женщины развивается предраковое состояние шейки матки, специалисты называют вирус паппиломы человека. Его диагностируют у 90% пациенток с такой паталогией. Когда этот вирус долго пребывает в женском организме, то риск появления онкологического заболевания очень большой.

Но не все подтипы ВПЧ приводят к онкологии или предраковому состоянию матки. Специалисты выделяют 16 и 18 онкогенные типы, которые провоцируют основную часть заболеваний. Остальные, менее онкогенные типы, приводят раковым заболеваниям только при наличии предрасполагающих факторов.

Появление предрака матки могут вызвать следующие факторы:

использование гормональных препаратов для контрацепции на протяжении длительного периода времени (более пяти лет);
применение внутриматочной контрацепции;
злоупотребление плохими привычками (курение, алкоголь);
наследственная предрасположенность;
наличие у партнёра раковой опухоли на головке полового члена;
ВИЧ-инфекция;
болезни, передаваемые половым путём;
роды до 18 лет и роды в большом количестве;
аборты;
частая смена партнёра;
неполноценное питание;
заболевания органов мало таза, переросшие в хронические;
нехватка в организме витаминов А и С, бета-каротина;
некачественные условия проживания.

Данные факторы могут способствовать развитию предракового состояния матки.

Симптомы

Сначала болезнь обнаружить очень трудно, так она протекает без видимых проявлений. Симптомы возникают лишь на поздней стадии, когда оно перерастает уже в тяжёлую форму. На данном этапе происходит присоединение других инфекций, симптомы которых и позволяют обнаружить патологию.

Признаки воспаления следующие:

Женщина испытывает боль при половом акте.
Появляются обильные выделения белого цвета без выраженного запаха.
После осмотра гинеколога или после полового акта выделения часто содержат прожилки крови.
В интимной области появляются зуд и неприятные ощущения.
Боль в нижней части живота, которая носит ноющий характер.

Все эти симптомы могут являться и признаками других гинекологических заболеваний. Но при их появлении женщине как можно быстрее следует пройти обследование.

Самым главным условием для излечения женщины от патологии, является своевременное выявление заболевания и правильное его лечение.

Чтобы успешно диагностировать фоновые и предраковые заболевания шейки матки, медики используют современные методики:

Гинекологический осмотр женщины при помощи зеркала. Это помогает рассмотреть и оценить наружные изменения слизистой оболочки, определить ширину разрастания эпителия или обнаружить патологические изменения около наружно зева.
ПЦР-диагностика. Она помогает определить наличие/отсутствие вируса в крови, слизи или моче женщины.
Умеренную и тяжёлую форму дисплазии обычно выявляют при помощи кольпоскопии. Этот метод предполагает нанесение на слизистую специального раствора, который помогает выявить скрытые дефекты.
Цитологическое исследование мазка при помощи микроскопа. Данное исследование направлено на выявление маркеров ВПЧ.
Метод прицельной биопсии, он помогает получить наиболее достоверную информацию. Для этого берут иссечённый участок ткани, вызвавший подозрение.

По результатам проводимых исследований специалисты могут поставить точный диагноз, определить стадию заболевания и выбрать приемлемый курс лечения.

Лечение

Дисплазию шейки матки относят к прогрессирующим заболеваниям. Оно обычно затягивается на продолжительное время. Но при скором выявлении и правильном лечении, болезнь может постепенно затихать.

Выбор направления лечения дисплазии зависит от:

стадии, на которой на данный момент находится развитие заболевания;
возраста женщины;
наличия сопутствующих заболеваний;
глубины участка поражения слизистой;
важности для женщины сохранения функции деторождения.

Лечение лёгкой формы патологии осуществляется консервативными способами. Женщина на протяжении двух лет должна проходить обследование; раз в год ей делают кольпоскопию и берут мазок на цитологию. Одновременно проводится и лечение сопутствующих заболеваний, осуществляется подбор метода контрацепции.

На умеренной стадии заболевания назначают противовирусную терапию, могут применить лазер или радиоволны, замораживание или электрокоагуляцию.

Женщинам с тяжёлой дисплазией назначают более радикальное лечение. Молодым пациенткам, чтобы сохранить детородную функцию, проводят конизацию шейки матки. Это предполагает удаление повреждённого участка специальным прибором. Женщинам в возрасте проводят операцию по ампутации шейки матки.

На восстановление после операции обычно уходит от 4 до 6 недель. В это время женщине нельзя поднимать тяжести, посещать места массового скопления людей (бани, сауны, бассейн). Также не рекомендуется вести половую жизнь и пользоваться гигиеническими тампонами.

После проведения операции у женщины могут возникнуть осложнения:

хронические заболевания по части гинекологии переходят в стадию обострения;
невозможность иметь детей;
нарушается цикл менструации;
происходит рецидив заболевания.

Данные осложнения встречаются редко, но риск их появления всё-таки присутствует. После того, как пройдёт три месяца после операции, женщина должна пройти повторную диагностику. Если результаты отрицательные, женщину через год снимают с учёта.

Профилактика

Женщинам, которые перенесли данное заболевание необходимо соблюдать в дальнейшем меры профилактики:

включать в ежедневный рацион питания продукты, богатые витаминами А и С;
навсегда отказаться от курения;
своевременно лечить инфекционные заболевания;
регулярно посещать гинеколога;
в качестве контрацепции использовать барьерные методы.

Соблюдение мер профилактики, раннее выявление заболевание и своевременное лечение дают положительный прогноз дисплазии шейки матки и помогут избежать рецидива и перерастания данного вида заболевания в раковый.

Предрак, или предраковое заболевание - состояние, которое переходит в рак с большей степенью вероятности, чем в основной популяции. Однако наличие предракового фона еще не говорит о том, что он с фатальной неизбежностью перейдет в рак. Малигнизация при состоянии, именуемом предраком, наблюдается в 0,1-5 %.

Спектр предраковых состояний необычайно широк. К ним относятся практически все хронические воспалительные специфические и неспецифические процессы. Например, в желудке это - хронический гастрит различной этиологии, в том числе в желудке, резецированном по поводу язвенной болезни; в легких - хронический

Больные с предраковыми состояниями находятся под наблюдением врачей общей лечебной сети (в соответствии с локализацией заболевания - у терапевтов, гастроэнтерологов, гинекологов, ЛОРспециалистов и др.), а лечение предраковых заболеваний является профилактикой рака. При этом назначают антибактериальные и противовоспалительные препараты, витамины, микроэлементы, производят коррекцию гормонального и иммунологического статуса.

К предраку относят предраковые состояния - факультативный предрак и предраковые условия - облигатный предрак. К раннему раку относят прединвазивный рак, или carcinoma in situ, и ранний инвазивный рак - микрокарциному. Таким образом, при ранней онкологической патологии можно выделить 4 последовательные фазы морфогенеза рака: I - предраковые состояния - факультативный предрак; II - предраковые условия - облигатный предрак; III - прединвазивный рак - carcinoma in situ и IV - ранний инвазивный рак (Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., 1985).

К I фазе предрака - предраковым состояниям, или факультативному предраку - следует отнести различные хронические заболевания, сопровождающиеся дистрофическими и атрофическими изменениями тканей с включением регенераторных механизмов, дисрегенераторные процессы и метаплазию, приводящие к возникновению очагов пролиферации клеток, среди которых может возникнуть очаг опухолевого роста.

II фаза предрака - предраковые условия, или облигатный предрак. К ней относят дисплазию (dys - нарушение, plasis - образование), которая всегда возникает в недрах дисрегенераторного процесса и сопровождается недостаточной и неполной дифференцировкой стволовых элементов ткани, нарушениями координации между процессами пролиферации и созревания клеток.

24. Понятие о метаплазии, дисплазии и раннем раке. Периоды опухолевого роста .

Метаплазия- это замещение одного типа зрелых клеточных элементов Другими вследствие хронического воспаления, нарушения питания, эндокринного воздействия. Примером может служить превращение переходного эпителия мочевого пузыря в многослойный плоский или железистый призматический. Явления метаплазии разнообразны и широко представлены и в соединительной ткани.

Дисплазия - нарушение структуры ткани, характеризующееся патологической пролиферацией и атипией клеток. Это морфологическое понятие, так как дисплазия выявляется только после гистологического исследования участка ткани, позволяющего установить усиление пролиферации (proles - потомок, ferre - создавать), то есть новообразования клеток путем их размножения делением, а также нарушение их дифференцировки. Дисплазию эпителия определили триадой: клеточная атипия, нарушение дифференцировки клеток, нарушение архитектоники ткани.

Выделяют три степени дисплазии:

1. слабая (малая), изменения определяются на 1/3 толщины эпителия;

2. умеренная (средняя) - изменения на 1/2 толщины эпителия;

3. выраженная (значительная) - изменения на /3 толщины эпителия.

Слабая степень дисплазии легко подвергается обратному развитию, средняя реже, а при III степени вероятность мутаций повышается, и появляются клетки с признаками генетической нестабильности, что в 15 % случаев в течение 10-15 лег может трансформироваться в рак. Отмечено, что нарастание тяжести дисплазии коррелирует с хромосомными повреждениями. Диспластические изменения во многих случаях последовательно возникают на фоне метаплазии, а вот прохождение всех стадий дисплазии для развития рака не является обязательным.

В настоящее время дисплазия признается важнейшим морфологическим кри-терием предопухолевого периода, синонимом предрака. Причины же трансформации в рак дисплазии, могущей существовать десятилетиями, окончательно еще не ясны. В возникновении рака ведущая роль отводится длительному воздействию канцерогенных агентов. Г. А. Франк считает, что на практике дисплазией следует обозначать только контролируемые и обратимые нарушения дифференцировки эпителия предракового характера в результате пролиферации камбиальных элементов (недифференцированных клеток предшественников, стволовых клеток) с развитием их атипии, утратой полярности и нарушением гистоструктуры без инвазии базальной мембраны. Предлагается дисплазию I-II степени относить к факультативному предраку, а III степени - к облигатному. Эти определения предрака, основанные на понятии вероятности развития злокачественного новообразования, широко употребляются в клинической практике и приобретают особую значимость при диспансерном наблюдении за пациентами.

Ранний рак

Внутриэпителиальный рак выделен в самостоятельную морфогенетическую форму опухоли и называется carcinoma in situ (Tis). Этот термин был предложен в 1932 г. Бродерсом и обозначает полное замещение эпителиального пласта анаплазированными элементами. Внутриэпителиальный рак может существовать в организме продолжительное время, являясь отражением состояния равновесия между онкогенными превращениями и защитными силами организма. Это еще бессосудистая опухоль, в которой обмен веществ поддерживается диффузией. От нее еще нет непосредственной угрозы организму, так как она не способна к неограниченному росту - инвазии и метастазированию. Однако постепенно опухоль приобретает опасные свойства.

При инвазии опухолевых клеток через базальную мембрану речь идет о формировании раннего рака.

Ранний рак или микрокарцинома (микроинвазивный рак), - это злокачественная бессосудистая опухоль небольших размеров, проросшая базальную мембрану, но не распространившаяся за пределы слизистой оболочки или другой ткани, из которой она возникла. За пределы базальной мембраны она выходит на глубину до 0,3 см, не метастазирует и является наиболее благоприятным вариантом инвазивного рака, обеспечивающим при проведении лечения 100 %-ную пятилетнюю выживаемость. В понятие раннего рака вкладываются морфологические критерии опухолевого роста, т. е. это рак, не выходящий за пределы слизистой оболочки.

Для опухолей из покровного эпителия определения ранний рак и carcinoma in situ считаются тождественными. Но для опухолей, исходящих из внутренних органов, выстланных железистым эпителием (желудок, кишечник, эндометрий), а также паренхиматозных органов данные понятия из-за органных особенностей архитектоники слизистых оболочек не совпадают, вследствие чего для раннего рака в таких случаях используются другие определения.

Этапы развития рака

Обозначения (слева направо): клетка с генной мутацией – гиперплазия – доброкачественные опухоли - дисплазия– рак “in situ” – рак с инфильтрирующим ростом

Рост злокачественной опухоли происходит исключительно "из себя" путем размножения клеток первичного зачатка, чаще всего в результате размножения одной первичной опухолевой клетки. Поэтому в течение определенного времени рост опухоли остается местным процессом и находится в скрытом доклиническом состоянии. В этом периоде хирургическое и лучевое лечение ведет к полному излечению. Лишь достигнув определенного развития, преодолев местный тканевый барьер, опухоль углубляется в окружающие ткани, инфильтрируя и разрушая их. В этой стадии роста иссечение опухоли не всегда гарантирует ее излечение, так как трудно установить границу опухоли. Из оставшихся даже одиночных опухолевых клеток может возобновиться злокачественный рост (рецидив). При дальнейшем росте не подвергшейся лечению опухоли у значительного числа больных появляются вторичные опухолевые узлы в других органах и тканях – метастазы.

На разных стадиях развития злокачественной опухоли требуются различные методы лечения. Поэтому правильное, успешное лечение онкологических больных невозможно без предварительного определения стадии заболевания, хотя любой биологический рост, а тем более злокачественный, трудно установить в строгие рамки его развития.