Пиопневмоторакс, лечение.

Этот термин объединяет сегодня целый ряд хирургических гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры, являющихся вариантами течения бактериальных пневмоний различной этиологии. Резко возросшая роль стафилококка в этиологии бактериальных пневмоний в 60-е годы нашего столетия сделала обоснованным введение термина «стафилококковая деструкция легкого». Это позволило выделить из обширной группы острых пневмоний заболевания с наиболее тяжелым течением, высокой летальностью, образованием абсцессов в легких и присоединением плевральных осложнений. Эти варианты заболевания требовали нередко хирургических и «парахирургических» методов лечения. Более ранняя диагностика и концентрация больных в условиях хирургических стационаров позволили значительно улучшить результаты лечения у этой тяжелой группы больных.

Однако в последнее десятилетие в этиологии гнойно-деструктивных пневмоний стала возрастать роль грамотрицательной флоры (протей, кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиелла) и ее ассоциаций со стафилококком. И хотя стафилококк еще прочно удерживает первенство в этиологии деструктивных пневмоний, стало более обоснованным введение термина «бактериальная деструкция легких». Очень часто развитие пневмонии происходит на фоне вирусной инфекции.

Наряду с множеством старых синонимов, характеризующих эту группу заболеваний, в литературе появились и новые, которые представляются нам вполне правомочными: «острая бактериальная деструкция легких» (ОБДЛ), «острая деструктивная пневмония» (ОДП) и др.

Из множества предложенных классификаций бактериальных деструкции легких наиболее приемлема следующая.

I. Острая бактериальная деструкция .

По генезу - первичная (аэробронхогенная), вторичная (гематогенная).

По клинико-рентгенологическим формам:

▲ деструкция с внутрилегочными осложнениями:

Абсцессы;

▲ деструкции с плевральными осложнениями:

Пиоторакс - плащевидный, тотальный (эмпиема плевры), отграниченный;

Пиопневмоторакс и пневмоторакс - напряженный, ненапряженный, отграниченный.

По течению - острое, затяжное, септическое

II. Хронические формы (исходы острой деструкции)

Хронический абсцесс,

Хроническая эмпиема плевры,

Приобретенные кисты плевры

В подавляющем большинстве случаев (до 80%) встречаются первичные аэробронхогенные поражения легких. Реже имеет место гематогенный путь инфицирования легких при наличии гнойного омфалита, пиодермии, острого гематогенного остеомиелита, что свидетельствует о септической форме основного заболевания. Острые бактериальные деструкции легких встречаются в любом возрасте, но преимущественно у детей первых 3 лет жизни, что в значительной степени обусловливает тяжесть течения заболевания.

В начальной стадии деструктивной пневмонии в субплевральном слое легочной паренхимы образуется инфильтрат (инфильтраты). В этом периоде заболевания отмечаются быстрое ухудшение общего состояния и высокая лихорадка, что обусловлено тяжелой интоксикацией. В периферической крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, нарастание СОЭ. Нередко присоединяются абдоминальный, нейротоксическии или астмоидный синдромы.

Физикальные данные в этот период скудны, хрипы, характерные для мелкоочаговой пневмонии, отсутствуют. Перкуторно уловить притупление возможно только при обширной инфильтрации.

Неспецифичность начальных проявлений заболевания, превалирование общих симптомов затрудняют диагностику на этом этапе, поэтому решающим методом для своевременной постановки диагноза является рентгенологический.

Адекватная терапия на ранних стадиях заболевания позволяет предотвратить развитие наиболее тяжелых форм деструктивной пневмонии.

Абсцедирование без плевральных осложнений . В случаях позднего установления диагноза или неуспешном лечении в стадии инфильтрации образуются абсцессы. Они различны по величине и могут находиться в обоих легких Данная форма легочной деструкции может иметь несколько вариантов абсцесс, заполненный гноем (не сообщающийся с бронхиальным деревом), абсцесс с уровнем жидкости (при дренировании полости абсцесса через бронх).

Обзорная рентгенограмма. Бактериальная деструкция легкого

Абсцесс с уровнем жидкости слева

В первом случае по рентгенограмме трудно дифференцировать абсцесс от инфильтрата, однако округлость форм и более интенсивное затемнение в центре позволяют с большей веренностью говорить об абсцедировании.

Абсцесс с уровнем жидкости дифференцировать от нагноившейся кисты возможно следующим образом при абсцессе на рентгенограмме определяется выраженная перифокальная инфильтрация, при нагноившейся кисте - тонкая, четко выраженная оболочка. Кроме того, нагноившаяся киста отличается более легким клиническим течением.

Распад паренхимы (деструкция) при абсцедировании инфильтрата характеризуется наиболее тяжелыми клиническими проявлениями заболевания Общее состояние ребенка к этому моменту продолжает прогрессивно ухудшаться. Температура становится гектической, нарастающая интоксикация может сопровождаться умеренно выраженной дыхательной недостаточностью. Кашель сухой. При прорыве гнойника в бронх кашель может быть влажным, однако даже у детей старшего возраста редко наблюдается отхождение большого количества гноя (полным ртом), как это часто бывает у взрослых во время прорыва абсцесса в бронх при крупозной пневмонии.

При лечении этой стадии развития ОБДЛ, кроме антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии, целесообразно использовать бронхоскопию для удаления гноя и, возможно, для катетеризации полости абсцесса с промыванием его антисептиками. Устье бронха в области поражения выглядит воспаленным, суженным, из него может выделяться гной. Кроме бронхоскопической санации абсцесса, необходимо использовать постуральный дренаж в сочетании с перкуторным массажем и ингаляционной терапией. В отдельных случаях при неэффективности лечения у детей младшей возрастной группы (до 1 года) возможно оперативное лечение - торакотомия с интраоперационной санацией абсцесса вплоть до удаления пораженной части легкого с последующим дренированием плевральной полости. У детей старшего возраста при условии образования спаечного процесса в плевральной полости возможно дренирование абсцесса через грудную стенку по Моналди.

Буллезная форма деструкции является наиболее благоприятным исходом деструктивной пневмонии. При обратном развитии инфильтрата возможно образование микроабсцессов с разрывом стенок мелких бронхов и нагнетанием воздуха в паренхиму легкого. Рентгенологически буллы представляют собой воздушные полости округлой формы различной локализации и величины.

Обзорная рентгенограмма. Буллезная форма бактериальной деструкции с поражением обоих легких

Главное их отличие от других разновидностей патологии - отсутствие каких бы то ни было стенок. В этих полостях нет гноя, что обусловливает благоприятную клиническую картину. К моменту образования булл у больных исчезает лихорадка, улучшается аппетит, нормализуется картина периферической крови. Дыхательных нарушений, как правило, не наблюдается.

В большинстве случаев буллы со временем самостоятельно исчезают. Тем не менее необходимо длительное диспансерное наблюдение с рентгенологическим контролем до полного выздоровления ребенка.

Деструкция с плевральными осложнениями является следствием воспаления не только легкого, но и плевральных листков. Висцеральная плевра может быть вовлечена в процесс на различных этапах деструкции. Обычно в стадии абсцедирования имеется реакция со стороны плевры. Эта реакция может быть разной степени выраженности. Вначале имеется плащевидный плеврит. В короткие сроки (2-3 сут) он может развиться в эмпиему плевры (пиоторакс). По мере подавления микрофлоры в плевральной полости увеличивается количество фибрина. При несвоевременном или неадекватном лечении может сформироваться фибриноторакс с уменьшением объема пораженной половины грудной клетки, сближением ребер, сколиозом и стойким коллапсом легкого.

Чаще при деструкции паренхимы во время развития абсцесса возникает несостоятельность висцеральной плевры и в плевральную полость поступает гной, что приводит к быстрому развитию эмпиемы. Обычно полость абсцесса сообщается с мелкими бронхами, в результате чего в плевральную полость попадает воздух и образуется пиопневмоторакс. Чаще он бывает напряженный из-за наличия клапанного механизма атоничные мелкие бронхи пропускают воздух только на периферию. Реже встречается ненапряженный пиопневмоторакс при однократном попадании воздуха в плевральную полость и тампонировании полости абсцесса фибрином или прекращении функционирования бронхиальных свищей в результате отека. С учетом патофизиологических особенностей развития плевральных осложнений становится очевидным, что пневмоторакс в чистом виде в остром периоде практически не встречается.

Возникновение воспалительного процесса в плевральной полости приводит к спайкообразованию между плевральными листками. Это способствует отграничению патологического очага в плевральной полости. В этих случаях речь идет об отграниченном пиотораксе, пиопневмотораксе или пневмотораксе. Эти состояния, так же как и плащевидный фибриноторакс, являются признаком завершающей стадии воспалительного процесса. К этому времени нормализуется общее состояние ребенка, исчезает лихорадка, приходит к норме формула крови (но по-прежнему повышена СОЭ). Лишь в отдельных случаях остается необходимость в проведении плевральных пункций.

Плащевидным гнойным плевритом называют эмпиему с умеренным количеством свободного выпота в плевральной полости Клиническая картина в этой стадии определяется как степенью и объемом пораженной паренхимы легкого, так и обширной поверхностью пораженной плевры. Ухудшение общего состояния при этом связано главным образом с усилением интоксикации и в меньшей мере с нарастанием дыхательной недостаточности. Наиболее характерными физикальными данными в этот период являются сглаженность межреберных промежутков, увеличение полуокружности грудной клетки на больной стороне и дыхательная асимметрия, выявляемые при осмотре больного, а также (аускультативно) ослабление дыхания и притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки.

Плевральная пункция необходима для удаления гноя (в этот период, как правило, гной имеет жидкую консистенцию) из плевральной полости, взятия его на посев для верификации микрофлоры и последующей антибактериальной терапии, а также для введения в плевральную полость растворов антибиотиков. Пункции выполняют в шестом-седьмом межреберье по лопаточной линии под местным обезболиванием.

Тотальный пиоторакс (эмпиема) - состояние, характеризующееся наличием большого количества гнойного выпота в плевральной полости Эмпиема развивается в тех случаях, когда не удалось купировать процесс на более ранних стадиях. У детей с эмпиемой плевры ухудшение состояния определяется не только гнойной интоксикацией, но и дыхательной недостаточностью. При этом степень дыхательных нарушений находится в прямой зависимости от количества экссудата, выраженности коллабирования легкого, смещения средостения и нарушений механики дыхания. Характерны следующие физикальные данные значительное притупление перкуторного звука и ослабление дыхания вплоть до полного его отсутствия на стороне поражения. Перкуторно также определяется смещение средостения в здоровую сторону. Рентгенологические симптомы подтверждают физикальные данные - тотальное затемнение грудной полости на стороне поражения и смещение средостения в противоположную сторону. Межреберные промежутки могут быть расширены из-за увеличения объема плевральной полости.

Обзорная рентгенограмма. Тотальный пиоторакс слева при бактериальной деструкции

Интенсивное гомогенное затемнение всего левого легочного поля, включая синус. Средостение смещено вправо.

При эмпиеме плевры используется метод повторных плевральных пункций с целью эвакуации гноя и санации плевральной полости.

В запущенных случаях по мере подавления микрофлоры в плевральной полости скапливается фибрин, который забивает просвет иглы, и пункции становятся неэффективными. В таких случаях обычно применяют дренирование плевральной полости по Бюлау. Исход лечения эмпиемы в большой мере зависит от количества фибринозных наложений на костальной и висцеральной плевре. Если легкое расправилось и на рентгенограмме видна четкая граница затемнения, расположенная паракостально, то такое состояние определяется как плащевидный фибриноторакс.

Пиопневмоторакс - самое частое и тяжелое осложнение деструктивной пневмонии При распаде паренхимы во время образования гнойника возникает несостоятельность висцеральной плевры и в плевральную полость опорожняется содержимое абсцесса Мелкие бронхи в полости абсцесса лишены хрящевого каркаса и в зоне воспаления теряют тонус, в результате чего воздух направляется на периферию Возникает клапанный механизм с образованием напряженного пиопневмоторакса

Ненапряженный пиопневмоторакс в остром периоде встречается гораздо реже и возникает вследствие одномоментного попадания воздуха в плевральную полость с последующей облитерацией полости абсцесса фибрином.

Тяжесть состояния больных с напряженным пиопневмоторак-сом обусловлена главным образом следующими патогенетическими факторами интоксикацией, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью Интоксикация в этот период нарастает за счет накопления гнойного экссудата в плевральной полости Внезапное ухудшение состояния у больных связано с выключением из дыхания легкого за счет коллабирования его воздухом и частичного коллапса противоположного легкого за счет смещения средостения.

Последний факт объясняет механизм возникновения нарушений кровообращения. Чем младше ребенок, тем легче смещаются органы средостения, поэтому у детей младшей возрастной группы смещение сердца и крупных сосудов, а также сдавление последних приводят к резкому ухудшению состояния вплоть до кардиопульмонального шока.

Клиническая картина при этом осложнении весьма характерна: беспокойство, выраженная одышка, тахикардия, цианоз слизистых оболочек и носогубного треугольника, нередко цианоз кожных покровов. При осмотре ребенка обращает на себя внимание асимметрия дыхания за счет более или менее выраженного вздутия грудной клетки на стороне поражения. Перкуторный звук в верхних отделах коробочный, в нижних - отмечается его притупление от уровня жидкости и ниже. Перкуторно также определяется степень смещения средостения в сторону, противоположную поражению. При аускультации определяется полное отсутствие дыхания с пораженной стороны, а с противоположной оно становится жестким. Могут отмечаться средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. При выслушивании сердца - тахикардия, нередко приглушение тонов. У детей младшего возраста часто отмечается вздутие живота, что свидетельствует о парезе кишечника и оказывает существенное влияние на выраженность дыхательной недостаточности, так как уменьшает степень участия диафрагмы в акте дыхания.

Рентгенологическое исследование, выполненное в вертикальном положении, позволяет выявить главный симптом пиопневмо-торакса - уровень жидкости в плевральной полости.

Определяется горизонтальный уровень жидкости, легкое поджато к корню, средостение смещено влево.

Этот симптом указывает на наличие границы двух сред - воздуха и жидкости, но может отсутствовать, если рентгенография выполнена в горизонтальном положении. Размеры и локализация уровня зависят от количественного соотношения воздуха и жидкости. Например, уровень может быть едва заметен при скоплении малого количества гноя в наружном синусе, однако и в этом случае речь идет о наличии пиопневмоторакса. Легкое чаще всего на рентгенограмме не определяется, так как оно в большинстве случаев полностью коллабируется и как бы распластывается в области корня, будучи сдавлено воздухом. Если легкое инфильтрировано, то оно сдавливается в меньшей степени и рядом с корнем можно видеть наружную его тень. Кроме этого, отчетливо определяется смещение средостения в противоположную сторону.

Клинико-рентгенологическая картина при ненапряженном пио-пневмоторксе весьма сходна с описанной выше и отличается отсутствием симптомов, обусловленных смещением средостения и повышением внутри грудного давления.

Лечение. Тяжестью состояния больных с напряженным пиопневмотораксом в большой мере определяется экстренность применения специальных методов лечения при этом осложнении. Так, первостепенную роль играет ликвидация внутригрудного напряжения с целью уменьшения дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Если данное осложнение возникло не в условиях специализированного стационара, для транспортировки ребенка в качестве временной меры необходимо перевести закрытый напряженный пиопневмоторакс в открытый ненапряженный. С этой целью можно использовать так называемый игольчатый дренаж (игла с большим диаметром просвета). Пункцию производят в третьем-четвертом межреберье по переднеподмышечной линии, придают игле положение с наклоном книзу и закрепляют ее лейкопластырем.

Основная задача хирурга в специализированном стационаре при лечении пиопневмотракса - в возможно более ранние сроки расправить легкое. С этой целью выполняют дренирование плевральной полости. Пассивный дренаж по Бюлау позволяет удалить гной из плевральной полости и снять внутригрудное напряжение. Однако при постоянном поддувании воздуха через бронхиальные свищи добиться расправления легкого не удается. При дренировании с активной аспирацией (к дренажу подсоединяется электровакуумный или водоструйный отсос) в плевральной полости создается отрицательное давление, что способствует расправлению легкого.

Тем не менее, как показывает практический опыт, чаще всего сброс воздуха по дренажу бывает значительным, и, несмотря на проведение активной аспирации, легкое не расправляется. Состояние ребенка может даже ухудшиться из-за одностороннего сквозного потока воздуха через бронхиальные свищи, плевральную полость и дренаж. В таких случаях лучше оставить пассивный дренаж, надеясь на скорое закрытие дефекта и расправление легкого.

В последние годы с целью максимально быстрого расправления легкого широкое применение находит методика временной окклюзии бронхов. Суть метода заключается в том, что во время бронхоскопии в долевой или сегментарный бронх (бронхи) устанавливают бронхоблокатор (поролоновый шарик необходимого диаметра, смоченный антисептиками) для перекрытия потока воздуха через бронхиальные свищи. После перекрытия здоровые отделы легкого расправляются и участвуют в акте дыхания. Бронхоблокатор удаляют при повторной бронхоскопии через 7-10 суток. За этот период между плевральными листками образуются спайки, удерживающие легкое в расправленном состоянии. Если за это время очаг деструкции не ликвидировался и сохраняется продувание, то обычно речь уже идет об отграниченном процессе, который купируется значительно легче.

Методика санации плевральной полости при пиопневмотораксе имеет целый ряд модификаций. Некоторые клиницисты с этой целью используют дополнительный катетер, через который в плевральную полость вводят соответствующие растворы; так создается система постоянного промывания плевральной полости. Заслуживает внимания метод, заключающийся в проведении торакоцентеза с последующим воздействием на плевральную полость ультразвука и растворов протеолитических ферментов, а после эвакуации содержимого проводят сеанс ультразвукового воздействия с растворами антибиотиков.

Успех лечения в большой мере зависит от характера микрофлоры и иммунного статуса ребенка, однако основополагающими моментами являются своевременная диагностика, рациональная антибактериальная терапия и правильный выбор хирургических методов лечения на различных этапах развития процесса. В противном случае возможно возникновение хронических форм поражения легкого и плевры. При несвоевременном удалении гноя из плевральной полости при пиотораксе плевральные листки покрываются толстым и плотным слоем фибрина. На пораженной стороне фибрин замещается рубцовой тканью, при этом сближаются межреберные промежутки. Возникает сколиоз. Легкое, покрытое фибриновым «панцирем», не расправляется. При пиопневмотораксе в этом случае формируется постоянно функционирующий бронхиальный свищ с образованием остаточной полости в плевре, нередко с наличием свищевого хода на грудной стенке в области стояния дренажной трубки. Иногда наблюдаются случаи формирования напряженного пневмоторакса после перенесенного острого процесса. Это осложнение возникает на фоне более или менее выраженного фибриноторакса, за счет формирования незаживающих бронхиальных свищей, поддерживающих в плевральной полости положительное давление.

Лечение хронических форм деструктивной пневмонии во многом определяется характером осложнения. В основе хирургического пособия лежит радикальная операция декортикации легкого, заключающаяся в удалении фибринозного мешка (плеврэктомия) с ушиванием бронхиальных свищей или резекцией легкого с последующим дренированием плевральной полости. Нередко возникает необходимость проведения повторных вмешательств.

В настоящее время все реже встречаются хронические формы деструктивной пневмонии. Ранняя диагностика острой деструктивной пневмонии, правильный выбор комплекса консервативных мероприятий в сочетании с хирургическими методами лечения внутрилегочных и плевральных осложнений позволяют добиться полного выздоровления подавляющего большинства больных, страдающих этим тяжелым заболеванием.

– заболевание плевры, развивающееся при одномоментном поступлении гноя и воздуха в плевральную щель из деструктивных легочных очагов. Пиопневмоторакс сопровождается резкой болью в груди, внезапной одышкой, кашлем, апноэ, цианозом, выраженной гипотонией, симптомами гнойной интоксикации. Диагноз пиопневмоторакса выставляется по данным рентгенографии легких, диагностической плевральной пункции. При пиопневмотораксе показаны торакоцентез с активным аспирационным дренированием, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, при необходимости – хирургическая тактика (торакостомия, пневмоабсцессотомия, декортикация легкого и торакопластика и др.).

МКБ-10

J86 Пиоторакс

Общие сведения

Пиопневмоторакс – особая форма бактериальной деструкции легких , характеризующаяся выходом гноя и воздуха в полость плевры и образованием легочно-плеврального свища. Пиопневмоторакс составляет до 38% случаев бактериальный деструкций легких; каждый пятый гангренозный абсцесс осложняется пиопневмотораксом. В пульмонологии пиопневмоторакс рассматривается как разновидность эмпиемы плевры . С учетом локализации пиопневмоторакс разделяют на тотальный (без сращений плевры) и ограниченный (осумкованный, при наличии плевральных спаек). Тотальный пиопневмоторакс может быть ненапряженным (простым) и напряженным, связанным с высоким давлением в плевральной полости из-за наличия клапанного механизма в области бронхоплеврального свища.

Причины

Пиопневмоторакс развивается при острых гнойно-деструктивных процессах в легких, осложняющих инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные гноеродной микрофлорой: стафилококком, стрептококком , синегнойной палочкой; анаэробами (клебсиеллой, клостридией), а также микобактериями туберкулеза . Фоном, на котором возникает пиопневмоторакс, может служить врожденная нагноившаяся киста, абсцесс или гангрена легкого , кавернозный туберкулез , абсцедирующая пневмония , острый гнойный лобит.

Наиболее частая причина пиопневмоторакса - прорыв в плевральную полость внутрилегочного гнойного очага, сообщающегося с бронхом, а при туберкулезном поражении – расплавление и вскрытие субкортикальных фокусов казеоза. Иногда пиопневмоторакс может быть обусловлен эмпиемой плевры, вызванной гнилостным анаэробом Clostridium perfringens, продуктом жизнедеятельности которого является газ, или сообщением полости эмпиемы с внешней средой через свищ или раневой дефект грудной стенки. У детей пиопневмоторакс часто возникает на фоне септикопиемии как вторичный гнойный очаг.

Развитие пиопневмоторакса вызвано усилением воспалительного повреждения легких с формированием гнойного очага (нагноившейся кисты, абсцесса), глубокой деструкцией (каверны, некроза), разрушением ткани легкого, кортикального слоя и висцеральной плевры и вскрытием гнойника в плевральное пространство. В его течении различают стадии угрожающего прорыва, открытого легочно-плеврального свища (после перфорации очага некроза) и прикрытого легочно-плеврального свища (при склеивании краев свища с ближними участками плевры).

Интенсивность нагнетания гноя и воздуха в плевральную полость зависит от размера свища, абсцесса и сообщающегося с ними бронха, а также скорости резорбции газовой смеси плеврой. При быстром поступлении гноя и воздуха развивается синдром внутриплеврального напряжения с резким увеличением давления внутри плевры, одномоментным коллапсом легкого, смещением средостения, наступлением плевропульмонального шока. Сохранение плевробронхиального свища поддерживает доступ воздуха и гнойное воспаление плевры; прикрытые свищи могут рубцеваться или вновь открываться в плевральную щель.

Симптомы

Пиопневмоторакс может протекать в острой, мягкой и стертой клинической формах. Это определяется характером и степенью гнойно-деструктивного поражения легочной ткани, вирулентностью возбудителя, реакцией плевры на развитие воспаления. Наиболее бурное течение приобретает пиопневмоторакс, вызванный прорывом гангренозных абсцессов легкого. В клинике пиопневмоторакса выделяют 2 фазы - острых респираторных расстройств и напряженной субкомпенсации, протекающие на фоне выраженной интоксикации и температурной реакции.

Острая форма пиопневмоторакса начинается с резкой сильной боли в пораженной половине груди, внезапного приступа кашля, выраженной одышки, кратковременного апноэ. Отмечается нарастающая бледность и цианоз кожных покровов и слизистых, холодный липкий пот, резкая гипотония (до 50-70 мм.рт.ст), нитевидный пульс.

Симптомы простого и ограниченного пиопневмоторакса схожи с проявлениями эмпиемы плевры. В отсутствие клапанного механизма за счет компенсаторных реакций состояние больного постепенно стабилизируется: выравнивается пульс, приглушаются болевые симптомы. Без эвакуации гноя на первый план выходят проявления гнойной интоксикации, возможна высокая лихорадка с «гнойными» перепадами в пределах двух градусов, ознобы, проливной пот, потеря аппетита.

Для напряженного пиопневмоторакса характерно крайне тяжелое общее состояние вследствие острой дыхательной недостаточности . Больной беспокоен, принимает удобное вынужденное положение – сидя, опираясь руками о край кровати. Типично набухание шейных вен, учащение дыхания, может присутствовать клиника псевдоабдоминального синдрома с напряжением мышц передней брюшной стенки. При наличии клапанного механизма развивается подкожная эмфизема шеи, лица, грудной стенки, средостения. Стадия субкомпенсации не наступает. Нарастающая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность в отсутствие медицинской помощи создают прямую угрозу для жизни.

При мягкой форме пиопневмоторакса преобладает субкомпенсированное течение, при быстром ограничении гнойной полости плевры происходит хронизация процесса. Стертые формы пиопневмоторакса могут протекать незаметно при выраженных местных и общих симптомах основного гнойно-деструктивного заболевания легких.

Диагностика

В постановке диагноза пиопневмоторакса определяющее значение имеют данные клинической картины, рентгенографии , полипозиционной рентгеноскопии и КТ легких , торакоскопии , трансторакальной пункции плевральной полости . При напряженном пиопневмотораксе определяется заметное отставание пораженной половины грудной клетки в дыхательном акте, расширение межреберных промежутков, внезапное появление коробочного звука на стороне спавшего легкого, ослабление дыхательных шумов и амфорический оттенок бронхиального дыхания.

Рентгенограмма при пиопневмотораксе характеризуется смещением органов средостения в здоровую сторону, наличием одного или нескольких горизонтальных уровней жидкости (гноя) в полости плевры, над которыми определяется резко выделяющийся воздушный пузырь. При неограниченном пиопневмотораксе наблюдается частичное или полное спадение легкого, при ограниченном процессе – вытянутые веретенообразные осумкованные гнойно-воздушные полости. Разделение листков висцеральной и париетальной плевры патогномонично для пиопневмоторакса и хорошо определяется при плеврографии после контрастного усиления.

Получение гноя и воздуха при торакоцентезе удостоверяет диагноз, предварительно поставленный пульмонологом или торакальным хирургом , а также позволяет провести микробиологическое исследование материала, взятого из плевральной полости. Необходимым этапом является дифференциальная диагностика пиопневмоторакса с острым инфарктом миокарда , ТЭЛА , бронхиальной астмой , стенокардией , прободной язвой , острым холециститом , субплевральным гангренозным абсцессом и нагноившейся кистой легкого .

Лечение

Лечение пиопневмоторакса проводится в условиях хирургического стационара и включает местные и общие мероприятия. При острой и осложненной форме показана экстренная плевральная пункция для эвакуации воздуха и снятия напряженного пневмоторакса, затем дренирование полости плевры с активной аспирацией гноя. При небольших закрытых гнойных полостях эффективно сочетание повторных промываний полости плевры растворами антимикробных препаратов с активным аспирационным дренированием. Возможна длительная катетеризация гнойника в легком через трахею и бронх с многократным лекарственным орошением. Для выведения больного из шокового состояния проводится инфузионная терапия,

Пиопневмоторакс – особая форма бактериальной деструкции легких, характеризующаяся выходом гноя и воздуха в полость плевры и образованием легочно-плеврального свища. Пиопневмоторакс составляет до 38% случаев бактериальный деструкций легких; каждый пятый гангренозный абсцесс осложняется пиопневмотораксом. В пульмонологии пиопневмоторакс рассматривается как разновидность эмпиемы плевры. С учетом локализации пиопневмоторакс разделяют на тотальный (без сращений плевры) и ограниченный (осумкованный, при наличии плевральных спаек). Тотальный пиопневмоторакс может быть ненапряженным (простым) и напряженным, связанным с высоким давлением в плевральной полости из-за наличия клапанного механизма в области бронхоплеврального свища.

Причины пиопневмоторакса

Пиопневмоторакс развивается при острых гнойно-деструктивных процессах в легких, осложняющих инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные гноеродной микрофлорой: стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой; анаэробами (клебсиеллой, клостридией), а также микобактериями туберкулеза. Фоном, на котором возникает пиопневмоторакс, может служить врожденная нагноившаяся киста, абсцесс или гангрена легкого, кавернозный туберкулез, абсцедирующая пневмония, острый гнойный лобит.

Наиболее частая причина пиопневмоторакса — прорыв в плевральную полость внутрилегочного гнойного очага, сообщающегося с бронхом, а при туберкулезном поражении – расплавление и вскрытие субкортикальных фокусов казеоза. Иногда пиопневмоторакс может быть обусловлен эмпиемой плевры, вызванной гнилостным анаэробом Clostridium perfringens, продуктом жизнедеятельности которого является газ, или сообщением полости эмпиемы с внешней средой через свищ или раневой дефект грудной стенки. У детей пиопневмоторакс часто возникает на фоне септикопиемии как вторичный гнойный очаг.

Симптомы пиопневмоторакса

Пиопневмоторакс может протекать в острой, мягкой и стертой клинической формах. Это определяется характером и степенью гнойно-деструктивного поражения легочной ткани, вирулентностью возбудителя, реакцией плевры на развитие воспаления. Наиболее бурное течение приобретает пиопневмоторакс, вызванный прорывом гангренозных абсцессов легкого. В клинике пиопневмоторакса выделяют 2 фазы — острых респираторных расстройств и напряженной субкомпенсации, протекающие на фоне выраженной интоксикации и температурной реакции.

Для напряженного пиопневмоторакса характерно крайне тяжелое общее состояние вследствие острой дыхательной недостаточности. Больной беспокоен, принимает удобное вынужденное положение – сидя, опираясь руками о край кровати. Типично набухание шейных вен, учащение дыхания, может присутствовать клиника псевдоабдоминального синдрома с напряжением мышц передней брюшной стенки. При наличии клапанного механизма развивается подкожная эмфизема шеи, лица, грудной стенки, средостения. Стадия субкомпенсации не наступает. Нарастающая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность в отсутствие медицинской помощи создают прямую угрозу для жизни.

Диагностика пиопневмоторакса

При напряженном пиопневмотораксе определяется заметное отставание пораженной половины грудной клетки в дыхательном акте, расширение межреберных промежутков, внезапное появление коробочного звука на стороне спавшего легкого, ослабление дыхательных шумов и амфорический оттенок бронхиального дыхания.

Получение гноя и воздуха при торакоцентезе удостоверяет диагноз, предварительно поставленный пульмонологом или торакальным хирургом, а также позволяет провести микробиологическое исследование материала, взятого из плевральной полости. Необходимым этапом является дифференциальная диагностика пиопневмоторакса с острым инфарктом миокарда, ТЭЛА, бронхиальной астмой, стенокардией, прободной язвой, острым холециститом, субплевральным гангренозным абсцессом и нагноившейся кистой легкого.

Лечение пиопневмоторакса

При наличии открытого бронхоплеврального сообщения выполняют прижигание путем интраплеврального введения йодолипола и йодинола, временное закрытие бронха поролоновой губкой в процессе бронхоскопии. К хирургическому вмешательству прибегают при неэффективности дренирования в течение нескольких суток. Допустимо выполнение торакостомии, пневмоабсцессотомии с ушиванием ткани легкого, ушивание свищей. При неполном расправлении легкого после максимального очищения плевральной полости необходима декортикация легкого и торакопластика. В наиболее тяжелых ситуациях предпринимается плевролобэктомия, краевая или клиновидная резекция легкого.

Прогноз пиопневмоторакса серьезный и определяется тяжестью деструкции легкого. У детей, особенно в раннем возрасте, летальные случаи могут достигать 10-20%. При быстрой диагностике и правильном лечении исход в целом благоприятный. В отдаленной перспективе имеется риск необратимых изменений легочной ткани с развитием хронического неспецифического воспаления.

А ещё у нас есть

Пиопневмотораксом называют бактериальную деструкцию легких, которая сопровождается поступлением в плевральную полость из очагов деструкции легких гноя и воздуха и формированием легочно-плеврального свища. Это заболевание нередко является следствием осложненного течения или гангрены легких. Недуг рассматривается специалистами как разновидность эмпиемы плевры.

В зависимости от локализации патологических изменений пиопневмоторакс разделяют на тотальный и ограниченный. При тотальной форме сращения плевры отсутствуют. Кроме этого, пиопневмоторакс может быть простым (ненапряженным) или напряженным (то есть сопровождаться повышением давления в плевральной полости). Ограниченный (или осумкованный) пиопневмоторакс сопровождается появлением спаек в плевральной полости.

Почему возникает пиопневмоторакс? Какими симптомами сопровождается это заболевание? Как оно выявляется и лечится? Ответы на эти вопросы вы получите в этой статье.

Причины

Пиопневмоторакс может стать осложнением абсцесса легкого - в случае, если он прорвет в плевральную полость.

Развитие пиопневмоторакса становится следствием гнойно-деструктивных процессов в легочных тканях и провоцируется способствующей образованию гноя инфекцией. Возбудителями этих инфекционно-воспалительных процессов могут становиться стафилококки, анаэробные микроорганизмы (клебсиеллы, клостридии), микобактерии туберкулеза или синегнойная палочка.

Обычно пиопневмоторакс становится осложнением следующих гнойно-воспалительных заболеваний легких:

гангрена;
абсцесс;
острый гнойный лобит;
абсцедирующая пневмония.

Основной причиной развития пиопневмоторакса становится гнойное расплавление плевральной полости гнойным очагом в легких, который сообщается с бронхом. В результате гнойник прорывает в плевральную полость и попадающая с ним инфекция приводит к гнойному воспалению тканей плевры.

В некоторых случаях пиопневмоторакс вызывается эмпиемой плевры, спровоцированной Clostridium perfringens. Этот анаэробный микроорганизм в процессе своей жизнедеятельности выделяет газ, который и скапливается в плевральной полости. Иногда рассматриваемое в рамках этой статьи заболевание провоцируется сообщением полости с внешней средой через рану и сформировавшийся свищ. В детском возрасте пиопневмоторакс нередко становится следствием септикопиемии, которая осложняется формированием вторичного гнойного очага в плевре.

Пиопневмоторакс возникает из-за разрушения легочной ткани и висцерального листка плевры гнойником, который вскрывается в просвет плевральной полости. В течении этого заболевания выделяют несколько этапов:

угрожающего прорыва – наблюдается на стадии максимального нагноения очага;
открытого легочно-плеврального свища – развивается после прорыва гнойника;
прикрытого легочно-плеврального свища – начинается после развития спаечного процесса и проявляется в сращении краев свища с рядом расположенными тканями плевры.

При этом заболевании объем попадания гноя и воздуха в плевральную полость зависит от диаметра сообщающегося с нею свища, бронха и гнойника. Из-за быстрого нагнетания гнойного экссудата и газа может развиваться синдром внутриплеврального напряжения, который сопровождается коллапсом легкого, резким повышением внутриплеврального давления и смещением средостения. При таком течении болезни у больного развивается плевропульмональный шок.

Если течение заболевания становится затяжным, то присутствие легочно-плеврального свища вызывает постоянное поступление воздуха и гноя в плевральную полость. При прикрытых свищах патологические очаги могут рубцеваться или вновь прорывать в плевральную полость.

Симптомы

Тяжесть проявлений при пиопневмотораксе зависит от многих факторов: степени выраженности гнойно-деструктивных процессов в легочной ткани, активности возбудителя гнойного воспаления, реакции тканей плевры на его внедрение. Заболевание может протекать в острой, мягкой и стертой форме. Наиболее тяжело и бурно протекает вызывающийся гангренозными абсцессами пиопневмоторакс.

В развитии заболевания выделяют две основные фазы:

острых респираторных расстройств;
напряженной субкомпенсации, сопровождающейся интенсивной интоксикацией и температурной реакцией.

При остром течении пиопневмоторакса у больного внезапно появляется сильная боль в грудной клетке, локализующаяся на стороне поражения. Болевой синдром сопровождается приступом кашля, интенсивной и кратковременной остановкой дыхания. Больной резко становится бледным, губы и слизистые синеют, на коже появляется холодный пот, верхний показатель давления снижается до 50-70 мм рт. ст., а пульс становится нитевидным.

Клинические проявления ограниченной или простой формы пиопневмоторакса напоминают симптомы эмпиемы плевры. Из-за отсутствия клапана состояние больного постепенно компенсируется: пульс стабилизируется и боли стихают. Присутствие гноя в организме приводит к развитию выраженной интоксикации и у больного может существенно повышаться температура, возникает озноб и обильный пот. Из-за гнойной интоксикации существенно ухудшается аппетит и нарастает общая слабость.

При напряженном пиопневмотораксе у больного быстро ухудшается общее состояние и нарастают признаки острой дыхательной недостаточности. Он ведет себя беспокойно и облегчает свое состояние вынужденным положением – садится, опираясь руками на край постели. На шее пациента визуально определяется набухание вен, может присутствовать напряженность передней поверхности живота. При наличии клапанного механизма у больного появляется эмфизема средостения, грудной клетки, шеи и лица. Компенсаторное облегчение у таких пациентов не наступает, и при отсутствии своевременной помощи пиопневмоторакс может становиться причиной летального исхода.

При напряженном пиопневмотораксе при осмотре больного на стороне поражения отмечается отставание пораженной половины грудной клетки в дыхании и увеличение промежутков между ребрами. При перкуссии пораженного легкого выявляется коробочный звук. При аускультации на стороне поражения прослушивается ослабленное дыхание, а бронхиальное дыхание становится амфорическим.

При мягком течении пиопневмоторакса проявления заболевания выражены не резко, и при отсутствии лечения гнойное воспаление может становиться хроническим. При стертых формах момент прорыва гнойника почти незаметен, недуг протекает скрыто и проявляется выраженными симптомами основного заболевания, приводящего к гнойной деструкции легких.

Диагностика

Взять содержимое плевральной полости на исследование поможет трансторакальная пункция.

Заподозрить развитие пиопневмоторакса врач может по клиническим проявлениям этого заболевания и ухудшению состояния больного на фоне вызывающих его развитие недугов. Для подтверждения диагноза пациенту назначаются следующие исследования:

. На снимках визуализируется смещение органов средостения в сторону пораженного легкого, один или несколько уровней гнойного экссудата в плевральной полости, над которыми присутствует отчетливо заметный пузырь воздуха. При ограниченном пиопневмотораксе на рентгенограмме выявляются осумкованные гнойно-воздушные очаги в виде веретена. При неограниченном процессе выявляются признаки спадения легкого, которое может быть частичным или полным.
. Получаемые при этом исследовании снимки более четко визуализируют происходящие в плевральной полости и легких изменения.
Трансторакальная пункция. Получаемые при этом исследовании образцы гнойного экссудата и воздуха полностью подтверждают диагноз и позволяют проводить микробиологический анализ, определяющий вид возбудителя гнойного процесса и его чувствительность к антибиотикам.

Для исключения ошибочного диагноза пиопневмоторакс дифференцируют от следующих заболеваний:

нагноение кисты легкого;
субплевральный абсцесс;

Лечение

Основные задачи лечения пиопневмоторакса направляются на достижение следующих целей:

устранение образовавшегося сообщения между плевральной полостью и бронхом;
ликвидация инфекции, распространившейся в плевральную полость из легкого.

Лечение пациентов с пиопневмотораксом проводится в условиях хирургического отделения. При тяжелом течении заболевания больному выполняется экстренная , цель которой направлена на удаление воздуха, устранение напряженного пневмоторакса и эвакуацию гнойного экссудата. После этого выполняется промывание плевральной полости антисептическими и антибактериальными растворами. Если выделяющийся гнойный экссудат слишком густой, то промывание дополняют введением фибринолитических средств.

Большинству больных после выполнения плевральной пункции проводится торакоцентез для дренирования плевральной полости. Эта мера позволяет обеспечить ее более полное и надежное освобождение от гнойного экссудата путем проведения многократных введений лекарственных средств. Для этого плевральная полость промывается лечебными растворами 1-2 раза в сутки. В некоторых случаях для дренирования применяется методика катетеризации гнойника через бронх или трахею. При присутствии открытого бронхоплеврального свища во время бронхоскопии может проводиться интраплевральное введение Йодинола и Йодолипола, временное закрытие бронха поролоновой губкой.

Всем пациентам с пиопневмотораксом назначается антибиотикотерапия и проводится иммунная коррекция и иммунизация. При развитии плевропульмонального шока выполняется инфузионная терапия и оксигенотерапия, введение глюкокортикостероидов и сердечных гликозидов, проводится плазмаферез или гемосорбция.

Если дренирование оказывается неэффективным на протяжении нескольких суток, то больному проводится хирургическая операция:

ушивание свища;
пневмоабсцессотомия с ушиванием ткани легкого;
торакостомия.

В случаях неполного расправления легкого после коллапса выполняется:

декортикация легкого – для расправления легкого проводится удаление фиброзных образований;
торакопластика – хирург вскрывает плевральную полость, удаляет несколько ребер, париетальные шварты (утолщения) и межреберные промежутки.

В тяжелых случаях для нормализации дыхания приходится выполнять плевролобэктомию или краевую резекцию легкого.

Прогноз

Пиопневмоторакс относится к опасным заболеваниям. Его исход во многом зависит от тяжести гнойно-деструктивных процессов в легком. Особенно опасно его развитие в раннем детском возрасте – уровень летальности у пациентов этой возрастной группы может достигать 10-20 %. При быстром выявлении этого заболевания и современном лечении прогноз обычно благоприятный. В отдаленном периоде у больных после пиопневмоторакса могут развиваться необратимые изменения в легочных тканях и хронические воспалительные процессы неспецифического характера.

К какому врачу обратиться

Нередко при пиопневмотораксе не удается обойтись без хирургического вмешательства.

Лечение пиопневмоторакса проводится торакальным хирургом. Оно должно начинаться как можно раньше и подразумевает проведение различных хирургических манипуляций: пункций и дренирования плевральной полости или операций.

Классификация. По распространённости и локализации различают следующие виды Пиопневмоторакс: тотальный (напряжённый и ненапряженный) и ограниченный (осумкованный) - пристеночный, апикальный, междолевой, парамедиастинальный, наддиафрагмальный, многокамерный, в том числе сообщающийся и не сообщающийся (рисунок 1). По этиологии Пиопневмоторакс подразделяют соответственно виду возбудителя, вызвавшего нагноение в лёгком и плевральной полости. С. И. Спасокукоцкий выделяет следующие клинические, формы Пиопневмоторакс: острая, мягкая, стёртая. Возникновение этих форм зависит от локализации основного процесса в лёгком, характера микрофлоры, выраженности нагноительного процесса в лёгком, реакции плевры на воспалительный процесс. По времени развития Пиопневмоторакс при пневмонии различают парапневмонические и метапневмонические формы.

Этиология. Причиной Пиопневмоторакс могут быть: пневмония (смотри полный свод знаний), абсцесс и гангрена лёгкого (смотри полный свод знаний Легкие), туберкулёз (смотри полный свод знаний Туберкулёз органов дыхания), проникающие ранения грудной клетки (смотри полный свод знаний Грудь), операции и диагностические манипуляции на органах грудной и брюшной полости, ущемление и перфорация полого органа брюшной полости при диафрагмальной грыже (смотри полный свод знаний Диафрагма) и другие Туберкулёзный Пиопневмоторакс возникает при прорыве субкортикально расположенных казеозных очагов либо в результате присоединения к туберкулёзному процессу банальной инфекции с последующей деструкцией лёгочной ткани и прорывом внутрилёгочной полости (полостей) в плевральную полость. Одной из причин Пиопневмоторакс является эмпиема плевры, вызванная Clostridium perfringens - микробом, ведущим к появлению газа в герметичной плевральной полости.

Патогенез и патологическая анатомия. Независимо от этиологии прорывающихся в плевральную полость некротических очагов либо абсцессов изменения плевры в области прорыва однотипны и зависят от стадии процесса (угрожающий прорыв, открытый легочно-плевральный свищ, прикрытый легочно-плевральный свищ). Стадия угрожающего прорыва характеризуется наличием небольшого субплеврально расположенного гнойно-некротического очага, который разрушает соответствующую часть плевры. От плевральной полости этот очаг отделяет тонкая пластинка, образованная пограничной мембраной и поверхностным коллагеновым слоем плевры; сетчатые коллагеново-эластические слои при этом разрушены.

После прорыва субплеврального некротического очага (стадия открытого легочно-плеврального свища) определяется небольшой участок неправильной формы, образованный рыхлым детритом. Снаружи некротическую зону ограничивает узкий слой воспалённой лёгочной ткани. В случае прорыва абсцесса диаметр свища достигает иногда 6 сантиметров и более, на плевре определяется большая язвенная поверхность, кратерообразно погруженная в ткань лёгкого. Количество проникшего в плевральную полость газа зависит не только от величины свища и абсцесса. Решающими факторами при этом являются интенсивность поступления газа в плевральную полость, зависящая от калибра сообщающегося бронха и его проходимости, а также скорость резорбции газа из плевральной полости. При наличии в бронхе, дренирующем гнойную плевральную полость, клапанного механизма развивается напряжённый Пиопневмоторакс, характеризующийся повышенным давлением в плевральной полости.

В стадии прикрытого легочно-плеврального свища противоположные края свища вместе с соседними участками плевры склеиваются и дефект закрывается. Дальнейшая судьба прикрытых свищей различна: они рубцуются или вновь открываются в плевральную полость. При проникающих ранениях грудной клетки Пиопневмоторакс возникает вследствие инфицирования крови, излившейся в плевральную полость. Наиболее часто в этих случаях Пиопневмоторакс развивается при попадании в плевральную полость инородных тел (осколков, обрывков одежды).

Клиническая картина зависит от скорости возникновения Пиопневмоторакс и выраженности гнойно-резорбтивной лихорадки.

Острая форма пиопневмоторакса характеризуется картиной коллапса (падение АД, бледность кожи, холодный пот и так далее), резкой болью в соответствующей половине грудной клетки, выраженной интоксикацией и дыхательной недостаточностью.

Острое развитие Пиопневмоторакс может обусловить появление симптомов острого живота (напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга). При перкуссии лёгких на стороне поражения появляется коробочный звук, при аускультации - ослабление дыхательных шумов, иногда ослабленное бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. При тотальном Пиопневмоторакс с относительно небольшим количеством жидкого гноя иногда возможно определение шума плеска, описанного Гиппократом (смотри полный свод знаний Гиппократа шум плеска). Рентгенологически над горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости виден воздушный пузырь (рисунок 2).


Рис. 2. Прямая рентгенограмма грудной клетки при правостороннем пиопневмотораксе: 1 - уровень жидкости, 2 - воздушный пузырь, 3 - лёгкое. Изменения в организме при Пиопневмоторакс вызваны, с одной стороны, нагноением, резорбцией продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распада тканей. Эти факторы обусловливают развитие гнойно-резорбтивной лихорадки (смотри полный свод знаний) или истощения, а в некоторых случаях явления тяжёлой интоксикации с признаками шока (смотри полный свод знаний). С другой стороны, при выраженном накоплении жидкости и газа в плевральной полости возможны расстройства кровообращения и дыхания, характерные для массивного закрытого или же клапанного пневмоторакса (смотри полный свод знаний).

Мягкая форма пиопневмоторакса обусловлена прорывом лёгочного гнойного очага в замкнутое (осумкованное) пространство, что проявляется умеренной болью в грудной полости на стороне поражения, ухудшением состояния больного, нарастанием признаков интоксикации. Физикальное исследование позволяет определить наличие газа и жидкости в соответствующем отделе грудной полости.

Окончательный диагноз Пиопневмоторакс устанавливается с помощью рентгенологическое исследования.

При стёртой форме пиопневмоторакса момент проникновения газа и гноя в плевральную полость клинически трудно уловим. Рентгено логически определяется ограниченный Пиопневмоторакс

Диагноз устанавливается на основании клинические, картины, данных рентгенологическое исследования. Кроме того, при всех формах Пиопневмоторакс большую роль в диагностике играет плевральная пункция (смотри полный свод знаний).

Дифференциальный диагноз Пиопневмоторакс проводят с диафрагмальными грыжами, врождённой нагноившейся кистой лёгкого, абсцессом лёгкого.

Перемещение желудка в грудную полость и уровень жидкости в нем при левосторонних диафрагмальных грыжах могут симулировать Пиопневмоторакс Однако при этом отсутствуют характерные для Пиопневмоторакс температурная реакция и признаки гнойной интоксикации. При грыже отмечается запавший живот, при аускультации определяется усиленная перистальтика кишечника. Кольцевидные просветления с уровнем жидкости, обусловленные перемещением в грудную полость петель кишечника, могут напоминать картину многокамерного Пиопневмоторакс При малейшем подозрении на диафрагмальную грыжу следует отказаться от диагностической пункции плевральной полости и прибегнуть к контрастному рентгенологическое исследованию желудочно-кишечного тракта.

Нагноившиеся врождённые кисты лёгкого больших размеров также иногда напоминают картину Пиопневмоторакс. В этом случае в целях дифференциальной диагностики проводят рентгенологическое исследование в латеропозиции: при Пиопневмоторакс экссудат, перемещаясь, растекается по свободной плевральной полости, при кисте - только в полости кисты. На обзорных рентгенограммах и на томограммах при кистах лёгкого можно определить контуры оболочки кисты.

Абсцессы лёгкого располагаются более или менее центрально, сопровождаются перифокальной инфильтрацией и выраженными изменениями со стороны бронхов поражённых участков лёгкого. В ряде случаев дифференциальная диагностика субплеврально расположенного абсцесса лёгкого и осумкованного Пиопневмоторакс чрезвычайно трудна.

Лечение включает местные и общие мероприятия. К местным относится плевральная пункция (смотри полный свод знаний) с эвакуацией воздуха и гноя и последующим аспирационным дренированием (смотри полный свод знаний) плевральной полости. В качестве временной меры для этой цели можно использовать пассивный дренаж по Бюлау (смотри полный свод знаний Бюлау дренаж). При острой форме Пиопневмоторакс одновременно для выведения больного из шока, вызванного массивной интоксикацией и гипоксией - проводят гемодилюцию (реополиглюкин и другие), оксигенотерапию, вводят сердечные гликозиды, глюкокортикоиды, гепарин. В дальнейшем лечение Пиопневмоторакс ведётся в соответствии с принципами лечения гнойного плеврита (смотри полный свод знаний). Бронхоплевральные свищи затрудняют полноценную обработку гнойной плевральной полости антисептиками из-за забрасывания промывной жидкости в бронхи и не позволяют герметизировать плевральную полость. В этих случаях используется временная окклюзия дренирующего бронха путём его блокады коллагеновой или поролоновой губкой с помощью бронхоскопа. Предварительно в плевральную полость на стороне поражения вводят раствор метиленового синего и при открытом дренаже укладывают больного на здоровый бок. Окрашенная жидкость, затекая в бронхоплевральный свищ, позволяет определить бронх, подлежащий окклюзии. В случае невозможности расправить лёгкое и ликвидировать полость Пиопневмоторакс после максимально достижимой санации показано оперативное вмешательство типа плевролобэктомии, реже плеврэктомии (смотри полный свод знаний) в сочетании с декортикацией лёгкого и закрытием бронхиального свища. В случаях, когда объем лёгкого, уменьшенный в результате патологический процесса или предшествовавшей резекции, не позволяет рассчитывать на заполнение лёгочной тканью всей плевральной полости, возникают показания к торакопластике (смотри полный свод знаний).

При небольших полостях с закрывшимся бронхоплевральным свищом гнойную полость удаётся ликвидировать с помощью повторных длительных промываний и активного аспирационного дренирования.

Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении Пиопневмоторакс в целом благоприятный, однако во многом зависит от степени деструкции лёгкого.

Особенности пиопневмоторакса у детей. Пиопневмоторакс является самой частой формой воспалительного процесса в плевральной полости у детей. В абсолютном большинстве случаев он развивается как осложнение абсцедирующих бактериальных пневмоний, вызванных чаще стафилококком. Значительно реже встречается Пиопневмоторакс, обусловленный экзогенной или эндогенной травмой пищевода, бронхов, проникающими ранениями грудной клетки, прорывом в плевральную полость нагноившихся врождённых кист лёгкого. У детей Пиопневмоторакс часто приводит к развитию сепсиса либо возникает на фоне септикопиемии, являясь одним из вторичных гнойных очагов. У детей первых трёх лет жизни чаще всего наблюдается напряжённый Пиопневмоторакс, для которого характерна наиболее тяжёлая клинические, картина. У ребёнка внезапно возникает резкое беспокойство, сопровождающееся приступом одышки, учащённым, поверхностным дыханием, нередко с кряхтящим затруднённым выдохом, нарастающим цианозом. Ребёнок мечется в постели, «хватает» воздух ртом; появляются симптомы коллапса; повышается температура. Вскоре возбуждение сменяется вялостью и гиподинамией. При отсутствии адекватной помощи нарастающая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность создаёт прямую угрозу для жизни ребёнка.

При тотальном ненапряженном Пиопневмоторакс и ограниченных формах Пиопневмоторакс клинические, картина менее тяжёлая. Она складывается из симптомов расстройства дыхания и интоксикации и тем более выражена, чем меньше возраст ребёнка.

Лечебный тактика при Пиопневмоторакс у детей предусматривает сочетание интенсивной терапии с местными мероприятиями, направленными на расправление лёгкого и санацию плевральной полости. Повторные плевральные пункции целесообразны лишь при ограниченных формах Пиопневмоторакс, протекающих с умеренным накоплением экссудата. Традиционным методом лечения Пиопневмоторакс у детей является дренирование плевральной полости - пассивное или с активной аспирацией воздуха и экссудата. Благодаря простоте, доступности и эффективности этот метод получил наибольшее распространение. В процессе дренирования при любых способах аспирации широко применяют фракционное или постоянное промывание плевральной полости растворами антисептиков и антибиотиков. Так как дренирование плевральной полости не всегда обеспечивает расправление лёгкого, применяют другие методы, в частности метод Хартля (1958), предусматривающий форсированное расправление лёгкого через интубационную трубку под наркозом. Г. А. Баиров, Б. Пеплов (1963) рекомендуют в момент раздувания лёгкого создавать разрежение в плевральной полости с помощью шприца Жане. Во всех случаях после раздувания лёгкого необходимо дренирование с активной аспирацией.

С целью «прижигания» бронхоплевральных свищей и ускорения расправления лёгкого А. Д. Христич, М. С. Гельберг (1974) рекомендуют использовать интраплевральное введение йодолипола и йодинола, другие исследователи - протеолитических ферментов для ускорения лизиса фибрина.

При лечении Пиопневмоторакс осуществляют также временную герметизацию (окклюзию) бронха, несущего периферические бронхоплевральные свищи, что позволяет немедленно устранить сброс воздуха и обусловленную этим гипоксемию. Временный ателектаз поражённой доли позволяет ликвидировать пневмоторакс. При этом другие доли расправляются и хорошо вентилируются. При окклюзии поражённого бронха создаются наилучшие условия для заживления периферических бронхоплевральных свищей, которые становятся непроходимыми, и образования плевральных сращений в области расправленных долей. Как правило, временная окклюзия приводит к положительной динамике гнойного процесса в плевре, что можно объяснить прекращением аэробронхогенного реинфицирования, расправлением лёгкого и ликвидацией остаточной полости. Это позволяет резко сократить сроки дренирования.

Накоплен значительный опыт оперативных вмешательств на лёгком и плевре при Пиопневмоторакс у детей. Некоторые хирурги находят целесообразными лишь поздние операции, когда длительное дренирование приводит к улучшению общего состояния, но лёгкое остаётся нерасправленным. Другие считают, что в остром периоде показаны оперативные вмешательства с одномоментной санацией гнойного процесса в лёгком и плевре. Необходимость в подобных операциях возникает в основном в грудном возрасте. Большинство хирургов прибегают к оперативному вмешательству при неэффективном дренировании в течение нескольких дней. Объем оперативных вмешательств определяется характером и распространённостью гнойных очагов в лёгком. При поверхностных абсцессах и бронхоплевральных свищах возможны пневмоабсцессотомия с последующим ушиванием ткани лёгкого, ушивание свищей и другие варианты экономных операций (краевая, плоскостная, клиновидная резекция). При глубоком абсцедировании производят типичную резекцию лёгкого (смотри полный свод знаний Лобэктомия, Пневмонэктомия, Сегментэктомия).

У детей Пиопневмоторакс даже при современных возможностях лечения остаётся грозным заболеванием, сопровождающимся неблагоприятными исходами в 10-20% случаев, причём опасность его обратно пропорциональна возрасту ребёнка.

Отдалённый прогноз у детей, перенёсших Пиопневмоторакс, в целом благоприятный, однако наблюдается формирование хронический неспецифического воспалительного процесса вследствие необратимых изменений в лёгочной ткани. Для полноценной реабилитации и своевременного выявления неблагоприятных последствий, особенно после Пиопневмоторакс на фоне глубоких абсцедирующих лёгочных процессов, излеченных неоперативными методами, дети, перенёсшие Пиопневмоторакс, находятся на диспансерном наблюдении.

Профилактика заключается в своевременном распознавании и эффективном лечении воспалительных процессов в лёгком.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: