Делирий - обзор информации. Что такое старческий маразм

Все мы мечтаем о волшебных таблетках, которые победят неизбежное старение раз и навсегда. Не секрет, что сегодня многие пожилые люди долго сохраняют прекрасный внешний вид и высокую физическую активность. И все-таки страх перед старческими помрачениями рассудка знаком почти каждому. Что делать, если у близкого обнаружены симптомы возрастных нарушений работы мозга – сенильный психоз?

Сенильный психоз на латинском происходит от слова «senilis» (латынь: «старческий») и относится к болезням пожилого возраста. С возрастом не только физиологическая, но и психическая деятельность человека постепенно все больше и больше ослабевает. Процесс этот является закономерным для пожилых, однако чрезмерное угасание сознания патологично.

Слабоумие, затяжные депрессивные состояния, паранойяльные проявления считаются основными признакам этого опасного заболевания. Оно обладает симптомами , шизофрении и старческого слабоумия. Однако понятие именно сенильного психоза предполагает лишь частичное, а не тотальное помрачение сознания. В соответствии с классификатором Всемирной организации здравоохранения, он имеет название «делирий на фоне деменции» и код по МКБ-10 F05.1

Причины возникновения

Спровоцировать развитие сенильного психоза может целый ряд разнообразных факторов:

1. Развитие старческого слабоумия, маниакально – депрессивного синдрома, связанные с возрастной патологией мозга: болезнь Альцгеймера (отмирание клеток головного мозга), болезнь Пика (деструкция и атрофия коры головного мозга).
2. Применение наркоза при операциях. В постоперационный период опасность возникновения острого мозгового синдрома у пожилого человека особенно велика.
3. Генетическая предрасположенность.
4. Перенесенные эмоциональные травмы, вызвавшие серьезный посттравматический стресс.
5. Ряд соматических патологий: нарушения в работе дыхательной системы, мочеполовых органов, сердечная недостаточность, гиповитаминозы.
6. Хроническая бессонница, гиподинамия, систематически плохое питание, нарушения зрения, слуха.

Часто с указанными симптомами пожилые люди даже не обращаются к врачу, считая их обычными проявлениями возраста. Это приводит к запоздалому лечению, что может послужить почвой для возникновения старческих расстройств рассудка.

Хотя и соблюдение принципов здорового образа жизни, к сожалению, не гарантирует отсутствие проблем со здоровьем в старости. Много пожилых людей столкнулись с возрастными расстройствами сознания даже при внимательном отношении к здоровому питанию, режиму и своевременным медобследованиям.

К счастью, старческий психоз развивается далеко не у каждого человека пожилого возраста. К тому же, при раннем начале лечения, отклонения часто не развиваются в более тяжелые патологии.

Основные симптомы

Первичные признаки включают в себя сильную постоянную усталость, бессонницу, потерю аппетита. Пожилой человек начинает демонстрировать беспомощность, теряется в реальной действительности. К основным симптомам развития болезни относятся:

• помрачения сознания, иногда до полной деформации психического состояния личности;
• нарушение ориентации в пространстве;
• нарушения опорно-двигательного аппарата;
• полная или частичная амнезия (потеря памяти);
• для острой формы свойственны суетливое двигательное возбуждение с одновременным нарушением координации движений.

Все это приводит к тому, что пожилой человек не способен сам ухаживать за собой, также может не осознавать необходимость обратиться к доктору.

В группе риска оказываются люди старше 60 лет, но иногда старческие инволюционные психозы наблюдаются в возрасте от 50 лет и старше.

Выделяют отдельную группу патологий (пресенильные), которые развиваются аналогично и с той же симптоматикой, но уже в возрасте 45 – 60 лет. Исследования выявили, что пресенильные и сенильные психозы у женщин наблюдаются гораздо чаще, чем у мужчин.

Формы и виды сенильного психоза

Медицина различает острую и хроническую фазы заболевания. Острая патология встречается чаще. Для нее характерны внезапное возникновение и яркие симптоматические проявления.

Частым сигналом о нарушении сознания служит параноидальный бред. Например, больной становится агрессивно настроенным к окружающим людям, уверен, что те хотят причинить вред ему либо его имуществу. Перед этим (за 1-3 дня), как правило, отмечаются потеря аппетита и слабость, бессонница, дезориентация в пространстве. По мере развития деформации сознания прогрессируют помрачение мышления, беспокойство, могут появляться галлюцинации.

Патология в острой фазе длится от нескольких суток до недель, при этом общее физическое состояние ухудшается. Симптомы могут проявляться как приступами, так и постоянно. Родным и близким больного важно понимать, какие исходы острых старческих психозов возможны без немедленной помощи врачей: это сильное и тяжелое помрачение разума, нанесение вреда себе и окружающим.

Хроническая патология в основном протекает при слабовыраженных симптомах помрачения сознания:

1. Пожилой человек охотно и много рассказывает большое количество несуществующих событий и ложных воспоминаний. Все это он видит в настоящем времени.
2. Галлюцинации становятся регулярными. Картины галлюцинаций очень правдоподобны, наделены объемом и цветностью. Больной видит людей, животных, разговаривает с ними, проживает мнимые жизненные ситуации. У него возникают тактильные галлюцинации: зуд, жжение, боль. При этом больной указывает на несуществующие в реальности причины возникновения дискомфорта: насекомых, песок, крошки т.д.
3. Параноидный бред.
4. Галлюцинаторно-параноидный синдром. Бред сочетается с галлюцинациями, могут проявляться симптомы шизофрении. Может развиваться в течение длительного (до 10 — 15 лет) периода жизни.
5. Депрессии (общий симптом в клинической картине большинства психических отклонений), сопровождаемые апатией, слабостью. Заболевший ощущает непривлекательность будущего, безысходность. Ухудшение состояние приводят к высокой тревожности, сильному возбуждению психики.

Подавление продуктивных функций организма пожилого человека может проходить незаметно для окружающих, проявляясь только незначительными расстройствами памяти. Однако и в этом случае без наблюдения специалиста больной находится в серьезной опасности.

Диагностика, лечение и профилактика

Болезнь важно различать с классической депрессией, старческим слабоумием, маниакально-депрессивным психозом. На начальных этапах обследования необходимо также исключить сосудистые нарушения, онкологию и иные патологии. Диагностика осуществляется на основании клинической картины, а также дополнительных исследований (например, компьютерной томографии).

Самостоятельно либо народными средствами успешно вылечить старческий психоз невозможно. Следует немедленно обратиться к врачу-психиатру. Для лечения острых психозов в пожилом возрасте больному необходима госпитализация, только в стационаре он получит полноценный врачебный и сестринский уход. Учитывающее все проявленные симптомы, лечение назначается строго индивидуально, в соответствии с полной клинической картиной сопутствующих заболеваний.

Используемые лекарственные препараты (курс терапии проводится строго под контролем врача):

1. Антидепрессанты в комплексе с седативными средствами (для коррекции депрессивных состояний).
2. Нейролептики (нормализация тревожного поведения, спутанности сознания).
3. Нейролептики в сочетании с транквилизаторами (при сильных беспокойствах, бессоннице).

Полезно обеспечить занятость пожилого человека простой умственной и физической нагрузкой, так как это стимулирует работу головного мозга и снижает риск повторения острого психоза. Также огромное значение имеет психологическая поддержка семьи, правильный домашний уход.

На видео врач-психиатр Михаил Тетюшкин разбирает конкретный случай заболевания. Доктор комментирует симптоматику и методы лечения, а также дает рекомендации близким по взаимодействию с больным человеком

Заключение

К сожалению, современная медицина до сих пор не знает методов, полностью избавляющих от старческого слабоумия, атрофии головного мозга. Если врачебная помощь оказана вовремя, острый сенильный психоз, не сопровождавшийся длительными помрачениями сознания, часто излечим.

Хроническая фаза старческого психоза зачастую чревата серьезными последствиями: прогрессирующим расстройствам личности, даже суициду. Ее опасность в том, что отчетливые симптомы зачастую проявляются слишком поздно — диагноз не поставлен на ранней стадии, врачебные меры не приняты вовремя. Поэтому в плане излечения заболевание отличается неблагоприятными прогнозами.

К профилактике развития старческих психозов можно отнести регулярные медицинские обследования, избегание тяжелых стрессовых ситуаций и эмоциональных перегрузок, алкогольного и наркотического воздействия на организм в пожилом возрасте.

Если у вашего пожилого родственника начали проявляться симптомы старческого слабоумия и других «возрастных» расстройств, важно не впадать в панику, а вовремя принять необходимые меры. Не забывайте, что с приближением старости родные и близкие все больше нуждаются в нашем внимании, заботе и уходе.

Термин делирий в литературном переводе означает «сбившийся с пути», и впервые он был использован Цельсием, в первом веке нашей эры, который описал состояние чрезмерного возбуждения, или же наоборот, выраженной сонливости. Постепенно термин «делирий» приобрел все более широкое распространение, для описания обратимого и острого нарушения функции головного мозга, которое возникает на фоне лихорадки, болезней или после операций, а также после отмены алкоголя. Делирий, или как его еще называют в России — острый психоз — нередкое явление в отделении любого профиля, и особенно часто встречается у пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, у которых имеются фоновые нарушения мышления. Исследования показали, что этот синдром бывает у 11-42% больных терапевтического профиля и осложняет 24-89% случаев госпитализации пожилых пациентов с деменцией. Конечно, в целом в обществе число таких больных намного меньше, — от 0.5% в общей популяции и до 13% у людей пожилого возраста с деменцией (старческим слабоумием). Было установлено, что при плановых ортопедических вмешательствах, частота возникновения делирия в послеоперационном периоде составила 9 −28%. Более высокая распространенность этого состояния от 43 до 53 % , наблюдалась при экстренных операциях по поводу перелома шейки бедра, (как до- так и после операции). Нарушения сознания после кардиохирургических операций встречаются в 2-57% случаев, в зависимости от методологии исследования и вида операции. Делирий независимо влияет на такие нежелательные исходы, как удлинение продолжительности госпитализации, осложнения и летальность, а также определяет долговременные, стойкие последствия, например, нарушения мышления. Такие пациенты чаще оказываются в социальных учреждениях с постоянным содержанием. Поэтому делирий дает существенную экономическую нагрузку на систему здравоохранения, которая сопоставима с таковой вследствие сахарного диабета.

Несмотря на такую важность этого состояния, медицинские работники зачастую не могут распознать синдром и не могут обеспечить таких больных нужной помощью. В специализированных учреждениях, например гериатрических, наблюдается снижение частоты делирия по сравнению с общей сетью, так как там умеют распознавать это состояние и с ним бороться. Клиническое значение делирия заставило многие медицинские ассоциации издавать рекомендации и руководства. Роль медицинской сестры в организации помощи таким пациентам очень велика, так как медсестра может своевременно заподозрить это состояние, оказать пациенту необходимую помощь, а также предотвратить появления делирия у пациентов из группы высокого риска. В данной публикации мы обсудим распознавание и раннюю диагностику делирия, а также наиболее эффективные меры по его лечению и профилактике.

Клиническое определение и психопатологические характеристики делирия

Медицинские работники, включая медицинских сестер, должны понимать, что в литературе и на практике используются разные определения состояния, о котором мы говорим в этой публикации. Например: острое нарушение сознания, энцефалопатия, острый психоз, цереброваскулярное заболевание и так далее. Но все эти состояния могут давать клинику, подходящую под описание делирия. В настоящее время делирий включен в две крупные системы классификации: Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV-TR) и Международную классификацию болезней МКБ-10.

Диагностические критерии DMS-IV-TR

Согласно DMS-IV-TR делирий — это наличие нарушений сознания (уменьшение ясности сознания, невозможность сосредоточиться, переключать внимание и концентрироваться), и изменение мышления (снижение памяти, дезориентация, нарушения речи), или развитие нарушения психики, которое нельзя объяснить уже установленной деменцией. Это состояние развивается быстро, обычно в течение нескольких часов или дней, и протекает волнообразно в течение дня. Необходимы объективные данные анамнеза, физикального исследования или же лабораторного обследования, которые подтверждают, что делирий является последствием заболевания, отмены какого-либо препарата или носит смешанную этиологию.

Диагностические критерии согласно МКБ-10

Диагностические критерии делирия по МКБ-10 — это наличие пяти клинических признаков синдрома: нарушения сознания и внимания, глобальные расстройства мышления, психомоторные расстройства, нарушение сна и эмоций. Становится понятно, почему диагностические критерии по МКБ-1- менее чувствительны, чем по DSM-IV

Ключевые симптомы делирия

Основными психопатологическими характеристиками делирия являются: нарушения сознания (возможности быть в сознании, осознавать происходящее), и снижение уровня внимания (возможности удерживать понимание важных стимулов), что напрямую влияет на мышление — то есть отслеживание, выбор и интеграцию стимулов. Невнимательность — это первый предвестник эпизода делирия. Если оно достаточно сильно выражено, то это будет заметно при обычном расспросе (пациент не в состоянии поддерживать диалог). В легких случаях расстройства внимания выявляются с помощью формальных когнитивных тестов, например, можно попросить пациента назвать цифры в обратном порядке. Внимание нарушается на самых ранних стадиях эпизода делирия, и нарушения внимания по степени тяжести коррелируют с расстройствами мышления. Быть в сознании — это значит быть в состоянии бодрствования и в состоянии взаимодействия с окружающей средой, то есть нарушения сознания — это нарушение реакции на происходящее, внешние стимулы и раздражители. Когда это наблюдается у пациента с каким-либо острым заболеванием, высока вероятность делирия. Внезапное ухудшение показателей мышления проявляется в виде следующих нарушений: ориентации в месте, во времени, в собственной личности; памяти — ухудшается способность изучать новую информацию и вспоминать прошедшие события; речи — понимания и выражения своих мыслей, а также изменения темпа и связности речи; изменения визуального восприятия — например, человек не способен нарисовать простейшую геометрическую фигуру. При делирии также бывают специфические расстройства зрительного восприятия, не обязательно связанные с нарушениями мышления. Это могут быть: иллюзии (неправильное восприятие реальных сенсорных стимулов, например, когда пациент воспринимает тени на стене, как угрожающие фигуры); галлюцинации (которые могут варьировать — от простых вспышек и звуков до вполне связанных картин).

Сопутствующие симптомы делирия

При делирии может встречаться достаточно широкий спектр поведенческих и эмоциональных симптомов, которые не приведены в качестве критериев в DSM-IV, но более адекватно отражены в МКБ-10, а именно: нарушения цикла сна-бодрствования, аффекты, ложное восприятие, и двигательные расстройства. Нарушения цикла сна-бодрствования часто встречаются у пациентов и варьируют от укороченной продолжительности сна ночью и внезапных эпизодов пробуждения до выраженной циркадной фрагментации сна с многочисленными периодами сна и пробуждения. При наличии такого расстройства, у больных часто наблюдаются параноидные идеи, которые плохо систематизированы и содержат немного элементов (простые делюзии). Пациенты часто не высказывают эти идеи в словесной форме, но они бывают очень напуганными и возбужденными. На самом деле, чаще они демонстрируют спектр эмоций, связанных с тревогой — беспокойство, раздражительность, или же дистресс. Неудивительно, что при делирии наблюдаются изменения настроения, которые характеризуются быстрыми эмоциональными сдвигами, которые порой занимают несколько секунд или минут.

В противоположность общепринятой точке зрения, большинство пациентов сохраняют четкие и яркие воспоминания о том, что они испытывали во время делирия. Острые расстройства сознания запоминаются, как буря эмоций, которые связаны с кратковременной и долговременной памятью на события, места, и людей, при этом нет связи времени и пространства — пациенты вспоминают это, как сон. Иногда это бывает трудно выразить словами, но для большинства пациентов делирий является негативным опытом, они ощущают дискомфорт даже после прекращения приступа, и обеспокоены тем, что с ними произошло. Изменения двигательной активности также нередко встречаются у пациентов с делирием, это может быть гиперактивность (например, беспокойство или возбуждение), или резкое снижение активности (заторможенность). Агрессивное поведение может возникать как в результате параноидных идей, а также как следствие раздражительности, усиленной действием других факторов, например, голода, бессонницы или боли. Попытка убедить пациента часто усиливает его подозрительность, и он может посчитать, что медицинский работник тоже может быть вовлечен в сюжет его бреда. Гораздо важнее бывает успокоить пациента, поддержать его и расспросить, чтобы выяснить, какова же структура его переживаний. В целом, публикаций на тему двигательных расстройств очень мало. Особенно следует отметить, что не существует единого мнения относительно того, какие двигательные расстройства обусловлены нейро-поведенческими симптомами.

Подвиды делирия

В клинической практике, принято разделять делирий на несколько подвидов, основываясь на преобладающих психомоторных симптомах. Например, гипоактивный подтип характеризуется снижением уровня сознания, седацией, снижением двигательной активности, тогда как гиперактивный тип сопровождается возбуждением, выраженными психотическими проявлениями (галлюцинации), и выраженной двигательной активностью. Обратите внимание на то, что психотические симптомы могут наблюдаться и у пациентов с гипоактивным делирием. Понятно, что может быть и третий тип делирия — смешанный, когда признаки гиперактивного и гипоактивного делирия. У небольшого количества больных нет двигательных расстройств, поэтому применить к ним такую классификацию бывает сложно. В связи с этим, была предложена новая классификация делирия, более простая, которую могут использовать и медицинские работники, и психологи, и социальные службы. Интересно, что гиперактивный тип до сих пор считается самой часто встречающейся формой делирия, хотя на самом деле это совсем не так. На самом деле, чаще всего встречаются смешанный и гипоактивный подтип делирия. Более высокая смертность наблюдается при гипоактивном типе делирия, у лиц пожилого возраста, у пациентов учреждений паллиативной помощи, с несколькими заболеваниями и в тяжелом состоянии, и очень часто делирий просматривают или ставят неправильный диагноз, особенно в отделениях интенсивной терапии, или же его принимают за депрессию или слабость. Это позволяет предполагать, что гипоактивный делирий часто пропускают.

Патофизиология делирия

Делирий — это клиническое проявление острого и глобального нарушения гомеостаза головного мозга, что приводит к дефициту высших корковых функций, поведения и эмоций. Итак, любое патологическое состояние, которое влияет на центральную нервную систему, может спровоцировать эпизод делирия.

Многофакторная природа делирия

Поскольку делирий может развиваться на фоне широкого спектра заболеваний и состояний, до сих пор неясно, что именно запускает нарушение функции мозга. Ясно, что некоторые факторы (например, пожилой возраст, деменция, большое число сопутствующих заболеваний) делают человека более предрасположенным к развитию делирия, чем при заболеваниях с легким течением (например, инфекция мочевыводящих путей). Также, многочисленные исследования в различных клинических условиях показали, что делирий — это гетерогенное состояние, которое возникает под влиянием многочисленных сочетаний разнообразных факторов. Итак, патофизиология делирия в настоящее время рассматривается, как комплексное динамическое взаимодействие между предрасполагающими, защитными и провоцирующими факторами, которые могут отличаться у каждого конкретного пациента. Самыми распространенными предрасполагающими к развитию делирия факторами являются лекарственные препараты, метаболические нарушения, инфекции, хирургические вмешательства, и нарушения со стороны ЦНС

Предполагаемые механизмы патогенеза

Сразу несколько исследований были направлены на выявлении нейрохимических изменений, которые возникают во время делирия по всем основным нейротрансмиттерам (ацетилхолин, серотонин, допамин, глютамат, GABA). Также нейропептиды, катехоламины, кортизол, и маркеры воспаления участвуют в патогенезе делирия.

В настоящее время существует две основные теории патогенеза делирия — это холинергический дефицит, и аберрантная реакция на стресс/нейровоспаление. Возможно, первым доказательством в пользу теории холинергического дефицита является наблюдение, что делирий, когнитивные нарушения и психозы могут быть спровоцированы интоксикацией (белладонна), и препаратами с антихолинергическими свойствами (трициклические антидепрессанты, антигистаминные препараты). Помимо прямого фармакологического антагонизма, недостаточность холинергической системы может быть следствием нарушения синтеза, транспорта и высвобождения ацетилхолина. И действительно, метаболизм ацетилхолина тесно связан с обменом энергии в нервных клетках, и зависит от АТФ, основного источника энергии для живых организмов. Любой фактор, который влияет на эту окислительную цепочку, например, гипоксия или воспаление, может привести к уменьшению уровней в головном мозге и нарушению процессов мышления. Дефицит ацетилхолина, который возникает в результате холинергической потери нейронов, рассматривается, как возможный механизм повышенной чувствительности пациентов с деменцией к развитию делирия. Недавно были проведены эксперименты на животных, которые показали, что периферические или местные провоцирующие факторы (например, липополисахариды) могут спровоцировать определенные изменения в центральной нервной системе (ЦНС), в результате чего там начинают вырабатываться провоспалительные вещества. Эти воспалительные изменения в центральной нервной системе сопровождаются нарушениями мышления и поведения, которые аналогичны таковым при делирии.

Еще одна гипотеза говорит о патологической реакции на стресс, с повышенной выработкой кортизола в организме, что приводит к делирию. Сразу несколько исследований, проведенных у больных терапевтического и хирургического профиля, показали, что уровни некоторых маркеров воспаления в плазме изменяются как до делирия, так и во время него, что поддерживает гипотезу о патологической реакции на стресс. Интересно, что существуют существенные взаимодействия между холинергической системой и иммунной реакцией организма. Хотя до сих пор таких препаратов не было создано, но теоретически, лекарственные средства, которые могут влиять на стрессорные реакции или на воспалительные изменения в нервной системе, могут оказаться эффективны и в лечении делирия.

Изменения химии головного мозга, и нейровизуализация при делирии

Функциональные исследования головного мозга при делирии указывают на снижение мозгового кровотока, и появление очаговых изменений в белом веществе. Аналогичным образом, определяются изменения и в таламусе, особенно при делирии у пожилых. Однако, в эти исследования было включено большое количество пациентов с нарушениями памяти, которые имели расстройства внимания и исполнения заданий, а также когнитивные расстройства, то результаты этих исследований нельзя считать свободными от влияния фоновых изменений функции мозга у больных. Поскольку деменция и делирий имеют много схожих клинических признаков, то интересно было бы выяснить, нет ли схожих изменений при томографии головного мозга и функциональных его исследованиях.

Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами, наиболее часто встречается в терапевтических и хирургических отделениях, где эти больные могут составлять от 10% до 30% всех пациентов, преобладая в отделениях интенсивной терапии и ожоговых центрах. У 10–15% лиц пожилого возраста делирий отмечается при поступлении в стационар, еще у 10–40% развивается во время пребывания там. Делирий также часто встречается у детей или, наоборот, в пожилом возрасте, а также у лиц с органической мозговой патологией в анамнезе. У детей делирий может проявляться необъяснимыми изменениями поведения, истинная причина которых становится очевидной лишь при тщательном обследовании состояния когнитивных функций .

!!! ЗАПОМНИТЕ: Изменения психического состояния могут выступать как наиболее заметные индикаторы тяжести основного соматического заболевания, особенно у людей позднего возраста, у которых делирий часто оказывается наиболее ранним проявлением инфекционного заболевания или ишемической болезни сердца.

Для 25% больных делирий завершается летальным исходом в течение 3-4 месяцев, лишь отчасти вследствие основного заболевания (повышенный риск возникновения эпилептического статуса, сердечно-сосудистых осложнений).

!!! ЗАПОМНИТЕ: Делирий - неотложное состояние, при котором необходимы экстренная помощь и немедленное и полное медицинское обследование, направленное на выявление причины делирия.

ЭТИОЛОГИЯ

Делирий можно расценивать как общий синдром различных поражений головного мозга.

Делирий вызывается целым рядом факторов, которые могут взаимодействовать и потенциировать друг друга :
индивидуальные особенности: возраст, предшествующий когнитивный дефицит, сочетание с тяжелыми болезнями, предшествующие эпизоды делирия, преморбидные особенности личности
органическая неполноценность мозговых структур
действие токсических агентов, включая не психоактивные фармакологические
лечение множеством лекарств
употребление психоактивных препаратов или алкоголя
прием особых препаратов, которые могут вызвать проблемы: бензодиазепины, холинолитики, наркотики
ситуативные факторы: непривычная обстановка, темная повязка на глазах после операции на катаракте и т.д.
личностные факторы: чрезмерный страх перед медицинскими и хирургическими вмешательствами и т.д.
факторы операционного периода: течение послеоперационного периода, тип операции, неотложность операции
стрессовые факторы общего порядка: послеоперационная боль, гипоксия, ишемия, кровопотеря, бессонница, нарушение баланса электролитов, инфекция, гипертермия

КЛИНИКА

Продромальные явления (как правило, могут предшествовать началу острой симптоматики) :
беспокойство, тревога в течение дня, повышенная чувствительность к звуку и свету
короткие периоды сна сопровождаются кошмарными сновидениями, от которых больные просыпаются в холодном поту
при засыпании в состоянии дремоты нередко возникают галлюцинации: перед глазами появляются образы умерших родственников, фигура в чёрном и т.п. -гипнагогические галлюцинации

!!! ЗАПОМНИТЕ: Основной симптом делирия - нарушение сознания.

Нарушение аллопсихической ориентации и восприятия. Пациент теряет способность ориентироваться в окружающей реальности, неспособен отличить ее от сновидений, ночных кошмаров, становящихся особенно яркими, и часто имеющих место иллюзий и галлюцинаций (обычно несистематизированных и не слуховых, а зрительных, обонятельных, осязательных); зрительные галлюцинации устрашающего, чаще зооптического характера, которые могут стимулироваться надавливанием на глазные яблоки; галлюцинированию предшествуют иллюзии и парейдолии, а также визуализированное воображение; больному трудно правильно узнавать окружающих, наблюдается повышенная отвлекаемость на внешние раздражители. Несмотря на отсутствие ориентировки во времени и месте, сознание собственной личности, как правило, остается сохранным.

!!! ЗАПОМНИТЕ: Несмотря на отсутствие ориентировки во времени и месте, сознание собственной личности, как правило, остается сохранным.

Нарушение когнитивных функций. Основным нарушением в когнитивной сфере считаются патологические изменения внимания. Мышление становится бессвязным, замедленным и более конкретным, утрачиваются высшие мыслительные функции, абстрактное мышление. Речь односложная, отрывистая, в ней находят отражение страх и связанные с ним ложные восприятия. Пациенты высказывают бредовые идеи, чаще отношения и преследования. Колебания выраженности когнитивных расстройств в течение суток с наивысшей их интенсивностью в ночные и ранние утренние часы являются характерной клинической особенностью делирия. Люцидные интервалы, в которых больной сохраняет ориентировку в окружающей действительности, длятся от нескольких минут до нескольких часов.

!!! ЗАПОМНИТЕ: Колебания выраженности когнитивных расстройств в течение суток с наивысшей их интенсивностью в ночные и ранние утренние часы являются характерной клинической особенностью делирия.

Двигательная сфера. Характерны внезапные колебания моторики от гиподинамии до выраженного возбуждения. Поведение больного соответствует переживаемому им страху и содержанию галлюцинаций. Характерные внезапные колебания поведения от психомоторной заторможённости до психомоторного возбуждения.
Вегетативная дисфункция. Обычными являются вегетативные нарушения - игра вазомоторов, потливость, резкие колебания сердечного ритма, тошнота, рвота, повышение температуры. Утрачивается нормальный ритм сна и бодрствования.

Эмоциональная сфера: доминирующим аффектом являются страх, тревога, обусловленные устрашающим содержанием обманов восприятия, нередко побуждающим больного к опасным действиям, чаще связанным с попытками бегства от воображаемой угрозы.

!!! ЗАПОМНИТЕ: Аффективные нарушения являются типичными, но не специфичными для делирия.

Нарушения памяти. Нарушения памяти проявляются в нарушении непосредственного запоминания и кратковременной памяти при относительно сохранной долговременной памяти. После выхода из делирия сохраняются лишь частичные воспоминания, напоминающие ночные кошмары.

!!! Ввиду широкого спектра симптоматики клиническая картина делирия может быть очень разнообразной, и потому часто ошибочно диагностируются - в зависимости от преобладающего синдрома и характера его развития - деменция или функциональные психические расстройства.

ТЕЧЕНИЕ и ПРОГНОЗ: Для делирия типичны острое начало (иногда внезапное, но часто развивающееся на протяжении нескольких часов или дней), флюктуирующее течение (симптоматика имеет тенденцию нарастать и ослабляться на протяжении каждых суток, причем ухудшение обычно отмечается ночью) и преходящий характер (в большинстве случаев делирий купируется в течение нескольких дней или недель). Часто клиническая картина включает также продромальную стадию (см. выше). Делирий обратим при своевременном внимании к этиологическим факторам. Течение без терапии может сопровождаться как спонтанным выходом, так и дальнейшим прогрессированием в состояние деменции или другого органического мозгового синдрома.

ДИАГНОЗ

Для постановки диагноза состояние должно соответствовать следующим критериям (МКБ-10) :
нарушение сознания , сопровождающееся неясностью восприятия окружающего, снижением концентрации и переключаемости внимания, нарушением ориентировки во времени, месте и собственной личности
нарушение непосредственного запоминания и кратковременной памяти при относительно сохранной долговременной памяти
наличие по меньшей мере одного из следующих нарушений психомоторики :
1. быстрая, непредсказуемая смена гиподинамии и гиперактивности
2. замедленная реакция
3. замедление или убыстрение речи
4. повышенная готовность к тревожным и паническим реакциям
нарушение ритма сна и бодрствования , проявляющееся по меньшей мере в одном из следующих признаков:
1. нарушения сна, доходящие до полной бессонницы, или противоположный нормальному ритм сна и бодрствования,
2. нарастание симптоматики в ночное время,
3. кошмарные сны, которые после пробуждения могут продолжаться в виде иллюзий или галлюцинаций;
внезапное начало и колебания выраженности симптоматики в течение суток
объективные данные о наличии церебральной или иной патологии (не обусловленной психоактивными веществами), которая может вызывать симптоматику

Метод диагностики спутанности - CAM (Confusion Assessment Method) - содержит операционализацию ключевых элементов DSM–III–R и обладает высокой чувствительностью и специфичностью, позволяя диагностировать делирий.

Диагноз делирия устанавливается при наличии (1) + (2) + одного из признаков (3) или (4) :

(1) Острое начало и волнообразное течение (данные о внезапном изменении психического состояния пациента по сравнению с базисным статусом, причем тяжесть состояния изменяется в течение суток)
(2) Нарушения внимания (пациенту трудно сосредоточить внимание, например, он легко отвлекается или теряет нить беседы при общении)
(3) Дезорганизация мышления (у пациента отмечается дезорганизованное или бессвязное мышление, что проявляется непоследовательными или неуместными высказываниями в процессе разговора, а также нечетким или алогичным ходом мыслей)
(4) Изменение уровня сознания (уровень сознания пациента оценивается как отличающийся от нормального; например, отмечается гиперактивация сознания или повышенный уровень бодрствования, признаки летаргии или сонливости, ступора или комы)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика проводится в основном с другими психическими расстройствами, при этом установление точного диагноза еще более осложнено тем, что делирий часто сочетается с другой патологией.

Примерно в двух третях случаев делирий развивается на фоне деменции , но эти два расстройства, как правило, можно разграничить. В отличие от деменции, делирий развивается более остро, его продолжительность короче (обычно менее месяца). Для деменции нехарактерны свойственные делирию частые колебания состояния в течение суток. В отличие от делирия, при деменции в начальных стадиях сохранны ориентировка, внимание, восприятие, свойственный возрасту ритм сна и бодрствования; в меньшей степени выражена возбудимость. Содержание мышления при делирии дезорганизовано, тогда как при деменции скорее обеднено. При делирии страдает лишь кратковременная память, при деменции же нарушены и кратко-, и долговременная. Делирий может развиваться и на фоне деменции, этот случай известен как обнубилированная деменция.

Делирий необходимо отличать от вечерней спутанности - данный термин обычно употребляется для обозначения относительно легких колебаний психического состояния, наблюдаемых при деменции (хотя взаимоотношения между вечерней спутанностью и делирием еще предстоит прояснить).

При шизофрении , в отличие от делирия, обычно сохранны сознание и ориентировка. Нарушения восприятия при шизофрении в большей степени касаются слуховых обманов, они более постоянны и систематизированы, чем при делирии. В случаях кратковременных реактивных психозов отсутствует свойственная делирию глобальность когнитивных нарушений. От симулятивного поведения делирий позволяют отличить обнаружение волевого контроля симптоматики и данные ЭЭГ (при делирии часто отмечается диффузное замедление фоновой активности ЭЭГ).

Клиническая картина делирия может напоминать таковую при функциональных психических расстройствах . Эмоциональные и поведенческие нарушения при делирии легко спутать с реакциями адаптации , особенно у пациентов, которые перенесли тяжелую психическую травму или больны раком.

Часто возникают трудности при дифференциации делирия от депрессии , особенно у женщин и у пациентов с гипоактивными и летаргическими проявлениями делирия. Большинство симптомов большого депрессивного расстройства (например, психомоторная заторможенность, нарушения сна и раздражительность) могут наблюдаться и при делирии, но начало депрессивного эпизода обычно менее острое и в клинической картине преобладают расстройства настроения. К тому же когнитивные нарушения при депрессии обычно больше напоминают картину деменции («депрессивная псевдодеменция»), чем делирия.

Гиперактивность в клинической картине делирия напоминает сходные нарушения, наблюдаемые при тревожных расстройствах , ажитированной депрессии и маниакальном состоянии .

Ситуация осложняется еще и тем обстоятельством, что развитие делирия может быть спровоцировано обезвоживанием, возникающим вследствие нарушения водного обмена у пациентов с тяжелой депрессией, которые не в состоянии самостоятельно следить за своевременным употреблением жидкости.

!!! ЗАПОМНИТЕ: Постановка точного диагноза делирия очень важна, так как ошибочное установление диагноза депрессии приводит к задержке в оказании адекватной помощи и к назначению антидепрессантов, большинство из которых обладают антихолинергическими свойствами и могут способствовать утяжелению картины делирия.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия определяется обнаружением и воздействием на этиологические факторы с одновременным воздействием на специфические симптомы делирия .

Важно избегать как недостатка, так и избытка внешних раздражителей . Предпочтительно пребывание пациента в тихой одноместной палате с мягким приглушённым светом для облегчения ориентации больного. Многие вспомогательные мероприятия, например, внимание к шуму, освещению и подвижности – отражают основные требования к хорошей терапевтической среде, защищают от развития делирия и должны стандартно применяться во всех лечебных заведениях. Другие задачи, специфически обусловленные симптомами делирия, например, помощь пациентам в восстановлении ориентировки, должны быть особо детализированы в лечебных планах. Уже доказано, что медицинские сестры, обученные ведению пациентов с делирием, улучшают результат лечения, так как снижают факторы риска, лучше распознают это состояние и способствуют стандартизации лечения.

Члены семей или ухаживающий персонал могут ответить на вопросы о том, каково было психическое состояние пациента до болезни, и содействовать усилиям по успокоению пациента и восстановлению его ориентировки.

Разъяснение особенностей делирия членам семьи важно потому, что ухаживающий персонал, будучи огорченным и слабо информированным, могут вызвать у пациента дистресс. Делирий может предвещать собой терминальную стадию болезни, и пациент может остаться в памяти у любящих родственников как «сумасшедший» или беспокойный, если им все тактично не объяснить. Поскольку симптомы делирия порой к моменту выписки пациента из больницы могут еще не полностью исчезнуть, то решающая роль в планировании и отслеживании ухода принадлежит родственникам.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение делирия требует тщательного соблюдения равновесия между эффективным воздействием на симптомы и возможными побочными эффектами .

Использование психотропных средств усложняет текущую оценку психического статуса , может нарушить способность пациента к пониманию и к сотрудничеству по лечению, и связано с увеличением риска падений. Поэтому важно уточнить показания к назначению лекарств при лечении делирия : какая задача является первичной – смягчить проявления делирия или сдерживать неправильное поведение?

Седативные компоненты могут уменьшить возбуждение, но могут и утяжелить когнитивные нарушения. Незначительная часть пациентов нуждается в седации в целях защиты их самих. В меньшей степени медикаментозная терапия бывает нужна в случаях, когда делирий выявляется при скрининговом обследовании, но слишком мало исследований об эффективности фармакологической профилактики в популяциях высокого риска.

Антипсихотические препараты

Антипсихотики являются краеугольным камнем фармакологического лечения. Нейролептики ослабляют целый ряд симптомов, равно эффективны у пациентов гипо- и гиперактивного клинического типа, и обычно улучшают когнитивные функции. Начало их действия быстрое, улучшение обычно проявляется в течение часов или дней, и таким образом наступает раньше, чем окажется излеченной патология, лежащая в основе делирия.

Нейролептики превосходят бензодиазепины при лечении делирия, вызванного причинами, иными чем алкогольная абстиненция или седативные гипнотики.
Хлорпромазин, дроперидол и галоперидол имеют сходную эффективность, но галоперидол предпочтительней, потому что он имеет меньше активных метаболитов, ограниченный холинолитический эффект, менее выраженные седативный и гипотензивный эффекты, и может вводиться разными путями.
Хотя использование сильнодействующих антипсихотических препаратов типа галоперидола сопряжено с повышенным риском развития экстрапирамидных эффектов, выявленная в исследованиях фактическая их частота невелика. Кроме того, внутривенное применение галоперидола представляется менее опасным в плане развития экстрапирамидных расстройств у пациентов с делирием.

Дроперидол более подходит в случаях, когда необходимо более быстрое начало действия и больший уровень седации.

Пимозид является мощным антагонистом кальция и может оказаться подходящим при лечении делирия, сопровождающегося гиперкальциемией.

Доза антипсихотических препаратов определяется путями введения, возрастом пациента, выраженностью возбуждения, риском развития у пациента побочных эффектов и условиями, в которых проводится терапия. Низкая доза галоперидола при пероральном приеме (1-10 мг/сутки) вызывает редукцию симптоматики у большинства пациентов.

!!! ЗАПОМНИТЕ: Для снятия возбуждения назначают нейролептики (препараты выбора), лишённые чрезмерного седативного действия, риска развития артериальной гипотензии, побочных эффектов на сердечно-сосудистую систему. Среди нейролептиков препарат выбора - галоперидол; начальная доза варьирует от 2 до 10 мг в/м; эту дозу повторно вводят через каждый час, если больной остаётся возбуждённым. Как только больной успокоится, следует переходить на приём галоперидола внутрь. Для достижения одинакового терапевтического эффекта дозу препаратов, принимаемых внутрь, увеличивают в 1,5 раза по сравнению с дозой, вводимой парентерально. В большинстве случаев для достижения эффекта достаточно 10–60 мг галоперидола в сутки.

Бензодиазепины

Бензодиазепины являются препаратом первого выбора при делирии, ассоциированном с судорогами, они также являются полезным дополнением к лечению для пациентов, которые не переносят антипсихотических препаратов, поскольку позволяют снизить дозы последних. Терапевтические задачи лечения этими препаратами достаточно ясны, поскольку с увеличением их доз нарастает анксиолитическое, седативное и гипнотическое действие. Бензодиазепины могут как защищать против делирия, так и быть фактором риска его развития; этим подчеркивается необходимость обдуманного их использования у пациентов с зависимостью от алкоголя или бензодиазепинов.

Лоразепам имеет ряд преимуществ благодаря его седативным свойствам, быстрому началу действия, короткой продолжительности действия, низким риском кумуляции, отсутствию больших активных метаболитов; его биодоступность более предсказуема при внутримышечном введении. Необходимо применять низкие его дозы у пожилых пациентов, у лиц с заболеваниями печени, а также у тех, кто получает препараты, вызывающий усиление окислительного метаболизма в печени (например, циметидин и изониазид). Рекомендованные верхние пределы доз лоразепама – 2 мг каждые 4 часа. Введение достаточных начальных доз снижает риск парадоксального возбуждения (т. е., растормаживания с усилением поведенческих расстройств).

!!! ЗАПОМНИТЕ: Бензодиазепины не рекомендуют назначать днём: их седативный эффект может усилить дезориентацию больного. Однако при печёночной недостаточности предпочтительны именно бензодиазепины, так как вероятность развития печёночной комы при их применении меньше, чем при применении других лекарственных средств.

(d. senile; син. пресбиофрения острая) Д. с бедными, статичными, лишенными чувственной яркости зрительными галлюцинациями и иллюзиями, бессвязными конфабуляторными высказываниями, нередко с элементами профессионального или мусситирующего Д.; наблюдается при старческом слабоумии, осложненном соматическим заболеванием.

• - В. от 75 лет и старше...

  Большой медицинский словарь

• - см. Кифоз старческий...

  Большой медицинский словарь

• - эссенциальный Б., возникающий в пожилом возрасте и обусловленный возрастными изменениями в нервно-мышечном аппарате...

  Большой медицинский словарь

• - дерматоз, развивающийся в старческом возрасте в результате возрастной инволюции...

  Большой медицинский словарь

• - диабет взрослых, развившийся у лиц старше 65 лет; характеризуется относительно доброкачественным течением...

  Большой медицинский словарь

• - З., часто генерализованный, обусловленный возрастными атрофическими изменениями кожи и явлениями атеросклероза...

  Большой медицинский словарь

• - К. на открытых частях тела у пожилых людей в виде множественных плоских узелков, покрытых твердыми чешуйками коричневого цвета...

  Большой медицинский словарь

• - К. грудного отдела позвоночника у престарелых людей, обусловленный возрастными дегенеративно-дистрофическими изменениями ткани межпозвоночных дисков и тел позвонков и ослаблением мышечного аппарата...

  Большой медицинский словарь

• - маразм, обусловленный процессами старения организма...

  Большой медицинский словарь

• - см. Остеопороз возрастной...

  Большой медицинский словарь

• - ...

  Орфографический словарь русского языка

• - СТА́РЧЕСКИЙ, -ая, -ое. Свойственный старикам, старым людям, такой, как у стариков. С. кашель. С. маразм...

  Толковый словарь Ожегова

• - СТА́РЧЕСКИЙ, старческая, старческое. Свойственный старикам, такой, как у стариков. Старческий маразм. Старческая дальнозоркость. «Приветливо улыбаются старческие глаза.» А.Тургенев...

  Толковый словарь Ушакова

• - ста́рческий прил. 1. соотн. с сущ. старость 1., 3., связанный с ним 2...

  Толковый словарь Ефремовой

• - ст"...

  Русский орфографический словарь

• - ...

  Формы слова

"делирий старческий" в книгах

Старческий эгоизм