Диафрагмальные грыжи. Классификация

Среди заболеваний диафрагмы наиболее частыми являются грыжи. При диафрагмальных грыжах органы брюшной полости перемещаются в брюшную полость через образовавшийся дефект в слабом месте диафрагмы или через расширенное естественное отверстие диафрагмы. Диафрагмальные грыжи в зависимости от локализации грыжевых ворот разделяются на грыжи слабых зон диафрагмы, грыжи естественных отверстий и грыжи атипичных локализаций. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают в результате факторов, способствующих повышению внутрибрюшного давления, ослабления тех отделов диафрагмы, которые представляют собой область соединения различных ее отделов. Это зоны щелей Ларрея и Богдалека. Щель Ларрея - грудинореберный треугольник, образованный в месте соединения грудинного и реберного отделов мышечной части диафрагмы. В области этих треугольников в диафрагме нет мышц, и она представляет собой лишь тонкую соединительнотканную пластинку, выстланную плеврой с одной стороны и брюшиной с другой. Грыжи, расположенные около грудины, относят к парастернальным, их частота составляет от 2 до 7% всех диафрагмальных грыж. В зависимости от локализации грыжевых ворот по отношению к грудине парастернальные грыжи подразделяют на ретростернальные, расположенные за грудиной, и ретрокостостернальные, грыжевыми воротами которых являются треугольники Ларрея. Такие грыжи в 90-95% наблюдений располагаются справа от грудины.

Клиническая картина грыж диафрагмы не имеет патогномоничных симптомов и зависит от сдавления органов брюшной полости в грыжевых воротах, смещения органов грудной клетки или уменьшения ее объема, а также от нарушения функций самой диафрагмы. Степень выраженности клинических симптомов зависит главным образом от формы, локализации и размера грыжевых ворот, а также вида органов. Наиболее характерными симптомами диафрагмальных грыж являются боли, чувство тяжести в подложечной области, грудной клетке, одышка, сердцебиение, урчание в грудной клетке на стороне грыжи. В 10-15% наблюдений парастернальные грыжи могут ущемляться. При физикальном обследовании больного объективные данные, позволяющие заподозрить парастернальную грыжу, особенно при небольших ее размерах, могут отсутствовать. Однако при больших грыжах отмечается притупление перкуторного звука, ослабление или отсутствие дыхания, вместо которого выслушивается перистальтика кишечника или шум плеска.

Основу инструментального обследования составляют лучевые методы - обзорная и контрастная рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, позволяющие в большинстве наблюдений подтвердить диагноз внутренней грыжи, определить локализацию и размеры дефекта в диафрагме, а также вид и состояние переместившихся органов. В случае перемещения полых органов брюшной полости для уточнения диагноза необходимо выполнить контрастное рентгенологическое исследование (гастроэнтерография, ирригоскопия), при котором определяется перемещение того или иного органа выше диафрагмы. Нередко можно увидеть «симптом сдавления» полого органа в месте прохождения его через диафрагму. Если в грыжевом мешке содержатся паренхиматозные органы, сальник или предбрюшинная липома, помощь в постановке диагноза может оказать компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Единственный метод лечения парастернальных грыж (даже при бессимптомном течении) заключается в их ликвидации. Однако до настоящего времени нет единой хирургической тактики, определяющей операционные доступы и способы пластики грыжевых ворот. Так, одни авторы предпочитают оперировать из трансторакального, другие - из трансабдоминального доступа. При рецидивных грыжах или при возникновении технических трудностей во время операции ее выполняют из комбинированного доступа. Операции могут быть произведены торакоскопическим, лапароскопическим или видеоассистированным методом. Пластика грыжевых ворот может быть выполнена местными тканями и при помощи синтетических сеток. При ушивании грыжевых ворот, как правило, производится подшивание П-образными швами диафрагмы и задней стенки влагалища прямой мышцы живота к надхрящнице ребер. Грыжевой мешок может быть оставлен в случае отсутствия возможности его извлечения из грудной полости. Описания осложнений после таких операций в доступной литературе не найдено.

Диафрагмальная грыжа - перемещение брюшных органов в грудную полость через врожденные или приобретенные дефекты. Различают врожденные, приобретенные и травматические грыжи.

Ложные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их разделяют на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи образуются в результате незаращения в диафрагме существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Значительно чаще встречаются травматические приобретенные ложные грыжи. Они возникают при ранениях диафрагмы и внутренних органов, а также при изолированных разрывах диафрагмы размером 2-3 см. и более как в сухожильной, так и в мышечной ее частях.

Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие органы. Они возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через существующие отверстия: через грудиноре-берное пространство (парастернальные грыжи - Ларрея, Морганьи) или непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа), диафрагмальная грыжа Бохдалека - через пояснично-реберное пространство. Содержимым грыжевого мешка как при приобретенной, так и при врожденной грыже могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью развития ущемления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную группу, так как они имеют ряд особенностей

Клиническая картина и диагностика. Степень выраженности симптомов диафрагмальных грыж зависит от вида и анатомических особенностей перемещенных брюшных органов в плевральную полость, их объема, степени наполнения содержимым, сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Некоторые ложные грыжи (пролапс) могут протекать бессимптомно. В других случаях симптомы можно условно разделить на желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи; часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей. При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).

При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие приступообразные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения. Характерны также западение живота при больших длительно существующих ках, притупление или тимпанит над соответствующей половиной грудной клетки, меняющие интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника. При аускультации выслушиваются перистальтические шумы кишечника или шум плеска в этой зоне при одновременном к.лаблснии или полном отсутствии дыхательных шумов. Отмечается смещение тупости средостения в непораженную сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании и более информативной компьютерной томографии. При выпадении желудка в плевральную полость виден большой горизонтальный уровень жидкости в левой половине грудной клетки. При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и затемнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол прагмы и брюшные органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании пищеварительного тракта определяют характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют локацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне отверстия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). Некоторым больным для уточнения диагноза целесообразно произвести торакоскопию или наложить пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют картину пневмоторакса).

Лечение. В связи с возможностью ущемления грыжи показана операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье; при парастернальных грыжах лучшим доступом является верхняя срединная лапаротомия; при левосторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме перемещенные органы низводят в брюшную полость и ушивают грыжевые ворота (дефект в диафрагме) отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта диафрагмы его закрывают синтетической сеткой (лавсан, тефлон и др.).

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) перемещенные органы низводят из грудной полости, выворачивают грыжевой мешок и отсекают его у шейки. Накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают отдельными швами с образованием дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах выполняют трансторакальный доступ. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавшего органа его вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях - резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

Грыжевидное выпячивание может локализоваться в самых разнообразных местах. Различают диафрагмальные грыжи, среди которых изредка встречается грыжа Ларрея.

Образования в области диафрагмы диагностируют по характерным симптомам. Чтобы помочь больному избавиться от дискомфорта и предотвратить осложнения, предусматривается хирургическое лечение.

Классификация диафрагмальных образований

Между брюшной и грудной полостями расположена естественная перегородка – диафрагма, состоящая из соединительной и мышечной тканей. Благодаря ей органы брюшного отдела не могут попадать в грудную клетку. В силу различных факторов образовываются изъяны диафрагмы, что провоцирует формирование грыжи.

Патологическое выпячивание бывает:

• ложное,
• истинное.

Если мешок отсутствует, это свидетельствует о наличии ложного выпячивания. Оно является следствием того, что между двумя полостями в диафрагме сохраняется просвет, то есть наблюдается незаращение соединений. Отклонение может образовываться еще во внутриутробном периоде развития, у взрослых же провоцируется травмами.

У истинных грыж имеются такие компоненты: грыжевые ворота, мешок и содержимое. Нарушение провоцируется увеличением давления в брюшной полости и выпадением внутренних органов сквозь отверстия, которые существуют.

Если проникновение в соседнюю полость осуществляется через грудинно-реберный участок, диагностируется грыжа Ларрея-Морганьи. Ее другое название – парастернальная. Патология выявляется в редких случаях. Место локализации образования – правая сторона, кардиодиафрагмальная область.

Ретростернальная форма развивается в месте, где грудинная часть самая слабая. Когда выхождение наблюдается в пространстве между поясницей и ребрами, это говорит о формировании .

Сформировавшийся мешок содержит (одно из):

• широкую и длинную складку висцеральной брюшины (сальник);
• поперечную ободочную кишку;
• предбрюшинную липому.

Симптоматика

Диафрагмальные грыжи, в частности, грыжа Ларрея, сопровождаются признаками, которые указывают на нарушения работы ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. На интенсивность проявлений влияют:

• структурные характеристики органов, попавших в полость груди;
• их габариты;
• степень наполнения;
• сжимание и перегиб выпавших органов в районе грыжевого отверстия;
• коэффициент смещения средостения;
• размеры образовавшихся ворот.

Если существуют факторы, из-за которых внутрибрюшное давление начинает расти, симптоматика усиливается.

Диафрагмальная грыжа проявляется в виде:

• болей и чувства тяжести, местом локализации которых являются эпигастральная область, грудная клетка и зона подреберья;
• одышки;
• сердцебиения.

Симптомы беспокоят после того, как человек плотно поест. Часто в том месте, где образовалось выпячивание, пациент слышит урчащие и булькающие звуки. После принятия горизонтального положения усиливается одышка. Часто больного рвет после еды, в результате чего чувствуется облегчение.

Клиника заболевания, как показывает диагностика, напрямую зависит от того, насколько сильно заполнен желудочно-кишечный тракт. Когда диафрагмальная грыжа ущемляется, пациент мучается от резкого болевого дискомфорта, отдающего в спину.

Значение обследования

Чтобы выявить патологию, в том числе грыжу Ларрея, проводится диагностика. На образование выпячивания указывают:

• ранее полученные травмы;
• присутствующие симптомы, которые были названы выше;
• ограничение подвижности груди;
• сглаживание межреберного пространства в районе, где появилось выпячивание;
• запавший живот (при запущенной форме);
• уменьшение или отсутствие шумов при дыхании.

С помощью рентгена удастся поставить точный диагноз. Чтобы определить характер органов, которые выпали в отверстие, и уточнить расположение патологии, используется контрастирование. Некоторым больным в брюшную полость вводят газ, то есть проводится наложение пневмоперитонеума. Если патология ложная, газ окажется в плевральной полости.

Особенности удаления патологии

Лечение пациентов, которых беспокоит грыжевое выпячивание, проводится консервативным и хирургическим методами. При наличии небольшого по размеру диафрагмального образования можно обойтись консервативной терапией. Ею пользуются в тех случаях, когда хирургическое вмешательство больному противопоказано.

Когда выпячивание вырастает до значительных размеров, пациента готовят к операции. Хирургическое удаление используется в первую очередь тогда, когда существует риск ущемления грыжи.

Лечение осуществляется следующим образом:

1. Если патология сформировалась с правой стороны, манипуляции проводятся в районе четвертого межреберья.
2. Верхнюю срединную лапаротомию используют, когда диагностирована парастернальная грыжа Ларрея-Морганьи.
3. С помощью трансдиафрагмального подхода через 7 и 8 межреберный промежуток удаляют левостороннее образование.

Лечение парастернальных выпячиваний предусматривает низведение органов, которые переместились в грудную полость, обратно на их место, выворачивание мешка и отсечение у него шейки. Далее производится накладывание П-образных швов.

Диафрагмальная грыжа -- перемещение брюшных органов в грудную полость через

дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием

грыжевых ворот, гры мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии

грыжево мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок

образован париетальной брюшиной, сверху покрытой парие плеврой.

По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел

"Повреждения диафрагмы") и нетравматические.

Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты)

диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диаф, истинные грыжи атипичной

локализации, грыжи естествен отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия,

редкие грыжи естественных отверстий).

Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения

существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повы внутрибрюшного

давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство

(грыжа Ларрея -- Морганьи--ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное

про (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слабо­развито

грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка

могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка

(парастернальная липома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от

релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью

развития ущемления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдель группу, так как они

возникают наиболее часто, имеют особен анатомического строения,

клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел

"Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы").

Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы

(щели симпатического нерва, отверстия ниж полой вены).

Клиника и диагностика: появление и степень выра симптомов

диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в

плевральную полость, их объе, степени наполнения перемещенных полых органов,

сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и

смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к

повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания

в связи с увели содержимого грыжевого мешка.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной

клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема

пищи. Часто отмечают буль и урчание в грудной клетке на стороне грыжи,

усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота при­нято

пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, соп­ровождающемс

перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит

лучше жидкой).

Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности

клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.

Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей

половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину,

лопатку. Ущемление полого орга может привести к некрозу и перфорации его

стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в ана травмы,

перечисленных выше жалоб, уменьшении подвиж грудной клетки и сглаживании

межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших

длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над

соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интен в зависимости

от степени наполнения желудка и кишеч, выслушивании перистальтики кишечника

или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии

дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непоражен сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в

грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного

тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой

половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пиши. При выпадении

петель тонкой кишки на фоне легочного поля опре отдельные участки

просветления и затемнения. Перемеще селезенки или печени дает затемнение в

соответствующем отде

ле легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диаф и брюшные

органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер

выпавших органов (полый или паренхима), уточняют локализацию и размеры

грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне

отвер в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для

уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной

грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют

картину пневмоторакса).

Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафраг грыже показана

операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через

трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах

лучший до -- верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан

трансторакальный доступ в седьмом -- восьмом меж.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят

перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами

с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к

аллопласти-ческому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона,

лавсана и др.

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят

перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают

и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний

листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диаф ушивают

трансабдоминально отдельными швами с образо дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ транстора. После рассечения

ущемляющего кольца исследуют содер грыжевого мешка. При сохранении

жизнеспособности выпав орган вправляют в брюшную полость, при необратимых

изме -- резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

7. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Классификация. Патофизиология. Особенности клиники аксиальных и параэзофагеальных грыж. Диагностика. Осложнения. Принципы лечения аксиальных и параэзофагеальных грыж .

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные)

и параэзофагеальные грыжи пищеводно отверстия диафрагмы.

Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположен мезоперитонеально,

перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании

стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б. В. Петровского и Н.

Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные,

кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желу), при

которых происходит заворот желудка в грудную по. Скользящая грыжа может

быть фиксированной и нефикси. Кроме того, выделяют приобретенный

короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см I степень,

выше 4 см -- II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По

этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и

смешанными. Основное зна в развитии приобретенных скользящих грыж

пищеводного

отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении

продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и

других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К

развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной

тка, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие

повышению внутрибрюшного давления. При сколь грыжах пищеводного отверстия

диафрагмы часто развива ется недостаточность кардии, приводящая к

желудочно-пищеводному рефлюксу (см. раздел "Недостаточность кардии").

Клиника и диагностика: при скользящих грыжах пи отверстия диафрагмы

симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые

боли за гру, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в

подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо Нередко

больных наблюдают терапевты по поводу стенокар. Боль усиливается в

горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах

туловища вперед (симптом, "шнурования ботинка"), т. е. когда легче происходит

желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием,

изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит

перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической

стриктуры пищевода. Частый симптом -- кровотечение, которое обычно бывает

скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи,

дегтеобраз-ным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболе.

Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом

эзофагите.

Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищевод отверстия диафрагмы

имеет рентгенологическое исследование.

Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном поло больного и в

положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок сли оболочки

кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения

пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение

газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод.

Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком

кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем

рефлюкс-эзофагите пищевод может быть рас и укорочен. Эзофагоскопия

целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак,

кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита,

определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных

дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными

внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (см. раздел "Пищевод",

"Спе методы исследования").

Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные, антральные, кишечные,

кишечно-желудочные, сальниковые. Кардия остается, на месте, а через пищеводное

отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит смещение в средостение желудка

или кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах

возможно развитие ущемления. Чаще наблюдают фундальные грыжи.

При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида и содержимого

грыжи, степени смещения окружающих ор. Замыкательная функция кардии не

нарушена (нет симпто желудочно-пищеводного рефлюкса) Могут преобладать

желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Наиболее часто бывает

перемещение в грудную полость желудка, проявляющееся болями в эпигастральной

области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. При

ущемлении наблю резкие боли, рвота с примесью крови.

При параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии груд клетки выявляют в

заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем

жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение кардии по отношению

к диафрагме, изучают состояние перемещенной в груд клетку части желудка и ее

взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при

подозрении на язву полип или на рак желудка.

Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищевод отверстия диафрагмы

проводят консервативное лечение, ко направлено на снижение

желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение

повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют спать с приподнятым

изголовьем кровати, избегать положений тела, облегчающих воз­никновени

рефлюкса, следить за регулярной функцией кишечника Питание должно быть

небольшими порциями 5--6 раз в день последний прием пищи за 3--4 ч до сна. В

зависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадящую

диету (стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Пища должна содержать боль количество

белков. Назначают ощелачивающие, обволаки, вяжущие средства,

местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные

средства и витамины Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного

отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры

пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных

с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. раздел "Пищевод").

При параэзофагеальных грыжах всем больным показано хирур лечение в

связи с возможностью развития ее ущемления Операция состоит в низведении брюшных

органов и сшивании кра пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади

пище. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточнос кардии

операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных

оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.