Техника ушивания разрыва шейки матки. Поведение мамы после родов

Разрывы относятся к часто встречающимся травмам, возникающим во время родоразрешения. Они происходят на этапе изгнания плода из матки. Разрыв промежности относится к наиболее частым повреждениям данного типа. Главным образом он связан с недостаточной эластичностью тканей органа.

Причины травматизации тканей промежности в родах

Промежность – это совокупность мышц тазового дна между анальным отверстием и задней стенкой влагалища. Она состоит из передней (мочеполовой) и заднепроходной областей. Во время родов при прохождении плода по родовому каналу мягкие ткани промежности растягиваются. Если эластичность недостаточна, разрыв неминуем. Частота патологии составляет примерно 1/3 от всего количества родов.

К предрасполагающим факторам относятся:

первые роды в возрасте после 35 лет, когда наблюдается естественное снижение эластичности мышц;
неправильное поведение роженицы – особенно характерно для неопытных первородящих женщин, которые склонны поддаваться панике и не выполнять команд врача и акушера;
несвоевременно или неправильно оказанная медицинская помощь;
применение акушерских щипцов или вакуум-экстракции;
быстрое родоразрешение – давление на мягкие ткани значительно усиливается;
воспалительные процессы в половых органах, ведущие к истончению и снижению эластичности мышц;
рубцы, оставшиеся после предыдущих травм или хирургических манипуляций;
слабость родовой деятельности, длительные потуги, вызывающие отек.

Угроза разрыва промежности возрастает при или рождении крупного плода (более 4 кг), при родах позже 42 недели гестации (переношенный ребенок).

Классификация родовых травм промежности позволяет выделить следующие степени тяжести разрывов:

1 степени – происходит повреждение внешнего слоя влагалища или нарушение целостности кожных покровов;
2 степени – отмечают травмы мышечного слоя органа;
3 степени – травматизации подвержен наружный сфинктер вплоть до полного разрыва;
4 степени – происходит в редких случаях, характерны травмы стенок прямой кишки.

При поражении задней стенки влагалища, мышечного слоя тазового дна и кожи поверхности с сохранением целостности заднего прохода диагностируют центральный разрыв промежности. В этом случае появление ребенка на свет происходит через искусственно созданный канал. Данная тяжелая травма происходит крайне редко.

Лечение травм должно быть незамедлительным, поскольку они чреваты тяжелыми последствиями. Наиболее опасным среди них является сильное кровотечение. Через открытую рану в организм легко могут проникнуть болезнетворные микроорганизмы, вызывающие воспалительный процесс в половых органах.

К более отдаленным негативным последствиям родовой травмы промежности можно отнести нарушения микрофлоры влагалища, . Разрывы 3 и 4 степени могут приводить к недержанию мочи и кала, другим нарушениям в работе мочеиспускательного канала и прямой кишки.

Диагностика повреждений не вызывает трудностей. Сразу после окончания родов (выход последа) врачом производится осмотр состояния родовых путей, который позволяет определить наличие разрывов и степень их тяжести.

Лечение

После выявления травм при помощи специальных влагалищных зеркал производят их ушивание. Очень важно определить степень тяжести повреждения. Разрыв промежности первой и второй степени требует накладывания швов, которое производят под местной анестезией. Целостность промежности восстанавливают кетгутовыми швами, которые со временем рассасываются самостоятельно, или шелковыми, которые необходимо снимать. При первой степени швы накладывают в один слой, при второй – в два.

Лечение разрывов 3 степени предполагает использование общей анестезии. У роженицы производят осмотр не только мышечного слоя, но и заднего прохода и прямой кишки. В этом случае ушивание начинают с восстановления целостности стенок прямой кишки и сфинктера. Затем производят накладывание швов, чтобы устранить повреждения кожных покровов. Ушивание проводят сразу или в течение получаса после родов.

Если во время родов возникают риски разрывов, при рождении крупного ребенка и в случае стремительных родов - показана эпизиотомия (разрез промежности). Благодаря данному вмешательству, выход из влагалища становится более широким, что предотвращает повреждения прямой кишки и кровеносных сосудов.

Проведение помогает не только избежать получения травмы роженицей, но и останавливает кровотечение и минимизирует негативные последствия для ребенка.

Перед проведением разреза половые органы обрабатывают йодным раствором. Рассечение производят при помощи специальных ножниц в момент, когда потуга становится наиболее интенсивной. Этот момент более благоприятен для манипуляции, поскольку при сильном напряжении женщина меньше чувствует боль. Длина рассечения составляет 20 мм.

Уход за швами после ушивания разрывов

Сколько заживает разрыв промежности после родов и как правильно ухаживать за швами?

На заживление саморассасывающихся швов требуется две недели. Обычно процесс протекает благоприятно. Швы из других материалов буду затягиваться в течение месяца. Длительность восстановления зависит от индивидуальных особенностей организма и степени тяжести разрывов. Пациентка должна знать правила ухода и соблюдать врачебные рекомендации, которые помогут ей выздороветь в кратчайшие сроки.

Правила поведения после родов:

Регулярно обрабатывать швы зеленкой или раствором марганцовокислого калия (не реже 2 раз в день). Сразу после родов это делает акушерка, в дальнейшем обработка производится самостоятельно.
Соблюдать правила личной гигиены: как можно чаще мыть половые органы теплой водой, менять прокладки каждые 2-3 часа;
Надевать только хлопчатобумажное нижнее белье. Оно должно быть свободным и не оказывать лишнего давления на промежность.
Принимая душ, направлять струю воды сверху вниз. Нельзя тереть половые органы мочалкой или жестким полотенцем. Высушивать кожу нужно мягкими промакивающими движениями.
Находясь в домашних условиях, рекомендовано подсушивать пораженное место при помощи воздушных ванн, мазей (Солкосерил, Бепантен), делать специальные гимнастические упражнения.
Не поднимать тяжестей выше 3 кг, избегать физических нагрузок и занятий спортом.
Вводить в рацион продукты, которые обеспечивают нормальную дефекацию и исключают запоры.
Сексуальная жизнь супругов может быть возобновлена не ранее чем через 1,5-2 месяца после полного заживления повреждений.

Отдельно следует выделить необходимость регулярного посещения туалета. Процесс мочеиспускания и дефекации доставляет сильные болезненные ощущения. Страх перед болью и дискомфортом заставляет женщину до последнего откладывать процесс. Скопление каловых масс оказывает еще большую нагрузку на мышцы промежности, что только усугубляет тяжесть ситуации.

Для снятия болей могут быть назначены обезболивающие средства и глицериновые свечи для размягчения каловых масс. При выраженной отечности прикладывают пузырь со льдом. При разрывах третьей степени назначаются антибактериальные препараты, чтобы исключить инфицирование прямой кишки.

В течение первых 10-14 дней после ушивания разрывов запрещается сидеть. Мама должна побольше отдыхать, не делать резких движений. Принимать пищу следует стоя или лежа при помощи прикроватного столика. Кормить ребенка нужно лежа.

Через сколько можно сидеть?

На твердые поверхности можно садиться спустя две недели, на мягкие через три недели. При возвращении из родильного дома в автомобиле пациентке рекомендуют занять положение полулежа, чтобы исключить давление на промежность.

Осложнения

Среди частых осложнений выделяют:

болезненные ощущения;
расхождение швов;
сильный зуд и отек;
нагноение;
кровянистые выделения.

Для снятия боли и зуда назначаются прогревание кварцевой или инфракрасной лампой, смазывание швов мазью Контрактубекс. Зуд часто свидетельствует о процессе заживления, но если он слишком беспокоит, рекомендованы обмывания половых органов прохладной водой.

Выделения гноя обычно указывают на проникновение инфекции. В этом случае назначают антибиотики, мази Левомеколь, Вишневского, Солкосерил. Для дезинфекции раневой полости используют хлоргексидин и перекись водорода. Наличие кровотечения требует дополнительного ушивания поврежденной области.

Наиболее опасное осложнение возникает, если разошлись швы. В этой ситуации категорически запрещено заниматься самолечением. Женщина должна незамедлительно вызвать скорую помощь. Обычно требуется повторное наложение швов в медицинском учреждении.

Профилактика разрывов

Существует расхожее мнение, что неизбежны. Это неверно. Предотвратить повреждения промежности можно пройдя тщательную профилактическую подготовку еще во время беременности. Профилактические меры включают выполнение специальной интимной гимнастики, массаж промежности.

Массаж

Лучшая профилактика – это регулярный массаж. Его можно делать на любом сроке, но все же лучшим периодом является третий триместр. Польза массажа заключается в следующем:

активизирует кровообращение, улучшает обмен веществ в тканях;
тренирует мышечные ткани промежности;
придает мышцам необходимую мягкость, податливость и эластичность;
способствует расслаблению, что значительно уменьшает риски повреждений.

Для максимальной эффективности массаж промежности для профилактики разрывов производят с использованием натурального масла. Можно пользоваться льняным, тыквенным, репейным, оливковым маслами. Существует и специальное масло для массажа промежности, которое можно приобрести в аптеке.

Перед массажем необходимо принять теплый душ. Кишечник и мочевой пузырь должны быть опорожнены, руки следует тщательно вымыть. Промежность, половые органы и пальцы смазывают маслом. Женщине необходимо принять удобную позу и максимально расслабиться. Пальцами, введенными во влагалище, делают мягкие движения в сторону анального отверстия, надавливая на заднюю стенку влагалища. Нажимы следует чередовать с обычными массажными движениями.

Длительность массаж составляет 5-7 минут. Обычно женщине трудно провести процедуру самостоятельно, поскольку ей мешает живот, поэтому очень желательна помощь близких ей людей. Следует учитывать ряд противопоказаний, при которых массаж проводить нельзя. В частности, это воспалительные и инфекционные заболевания половых органов. Массаж в этом случае можно проводить только после полного излечения, иначе он будет способствовать дальнейшему распространению инфекции в организме.

Категорично не рекомендован массаж при угрозе прерывания беременности или , неправильном предлежании плода и при наличии у беременной кожных заболеваний. Очень важно, чтобы процедура не вызывала каких-либо отрицательных эмоций или физический дискомфорт. Перед ее выполнением нужно получить согласие врача, у которого наблюдается будущая мама.

Гимнастика

К эффективной профилактике относится выполнение специальных гимнастических упражнений, которые способствуют улучшению эластичности промежности.

Упражнение 1. Стать боком к спинке стула и упереться об нее руками. Отводить поочередно в сторону ногу 6-10 раз.

Упражнение 2. Широко поставить ноги. Медленно присесть, удерживая тело в таком положении в течение нескольких секунд, затем также медленно подняться. Сделать упражнение 5-6 раз.

Упражнение 3. Ноги поставить на ширине плеч. Глубоко дыша, поочередно втягивать живот, а затем расслаблять его мышцы. Спина при этом должна быть прямая.

Упражнение 4. Поочередно напрягать и расслаблять мышцы анального отверстия и влагалища. Упражнение можно делать как в положении лежа, так и сидя. Данное упражнение можно выполнять не только дома, но и на работе и даже в общественном транспорте.

Питание

Беременной женщине следует обратить внимание и на свой рацион. В него обязательно нужно включить витамин Е. Его можно принимать как в капсулах, так и пить растительное масло, которое богато этими витамином. В меню должна быть включена рыба, которая богата жирными кислотами или рыбий жир. С 28-30 недели рекомендовано принимать десертную ложку яблочного уксуса перед завтраком.

Исключение мяса в третьем триместре также способствует профилактике разрывов. Если женщина не готова к такому решению, следует хотя бы не включать в меню копченые изделия.

К другим профилактическим мерам следует отнести:

регулярные визиты к гинекологу, выполнение всех его рекомендаций;
своевременная постановка на учет по беременности (не позже 12 недели);
посещение курсов дородовой подготовки для обучения правильному поведению во время родов;
своевременное выявление воспалительных процессов в половых органах и их полное излечение еще на этапе беременности;
выполнение всех инструкций врача и акушера во время родов.

Разрывы промежности являются одним из наиболее частых осложнений родового акта. Разрывы промежности и стенок влагалища наблюдаются чаще всего у первородящих женщин.

Этиология и патогенез

Наступлению разрывов промежности способствует ряд моментов и в первую очередь те анатомо-функциональные изменения ее, которые нарушают растяжимость тканей и делают их менее прочными, легко рвущимися. Разрывы промежности быстрее и легче наступают при рубцовых изменениях после бывших разрывов при родах или пластических операций, при отеке тканей промежности. Неподатливая, плохо растяжимая промежность у возрастных первородящих (старше 30 лет) чаще подвергается разрывам. Наступлению разрыва способствует и высокая промежность с мощной мускулатурой.

Большое значение в возникновении разрывов промежности имеет величина плода, особенно размер головки и плечевого пояса. При крупных плодах разрывы встречаются чаще; немаловажную роль играет и плотность костей головки, в частности при переношенной беременности . Прорезывание через половую щель головки, имеющей даже средние размеры, в разогнутом состоянии, в заднем виде затылочного предлежания и при низком поперечном стоянии стреловидного шва увеличивает частоту разрывов промежности. При стремительных родах и тазовых предлежаниях плода число разрывов также возрастает, по-видимому, за счет того, что промежность при быстром прорезывании головки не успевает растянуться и разрывается раньше использования коэффициента растяжимости.

Узкая лонная дуга, обычно встречающаяся при общеравномерно-суженном тазе, а также малое наклонение таза приводят к тому, что головка при прорезывании оттесняется в сторону промежности, ведет к более значительному ее растяжению и увеличивает число разрывов.

Оперативное родоразрешение, особенно применение акушерских щипцов, сопровождается, как правило, увеличением числа разрывов промежности. Это объясняется чрезмерным растяжением тканей промежности. В момент прорезывания головки передняя промежность растягивается настолько, что ее высота при этом в 2 раза превышает первоначальную; это является пределом растяжимости промежности при самых благоприятных условиях и хорошем состоянии тканей. Если же растяжение продолжает увеличиваться, то наступает разрыв промежности.

Разрыв промежности происходит в конце периода изгнания при прорезывании головки или, реже, при выведении плечиков. Предлежащая часть (головка), продвигаясь по родовому каналу, сдавливает мягкие ткани и расположенные в них легко сжимаемые вены. В результате этого затрудняется отток венозной крови и появляется вначале синюшная окраска промежности, а в дальнейшем при продолжающемся венозном стазе происходит пропотевание кровяной плазмы в окружающую сосуды клетчатку, что сопровождается отеком промежности, которая приобретает своеобразный блеск, указывающий на угрозу разрыва.

Если давление предлежащей части на ткани промежности продолжает усиливаться, то сдавливаются не только вены, но и артерии, нарушается приток крови. Обескровленные ткани промежности бледнеют, их сопротивление перерастяжению уменьшается и наступает разрыв.

Разрывы промежности бывают:

самопроизвольные, происходящие без какого-либо внешнего воздействия во время родов;
насильственные, наступающие в результате применения влагалищных родоразрешающих операций или технических погрешностей во время приема родов.

Разрыв может начинаться во влагалище, затем распространяется с задней стенки влагалища на мышцы промежности. При этом вначале разрыв остается незамеченным и обнаруживается лишь при разрыве кожи промежности, который происходит изнутри кнаружи. Такой механизм происхождения нередко приводит к тому, что при сохранившейся коже промежности наблюдается обширное повреждение стенок влагалища и мускулатуры промежности, которое распознается лишь при осмотре после рождения плода. Подобный механизм происхождения разрыва обычно наблюдается при оперативном родоразрешении и редко при самопроизвольных родах.

Разрывы промежности , происходящие при прорезывании головки во время самопроизвольных родов, начинаются с задней спайки и, быстро увеличиваясь, распространяются кзади по средней линии промежности и на стенки влагалища, идя снаружи внутрь.

Клиника

В зависимости от глубины повреждения тканей различают три степени разрывов промежности :

Разрыв промежности I степени: разрываются задняя спайка, стенки влагалища в области нижней трети и кожа промежности;
Разрыв промежности II степени: помимо стенок влагалища и кожи промежности разрываются мышцы тазового дна; разрыв стенки влагалища обычно идет не по средней линии, а в сторону к боковой стенке и, если бывает двусторонним, принимает вилообразную форму.

Разрывы промежности I и II степени называют неполными.

Разрыв промежности III степени - полный разрыв: помимо вышеуказанных тканей разрывается жом (сфинктер) заднего прохода, а иногда и часть передней стенки прямой кишки.

Частота и глубина разрывов промежности, особенно III степени, обычно зависит от качества акушерской помощи. Важную роль играет и самостоятельная подготовка промежности к родам.

Всякий разрыв промежности сопровождается кровотечением в той или иной степени. Но в последовом и раннем послеродовом периодах кровотечение из разрыва может быть и не замечено, так как в это время наблюдается кровотечение из матки. Поэтому в распознавании разрыва промежности имеет наибольшее значение осмотр наружных половых частей и стенок влагалища в нижней его трети, который производится сразу после рождения последа. Следует учесть, что могут быть изолированные разрывы стенок влагалища, особенно при наложении акушерских щипцов; с целью их распознавания лучше произвести осмотр влагалища с помощью влагалищных зеркал. При полных разрывах промежности наблюдается недержание кала и газов.

При разрыве в области клитора и наружного отверстия мочеиспускательного канала в результате повреждения сосудистых сплетений, а также при разрывах промежности третьей степени, могут наблюдаться сильные кровотечения, особенно при варикозных расширениях вен. При подобных обстоятельствах нельзя выжидать, пока выделится послед, а надо немедленно приступить к остановке кровотечения до отхождения плаценты или выжать ее предварительно по методу Лазаревича-Креде.

Лечение

Лечение разрывов промежности должно заключаться в немедленном их зашивании. Незашитые разрывы длительно заживают вторичным натяжением, разорванные ткани инфицируются, а открытая рана служит входными воротами для инфекции, приводя к возникновению послеродовых заболеваний.

В дальнейшем незашитые разрывы промежности сказываются неблагоприятно на здоровье женщины, сопровождаясь функциональной несостоятельностью тазового дна, и могут привести к опущениям и выпаданиям внутренних половых органов. Зияющая половая щель способствует возникновению различных воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки, возникновению эрозий. Разрывы III степени, сопровождаясь недержанием газов и кала, делают женщину нетрудоспособной и нетерпимой среди окружающих. Поэтому все обнаруженные разрывы подлежат зашиванию. И чем скорее это сделано после родов, тем наилучшие результаты.

Если зашивают разрыв при значительном кровотечении, то следует ввести в глубь влагалища большой тампон из стерильной ваты или марли, который будет впитывать кровь во время наложения швов. Тампон удаляют сразу из влагалища после зашивания разрыва.

При наложении швов на разрыв промежности необходимо следить за тем, чтобы раневые поверхности плотно прилегали друг к другу. Это способствует заживлению.

С целью хорошего обнажения раны на всем протяжении, влагалище раскрывают с помощью подъемника и влагалищных зеркал. При отсутствии помощника можно двумя разведенными пальцами (указательным и средним) левой руки в стерильной резиновой перчатке раздвинуть вход во влагалище и раскрыть рану. По мере зашивания раны в глубине влагалища пальцы постепенно извлекают и ими раздвигают края раны в области задней спайки и промежности. Зашивание разрывов промежности и влагалища производят под обезболиванием. Анестезия не только избавляет женщину от боли, но и позволяет хорошо раскрыть рану на всем протяжении, точно определить размеры и направление разрыва. При отсутствии этих условий можно зашить кожу промежности и слизистую влагалища, а поврежденные мышцы промежности и тазового дна останутся невосстановленными. Операция будет иметь косметический характер. Особенно серьезно следует относиться к зашиванию разрывов III степени. Если при зашивании подобного разрыва не будут соединены концы поврежденного сфинктера заднепроходного отверстия, результат операции окажется неудовлетворительным. Разошедшиеся концы сфинктера, сокращаясь, скрываются в глубине раны и без внимательного тщательного осмотра и знания топографических отношений их нелегко обнаружить, особенно при плохом обезболивании.

Зашивание разрыва промежности I степени начинают сверху, проводя первый узловой кетгутовый шов в углу влагалищной раны. Вкол и выкол производят, отступив от края разрыва на 0,5-1 см. Иглой подхватывают ткани, лежащие в глубине раны. Кожу промежности зашивают шелком. Края кожной раны можно соединить и металлическими скобками.

При разрывах промежности II степени необходимо найти верхний угол разрыва. Он чаще всего находится слева или справа от columnae rugarum. На промежности подобный разрыв часто доходит почти до заднепроходного отверстия и в глубину достигает мышц тазового дна. В результате расхождения поврежденных мышц в глубине разрыва образуются полости, наполняющиеся кровью. Кровоточащие сосуды перевязывают с помощью кетгутовых лигатур и затем приступают к зашиванию раны во влагалище. При наличии двух боковых разрывов из зашивают поочередно. Погружными кетгутовыми швами или одним непрерывным соединяют раневые поверхности в глубине разорванной промежности и затем узловыми шелковыми швами соединяют края раны промежности.

При разрывах III степени нарушается целость жома заднепроходного отверстия (sphincter ani ) и стенки прямой кишки. При этом часто разрыв сопровождается значительным повреждением паравагинальной и параректальной клетчатки.

Прежде всего необходимо тщательно соединить края раны в стенке прямой кишки и разорванной круговой мышцы сфинктера, концы которой вследствие ретракции уходят в глубину раны.

Тонкими лигатурами из шелка, реже кетгута, соединяют края кишечной раны таким образом, чтобы игла не прокалывала слизистую оболочку, а проходила бы только через подслизистую. С этой целью на левой стороне раны делают выкол, а на правой - вкол по самой границе слизистой оболочки.

Кожную рану смазывают йодной настойкой и всю вульву, промежность, лобок и паховые складки - стерилизованным вазелиновым маслом, что предотвращает мацерацию кожи и слизистой входа во влагалище.

На промежность целесообразно класть стерильные закладки из марли, меняя их несколько раз в сутки. Наружные половые органы 2-3 раза в день и после дефекации обмывают слабым раствором перманганата калия.

Клизмы после зашивания глубоких разрывов не применяют, а если стула нет, дается легкое слабительное на 2-3-й день; при гладком течении послеоперационного периода кожные швы снимают на 5-6-й день.

После операции разрывов III степени больная в первые 5 дней получает только сладкий чай, кофе с небольшим количеством молока, чистый бульон, минеральные воды и фруктовые соки; на 6-й день добавляют пюре из слив, яблок, моркови. На 7-й день дают слабительное, с 10-го дня разрешают общий стол. Швы с промежности снимают на 5-6-й день.

Редким осложнением родов является центральный разрыв промежности . Последний возникает, когда головка продвигается не в сторону половой щели, а напирает на прямо-кишечно-влагалищную перегородку, прорывает заднюю стенку влагалища и прокладывает себе путь через промежность, которая сильно выпячивается и разрывается в центре. Через образовавшееся отверстие рождается плод.

Предрасполагают к возникновению центрального разрыва промежности:

высокая промежность;
узкая, неподатливая, лежащая кпереди половая щель;
недостаточное наклонение таза;
быстрый период изгнания;
задний вид затылочного предлежания.

С целью предупреждения возникновения центрального разрыва промежности рекомендуется рассечение промежности во время врезывания головки. Если центральный разрыв уже произошел, оставшийся мостик ткани краем разрыва рассекают, превращая центральный разрыв в разрыв II или III степени, который соответственно зашивают.

Зашиванию подлежит всякий разрыв промежности, кроме мелких ссадин на слизистой.

Вместе с промежностью довольно часто разрываются большие и малые половые губы, а также ткани преддверия влагалища. Разрывы в области клитора и в области наружного отверстия мочеиспускательного канала обычно сильно кровоточат. Все указанные разрывы подлежат зашиванию, что и производится с помощью тонких кетгутовых швов. При наложении швов вблизи уретры в последнюю предварительно вводят металлический катетер и под его контролем зашивают разрыв.

Иногда при разрыве промежности сохраняется кожа промежности, а внутри имеется повреждение стенки влагалища и мышц промежности, представляющее обширную раневую поверхность с размозженными тканями. Кожу промежности рассекают и разрыв зашивают обычным способом.

Чтобы обеспечить хорошее заживление зашитых разрывов промежности, необходим тщательный уход за родильницей в послеродовом периоде. Некоторые акушеры считают целесообразным не менее 2-3 раз в день производить осторожное обмывание наружных половых частей слабым раствором перманганата калия или борной кислоты, затем обсушивать их стерильным материалом и присыпать (припудривать) дерматолом, ксероформом или белым стрептоцидом. Другие не рекомендуют обмывать область промежности, а все время держать ее в сухом виде, меняя стерильные марлевые закладки.

Если кишечник до операции был хорошо очищен, что у роженицы бывает редко, можно обойтись без назначения опия; однако считается более целесообразным с целью предупреждения ранней дефекации назначать в первые 3-4 дня настойку опия по 10 капель 3 раза в день. Некоторые акушеры, не применяя опия, назначают вазелиновое масло внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день. Применение любых клизм после зашивания полных разрывов промежности нежелательно.

При неполных разрывах на 3-4-й день дают слабительное, кожные швы снимают на 5-6-й день; в постели родильница при гладком заживлении разрыва промежности остается до 7-го дня и при гладком течении послеродового периода выписывается на 10-е сутки.

Профилактика

Профилактика разрывов промежности заключается в правильном ведении родов, особенно в период изгнания. 4 главных условия способствуют предупреждению разрывов промежности:

Медленное прорезывание головки через вульварное кольцо.
Прорезывание ее наименьшим размером.
Медленное и равномерное растягивание тканей вульварного кольца.
Внимательное наблюдение за прорезыванием плечиков и бережное их выведение.

Все эти 4 условия удается обеспечить при рациональной защите промежности или так называемом ручном пособии при головных предлежаниях.

Большое значение в профилактике разрывов промежности имеет психопрофилактическая подготовка беременных к родам , обеспечивающая разумное, спокойное и дисциплинированное поведение роженицы в период изгнания, особенно во время прорезывания головки.

С целью предохранения промежности от разрыва предлагается применять хирургическое вмешательство.

В.С. Груздев считал наиболее целесообразным применять эпизиотомию, которая производится на 2-3 см выше задней спайки с одной или с обеих сторон. Разрез, захватывающий кожу и часть мышечных пучков констриктора влагалища, производится с помощью ножниц, и длина его должна быть не менее 2 см.

Küstner предложил вместо бокового разреза производить срединный разрез промежности - перинеотомию. Д.О. Отт являлся сторонником перинеотомии, предложив в целях профилактики разрывов промежности, особенно подкожных разрывов мышц тазового дна, производить перинеотомию при каждых родах. Хотя в известном проценте у рожениц и наблюдаются нарушения целости мышц тазового дна при неповрежденной коже промежности, предложение Д.О. Отта систематически производить перинеотомию не нашло сторонников.

В настоящее время перинеотомия производится у рожениц в тех случаях, когда, несмотря на хорошо проводимую защиту, имеется угроза разрыва промежности. Разрез делают, когда промежность достаточно растянута и напряжена, то есть когда она истончилась, побледнела и сделалась блестящей.

Некоторые акушеры высказывались критически по поводу эпизиотомии.

При перинеотомии, если разрез делается длинной 3 см, вульварное кольцо расширяется на 6 см. Линейная резаная рана легко зашивается и хорошо заживает.

Разрывы промежности III степени происходят при родах без медицинской помощи или при неумелом и очень быстром выведении головки в щипцах или во время извлечения плода за тазовый конец.

Благоприятно сказывается на уменьшении числа разрывов промежности применение обезболивания родов.

Основой в профилактике разрывов промежности должны быть правильный прием родов и бережное родоразрешение при акушерских операциях.

По материалам книги:
Л.С. Персианинова, Н.Н. Расстригина «Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии»

Страница 106 из 116

ЗАШИВАНИЕ РАЗРЫВОВ ВЛАГАЛИЩА И ПРОМЕЖНОСТИ

Рис. 314. Перинеотомия (А); эпизиотомия (Б).
Инструменты, необходимые для зашивания разрыва промежности: 4 зеркала (верхнее, нижнее и два боковых), 3 корнцанга, 3 пинцета, 1 ножницы изогнутые, 1 ножницы прямые, 4 кровоостанавливающих зажима, 2 иглодержателя, 3 - 4 иглы разных размеров, металлический катетер, шовный материал (кетгут для глубоких швов и шелк для швов на кожу), барабан со стерильными марлевыми тампонами и тупферами. Операция производится в положении, обычном для влагалищных операции.
Подготовка операционного поля. На наружных половых органах, если этого не было сделано перед родами (дорожные роды), сбривают волосы, влажными стерильными марлевыми тупферами обмывают наружные половые органы и затем, обсушив их сухим стерильным тупфером, протирают спиртом и смазывают иодом.
Если операцию производит одна акушерка, без помощников, пользоваться для обнажения раны влагалищными зеркалами нет возможности. В таком случае для обнажения раны акушерка вводит во влагалище указательный и средний палец левой руки, широко раздвигает их и таким путем обнажает рану, а правой рукой накладывает швы (рис. 315).
Если выделения из матки затрудняют операцию, можно вложить в глубину влагалища на время операции один большой стерильный марлевый тампон; после операции тампон должен быть тотчас же удален (не забывать!).
При небольших разрывах промежности кетгутовые швы начинают накладывать с угла влагалищной раны. Наложив первый шов, его завязывают, затем, отступя на 1 см, накладывают другой шов и так до конца разрыва слизистой оболочки влагалища.

Вкол и выкол иглой производят, отступя от края разрыва на 0, 5 - 1 см; прошивая, захватывают иглой и глубокие ткани раны.

Рис. 315. Зашивание разрыва стенок влагалища. Раздвинув vвведенными пальцами вход во влагалище, обнажают рану в глубине влагалища и зашивают таковую.
Когда разрыв влагалища зашит, концы кетгутовых лигатур обрезают. Кожную рану промежности сшивают отдельными шелковыми швами (рис. 316). Концы шелковых лигатур обрезают, отступя примерно на 1 см от узла; зашитую рану смазывают иодом.
При разрывах промежности второй степени разрыв проникает глубоко во влагалище и очень часто расположен по обеим сторонам задней стенки влагалища; при этом бывают разорваны и мышцы промежности. При таких разрывах сначала зашивают влагалищную рану на одной стороне, потом на другой стороне. Погружными кетгутовыми швами соединяют раневые поверхности в глубине так, чтобы не осталось свободных пространств, где могли бы скопляться кровь и выделения. На кожу промежности накладывают отдельные шелковые лигатуры.
Как правило, разрыв промежности должен зашивать врач; только если не может быть вызван врач, разрешается эту операцию делать акушерке при разрывах промежности первой и второй степени. Зашивание разрывов промежности делают под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина.
Послеоперационный уход за швами на промежности. Тотчас же после операции на зашитую рану кладется сухая стерильная закладка из нескольких слоев марли; закладку необходимо часто (через каждые 3 часа) менять; если менять часто закладку нельзя, лучше совершенно отказаться от нее.
При уборке родильницы со швами на промежности надо быть чрезвычайно осторожным и не тереть тупферами области швов; швы после обмывания бережно обсушивают сухой стерильной марлей. После мочеиспускания и дефекации необходимо дополнительно обмыть (не протирая тупферами) наружные половые органы и осторожно обсушить их стерильной марлей.

Рис. 316. Зашивание разрыва стенок влагалища и промежности. После зашивания разрыва влагалища накладывают отдельные шелковые швы на кожу.

При нормальном течении послеродового периода швы снимают на 5 - 6-й день. Для снятия швов необходимы стерильные сухие ножницы прямые с острыми концами и два пинцета; снимать швы надо при хорошем освещении промежности. Накануне снятия швов родильнице дают слабительное. В день снятия швов родильница остается в постели; на следующий день, если все идет гладко, ей рекомендуется сразу начать осторожно ходить; сидячее положение вызывает большее натяжение промежности, что неблагоприятно при свежем рубце.

ЗАШИВАНИЕ РАЗРЫВОВ ШЕЙКИ МАТКИ

В родильном доме набор инструментов, необходимых для осмотра и зашивания разрыва шейки матки, находится в специальном стерилизаторе в готовом для использования виде; эта операция экстренная.
Необходимы следующие инструменты: 4 влагалищных зеркала: 2 зеркала боковые, 1 подъемник и 1 нижнее зеркало, 4 - 6 пулевых щипцов, 4 щипцов Мюзо, 6 кровоостанавливающих зажимов, 2 длинных пинцета, 4 обычных пинцета, 4 корнцанга, 1 ножницы изогнутые, 1 ножницы прямые, набор круто изогнутых игл, 2 длинных иглодержателя.
Кроме инструментов, в барабане должны быть 3 стерильных длинных (10-12 м) тампона с загнутыми краями, Специально сложенных в три-четыре слоя, на случай, если понадобится тампонировать влагалище.
Подготовка наружных половых органов и положение оперируемой- те же, что и при зашивании разрыва промежности. Для этой операции необходим минимум один помощник, который удерживает зеркала, обнажающие разрыв шейки.

Рис. 317. Осмотр шейки в зеркалах. Наложение шва в пределах видимости разрыва.
Рис. 318. Зашивание разрыва шейки матки. Первым швом пользуются как «держалкой» для низведения верхнего края разрыва.

Техника зашивания разрыва шейки матки. После указанной выше дезинфекции наружных половых органов и соответствующей подготовки рук оперирующего вводят во влагалище нижнее зеркало, верхнее зеркало-подъемник и 2 боковых. Влагалище широко раскрывают зеркалами; края свисающей шейки матки захватывают пулевыми щипцами, накладываемыми постепенно одни за другими, одновременно осторожно вытягивая шейку ближе ко входу во влагалище (рис. 317).

Прежде всего необходимо ориентироваться в направлении и глубине разрыва. При осмотре левостороннего разрыва следует пулевыми щипцами оттянуть шейку вправо, при правостороннем разрыве, наоборот, - влево.
Обнажив как можно больше разрыв шейки, накладывают первую лигатуру на самый угол разрыва и завязывают ее; этим одним швом удается, как правило, остановить кровотечение. Дальше операция сводится к соединению отдельными швами краев разрыва шейки по всей его длине.
Не всегда, однако, удается вытянуть шейку настолько, чтобы сразу обнажить угол разрыва. Чтобы не терять драгоценного времени, надо наложить первую лигатуру на разрыв в пределах его видимости (рис. 317), лигатуру завязывают, а оба конца ее берут в зажим, которым подтягивают за эту лигатуру шейку книзу, что позволяет обнажить угол разрыва и наложить на него основную лигатуру (рис. 318). Концы лигатур завязанных швов обрезают на расстоянии 1 см от узла и смазывают иодом.

Цель: остановка кровотечения, восстановление целостности родовых путей.

Показания: разрывы шейки матки, влагалища, промежности.

Оснащение: - дезинфицирующий раствор для обработки рук;

Спиртовый раствор хлоргексидина для обработки промежности, перчатки, марлевые шарики;;

Анестетик для инфильтративной или пудендальной анестезии, шприц;

Широкие длинные зеркала и подъемники для осмотра мягких родовых путей;

-стерильный набор для ушивания : хирургическая игла, иглодержатель, пинцет, окончатые зажимы;

Шовный материал: викрил, шелк, кетгут.

Техника выполнения:

Разрывы шейки матки:

Восстановление целостности шейки матки при разрыве I и II степени обычно проводят без анестезии. При разрыве III степени показан наркоз (вызывается анестезиолог).

2. Обнажить влагалищную часть шейки матки зеркалами и осторожно захватить окончатыми зажимами переднюю и заднюю маточную губу.

3. Наложить провизорную лигатуру несколько выше места разрыва.

4. Накладывают отдельные кетгутовые швы от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, вкалывая иглу непосредственно у края разрыва, а выкол производя отступя от него на 0,5 см. Переходя на противоположный край разрыва, иглу вкалывают отступя 0,5 см, а выкалывают непосредственно у края.

5. При разрыве шейки матки III степени дополнительно проводят контрольное ручное обследование нижнего маточного сегмента для уточнения его целостности.

6. Обработка раствором антисептика.

Разрывы влагалища :

1. Обработать руки дезинфицирующим раствором, надеть перчатки.

2. Обнажить стенки влагалища зеркалами (функция ассистента), в случае отсутствия ассистента можно раскрыть его двумя разведенными в стороны пальцами (указательным и средним) левой руки.

3. При обнаружении кровоточащих сосудов проводится их перевязка или наложение Z-образных либо 8-образных кетгутовых швов.

4. Накладывают отдельные кетгутовые швы, совмещающие края разрыва.

5. Обработка влагалища раствором антисептика.

Разрывы промежности:

Проводится пудендальная или инфильтративная анестезия области промежности при разрывах I и II степеней: Местную инфильтративную анестезию проводят 0,25-0,5% раствором новокаина или 2% р-ром лидокаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы, причем иглу вкалывают со стороны раневой поверхности в направлении неповрежденной ткани.

Если использовалась региональная анестезия в родах, то ее продолжают во время наложения швов.

При разрыве III степени проводится общая анестезия (приглашается анестезиолог).

Обработать руки дезинфицирующим раствором, надеть перчатки.

Обработать наружные половые органы раствором антисептика.

Обнажить раневую поверхность зеркалами или пальцами левой руки.

Наложить первый шов на верхний край разрыва влагалища, затем последовательно сверху вниз отдельные узловатые кетгутовые швы на стенку влагалища, отступя на 1 -1,5 см до формирования задней спайки.

При второй степени разрыва перед (или по мере) зашивания задней стенки влагалища сшивать между собой отдельными кетгутовыми погружными швами края разорванных мышц тазового дна.

После формирования задней спайки накладывают викриловые швы на кожу промежности.(отдельные, по Донати, по Шуте).

NB! При наложении швов подхватывают подлежащие ткани, чтобы не оставить под швов карманов. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом. Некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами.

Высушить линию швов марлевым тампоном и обработать раствором антисептика.

При разрыве третьей степени обработать антисептиком обнаженный участок прямой кишки, после удаления марлевым тампоном остатков кала.

Наложить отдельные швы на стенку прямой кишки (викрил, шелк) через всю толщу стенки и завязывать со стороны слизистой кишки.

Лигатуры не срезать и концы вывести через задний проход (удалить на 9-10 день после операции).

Сменить перчатки и инструменты.

Соединить с помощью узловатого шва наружный сфинктер заднего прохода.

Затем операцию продолжить как при разрыве второй степени.

Раз стежок, два стежок, будет весело! — приговаривал акушер с иголкой у ног счастливой роженицы. Для кого-то этот черный юмор становится не смешной реальностью и доставляет кучу хлопот и неприятностей. Поведаем о ситуациях, вдохновляющих акушеров взяться за иглу, способах быстрого заживления и облегчения боли.

Когда накладывают швы и причины разрывов

Роды не всегда проходят безоблачно и за счастье иметь детей иногда приходится расплачиваться родовыми травмами — разрывами и разрезами половых путей, на которые накладываются наружные и внутренние швы после родов. Травмы бывают внутренние — разрывы на шейке матки и влагалище, и внешние — разрывы и разрезы промежности.

После родов, произошедших естественным путем, акушер обязательно проверяет наличие разрывов и при обнаружении производится их ушивание. В противном случае, если ушивание не провести, послеродовой период грозит закончиться больничной койкой из-за открывшегося кровотечения в травмированных тканях и присоединения к ним инфекции, а в дальнейшем даже спровоцировать опущение внутренних органов и недержание мочи и кала.

Процесс наложения наружных и внутренних швов длится долго и требует высокой квалификации врача, а в случае разрывов на шейке матки, переходящих на влагалище и матку, и некоторой виртуозности из-за труднодоступности и опасности повреждения близрасположенного мочевого пузыря и мочеточников.

Внутренние швы после родов на шейке матки, влагалище и самой матке накладываются с использованием рассасывающихся нитей из биологического или полусинтетического материала. Если пострадала только шейка матки, то обезболивание обычно не требуется — после родов она малочувствительна. Во всех остальных случаях применяется местное или общее обезболивание — наркоз или эпидуральная анестезия.

Мышечные слои при разрывах и разрезах промежности также ушиваются рассасывающимися нитями, а кожа зачастую из не рассасывающихся шелка, капрона и других материалов, которые снимают еще в роддоме или в женской консультации обычно через 3-7 дней после родов, когда шов рубцуется. Процедура достаточно болезненная и поэтому при выполнении обязательна анестезия.

Причины разрывов могут быть разными. Это и не следование советам акушера во время потужного периода, и наличие рубцов от швов, наложенных в предыдущих родах (рубец состоит из неэластичной соединительной ткани), стремительные, длительные, преждевременные и инструментальные роды (наложение щипцов), анатомические особенности строения таза, крупная головка у ребенка, ягодичное предлежание, низкая эластичность кожи к моменту родов.

Что делать женщине у которой разошелся шов после кесарева сечения

Отношение к эпизиотомии — рассечению промежности, у акушеров разное. Для некоторых это рутинная процедура, которая применяется массово для избежания риска разрыва промежности. Другие врачи стремятся к максимально естественному протеканию процесса родов, вмешиваясь, когда уже совершенно очевидно, что разрыва избежать не получится. Если выполняются инструментальные роды с щипцами или вакуум-экстрактором, то рекомендуется предварительное рассечение промежности.

Эпизиотомия не помогает избежать разрывов третьей степени тяжести, когда в нарушение целостности промежности вовлечен анальный сфинктер и может даже способствовать такой травме. И все же хирургическое рассечение имеет ряд преимуществ перед разрывом. Рассеченные ткани технически проще ушить, чем разорванные. У образовавшейся раны ровные края, быстрее происходит заживление и формируется более эстетичный рубец.

Заживление и обработка швов

Как это ни прискорбно, но случилось то, что случилось, и в итоге после родов швы вам наложили. При внутренних швах, если процедура ушивания выполнена правильно и тщательно, больно бывает около 2 дней. Специального ухода они не требуют и снимать их не нужно, так как выполнены они из рассасывающейся нити.

Саморассасывающиеся швы после родов из натурального материала — кетгут рассасываются полностью приблизительно через месяц, а из синтетического — через 2–3 месяца. Внутренние заживают быстрее и могут разойтись в крайне редких и исключительных случаях.

Совсем другое дело — наружные швы промежности. С такой послеродовой наградой больно передвигаться, проблемно ходить в туалет и совсем нельзя садиться из-за того, что швы могут разойтись.

Запрет на сидячее положение действует две недели, после которых можно постепенно пробовать сидеть на твердых поверхностях.

Если на промежность наложили швы из кетгута, то не стоит пугаться, если через неделю появляются отвалившиеся кусочки ниточек — за этот срок материал теряет свою прочность и рвется. Швы уже не разойдутся, если конечно, не пускаться в пляс. То, как долго будет рассасываться материал, зависит от скорости обменных процессов в организме. Иногда встречаются случаи, когда кетгут не рассасывался даже через полгода после наложения швов.

Насморк у беременных – как правильно его лечить?

Швы из нерассасывающейся нити с промежности снимают на 3–7 день после родов. Если этого не сделали в роддоме, то снятие швов проводит гинеколог в женской консультации. Во время самой процедуры снятия немного неприятно, но в большинстве случаев не больно, или боль вполне терпимая.

На то, сколько заживают швы после родов влияет индивидуальная скорость заживления повреждений, полученных организмом — как от небольших царапин, так и от более серьезных травм.

Обычно процесс этот не занимает больше месяца, а в среднем составляет 2 недели.

И до, и после снятия швов, необходимо регулярно делать их обработку. Это особенно важно, так как послеродовые выделения и постоянно влажная среда промежности способствуют размножению различных микроорганизмов на раневой поверхности. В результате швы могут загноиться и заживление оттянется на неопределенный срок.

Как и чем обрабатывать швы после родов в домашних условиях? Также, как и в роддоме, нужно два - три раза в день проводить обработку антисептическими растворами и/или антибактериальными мазями, подавляющими неконтролируемый рост вызывающих воспаление бацилл. Самые доступные средства — это общеизвестная зеленка, перекись водорода, марганцовка, хлоргексидин и т.д. Из мазей — левомеколь и др. Обработку нужно проводить, избегая сидячего положения.

Если обеспечить доступ воздуха к промежности, то заживление пойдет намного быстрее. Для этого нужно пользоваться «дышащими» прокладками из натуральных материалов и воздержаться от ношения тесного белья. Идеальный вариант — обеспечение «проветривания» во время сна, когда можно полностью отказаться от нижнего белья и спать на специальной впитывающей пеленке, или клеенке с обычной тканевой пеленкой.

Для ускорения регенерации также необходимо полноценное питание, поставляющее строительный материал к месту травмы. Из народных средств ускоряет заживление масло чайного дерева, облепиховое масло. Ну и конечно, гигиенические правила и поддержание чистоты только приветствуются на пути к быстрому заживлению.

Чем лечить простуду женщинам при грудном вскармливании?

Как облегчить боль

В процессе заживления швов происходит тканевое стяжение — раневые поверхности сокращаются, и рана закрывается рубцом. Поэтому вполне нормально, что болят швы после родов, как и любые другие нарушающие целостность мышечной и эпителиальной тканей травмы. Дискомфорт — боль и зуд в промежности может испытываться до 6 недель после родов.

Если боль носит иной характер, а тем более, когда началось нагноение швов, нужно обратиться к врачу.

Если боль сильная, что бывает в первые дни после родов, то помочь справиться с ней может прикладывание холода к промежности, обезболивающие средства. В роддоме ставят уколы, дома можно принять ибупрофен (нурофен), не противопоказанный при грудном вскармливании и обладающий противовоспалительным эффектом. Чтобы меньше чувствовалась боль во время мочеиспускания, можно попробовать мочиться стоя в ванной, расставив ноги.