Ксеростомия у пациентов пожилого возраста: причины, клиника, методы лечения. Осложнения при ксеростомии, фото

Ксеростомия - нарушенное слюноотделение, проявляющееся недостаточной выработкой слюны, в результате чего наблюдается сухость слизистой оболочки ротовой полости. Больной ксеростомией ощущает также жжение языка, затруднение речи, жевания, глотания, нарушается работа вкусовых рецепторов, во рту появляется привкус металла.

Зачастую ксеростомия не является самостоятельным заболеванием, а выражается в качестве одного из симптомов следующих болезней:

вируса иммунодефицита человека;
болезни Паркинсона;
сахарного диабета.

Также ксеростомию можно наблюдать после курса химио- или лучевой терапии как побочное действие приема медикаментов. Для того чтобы вылечить ксеростомию, необходимо выявить и побороть причину, ее вызвавшую.

Ксеростомия диагностируется у пациентов не часто и составляет всего 10%, мужчины менее подвержены этому заболеванию, чем женщины.

Причины ксеростомии

Основная причина появления ксеростомии - побочный эффект, возникающий в результате приема различных медикаментов, именно поэтому ксеростомия у людей пожилого возраста встречается гораздо чаще, чем у представителей остальных возрастных групп. В силу того, что для поддержания нормальной жизнедеятельности приходится применять медикаменты разных фармакологических групп в большом количестве, при этом плохо взаимодействующих друг с другом, пожилые люди находятся в группе риска. Также большая вероятность появления ксеростомии у людей старческого возраста из-за ослабленности нижчелюстных мышц, что приводит к открыванию рта во время сна.

Самостоятельная ксеростомия встречается крайне редко, а вот в качестве основного симптома серьезного заболевания диагностируется довольно часто. Спровоцировать болезнь могут дефицит железа, гипертония, артрит и кистозные образования. Аутоиммунные нарушения, сопровождающие синдром Шейна, нарушают работу слюнных желез и вызывают их дистрофию, являющуюся причиной появления ксеростомии.

Еще одной причиной развития ксеростомии называют действие вирусов, поражающих или оказывающих свое влияние и нарушающих работу слюнных желез.

Часто врачи диагностируют у пациента так называемую кратковременную ксеростомию. Причиной возникновения этого заболевания является обезвоживание организма в результате диареи, рвоты, лихорадки или малого поступления жидкости в организм.

Пациенты, проходящие курс лучевой терапии, где основные зоны воздействия - шея или голова, также находятся в группе риска. Люди этой категории могут наблюдать появление ксеростомии непосредственно во время курса лечения или спустя какое-то время после процедур.

Довольно распространенной причиной ксеростомии является оперативное лечение слюнных желез, или их удаление. В таких ситуациях ксеростомия может не только появиться в качестве симптома, но и перейти в хроническую форму, не поддающуюся лечению. В качестве облегчения заболевания пациентам назначают прием увлажняющих препаратов.

Спровоцировать ксеростомию может сбой в работе нервной системы, травмы головного мозга и спинная сухотка. Все эти заболевания характеризуются нарушением отделения слюны.

Старческая атрофия слюнных желез, болезнь Микулича и сиалоаденит - болезни, при которых развитие ксеростомии имеет очень высокий процент вероятности.

Ксеростомия, носящая временный характер, может появляться без сопутствующих патологий. Полипы, искривление носовой перегородки и нарушенное дыхание носом также вызывают ксеростомию.

Средства дезинфекции, которыми принято полоскать рот, могут вызвать атрофию слюнных желез и ксеростомию, но только при злоупотреблении этой процедурой.

Клинические проявления ксеростомий

Основной симптом ксеростомии - сухость слизистой оболочки ротовой полости. В результате того, что слюноотделение уменьшается, появляется риск возникновения гнойных образований. Высокая вероятность поражений мягких тканей ротовой полости вплоть до появления грибковых болезней также обусловлена низкой саливацией. В результате постоянного повышения сухости слизистой ротовой полости пациент теряет вкусовые ощущения.

В зависимости от того, насколько выражены признаки, определяется степень ксеростомии. Начальное проявление заболевания характеризуется нормальным слюноотделением околоушных и подчелюстных желез, за счет чего достигается компенсация выработки количества слюны. Проявляется ксеростомия начальной стадии чувством сухости слизистой ротовой полости только тогда, когда пациент продолжительное время разговаривает. Также можно ощущать сухость во рту в результате переутомления. Во время осмотра слизистой оболочки полости рта отмечается ее нормальная влажность при том, что слюна имеет пенистые образования.

После начальной стадии патология проявляется в виде нарушения функционирования слюнных желез. Симптомы заболевания проявляются более четко, в связи с этим пациент чувствует сухость во рту постоянно, разговорный процесс приносит дискомфорт, прием пищи затрудняется. Вторая степень ксеростомии характеризуется сухостью во рту даже в момент приема пищи, что заставляет больных запивать сухие продукты, чтобы облегчить их проходимость и пережевывание. Осмотр показывает, что слизистая полости рта имеет слабое увлажнение, а слюна - блестящая с розоватым оттенком.

Ксеростомия третьей степени имеет полную клиническую картину, характеризующуюся полным прекращением работы слюнных желез. Пациент с таким диагнозом не просто ощущает постоянную сухость во рту, ему присущ болевой синдром, сопровождающий разговор и прием пищи. Полость рта покрывается герпесом, стоматитом, язвами и эрозиями. При осмотре можно заметить пересушенные, шелушащиеся губы, часто покрытые высохшими корочками. Нарушенная функция слюнных желез при ксеростомии третьей степени показывает у пациента кариес, поражающий большое количество зубов.

Также течение ксеростомии сопровождается постоянным чувством жажды, у пациентов затруднен глотательный процесс, также имеется характерный неприятный запах изо рта. У большого процента больных отмечается частые гнойные болезни горла - ангина. Когда болезнь проходит, появляются хрипы, проблемы с речью и болезненность горла, причиняющие серьезный дискомфорт. У больных ярко красный цвет языка, заеды, а уголки рта потрескавшиеся, в этих местах появляются вирусные инфекции. Отмечается частичное появление сухости в носу, кариес и пародонтит.

При ношении съемных протезов возможны некоторые трудности с их использованием, а также есть вероятность травматизма слизистой оболочки полости рта.

Диагностика ксеростомии

Ксеростомия имеет ярко выраженные симптомы, на основании которых без труда выставляется диагноз, а именно:

ощущение сухости и липкости в ротовой полости;
малый объем выделяемой слюны;
консистенция слюны густая и тянущаяся;
болезненные ощущения в горле;
шероховатость, грубость и жжение на языке;
неприятный запах из полости рта;
болевой синдром во время разговора и приема пищи;
нарушение вкусовых ощущений.

Помимо опроса пациента и внешнего осмотра проводят следующие процедуры, позволяющие определить степень ксеростомии:

Сиалометрия - процедура, в процессе которой происходит измерение количества выделяемой слюны. В качестве стимулятора выработки слюны используют лимонную кислоту.
Сиалография - рентген слюнных желез и протоков контрастным методом. Применяется в качестве дифференциальной диагностики для отличия ксеростомии от камней слюнных желез.
Биопсия - сбор образцов тканей слюнных желез. Также используется в качестве дифференциальной диагностики с целью отличия ксеростомии от опухолей злокачественного характера.

Лечение ксеростомии

Лечение ксеростомии предполагает симптоматическую терапию, благодаря которой состояние пациента значительно улучшается. Однако после того как курс терапии заканчивается, все признаки болезни вместе с болевыми ощущениями и дискомфортом возвращаются. Основным лечением ксеростомии является установление первопричины заболевания.

Если ксеростомия появилась в результате приема медикаментов, побочным эффектом которых является обезвоживание организма, то лечение ксеростомии не составит особого труда. В случаях, когда ксеростомия является результатом воздействия лучевой или химиотерапии, лечение заболевания становится невозможным в силу того, что данные процедуры нарушают работу слюнных желез, что способствует уменьшению выработки слюны.

Облегчить состояние пациента можно при помощи растворов калия йодида, пилокарпина и галантамина. Снизить сухость во рту поможет обработка ротовой полости витамином А, способствующим заживлению ран и небольших трещин. При ксеростомии третьей степени пациенту назначают физиопроцедуры в виде гальванотерапии, электрофореза и вибромассажа.

Пациентам с любой степенью ксеростомии рекомендовано постоянное питье небольшими порциями. Это необходимо для того, чтобы полость рта постоянно была влажной. Выработку слюны можно спровоцировать леденцами или жвачками, в состав которых не входит сахар.

Чтобы не обострять симптомы ксеростомии, желательно воздержаться от употребления соленой и сухой пищи, а также напитков, в составе которых имеется кофеин. Категорически запрещается употреблять алкоголь, также противопоказано курение.

Во избежание рецидива заболевания применяют медикаментозное лечение, исключающее воздействие препаратов на работу слюнных желез.

Ксеростомией называется патологическое повышение сухости слизистой оболочки ротовой полости. Снижение или полное прекращение выработки слюны, сопровождающее это состояние, является не отдельной болезнью, а одним из симптомов, сопровождающим аутоиммунные патологии, негативное воздействие на организм лекарственных препаратов и некоторых терапевтических методов (лучевая и химиотерапия). Сама по себе ксеростомия, лечение которой не проводится, не представляет смертельной опасности, но может значительно снизить качество жизни пациента.

Широкий спектр причин, вызывающих болезнь, приводит к тому, что, согласно статистике, каждый второй житель Земли на себе испытывает подобные неудобства:

Наиболее распространенной причиной недуга принято считать применение фармацевтических препаратов, побочным действием которых является уменьшение слюноотделения. Если принимается несколько подобных препаратов, вызывающих ксеростомию, симптомы имеют тенденцию усиливаться в несколько раз. Чаще всего нарушениям подвержены люди старшего возраста, анамнез которых отягощен всевозможными заболеваниями, а иммунная защита организма оставляет желать лучшего. Впрочем, в последнее время наметилась тенденция к общему омоложению большинства болезней, и ксеростомия здесь не является исключением.
Еще одной распространенной причиной проявления сухости можно считать наличие у пациента таких заболеваний как сахарный диабет, понижение общего уровня гемоглобина в крови или сердечнососудистые патологии. Некоторые сбои в работе иммунной системы, а также артрозы инфекционной или ревматической природы нередко становятся причинами возникновения болезни.
Недостаток жидкости в организме также может спровоцировать болезнь. Высокая температура, общее обезвоживание организма, большая кровопотеря приводит к тому, что слюнные железы, переходя на режим крайней экономии, не вырабатывает слюну в количестве, способном смочить ротовую полость.
Хирургическое вмешательство, приведшее к удалению слюнной железы, обрекает больного на постоянную сухость во рту, смягчить которую можно только с помощью искусственных смазок и увлажнителей.

Как болезнь проявляет себя

В зависимости от степени выраженности проблемы, у больного наблюдается ряд признаков, указывающих на развитие болезни:

Трещины и язвы на губах.
Пощипывание языка и области гортани.
Воспаление околозубных тканей десны.
Снижение чувствительности вкусовых рецепторов и извращения вкуса.
Появление неприятного запаха изо рта.
Трудности, возникающие при пережевывании и глотании пищи, а также снижение внятности речи.
Ощущение распухшего, потрескавшегося языка.
Слюна, выделяемая в небольших количествах, имеет повышенную тягучесть и густоту.

На начальной стадии заболевания большинство патологических признаков выражены незначительно, и проявляются только после долгих разговоров или в случае сильного переутомления. Однако впоследствии, если лечение ксеростомии не проводится, декомпенсация признаков нарастает, заставляя пациента дополнительно увлажнять ротовую полость. Крайней степенью выражения считают полное угнетение функции слюновыделения. Кроме вышеперечисленных признаков, эта стадия чревата множественными изъязвлениями как ротовой полости, так и губ, а также обширными кариозными очагами, поражающими зубную эмаль.

Как можно справиться с болезнью

Основной задачей врача является проведение ряда диагностических мероприятий, призванных выявить причину, по которой возникла ксеростомия. Лечение симптомов болезни, хоть и значительно облегчает состояние больного, не приносит продолжительного эффекта и исчезает сразу после окончания терапии.

Если причиной возникновения патологии стал прием фармацевтических препаратов, функции слюнных желез быстро восстанавливаются после отмены неподходящих лекарств.

Традиционными способами лечения болезни считают регулярное орошение ротовой полости чистой водой, выпиваемой медленными глотками, а также препаратов йодида калия, галантамина и других алкалоидов.

Способы нетрадиционной терапии

Отличный результат приносит при ксеростомии лечение народными средствами. Чаще всего для этого применяются разнообразные травяные настойки и отвары, призванные усилить увлажнение слизистой оболочки рта:

Эхинацеин, содержащийся в эхинацее пурпурной, обладает свойством активизировать работу слюнных желез и освежать ротовую полость. Традиционно применяется 4-5 капель настойки на 200 грамм жидкости. Если в вашем распоряжении оказалось свежее растение, просто медленно пожуйте кусочек корня — кроме повышенного слюнообразования, это даст легкий анестезирующий эффект, который, впрочем, быстро сойдет на нет.
Розы многоцветковые. 2 столовые ложки сухих лепестков, залитых крутым кипятком, являются одним из самых популярных в восточной медицине способов снизить проявления такой болезни, как ксеростомия, лечение народными средствами которой было известно еще в далекой древности.
Жгучий перец. Капсаицин, в избытке содержащийся в этом овоще, стимулирует не только выработку слюны, но также повышенное слезотечение, потоотделение и выделение мокроты. Поэтому применяя его для борьбы с болезнью, стоит быть осторожнее и перед началом лечения обязательно получить консультацию врача.
Экстракт йохимбе, получаемый из коры одноименного дерева, считается сильнейшим афродизиаком. Несмотря на то, что растительная вытяжка доступна в свободной продаже, назначать себе дозу самостоятельно не стоит. Лечение этим сильнодействующим средством следует осуществлять под строгим врачебным контролем. В противном случае можно получить сильнейшую интоксикацию организма алкалоидами, входящими в состав препарата.

Что нужно делать, чтобы не заболеть

Самым главным средством профилактики ксеростомии является забота о собственном здоровье. Регулярные стоматологические осмотры, лечение аутоиммунных заболеваний и тщательный подбор лекарственных препаратов. Лицам, находящимся в группе риска, следует избегать употребления в пищу блюд с излишне насыщенным вкусом — горьким, соленым, кислым или сладким.

Курение и злоупотребление кофе и чаем тоже может спровоцировать возникновение сухости во рту. В последнее время все чаще для профилактики приступов ксеростомии лечение народными средствами (такими как акупунктура) сочетается с новейшими медицинскими разработками (трансплантация тканей и генные технологии). Ученые надеются, что в ближайшем времени смогут полностью победить коварный недуг.

Нарушение слюноотделения – не такая уж редкая проблема. Довольно большое количество пациентов страдают от повышенной секреции слюны (гиперсаливация) или от излишней сухости во ротовой полости (гипосаливация). При этом гипосаливация, имеющая также и другие названия гипосиалия, олигоптиализм, олигосиалия, если ее не лечить, может привести к крайней степени снижения секреции слюны - ксеростомии.

Сухость во рту при сниженном слюноотделении выражается многочисленными негативными ощущениями, снижает качество жизни пациентов. В частности гипосаливация нередко является причиной кариеса, . Данная патология может свидетельствовать о наличии серьезного заболевания, поэтому при любом нарушении слюноотделения нужно обратиться за помощью к специалисту – стоматологу, ревматологу или челюстно-лицевому хирургу.

Как проявляется повышенная сухость во рту и горле, причины лечение народные средства, какие имеются? Сегодня мы с вами подробнее поговорим об этом заболевании:

О том почему возникает гипосаливация, причины ее возникновения какие

Причины сухости языка во рту и горле могут быть разными. Коротко остановимся на наиболее часто встречающихся:

Очень часто утренняя сухость возникает после сна с открытым ртом. Это явление особенно характерно для пожилых людей. Кроме того, в этом возрасте происходят физиологические изменения, вызывающие снижение слюноотделения. Поэтому гипосаливация очень часто наблюдается в пожилом и старческом возрасте.

Пересыхание слизистой полости рта нередко происходит вследствие . В этом случае, достаточно увеличить потребление жидкости, чтобы состояние нормализовалось.

Еще одной быстро поправимой причиной является и увлечение острыми блюдами.

Симптомы гипосаливации

Главным симптомом, как мы уже с вами знаем, является ощущение сухости в ротовой полости, горле. Больные высказывают жалобы на болезненность, затруднения при приеме пищи, глотании. Возникают негативные ощущения при разговоре. Также ощущается жжение, слизистая рта кажется шероховатой.

При данной патологии также нередко наблюдается повышенная сухость и других слизистых оболочек. При длительно протекающей патологии, увеличивается , развивается множественный кариес.

Лечение патологии

Первым делом назначают обследование, целью которого является установление основного заболевания, вызвавшего гипосаливацию. Обязательно проводится санация зубов, в том числе протезирование (при необходимости).

Больному также назначают местные противовоспалительные средства. Применяют препараты, которые повышают резистентность слизистой рта к воздействию различных раздражителей, например: Лизоцим и витамины (масляные растворы) А, Е, Д, Р. Рекомендуют дополнительный прием , .

При необходимости врач может назначить прием гормональных препаратов, средств на основе йода. Рекомендуют процедуры гальванизации на область больших слюнных желез.

В качестве симптоматических средств применяют антихолинэстеразные препараты: раствор Галантамина подкожно, методом , либо внутрь на протяжении 1 мес. Также при лечении используют 1 % раствор Пилокарпина гидрохлорида (капли).

Справиться с проблемой сухости могут помочь геле-заменители слюны, например: Oralbalance и Bioxtra. Препараты выпускаются в виде спреев. Их применение устраняет , вызванный деятельностью бактерий.

Лечение сухости во рту народными средствами

Во время проведения лечения, рекомендуется чаще рассасывать освежающие конфеты, драже, а особенно мятные, лимонные леденцы. Полезно жевание мятной , увеличение суточного потребления жидкости (если нет противопоказаний). Эти средства способствуют увеличению слюноотделения.

Народные средства при гипосаливации способствуют улучшению состояния, но не являются терапевтическими средствами. К тому же необходима точная диагностика для назначения адекватного лечения. Поэтому не теряйте времени и посетите врача. Будьте здоровы!

Светлана, www.сайт
Google

- Уважаемые наши читатели! Пожалуйста, выделите найденную опечатку и нажмите Ctrl+Enter. Напишите нам, что там не так.
- Оставьте, пожалуйста, свой комментарий ниже! Просим Вас! Нам важно знать Ваше мнение! Спасибо! Благодарим Вас!

Есть несколько причин сухости во рту: побочное действие некоторых лекарственных препаратов, побочный эффект некоторых заболеваний и инфекций (часто заболевание печени, сахарный диабет дает сухость во рту), ораторская работа, курение и т.д.

Установить причину сухости во рту можно вот таким алгоритмом.

1. Сдать на анализ суточную мочу (направление даст врач), а отнести анализ может кто-то из близких. Это еще раз опровергнет (или подтвердит) наличие диабета.
2. Нужно проверить уровень гемоглобина и железа в крови. Однако если вы мало едите мяса (или постоянно заменяете его колбасами и сосисками), сухость во рту может и без анализа говорить Вам о дефиците железа и витамина В12. Прием поливитаминов решит эту проблему. Что принимать - лучше уточнить у врача.
3. Возможно, вы потребляете мало жидкости. В день человеку нужно не менее литра воды, даже с поправкой на возраст Имею в виду именно воду (газировки, чай или кофе могут обезвоживать организм).
Если не удается устранить причину, то помимо мед. препаратов, есть рецепты народные средства от сухости во рту.

Травы и масло шиповника от сухости во рту.

Вам понадобятся травы: ромашка, шалфей, корень аира и ягоды черники. Эти растения необходимо заваривать каждое отдельно: 1 ст.л. на 1 ст. воды. Настаивать минут 40. Потом настои процедить и в течение дня полоскать ими поочередно рот, а чернику съедать. Также купите в аптеке масло шиповника и масляный раствор «Хлорофиллипта». 3 раза в день закапывайте эти средства в нос. В каждую ноздрю по половине пипетки средства. Сначала надо капать шиповник, отдохнуть минут 15 и закапать «Хлорофиллипт». После каждого закапывания надо немного полежать. Делать так 10 дней. Сухость пройдет.

Ранний ужин.

Очень часто сухость во рту проходит после того, как вы начнете ужинать не познее 18.00. Такой режим питания должен войти в привычку.

Причины сухости во рту

Причин для такой жалобы множество. Самая простая -неправильный водный режим, когда имеется недостаточное потребление жидкостей на протяжении дня. Этот недостаток может быть абсолютным, если жидкости потребляется в принципе мало, но может быть и относительным, когда вроде бы выпивается достаточно, но велики потери жидкости в силу разных причин, а эти потери адекватно не восполняются. Это может быть, например, при повышенном потоотделении во время интенсивных физических нагрузок. Потоотделение повышается и при повышенной температуре тела, поэтому любая лихорадка тоже сопровождается сухостью во рту.

Потери жидкости могут быть ненормально велики и с мочой, что обозначают термином «мочеизнурение». Мочеизнурение, связанное с повышенным содержанием сахара, характерно для сахарного диабета, а остальные причины объединяют под термином «несахарный диабет». Это одна из наиболее частых причин, поэтому при упорной сухости во рту в первую очередь исключают именно эти заболевания.

Следует иметь в виду, что подобные состояния характеризуются обязательной жаждой и частым мочеиспусканием. Если сухость во рту не сопровождается жаждой, то, скорее всего, имеется повышенное подсушивание слизистых полости рта. Такое возможно при частом или постоянном дыхании через рот. Причем здесь причиной необязательно служит заложенность носа и затруднение носового дыхания, бывает и просто такая привычка.

Сухость во рту вызывают и некоторые вещества - токсины. Например, повышенное содержание мочевины в крови тоже может вызывать сухость во рту, и это нередкий симптом при различных заболеваниях почек. Это далеко не все возможные причины, но гадать вряд ли стоит, лучше обратиться за помощью к врачу.

Терапевт Ольга Давыденко

Кровь в слюне

С годами во всем организме происходят изменения. И слизистые оболочки желудка, пищевода или полости рта могут истончаться. В итоге они утрачивают способность восстанавливаться и при малейшей травме подкравливают. Слизистая во всем организме одинаково уязвима. Если у вас пересыхает во рту, то при любом неосторожном движении челюстей она травмируется. Возможно и натирание зубами, и даже мягкими тканями языка. А если у вас еще и съемные зубные протезы, тем более. Ведь они давят на слизистую оболочку, растягивают ее, а иначе просто не будут держаться во рту. Конечно, хорошо бы вам обратиться к врачу-гомеопату или травнику, чтобы подобрать индивидуальное лечение. Но есть и общие рекомендации.

Итак, если слизистая истончена и ее не восстановить, приходится приспосабливаться, учиться с этим жить. Для начала надо успокоиться и каждый раз думать, что вы кладете в рот, надо ли вам это. Важно соблюдать режим питания. Есть каждые 2 часа, но не более 100-150 г за один раз. Лучше готовить все протертое, слизистое, обволакивающее. Ваша диета: каши, супы, кисломолочные продукты, яйца (через мясорубку). Можно нежирные мясо, рыбу, птицу. Вместо сахара - немного меда. И желательно избегать сырых продуктов. В первое время овощи и фрукты в сыром виде вообще под запретом. Когда пройдет обострение, можно понемногу включать их в рацион, но не злоупотреблять. А вот от жирного, копченого, маринованного, жареного следует отказаться навсегда.

Запомните, что слизистая не должна пересыхать, ее надо постоянно смазывать, увлажнять. Для этого можно заваривать травяной чай. Например, с ромашкой, мятой, подорожником, календулой, шиповником, облепихой или красной рябиной.
На 1 ст. л. сырья - 0,5 л воды, заваривать в термосе и пить теплым каждый час по 1/4 стакана. Или просто ополаскивать настоем рот и понемногу проглатывать его. Хорошо помогают соки из свежих овощей: картофеля, белокочанной капусты, яблок, апельсинов. Отжать 1/4 стакана сока и залить крутым кипятком, чтобы получилось 1/2 стакана. Пить в теплом виде. Каждый сок принимать в течение дня за 10-15 минут до еды по 10-14 дней. На каждый прием готовить свежий напиток.

Вам надо включать в рацион продукты, которые содержат витамины группы В, а также А, РР, С. Наверное, сразу приходит в голову, что это печенка. Можно и ее, но не чаще 2 раз в неделю. Также необходимо масло облепихи, шиповника. Это источники провитамина А и Е, которые благотворно влияют на слизистые. Очень много каротиноидов содержится в листьях облепихи, поэтому хорошо бы их заваривать, если есть такая возможность.
врач-натуротерапевт Г.Г. Гаркуша.