Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Биомеханизм родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания
П одобный вариант биомеханизма наблюдается почти в 95% случаев родов. Он складывается из 7 моментов, или этапов (Яковлев И. И., табл. 9).
1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз (insertio capitis ). Вставлению головки плода (рис. 39) во вход в таз способствует, прежде всего, суживающийся конусообразно книзу нижний сегмент матки, нормальное состояние тонуса мускулатуры матки и передней брюшной стенки. Кроме того, имеет значение тонус мышц и сила тяжести самого плода, определенное соот-ношение размеров головки плода и размеров плоскости входа в малый таз, соответствующее количество околоплодных вод, правильное расположение плаценты.
У первобеременных первородящих женщин головка плода к началу родов мо- жет оказаться фиксированной во входе в таз в состоянии умеренного сгибания.
Эта фиксация головки плода происходит за 4—6 нед. до родов. У первородящих,
но повторнобеременных к началу родов головка 
может быть лишь прижата ко
входу в таз.
У повторнородящих фиксация головки, то есть ее вставление, происходит в
течение родового акта.
При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный
шов устанавливается в одном из косых или в поперегном размере
плоскости входа
в таз (см. рис. 39), чему способствует форма головки в виде овала, суживающего-
ся в направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Задний
родничок обращен кпереди. В тех случаях, когда сагиттальный шов располагается
по средней линии (на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса),
говорят о синклитигеском
вставлении головки (см. рис. 39, б).
В момент вставления нередко ось плода не совпадает с осью таза. У перво-
родящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода располагается
кзади от оси таза. У повторнородящих с дряблой брюшной стенкой, расхожде-нием прямых мышц живота — кпереди. Это несовпадение оси плода и оси таза
приводит к нерезко выраженному асинклитическому (внеосевому) вставлению
головки со смещением сагиттального шва либо кзади от проводной оси таза
(ближе к мысу) — перед нетеменное, негелевское вставление, либо кпереди от
проводной оси таза (ближе к симфизу) — заднетеменное, литцмановское встав-
ление головки.
Различают три степени асинклитизма (Литцман, П. А. Белошапко и И. И. Яков- лев, И. Ф. Жорданиа).
Iстепень- стреловидный шов отклонен на 1,5—2,0 см кпереди или кзади от средней линии плоскости входа в малый таз.
II степень — приближается (плотно прилегает) к лонному сочленению или к мысу (но не доходит до них).
III
степень
— стреловидный шов заходит за верхний край симфиза или
за мыс. При влагалищном исследовании можно прощупать ушко плода.
II и III степени асинклитизма являются патологическими.
У подавляющего большинства первородящих женщин с упругой передней брюшной стенкой при нормальных соотношениях между головкой и малым тазом головка плода вставляется во вход в таз в начальной (I ) степени задне-го асинклитизма. В течение родов этот асинклитизм переходит в синкли- тическое вставление. Значительно реже (у повторнородящих) наблюдается вставление головки в начальной степени переднего асинклитизма. Это поло-жение нестойкое, так как силы сцепления у мыса выражены больше, чем у симфиза.
2-й момент — сгибание головки (flexio capitis ). Сгибание головки плода, фиксированной во входе в таз, происходит под действием изгоняющих сил по закону рычага, имеющего два неравных плеча (рис. 40). Изгоняющие силы через позвоночник действуют на головку плода, находящуюся в тесном кон- такте с симфизом и мысом. Место приложения силы на головке расположено эксцентрично: атлантозатылочное сочленение расположено ближе к затылку. В силу этого головка представляет собой неравноплечий рычаг, короткое плечо которого обращено к затылку, а длинное — в сторону лба. Вследствие этого возникает разница в моменте сил, действующих на короткое (момент силы меньше) и длинное (момент силы больше) плечи рычага. Короткое плечо опускается, а длинное поднимается вверх. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. К концу процесса сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, а задний (малый) родничок распо-лагается ниже безымянной линии. Он становится ведущей точкой. За- тылок по мере опускания головки в полость малого таза встречает меньше препятствий, чем теменные кости, располагающиеся у симфиза и мыса. Наступает такой момент, когда сила, необходимая для опус- кания затылка, становится равной силе, необходимой для преодоле-ния трения головки у мыса. С это- го момента прекращается избира- тельное опускание в малый таз одного затылка (сгибание головки) и начинают действовать другие силы, способствующие продвиже- нию всей головки. Наступает наиболее сложный и длитель-ный момент биомеханизма родов.
3-й момент —
крестцовая ротация
(rotatio
sacralis
). Головка плода оста-
ется фиксированной на двух основных точках у симфиза и мыса. Крестцовая
ротация представляет собой маятникообразное движение головки с поперемен-
ным отклонением сагиттального шва то ближе к лобку, то ближе к мысу. По-
добное осевое движение головки происходит вокруг точки укрепления ее на
мысе. Вследствие бокового склонения головки место основного приложения
изгоняющей силы из области сагиттального шва передается на переднюю те-менную кость (сила сцепления ее с симфизом меньше, чем задней теменной с
мысом). Передняя теменная кость начинает преодолевать сопротивление зад-ней поверхности симфиза, скользя по ней и опускаясь ниже задней теменной. Одновременно в большей или меньшей степени (в зависимости от размеров головки) передняя теменная кость находит на заднюю. Это надвигание проис-
ходит до тех пор, пока наибольшая выпуклость передней теменной кости не
пройдет мимо симфиза. После этого происходит соскальзывание задней темен-ной кости с мыса, и она еще больше заходит под переднюю теменную кость.
Одновременно происходит надвигание обеих теменных костей на лобную и
затылочную кости и головка целиком (in
toto
) опускается в широкую часть
полости малого таза. Сагиттальный шов в это время находится примерно посе-
редине между симфизом и мысом.
Таким образом, в крестцовой ротации можно выделить 3 этапа: 1) опускание
передней и задержка задней теменной кости; 2) соскальзывание задней теменной
кости с мыса; 3) опускание головки в полость малого таза.
4-й момент —
внутренний поворот головки
(rotatio
capitis
interna
). Про-
исходит в полости малого таза: начинается при переходе из широкой части в
узкую и заканчивается на тазовом дне. К моменту окончания крестцовой рота-ции головка прошла большим сегментом плоскость входа в малый таз, и ниж-
ний полюс ее находится в интерспинальной плоскости. Таким образом, имеют-
ся все условия, способствующие ее вращению с использованием крестцовой
впадины.
Поворот обусловливается следующими факторами: 1) формой и размерами
родового канала, имеющего вид усеченной пирамиды, суженной частью обращен-
ной книзу, с преобладанием прямых размеров над поперечными в плоскостях узкой части и выхода из малого таза; 2) формой головки, суживающейся в
направлении лобных бугров и имеющей «выпуклые» поверхности — теменные
бугры.
Заднебоковой отдел таза по сравнению с передним сужен мышцами, выстила-
ющими внутреннюю поверхность полости таза. Затылок представляется более
широким по сравнению с лобной частью головки. Эти обстоятельства благопри-
ятствуют повороту затылка кпереди. Во внутреннем повороте головки самое
большое участие принимают пристеночные мышцы малого таза и мышцы тазо-
вого дна, главным образом мощная парная мышца, поднимающая задний про-
ход. Выпуклые части головки (лобные и теменные бугры), находящиеся на
разной высоте и расположенные асимметрично по отношению к тазу, на уровне
спинальной плоскости входят в соприкосновение с ножками леваторов. Сокра-щение этих мышц, а также грушевидных и внутренних запирательных приводит
к вращательному движению головки. Поворот головки происходит вокруг про-
дольной оси при переднем виде затылочного предлежания на 45°. При закончен-
ном повороте сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости
выхода из малого таза, затылок обращен кпереди (рис. 41, а).
5-й момент
— разгибание головки
(deflexio
capitis
) совершается в плоско-сти выхода из малого таза, т. е. на тазовом дне. После завершения внутреннего
поворота головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной
ямкой, которая является точкой фиксации (punctum
fixum
,
s
.
hypomochlion
).
Вокруг этой точки головка совершает разгибание. Степень разгибания ранее со-
гнутой головки соответствует углу в 120-130° (рис. 41, б, в).
Разгибание головки
происходит под воздействием двух взаимно перпендикулярных сил. С одной стороны действуют изгоняющие силы через позвоночник плода, а с
другой — боковая сила давления со стороны мышц тазового дна. Совершив разгибание, головка рождается самым благоприятным малым косым размером,
равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см.
6-й момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот го- ловки (rotatio trunci interna et rotatio capitis externa ). После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремяcь занять максимальный размер этой плоскости и плоско- сти выхода. Так же как на головку, на них дей- ствуют сокращения мышц тазового дна и при- стеночных мышц малого таза.
Плечики совершают внутренний поворот, пос-
ледовательно переходя из поперечного в косой, а
затем в прямой размер плоскостей малого таза.
Внутренний поворот плечиков передается родив-
шейся головке, которая совершает наружный по-
ворот. Наружный поворот головки соответствует
позиции плода. При первой позиции поворот
осуществляется затылком влево, личиком впра-
во. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико — к левому бедру матери.
7-й момент
—
выхождение туловища и
всего тела плода
(expulsio
trunciet
corporis
totales
). Под симфизом устанавливается перед-
нее плечико. Ниже головки плечевой кости (на
границе верхней и средней третей плечевой
кости) образуются точки фиксации. Тулови-
ще плода сгибается в пояснично-грудном отделе,
и первым рождается заднее плечико и задняя
ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико
и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело плода.
Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, име-ет долихоцефолигескую
форму за счет конфигурации и родовой опухоли (рис. 42).
Родовая опухоль
на головке плода образуется за счет серозно-кровянистого
пропитывания (венозный застой) мягких тканей ниже пояса соприкосновения головки с костным кольцом таза. Это пропитывание образуется с момента фик-сации головки во входе в малый таз вследствие разницы в давлении, которое
действует на головку выше и ниже пояса соприкосновения (72 и 94 мм рт. ст. соответственно). Родовая опухоль может возникать только у живого плода; при своевременном излитии вод опухоль незначительная, при преждевременном —
выраженная.
При затылочном предлежании родовая опухоль располагается на головке
ближе к ведущей точке — заднему (малому) родничку. По ее расположению
можно распознать позицию плода, в которой протекали роды. При первой пози-ции родовая опухоль располагается на правой теменной кости ближе к малому
родничку, при второй позиции — на левой теменной кости.
На какие моменты делят биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания и с чего он начинается?
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания можно разделить на четыре момента:
1)сгибание головки;
2) внутренний поворот головки;
3) разгибание головки;
4) внутренний поворот туловища, наружный поворот головки.
Что представляет собой первый момент биомеханизма родов?
Первый момент - сгибание головки (flexio capitis). Под влиянием внутриматочного давления, частично передаваемого по позвоночнику на головку плода, шейная часть позвоночника сгибается таким образом, что подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, приближаясь к проводной линии таза (рис. 6.4).
Что представляет собой второй момент биомеханизма родов?
Второй момент биомеханизма родов представляет собой совокупность поступательного движения головки и ее внутреннего поворота.
Когда начинается второй момент биомеханизма .
Второй момент биомеханизма родов начинается после того, как головка согнулась и вставилась во вход в малый таз. Затем головка в состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров (при первой позиции в - правом, при второй - в левом) проходит широкую часть полости малого таза, начиная внутренний поворот.
Где заканчивается внутренний поворот головки?
В узкой части полости малого таза головка заканчивает вращательное движение. В результате этого головка из косого размера переходит в прямой. Поворот завершается, когда головка достигает плоскости выхода из малого таза (рис. 6.5). После того как головка установилась стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза, начинается третий момент биомеханизма родов - разгибание головки.
Рис. 6.5. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания:
1 -
первый момент (сгибание головки); 2а - второй момент (начало внутреннего поворота головки); 26- второй момент (внутренний поворот головки закончен); 3- третий момент (разгибание головки); 4а -
четвертый момент (начало внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки); 46-
четвертый момент (внутренний поворот плечиков и
наружный поворот головки закончен)
Как происходит разгибание головки?
Между лонным сочленением и подзатылочной ямкой головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой и происходит разгибание головки. В результате разгибания последовательно рождаются темя, лоб, лицо и подбородок плода.
Что называется точкой фиксации?
Точкой фиксации или точкой опоры (punctum fixum) называется точка головки или туловища плода, которая упирается в нижний край симфиза (а при некоторых предлежаниях и в верхушку копчика), после чего происходит сгибание или разгибание и рождение какой-либо части плода.
Каким размером происходит рождение головки при переднем виде затылочного предлежания?
Головка рождается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующей.
Что происходит после рождения головки?
После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - четвертый момент. Плечики плода производят внутренний поворот, в результате которого они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику.
Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому (при второй позиции).
Как происходит рождение плечиков?
Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем симфиза образуется новая точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего
легко рождается остальная часть туловища.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания является наиболее физиологичным и благоприятным для матери и плода, так как при данном варианте биомеханизма головка проходит через все плоскости таза и рождается своими наименьшими размерами.
К восьмому месяцу плод принимает устойчивую позу, готовясь к появлению на свет. Это положение на выходе в канал не всегда правильное, что влечет осложнения. Поэтому стоит изучить биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания, чтобы быть готовыми к предстоящим проблемам.
Малыш может зафиксироваться на выходе из матки любой частью тела, но самым правильным является головное положение, позволяющее родить самостоятельно. Наиболее благоприятный исход обеспечивает обращение плода к родовому каналу затылочной частью. Но случаются и другие виды головных предлежаний, несущие с собой нежелательные последствия.
Переднеголовное. При этом положении большая часть головы проходит по родовым каналам, что приводит к травмированию плода. При переднеголовном вставлении женщина способна родить и самостоятельно, но чтобы избежать рисков, медики предлагают кесарить.
Лобное. В таком положении у плода шея разогнута, и площадь соприкосновения головы с родовыми путями становится больше необходимой. При таком предлежании младенец не сможет самостоятельно выйти наружу. Если эта ситуация будет известна заранее, то при запланированном кесаревом сечении есть надежды на положительный исход.
Лицевое. Самый опасный вид предлежания – шея разогнута до предела, и малыш идет полностью лицом. В данном случае травмируются позвонки, а иногда ломается шея, что приводит к летальному исходу. Без оперативного вмешательства здесь не обойтись.
Ведение родов
Движения малыша при появлении на свет называется биомеханизмом родов. Ребенок проходит путь через канал с мягкими тканями, размещенный между костей малого таза.
Этапы пути:
- вхождение в малую тазовую зону;
- перемещение по широкой плоскости;
- переход в полость узкую;
- выход через лобную дугу между буграми седалищными.
Происходит сначала перемещение плода прямое по осевой таза. Затем на дне делается резкий поворот с продвижением в канальное колено. Нормальный расположенный в лоне малыш быстро и без осложнений преодолевает этот путь. При переднеголовном предлежании плода потребуется акушерская помощь.
Порядок ведения родов:
- голову младенца сгибают;
- производят поворот внутренний;
- далее голову разгибают;
- делают развороты: наружный – головы, внутренний – плечиками.
Биомеханизм родов при затылочном предлежании начинается с поиска родничка (это проводная точка предстоящего ведения). Далее акушерка действует четко по плану, стараясь контролем максимально облегчить процесс.
Момент № 1. Голову малыша вставляют у входа в тазовую полость в одном из разрезов (косом либо поперечном) и сгибают. Такое действие необходимо, чтобы исключить образование рычага неравноплечного, создаваемого противоположно направленными силами. Потугам сопротивляются кольцо костное и мышцы. Это негативно сказывается на сочленении затылочном. С помощью движений поступательного характера акушерка выводит голову в широкую тазовую зону.
Момент № 2. ІІ этап механизма родов при переднем виде затылочного предлежания характеризуется передвижением в тазовую узкую плоскость. Выполняется внутри разворот на 45 либо 90 градусов. Его цель - приспособить параметры плодной головы к зауженной плоскости. В процессе задействованы леваторные и стеночные мышцы канала. Малыш заканчивает передвижение на тазовое дно, что знаменует начало 2-го родового этапа.
Момент № 3. Продолжается ведение биомеханизма родов при переднеголовном предлежании с помощью поступательных перемещений. Акушер разгибает плодную головку, оказавшуюся рядом с зоной малого таза. Пособие выполняется по правилу минимального сопротивления, поэтому в проход первоначально врезается затылок. После фиксации по нижнему краю лона ямку подзатылочную, разгибают голову малыша. Ребенок рождается в малом поперечнике. Этому способствует изменение положения оси проводной в донной области таза и влияние на мышечные ткани промежности.
Момент № 4. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного положения характеризуется появлением плечиков в поперечнике вхождения в тазовую часть. Обязанность акушерки – изменить осевое направление и воздействием на промежность произвести поворот внутренний выступающих частей. Малыша переводят в прямой плоскостной, помогая родиться первоначально заднему плечу, потом переднему.
Перемещения плечевых суставов заставляют голову ребенка выполнить наружный поворот. В позиции № 1 затылочная часть размещается у женского бедра левого, при 2-й разворачивается к противоположному.
Появление плечиков и плодной головы приводит к растяжению кольца вульвы и создает напряжение в промежности. Чтобы биомеханизм родов при переднем затылочном предлежании закончился успешно и малыш полностью вышел наружу, акушерка способствует процессу руками.
Предполагаемые осложнения
Переднеголовное предлежание плода уже является фактором риска. Если не контролировать процесс родов, возможны различные осложнения. Особенно при наличии крупного плода и аномалий половых органов.
Пособие биомеханизма родов при переднем виде головного предлежания характеризуется затяжным процессом, способным спровоцировать гипоксию ребенка. Если неправильное положение младенца будет известно акушеру до наступления родовой деятельности, это снизит предполагаемые риски.
Несвоевременная акушерская помощь приводит к травмам плода – внутричерепным, шейным, костно-суставным. У детей, рожденных с подобным предлежанием, бывает деформирована голова. Наблюдаются арахноидальные кровоизлияния и травмирование ЦНС. Иногда ломаются кости плечевые и ключицы, либо на них появляются трещины.
Неправильное продвижение ребенка по родовому пути провоцирует осложнения у женщины. Наблюдаются разрывы органов, а также повреждаются мягкие ткани. Малыш головой способен сместить кости таза. Все эти факторы становятся причиной развития воспалений, приводящих к гинекологическим заболеваниям. Некоторые повреждения остаются незамеченными, что приводит к инвалидности.
Биомеханика родов при переднем виде затылочного предлежания обойдется без осложнений при запланированном пособии. Но в ряде случаев стоит согласиться на хирургическое родоразрешение, чтобы не мучить маму и не травмировать малыша.
А. Сгибательные головные предлежания:
А) передний вид затылочного предлежания
1. Сгибание головки (flexio capitis) – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа малого таза. Ведущая (проводная) точка – малый родничок (1)
2. Нормальный внутренний поворот головки (rotatio capitis interna normalis) – начинается при переходе из широкой части в узкую часть малого таза, заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Затылок при этом обращен кпереди, лоб – кзади (2)
3. Разгибание головки (extensio capitis) – происходит вокруг точки фиксации – подзатылочной ямки. В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания – малый косой размер (3).
4. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa) личиком к бедру матери, противоположному позиции плода (к правому бедру при 1 (левой) позиции, к левому – при 2 (правой) позиции) (4).
Б) задний вид затылочного предлежания.
1. Сгибание головки (flexio capitis) – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Проводная точка – середина расстояния между большим и малым родничками (1).
2. Внутренний поворот головки (rotatio capitis interna anormalis) – заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода из малого таза затылком, обращенным кзади (неправильная ротация) (2)
3. Дополнительное сгибание головки (flexio capitis accessorius) – происходит вокруг первой точки фиксации (граница волосистой части лба). В результате третьего момента биомеханизма родов прорезывается затылочная часть черепа (3)
4. Разгибание головки (extensio capitis) –происходит вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки. Диаметр прорезывания – средний косой размер. Рождение головки происходит личиком кпереди (4)
5. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa) –личиком к бедру матери, противоположному позиции плода (5)
В. Разгибательные головные предлежания.
А) переднеголовное предлежание
1. Незначительное разгибание головки – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз. Проводная точка – большой родничок (1)
2. Внутренний поворот головки – начинается в полости малого таза и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота – обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу) (2)
3. Сгибание головки вокруг первой точки фиксации – переносицы, в результате прорезывается область переднего темени (3)
4. Разгибание головки вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки, в результате рождается головка. Диаметр прорезывания – большой прямой размер головки (4)
Б) лобное предлежание
1. Разгибание головки средней степени – лобный шов устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз; проводная точка – середина лба (1)
2. Внутренний поворот головки – заканчивается установлением лобного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота: а) обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу); б) внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне (2)
3. Сгибание головки – происходит вокруг первой точки фиксации – верхней челюсти, которая упирается в нижний край симфиза. В результате этого прорезывается лобная часть черепа (3)
4. Разгибание головки вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки, фиксирующейся в области копчика. Диаметр прорезывания – средний косой размер головки. Происходит рождение головки (4)
5. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (5)
В) лицевое предлежание
1. Максимальное разгибание головки – проводная точка – подбородок. Продольная лицевая линия устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз (1)
2. Внутренний поворот головки затылком кзади, Подбородком к симфизу (передний вид) . Поворот головки подбородком кзади делает невозможным роды через естественные родовые пути. Внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне (2)
3. Сгибание головки – точка фиксации – подъязычная кость фиксируется к лонной дуге, при этом рождается головка. Диаметр прорезывания – вертикальный размер головки (3)
4. Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.
Биомеханизм родов при тазовом предлежании:
1. Опускание тазового конца: проводная точка – ягодица, обращенная кпереди и стоящая ниже задней
2. Внутренний поворот ягодиц: передняя ягодица – к симфизу, задняя – к крестцу.
3. Врезывание и прорезывание ягодиц: точка фиксации – область подвздошной кости плода – упирается в лонную дугу.
4. Рождение плечевого пояса
5. Рождение головки – головка упирается в лонную дугу точкой фиксации – подзатылочной ямкой.
При родах плод проходит к выходу из родовых путей, выполняя поступательные и вращательные движения. Комплекс таких движений представляет собой Предлежание плода во многом определяет сложность родов. Более 90 % случаев составляет затылочное предлежание плода.
Биомеханизм у первородящих
По данным исследований, у первородящих головка немного продвигается еще в течение беременности. Степень этого продвижения зависит от соотношения величины головки плода и таза матери. У кого-то плод останавливает свое движение во входе, а у некоторых - уже в расширенной части полости Когда начинаются роды, головка возобновляет свое продвижение при появлении первых схваток. Если продвижению плода мешают родовые пути, то биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания происходит в той зоне таза, где встречено препятствие. Если роды протекают штатно, то биомеханизм включается, когда головка проходит границу между широкой и узкой частью полости малого таза. Чтобы справиться с возникшими препятствиями, мало одних лишь маточных сокращений. Появляются потуги, толкающие плод по пути к выходу из родового канала.
В большей части случаев биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания задействуется на этапе изгнания, когда головка переходит в узкий отдел полости малого таза из широкого, хотя у первородящих все может начаться в момент раскрытия, когда головка плода находится во входе.
В ходе процесса изгнания плода плод и матка постоянно взаимодействуют друг с другом. Плод старается растягивать матку в соответствии со своей формой и размерами, матка же плотно охватывает плод и околоплодные воды, приспосабливая его к своей форме. В итоге таких действий плодное яйцо и весь родовой канал добиваются максимально полного соответствия друг другу. Так возникают предпосылки для изгнания плода из родового канала.
Деление на моменты
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания условно делится на четыре момента:
- сгибание головки;
- внутренний ее поворот;
- разгибание головки;
- внутренний поворот туловища в сочетании с наружным поворотом головки.
Момент первый
Сгибание головки состоит в том, что под воздействием внутриматочного давления шейный отдел позвоночника сгибается, приближая подбородок к грудной клетке, а затылок опуская вниз. При этом малый родничок располагается ниже большого, постепенно приближаясь к проводной линии таза, и эта часть становится расположенной ниже всего частью головки.
Польза подобного сгибания состоит в том, что оно дает головке возможность преодолеть полость малого таза с наименьшим размером. Прямой размер головки 12 см, а малый косой, получающийся в результате сгибания, - 9,5 см. Правда, при нормальном ходе родов потребности в столь сильном сгибании головки не возникает: она сгибается так сильно, насколько это нужно, чтобы пройти из широкого в узкий отдел полости таза. Максимальное сгибание головки плода требуется только в ситуациях, когда ширины родового канала недостаточно для прохождения головки. Это случается, когда слишком узок таз, а также в случае заднего вида затылочного предлежания.
Сгибание не является единственным движением плода в этом моменте биомеханизма родов. В этот же момент происходит головки по родовому каналу, а после окончания сгибания начинается внутренний ее поворот. Так что в первый момент биомеханизма родов имеет место комбинация поступательного движения со сгибательным и вращательным. Однако поскольку самым выраженным движением является сгибание головки, название первого момента отражает этот факт.
Момент второй
Внутренний поворот головки - это комбинация ее поступательного движения с внутренним поворотом. Он начинается, когда головка согнулась и установилась во входе в малый таз.
Головка плода, двигаясь поступательно в полости малого таза, наталкивается на сопротивление дальнейшему движению и начинает поворот вокруг продольной оси. Происходит как бы ввинчивание головки в таз. Это происходит чаще всего при ее прохождении из широкого в узкий отдел полости малого таза. Затылок скользит по стенке таза, приближаясь к Этот момент можно зафиксировать, следя за тем, как меняется положение стреловидного шва. Этот шов до поворота находится в малом тазу в поперечном или косом размере, а после поворота располагается в прямом размере. Конец поворота головки отмечается при установлении стреловидного шва в прямом размере, а подзатылочная ямка принимает положение под лонной дугой.
Момент третий
Разгибание головки. Головка продолжает движение по родовому каналу, начиная постепенно разгибаться. При нормальных родах разгибание выполняется в выходе таза. Затылок выходит из-под лонной дуги, а лоб выступает за пределы копчика, в виде купола выпячивая заднюю и переднюю части промежности.
Подзатылочная ямка опирается на нижний край лобковой дуги. Если на первых порах разгибание головки проходило медленно, на этом этапе оно убыстряется: головка разгибается буквально в несколько потуг. Головка проникает сквозь вульварное кольцо по малому косому ее размеру.
В процессе разгибания из родовых путей по очереди появляются темя, лобная область, лицо и подбородок.
Момент четвертый
Наружный поворот головки с внутренним поворотом туловища. В то время как головка следует вдоль мягких тканей тазового выхода, плечики ввинчиваются в тазовый канал. Энергию этого поворота получает родившаяся головка. В этот момент затылок поворачивается к одному из бедер матери. Переднее плечико выходит первым, за ним с небольшой задержкой из-за отгибания копчика рождается и заднее плечико.
Рождение головки и плечиков в достаточной степени готовит родовые пути для появления остальной части туловища. Поэтому этот этап происходит достаточно легко.
Рассмотренный биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания для первородящих полностью верен и для повторнородящих. Единственное отличие состоит в том, что у рожающих повторно начало биомеханизма приходится на период изгнания, когда отошли воды.
Действия акушеров
Помимо биомеханизма, необходимо задействовать акушерское пособие в родах.
Не во всем можно положиться на природу. Даже если у роженицы относительно штатные роды в затылочном предлежании, может понадобиться помощь акушера.
- Первый момент. Защита промежности, препятствуя разгибанию раньше времени. Ладонями нужно задерживать головку, препятствуя движению во время потуги и усиливая сгибание. Нужно стремиться к тому, чтобы сгибание было не максимальным, а таким, которое генетически необходимо. Без крайней необходимости не нужно вмешиваться. Ребенок обычно способен сам подстраиваться к родовым путям. Очень многие осложнения и вызывает именно акушерское пособие в родах, а не сами роды. Чаще ребенок получает травму не от промежности роженицы, а от рук акушерки, защищающих промежность.
- Второй момент - в отсутствии потуг выводить головку из половой щели. Если головка выходит на максимуме потуг, она сильно давит на половую щель.
Порядок таков. С завершением потуги вульварное кольцо аккуратно растягивают пальцами правой руки над рождающейся головкой. Растягивание прерывают с началом новой потуги.
Эти действия, направленные на акушерское пособие, нужно чередовать до момента приближения головки теменными буграми к половому отверстию, когда нарастает сдавление головки и усиливается растяжение промежности. В результате усиливается риск нанесения травм головке плода и роженице.
Третий момент - максимально снизить напряжение промежности для увеличения податливости пробивающейся головке. Акушер аккуратно надавливает кончиками пальцев на ткани, окружающие половое отверстие, направляет их в сторону промежности, что делает меньше ее напряжение.
Четвертый момент - регулировка потуг. Время появления теменных бугров головки в половой щели несет увеличение риска разрыва промежности и травмирующего сдавливания головки.
Столь же большую опасность несет полное прекращение потуг. Важную роль в этом играет дыхание. Роженице говорят дышать глубоко и часто открытым ртом для ослабления потуг. Когда в потуге возникает необходимость, роженицу заставляют немного потужиться. Методом инициализации и прекращения потуг акушерка контролирует рождение головки в самое ответственное время.
Пятый момент - появление плечей и туловища. После выхода головки роженице надо потужиться. Плечики рождаются, как правило, без помощи акушера. Если этого не случилось, головка захватывается руками. Ладони рук касаются височно-щечных областей плода. Головку сначала оттягивают вниз до появления одного из плечиков под лонной дугой.
Далее левой рукой берется головка и приподнимается вверх, а правой промежность сдвигается с заднего плечика, которое аккуратно выводится. Освободив плечевую часть, приподнимают туловище вверх за подмышечные впадины.
В ряде случаев для предотвращения внутричерепной травмы производится перинеотомия, если промежность оказалась неподатливой.
Осложнения
Хотя роды при переднем виде затылочного предлежания штатно демонстрируют биомеханизм, могут случиться и осложнения. Сильно влияет на возможность благополучного родоразрешения Сложные роды встречаются, если у роженицы узкий таз. Эта патология довольно редка. Она служит поводом для решения провести плановое кесарево сечение. Бывают и другие неблагоприятные факторы, способные осложнить роды: большой или переношенный плод. В этих случаях нередко выбирается В ряде случаев нужда в окончании родов посредством операции кесарева сечения появляется уже только в их ходе.
