Поперечно суженный таз размеры. По анатомическим размерам и степени сужения

– это таз, размеры которого могут создавать препятствие процессу родов. Один либо несколько размеров такого таза на 1,5-2 см меньше нормы. Патология возникает вследствие врожденных аномалий, рахита, полиомиелита, плохих условий жизни в детские годы, стрессов, интенсивных занятий спортом, травматических повреждений и опухолей костной ткани. Диагноз устанавливается до либо во время беременности на основании измерений с использованием тазомера, гинекологического осмотра и результатов дополнительных исследований. Тактика родовспоможения планируется индивидуально, может потребоваться кесарево сечение.

Могут также наблюдаться необычно болезненные схватки, выпадение конечности плода, расстройства кровоснабжения и гибель плода вследствие пережатия пуповины, разрыв либо растяжение матки, сдавление близлежащих органов пациентки головкой плода с последующим нарушением кровоснабжения, омертвением тканей и образованием свищей. Для предупреждения перечисленных осложнений осуществляют постоянное наблюдение и применяют специальные акушерские пособия.

К числу мероприятий по профилактике развития анатомически узкого таза относят полноценное питание, умеренную физическую активность, предупреждение физических перегрузок и психологических стрессов, выявление и лечение патологии опорно-двигательного аппарата. Профилактическими мероприятиями, позволяющими своевременно диагностировать анатомически узкий таз в периоде гестации и выбрать правильную тактику ведения родов, являются регулярные посещения гинеколога, сбалансированная диета, лечение сахарного диабета и излишнего веса, повышающих вероятность развития крупного плода . Прогноз достаточно благоприятный. Более 70% пациенток рожают естественным путем без каких-либо осложнений.

Узкий таз у беременной женщины – это одна из наиболее обширных тем в акушерстве. Успешность родов при наличии такой патологии во многом определяется степенью образованности специалиста в этом вопросе, а также его опыта в помощи родовспоможения женщинам, страдающих данным нарушением.

При наличии каких анатомических параметров таз беременной женщины признается узким? Какие существуют его разновидности и что должна знать женщина, которой был поставлен подобный диагноз? Разберемся подробнее.

Что такое «узкий таз»?

Статистические данные говорят о том, что примерно у 5% рожениц диагностируют разной степени тазовое сужение. Чтобы ясно представить все особенности данной патологии, необходимо понимать, какое влияние недостаточная величина некоторых тазовых размеров способна оказать на нормальное течение родового процесса.

Во втором периоде родов, когда происходит непосредственно изгнание плода, кроха должен пройти через полость малого таза.

Если форма, размер или конфигурация некоторых костей относительно других не соответствуют норме, то они создают препятствие нормальной родовой проходимости ребенка, что ведет к неизбежному возникновению проблем при родах.

Малый таз женщины представляет собой костную конструкцию, состоящую из четырёх составляющих:

• 2 тазовых кости, которые образованы из подвздошной, седалищной и лобковой костей;
• крестец;
• копчик.

Все эти костные элементы связаны между собой с помощью хрящевой ткани и связочного аппарата.

У женщин размер и форма таза не такая, как у представителей сильного пола. У женщин он более широкий, но имеет меньшую глубину. Такие гендерные особенности объясняются женской репродуктивной функцией.

Условно тазовое сужение разделяется на две разновидности:

• анатомическое сужение – размеры одной или нескольких костей не соответствуют нормальным размерам);
• клиническое (или функциональное) сужение – относительное понятие, под которым подразумевается несоответствие тазового размера к размеру головки плода.

Даже при наличии диагностированного анатомического сужения не во всех случаях имеет место клинически узкий таз – например, если плод имеет относительно небольшой вес, или, напротив, анатомически нормальный тазовый размер может иметь клиническое несоответствие крупным размерам ребенка.

Причины сужения

Причины развития данной патологии разнятся в зависимости от вида сужения: либо это анатомический дефект, либо несоответствие размеров плода относительно величины родовых путей.

Формированию анатомического тазового сужения способствуют следующие факторы:

• разного рода репродуктивные дисфункции;
• какие-либо нарушения менструального цикла или слишком позднее наступление менструации;
• гормональный дисбаланс;
• инфекционные заболевания;
• несоразмерные физические нагрузки в детском или подростковом периоде, а также скудный рацион.

Вышеперечисленные факторы могут оказать негативное влияние на формирование тазовых размеров.

Теперь поговорим о заболеваниях, которые непосредственно являются причинами возникновения такой патологии, как анатомическое сужение.

К ним относятся:

• половой инфантилизм (недоразвитие органов репродуктивной системы женщины);
• задержка полового развития, спровоцированная различными факторами: нейроэндокринные нарушения, наследственные заболевания, аутоиммунные процессы, воспалительные заболевания инфекционной природы, опухоли гипофиза и др.;
• рахит (заболевание преимущественно детей грудного возраста, связанное с недостаточным поступлением в организм витамина Д, следствием чего является недостаточная минерализация костной ткани);
• остеомаляция, вследствие которой костная ткань приобретает излишнюю гибкость;
• злокачественные образования костей;
• различные формы искривления позвоночного столба (кифоз, лордоз, сколиоз);
• нарушения целостности тазовых костей вследствие перенесенных травм;

• врожденные особенности строения тела, связанные с наследственным фактором;
• полиомиелит;
• экзостозы (доброкачественное новообразование костно-хрящевой природы, которое формируется на поверхности кости);
• родовые травмы или повреждения, причинённые во внутриутробном периоде развития;
• акселерация (стремительное увеличение тела в длину, при этом существенное отставание в формировании тазовых размеров);
• тяжелые психоэмоциональные нагрузки (могут спровоцировать развитие «компенсаторной гиперфункции организма», вследствие которой может сформироваться поперечносуженный таз);
• интенсивные занятия спортом в детском и подростковом периоде;
• нарушение обменных процессов;
• недостаточная или чрезмерная выработка женских половых гормонов;
• избыточное содержание мужских половых гормонов.

Профилактика или своевременное лечение данных патологий снижает риск развития разнообразных нарушений в строении малого таза.

Классификация

В клинической медицине существует несколько классификаций анатомического тазового сужения. Главная из них основана на морфорентгенологических особенностях.

Разберем разновидности таких сужений подробнее.

• Гинекоидный тип. Женщины, имеющие такое тазовое строение, составляют более половины из всего числа рожениц. Этот тип является вариантом нормы. Женщины, сложенные по такому типу, имеют яркие гендерные признаки: тонкую талию, широкие бедра, масса тела и рост колеблются внутри средних показателей.

• Андроидный тип . Этот вид патологического сужения встречается у каждой пятой роженицы. Из названия следует, что в данном случае формирование малого таза происходит по мужскому типу. Характеризуется наличием треугольного входа и немного меньшим по размеру выходом. Обладательнице подобной тазовой формы присуще строение тела, схожее с мужским: невыраженная талия, массивные плечи, узкие бедра и т. п.

• Антропоидный тип. Характерный признак данного сужения – величина прямого размера входа и поперечный размер больше нормальных показателей. Будущие матери, имеющие подобный дефект, обладают высоким ростом, худосочным телосложением, узкими бедрами, массивными плечами.

• Платипелоидный тип. Эта форма сужения встречается не так часто. В этом случае таз имеет уплощенную форму сверху вниз. Также крестцовая кость здесь слегка отклонена сзади. Женщины с таким типом сужения отличаются высоким ростом и худощавостью. У них слабо развиты мышцы и плохая эластичность кожи.

Типы по Крассовскому

Кроме этой классификации, существуют разновидности суженого таза «по Крассовскому». Выделяют следующие типы:

• Общеравномерносуженный . Форма таза соответствует норме, но при этом все размеры костей уменьшены в одинаковых пропорциях примерно на 1,5 см. Такая форма сужения присуща женщинам, имеющим средний рост и нормальное телосложение.

• Поперечносуженный (Робертовский). Для этого вида сужения характерно укорочение поперечных размеров примерно на 1 см, а также относительное уменьшение или увеличение прямого диаметра входа. Такой вид таза встречается у представительниц прекрасного пола, сложенных по мужскому типу, нередко страдающих гиперандрогенией – повышенной выработкой мужских половых гормонов.

• Плоский таз . Бывает следующих видов:

1. простой плоский – в данном случае имеет место уменьшение величины прямых диаметров, а поперечный диаметр входа, напротив, больше клинической нормы;
2. плоскорахитический – характеризуется сужением прямого диаметра входа и увеличением всех других прямых диаметров, а крестец в этом случае имеет плоскую форму;

• Кососмещенный (ассиметричный) . Формирование данной довольно редкой формы сужения происходит из-за перенесённых в детстве или в подростковом периоде заболеваний или вследствие травм, таких как рахит, вывих тазобедренного сустава, неправильно сросшийся перелом бедренной кости).

• Деформация опухолями . Повреждение таза может быть вследствие возникновения опухолей, экзостозов, то есть доброкачественного нароста из костно-хрящевой ткани.

• Воронкообразный – подобное нарушение происходит на фоне некоторых гормональных расстройств. Главная особенность – сужение выхода по направлению сверху вниз в виде воронки).

• Кифотический. Относится к типу воронкообразных. Вследствие деформации позвоночного столба происходит смещение центра тяжести тела немного вперед.

• Спондилолистетический. Прямой размер входа имеет недостаточный размер из-за смещения V поясничного позвонка с основания крестцовой кости.

• Остеомалятический . Этот вид сужения формируется постепенно у женщин в репродуктивном возрасте. Деформация костной ткани вследствие остеомаляции приводит к выраженному искривлению малого таза. Вначале поражается позвоночный столб, после этого патологический процесс перекидывается на малый таз, грудную клетку и конечности.

Степени сужения и измерения

Диагноз «узкий таз» ставится акушером-гинекологом на основании результатов измерения основных акушерских параметров малого таза беременной женщины.

Если какие-либо из этих параметров не соответствуют показателям, принятых специалистами за среднестатистическую норму, то это будет говорить об определенной форме сужения, что воспринимается как патология.

При объективной оценке малого таза врач производит измерение следующих его параметров.

Пояснично-крестцовый ромб или ромб Михаэлиса

Когда женщина стоит, то этот ромб становится четко виден в нижней части спины. Акушер измеряет расстояние между его противоположными крайними точками. Расстояние между вертикальными точками в норме должно быть не меньше 11 см, а между горизонтальными – не менее 10 см.

Межкостный размер

Чтобы определить данный показатель, женщине необходимо лечь на кушетку. В таком положении акушер определяет расстояние между двумя бугорками подвздошных костей. В норме этот размер должен составлять не менее 25 см:

• Максимальное расстояние между подвздошными костями. Измерение происходит в положении лежа на спине. Определяется расстояние между самыми удаленными точками на подвздошных костях. Этот размер должен составлять не менее 28 см.

Конъюгата наружная

Для определения данного показателя женщине нужно лежать на боку, при этом верхнележащая нога должна находиться прямо, а нижнележащую требуется согнуть.

Акушер производит измерение расстояния между вершиной ромба Михаэлиса и верхней близлежащей точкой лобкового симфиза. В норме наружная конъюгата должна составлять не менее 20 см.

Конъюгата боковая

Измеряется, когда женщина занимает положение лежа на боку. В данном случае концы тазомера прикладываются к передним и задним точкам верхней зоны подвздошной кости слева и справа. В норме эта величина не должна быть менее 14 см.

Конъюгата истинная

Данный показатель можно измерить только во время влагалищного осмотра. В настоящий момент определение истинной конъюгаты не является обязательным для всех будущих мам. На основании измерения этого размера можно судить о степени сужения тазового. В норме истинная конъюгата должна составлять 11 см.

В случае несоответствия какого-либо из перечисленных показателей с общепринятой нормой акушер ставит беременной женщине диагноз «анатомически узкий таз». Статистические данные свидетельствуют о том, что разнообразные виды сужения встречаются у 10% женщин, вставших на учет по беременности.

Как уже было сказано, степень сужения можно определить с помощью изменения истинной конъюгаты. Специалисты различают несколько степеней тазового сужения (в зависимости от того, насколько укорочен данный размер), которые отображены ниже:

• 1 степень – ИС = 10 см;
• 2 степень – ИС = 8,5 – 9,9 см;
• 3 степень – ИС = 5 – 8,4 см;
• 4 степень – ИС = меньше 5 см.

В клинической практике сужение 1 и 2 степеней принято считать условным, так как нет гарантии, что подобное патологическое отклонение внесет сложности в течение беременности или в ход родов.

3 и 4 степень сужения – это нечастое явление в акушерской практике, обычно встречающееся у женщин, перенесших серьезные травмы или заболевания опорно-двигательной системы.

Диагностика

Оценка таза беременной женщины осуществляется в день постановки ее на учет в женскую консультацию. Для того чтобы выявить возможные варианты нарушения нормального строения таза, гинеколог должен провести следующие диагностические мероприятия:

• сбор анамнеза;
• объективное исследование пациентки, которое включает в себя антропометрию, осмотр, измерение тазовых размеров и, при необходимости, влагалищное исследование.

В особых случаях специалист может прибегнуть к дополнительным диагностическим методам, к которым относятся ультразвуковое исследование и рентгенопельвиометрия.

Во время процедуры сбора анамнеза необходимо обратить внимание на перенесенные женщиной болезни и жизненные условия, в которых она пребывала в детском и подростковом периоде. Данные сведения могут указать на причину нарушения строения таза.

Кроме того, гинеколог может получить информацию, которая будет весьма полезна для ведения настоящей беременности – например, когда у женщины установился менструальный цикл, как протекали предыдущие роды, были они осложнены какими-либо патологиями, чем завершились и т. п.

Кроме того, гинекологом может быть произведен осмотр живота, форма которого также может указать на некоторые отклонения от нормы.

Врач должен обратить внимание на характер походки, изменения которой могут свидетельствовать о разного рода нарушениях в опорно-двигательном аппарате беременной женщины.

Решающую роль в установлении диагноза играет измерение основных его размеров с помощью специального прибора – тазомера. Он своей конструкцией напоминает циркуль с закругленными концами и применяется исключительно в акушерстве.

Рентгенопельвиометрия проводится по специальным показаниям на сроке не ранее 37 недель беременности . Также данное диагностическое исследование может проводиться в родах.

Появиться на свет для него - это пройти через настоящий туннель, в конце которого светит свет и открывается новый мир.

Малый таз образован четырьмя тазовыми костями: крестцом, расположенным в низу позвоночника, с копчиком на конце и подвздошными костями, окружающими справа и слева лобковую кость.

В течение всего срока беременности ребенок находится над малым тазом. И только к концу 7-го или в течение 8-го месяца он переворачивается, располагаясь головкой вниз, к отверстию малого таза.

Во время родов ребенок полностью входит в малый таз через тазовый вход и выходит через тазовый выход, который закрывают мышцы промежности и влагалища.

Чтобы преодолеть все эти препятствия, ребенок должен совершать различные движения, приспосабливаясь во время прохождения к размерам и формам самого прохода. В тот момент, когда прижатая к груди головка начинает вклиниваться в тазовый вход, она легонько поворачивается в правую или левую сторону. Преодолев первое препятствие, головка проходит в малый таз, затем делает второй поворот, чтобы оказаться на уровне максимально открытого прохода во влагалище. Проходя через малый таз, ребенок дважды меняет направление головы. Проще говоря, он входит, «глядя» на свое плечо, а выходит, «глядя» вниз.

Голова - самая крупная часть тела ребенка. Если проходит голова, то остальная часть тела проходит уже легко. Прохождение головки через малый таз обеспечивают:

• подвижность костей черепа, которые еще не срослись окончательно и могут смещаться друг относительно друга, приспосабливаясь к размерам прохода;
• легкое раздвижение костей малого таза;
• сократительные движения мускулатуры матки, проталкивающие ребенка вперед. Под их воздействием он, проходя по родовым путям, дважды поворачивает головку.

Анатомически узкий таз при беременности

Анатомически узким тазом считается патология, которая связана с наличием сужения полости выхода из малого таза, что обеспечивается строением костного скелета.

При постановке на учет у каждой беременной женщины производят измерение таза. Существуют определенные физиологические нормы костного таза у женщины, по которым врач оценивает объективно должное расстояние между костями (конъюгата) в области малого таза и определяет его тип. Установленный диагноз позволяет прогнозировать путь родоразрешения в каждом конкретном случае.

Анатомически узким тазом считается тот, где имеется уменьшение должных размеров или одного размера более чем на 1,5 см. По статистическим данным у 6,2% всех беременных женщин отмечается анатомически узкий таз.

В первую очередь при анализе размеров таза отмечают размеры истинной конъюгаты. В том случае, когда он не превышает 11 см, полость выхода из малого таза считается узкой и костный таз - узким.

Наиболее часто встречающиеся формы узкого таза:

1. простой плоский таз;
2. поперечносуженный таз;
3. таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза;
4. плоский таз;
5. плоскорахитический таз;
6. общеравномерносуженный таз.

К более редким формам узких тазов относят кососмещенный и кососуженный таз, таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами, и другие формы.

В зависимости от размеров просвета костного таза выделяют четыре степени его сужения:

• первая степень сужения - размер истинной конъюгаты находится в пределах от 9 до 11 см;
• вторая степень сужения таза - размер больше 7 и меньше 9 см;
• третья степень сужения - размер от 5 до 7 см;
• четвертая степень сужения - размер меньше 5 см.

Причины формирования подобного строения костного таза у женщин различны. Это может быть особенностью семейного строения скелета (при равномерном сужении всех размеров костного таза), следствием каких-либо заболеваний, где возможны сужения отдельных размеров костного таза или деформации костей скелета.

Самой частой причиной формирования анатомических изменений считается недостаточное потребление продуктов питания, так как при недостатке структурных элементов (белков, жиров, углеводов), минералов и витаминов наблюдается отсталость в развитии. Также причинами могут стать рахит, детский церебральный паралич, полиомиелит и многие инфекции детского возраста. К более редким причинам относят возникающие в детском и взрослом возрасте переломы костей таза, опухоли в данной области, туберкулезное поражение костей, а также гормональный дисбаланс в период полового созревания, при деформации позвоночника и костей нижних конечностей.

Установлено, что повышенный синтез эстрогенов активно стимулирует рост костного таза в поперечных размерах и способствует более быстрому его окостенению, тогда как андрогены при слишком большом их количестве в кровяном русле стимулируют рост скелета и таза в длину.

По данным исследователей, за последние десять лет уменьшилась частота встречаемости классических форм сужения таза (плоский, общеравномерносуженный), тогда как на порядок увеличилось число поперечносуженных форм сужения таза (уменьшение должного в поперечном размере таза).

Диагностика сужения таза основана на методах наружного осмотра и на данных специальных аппаратных методов исследования. Следует отметить, что диагностика отдельных форм сужения таза несколько отличается, что определяется особенностями строения. В частности, наиболее трудна диагностика поперечного сужения таза, что обусловлено возможностью измерения только наружных размеров таза, которые при подобной форме сужения таза в большинстве случаев не уменьшены. В этом случае решающая роль в диагностике принадлежит дополнительным методам исследования. В современных условиях дополнительными методами являются ультразвуковое исследование костного таза, компьютерная томография, ядерно-магниторезонансная томография.

В диагностике того или иного рода сужения таза огромную роль играют максимально полные сведения о жизни женщины, о перенесенных или хронических заболеваниях. О наличии сужения таза может свидетельствовать наличие предрасполагающих к развитию данной патологии факторов. К таким факторам относят заболевания и травмы при занятиях спортом, балетом в детстве. Немаловажный момент - характер течения предыдущих родов: рождение мертвого плода, родовой травматизм матери и плода, необходимость в оперативных вмешательствах при родах. Опытные акушеры-гинекологи по общему осмотру могут сразу определить ту или иную степень сужения костного таза.

Обследование женщины в любом родильном отделении начинают с определения роста и массы тела. Обращают внимание на определенные изменения со стороны конституции, ярко выраженные деформации костей скелета, хромоту. Далее определяют строение таза и проводят его наружное измерение. По результатам осмотра в каждом конкретном случае делают максимально достоверный прогноз о течении родов, решают вопрос о самостоятельном или оперативном родоразрешении женщины. Даже при незначительных изменениях в размерах таза вопрос нередко решается в пользу оперативного родоразрешения, так как дополнительно учитываются в каждой конкретной ситуации размеры и состояние плода и материнского организма.

Измерение таза выполняется акушеркой при помощи специального инструмента - тазомера. Тазомер представляет по форме циркуль, только несколько большего размера, имеющий шкалу с сантиметровыми и полусантиметровыми делениями. Концевые отделы тазомера имеют закругления - пуговки, именно они прикладываются к определенным точкам. Также в тазомере выделяются две ветви, соединенные между собой подвижным соединением. В целях измерения поперечного размера выхода таза у акушеров имеется также тазомер с перекрещивающимися ветвями, что значительно облегчает процесс измерения.

Для того чтобы достоверно измерить необходимые размеры, женщину укладывают на ровную горизонтальную поверхность, область живота обнажают, а женщина вытягивает и сводит ноги вместе. Выполняющая измерения акушерка должна встать справа от беременной к ней лицом. Ветви тазомера следует держать так, чтобы большие и указательные пальцы держали за обе пуговки тазомера, а шкала с делениями располагалась цифрами вверх. Далее при помощи указательного пальца определяются пункты точек измерения, расстояние между которыми нужно измерить. Для точности измерения пуговки следует прижимать к телу беременной плотно уже при раздвинутых ветвях тазомера, после чего отмечают по шкале величину искомого размера.

В обязательном порядке выполняется измерение четырех размеров - трех поперечных и одного прямого размера.

Сначала определяется величина расстояния между передневерхними остями подвздошных костей. Для ее измерения пуговки тазомера располагаются на наружных краях передневерхних остей, симметрично с обеих сторон. Данный размер составляет при нормальных размерах таза 25-26 см.

Далее определяется расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. При этом пуговки тазомера передвигаются с остей ранее измеряемого размера по наружному краю гребня подвздошных костей до уровня определения наибольшего расстояния. Он составляет 28-29 см.

Следующим определяется расстояние между большими вертелами бедренных костей. Измерение возможно при установке пуговок тазомера на наиболее выдающиеся точки на выступах больших вертелов, должная величина этого размера 30-31 см.

Эти размеры в совокупности дают достаточно объективную картину размера малого таза. Важным моментом является соотношение между поперечными размерами таза. Так, в норме разница между ними должна быть 3 см, тогда как меньшая разница указывает на наличие отклонений от должной физиологической нормы строения таза.

Достаточно важно определить должный размер наружной конъюгаты - прямой размер таза. Величина данного размера соответствует 20-21 см. Истинная коньюгата вычисляется путем вычитания 9 см из длины наружной конъюгаты. Разница величин наружной и истинной конъюгаты определяется толщиной кости крестца, симфиза и мягких тканей. Мягкие ткани и кости у женщины имеют различную толщину, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгаты не всегда точно составляет 9 см. Более точно определить размер истинной конъюгаты можно по диагональной конъюгате.

Диагональная конъюгата - расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Определить размер диагональной конъюгаты становится возможным при влагалищном исследовании женщины Далее выполняется измерение диагональной конъюгаты с помощью тазомера или сантиметровой ленты. Эта величина при нормальных размерах таза соответствует в среднем 12,5-13 см. Величину истинной конъюгаты вычисляют с помощью диагональной конъюгаты: из размера последней вычитают 1,5- 2 см.

Течение беременности, ведение родов при узком тазе и возможные осложнения

Важно заметить, что при невыраженных по степени формах сужения таза (I и II степень сужения) течение естественного родового акта возможно, однако данный процесс несколько затягивается во времени. Причем естественные роды возможны при небольшом размере плода, который способен пройти через более суженный просвет костного таза. В целом на течение беременности узкий таз не влияет. Только в последние месяцы беременности женщина может ощущать дискомфорт. Так, из-за несоответствия размеров головки плода и таза опускание головки плода в малый таз длительное время невозможно. В результате этого растущая в объеме матка поднимается вверх и поднимает выше диафрагму, несколько ограничивая работу легких и их полноценное раскрывание. Поэтому часто при суженном тазе у женщин в конце беременности отмечается одышка.

На фоне высокого стояния головки нередко формируется неправильное положение плода - поперечное или косое. В случае патологии сужения таза чаще встречаются разгиба-тельное предлежание и неправильное вставления головки в малый таз.

Важно помнить, что забота о возможных осложнениях у беременных с анатомически узким тазом должна начинаться уже во время обследования в женской консультации. А госпитализация в стационар необходима за 2 недели до предполагаемого срока родов.

Следует четко знать, что необходимостью для планового кесарева сечения являются следующие признаки:

1. сужение таза III и IV степеней;
2. костные опухоли в малом тазу, которые препятствуют прохождению плода;
3. выраженные посттравматические деформации таза;
4. тазовое предлежание;
5. наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;
6. наличие неопухолевых костных и (или) костно-хрящевых разрастаний на поверхности костей;
7. разрыв лонного сочленения при предыдущих родах;
8. сужение таза I и II степеней в сочетании с крупным плодом;
9. неправильное положение плода;
10. рубцовая деформация мышечного слоя матки;
11. ранее диагностированное бесплодие.

Наличие подобных патологий должно быть разъяснено женщине в целях подготовки ее к плановому оперативному родоразрешению.

В том случае, когда сужение выражено незначительно, размеры и состояние плода позволяют провести роды через естественные родовые пути. Прогноз течения родового акта и исхода при узком тазе во многом зависит не только от соответствия размеров плода тазу, но и от внутриутробного состояния плода, от имеющегося предлежания и вставления головки, от способностей головки в каждом конкретном случае к конфигурации. Также можно отметить достаточно значимое влияние интенсивности родовой Деятельности, состояния роженицы, оснащенности родильного дома и квалификации врачей-акушеров.

В ходе родового процесса при узости таза часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод, что происходит из-за выраженного высокого стояния головки. Подобная ситуация характеризуется повышением давления в околоплодном пространстве и отсутствием разграничения вод на передние и задние, а также угрожает возможностью выпадения во влагалище петли пуповины или ручки плода, так как имеется пространство из-за не прижатой к тазу головки плода. При этом несвоевременно оказанная помощь может привести к пережатию головкой пуповины и к гибели плода от кислородного голодания. Выпадение ручки значительно уменьшает объем узкого таза, создавая дополнительное препятствие рождению плода, в результате самостоятельные роды становятся невозможными. Преждевременное и раннее излитие вод обычно замедляет процесс раскрытия шейки матки и угрожает проникновением инфекции в полость матки и заражением плода. Из-за инфекционных осложнений могут возникнуть эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки) в родах (хориоамнионит), плацентит (воспаление плаценты), инфицирование плода. Схватки на этом фоне, как правило, крайне болезненные, а первый период очень затягивается по продолжительности. В случаях инфицирования отмечаются повышение температуры тела, учащение пульса, из влагалища появляются мутные выделения с неприятным запахом и другие расстройства.

В случае родовой деятельности на фоне узкого таза нередко наблюдается аномалия со стороны родовых сил и сократительной активности мышц матки. Осложняют течение процесса недоразвитие органов репродуктивной системы, а также проблемы и послеродовые осложнения в предшествующих родах. Так, неблагоприятным фактором является предшествующая слабость родовых сил. При возникающих проблемах со стороны сократительной активности мышц матки отмечаются слабые и редкие схватки и первичная слабость родовых сил или после непродолжительного периода нормального течения процесса - вторичная слабость родовых сил. Роды при этом всегда затягиваются, роженица утомляется, нарушаются функции нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма. У плода нередко возникают признаки затруднения дыхания и кислородного голодания.

Для течения второго периода родов свойственно очень частое развитие вторичной слабости родовой деятельности, так как в продвижении головки имеются трудности, и требуются более выраженные сокращения матки. На этом фоне отмечаются более интенсивные боли и усталость роженицы. Головка плода долго располагается над входом в малый таз, изначально она бывает подвижной, а затем прижимается к входу и постепенно вставляется самым малым сегментом. Из-за подобного длительного стояния головки в одной плоскости активно раздражаются рецепторы шейки и нижнего сегмента матки, и возможно дальнейшее развитие бурной родовой деятельности.

Период прохождения плода по родовым путям также отличается удлинением по времени. Это становится возможным только лишь при более интенсивных схватках и потугах. Но если есть выраженные препятствия для продвижения и рождения плода, могут возникнуть бурная родовая деятельность и чрезмерное перерастяжение нижнего сегмента матки. Это может угрожать разрывом матки, сдавлением мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря, уретры, прямой кишки (возможно развитие свищей). Из-за прижатия головкой уретры и мочевого пузыря прекращается нормальное мочеиспускание, нарушается кровообращение в сдавливаемых тканях. К ущемлению шейки матки приводят также раннее излитие вод при неполном раскрытии шейки матки и длительное прижатие передней и задней губ к симфизу и крестцовому мысу.

Клинически узкий таз при беременности

Понятие «клинически узкий таз» достаточно относительное и непостоянное. Под ним понимают ситуацию, когда в процессе родового акта возникает несоответствие размеров таза роженицы и головки плода. Поэтому клинически узким тазом может стать таз с абсолютно нормальными физиологическими размерами и формой, однако крупные размеры плода не дают возможности рождения плода. Следует отметить, что к ситуации клинически узкого таза может привести и неправильное вставление головки плода (более крупным размером), что также препятствует рождению плода. Наиболее часто клинически узким тазом становится анатомически узкий таз I и II степени сужения таза, а также таз, имеющий сужение лишь одного из размеров таза, деформации костей или костные аномалии. Отмечено, что анатомически узкий таз при I и II степени сужения таза может быть функционально нормальным в том случае, если плод небольшой по размеру и родовая деятельность адекватна каждому периоду. В большинстве случаев клинически узкий таз диагностируется уже в родах, но предположения о возможности подобного течения родов могут возникнуть на последнем месяце беременности. О течении родов врач может предполагать, опираясь на объективную картину соответствия размеров плода и имеющихся размеров костного таза, на анализ протекания предыдущих родов, на наличие заболеваний у женщины, осложняющих ее состояние.

Установить возможное клиническое несоответствие можно по размерам таза женщины, а также по подсчету предполагаемой массы плода. Важно учитывать характер предлежания плода, а также предположительный размер головки и вставление головки в полость малого таза. Именно в этом отношении очень важны методы УЗИ и допплерометрический метод исследования состояния сосудов, так как УЗИ, помимо размеров головки и расчета массы тела плода, позволяет уточнить состояние работы органов плода и готовность его организма к родам. В свою очередь метод допплерометрического исследования сосудов позволяет оценить состояние сосудистого русла, как в организме плода, так и в сосудах плаценты и пуповине. Это дает возможность анализировать состояние плода и его выносливость перед предстоящими родами.

Осложнения при развитии клинически узкого таза достаточно тяжелы как для состояния матери, так для плода. Это нарушение дыхания, кислородное голодание и внутриутробная смерть плода. Очень часто при клиническом несоответствии размеров таза и плода наблюдаются несвоевременное излитие околоплодных вод, длительное стояние головки в одной плоскости, что может повлечь за собой образование мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыв матки, слабость родовой деятельности и травмирование родовых путей. Во многих случаях на фоне кислородного голодания нередки черепно-мозговые травмы плода. Угроза подобных осложнений во многих случаях клинически узкого таза приводит к завершению родового акта оперативным путем.

Клинически узкий таз является относительным условием к кесареву сечению со стороны матери, однако абсолютным со стороны плода, так как является угрозой развития тяжелых необратимых последствий и даже гибели плода в родах.

До XVI века считалось, что кости таза во время родов расходятся, и плод рождается, упираясь ножками в дно матки. В 1543 году анатом Везалий установил, что кости таза соединены неподвижно. Аномалии костного таза относятся к числу наиболее частых причин нарушения нормального течения родов. Несмотря на значительное снижение в последнее время частоты случаев грубой деформации таза и высоких степеней его сужения, проблема узкого таза не потеряла своей актуальности и сегодня - в связи с процессом акселерации и увеличением массы тела новорожденных.

Анатомически узким тазом считается таз, в котором хотя бы один из основных размеров (см. ниже) меньше нормального на 1,5-2 см и более.

Осложнения в родах возникают, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальных размерах таза. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным. Поэтому существует понятие функционально , или клинически, узкий таз . Клинически узкий таз - показание к кесареву сечению в родах.

Анатомически узкий таз встречается у 5-7 % женщин. Диагноз клинически узкого таза устанавливают только в родах по совокупности признаков, позволяющих выявить несоразмерность таза и головки. Этот вид патологии встречается в 1-2 % всех родов.

Как измеряюит малый таз

В акушерстве исследование таза очень важно, так как его строение и размеры имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой и представляют непреодолимые препятствия для них. Поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию и при поступлении в роддом помимо других обследований обязательно проводят измерение наружных размеров таза. Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов.

Исследование таза включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза.

В положении стоя осматривают так называемый пояснично-крестцовый ромб , или ромб Михаэлиса (рис. 1 ). В норме вертикальный размер ромба в среднем равен 11 см, поперечный - 10 см. При нарушении строения малого таза пояснично-крестцовый ромб выражен нечетко, форма и размеры его изменены.

После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера (см. рис. 2а и б ).
Основные размеры таза:

1. Межостный размер . Расстояние между верхними передними подвздошными остями ( на рис. 2а ) в норме равно 25-26 см.

2. Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ( на рис. 2а ) - 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ( на рис. 2а ) - 30-31 см.

3. Наружная конъюгата - расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б ) - 20-21 см.

Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах. Наружная конъюгата измеряется в положении женщины лежа на боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижележащей ногой и вытянутой вышележащей.

Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева - длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.

Если необходимо получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформации костей и их соединений, проводят рентгенологическое исследование таза. Но оно производится только по строгим показаниям. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить и по результатам ультразвукового исследования.

Формы узкого таза

В акушерстве принято выделять следующие формы узкого таза (см. рис. 3):

• поперечносуженный (1);
• простой плоский (2);
• плоскорахитический (3);
• общеравномерносуженный (1);
  редкие формы:
  • кососуженный (5);
  • остеомалятический (6) и др.

Кроме того, оценивается степень сужения (от I до IV). В прошлом чаще всего встречались общеравномерносуженный и разные виды плоского таза. В последнее время чаще выявляется таз с уменьшенными поперечными размерами.

Причины развития узкого таза

Существуют врожденные аномалии таза. Кроме того, причинами развития узкого таза могут быть недостаточное питание в детском возрасте и болезни, перенесенные в детстве: рахит, полиомиелит и др. К деформациям таза приводят заболевания или повреждения костей и соединений таза: переломы, опухоли, туберкулез. Аномалии таза возникают также в результате деформации позвоночника (кифоз, сколиоз, деформация копчика). Одним из факторов формирования поперечносуженного таза является акселерация, приводящая в период полового созревания к быстрому росту тела в длину при отставании роста поперечных размеров.

Следует отметить, что в настоящее время наблюдается снижение числа женщин с анатомически узким тазом.

Влияние узкого таза на течение беременности и родов

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом. Матка у таких беременных более подвижна. Дно ее в силу своей тяжести легко отзывается на движения беременной, что наряду с высоким расположением головки приводит к образованию неправильных положений плода - поперечных и косых. У 25 % рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.

Ведение беременности и родов при узком тазе

Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска в отношении развития осложнений и в женской консультации должны находиться на специальном учете. Необходимо своевременное выявление аномалий положения плода и других осложнений. Важно точно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. За 1-2 недели до родов беременным с узким тазом рекомендуется госпитализация в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

Течение родов при узком тазе зависит от степени сужения таза. При незначительном сужении, средних и малых размерах плода возможны роды через естественные родовые пути. Во время родов врач тщательно следит за функцией важнейших органов, характером родовых сил, состоянием плода и степенью соответствия головки плода и таза роженицы и при необходимости своевременно решает вопрос о кесаревом сечении.

Абсолютным показанием к кесареву сечению является анатомически узкий таз III-IV степени сужения; наличие костных опухолей в малом тазе, препятствующих прохождению плода; резкие деформации таза в результате перенесенной травмы; наличие при предыдущих родах разрывов лонного сочленения или других повреждений таза. Кроме того, показанием к кесареву сечению является сочетание узкого таза с крупными размерами плода, перенашиванием беременности, хронической гипоксией плода, тазовым предлежанием, аномалиями развития половых органов, рубцом на матке после кесарева сечения и других операций, указанием на наличие бесплодия в прошлом, возрастом первородящей старше 30 лет и т.д. Кесарево сечение осуществляют в конце беременности до начала или с началом родовой деятельности.

Использованная литература:

• Акушерство/Под ред. Г. М. Савельевой. - М., 2000.
• Бодяжина В. И. Акушерская помощь в женской консультации.- М., 1987.

Таз – это комплекс костей, который соединяет нижние конечности с позвоночником. Эта часть скелета образована двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком, которые соединяются между собой с помощью хрящей и связок. Парная тазовая кость образовалась вследствие сращения подвздошной, лобковой и седалищной кости у молодых людей в 16–18 лет. Женский таз в отличие от мужского более широкий, но не такой глубокий.

Оптимальные размеры таза при беременности – это одно из наиболее важных условий правильного течения родового акта. Любое отклонение в его строении, деформация грозит осложнениями во время родов. Вопрос того, как измерить таз для родов, и что делать при отклонениях, интересует будущих мам.

Цель процедуры

Полость малого таза – это анатомическое пространство, ограниченное тазовыми костями. Врач измеряет его вход и выход, а также расстояние между костями, чтобы прогнозировать течение родов.

Костный таз является прочной и почти нерастяжимой основной родового канала, а сами роды подчиняются сложным законам биомеханики. Плод в определённой позиции входит в родовые пути, медленно поворачивается и покидает утробу матери. Но иногда размеры таза и ребёнка не соответствуют, тогда процесс затягивается, а в некоторых случаях не заканчивается самостоятельно. А поэтому необходимо знать параметры таза для естественных родов, ведь часто родовой травматизм и смерть детей или матерей связан с узким тазом.

Основная задача врача, во время проведения замеров таза у будущей мамы – выявить, младенца каких размеров она в состоянии родить, чтобы ни плод, ни роженица не пострадали. После процедуры доктор предсказывает ход предстоящего родового процесса, определяет потенциальные проблемы и пути их решения. К примеру, женщинам с узким тазом, которые не могут самостоятельно родить предлагают кесарево сечение.

Все замеры проводят в 4 плоскостях. Во время измерения входа в таз важно определить прямой, косой и поперечный размер. В других плоскостях выявляют только 2 основных параметра.

Таким образом, процедура позволяет определить нормальные размеры таза для естественных родов, а также вовремя выявить отклонения, и разработать дальнейшую тактику действий.

Определение размеров таза

Во время процедуры акушеры определяют габариты малого таза, который и является тем самым костным родовым каналом, по нему продвигается ребёнок во время родов. Внутреннее его измерение технически сложное и не безопасное (с помощью рентгена). Снаружи его покрывают тазовые и бедренные кости, мышцы и кожа. Поэтому врач выявляет наружные размеры с помощью тазометра, а потом на основе полученных результатов с помощью специальных формул вычисляет объём тазового кольца.

Во время обследования таз осматривают, ощупывают и измеряют. Особое внимание уделяют крестцовом ромбу (ромб Михаэлиса), который позволяет определить строение таза. Крестцовый ромб – это углубление в пояснично-крестцовом отделе, ограниченное со всех сторон мышцами спины и ягодиц. Это образование выглядит как правильный ромб, если фигура не правильная, то это указывает на патологические процессы (например, искривление малого таза или позвоночного столба). Нормальные его размеры по вертикали и горизонтали составляют 11 см. Возможно отклонение в сторону увеличения или уменьшения на 1 см, но не более. В противном случае естественные роды оказываются под угрозой.

Измерение таза беременной тазометром проводит врач. Тазометр – это измерительный прибор, который внешне напоминает циркуль. Он имеет шкалу с сантиметровыми и полусантиметровыми делениями. При проведении замеров женщина принимает горизонтальное положение и обнажает живот. Во время процедуры определяют 4 важных параметра:

1. Дистанция спинарум – это расстояние между передними верхними остями подвздошных костей. Нормальный показатель – 26 см.

2. Дистанция кристарум – промежуток между самыми отдалёнными точками подвздошных костей. В норме от 28 до 29 см.

3. Дистанция трехантерика – линия между вертелами бедренных костей равняется 31–32 см.

4. Конъюгата экстерна (прямой размер таза) – это линия между верхней частью лобка и пояснично-крестцового ромба. Нормальный размер – около 21 см. По размеру конъюгаты экстерна можно вывить истинную конъюгату (прямой размер плоскости входа в малый таз), который в нормальном состоянии равен 11 см. Это самый маленькая окружность в малом тазу, через которую проходит голова ребёнка во время родов. Если этот параметр меньше 11 см, то риск осложнённых родов повышается.

Очень важна разница между дистанцией спинарум, кристарум и трехантерика, в норме она равна 3 см. Если это значение меньше, то это свидетельствует о сужении таза.
Алгоритм определения размеров таза достаточно сложный, а поэтому данная задача ложиться на плечи квалифицированного врача.

Таблица размеров таза для естественных родов :

Широкий таз

Иногда параметры таза превышают нормальные значения, тогда речь идёт о широком тазе. Это не патология, широкий таз характерен для крупных женщин. В таком случае габариты таза больше на 2–3 см за нормальный. Родовой процесс протекает естественно, иногда возможны стремительные роды . Ребёнок быстрее проходит по родовым путям вследствие чего повышается риск разрывов.

Узкий таз

Акушеры различают 2 понятия – узкий клинический и анатомический таз.
При анатомически узком тазе все или один параметр меньше на 2 см. Однако, анатомическое сужение не так опасно, как кажется, это касается тех случаев, когда плод маленький и его голова спокойно проходит через тазовое кольцо матери.

При клинически узком тазе все размеры могут быть нормальными, но если плод крупный, то появляется несоответствие между размером его головки и тазовым кольцом матери. В таком случае естественные роды грозят опасными последствиями для ребёнка и матери, а поэтому рекомендуется хирургическое вмешательство.

Факторы, которые влияют на развитие узкого таза:

Рахит
Неправильное питание ребёнка
ДЦП
Детский спинномозговой паралич
Врождённые патологии таза
Переломы таза или онкологические образования на нём
Деформация позвоночного столба (например, сколиоз, кифоз)
Воспаление или вывих тазобедренного сустава
Быстрый рост в пубертатный период.

Гинекологи выделяют разные формы сужения малого таза:

Поперечносуженный;
плоский;
общеравномерносуженный;
кососуженный;
плоскорахитический;
посттравматический.

К наиболее распространённым формам относят плоскую или поперечную форму сужения, а к наиболее редким – кососуженную, плоскорахитическую, посттравматическую.
Узкий таз и другие патологии костно-мышечного аппарата возникают при недостаточном поступлении полезных веществ (витаминов и минералов) к эмбриону во время беременности. Такие патологии возникают в конце первого триместра.

Последствия и профилактика узкого таза

Анатомически узкий таз – это опасная патология для женщины, которая желает родить самостоятельно. Из-за узкого или смещённого таза ребёнок не может пройти обычный путь во время родов. Так как риск травматизма или даже смерти плода высокий, врачи назначают кесарево сечение на 37 неделе роженицам с данной патологией.

При 1 степени сужения женщина может родить самостоятельно, если плод не очень крупный. Возможные осложнения:

Преждевременное отхождение околоплодной жидкости;
слабая родовая деятельность;
преждевременное отделение плаценты от стенки матки;
разрыв связок тазобедренного сустава;
нарушение целостности стенок матки;
маточное кровотечение;
кислородное голодание плода;
травмирование ребёнка.

При клинически узком тазе размеры плода и тазового кольца мамы не соответствуют. Крупный ребёнок не может пройти по родовым путям, это грозит отёком половых органов роженицы и опухолью на голове плода. В таком случае назначается кесарево сечение, как и при сужении 3 степени.

Предотвратить сужение и деформацию таза возможно ещё в период внутриутробного развития. Для этого нужно правильно питаться, регулярно выполнять физические упражнения, вовремя лечить инфекционные и гормональные болезни. Важно правильно организовать режим труда и отдыха. Только так можно предотвратить анатомическое сужение и избавить женщину от проблем при беременности и родах.

Дополнительные исследования

Чтобы получить дополнительную информацию о габаритах таза, соответствии его размеров головке ребёнка, деформации костей назначают рентгенопельвиометрию. Такое исследование разрешено проводить в конце беременности, когда плод уже полностью сформирован.
Ультразвуковое исследование проводят, чтобы определить габариты таза, размер головы эмбриона, его расположение.

Чтобы выявить толщину костей таза, врач измеряет лучезапястный сустав будущей мамы с помощью сантиметровой ленты. Полученное значение называют индекс Соловьёва, в норме он равен 14 см. Если этот параметр превышает норму, то кости толстые и тазовое кольцо уже, чем предполагалось, а если меньше – тазовая полость шире.

Таким образом, проведение замеров таза у беременной – это важнейшая процедура, которая позволяет предугадать течение родов и предотвратить травмирование или гибель ребёнка и матери.