Эндометрит острый послеродовой лечение. Причины возникновения заболевания

Это инфекция матки, типичной причиной которой является восходящая бактериальная инфекция с нижних отделов генитального и желудочно-кишечного тракта. Основные симптомы послеродового - болезненность при пальпации передней брюшной стенки, боль в нижних отделах живота, лихорадка, недомогание и иногда выделения. Диагноз послеродового эндометрита устанавливают на основании клинических данных, редко на основании культуральных данных. проводится назначением антибиотиков широкого спектра действия (например, клиндамицин в сочетании с гентамицином). Случаи послеродового эндометрита связаны, главным образом, с методами родоразрешения, а также с особенностями пациентки. Послеродовой эндометрит встречается в 1-3 % случаев после нормальных родов через естественные родовые пути, в 5-15 % после запланированного кесарева сечения (выполненного перед началом родов) и в 15-20 % случаев незапланированного родоразрешения путем кесарева сечения (выполненного с началом родов).

Причины возникновения послеродового эндометрита

Эндометрит может развиться после хо-риоамнионита во время родов или в послеродовом периоде. Предрасполагающими факторами являются запоздалый разрыв плодных оболочек, внутренний фетальный мониторинг, длительные роды, операционное или травматическое родоразрешение, повторное влагалищное исследование, молодой возраст матери, низкий социально-экономический статус, микробное обсеменение нижних отделов полового тракта, задержка остатков плаценты в матке, и . Инфекция чаще является полимикробной; наиболее частые патогенные агенты включают грамположительные кокки (преобладают группы В, Staphylococcus epider-midis Enterococcus spp), анаэробы (преобладают пептострептококки, Bacte-roides spp Prevotella spp) и грамотрицательные организмы (преобладают Gard-nerella vaginalis Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis). Реже встречаются , тазовый абсцесс, вен таза (с риском эмболии легочной артерии) или их комбинация. Редко встречается септический шок с его осложнениями, включая смерть женщины.

Послеродовой эндометрит: симптомы признаки

Наиболее ранними симптомами являются боли в нижних отделах живота и болезненность матки при пальпации, появление лихорадки в пределах 24-72 ч после родов. Часто отмечаются озноб, недомогание и анорексия. Иногда единственный симптом - субфебрильная температура. Наблюдаются бледность кожных покровов, и лейкоцитоз. При пальпации матка мягкая, увеличенная в размерах и напряженная. Лохии могут быть в небольшом количестве или могут быть профузные выделения со зловонным запахом. Когда воспалительный процесс поражает параметральную клетчатку, то отмечаются сильные боли и высокая температура; большая, мягкая матка становится плотной и образуются инфильтраты в основе широких связок, которые распространяются на тазовые стенки или поражают дугласов карман. При абсцессе таза пальпируются образования, отдельные или спаянные с маткой.

Диагностика послеродового эндометрита

Диагноз устанавливают на основе клинических данных. Причинами лихорадки и болей внизу живота могут быть инфекции мочевыделительной системы, инфекция со стороны раны, вен таза. Напряжение матки трудно дифференцируется от болезненности рубца у женщин, которые перенесли кесарево сечение (или другое оперативное вмешательство). Выполняются общий анализ и бактериологическое исследование мочи. Посев эндометриально-го содержимого редко идентифицируется, потому что материал, полученный через шейку матки, почти всегда загрязняется влагалищной и цервикальной микрофлорой. Посев эндометрия необходимо выполнять только в тех случаях, когда эндометрит является нечувствительным к обычным схемам антибактериальной терапии и нет других источников инфекции. Для взятия посева используют стерильные зеркала и инструменты, чтобы избежать влагалищного загрязнения, образцы посылают для посевов на аэробную и анаэробную культуру. Бактериологическое исследование крови назначают в случаях, когда эндометрит нечувствительный к обычным схемам антибактериальной терапии или имеются клинические симптомы и результаты исследования, предполагающие . Если клинически подозревается абсцесс, проводят обследование, включающее . При наличии пиков лихорадки, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, можно заподозрить тромбофлебит вен таза. С целью подтверждения или исключения диагноза выполняют или . Если у пациенток отмечается только субфебрильная температура, необходимо провести обследование с целью выявления таких серьезных патологических состояний, как ателектаз, застой молока в молочных железах, инфекция мочевыделительной системы. Можно заподозрить внутриматочную инфекцию при отсутствии другой очевидной причины при температуре у пациентки выше 38 °С в течение 2-3 дней послеродового периода. Обычно лихорадка остается на уровне около 39 °С при застое молока в молочных железах. Если температура резко повышается на 2-й или 3-й день после субфебрильной температуры, то, вероятнее всего, причиной является инфекция.

Послеродовой эндометрит: лечение и профилактика

Необходимо предотвращение или сведение к минимуму воздействия предрасполагающих факторов. Необходима адекватная обработка рук персоналом. Родоразрешение через естественные родовые пути не может быть стерильным, поэтому применяют асептические методы. Назначение антибиотиков с профилактической целью при выполнении кесарева сечения помогает уменьшить риск развития эндометрита от 2/3 до 3/4 случаев. Лечение послеродового эндометрита заключается в назначении антибиотика широкого спектра действия внутривенно в течение 48 ч при отсутствии температуры у пациентки. Выбором первой линии по стандарту является назначение клиндамицина 900 мг каждые 8 ч в сочетании с гентамицином 1,5 мг/кг каждые 8 ч или 5 мг/кг 1 раз в день; 1 г ампициллина каждые 6 ч добавляется при подозрении на энтерококковую инфекцию или при отсутствии эффекта в течение 48 ч. Продолжать лечение оральными антибиотиками не требуется.

Послеродовый эндометрит представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, возникающее после родов. В ряде случаев возможно распространение воспалительного процесса и на мышечный слой матки, что определяется уже как эндомиометрит.

Частота послеродового эндометрита среди всех родильниц составляет от 2,6% до 7%. Это послеродовое воспалительное заболевание чаще всего протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением. Однако, приблизительно в 1/4 наблюдений отмечается тяжелое течение данного осложнения, сопровождающееся гнойно-резорбтивной лихорадкой и возможностью генерализации инфекции. Послеродовый эндометрит является разновидностью раневой инфекции, так как внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную раневую поверхность. Эпителизация и регенерация эндометрия заканчивается только через 5-6 недель после родов . Процесс восстановления эндометрия в послеродовом периоде представляет собой заживление раны, характеризующееся целым рядом гистологических особенностей. В развитии послеродовых воспалительных осложнений, в том числе и эндометрита важное значение имеют активность возбудителя инфекции, массивность заражения, состояние входных ворот инфекции и состояние самого организма пациентки.

Возбудители эндометрита

Ведущая роль в развитии послеродового эндометрита принадлежит ассоциациям условно-патогенных микроорганизмов. Среди факультативных анаэробов чаще всего возбудителями являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (кишечная палочка, клебсиеллы, протей). В 25-60% случаев бактериальные посевы родильниц с эндометритом содержат Gardnerella vaginalis. Увеличилась доля грамположительных кокков, таких как стафилококк группы D (37-52%). Нередко причиной данного осложнения являются ассоциации микроорганизмов с микоплазмой, уреаплазмой, хламидиями. Важным является то обстоятельство, что все микробы, обитающие в организме человека в норме, в той или иной степени являются условно-патогенным и в определенной ситуации могут быть причиной различных воспалительных заболеваний. После родов в микрофлоре влагалища происходят существенные изменения, которые создают предпосылки для развития инфекционного процесса. Однако к 6-й неделе послеродового периода вагинальная микрофлора, как правило, восстанавливается до нормы.

Хронический эндометрит

В последние годы у женщин имеет место высокая частота хронического эндометрита . При этом в клетках эндометрия выявляются микроорганизмы, которые могут быть потенциальными возбудителями послеродовой инфекции. При тщательном микробиологическом обследовании беременных и родильниц нередко обнаруживается носительство вирулентного стрептококка группы В, микоплазм, хламидий, вирусной инфекции. В результате широкого и в ряде случаев необоснованного применения антибиотиков подавляется чувствительная к этим препаратам микрофлора, которая вытесняется антибиотикоустойчивыми штаммами микроорганизмов. При этом нарушаются естественные антагонистические взаимоотношения внутри микробных ассоциаций человеческого организма.

Факторы, способствующие возникновению эндометрита

Значительная роль в патогенезе ГВЗ у родильниц отводится состоянию иммунитета. Во время беременности, особенно ближе к ее концу, и в ранние сроки послеродового периода у женщин имеет место снижение иммунологической защиты организма, что является благоприятным фактором для развития воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Восстановление иммунологической защиты до нормального уровня происходит лишь к 5-6 дню послеродового периода при родоразрешении через естественные родовые пути, а после операции кесарева сечения - к 10-му дню. У родильниц после кесарева сечения дополнительным фактором риска развития послеродовых воспалительных осложнений является операционная травма, что влечет за собой более существенное снижение иммунологической реактивности и ее более медленное восстановление, чем после родов через естественные родовые пути. Выделяют несколько факторов, при наличии которых увеличивается вероятность возникновения послеродового эндометрита, к которым относят: недостаточный уровень дородового обследования; неудовлетворительные социальные условия жизни; недостаточное питание; вредные привычки; инфекционно воспалительные заболевания; заболевания почек воспалительного характера; нейроэндокринные заболевания ( сахарный диабет); артериальная гипертензия ; нарушение жирового обмена; заболевания бронхолегочной системы воспалительного характера; аутоиммунные заболевания; наличие хронических очагов инфекции; анемия ; иммунодефицитные состояния; воспалительные заболевания женских половых органов; наличие заболеваний, передающихся половым; длительное использование внутриматочного контрацептива до наступления беременности; большое количество инструментальных вмешательств по поводу абортов и самопроизвольных выкидышей; перенесенное ранее кесарево сечение .

Особенности течения настоящей беременности также могут оказать отрицательное влияние на возможность возникновения послеродового эндометрита. К этим особенностям относятся: анемия; гестоз ; обострение хронических инфекционных заболеваний во время беременности; острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности; рецидивирующие кольпиты и цервициты; многоводие ; угроза прерывания беременности; хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности (швы на шейке матки); низкое расположение или предлежание плаценты , фетоплацентарная недостаточность ; стероидная терапия (дексаметазон, метипред) в течение настоящей беременности; инвазивные методы диагностики во время беременности ( амниоцентез , биопсия хориона , кордоцентез , внутриматочный мониторинг в родах).

Особенности течения родов также могут повлиять на возможность возникновения послеродового эндометрита. Риск развития осложнения повышается в 3 раза при длительности родового процесса и безводного промежутка более 12 часов. К другим факторам риска во время родов относят: патологическую кровопотерю; хориоамнионит в родах; контрольное обследование послеродовой матки; ручное отделение плаценты и выделение последа. Кесарево сечение, само по себе, является серьезным фактором риска развития послеродового эндометрита. Важное значение с точки зрения возможности возникновения эндометрита придается особенностям течения послеродового периода. В этом случае факторами повышенного риска являются: несоблюдение правил личной гигиены; неадекватное ведение послеродового периода; неадекватное восполнение кровопотери; длительный постельный режим; анемия; обострение очагов хронической инфекции в организме родильницы; замедленная инволюция матки, лохиометра; рождение ребенка с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции (везикулез, пневмония, сепсис); раневая инфекция (наличие инфильтратов, гематом, нагноений ран на промежности и передней брюшной стенке); преходящий парез кишечника после операции кесарева сечения.

Все перечисленные факторы в той или иной мере могут способствовать развитию осложнений, но каждый из них в отдельности не оказывает решающего влияния на их возникновение. При сочетании нескольких факторов риск развития послеродового эндометрита, соответственно, увеличивается.

Сиптомы послеродового эндометрита

Классическая легкая форма послеродового эндометрита начинается относительно поздно, на 5-12 сутки послеродового периода. Температура тела повышается до 38° - 39° С. Иногда имеет место озноб при первом повышении температуры. Пульс учащается до 80-100 уд/мин. В крови увеличивается количество лейкоцитов и увеличение СОЭ. Общее самочувствие у родильниц существенно не страдает. У пациенток отмечается болезненность матки, которая сохраняется в течение 3-7 суток. Размеры матки несколько увеличены, а выделения из матки длительное время остаются кровянистыми. Тяжелый послеродовый эндометрит начинается, как правило, более рано, на 2-4 сутки после родов. При этом почти в 1/4 наблюдений это осложнение развивается на фоне хориоамнионита, после осложненных родов или оперативного вмешательства. При динамическом наблюдении у пациенток с тяжелой формой улучшения за сутки не происходит, и в ряде наблюдений даже имеет место ухудшение течения осложнения. Пациентку беспокоят головные боли , слабость, боли внизу живота . Отмечается нарушение сна, аппетита, частота сердцебиений увеличивается до тахикардия до 90-120 уд/мин. Температура тела нередко повышается до 39° С и выше, сопровождается ознобами. Происходит увеличение количества лейкоцитов и СОЭ в крови. При осмотре выявляется болезненность и увеличенные размеры матки. Выделения из матки с 3-4 суток становятся бурыми и в дальнейшем приобретают гнойный характер.

После начала лечения температура тела, как правило, нормализуется в течение 2-4 суток. Исчезновение болезненности и нормализация характера выделений из матки происходит к 5-7 суткам лечения. Картина крови улучшается к 6-9 суткам. Однако чаще всего на практике клиническая картина заболевания не отражает степени тяжести состояния больной. Послеродовый эндометрит при этом имеет стертый характер, и его выявление представляет определенные трудности. Стертая форма послеродового эндометрита может иметь место как после самопроизвольных, так и после оперативных родов. Заболевание часто начинается на 3-4 сутки. У отдельных больных оно может начать проявляться как на 1-е сутки, так и на 5-7 сутки после родов. У большинства больных температура тела вначале не превышает 38° С, а озноб наблюдается редко. У большинства больных выделения из матки в начале бурые, переходят в сукровичные и в ряде наблюдений в гнойные со специфическим ихорозным запахом. Болезненность матки сохраняется в течение 3-8 суток, а иногда продолжается до 14-16 дня заболевания. На фоне проводимого лечения температура нормализуется в течение 5-10 суток. Однако у некоторых больных субфебрильная температура может сохраняться до 12-16 суток. Инволюция матки замедлена. Нормализация картины крови чаще всего наступает на 6-15 сутки болезни. Нередко после нормализации температуры и улучшения картины крови заболевание рецидивирует с теми же клиническими проявлениями, что и в начале, и продолжается от 2 до 8 дней. Стертая форма послеродового эндометрита может также приводить и к генерализации инфекции на фоне недооценки тяжести больной и неадекватного лечения.

Эндометрит после кесарева сечения

Определенного внимания заслуживает эндометрит после кесарева сечения, возникновение которого во многом зависит от экстренности выполнения операции. После планового кесарева сечения доля эндомиометрита составляет 5-6% , а после экстренного абдоминального родоразрешения от 22 до 85%. Эндометрит после кесарева сечения чаще всего протекает в тяжелой форме в связи с тем, что происходит первичное инфицирование области восстановленного разреза на матке и быстрое распространение воспалительного процесса за пределы слизистой оболочки с последующим развитием миометрита, лимфаденита и метротромбофлебита. В условиях воспаления нарушаются процессы заживления в рассеченной стенке матки. Кроме того, снижена и сократительная активность матки, что затрудняет отток выделений из матки. Заболевание нередко начинается на 1-2 сутки после операции, а в ряде случаев на 4-5 сутки. Температура тела повышается до 38°-39° С и более, сопровождается ознобом и учащенным сердцебиением. Учащение пульса, как правило, соответствует подъему температуры. Отмечаются изменения со стороны крови, указывающие на наличие выраженного инфекционного процесса. Повышение температуры тела у большинства больных сопровождается головными болями, слабостью, нарушением сна, аппетита, болями внизу живота. Выделения из матки к 4-6 суткам становятся мутными, обильными, водянистыми, иногда имеют цвет мясных помоев или принимают гноевидный характер. Выделения из матки приобретают нормальный характер к 9-11 суткам. Картина крови нормализуется только к 10-24 суткам после операции.

Послеоперационный эндометрит может осложняться парезом кишечника, особенно у больных перенесших во время операции большую кровопотерю, которая не была адекватно восполнена. При выраженном парезе кишечника нарушается его барьерная функция, что приводит к проникновению микробной флоры в брюшную полость и способствует развитию такого тяжелого и опасного осложнения как перитонит. В ряде наблюдений отмечается отек послеооперационного шва на матке, что способствует задержке кровяных сгустков, остатков оболочек и плацентарной ткани в полости и создает условия для развития инфекции. Учитывая возможность развития стертых форм послеродового эндометрита следует проводить комплексную диагностику этого заболевания на основании оценки клинических данных, а также результатов лабораторных и инструментальных исследований, включая ультразвуковое исследование и гистероскопию .

Лечение послеродового эндометрита

Лечение послеродового эндометрита также должно носить комплексный характер и направлено на локализацию воспалительного процесса, борьбу с инфекцией, активизацию защитных сил организма, дезинтоксикацию и коррекцию гомеостаза. Перед началом лечения берут на посев материал из полости матки и влагалища для определения характера возбудителей осложнения и чувствительности их к антибиотикам. Неотъемлемыми компонентами комплексного лечения послеродового эндометрита являются антибактериальная, инфузионная и дезинтоксикационная терапия, использование сокращающих матку средств, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. Для отграничения воспаления и активации защитных сил организма назначают лечебно-охранительный режим и седативную терапию, что способствует нормализации состояния центральной нервной системы. Пациентка должна ограждаться от отрицательных эмоций и болевых ощущений. Важным является полноценное питание с повышенным содержанием белков и витаминов.

В ряде случаев в рамках лечения послеродового эндометрита требуется хирургическая обработка полости матки, которая включает в себя проведение гистероскопии, вакуум-аспирации содержимого матки, промывания ее полости охлажденными растворами антисептиков. При задержке в матке частей плодного яйца и их дальнейшем инфицировании возникает опасность поступления в организм больной из очага инфекции токсинов и биологически активных веществ, способствующих нарастанию интоксикации и утяжелению течения заболевания. В этом случае следует принять меры для их удаления путем выскабливания или вакуум-аспирации. Удаление частей последа целесообразно проводить у больных с ограниченным воспалительным процессом, пока инфекция находится в пределах матки. При более широкой распространенности процесса и генерализации инфекции инструментальное воздействие противопоказано. Удаление частей последа проводят под общим обезболиванием, под контролем гистероскопии, на фоне комплексного применения антибиотиков, инфузионной, дезинтоксикационной и десенсибилизирующей терапии. При отсутствии значительного количества содержимого в полости матки можно ограничиться только расширением под наркозом цервикальго канала для создания надежного оттока.

При тяжелых формах послеродового эндометрита возможно применение плазмафереза. Основным механизмом его лечебного действия считается удаление патологических ингредиентов плазмы, криоглобулинов, микробов и их токсинов. Кроме того, отмечается выраженное положительное влияние на систему гемостаза, реологические свойства крови, состояние иммунной системы, что в значительной степени улучшает течение послеродового периода у женщин с ПЭМ и ускоряет репаративные процессы в матке. Наряду с применением лекарственных препаратов в рамках лечения послеродового эндометрита могут быть использованы и физиотерапевтические методы лечения: терапия интерференционными токами по Немеку; импульсные токи низкой частоты; постоянное магнитное поле низкой. Возможно также применение и иглорефлексотерапии. Применяют также наружное и внутриполостное облучение с помощью низкоинтенсивного лазера. Эффективность комплексного интенсивного лечения послеродового эндометрита следует оценивать не ранее чем через 7 суток после начала лечения. При отсутствии эффективности проводимой терапии даже на фоне удовлетворительного самочувствия пациентки, но сохраняющихся клинико-лабораторных признаках воспаления, необходимо решать вопрос об удалении матки.

Эндометрит - это воспаление внутреннего слоя матки (эндометрия). Почему разговор об этом заболевании является актуальным? Во-первых, с такой проблемой может столкнуться каждая молодая мама. Во-вторых, целостность и полноценная работа эндометрия крайне важны для обеспечения благополучного течения последующих беременностей. Внутренняя оболочка матки под влиянием гормонов в течение менструального цикла меняет свое строение. В течение всего менструального цикла матка готовится принять оплодотворенную яйцеклетку. Если беременность не наступила, функциональный слой матки отторгается (проходит менструация). Выражаясь образно, матка «оплакивает» кровавыми слезами несостоявшуюся беременность. Если после родов в матке возникает воспаление, то изменения, происходящие в норме во внутренней оболочке, нарушаются, что может приводить к различным осложнениям - от бесплодия до невынашивания беременности и различных нарушений в течении беременности.

Частота эндометрита после самопроизвольных родов составляет 2- 5%, после кесарева сечения - 10-20%.

Почему развивается эндометрит?

Причина эндометрита - попадание микробов, вызывающих воспаление, внутрь матки, где после отделения плаценты образуется обширная раневая поверхность, так как в момент отделения последа рвутся сосуды, соединявшие плаценту и стенку матки.

Микробы могут попасть в матку следующим образом:

Из влагалища - чаще это условно патогенные (условно болезнетворные) микроорганизмы, обитающие во влагалище беременной женщины. Они постоянно живут на коже и слизистых оболочках, не беспокоя своего «хозяина», но в определенных условиях способны вызвать заболевание. Особенно это свойственно неспецифическим микробам - стафилококкам, стрептококкам. А роды, особенно тяжелые, травматичные, могут стать этим благоприятным условием для активизации микробов. Причиной эндометрита могут быть и инфекции, передающиеся половым путем (уреаплазмы, хламидии и т.д.).
Из очагов хронической инфек ции - гематогенным, лимфогенным путем, то есть микробы могут попасть в матку с кровью и лимфой, например из миндалин при хроническом тонзиллите, из почек при хроническом нефрите и т.д.

Особенно вероятно возникновение эндометрита в следующих случаях:

при различных формах бесплодия, после гормональной или хирургической коррекции невынашивания беременности;
если у женщины во время беременности были выявлены те или иные инфекционные заболевания, в том числе урогенитальные инфекции;
после кесарева сечения;
после использования таких методов исследования, как амниоскопия 1 , амниоцентез 2 , в ходе которых происходит внедрение медицинских инструментов в полость матки;
при различных хронических заболеваниях легких, сердца и т.д.;
в случаях несоблюдения правил личной гигиены;
при длительных родах;
при длительном безводном промежутке во время родов - когда от момента излития околоплодных вод до рождения ребенка проходит много времени - более 12 часов;
в случаях различных осложнений в течении родов (слабости родовой деятельности, кровотечений), при ручном обследовании матки и т.д.;
при повторных родах, многоводии, многоплодии - все это приводит к тому, что матка во время беременности чрезмерно растянута, что мешает ей хорошо сокращаться после родов;
в случае неблагополучного течения третьего периода родов, когда плацента плохо отделяется и в матке остаются части плодных оболочек, плаценты.

Проявления заболевания

Эндометрит может развиваться как через несколько часов после родов, так и через несколько недель, вплоть до 6 - 8-й недели послеродового периода. Иначе говоря, признаки заболевания могут появиться как в роддоме, где женщина находится под наблюдением врачей, так и в тот период, когда молодая мама уже дома (в последнем случае нужно быть особенно внимательной к своему состоянию). Чем раньше начинается эндометрит, тем тяжелее его течение, однако и при нетяжелом течении заболевания отдаленные последствия его могут быть плачевными, вплоть до бесплодия.

При развитии эндометрита у женщины повышается температура. При легком течении повышение температуры незначительно, при тяжелом температура может достигать 40 - 41°С. Повышение температуры сопровождается чувством озноба, слабостью, разбитостью, головной болью. Следует иметь в виду, что повышение температуры в послеродовом периоде встречается у большинства женщин и совпадает с периодом прихода молока, а слабость сопровождает многих молодых мам. Но, зная это, не следует пренебрегать изменением своего самочувствия, нужно рассказывать доктору о малейших изменениях состояния. Если температура поднялась, когда вы уже выписались из роддома, нужно немедленно связаться с врачом.

Эндометрит сопровождается появлением болей внизу живота, в пояснице. В отличии от болей, обусловленных сокращением матки, которые в норме сопровождают послеродовый период и характерны для времени кормления, боли при эндометрите носят постоянный характер, хотя также могут усиливаться во время кормления.

При эндометрите изменяется характер послеродовых выделений. В норме первые 2 - 3 дня после родов сопровождаются достаточно обильными кровянистыми выделениями, в последующем выделений становится меньше, они меняют характер, становятся сукровичными - коричневатыми, затем желтоватыми, а к 6-8-й неделе пропадают полностью. При эндометрите выделения долгое время носят характер кровяных, обильных или же на фоне, казалось бы, прекращающихся сукровичных выделений возобновляются кровянистые. Часто выделения становятся зловонными, иногда - зеленоватыми или желтоватыми.

Еще один симптом заболевания - замедление сокращения матки. Даже при нормальном течении послеродового периода матка не сразу приобретает те же размеры, что были до беременности, - она сокращается постепенно. При эндометрите сокращение матки замедлено.

Для своевременного выявления эндометрита молодых мам из группы риска, особенно перенесших ручное обследование матки, просят сдать общий анализ крови. При развитии эндометрита в этом анализе определяется значительное увеличение количества лейкоцитов.

Отдельно следует сказать об ультразвуковом исследовании, которое достаточно часто применяется при диагностике. Эффективность ультразвукового исследования составляет около 50%. Оно имеет диагностическую ценность для определения патологических включений в полости матки (например, остатков плацентарной ткани и пр.), на фоне которых развивается эндометрит. Однако в самой диагностике заболевания этот метод не применяется в большинстве стран мира.

Лечение

Если в момент начала заболевания женщина находилась еще в роддоме, то ее переводят в специальное (2-е акушерское) отделение, где наблюдаются женщины с теми или иными осложнениями послеродового периода. Если же молодая мама была уже дома, то необходима госпитализация в гинекологическое отделение роддома.

При эндометрите обязательно назначают антибактериальные препараты, как правило в виде инъекций. При выборе лекарства учитывается, что молодая мама должна кормить малыша грудным молоком, однако вопрос о грудном вскармливании решается индивидуально в каждом случае. В тяжелых случаях назначают два антибиотика одновременно.

Помимо антибактериальных препаратов терапия эндометрита включает комплекс других лечебных мероприятий. Так, производят внутривенное введение лекарственных жидкостей, используют озонированные растворы.

Для улучшения сократительной активности матки применяют ОКСИТОЦИН после предварительного введения НО-ШПЫ. Это способствует улучшению оттока маточных выделений, сокращению площади раневой поверхности и уменьшению всасывания продуктов распада при воспалительном процессе в полости матки. Кроме медикаментозных средств, для улучшения сократительной активности матки в послеродовом периоде могут быть использованы физические методы - на область матки кладут лед.

Из иммунокорригирующих препаратов применяют КИПФЕРОН или ВИФЕРОН, а также инфузии НОРМАЛЬНОГО ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ИММУНОГЛОБУЛИНА. При обострении сопутствующей вирусной инфекции назначают противовирусные препараты.

В комплексной терапии эндометрита одно из ведущих мест принадлежит местной терапии - вакуум-аспирации содержимого полости матки для удаления содержимого матки.

В последнее время предлагается новое местное лечение послеродовых эндометритов - «ферментативный кюретаж» стенок матки специальными ферментами, растворяющими омертвевшие ткани.

В большинстве случаев своевременное лечение эндометрита приводит к хорошим результатам, что позволяет избежать осложнений беременности и родов.

Профилактика

Для того чтобы по возможности исключить гнойно-воспалительные послеродовые заболевания, врачи еще на этапе наблюдения за беременными выявляют будущих мам, относящихся к группе высокого риска развития бактериальной инфекции или с ее проявлениями.

К профилактике эндометрита относится исключение факторов, предрасполагающих к возникновению воспалительного заболевания. Это своевременное лечение инфекций, передающихся половым путем, и всех осложнений, которые возникают во время родов.

Во время и после операции кесарева сечения женщинам, входящим в группу риска по возникновению послеродовых воспалительных осложнений во время и после родов, вводят антибактериальные препараты.

В роддомах тщательно соблюдают правила гигиены, которые на языке медиков называют асептикой и антисептикой. Раннее прикладывание новорожденного к груди, систему изолированного совместного пребывания матери и ребенка с последующей ранней выпиской из родильного дома также можно отнести к мерам профилактики эндометрита.

В послеродовом отделении женщинам из группы риска проводят ультразвуковое исследование. И хотя, как уже говорилось, этот метод не дает возможности со стопроцентной уверенностью исключить наличие послеродового эндометрита, все же при наличии сгустков крови, остатков плаценты и плодного яйца он позволяет своевременно принять соответствующие меры - от введения сокращающих препаратов до вакуум-аспирации содержимого матки.

Для того чтобы избежать заболевания, важно точно и своевременно выполнять назначения врача. Именно это станет залогом здоровья и благополучия молодой мамы.

1 Амниоскопия - исследование амниотической жидкости при помощи специального инструмента - амниоскопа, который вводится внутрь через брюшную стенку. Цервикальная амниоскопия, выполняемая на более поздних сроках беременности, позволяет с помощью различных инструментов исследовать содержимое плодного пузыря через шейку матки. Во время такого обследования содержащаяся внутри полости жидкость может быть взята на анализ без пункции (прокалывания) плодного пузыря; также может быть проведен анализ мекония.

– гнойно-воспалительное заболевание слизистой оболочки матки, развивающееся в раннем периоде после родов. При послеродовом эндометрите отмечается лихорадка, интоксикационный синдром, болезненность внизу живота, обильные гноевидные лохии, субинволюция матки. Диагноз послеродового эндометрита основан на клинических данных, подтвержденных результатами УЗИ малого таза, гистероскопии, бакпосева отделяемого матки. Послеродовой эндометрит требует назначения антибактериальной, дезинтоксикационной терапии; выполнения бережного кюретажа, вакуумной аспирации и промывания полости матки.

Причины послеродового эндометрита

Причиной послеродового эндометрита выступает бактериальная инфекция, чаще всего попадающая в полость матки восходящим путем из нижних отделов половых путей или ЖКТ. В качестве инфекционных агентов в 90% случаев выступают факультативно-патогенные микроорганизмы, часто в виде полимикробных ассоциаций: энтеробактерии (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterococcus spp), эпидермальный стафилококк, стрептококки группы A и B, неспорообразующие анаэробы (Bacteroides fragilis, Peptococcus sp., Peptostreptococcus sp., Fusobacterium sp.), гарднерелла. Реже определяются микоплазмы, хламидии, гонококки.

Предпосылкой развития послеродового эндометрита считается снижение иммунной резистентности организма. В поздние сроки беременности и в ранний послеродовый период происходят значительные качественные сдвиги генитальной микрофлоры. Нарушается естественный антагонизм внутри ассоциаций микроорганизмов, обитающих во влагалище. Риск возникновения послеродового эндометрита повышается при наличии у беременной инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального и бронхолегочного тракта, очагов хронической инфекции, эндокринных нарушений, иммунодефицитов, аутоиммунных состояний и анемии. Фоном для снижения иммунитета беременной могут выступать низкий социальный уровень, недостаточное питание, вредные привычки.

Развитию послеродовых инфекционных осложнений способствуют проведенные ранее инструментальные вмешательства на полости матки (выскабливания , аборты), длительная внутриматочная контрацепция; особенности протекания беременности и родов (угроза прерывания, предлежание плаценты , хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности), инвазивные диагностические манипуляции (амнио- и кордоцентез , биопсия хориона), поздний разрыв плодных оболочек, длительный безводный промежуток и затяжные роды, хориоамнионит, патологическая кровопотеря, травмы промежности, ручное отделение плаценты, кесарево сечение. Причем, после родов через естественные родовые пути частота эндометрита составляет 1-3 % случаев, после планового оперативного родоразрешения - 5-15 %, после экстренного – более 20 %.

Неадекватное ведение послеродового периода, некомпенсированное восполнение кровопотери, продолжительный постельный режим, замедление инволюции матки, внутриутробная инфекция новорожденного (везикулез, пневмония , сепсис), плохая личная гигиена половых органов также формируют условия для развития инфекционных осложнений после родов.

Симптомы послеродового эндометрита

Послеродовой эндометрит может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме, носить компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный характер. При легком течении проявления острого послеродового эндометрита развиваются на 5-12 сутки после родоразрешения. Наблюдается озноб, подъем температуры до субфебрильной (до 38°С), учащение пульса до 80-100 уд/мин., болезненность брюшной стенки, умеренные кровяные лохии. Сократительная способность матки немного снижена. Состояние родильниц остается удовлетворительным и в течение 24 ч существенно не ухудшается.

Тяжелому течению заболевания нередко предшествуют хориоамнионит , осложнения родов или оперативное родоразрешение. Тяжелый послеродовой эндометрит возникает сразу на 2-3 сутки после родов. Характерны слабость, головная боль, фебрильный подъем температуры (39°С и выше) с ознобами, тахикардия (100-110 уд/мин.), боли внизу живота и в пояснице, нарушение аппетита и сна. Лохии становятся обильными мутными, кровянисто-гнойными с ихорозным запахом. В течение 24 ч возможна отрицательная динамика общего состояния. Инволюция матки происходит медленно. Послеродовой эндометрит может осложниться эндомиометритом, лимфаденитом и метротромбофлебитом , парезом кишечника , перитонитом , тазовым абсцессом, генерализацией инфекции.

Компенсированный тип эндометрита протекает с кратковременной (до 3 дней) резорбтивной лихорадкой и отсутствием субинволюции матки ; субкомпенсированный - на фоне высокой лихорадки и выраженной субинволюции матки, декомпенсированный переходит в тяжелые гнойно-воспалительные осложнения - перитонит, сепсис, септический шок . Возможно протекание послеродового эндометрита в стертой форме со сравнительно поздним началом (5-7 сутки), нечеткой клиникой, затяжным течением, рецидивами и риском генерализации инфекции.

Диагностика послеродового эндометрита

В комплекс диагностики послеродового эндометрита входят анализ течения родов, данные клинической картины, бимануального осмотра, общего анализа крови и мочи, бакпосева отделяемого из полости матки, УЗИ малого таза с допплерографией, гистероскопия .

УЗИ малого таза при послеродовом эндометрите показывает увеличение объема матки и расширение ее полости за счет патологических включений и газа, несостоятельность швов после кесарева сечения (инфильтрацию тканей, появление дефектов в виде «ниши») Для визуализации изменений эндометрия (отечности, цианоза, очагов геморрагий), уточнения характера маточных включений (остатков ткани плаценты, некротизированной децидуальной ткани, сгустков крови, отложений фибрина, гноя) и состояния послеоперационного шва выполняется гистероскопия. При послеродовом эндометрите часто обнаруживаются остатки задержавшейся плаценты. Гистологическое исследование последа показывает наличие в нем воспалительных изменений.

В общем анализе крови при послеродовом эндометрите обнаруживается лейкоцитоз (при легкой форме - 9–12×109/л, тяжелой - 10–30×109/л); нейтрофильный сдвиг формулы крови влево, подъем СОЭ (до 30–55 мм/ч и даже 55–65 мм/ч). Бакпосев отделяемого матки проводится для определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Исследуется кислотно-основное состояние лохий (при эндометрите рН параметритом, пельвиоперитонитом , метротромбофлебитом, тромбофлебитом вен таза.

Лечение послеродового эндометрита

Лечение послеродового эндометрита носит комплексный характер и включает медикаментозную и немедикаментозную тактику. Пациенткам с острым послеродовым эндометритом показана госпитализация в стационар, постельный режим, холод на низ живота, диета. Основной акцент делается на антибактериальную терапию. Сразу же назначаются антибиотики широкого спектра действия внутривенно (цефалоспорины III поколения), при выявлении чувствительности возбудителя к определенным препаратам – лечение. При легкой и среднетяжелой формах эндометрита достаточно монотерапии антибиотиками, при тяжелой – используются их различные комбинации (клиндамицин+гентамицин, метронидазол+гентамицин). При выраженной интоксикации необходимо назначение дезинтоксикационной инфузионной терапии, гемосорбции , лимфосорбции, удалении матки - гистерэктомии .

Прогноз послеродового эндометрита зависит от степени тяжести заболевания: лечение легкой и среднетяжелой форм заканчивается выздоровлением и сохранением репродуктивной функции; тяжелая декомпенсированная форма может осложниться септическим состоянием, потерей матки, летальным исходом. Предупреждение послеродового эндометрита заключается в контроле микрофлоры влагалища беременных, правильном ведении родов и послеродового периода, профилактической антибиотикотерапии после кесарева сечения.

Частота послеродового эндометрита в общей популяции родильниц составляет от 2,6 до 7%, а в структуре послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний - более 40%. Послеродовой эндометрит чаще всего протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением. Однако приблизительно в 1/4 наблюдений отмечается тяжелое течение данного осложнения, сопровождающееся гнойно-резорбтивной лихорадкой и возможностью генерализации инфекции.

Послеродовой эндометрит следует считать проявлением раневой инфекции, так как внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную раневую поверхность. Эпителизация и регенерация эндометрия заканчивается только через 5-6 нед после родов. Процесс восстановления эндометрия в послеродовом периоде представляет собой заживление раны, характеризующееся целым рядом гистологических особенностей.

Что провоцирует Послеродовой эндометрит:

В настоящее время ведущая роль в этиологии послеродового эндометрита принадлежит ассоциациям условно-патогенных микроорганизмов. Среди факультативных анаэробов чаще всего возбудителями являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (Esherichii coli , клебсиеллы, протей). В 25-60 % случаев бактериальные посевы родильниц с эндометритом содержат Gardnerella vaginalis . Увеличилась доля грамположительных кокков, таких как Streptococcus группы D (37-52 %). S . aureus , напротив, встречается достаточно редко (в 3-7 % случаев).

Часто выявляются облигатные анаэробные не-спорообразующие микроорганизмы. К ним относятся бактероиды и грамположительные кокки: пептококки и пептострептококки.

Нередко причиной данного осложнения являются Mycoplasma hominis , Ureaplasma urealyticum и Chlamydia trachomatis .

Симптомы Послеродового эндометрита:

Легкая форма начинается относительно поздно, на 5-12-е сутки послеродового периода. Температура тела повышается до 38-39 °С. Изредка наблюдается озноб при первом повышении температуры. Пульс учащается до 80-100 уд/мин, и его увеличение соответствует подъему температуры. Со стороны картины крови отмечается лейкоцитоз в пределах 9,0-12,0- 109/л, незначительный нейтрофильный сдвиг, и увеличение СОЭ до 30-50 мм/ч. Содержание общего белка крови и остаточного азота остается в нормальных пределах. Общее самочувствие у родильниц существенно не страдает. У больных отмечается болезненность матки, которая сохраняется в течение 3-7 сут. Размеры матки несколько увеличены, а лохии длительное время остаются кровянистыми. Оценка степени тяжести состояния больной и эффективности комплексного лечения основывается на результатах динамического наблюдения в течение ближайших 24 ч. При этом контролируют показатели гемодинамики, дыхания, мочевыделения, состояние матки, характер лохий, данные лабораторных исследований.

Тяжелая форма начинается, как правило, более рано, на 2-4-е сутки после родов. При этом почти в 1/4 наблюдений это осложнение развивается на фоне хорионамнионита, после осложненных родов или оперативного вмешательства.

При динамическом наблюдении у больных с тяжелой формой послеродового эндометрита улучшения за сутки не происходит, и в ряде наблюдений даже имеет место отрицательная динамика процесса. Пациентку беспокоят головные боли, слабость, боли внизу живота. Отмечается нарушение сна, аппетита, тахикардия до 90- 120 уд/мин. Температура тела нередко повышается до 39 °С и выше, сопровождается ознобами. Количество лейкоцитов повышается до 14,0-30,0 . 109/л, СОЭ увеличивается от 15 до 50 мм/ч. У всех больных имеет место нейтрофильный сдвиг, часто отмечаются анемия и артериальная гипотония.

При осмотре выявляется болезненность и замедление инволюции матки. Лохии с 3-4-х суток становятся бурыми и в дальнейшем приобретают гнойный характер.

После начала лечения температура тела, как правило, нормализуется в течение 2-4 сут.

Исчезновение болезненности при пальпации и нормализация характера лохий происходят к 5- 7-м суткам лечения. Картина крови улучшается к 6-9-м суткам.

Однако чаще всего на практике клиническая картина заболевания не отражает степени тяжести состояния больной. Послеродовой эндометрит имеет стертый характер, и его выявление представляет определенные трудности.

Стертая форма может иметь место как после самопроизвольных, так и после оперативных родов. Заболевание часто начинается на 3-4-е сутки. У отдельных больных послеродовой эндометрит может начать проявляться как на 1-е сутки, так и на 5-7-е сутки после родов. У большинства больных температура тела вначале не превышает 38 °С, а озноб наблюдаются редко. В крови имеет место лейкоцитоз до 10,0- 14,0 * 109/л и увеличение СОЭ до 16-45 мм/ч. Более чем в половине наблюдений отсутствует нейтрофильный сдвиг, а у остальных он слабо выражен. У большинства больных лохии в начале бурые, переходят в сукровичные и в ряде случаев в гнойные со специфическим ихорозным запахом. Болезненность матки сохраняется в течение 3-8 сут, а иногда продолжается до 14- 16-го дня заболевания.

На фоне проводимого лечения температура тела нормализуется в течение 5-10 сут. Однако у некоторых больных субфебрильная температура может сохраняться до 12-46 сут. Инволюция матки замедлена. Нормализация картины крови чаще всего наступает на 6-15-е сутки болезни.

Нередко после нормализации температуры тела и улучшения картины крови заболевание рецидивирует с теми же клиническими признаками, что и в начале, и продолжается от 2 до 8 дней.

Стертая форма послеродового эндометрита может также приводить и к генерализации инфекции на фоне недооценки тяжести больной и неадекватной терапии.

Различают абортивную форму, которая проявляется на 2-4-е сутки. Отличительной чертой этой формы является то, что с началом интенсивного лечения все симптомы заболевания полностью исчезают. Средняя продолжительность абортивной формы 7 дней.

Послеродовой эндометрит после кесарева сечения. Частота этого осложнения после кесарева сечения во многом зависит от экстренности выполнения операции. После планового кесарева сечения частота эндометрита составляет 5-6 %, а после экстренного абдоминального родоразрешения - от 22 до 85 %.

Послеродовой эндометрит после кесарева сечения чаще всего протекает в тяжелой форме в связи с тем, что происходит первичное инфицирование области восстановленного разреза на матке и быстрое распространение воспалительного процесса за пределы слизистой оболочки с последующим развитием миометрита, лимфаденита и метротромбофлебита. В условиях воспаления нарушаются репаративные процессы в рассеченной стенке матки, шовный материал в ряде случаев также способствует распространению инфекции на миометрий и малый таз. Кроме того, снижена и сократительная активность матки, что затрудняет отток лохий.

Заболевание нередко начинается на 1-2-е сутки после операции, а в ряде случаев на 4- 5-е сутки. Температура тела повышается до 38-39 °С и более, сопровождается ознобом и тахикардией. У отдельных больных наблюдается и субфебрильная температура. Учащение пульса, как правило, соответствует подъему температуры тела. Со стороны картины крови: происходит увеличение СОЭ от 26 до 45 мм/ч; количество лейкоцитов колеблется от 14,0 * 109/л до 30,0 * 109/л, у всех больных имеет место нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови и часто развивается анемия. Подобные изменения со стороны крови свидетельствуют о наличии выраженного инфекционного процесса. Повышение температуры тела у большинства больных сопровождается головными болями, слабостью, нарушением сна, аппетита, болями внизу живота. Инволюция матки при послеродовом эндометрите после кесарева сечения происходит медленно. Лохии к 4-6-м суткам становятся мутными, обильными, водянистыми, иногда имеют цвет мясных помоев или принимают гноевидный характер. Выделения из матки приобретают нормальный характер к 9- 11-м суткам. Картина крови нормализуется только к 10-24-м суткам после операции.

Послеоперационный послеродовой эндометрит может осложняться парезом кишечника, особенно у больных, перенесших во время операции большую кровопотерю, которая не была адекватно восполнена.

У больных с эндометритом после кесарева сечения имеет место снижение функции системы АКТГ - глюкокортикостероиды. Недостаточность глюкокортикоидной функции, в частности, является предпосылкой для генерализации инфекции. Одновременно отмечаются нарушения со стороны симпатико-адреналовой системы и изменения системы гистамин - гистаминаза с повышением выработки гистамина. При этом развиваются нарушения гемодинамики и микроциркуляции, водно-электролитного баланса и гормонального гомеостаза. Имеют место признаки гиповолемии, гипопротеинемии и гипокалиемии. Возникающие метаболические нарушения могут стать причиной клинического синдрома, сопровождающегося парезом кишечника и интоксикацией. Гипокалиемия способствует развитию нарушений микро- и макроциркуляции в органах желудочно-кишечного тракта. При выраженном парезе кишечника нарушение микроциркуляции является причиной не только изменений всасывающей способности его стенки, но и барьерной функции кишечника с проникновением микробной флоры в брюшную полость, что способствует развитию перитонита.

В ряде наблюдений отмечается отек послеоперационного шва, что способствует задержке кровяных сгустков, остатков оболочек и плацентарной ткани в полости и создает условия для длительной резорбции бактериальных и тканевых токсинов. При этом локальные признаки воспаления могут быть не выражены. Такая ситуация, особенно при неадекватной терапии, таит в себе опасность развития рецидивов в сочетании с другими осложнениями (аднексит, параметрит, расхождение послеоперационного шва, развитие перитонита).

В зависимости от степени выраженности адаптационно-компенсаторных реакций организма послеродовой эндометрит может носить:

компенсированный;
субкомпенсированный;
декомпенсированный характер.

Компенсированный эндометрит характеризуется внутриматочной локализацией очага инфекции со спорадическим кратковременным включением общих адаптационных механизмов. Характеризуется также кратковременной (не более 3 дней) резорбтивной лихорадкой, признаки субинволюции матки отсутствуют, отмечается снижение рН маточного содержимого и увеличение доли макрофагов.

Субкомпенсированный эндометрит сопровождается более значительными повреждениями матки с обязательным подключением механизмов общей компенсации и обратимыми их изменениями. К этой форме эндометрита относятся:

эндомиометрит после кесарева сечения;
эндомиометрит с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки, придатков матки;
эндомиометрит, развивающийся при наличии дополнительных локальных гнойных очагов в организме, способствующих ослаблению общих механизмов резистентности, или на фоне исходной полиорганной недостаточности;
эндомиометрит с затяжным течением и клинически нерезко выраженными местными и общими проявлениями.

Субкомпенсированная форма характеризуется наличием высокой лихорадки, не снижающейся в ходе проводимой терапии, отмечается выраженная субинволюция матки, метаболический ацидоз внутриматочной среды.

Декомпенсированный эндометрит характеризуется переходом в тяжелые формы послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (перитонит, сепсис, септический шок) и сопровождается необратимыми повреждениями органов, значительными нарушениями общих адаптационных механизмов.

Диагностика Послеродового эндометрита:

Учитывая возможность развития стертых форм послеродового эндометрита , следует проводить комплексную оценку степени тяжести состояния родильниц на основании оценки клинических данных (температура тела, дыхание, гемодинамика, мочевыделение и т. д.) и результатов лабораторных исследований (показатели иммунитета, водно-электролитного и белкового обмена, КОС).

Необходимо также осуществлять микробиологический контроль и оценку состояния матки (УЗИ, гистероскопия).

Наиболее характерными являются следующие клинические диагностические критерии:

неоднократный подъем температуры более 37,5 °С со 2-х суток после родоразрешения;
болезненность и пастозность матки при пальпации;
гноевидные лохии.

При эхографическом исследовании выявляются:

нарушения процессов инволюции матки;
увеличение и расширение полости матки;
различные по величине и эхогенности включения в полости матки;
линейные эхопозитивные структуры на стенках матки в виде прерывистого или непрерывного контура, представляющие собой наложение фибрина;
неоднородность структуры миометрия;
усиление сосудистого рисунка, появление резко расширенных сосудов главным образом в области задней стенки матки;
скопление газа в полости матки.
При наличии послеродового эндометрита после кесарева сечения появляются дополнительные эхографические диагностические признаки:
локальное изменение структуры миометрия в области швов в виде участков пониженной эхогенности;
деформация полости матки в области рубца («ниша») при несостоятельности шва на матке;
отсутствие положительной динамики при наличии гематом в проекции послеоперационного шва;

Гистероскопия наряду с визуализацией эндометрия и непосредственной оценкой его состояния дает возможность детализировать характер патологических включений в полости матки (сгустки крови, шовный материал, оболочки, деци-дуальная или плацентарная ткань, газ). Информативность гистероскопии как раннего метода диагностики составляет около 90 %.

При послеродовом эндометрите наблюдается достаточно характерная гистероскопическая картина. Слизистая оболочка отечная, цианотичная с большим количеством инъецированных, легко кровоточащих сосудов и очагами кровоизлияний.

На стенках матки определяется белесоватый налет (отложения фибрина) вследствие фибринозного воспаления, выраженность которого зависит от длительности и тяжести осложнения, иногда с примесью гноя. Имеют место кровоточащие участки отторжения и небольшие зоны регенерации желто-оранжевого цвета в области трубных углов и дна матки. Могут быть видны формирующиеся синехии.

При наличии некроза децидуальной ткани определяются аморфные пласты серовато-черного цвета, тяжистого характера, различной величины, лежащие пристеночно и свободно в полости матки.

Если послеродовой эндометрит был вызван задержкой плацентарной ткани, то при исследовании обнаруживается тяжистая структура с синеватым отливом, которая резко контурируется и выделяется на фоне стенок матки. Сгустки крови визуализируются в виде овальных, округлых структур черного цвета.

При несостоятельности шва на матке после кесарева сечения в процессе гистероскопии выявляется дефект послеоперационного шва в виде ниши. Местами видны прорезавшиеся или свободно лежащие нити шовного материала и пузырьки газа в области дефекта шва.

Лабораторные методы диагностики:

Клинический и биохимический анализ крови. Наиболее характерные изменения показателей периферической крови при послеродовом эндометрите:

лейкоцитоз 12,0 * 109/л и более;
палочкоядерные нейтрофилы 10 % и более;
гипохромная анемия;
увеличение СОЭ;
снижение уровня общего белка плазмы крови.

Бактериологическое исследование. Достоверным признаком развившегося послеродового эндометрита является выделение этиологически значимых микроорганизмов в количестве равном или более 104 КОЕ/мл.

Прослеживается прямая зависимость между степенью микробной обсемененности и тяжестью клинического течения процесса. При неосложненном течении послеродового периода показатель обсемененности составляет 103 КОЕ/мл. При тяжелом течении эндометрита чаще отмечается показатель обсемененности полости матки в пределах 105-108 КОЕ/мл.

Лечение Послеродового эндометрита:

Лечение должно носить комплексный характер и направлено на локализацию воспалительного процесса, борьбу с инфекцией, активизацию защитных сил организма, детоксикацию и коррекцию гомеостаза. Перед началом лечения берут на посев материал из полости матки и влагалища для определения характера возбудителей осложнения и чувствительности их к антибиотикам.

Неотъемлемыми компонентами комплексного консервативного лечения послеродового эндометрита являются антибактериальная, инфузионная и детоксикационная терапия, использование сокращающих матку средств, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. Для отграничения воспаления и активации защитных сил организма назначают лечебно-охранительный режим и седативную терапию, что способствует нормализации состояния ЦНС. Пациентку необходимо оградить от отрицательных эмоций и болевых ощущений. Важным является полноценное питание с повышенным содержанием белков и витаминов.

Антибактериальная терапия. При назначении антибактериальной терапии следует учитывать, что к развитию послеродового эндометрита приводит инфицирование ассоциациями бактерий. Необходимо помнить, что имеется целый ряд штаммов резистентных бактерий, и в этой связи назначать те препараты, устойчивость к которым невелика. При получении результатов микробиологических исследований нужно использовать те антибиотики, к которым наиболее чувствительна обнаруженная микрофлора. В очаге инфекции следует создавать концентрацию препарата, подавляющую рост и развитие микрофлоры.

Схемы антибактериальной терапии следующие.

Основной режим: группа линкомицина (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин и др.).

Альтернативные режимы:

Цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон) в сочетании с метронидазолом или антибиотиками группы линкомицина (линкомицин или клиндамицин).
Фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин) е сочетании с метронидазолом или антибиотиками группы линкомицина (линкомицин или клиндамицин).
Карбапенемы.

При поздних эндометритах необходимо дополнительное пероральное назначение доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин).

Лечение можно завершить через 24-48 ч после клинического улучшения. Дальнейший пероральный прием препаратов не требуется, кроме случаев позднего послеродового эндометрита.

Кормление грудью при проведении антибиотикотерапии в большинстве случаев не рекомендуется.

Комбинация пенициллинов с β-лактамными антибиотиками:
- аугментин в разовой дозе 1,2 г вводят внутривенно 4 раза в день. Во время гистероскопии вводят 1,2 г внутривенно;
- уназин в разовой дозе 1,5 г вводят внутримышечно 4 раза в день.
Цефалоспорины II поколения в комбинации с нитроимидазолами и аминогликозидами:
- цефуроксим (зинацеф, цефоген, кетоцеф) в разовой дозе 0,75 г вводят внутривенно 3 раза в день;
- метрогил в разовой дозе 0,5 г вводят внутривенно 3 раза в день;
- гентамицин в разовой дозе 0,08 г внутримышечно 3 раза в день.

Во время гистероскопии вводят: внутривенно 1,5 г цефуроксима и 0,5 г метрогила.

Цефалоспорины I поколения в комбинации с нитроимидазолами и аминогликозидами:
- цефазолин в разовой дозе 1 г вводят внутримышечно 3 раза в день;
- метрогил в разовой дозе 0,5 г 3 раза в день, внутривенно;
- гентамицин в разовой дозе 0,08 г вводят внутримышечно 3 раза в день.

Во время гистероскопии вводят внутривенно 2 г цефазолина и 0,5 г метрогила.

При тяжелом течении эндометрита назначается тиенам внутривенно по 500 мг 3-4 раза в день.

Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения послеродового эндометрита включают нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в сутки, леворин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки.

После окончания антибактериальной терапии обязательно проводят коррекцию биоценоза влагалища и кишечника лечебными дозами пробиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт по 10 доз 3 раза в день в течение 7- 10 дней), стимуляторов роста нормальной микрофлоры кишечника (хилак форте по 40-60 капель 3 раза в день в течение недели), ферментов (фестал по 1-2 драже, мезим форте по 1-2 таблетки при каждом приеме пищи).

Хирургическое лечение. Хирургическая обработка полости матки включает в себя проведение гистероскопии, вакуум-аспирации содержимого матки, промывания ее полости охлажденными растворами (8-10 °С) антисептиков (фурацилин, 1 % диоксидин, гипохлорит натрия в объеме 1200 мл).

Промывание полости матки растворами антисептиков рекомендуется для уменьшения всасывания продуктов распада и токсинов при выраженных нарушениях процессов инволюции, наличии обильных и гноевидных выделений или при задержке последних. Процедуру выполняют не ранее чем через 4-5 дней после родов через естественные родовые пути и через 5-6 дней после кесарева сечения.

Противопоказаниями для промывания полости матки являются:

послеродовой эндометрит после кесарева сечения с признаками несостоятельности шва на матке;
начинающийся или развивающийся перитонит;
наличие гнойно-воспалительных заболеваний в области малого таза за пределами матки;
крайне тяжелое общее состояние пациентки, септический шок.

Перед началом проведения процедуры родильницу укладывают на гинекологическое кресло; производят обработку наружных половых органов; шейку матки обнажают при помощи зеркал, обрабатывают раствором Люголя; шприцем Брауна отсасывают содержимое полости матки для бактериологического исследования; проводят осторожное зондирование для определения длины полости матки; дренажную и приточную трубки, соединенные вместе, вводят через шеечный канал в полость матки. Важно, чтобы приточная трубка была введена до дна матки, что способствует полноценному и равномерному орошению поверхности эндометрия. У больных с послеродовым эндометритом после кесарева сечения трубки следует проводить с особой осторожностью по передней стенке матки, чтобы не повредить швы в области нижнего сегмента. После введения приточной трубки до дна матки отверстия для оттока на дренажной трубке должны располагаться выше области внутреннего зева. Флакон со стерильным раствором фурацилина в разведении 1:5000 за 2-3 ч до использования помещают в морозильную камеру до образования в нем первых кристаллов льда, что свидетельствует о снижении в нем температуры до +4 °С. Первую порцию охлажденного раствора вводят струйно в течение 20 мин для быстрого удаления жидкого содержимого полости матки и достижения гипотермического эффекта. После просветления промывной жидкости скорость введения раствора устанавливают до 10 мл/мин. На одну процедуру требуется 2,5-3,5 л раствора. Общая длительность промывания составляет 1,5-2 ч. В процессе проведения процедуры следует контролировать общее состояние пациентки и показатели гемодинамики (пульс, артериальное давление). Необходимо постоянно следить за свободным оттоком жидкости из полости матки. После окончания введения фурацилина через приточную трубку в полость матки можно ввести 20- 30 мл 1 % раствора диоксидина или разовую дозу применяемого у данной пациентки антибиотика с новокаином (0,25 % раствор) или с 0,9 % раствором хлорида натрия.

Общий курс составляет от 2-3 до 5 процедур, которые можно проводить ежедневно или после 3-й процедуры - через день. На фоне промывания полости матки в ряде наблюдений достаточным бывает применение только 3-5-дневного курса антибактериальной терапии антибиотика-ми-синергистами. Основными критериями для решения вопроса об отмене процедуры являются улучшение самочувствия больной, уменьшение тахикардии, нормализация температуры тела, показателей со стороны крови, прекращение болезненности и прогрессирующее сокращение матки. После отмены промывания родильнице продолжают проводить общеукрепляющую и неспецифическую противовоспалительную терапию в течение 3-5 дней. Отсутствие рецидива заболевания, прогрессирующее улучшение состояния больной, исчезновение местных признаков воспалительного процесса на фоне нормализации лабораторных показателей свидетельствуют о выздоровлении больной.

При задержке в матке частей плодного яйца и их дальнейшем инфицировании возникает опасность поступления в организм больной из очага инфекции токсинов и биологически активных веществ, способствующих нарастанию интоксикации и утяжелению течения заболевания. В этом случае следует принять меры для их удаления путем выскабливания или вакуум-аспирации. Последнее является предпочтительным из-за меньшей опасности вмешательства. Удаление частей последа целесообразно проводить у больных с ограниченным воспалительным процессом, пока инфекция находится в пределах матки. При более широкой распространенности процесса и генерализации инфекции инструментальное воздействие противопоказано. Удаление частей последа проводят под общей анестезией, под контролем гистероскопии, на фоне комплексного применения антибиотиков, инфузионной, детоксикационной и десенсибилизирующей терапии.

При отсутствии значительного количества содержимого в полости матки можно ограничиться только расширением под наркозом шеечного канала для создания надежного оттока.

Хирургическая обработка полости матки при послеродовом эндометрите после самопроизвольных родов позволяет снизить бактериальную обсемененность полости матки. Эффективность хирургической обработки практически не зависит от степени исходной бактериальной обсемененности.

Инфузионная и детоксикационная терапия. Инфузионная терапия рассчитана на восстановление нормальной гемодинамики за счет ликвидации гиповолемии, которая нередко имеет место при послеродовых гнойно-воспалительных заболеваниях, и особенно у родильниц, перенесших гестоз, повышенную кровопотерю в родах или оперативное вмешательство.

Объем и состав инфузионной терапии целесообразно сопоставлять с данными коллоидно-осмотического давления и показателями осмограммы. В среднем объем внутривенных вливаний составляет до 1000-1500 мл в сутки в течение 3-5 дней.

В качестве компонентов инфузионной терапии применяют:

кристаллоиды и корректоры электролитного обмена (5 % и 10 % растворы глюкозы, лактасол, изотонический раствор хлорида натрия, дисоль, ацесоль);
плазмозамещающие коллоиды (гемодез, реополиглюкин, желатиноль, инфукол ГЭК 6 % или 10 %);
белковые препараты (СЗП, 5 %, 10 % и 20 % альбумин);
препараты, улучшающие реологические свойства крови (трентал 10 мл, курантил 4 мл, добавляя в инфузионные среды).

При гиперонкотическом состоянии соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами должно составлять 1:2-1:3.

При нормоонкотическом и гипоонкотическом состоянии это соотношение должно быть 1:1. В последнем случае предпочтение следует отдавать более концентрированным растворам альбумина. Общий объем инфузионной терапии в сутки составляет 2,0-2,5 л. При повышении температуры тела более 37 °С на каждый градус рекомендуется увеличивать объем инфузионной терапии на 10 %.

Следует проводить контроль за водно-электролитным балансом, принимая во внимание количество вводимой жидкости под контролем диуреза.

Лечение пареза кишечника и профилактика паралитической непроходимости. Особое место среди этих лечебных мероприятий занимает восстановление равновесия электролитов. Устранение гипокалиемии, улучшение гемоциркуляции за счет умеренной гемодилюции и применения сосудорасширяющих средств позволяет избежать тяжелого исхода. Ранним и постоянным мероприятием должно быть назогастральное зондирование. При развившемся парезе кишечника применение гипертонических растворов в клизме противопоказано. Замещая ионы калия, натрий усугубляет гипокалиемию и способствует прогрессированию пареза. Для восстановления функции кишечника и его опорожнения наиболее безопасным является отсасывание его содержимого через зонд, который сначала вводят в желудок, а затем проводят в тонкую кишку.

Экстракорпоральные методы. При тяжелых формах послеродового эндометрита возможно применение плазмафереза. Основным механизмом его лечебного действия считается удаление патологических ингредиентов плазмы, криоглобулинов, микробов и их токсинов. Кроме того, отмечается выраженное положительное влияние на систему гемостаза, реологические свойства крови, состояние иммунной системы, что в значительной степени улучшает течение послеродового периода у женщин с послеродовым эндометритом и ускоряет репаративные процессы в матке.

Десенсибилизирующая и антигистаминная терапия. При гнойно-воспалительных заболеваниях в организме повышается содержание свободного гистамина и гистаминоподобных веществ. Кроме того, антибактериальная терапия также может сопровождаться аллергическими реакциями. В этой связи в комплекс терапии послеродового эндометрита рекомендуется включать противогистаминные препараты. Димедрол применяют по 0,05 г 2 раза в сутки внутрь или по 1 мл 1 % раствора 1-2 раза в сутки внутримышечно. Супрастин по 0,025 г 2 раза в сутки внутрь или по 1 мл 2 % раствора 1-2 раза в сутки внутримышечно.

Утеротонические средства. Учитывая, что при наличии послеродового эндометрита происходит нарушение контрактильной активности миометрия, необходимо назначать сокращающие матку средства. Это также способствует лучшему оттоку лохий, сокращению раневой поверхности, уменьшает всасывание продуктов распада при воспалительном процессе. С этой целью необходимо введение 1,0 мл (5 ЕД) окситоцина внутримышечно 2-3 раза в день или внутривенно капельно с 5-10 % раствором глюкозы 200,0 мл или с изотоническим раствором хлорида натрия.

Иммунокорригирующие препараты. Назначают тималин или тактивин по 10 мкг ежедневно в течение 10 дней, ректальные свечи «Виферон» по 500 000 ЕД 2 раза в день в течение 5 дней.

Витаминотерапия. Учитывая, что гнойно-воспалительные заболевания сопровождаются развитием гиповитаминоза, а также то, что применение антибиотиков на фоне инфекционного процесса приводит к снижению содержания витаминов в организме, проводят соответствующую терапию витаминами С по 250-300 мг и группы В (В6 - 50 мг).

Препараты, ускоряющие репаративные процессы. Применяют актовегин по 5-10 мл внутривенно или солкосерил по 4-6 мл внутривенно капельно в течение 5 дней.

Физиотерапевтические методы лечения. Терапия интерференционными токами по Немеку. Основана на использовании токов низкой и средней частоты (около 4000 Гц) в двух независимых цепях с помощью четырех электродов. Интерференционные токи низкой частоты обладают отчетливым, быстро наступающим болеутоляющим действием, улучшают функциональное состояние нервно-мышечной системы и периферического кровообращения, способствуют расширению сосудов, ускорению и улучшению обмена веществ. Кроме того, обеспечивается быстрая резорбция отеков различного происхождения, в том числе и травматического. Проведение после кесарева сечения физиопрофилактики субинволюции матки и послеродового эндометрита интерференционными токами по Немеку позволяет добиться тех же результатов, что и при назначении медикаментозной утеротонической терапии. Однако возможность уменьшения лекарственной нагрузки на организм родильниц и снижение общей стоимости проводимого лечения делает более обоснованным применение именно физических методов профилактики субинволюции матки.

Импульсные токи низкой частоты, гальванизацию области молочных желез, постоянное магнитное поле низкой частоты рекомендуется применять после купирования воспалительной реакции организма с целью ранней реабилитации, устранения астенического состояния, для усиления сократительной способности матки.

Иглорефлексотерапия. В последнее время метод приобретает все более широкое распространение. Доказано благоприятное влияние иглорефлексотерапии на систему гемостаза у родильниц с послеродовым эндометритом, отмечено положительное влияние на состояние активности факторов неспецифической резистентности организма, иммуностимулирующий эффект.

Наружное и внутриполостное облучение с помощью низкоинтенсивного лазера. Лазерное облучение обладает следующими благоприятными свойствами: общестимулирующим, противовоспалительным, анальгетическим, иммуностимулирующим, способствует нормализации микроциркуляции, уменьшает внутриклеточный и интерстициальный отек тканей, стимулирует обменные процессы и местные факторы защиты, уменьшает патогенность отдельных штаммов микроорганизмов, расширяет спектр чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Эффективность комплексной интенсивной терапии послеродового эндометрита следует оценивать не ранее чем через 7 сут после начала лечения. При отсутствии эффективности проводимой терапии даже на фоне удовлетворительного самочувствия пациентки, но сохраняющихся клинико-лабораторных признаках воспаления необходимо решать вопрос об удалении матки.