Осуществляется с помощью пальпации параллельно. Что такое пальпация

Медицина сегодня имеет в арсенале множество способов диагностики заболеваний печени, а также много способов их лечения. Опытный доктор в любой ситуации может выбрать наиболее подходящий метод диагностики из всего их многообразия, не заставляя больного совершать «лишние телодвижения». В частности, с помощью ощупывания печени, точнее, нижнего края этого органа, можно установить или уточнить диагноз. Этот простой диагностический метод имеет название пальпация печени.

Термин «пальпация» имеет латинское происхождение — от слова «palpatio» — буквально «ощупывать». Это важный способ диагностики, позволяющий исследовать внутренние органы, чтобы выявить в них те или иные изменения.

Данный метод основан на подвижности печени во время дыхания. Его применяют для обследования пациентов, страдающих болезнями печени и желчевыводящих путей.

Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Поверхностную выполняют одной либо обеими ладонями, которые врач кладёт плашмя на исследуемый участок. Она применяется для исследования кожи и суставов.

Глубокая пальпация проводится с помощью специальных приёмов (к примеру, выделяют так наз. скользящую пальпацию) и применяется для исследования печени, желудка, селезёнки и некоторых других органов.

Пальпацию печени осуществляют через поверхность эпигастральной зоны (то есть верхней части брюшной полости), сочетая с осмотром правого подреберья. В некоторых случаях даже слабое прикосновение к телу пациента вызывает у него неприятные ощущения, свидетельствующие о наличии отклонений в работе печени.

В частности, пациент с холециститом сразу почувствует боль при пальпации около жёлчного пузыря.

Пальпация как диагностический метод

Перед пальпацией собственно печени необходимо обязательно пальпировать область живота. Данная процедура проводится преимущественно во время первичного внешнего осмотра пациента. Такой диагностический метод не требует применения оборудования. Имеют значение только навыки и опыт врача.

Пальпация печени представляет собой метод диагностирования болезней данного органа, основанный на ощущениях врача, получаемых во время касания нижнего края печени в ходе глубокого дыхания больного. Метод соскальзывания пальпирующих пальцев получил название «пальпация Образцова-Стражеско».

Печень — наиболее подвижный орган в брюшной полости. Обязательным условием проведения её пальпации является глубокое дыхание пациента во время процедуры.

Высокая дыхательная активность при пальпации является первым принципом этого диагностического метода — без неё нащупать печень невозможно. Достоверность результатов прямо определяется правильностью дыхания. Второй принцип — пальпирующий врач при помощи пальцев рук создаёт в передней области брюшной полости своеобразный «карман», формируемый в момент выдоха больного.

Третий принцип — само ощупывание осуществляется в момент вдыхания. Четвёртый принцип — уточнение верхнего предела тупости. Печёночная тупость рассматривается врачом в относительном выражении (верхний реальный край) и в абсолютном (определение характера тупости верхнего сегмента печени).

Какие болезни можно диагностировать?

Печень в нормальном состоянии из-под рёбер никогда не выступает. В случае же выступания делается вывод о наличии в ней патологических процессов либо о её опущении, поскольку в норме нижний край при пальпации не должен выступать из-под рёбер. Повреждение печёночных связок, возникшее по причине падения с высоты на ноги, является причиной опущения данного органа.

Если не было падений, выступание края свидетельствует об увеличении размеров органа, а не об опущении его.

Это явление может вызываться следующими болезнями:

Как проводится пальпация

В случае тяжёлого состояния больного и наличия у него вздутия врач должен предупредить его перед пальпацией, что осмотр необходимо провести на голодный желудок. Благодаря анатомическим особенностям человеческого организма можно пальпировать печень по краю реберной дуги в обычных условиях, не используя какое-либо оборудование.

Больному следует лечь, хотя иногда пальпация проводится и в вертикальном положении. Некоторые источники содержат рекомендации о том, как прощупать печень самостоятельно.

Этапы проведения исследования (в некоторых источниках они имеют название «моменты пальпации»):

Отдельного внимания заслуживает перкуссия, являющаяся составляющей пальпации. Размеры органа определяет врач, зная определённые точки на теле и выполняя визуальные замеры:

Расшифровка результатов

Имеют диагностическое значение следующие критерии:

• состояние края печени (его плотность, форма, выраженность контуров, характер поверхности);
• наличие боли у пациента при разных движениях пальцев врача при пальпации;
• расположение органа и его размеры.

Процент пальпации по В. П. Образцову-Стражеско — 88%. Это значит, что в норме печень у детей и взрослых должна пальпироваться правильно в 88-и случаях из 100. Ответ на вопрос «печень не пальпируется что это значит?» включает несколько вариантов.

Как должна пальпироваться печень

Печень и у детей, и у взрослых не должна примыкать к дуге рёбер (нормальное расположение этого органа — на 120 мм ниже рёберной дуги). Край должен чётко прощупываться и быть мягким (врачи нередко сравнивают плотность печени с плотностью языка человека), имея явное заострение. Незначительные вынужденные передвижения должны не вызывать боли.

В случае других сценариев пальпации есть основания подозревать наличие некоторых болезней, что требует последующего подтверждения либо опровержения посредством анализов, . При увеличении размеров печени в ходе пальпации хорошо чувствуется её передний верхний отдел.

ПАЛЬПАЦИЯ (лат. palpatio поглаживание) - один из основных клинических методов непосредственного исследования больного с помощью осязания для изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их чувствительности и обнаружения нек-рых функциональных явлений в организме. Пальпация широко применяется в повседневной врачебной практике при обследовании больного (см.).

Пальпация была известна еще в древности; о ней упоминается в сочинениях Гиппократа. Однако этот метод продолжает совершенствоваться. История применения Пальпации свидетельствует о том, что для получения ценных клин, данных с ее помощью не только необходим опыт, но и тщательно разработанная общая методика. Физиол, основой П. являются осязание и температурное ощущение ощупывающими пальцами. При прощупывании какого-либо органа или образования через промежуточную среду, напр, через брюшную стенку, осязательное ощущение получается только в том случае, если плотность пальпируемого тела превышает плотность промежуточной среды. При движении ощупывающих пальцев осязательное ощущение возникает в момент изменения консистенции тканей под пальцами или при препятствии движению; относительно мягкое тело (напр., кишку) можно пальпировать во время движения пальцев только путем прижатия его к твердой основе.

В зависимости от преследуемой цели при исследовании органа или системы П. ведут различно, но всегда по определенным правилам; несоблюдение их приводит к неясным, а иногда и ошибочным результатам. Напр., кожу или мышцы прощупывают, взяв их в складку для установления толщины, упругости, эластичности. Для определения температуры частей тела руки кладут плашмя на туловище и конечности (при шоке, напр., обнаруживается резкая разница температуры), на симметричные суставы (кожа над воспаленным суставом теплее) и т. п.

Пульс ощупывают, придавливая к стенке артерии лежащие над ней ткани двумя пальцами. Голосовое дрожание (см.) определяют, приложив руку плашмя к грудной клетке и заставляя больного громко произносить отрывистые звуки. При П. живота (см.) руку плашмя кладут на живот и производят ею различные движения при поверхностной, ориентировочной П. или же вдавливают руку, согнув пальцы определенным образом при глубокой Пальпации, при этом пользуются приближением их к задней брюшной стенке во время выдоха и скользят по ней (скользящая Пальпация). При обследовании больных гинекол. или урол, заболеванием П. может проводиться с введением пальцев во влагалище или прямую кишку (см. Гинекологическое исследование , Ректальное исследование).

По способу различают поверхностную и глубокую П. Разновидностью последней является проникающая Пальпация путем вдавления верхушки одного пальца в какую-либо точку тела для определения болевых пунктов. Кроме того, выделяют П. обеими руками - бимануальную П., толчкообразную П.- для определения баллотирования плотных тел в жидкости (напр., печени в брюшной полости при асците) и скользящую П.-для исследования органов в глубине брюшной полости.

Несмотря на широкое применение рентгенографии, П. не потеряла значения для распознавания даже заболеваний костей и суставов, а для исследования лимфатических узлов (см.) остается незаменимым методом. Наряду с другими основными непосредственными методами клин, исследования П. имеет особое значение при изучении клин, анатомии и физиологии внутренних органов.

Пальпация сердца производится с целью определения местонахождения верхушечного толчка, изучения его свойств, а также для отыскания нек-рых колебаний и дрожаний в грудной (предсердечной) области («кошачье мурлыканье», короткие толчки при ритме галопа, шум трения перикарда), наблюдающихся при заболевании клапанов сердца, миокарда или перикарда. П. сердца производят в вертикальном и лежачем положении больного.

При П. верхушечного толчка определяют его местоположение, частоту, ритм и силу. В нек-рых случаях верхушечный толчок приобретает следующие особенности: он может стать куполообразным, производя впечатление подкатывающегося во время систолы под пальпирующие пальцы полушара, что наблюдается при значительной гипертрофии левого сердца, гл. обр. при недостаточности клапанов аорты. При аневризме левого желудочка сердечный толчок может быть разлитым и приобретает характерные особенности от пассивных движений измененной стенки сердца во врвхмя систолы; иногда к верхушечному толчку, перед ним в пресистоле или же после него в протодиастоле, присоединяются добавочные толчки, во время к-рых также выслушиваются добавочные тоны (ритм галопа). При недостаточности клапана аорты добавочный толчок может быть настолько выражен, что верхушечный толчок сердца становится двойным. Иногда во время или вместо толчка наблюдается сотрясение всей грудной области, что бывает при ранних экстрасистолах или при совпадении систолы предсердий с систолой желудочков при полной поперечной блокаде сердца. Путем пальпации в нек-рых случаях могут определяться и тоны сердца при их усилении (как короткие толчки).

Особое дребезжание ощущается при сужении или расширении отверстий сердца. Оно напоминает кошачье мурлыканье и зависит от звуковых вибраций низкой частоты, к-рые производит ток крови на месте сужения или расширения русла или патол, изменения клапанов сердца. Это дребезжание встречается чаще всего у верхушки при митральном стенозе, во втором межреберном промежутке справа - при сужении аорты и слева - при сужении легочной артерии. Оно может наблюдаться также у мечевидного отростка при сужении правого атриовентрикулярного отверстия и при недостаточности клапана аорты.

Пальпация пульса всегда имела большое значение в распознавании болезни. П. пульса дает возможность судить о ритме и ударном объеме сердца, об АД, о состоянии стенок артерий, иногда о заболевании клапанов сердца и о лихорадочном состоянии. Можно пальпировать любую доступную артерию, но удобнее ощупывать поверхностно расположенные артерии, как, напр., лучевую артерию, височную или сонную артерии. Чаще всего пальпируют лучевую артерию. Необходимо одновременно или последовательно прощупывать лучевые артерии на обеих руках, чтобы избежать ошибок при аномалии развития или расположения лучевой артерии, а также для установления разницы свойств пульса лучевых артерий (аневризма или коарктации аорты, сужение плечевой артерии). Во время ощупывания надавливают на артерию то одним, то другим пальцем; прижимая ее к подлежащей кости, производят скользящие движения пальцев в поперечном к оси артерии направлении для выяснения физических свойств стенок артерии. П. артерий ног необходима для постановки диагноза эндартериита, атеросклероза и других болезней периферических артерий.

Пальпация грудной клетки позволяет определить состояние костей, ее образующих (ребра, позвоночник, лопатки), изменения их формы, окостенение реберных хрящей, подвижность грудной клетки, а также болезненность ребер, лопаток и позвонков, для определения к-рой, кроме П., применяют и постукивание. При П. грудной клетки отмечают температуру кожи, возможную крепитацию в ней и другие физические свойства мягких тканей, а также болезненность их, в частности болевые точки в межреберьях. П. дает возможность определить в области грудной клетки гнойные поверхностные скопления (абсцесс, флегмона), прорывы под кожу гнойного плеврита. Пальпаторно через грудную клетку могут быть установлены хрипы в легких, шум трения плевры, а также изменения в характере голосового дрожания.

Пальпация живота наряду с рентгенол. исследованием является главным методом физического исследования при диагностике заболеваний органов брюшной полости. Этот метод, значение к-рого для клиники раньше других оценили франц. врачи, в частности Гленар (F. Glenard), разработан гл. обр. русскими терапевтами В. П. Образцовым, Н. Д. Стражеско и др. В. П. Образцов впервые дал подробное описание физических свойств каждого из прощупываемых отделов пищеварительной системы в нормальном их состоянии. Это, во-первых, послужило основанием для применения Пальпации живота в клин, практике наравне с другими физическими методами обследования, во-вторых, позволило изучать еще в дорентгеновскую эпоху топографические отношения в брюшной полости на живом человеке; в-третьих, дало возможность, сравнивая физические свойства органов и их топографические отношения в норме и при различных патол. состояниях, делать чрезвычайно ценные заключения для диагностики заболеваний брюшной полости. В.П. Образцов и его ученики разработали в деталях технику П. брюшной полости.

При П. по методу Образцова - Стражеско мускулатура брюшного пресса у исследуемого должна быть расслаблена, а исследующий своими прикосновениями и приемами не должен вызывать ее напряжения. Для этого больной, расслабив всю мускулатуру, должен спокойно лежать на удобной, не слишком мягкой постели или на кушетке с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками и спокойно, глубоко дышать, пользуясь диафрагмальным дыханием; иод голову больного подкла-дывают небольшую подушку. Врач садится лицом к больному с правой стороны кровати на жесткий стул, высота к-рого должна быть на уровне ложа больного. Помещение, где обследуют больного, должно быть теплым; руки у врача - теплыми и сухими.

Исследование нужно производить осторожно и нежно, не причиняя, по возможности, боли, т. к. всякое прикосновение к обнаженному животу холодными руками или грубое, причиняющее боль исследование вызывает рефлекторное сокращение мускулатуры брюшного пресса, что затрудняет ощупывание органов брюшной полости. При вздутии живота больному иногда приходится предварительно назначать слабительное или клизмы для того, чтобы освободить кишечник, а для достижения полного расслабления мускулатуры брюшного пресса исследование нужно производить в теплой ванне. Нек-рые органы или их отделы (левая доля печени, малая кривизна желудка, селезенка, почка, слепая кишка), опухоли более доступны для ощупывания в вертикальном положении больного. В вертикальном положении больного обследуют гл. обр. надчревье (подложечную область) и боковые области брюшной полости. Для обнаружения патол, процесса, меняющего морфол, состояние органов и их топографические соотношения или извращающего их функцию, пользуются поверхностным и глубоким ощупыванием. Поверхностная П. является ориентировочной. Врач кладет правую руку на живот больного плашмя или слегка согнув пальцы и постепенно, осторожно прощупывает все области живота, обращая прежде всего внимание на напряжение брюшного пресса, болезненность и ее локализацию. В случае значительного увеличения паренхиматозных органов, напряжения желудка или петель кишок, а также при наличии больших опухолей даже поверхностная П. дает много данных для диагностики. Однако более ценную информацию дает глубокая систематическая П., для к-рой наиболее приемлемой является следующая последовательность: сигмовидная кишка, слепая кишка с отростком, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок с его отделами, поперечная ободочная кишка, печень, селезенка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа и почки.

Для ощупывания желудка и кишок необходимо применять глубокую скользящую П. по методу Образцова.

Глубокая П. основана на том, что пальцы погружают в брюшную полость постепенно, пользуясь расслаблением брюшной стенки, наступающим при выдохе, и доходят до задней стенки брюшной полости или подлежащего органа. Затем скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа, при этом придавливают орган к задней стенке и, продолжая скольжение, перекатываются через пальпируемую кишку или кривизну желудка. В зависимости от положения органа скользящие движения совершают либо изнутри кнаружи (S-образная кривизна, слепая кишка), либо сверху вниз (желудок, поперечная ободочная кишка), переходя в более или менее косое направление по мере отклонения этих органов от горизонтального или вертикального хода. Скользящие движения пальцев начинают на нек-ром расстоянии от одной стороны исследуемого тела и заканчивают по другую его сторону. Движения пальпирующей руки обязательно совершают вместе с кожей, а не на коже. П. производят либо одной рукой, положив на нее другую руку для усиления давления, либо обеими руками одновременно (бимануальная П.). Если пальпируют одной рукой, то другую можно использовать или для надавливания на брюшной пресс в стороне от поля П. с целью уменьшить или преодолеть в этом месте сопротивление брюшной стенки, способствовать расслаблению брюшного пресса в р-не ощупывания, или для приближения исследуемого органа к пальпирующей руке.

Пальпация сигмовидной кишки ведется справа налево, перпендикулярно к оси кишки, к-рая обычно расположена косо в левой подвздошной впадине на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (linea umbilicoiliaca). П. производят сложенными вместе и слегка согнутыми четырьмя пальцами или латеральной стороной мизинца правой руки. Погрузив пальцы кнутри от предполагаемого положения кишки и достигнув ими задней стенки брюшной полости, скользят по ней в указанном направлении, т. е. кнаружи и книзу. При этом движении кишка, будучи придавлена к задней стенке, сперва скользит по ней, а затем (т. к. брыжейка ее имеет определенную ширину и натягивается) при дальнейшем движении руки выскальзывает из-под пальцев, и в этот момент пальпирующие пальцы обходят ее почти по всей периферии, т. е. прощупывают. Применяя описываемую методику, удается прощупать сигмовидную кишку у 90-95 из 100 человек. В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 20-25 см в форме гладкого плотноватого цилиндра толщиной 2-3 см, к-рый можно смещать в сторону в пределах 3-5 см. Она безболезненна, вяло и редко перистальтирует, урчащий звук при П. отсутствует.

Пальпация слепой кишки и червеобразного отростка. При П. слепой кишки применяется та же методика, что и при П. сигмовидной кишки. При П. находят не только слепой мешок, но прощупывают восходящую кишку на протяжении 10-12 см. Слепая кишка в норме прощупывается в 80-85% случаев в форме умеренно напряженного, несколько расширяющегося книзу цилиндра диам. 2-3 см с закругленным дном. При надавливании на него слышно урчание. П. кишки боли не причиняет и позволяет убедиться в пассивной ее подвижности в пределах 2-3 см. Нижний край слепого мешка у мужчин расположен на 0,5 см выше межостной линии, у женщин - на 1 -1,5 см ниже ее.

При П. правой паховой области удается в 80-85% случаев прощупать на протяжении 15-20 см конечный отрезок подвздошной кишки, поднимающийся снизу и слева из малого таза, чтобы соединиться с толстой кишкой. Направление этого отрезка большей частью снизу и слева вверх и вправо, вследствие чего П. ведется почти параллельно linea umbilicoiliaca, но ниже ее. Прощупывается конечный отрезок подвздошной кишки в глубине правой подвздошной ямки в форме мягкого легко перистальтирующего пассивно подвижного цилиндра толщиной с мизинец или карандаш; при выскальзывании его из-под пальцев слышится урчание. Найдя конечный отрезок подвздошной кишки, можно сделать попытку отыскать выше или ниже его червеобразный отросток. Его легче найти, предварительно прощупав брюшко большой поясничной мышцы, нахождение к-рого облегчается, если исследуемый слегка поднимет выпрямленную правую ногу. П. отростка облегчается на сокращенном брюшке мышцы. Он прощупывается в 20-25% случаев в виде тоненького толщиной с гусиное перо безболезненного цилиндрика, к-рый не меняет под руками своей консистенции и не урчит. Однако, если этот цилиндр прощупывается выше или ниже подвздошной кишки, нельзя быть уверенным, что это червеобразный отросток, т. к. его могут имитировать дупликатура брыжейки и лимф, пучок. Трудность П. червеобразного отростка заключается еще и в том, что он занимает у разных людей неодинаковое положение по отношению к слепой кишке; напр., при нахождении отростка позади кишки прощупать его невозможно. При воспалении отростка вследствие его утолщения, обезображивания, фиксации и уплотнения возможность его отыскания путем П. значительно возрастает. Прощупывание слепой кишки, конечного отрезка подвздошной кишки и червеобразного отростка производится правой рукой со сложенными вместе четырьмя пальцами, несколько согнутыми в суставах. При напряжении мышц брюшного пресса, для того чтобы вызвать расслабление их в области П., следует лучевой стороной левой руки надавить в области пупка.

Для пальпации восходящей и ни сходящей об о-д очной кишки применяют бимануальное ощупывание. По методу, предложенному В. X. Василенко, кисть левой руки подкладывают под левую и затем правую половину поясницы, а пальцами правой руки, погруженной в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой, скользят кнаружи перпендикулярно оси кишки.

Пальпация поперечной ободочной кишки производится одной правой рукой со сложенными и несколько согнутыми четырьмя пальцами или обеими руками. Т. к. положение этой кишки непостоянно, для ее отыскания определяют посредством «перкуторной пальпации Образцова» положение нижней границы желудка и ведут исследование отступя книзу на 2-3 см. П. производят, положив правую руку или обе руки с согнутыми пальцами по бокам белой линии живота (билатеральная П.) и отодвинув кожу несколько вверх; затем постепенно погружают руку, пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, вплоть до соприкосновения с задней стенкой живота; дойдя до задней стенки, скользят по ней книзу. Кишка прощупывается (если возможно ее пропалышровать) в форме идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности толщиной в 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, не урчащего и безболезненного. Если на указанном месте кишка не прощупывается, то тем же приемом обследуют брюшную полость ниже и в боковых фланковых областях, изменив соответствующим образом положение пальпирующих рук. Поперечная ободочная кишка в норме прощупывается в 60-70% случаев.

Кроме указанных отрезков кишок, в редких случаях удается прощупать.горизонтальные части двенадцатиперстной кишки и кривизны ободочной кишки, а также случайно попавшую в подвздошные ямки петлю тонкой кишки. Вообще же тонкая кишка ощупыванию не поддается. В связи с глубоким расположением, большой подвижностью и тонкими стенками прижать ее к задней стенке брюшной полости не удается, а без этого прощупать отрезок кишки в нормальном состоянии невозможно.

Пальцевое ощупывание прямой кишки после предварительной очистки ее клизмой производится в коленно-локтевом положении больного (см. Ректальное исследование). В прямую кишку вводят смазанный жиром указательный палец и медленными движениями осторожно продвигают на возможную глубину. При чрезвычайно большой чувствительности пациента, трещинах и воспалительных процессах приходится до введения пальца анестезировать сфинктер заднего прохода и ампулу прямой кишки путем вкладывания тампона, смоченного 1 - 2% р-ром кокаина. Пройдя сфинктер, палец встречает впереди у мужчин предстательную железу, а у женщин влагалищную часть шейки матки; по ней палец нужно продвинуть вверх и, обойдя крестцово-копчиковую складку, по возможности, дойти до конечной складки, закрывающей вход в сигмовидную кишку, к-рая находится на 11 -13 см выше заднего прохода. П. начальных (глубоких) отделов прямой кишки облегчается, если больной присядет на корточки и слегка натужится. Обследовав пальцем переднюю стенку, поворачивают палец кзади и ощупывают задне-крестцовую, а затем и боковые стенки. На основании П. врач составляет представление о состоянии слизистой оболочки (язвы, папилломы, полипы, варикозные узлы, отечность и припухание слизистой оболочки, рубцовые сужения, новообразования и пр.), а также о состоянии клетчатки, окружающей прямую кишку, дугласова пространства (прямокишечно-маточное углубление, T; excavatio rectouterina), предстательной железы, матки с ее придатками и костей таза.

При П. органов брюшной полости В. П. Образцов придерживался принципа двойной проверки обнаруженных явлений. Напр., для того чтобы удостовериться, что прощупанный отрезок кишки есть конечный отрезок подвздошной кишки, необходимо найти слепую кишку; для установления величины желудка данные П. проверяют перкуссией и «перкуторной пальпацией» желудка.

При прощупывании органов нужно пользоваться их дыхательными экскурсиями. П. начинают с более доступных органов, переходя затем к менее доступным. При прощупывании края органа нужно положить концы сложенных пальцев правой руки по этому краю, вдавить немного брюшную стенку и держать пальцы неподвижно, заставляя исследуемого глубоко дышать диафрагмой. Тогда движущийся во время дыхания орган то выскальзывает из-под пальцев, то вновь подходит к ним, что дает возможность прощупать его и составить представление о его физических свойствах.

Пальпация печени и желчного пузыря производится в положении больного стоя или лежа на спине. В нек-рых случаях прощупывание печени облегчается при диагональном положении больного на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья и легче прощупывается ее нижнепередний край. Прощупывание печени и желчного пузыря производится по общим правилам П., причем больше всего обращается внимание на передненижний край печени, по свойствам к-рого судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, к-рый пальпаторно можно проследить зачастую от левой подреберной области до правой, удается прощупать и верхнепереднюю и нижнезаднюю ее поверхности.

Исследующий садится справа рядом с кроватью больного на стул или табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке, и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, создает возможность для больших экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя со слегка согнутыми пальцами на живот больного непосредственно у реберной дуги, по сосковой линии, и концами пальцев немного вдавливают брюшную стенку. После такой установки рук предлагают исследуемому сделать глубокий вдох, и печень, опускаясь, сперва подходит к пальцам, затем их обходит и, наконец, выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной; прием повторяется несколько раз. Т. к. положение края печени может быть различным, то для того чтобы знать, где расположить пальцы пальпирующей руки, нужно предварительно определить положение нижнего края печени перкуссией. Край нормальной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 - 2 см ниже реберной дуги, представляется мягким, острым, легко подворачивающимся и нечувствительным. По данным В. П. Образцова, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. При сильном вздутии живота для облегчения прощупывания исследование лучше производить натощак, после дачи слабительного, а при больших скоплениях жидкости в брюшной полости - после предварительного лапароцентеза (см.).

Желчный пузырь, ввиду того что он мягок и выступает очень мало из-под края печени, в норме не прощупывается. Но при увеличении пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и пр.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведется в том же положении больного, что и при П. печени. Находят край печени и сразу ниже его, у наружного края правой прямой мышцы живота, производят по правилам прощупывания самой печени пальпацию желчного пузыря. Легче всего можно его обнаруячить движением пальцев поперечно оси пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патол, процесса в нем самом или в окружающих его органах, напр, мягкоэластический пузырь - при закупорке общего желчного протока (признак Курвуазье - Террье), плотнобугристый пузырь - при переполнении камнями и при воспалении стенки. Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает боковые маятникообразные движения. Подвижность пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины - перихо-лецистите.

Пальпация селезенки производится в положении больного на спине или в правом боковом диагональном положении. Исследующий кладет плашмя левую руку на левую половину грудной клетки в области VII-X ребер и слегка надавливает на нее, чем достигается фиксирование левой половины грудной клетки и увеличение дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы. Правую руку со слегка согнутыми пальцами кладут плашмя ниже реберного края по линии, представляющей продолжение X ребра, и слегка вдавливают брюшную стенку, после чего предлагают больному сделать глубокий вдох; край селезенки подходит к пальцам, обходит их и выскальзывает, т. е. прощупывается. Такой прием проделывают несколько раз, причем пальпирующая рука остается все время неподвижной. При ненахожде-нии края селезенки сразу ниже реберной дуги, особенно при ощущении неясного сопротивления, как от какого-то тела, находящегося в этом месте, пальцы правой руки продвигают на 2-3 см ншке или несколько вбок и просят при этом больного делать глубокие вдохи. Иногда прощупывание облегчается тем, что левой рукой, подведенной под больного, надавливают сзади на нижние ребра. Нормальная, не увеличенная селезенка не прощупывается; ее можно пропальпировать только при большом энтероптозе. Прощупав селезенку, стараются определить ее консистенцию, болезненность, состояние ее края и поверхности.

Пальпация поджелудочной железы крайне трудна ввиду глубокого положения и мягкой консистенции органа. Только у исхудавших больных с расслабленным брюшным прессом и опущением внутренностей можно прощупать нормальную железу (в 4- 5% случаев у женщин и в 1-2% случаев у мужчин). Уплотненная поджелудочная железа при циррозе ее или новообразовании или при кисте в ней прощупывается значительно легче. П. поджелудочной железы нужно производить утром натощак после приема слабительного. Предварительно следует прощупать большую кривизну желудка, определить положение привратника и пропальпировать правый изгиб поперечной ободочной кишки. Желательно пальпаторно найти и горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки. Тогда определится место, где нужно искать ощупыванием головку поджелудочной железы; ее прощупать легче, чем тело железы ввиду большей величины и более частого уплотнения. Прощупывание производится по правилам глубокой скользящей П., обычно выше правой части большой кривизны желудка. С заключениями относительно прощупы-ваемости железы нужно быть крайне осторожным, т. к. можно легко принять за железу часть желудка, часть поперечной ободочной кишки, пакет лимф, узлов и пр.

Пальпация почек является наиболее простым и доступным методом исследования почек, имеющим исключительное значение при хирургических заболеваниях их. Прощупывание почек нужно производить в стоячем и в лежачем положении больного, как это рекомендовал еще С. П. Боткин. Прощупывание в положении стоя производят по методике так наз. ф лайковой П, Врач сидит на стуле лицом к стоящему обнаженному больному. Расположив левую руку поперечно туловищу больного сзади ниже XII ребра, правую руку кладут спереди и сбоку плашмя на фланк (т. е. боковую область живота, кнаружи от прямой мышцы) ниже XII ребра, параллельно оси туловища больного, т. е. вертикально. Больной делает глубокие вдохи, а врач, пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, стремится свести пальцы обеих рук до соприкосновения через брюшные стенки, т. е. пальпирует бимануально. Т. о. исследуется сначала правый, а затем и левый фланк.

Нормально расположенная почка не прощупывается; прощупываемость почки при фланковой пальпации всегда указывает на ее опущение или увеличение.

Для детального ознакомления с формой, величиной, консистенцией и конфигурацией почек, а также для определения степени их подвижности необходимо производить П. в лежачем положении больного на спине и на боку. Положение больного и приемы П. те же, что и при прощупывании печени (для правой почки) или селезенки (для левой почки). При прощупывании правой почки кладут правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот больному кнаружи от наружного края прямой мышцы так, чтобы концы пальцев находились на 2-3 см ниже реберной дуги, а левую руку подводят под поясничную область. При каждом выдохе врач стремится продвинуть концы пальцев правой руки все глубже до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости и через последнюю со своей левой рукой. Затем движениями левой руки через толщу поясничных мышц он приподнимает лежащую на них почку и подводит ее под пальцы правой руки; в это время больной должен сделать неглубокий вдох. Если почка прощупывается, то она целиком или только нижний ее круглый полюс подходит под пальцы правой руки, к-рая его захватывает, усилив давление кзади. Затем, не ослабляя давления и не уменьшая сведения обеих рук, начинают скользить пальцами правой руки книзу до выскальзывания почки и в этот момент составляют окончательное представление об ее величине, форме, консистенции и степени подвижности. Если почка резко подвижна или блуждает, следует захватить ее правой рукой и установить путем смещения в стороны, вверх и вниз пределы ее подвижности. Полезно также для определения характера увеличения почки применять метод баллотирования, предложенный Ф. Гюйоном. Одновременно с II. почки в положении больного па спине должна проводиться П. на боку. При исследовании левой почки больной лежит на правом боку, при исследовании правой почки - на левом боку. Прощупав почку между двумя руками, наносят путем отрывистых сгибаний пальцев руки, лежащей сзади, ряд толчков по поясничной области, к-рые передаются через почку другой руке; это позволяет лучше судить о ее болезненности, консистенции, содержимом кистовидной опухоли почки и т. д.

Мочеточник в норме безболезнен и не прощупывается. При наличии в нем инфильтратов или больших камней эти образования иногда могут прощупываться у женщин с дряблым животом или у очень худых мужчин, но полной уверенности, что это мочеточник, без рентгеновского контроля быть не может.

П. лобковой области позволяет обнаружить мочевой пузырь при переполнении его мочой в виде сферического упругоплотного тела, увеличенную матку при беременности или опухоли.

Пальпация опухолeй брюшной полости является одним из важнейших способов их диагностики. Посредством ощупывания обнаруживают опухоль, определяют ее принадлежность к брюшной полости и отношение к соседним органам, подвижность, составляют представление о ее природе (воспаление, новообразование) и о возможности удаления ее оперативным путем. Ощупывание опухоли производят также под контролем рентгеноскопии.

Опухоли брюшной стенки, в отличие от внутрибрюшинных и забрюшинных, расположены более поверхностно, нередко обнаруживаются при осмотре, отчетливо прощупываются, при напряжении брюшного пресса фиксируются, но хуже прощупываются, а при сокращении мышц не исчезают вовсе из поля П., как это бывает при внутрибрюшинных опухолях. При дыхательных экскурсиях они перемещаются в переднезаднем направлении при выпячивании брюшного пресса во время вдоха и западают во время выдоха.

Опухоли, расположенные за брюшиной, довольно тесно соприкасаются с задней стенкой брюшной полости, малоподвижны при дыхании и менее подвижны при П., а главное - всегда бывают прикрыты кишками или желудком. Исключением в отношении подвижности являются небольшие опухоли почек и опухоли хвоста поджелудочной железы, к-рые бывают, несмотря на свое забрюшинное расположение, нередко достаточно подвижны. Еще большей дыхательной и пассивной подвижностью отличаются опухоли, расположенные внутрибрюшинно; чем ближе они расположены к диафрагме, тем большей подвижностью сверху вниз они отличаются при вдохе. В зависимости от ширины или длины прикрывающих связок того органа, к-рому принадлежит опухоль, находится ее пассивная подвижность. Однако иногда опухоли хорошо укрепленных в норме отделов жел.-киш. тракта приобретают большую подвижность благодаря врожденной чрезмерной длине брыжейки и связок или растяжению укрепляющего аппарата во время роста опухоли. Напр., нередко обладают большой подвижностью опухоли привратника желудка или опухоли слепой кишки. Внутрибрюшинные опухоли теряют как дыхательную, так и пассивную подвижность в том случае, если вокруг них развивается воспаление брюшины, после к-рого наблюдаются плотные сращения опухоли с окружающими ее органами.

Нахождение опухоли, установление ее внутрибрюшинной локализации являются первым моментом в процессе распознавания. После этого детально изучают ее физические свойства - форму, плотность, эластичность, бугристость, наличие в ней флюктуации, болезненность и пр. Определение принадлежности опухоли тому или другому внутрибрюшинному органу становится возможным только после предварительной топографической П. всей брюшной полости и конкретного установления у больного положения и свойств каждого органа в отдельности. Такое конкретное изучение топографических отношений необходимо, т. к. из-за роста опухоли нормальные отношения в локализации органов зачастую бывают нарушены и извращены.

Библиография: Василенко В.Х. Методика пальпацп coli ascendentis et descendentis, Медич. журн., т. 5, в. 1, с. 203, 1935; Губергриц А. Я. Непосредственное исследование больного, М., 1972; Игнатов С. И. Руководство по клиническому исследованию ребенка, М., 1978; Образцов В. П. К физическому исследованию желудочно-кишечного канала и сердца, Киев, 1915; о н же, Избранные труды, Киев, 1950; Пропедевтика внутренних болезней, под ред. В. X. Василенко и др., с. 41 и др., М., 1974; С т р аж e с -к о Н. Д. Основы физической диагностики заболеваний брюшной полости, Киев, 1951; Тур А. Ф. Пропедевтика детских болезней, с. 325, JI., 1971; С о h n Т. Die Palpablen Gebilde des normalen menschlichen Korpers und deren methodische Palpation, Bd 1 - 3, B., 1905 -1911; Gastroenterology, ed. by H. L. Bockus, v. 1, Philadelphia a. o., 1974; Glenard F. Les ptoses visc6rales, P., 1899; Goldschei-d e r, tiber die Physiologie des Palpiereris, Klin. Wschr., S. 961, 1923; Hausma nn T h. Die methodische Intestmalpalpation, B., 1910; N a e g e 1 i T h. Klinische Diagnose der Bauchgeschwulste, Miinchen, 1926.

B. Х. Василенко, H. Д. Стражеско; B. П. Бисярина (пед.).

Пальпация (ощупывание) - это основной клинический метод исследования, дающий представление о свойствах исследуемых органов и тканей, их чувствительности и топографических соотношениях между ними.

В зависимости от цели исследования пальпацию ведут различно. При определении температуры частей тела руку кладут плашмя на соответствующий участок тела, прощупывают тремя полусогнутыми пальцами в том месте, где артерия лежит поверхностно, на костной подкладке (например, a. radialis).

Поверхностная пальпация производится одной или обеими руками с вытянутыми пальцами, положенными плашмя, ладонной поверхностью к пальпируемой части тела. Широкими и мелкими скользящими движениями, без надавливания, последовательно обследуют всю намеченную область. Особенно большое значение поверхностная пальпация имеет при исследовании живота. С помощью этой пальпации выявляют болезненность, напряжение брюшной стенки, увеличение некоторых органов брюшной полости ( , ), наличие опухоли баллотирования (см.) и др.

Глубокая пальпация служит для детального исследования и более точного выявления локализации патологических изменений. Она производится одним, тремя, четырьмя пальцами с более или менее значительным давлением. Виды глубокой пальпации: методическая глубокая скользящая, бимануальная и толчкообразная. С помощью методической глубокой скользящей пальпации (В. П. Образцов, Н. Б. Стражеско и В. X. Василенко) удается прощупать отдельные органы брюшной полости. Методической она называется потому, что пальпацию органов брюшной полости проводят в определенной последовательности (см. Живот). Глубокой и скользящей - потому, что при этом виде пальпации необходимо проникнуть глубоко в брюшную полость и пальпировать орган, придавленный пальцами к ее задней стенке, скользящими движениями руки, направленными перпендикулярно оси органа.

Бимануальная пальпация - особый способ прощупывания обеими руками, при котором левой рукой исследуемый орган удерживается в определенном положении или подается навстречу правой пальпирующей руке. Применяют при пальпации почек (см.).

Толчкообразную пальпацию применяют для прощупывания печени или селезенки при скоплении жидкости в брюшной полости. Проводят ее следующим образом: три или четыре вытянутых и прижатых друг к другу пальца правой руки устанавливают перпендикулярно брюшной стенке определенного участка. Далее, не отнимая пальцев от поверхности живота, производят ими ряд коротких и сильных толчков, в результате чего концы пальцев могут коснуться исследуемого органа.

Общие правила пальпации. Больному следует придать такое положение, чтобы достичь наибольшего расслабления его мускулатуры. Пальпируют, исходя из задач обследования, в различных положениях больного (стоя, сидя, лежа). Следует отметить еще коленно-локтевое положение больного, наиболее удобное при ощупывании опухолей брюшной полости и пальпации в ванне для лучшего расслабления мышц брюшной стенки. Пальпация органов брюшной полости должна производиться в положении стоя и лежа.

Положение исследующего (врача или фельдшера) должно быть удобным, не вызывающим напряжения и . Движения его должны быть возможно более легкими, мягкими, не вызывающими болевых ощущений. Руки должны быть теплыми, ногти на них коротко острижены. При пальпации органов брюшной полости следует использовать дыхательные движения больного и управлять ими. Для проникновения в глубину брюшной полости следует пользоваться фазой выдоха, когда мышцы брюшной стенки расслабляются. Проникновение должно быть постепенное, медленное и осторожное. Людей с повышенной нервной возбудимостью следует отвлекать разговорами, чтобы уменьшилось наблюдаемое у них усиленное сокращение мышц живота. Начинать пальпацию следует со здоровых участков, а также всегда сравнивать больную сторону со здоровой (сравнительная пальпация). Пальпация грудной клетки - см. Легкие.

РИС. 1.

Ли). гл. химатозных органов, напряжения желудка или петель кишок, а также появления больших опухолей, даже поверхностная П. дает много данных для диагностики. Однако детальное всестороннее ознакомление с состоянием брюшной полости и ее органов, а также с их топографией, дает только глубокая систематическая П., причем для ощупывания желудка и кишок необходимо применять методичную глубокую скользящую П. по методу Гленар-Образцов-Гаусмана. Приступая к глубокой П., нужно всегда помнить об анат. отношениях брюшной полости, о форме, о физ. свойствах органов и их укрепляющем аппарате и об отклонениях в топографических отношениях в зависимости от конституции б-ного, состояния его упитанности, расслабления брюшной мускулатуры-«нужно думая пальпировать и пальпируя думать» (Boas). При прощупывании органов нужно пользоваться дыхательными экскурсиями их и исследовать органы по строго определенному плану и порядку, начиная с органов более доступных для П. и переходя к менее доступным. Наиболее приемлемой является такая последовательность: S-Romanum, слепая кишка с отростком, конечная часть подвздошной кишки (pars caecalis ilei или ileum terminate), желудок с его отделами, поперечная ободочная кишка, печень, селезенка, 12-иерстная кишка, поджелудочная железа и почки. П. органов нужно производить по определенным правилам, от строгого соблюдения к-рых зависит успех ее. При прощупывании края органа нужно положить концы сложенных пальцев правой руки по этому краю,-вдавить немного брюшную стенку и держать пальцы неподвижно, заставляя исследуемого глубоко дышать диафрагмой, тогда движущийся во время дыхания орган то выскальзывает из-под пальцев то вновь подходит к ним, что дает возможность прощупать его и составить представление о его физ. свойствах. При глубокой П., «основанной на том, что проникают вглубь верхушками пальцев, осторожно подвигаясь шаг за шагом, как бы крадучись, пользуются наступающим при каждом выдохе расслаблением брюшной стенки с целью постепенно дойти до задней стенки или до лежащего глубоко органа. По достижении достаточной глубины согласно принципу Гленар-Образ-цова скользят верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси исследуемого органа, пользуясь для этого также моментом выдоха. Пальцы проходят поперек исследуемого органа и придавливают его слегка к задней брюшной стенке, фиксируя его на ней. Смотря по направлению органов, скользящие движения идут сверху вниз (желудок, поперечная ободочная кишка) или изнутри кнаружи (слепая кишка, S-образная кривизна), переходя в б. или м. косое направление по-мере отклонения этих органов от горизонтального или вертикального хода. Т. о. скользящие движения производятся по фронтальной плоскости живота в разных направлениях, начинаются на нек-ром расстоянии от одной стороны прощупываемого тела и кончаются тогда, когда паль^ цы перешли на другую его сторону; при этом скользящие движения производятся не на коже, а вместе с ней» (Гаусман).;-Производят П. обычно одной правой рукой или т. н. двойной рукой, когда правая рука пальпи- рует, а левая, будучи положена сверху, надавливает на нее, или же наконец обеими руками одновременно (бимануальная П.). Если пальпируют одной рукой, то другой пользуются или для надавливания на брюшной пресс в стороне от поля пальпации с целью восприятия в этом месте сопротивления брюшной стенки, а следовательно расслабления брюшного пресса в районе ощупывания, или для приближения исследуемого органа к пальпирующей руке, или наконец для прощупывания органа между двумя руками. П.кишечника. Прощупывание S-R о-mani ведется справа сверху и снутри влево, вниз и кнаружи, перпендикулярно к оси кишки, которая в среднем расположена косо в левой подвздошной впадине на границе средней и наружной трети lineae umbilico-iliacae (линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости). Пальпация производится сложенными вместе и слегка согнутыми четырьмя пальцами или локтевым краем мизинца правой руки. Погрузив пальцы кнутри от предполагаемого положения кишки и достигнув ими задней стенки брюшной полости, скользят по ней в указанном направлении, т.е. кнаружи и книзу. При этом движении кишка, будучи придавлена к задней стенке, сперва скользит по ней, но затем (т. к. брыжейка ее имеет определенную ширину и натягивается) кишка при дальнейшем движении рукивыскаль-зывает из-под пальцев и в этот момент пальпирующие пальцы обходят кишку почти по всей ее периферии, т. е. прощупывают кишку (рис. 2). Применяя описываемую методику, удается прощупать S-Romanum у 90-95 из 100 чол. Только при чрезмерном вздутии живота и у тучных субъектов S-Romanum не прощупывается. Если мы не находим S-Romanum на обычном месте, то это обозначает, что она благодаря длинной брыжейке и чрезмерной подвижности находится где-либо в другой области живота, чаще всего ближе к пупку и вправо. Произведя по правилам глубокой П.. обследование нижне-пупочной и надлобковой области, мы вскоре ее находим. В норме S-Romanum прощупывается на протяжении 20-25 см в форме гладкого плотноватого цилиндра, толщиной в большой палец, безболезненного при П., не урчащего, очень вяло и редко перистальтиру-ющего. Ее можно смещать в ту или другую сторону в пределах 3-5> см. При прощупывании слепой кишки методика та же, только направление, по которому производится прощупывание, иное. Т. к. слепая кишка в среднем лежит на границе средней и наружной трети lin. umbilico-iliacae (на 5 см от ости подвздошной кости), то прощупывание ведется по этой линии или параллельно ей (рис. 3). При П. находят не только слепой мешок, но прощупывают и нек-рую часть восходящей кишки, сантиметров на 10-12, т. е. тот отдел толстой кишки, 5G0 к-рый в клинике получил название «typhlon». Слепая кишка в норме прощупывается в 80- 85% в форме умеренно напряженного, несколько расширяющегося, книзу, с закругленным дном цилиндра, диаметром в 2-3 см, дающего при надавливании на него урчание. П. кишки боли не причиняет и позволяет убедиться в нек-рой пассивной подвижности кишки в пределах 2-3 см. Нижний край слепого мешка расположен у мужчин на х / 2 см выше межостной линии, у женщин на 1-1*/ 2 см ниже ее.-При дальнейшем пальпаторном обследовании правой подвздошной области удается в 80-85% прощупать на протяжении 15-20 см тот отрезок подвздошной кишки, к-рый подымается снизу и слева из малого таза < чтобы соединиться с толстой кишкой,-ileum terminate. Направление этого отрезка б. ч. снизу и слева вверх и вправо, вследствие чего П. ведется почти параллельно tin. umbilico-iliaca, но ниже ее. Прощупывается конечный отрезок ilei в глубине правой подвздошной впадины в форме мягкого, легко перистальтирующего, пассивно подвижного цилиндрика, толщиной в мизинец, или толстый карандаш, к-рый при выскальзывании из-под пальцев дает ясное урчание. Найдя конечный отрезок подвздошной кишки, можно сделать попытку отыскать выше или ниже его червеобразный отросток. Нахождение его облегчается, если предварительно по совету Гаусмана прощупать брюшкр m. psoatis, отыскание которого облегчается небольшим поднятием исследуемым выпрямленной правой ноги, и пальпировать отросток на сокращенном брюшке мышцы. Отросток прощупывается в 20-25 % всех случаев в форме тоненького, толщиной в гусиное перо, безболезненного цилиндрика, к-рый не меняет под руками своей консистенции и не урчит. Однако же, прощупав этот цилиндрик выше или ниже ilei, нельзя еще быть уверенным, что мы прощупываем, действительно червеобразный отросток, т. к. дупликатура брыжейки и лимф, пучок могут имитировать отросток. При воспалительном состоянии отростка вследствие его утолщения, обезображивания, фиксации и уплотнения уверенность в пальпаторном отыскании отростка получается значительно большая. Прощупывание слепой кишки, конечного отрезка ilei и червеобразного отросткапроизводится правой рукой со сложенными вместе четырьмя пальцами, которые несколько согнуты в своих суставах. При напряжении мышц брюшного пресса, для того чтобы вызвать расслабление его в районе П., полезно лучевым краем левой руки надавить в области пупка (рис. 4). П. поперечно-ободочной кишки производится одной правой рукой со сложенными и несколько согнутыми четырьмя пальцами или обеими руками (биляте-ральная пальпация). Так как положение coli transversi непостоянно, то для того чтобы знать, где ее отыскивать, полезно перед ее прощупыванием определить посредством «перкуторной пальпации Образцова» положение

Рисунок 5.

Рисунок 6.

Нижней границы желудка и вести исследование, отступая книзу на 2-3 см. П. производится таким образом, что, положив правую руку, resp. обе руки, с согнутыми пальцами (рис. 5 и 6) по бокам белой линии и отодвинув кожу несколько вверх, постепенно погружают руку, пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха,вплоть до соприкосновения с задней стенкой "живота. Дойдя до задней стенки, скользят по ней книзуи в случае про-щупываемости кишки находят ее в форме идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной в 2-2 г / 2 см, легко перемещающегося вверх и вниз, но не урчащего и безболезненного. Если на указанном месте кишка не находится, то при помощи того же приема обследуют брюшную полость ниже и в боковых фланковых областях, изменив соответствующим образом положение пальпирующих рук. Поперечно-ободочная кишка в норме прощупывается в 60--70% всех случаев.-Кроме указанных отрезков кишок в редких случаях удается прощупать горизонтальные части d u о d e n i и кривизны ободочной кишки, а также какую-нибудь случайно попавшую в подвздошные впадины петлю тонких кишок. Вообще же тонкие кишки, будучи расположены очень глубоко и чрезмерно подвижны и имея тонкие стенки, ощупыванию не поддаются, т. к. вследствие этих обстоятельств их нельзя прижать к задней стенке брюшной полости, без чего прощупать отрезок кишок в нормальном состоянии невозможно. Пальцевое ощупывание прямой к и ш-к и производится в коленно-локтевом положении б-ного, после предварительной очистки прямой кишки клизмой; в нее вводится смазанный жиром указательный палец и медленными движениями осторожно продвигается на возможную глубину. При чрезвычайно большой чувствительности пациента, при трещинах и воспалительных процессах приходится до введения пальца анестезировать сфинктерную часть и ампулу прямой кишки путем вкладывания тампона, смоченного 1-2%-ным раствором кокаина/Пройдя сфинктер, палец встречает у мужчины кпереди простату, а у женщины-"вагинальную часть матки; по ней палец нужно продвинуть вверх, обойти крестцово-копчиковую складку и по возможности дойти до конечной складки (plica terminalis recti), закрывающей вход в S-Roma-num и находящейся на 11-13 см выше anus"а. Обследовав пальцем переднюю стенку, поворачивают палец кзади и ощупывают ьадне-крестовую, а затем и боковые стенки, всюду составляя себе на основании пальпации представление о состоянии слизистой оболочка (язвы, папилемы, полипы, варикозные узлы, отечность и припухание слизистой, рубцовые сужения, новообразования и пр.), а равным образом о состоянии клетчатки, окружающей прямую кишку, Дугласова пространства, 5С2-. простаты, матки с ее придатками и костей таза.-Пальпация желудка-см. Желудок -пальпация. П. печени и желчного пузыря производится как в стоячем, так и в лежачем на спине положении исследуемого. В нек-рых случаях прощупывание печени облегчается тем, что б-ной принимает диагональное положение на левом боку,-при этом печень в силу тяжести выходит из подреберья; тогда легче прощупать еенижне-передний край.Прощупывание печени и пузыря производится по общим правилам П., причем больше всего обращается внимание на передне-нижний край печени, по свойствам к-рого судят о физ. состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа) кроме края печени, к-рый пальпаторно зачастую можно проследить от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхне-переднюю и нижне-заднюю ее поверхности. Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь -и 4 пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и,спереди на реберную дугу, что способствует приближению пе-S чени к пальпирую-^" щей правой руке, *^-^^v-^-^^^^^\ и » затрудняя рас-^ШШь 1 ~ ::: ^^^^^^%""" ши Р ение грудной f wlfil ^"^^Жч^ 1 клетки во время HvS^e**^!.^----- вдоха, споеобству- "-"^^^^^^ ^г ет большим экску- ^jjgg^ ^^^l /^^ рсиям правого ку-^z*ms:- вш^"г_ пола диафрагмы. Рис 7.Ладонь правой ру- ки кладут плашмя со слегка согнутыми пальцами на живот б-ного, тотчас ниже реберной дуги, по бокам сосковой линии и производят небольшое вдавливание концами пальцев брюшной стенки (рис.7). После такой установки рук предлагают исследуемому сделать глубокий вдох, и печень, опускаясь, сперва подходит к пальцам, затем их обходит и наконец выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной; прием повторяется несколько раз. Т. к. положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, то для того, чтобы знать, где располагать пальцы пальпирующей руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени перкуссией. Край нормальной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1-2 см ниже реберной дуги, представляется мягким, острым, легко подворачивающимся и не чувствительным. По Образцову, нормальная печень прощупывается в 88%. При большом вздутии живота для облегчения прощупывания полезно производить исследование натощак, после дачи слабительного, а при больших скоплениях жидкости в брюшной полости приходится предварительно параценте-зом выпустить жидкость.-Желчный пузырь в виду того, что он мягок и выступает очень мало из-под края печени, в норме не прощупывается. Но при увеличении пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и пр.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведется в том же положении, как и П. печени. Найдя край печени, тотчас ниже его, у наружного края правой прямой мышцы, производят по правилам для прощупывания самой печени П. желчного пузыря. Он пальпаторно представляется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера пат. процесса в нем самом или в окружающих его органах "(напр. мягко эластичный пузырь при закупорке общего желчного протока - признак Терье-Курвуазье, плотно-бугристый пузырь при новообразованиях в его стенке или переполнении камнями и при воспалении стенки и т. д.). Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает боковые маятникообразные движения. Подвижность пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины-перихо-лецистите. Описанная методика П. печени и желчного пузыря представляется наиболее простой, удобной и дающей наилучшие результаты. Трудность пальпации печени и в то же время сознание, что только она может дать ценные данные для диагностики, заставляли искать наилучший метод пальпации. Предложены различные приемы, сводящиеся гл. обр. к разнообразным положениям рук исследующего (прием Гленара-procede du pouce, прием Матье, прием Шоффара, прием Шире для ■желчного пузыря), или к изменению позиции исследующего по отношению к б-ному [напр. исследование печени и пузыря, обхватив наклонившегося кпереди б-ного сзади-прием Ширея, прощупывание края печени двумя руками, одновременно соприкасающимися концами пальцев, расположивши их одну сверху, а другую снизу-прием Жильбера (Gilbert) и т. д.]. Никаких преимуществ исследование печени и желчного пузыря всеми этими приемами не имеет. Дело не в разнообразии приемов, а в опыте исследующего и систематическом проведении плана исследования брюшной полости в целом. П. селезенки производится в лежачем положении б-ного на спине или в правом боковом диагональном положении. Исследующий кладет плашмя левую руку на левую половину грудной клетки в области VІI и X ребра и слегка надавливает на нее, чем достигается фиксирование левой половины грудной клетки и увеличение дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы. Правую руку со слегка согнутыми пальцами кладут плашмя тотчас ниже реберного края по бокам линии, представляющей продолжение X ребра, и слегка вдавливают брюшную стенку, после чего предлагают б-ному сделать глубокий вдох; край селезенки подходит к пальцам, обходит и выскальзывает, т. е. прощупывается. Такой маневр проделывается несколько раз, причем пальпирующая рука остается все время неподвижной. При ненахождении края селезенки тотчас ниже реберной дуги,. особенно при ощущении неясного сопротивления как от какого-то тела, находящегося в этом месте, пальцы правой руки продвигают на 2-3 см ниже или несколько в бок и просят при этом б-ного делать глубокие вдохи. Иногда прощупывание облегчается тем, что левой рукой, подведенной под б-ного, надавливают сзади на последние ребра. Нормальная не увеличенная селезенка не прощупывается; ее можно прощупать только при большом энтероптозе. Если только селезенка прощупывает- ся, то это значит, что она увеличена. Прощу-.пав селезенку, стараются определить ее консистенцию, болезненность, состояние ее края и поверхности. П. поджелудочной железы представляется крайне трудной в виду глубокого положения и мягкой консистенции органа. Только исхудание б-ного, расслабление брюшного пресса и опущение внутренностей позволяет прощупать нормальную железу в 4-5% у женщин и в 1-2% у мужчин. Уплотненная панкреатическая железа при цирозе ее или новообразовании или при кисте в ней прощупывается значительно легче. Прощупывание панкреатической железы нужно производить утром натощак после дачи слабительного и при пустом" желудке. Предварительно нужно прощупать большую кривизну желудка, определить положение привратника и прощупать правое колено поперечно-ободочной кишки. Желательно П. найти и нижнюю горизонтальную часть 12-перстной кишки. Тогда определится место, где нужно искать ощупыванием головку поджелудочной железы; ее прощупать все-таки легче, чем тело железы, в виду ее большой объемистости и более частого уплотнения. Прощупывание производится по правилам глубокой скользящей П., обычно выше правой части большой кривизны желудка. С заключениями относительно прощупываемости железы нужно быть крайне осторожным-можно легко принять за железу часть желудка, часть поперечно-ободочной кишки, пакет лимф, желез и пр. П. п о ч е к представляется главным и притом наиболее простым и доступным методом исследования почек, имеющим исключительное значение при хирургических заболеваниях их. Прощупывание почек нужно производить в стоячем и в лежачем полежении больного. Прощупывание в стоячем положении производится по методике т. н. ф л а н к о-в о й П. Врач сидит на стуле лицом к стоящему больному, обнажившему свой живот. Расположив левую руку поперечно туловиЬду ■б-ного сзади ниже XII ребра, правую руку кладут спереди и сбоку плашмя на фланк тотчас ниже XII ребра, параллельно оси туловища б-ного, т. е. вертикально. Б-ной производит глубокие дыхательные движения, а врач,пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, стремится свести пальцы обеих рук до соприкосновения через брюшные стенки, т. е. пальпирует бимануально (рис. 1). Таким образом исследуется сперва правый, а затем и левый фланки. В случае опущения или увеличения почки она прощупывается. Нормально расположенная почка не прощупывается и нельзя согласиться с Гюйоном и Израелем (Guyon, Israel), которые, производя прощупывание почек только в положении ■больного на спине или в диагональном положении, когда условия для П. более затруднительны, утверждают, что нормально расположенные не увеличенные почки иногда прощупываются. Прощупываемость почки прц флан-ковой П. всегда указывает на ее опущение или увеличение. Для детального ознакомления с формой, величиной, консистенцией и конфигурацией почек, а также для определения степени их подвижности, необходимо производить П. в лежачем положении б-ного на спине. Положение и поведение б-ного и врача те же, что и при прощупывании печени (для

Рисунок 8.

Правой почки) или селезенки (для левой почки). При прощупывании правой почки кладут правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот б-ному кнаруяш от наружного края прямой мышцы, так, чтобы концы пальцев находились на 2-3 см ниже реберной дуги, а левую руку подводят под поясничную область (рис. 8). При каждом выдохе- врач стремится продвинуть концы пальцев правой руки все глубже до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости и через последнюю со своей левой рукой. Затем приподымающими движениями левой руки через толщу поясничных мышц приподымают лежащую на них почку и подводят ее под пальцы правой руки; в это время больной должен сделать неглубокий вдох. Если почка прощупывается, то она целиком или только нижний ее круглый полюс подходит под пальцы правой руки, которая его захватывает, усилив давление кзади. Затем, не ослабляя давления и не уменьшая сведения обеих рук, начинают скользить пальцами правой руки книзу, тогда почка, будучи все-таки фиксирована, при попытке правой руки сместить ее книзу выскальзывает, и в этот момент составляют себе окончательное представление как об ее величине, так и о форме, консистенции и степени подвижности. Если почка резко подвижна или блуждает, следует почку захватить правой рукой и установить путем смещения ее в стороны, вверх и вниз пределы ее подвижности. Полезно также для определения характера увеличения почки применять метод баллотирования, предложенный Гюйоном. Прощупав почку между двумя руками, наносят путем отрывистых сгибаний пальцев руки, лежащей сзади, ряд толчков по поясничной области, которые передаются через почку другой руке; это позволяет лучше судить о ее болезненности, консистенции, содержимом кистовид-ной опухоли почки и т. д. Прощупывание опухолей брюшной полости собственно говоря и создало повод к детальной и систематической разработке методичной П., т. к. этот метод является по наст, время пожалуй почти единственным при диагностике их. Посредством ощупывания обнаруживают присутствие опухоли, определяют ее принадлежность к брюшной полости и отношение к соседним органам, устанавливают природу опухоли и составляют представление о возможности удаления ее оперативным путем. С введением в клин, практику рентген, исследования ощупывание опухоли нередко производится под контролем рентгеноскопии. Обнаружив опухоль, следует прежде всего установить ее локализацию, т.е. расположена ли она в самой брюшной стенке, внутри брюшной полости или позади брюшины; установив нахождение опухоли в брюшной полости, нужно точно определить ее принадлежность тому или другому органу и отношение к соседним органам, ее подвижность, природу, а также и то, имеется ли воспалительный процесс в брюшине вокруг нее. Опухоли брюшной стенки в отличие от внутри-брюшинных и забрюшинных опухолей распо- ложены более поверхностно, легко обнаруживаются осмотром, отчетливо прощупываются и при напряжении брюшного пресса фиксируются, становясь хуже прощупываемыми, но при сокращении мышц все же не исчезают вовсе из поля П., как это бывает при внутри-брюшинных опухолях; при дыхательных экскурсиях они перемещаются в передне-заднем направлении при выпячивании брюшного пресса во время вдоха и западения его во время выдоха. Опухоли, расположенные за брюшиной, отличаются довольно тесным соприкосновением с задней стенкой брюшной полости, мало подвижны при дыхании и менее подвижны при П., а главное они всегда бывают прикрыты кишками или желудком. Исключением в отношении подвижности являются небольшие опухоли почек и опухоли хвоста поджелудочной железы, к-рые бывают несмотря на свое забрюшиыное расположение нередко достаточно подвижны. Еще большей дыхательной и пассивной подвижностью отличаются опухоли, расположенные внутрибрюшинно; чем ближе они "расположены к диафрагме, тем большей подвижностью сверху вниз они отличаются при вдохе. В зависимости от ширины или длины прикрывающих связок того" органа, к-рому принадлежит опухоль, находится ее пассивная подвижность. Здесь надо однако заметить, что иногда опухоли хорошо укрепленных в норме отделов жел.-кшп. тракта приобретают большую подвижность благодаря врожденной чрезмерной длине брыжейки и связок или растяжению укрепляющего аппарата во время роста опухоли; напр. нередко обладают большой подвижностью опухоли привратника желудка или опухоли слепой кишки. Внутрибрюшинные опухоли теряют как дыхательную, так и пассивную подвижность в том случае, если вокруг них развивается воспаление брюшины, после к-рого наблюдаются плотные сращения опухоли с окружающими ее органами. Нахождение опухоли, установление ее вну-трибрюшинной локализации являются первым моментом в процессе распознавания. После этого нужно установить природу опухоли, что удается после детального изучения ощупыванием ее физ. свойств, как напр. ее формы, плотности, эластичности, бугристости, присутствия в ней флюктуации, болезненности и пр., но главное приходится определять исходный ее пункт и принадлежность тому или другому внутрибрюшинному органу. Последнее становится возможным только после предварительной топографической П. вееЭ брюшной полости и конкретного установления у б-ного положения и свойств каждого органа в отдельности. Такое конкретное изучение топографических отношений необходимо в виду того, что пользоваться нормальными анат. отношениями невозможно, т. к. благодаря росту опухоли и изменению внутрибрюшинного Давления они зачастую бывают нарушены и извращены. Т. о. распознавание опухолей требует умения тонко пальпировать и детального знакомства с физ. свойствами брюшной полости и ее органов как при норме, так и при различных патологических состояниях. Вот почему изучать методику пальпации со всем старанием и упорством должен каждый медик, имеющий дело с болезнями органов брюшной полости,-будет ли то терапевт, хирург, гинеколог или уролог. Лит.: Г а у с м а н Ф., Проблема пальпации, Врачебное дело, 1931, № 23-24; Образцов В., К физ. исследованию желудка, кишок и сердца, Киев, 1918; он же, Б-ни желудка, кишок и брюшины, Киев, 1924; С о h n Т., Die palpablen Gebiete des nofmalen menschlichen Korpers und deren methodische Palpation, Bande I-III, Berlin, 1905-11; G о l"d-sc h e i d e r, Uber die Physiologie des Palpierens, Klin. Wochenschriit, 1923, p. 961; G-1 ё n a r d, Les ptoses viscerales, Paris, 1899; Hausmann F., Methodische Gastrointestinalpalpation und ihre Ergebnis-se, 2 Auflage, Berlin, 1918; Naegeli-Pagen-s t e с h e r, Klinische Diagnose der Bauchgesclrwulste, Miinchen, 1926; Sacconaghi G-., Diagnostik der Abdominaltumoren unter Zugrundelegung der Palpation, В., 1910.H. Стражеско.

ПРИМЕР ОПИСАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБЩЕГО ОСМОТРА БОЛЬНОГО В УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

ЖЕЛЕЗЫ

ОСМОТР ШЕИ, ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ

11ри осмотре шеи обращают внимание:

♦ на форму шеи (короткая, утолщенная, отечная, деформиро­ванная);

♦ наличие изменений кожи;

♦ увеличение лимфоузлов;

♦ выявляют набухание вен и пульсации крупных сосудов; увеличение щитовидной железы.

\/ толстая короткая шея бывает у гиперстеников, при ожире­нии, микседеме, эмфиземе легких, воспалении мягких тка­ней (при дифтерии гортани, заглоточном абсцессе);

\/ деформация шеи (локальные выбухания) наблюдается при увеличении лимфоузлов или щитовидной железы;

\/ округлые участки депигментации кожи шеи в виде ожерелья («ожерелье Венеры») встречаются при сифилисе;

\/ усиление пигментации в виде воротника - при гиповитами­нозе РР (пеллагра);

\/ сведения о клиническом значении изменений в области шеи, Связанных с патологией крупных сосудов и щитовидной железы, вы найдете в гл. 6 и 11, соответственно.

Рост... СМ.

Температура... °С.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка прямая, походка ровная. Выражение лица без особенностей.

Телосложение правильное, соответствует полу и возрасту. Нормостенический (астенический или гиперстенический) тип конституции. Физические недостатки, аномалии развития, телесные повреждения отсутствуют. Удовлетворительного питания: толщин кожной складки у реберной дуги - 1,5-2 см, около пупка - 2-3 см, ИМТ - 20,0.

Отеков нет. Кожа обычной окраски, чистая, теплая, нормаль­ной влажности. Эластичность, тургор и целостность ее не наруше­ны. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Волосы и ногти не изменены.

Периферические лимфатические узлы не увеличены (если пальпируются, то указать их локализацию, количество, размеры, конси­стенцию, смещаемость, наличие болезненности, спаянность между собой и с окружающими тканями и изменения кожи над ними).

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы без­болезненные, тонус и сила их достаточные. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Кон­фигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.

Глаза, уши, нос без патологических изменений. Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта, глотки розовая, чистая, влажная. Десны крепкие, не кровоточат. Кариозных, разрушенных, отсутствующих зубов нет. Язык чистый, влажный. Миндалины не увеличены, чистые, однородные, без отделяемого.

Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная желез, визуально не определяется.

ПАЛЬПАЦИЯ

Метод пальпации - ощупывания - относится к основным объективным методам исследования больных. С помощью паль­пации определяют физические свойства тканей и органов, их чув­ствительность, размеры, расположение, обнаруживают некоторые физиологические явления в организме.

В основе этого метода лежат осязательные ощущения, получа­емые при соприкосновении руки исследующего с той или иной областью тела или подлежащим органом. В зависимости от цели исследования пальпацию проводят по-разному, но по определен­ной системе и правилам.

1. Исследующий находится справа спереди от больного ли-ЦОМ к нему и наблюдает за выражением лица больного во время М I и.нации.

2. Руки исследующего должны быть чистыми, теплыми и сухие, ногти коротко острижены.

3. Пальпация может проводиться в положении больного стоя, лежа.

4. Если больной лежит, то поверхность (постель или кушетка) должна быть жесткой.

5. Пальпация проводится плавными, мягкими движениями.

Поверхностная пальпация начинается уже во время осмотра больного. Вам уже известны некоторые элементы пальпации, используемые при общем осмотре с целью определения:

♦ свойств кожи (эластичность, упругость, влажность, местная
температура);

♦ наличия отеков;

♦ степени упитанности больного (толщина кожной складки);

♦ состояния мышц (тонус, сила, болезненность);

♦ костей (болезненность, искривления, разрастания);

♦ суставов (подвижность, болезненность, температура кожи,
подкожные узелки).

11альпация остается первым незаменимым методом для исследования лимфатических узлов: определения их размеров, формы, потенции, болезненности, спаянности между собой и с окружающими тканями (гл. 2).

Методом пальпации исследуют состояние щитовидной железы размеры, консистенцию, наличие болезненности (гл. 11). Поверхностная пальпация используется для определения «голосового дрожания» (гл. 5).

Пальпаторно исследуются пульс, верхушечный и сердечный тол- 1 чок (гл. 6).

Наибольшее значение имеет пальпация при исследовании органов брюшной полости. Применяют поверхностную (ориентиро-вочную) пальпацию живота и глубокую пальпацию органов брюш­ной полости и почек:

♦ поверхностная пальпация используется с целью выявления бо­лезненности, напряжения мышц живота, поверхностных об­разований и т. д.;

♦ глубокая пальпация - для определения величины, характера поверхности, консистенции, подвижности органов.

Глубокую пальпацию некоторых отделов толстой киш­ки, печени, селезенки и почек проводят двумя руками (бимануальная пальпация);

Для выявления локальной болезненности в проекции органов, недоступных для ощупывания, применяют проникающую пальпацию;

При скоплении в брюшной полости большого количества жидкости (асцит) для ощупывания печени, селезен­ки и почек используют специальный прием - баллоти­рование (баллотирующая пальпация).

Методика пальпации живота подробно изложена в гл. 7, 8, по­священных методам исследования органов пищеварения.