Как распознать внутреннее кровотечение у ребенка. Признаки внутреннего кровотечения у ребенка

Шамик Виктор Борисович, Профессор кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ, Доктор медицинских наук, Член диссертационного совета Ростовского медицинского университета по специальности «детская хирургия», Член ученого совета педиатрического факультета, Врач высшей квалификационной категории

Кандидат медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заведующий детским хирургическим отделением

Хирург высшей квалификационной категории

Кандидат медицинских наук. Заведующий детским хирургическим отделением, хирург, детский эндохирург высшей категории

Редактор страницы: врач травматолог-ортопед Крючкова Оксана Александровна

Серьезные и даже угрожающие жизни кровоизлияния у новорожденных бывают часто, особенно в больших отде­лениях интенсивной терапии, в которых оказывают помощь детям с низкой массой тела. Мы предлагаем апробирован­ный в клинике подход к диагнозу и лечению широко распро­страненных и редко встречающихся причин кровотечений у новорожденных. Более подробные сведения, касающиеся па­тофизиологии, читатель может найти в других сообщениях

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: ГЕМОСТАЗ У НОВОРОЖДЕННОГО

Гемостаз в норме зависит от взаимодействия тромбоци­тов, которые прилипают к субэндотелиальным поверхностям и образуют маленькие агрегаты-тромбы, и растворимых бел­ков плазмы, которые в определенном порядке вступают в реакцию и приводят к отложению в этом месте фибринового сгустка.

Генерализованное кровотечение может быть следствием любого качественного или количественного изменения тром­боцитов или свертывающих белков.

В периоде новорожден­ности врожденные нарушения тех или иных компонентов свертывающей системы могут накладываться на предраспо­ложенность к кровотечениям, свойственную детям раннего возраста.

Например, содержание в пуповинной крови вита­мин К-зависимых факторов свертывающей системы (II, VII, IX и X) составляет 30-70% средних показателей их содер­жания у детей старшего возраста. Обычно активность этих факторов у недоношенных меньше, чем у доношенных. В те­чение первых дней жизни концентрация витамина К-зависи­мых факторов еще больше уменьшается, но это постнаталь­ное уменьшение в значительной мере можно компенсировать, вводя профилактически витамин К при рождении.

Однако у недоношенных детей реакция на введение ви­тамина К может быть снижена вследствие транзиторной не­зрелости печени. Содержание факторов свертывания, «ак­тивация» которых не зависит от витамина К, либо нормаль­но (фибриноген, V, VII), либо незначительно уменьшено (XI, XII, XIII). Количество тромбоцитов одинаково у недо­ношенных, доношенных и детей старшего возраста. Функция тромбоцитов в период новорожденности (определя­ется in vitro с помощью агрегометра тромбоцитов) может быть временно нарушенной, но клиническое значение этого отклонения неясно, поскольку время кровотечения (показатель функции тромбоцитов in vivo) нормально.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: ЧТО НАДО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ У РЕБЕНКА КРОВОТЕЧЕНИЕ

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Анамнез и осмотр

При кровотечении у маленького ребенка педиатр должен тщательно оценить все клинические данные, так как анам­нез и осмотр могут иметь такое же диагностическое значе­ние, как любой лабораторный тест. При сборе анамнеза следует обратить внимание на случаи кровоточивости в семье, заболевания матери (особенно инфекции), лекарства, которые вводились матери или ребенку в периоде новорожденности, а также выяснить, вводился ли ребенку витамин К при рождении.

Важно установить, был ли ребенок к началу кро­вотечения «слабым» или «хорошим». Некоторые геморраги­ческие нарушения, такие, как рассеянная внутрисосудистая коагуляция (РВК), бывают почти исключительно у «слабых» детей (дети с сепсисом, гипоксией, ацидозом, гепатоспленомегалией, гипогликемией или недоношенные). С другой сто­роны, появление кровотечения у «хороших» детей (с нор­мальной массой тела при рождении, активные, энергичные, без гепатоспленомегалии, гипоксии или симптомов систем­ного заболевания) обычно обусловлено тромбоцитопенией вследствие иммунологического конфликта, классической ге­моррагической болезнью новорожденных (дефицит витами­на К) или изолированным дефицитом одного из факторов свертывания. Осмотр позволяет уточнить природу кровото­чивости.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: У нормальных детей могут быть петехии на пред­лежащих участках тела вследствие венозного застоя и трав­мы в родах.

Эти петехии видны сразу же после рождения.

Постепенно они исчезают и не сопровождаются кровотече­нием. С другой стороны, генерализованные петехии, мелкие поверхностные экхимозы и кровотечение из слизистых обо­лочек указывают на аномалию тромбоцитов, из которых наи­более часто встречается тромбоцитопения. Более крупные экхимозы, некоторые формы локальных кровотечений (кефалогематома, кровотечение из пуповины, желудочно-кишеч­ное кровотечение) и диффузное кровотечение в нескольких местах (кожа, слизистое оболочки, места венепункции) обыч­но связаны с генерализованным нарушением свертываемости крови вследствие дефицита витамина К. РВК или болезни печени.

Лабораторные показатели

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Этиологию кровотечения обычно можно установить с по­мощью простых диагностических тестов.

1. Количество тромбоцитов. Подсчитывают непосредствен­но или рассчитывают, исходя из мазка периферической крови (число тромбоцитов равно среднему числу тромбоцитов в поле зрения иммерсионного объектива, умноженному на 15 000). Количество тромбоцитов - самый важный из име­ющихся простых лабораторных тестов, поскольку у боль­шинства новорожденных в основе серьезных кровотечений лежит тромбоцитопения. Наиболее часто причинами тромбоцитопении бывают: усиленное разрушение тромбоцитов (РВК, инфекция, иммунная тромбоцитопения), секвестрация в увеличенной селезенке и удаление тромбоцитов из цирку­лирующей крови при обменном переливании (количество тромбоцитов в крови уменьшается через несколько часов хранения). Тромбоцитопения, вызванная снижением образо­вания тромбоцитов (апластическая анемия, лейкемия), в пе­риод новорожденности бывает редко. Если тромбоцитопения является причиной тяжелого кровотечения, то количество тромбоцитов обычно меньше 30 000 в 0,1 мл.
2. Протромбиновое время (ПТВ). Отражает внешний кас­кад свертывания (VII, X, II и фибриноген).
3. Частичное время тромбопластина (ЧТВ). Является по­казателем, характеризующим внутреннюю систему сверты­вания (факторы XII, XI, IX, VIII, X, V, II и фибриноген).
4. Фибриноген. Можно исследовать фибриноген в той же самой пробе плазмы, в которой определялись ПТВ и ЧТВ. Для диагностики и лечения кровотечения у детей раннего возраста редко приходится прибегать к другим лаборатор­ным исследованиям, таким, как определение продуктов рас­щепления фибрина и оценка активности отдельных факто­ров, агрегация тромбоцитов и время кровотечения. При взятии у новорожденных венозной крови для исследования свертывающей системы нужно соблюдать два важных условия. Во-первых, отношение крови к антикоагулянту (3,8% 1 цитрата натрия) должно быть 19:1. Обычное соотношение 9: 1 искажает результаты у новорожденных, у которых гематокрит выше 60%. Во-вторых, кровь нельзя брать через гепаринизированные катетеры, так как даже минимальное количество этого антикоагулянта может удлинить АЧТВ.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Компоненты крови, применяемые для лечения кровотечений у новорожденных

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Переливания тромбоцитной массы.

Единицей тромбоцитов является такое число тромбоцитов, которое получают из единицы крови. Тромбоциты суспензированы в плазме в отношении, примерно равном 1 единице тромбоцитов в 15-| 30 мл плазмы. Введение 1 единицы тромбоцитов новорожден-1 ному обычно повышает количество тромбоцитов настолько, что оно становится выше 100 000 в 0,1 мл. В дальнейшем количество тромбоцитов должно медленно уменьшаться на, протяжении 8-10 дней. Если у новорожденного повышенное содержание тромбоцитов не сохраняется, это указывает на усиленную их деструкцию (сепсис, РВК, антитромбоцитарные антитела).

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Свежезамороженная плазма.

Плазма, замороженная тот­час после отделения, содержит достаточные концентрации всех факторов свертывания. Введение свежезамороженной плазмы (10-15 мл/кг) каждые 12 ч в большинстве случаев обеспечивает достаточный гемостаз, если кровотечение вы­звано дефицитом факторов свертывания. Если одновременно вводятся факторы коагуляции и тромбоциты, объем концент­рата тромбоцитов (который в основном представляет собой плазму) надо включать в рассчитанное количество плазмы, необходимой для лечения.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Концентраты факторов свертывания.

Больным с дефици­том фактора VIII (классическая гемофилия) или с недоста­точностью фактора IX (болезнь Кристмаса) в редких случаях при тяжелом кровотечении необходимо вводить большое количество дефицитного фактора. При этом, для того чтобы избежать осложнений, связанных с перегрузкой жид­костью, показано применение концентрированных препаратов фактора.

Свежая цельная кровь. Используется для заменного пе­реливания, а также для возмещения кровопотери при тяже­лом кровотечении. В цельной крови спустя 12 ч хранения со­держатся мало тромбоцитов и уменьшено количество факто­ров свертывания (V и VIII); в эритроцитарной массе нет как тромбоцитов, так и значительного количества свертывающих белков. В связи с этим с целью гемостаза и замещения эрит­роцитов следует вводить свежую цельную кровь. Если свежей крови нет, ее можно заменить эритроцитарной массой, свежей плазмой и концентратами тромбоцитов.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: КРОВОТЕЧЕНИЕ У СЛАБЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
Рассеянная внутрисосудистая коагуляция (РВК)

РВК в той или иной степени происходит у всех слабых детей раннего возраста и отражает нарушение активации процесса свертывания. Ряд «пусковых» механизмов (гипоксия, ацидоз, некроз тканей, инфекция и повреждение эндотелия сосудов) обусловливает утилизацию и расход факторов свертывания и тромбоцитов. Это ведет к различ­ным клиническим нарушениям, самым частым из которых бывает диффузное кровотечение вследствие выраженного истощения гемостатических элементов.

Могут наблюдаться тромбоз с некрозом, нарушение функции того или другого органа и микроангиопатическая гемолитическая анемия. Дети с РВК всегда слабые, и симптомы кровотечения у них могут маскироваться симптомами основного заболевания (шока, бактериального сепсиса, асфиксии). На РВК, имеющее клиническое значение, указывают умеренная или выра­женная тромбоцитопения и удлинение ПТВ и ЧТВ, не под­дающиеся коррекции путем парентерального введения вита­мина К. Кроме того, может снижаться уровень фибриноге­на, а в мазке периферической крови обнаруживают фрагмен­тированные эритроциты. Для того чтобы установить диагноз, обычно нет необходимости определять продукты расщепле­ния фибрина или расход факторов.

Общепризнано, что успех лечения детей с РВК зависит от эффективной терапии заболевания, которое послужило «пусковым механизмом» процесса коагуляции.

Важны ле­чебные мероприятия, направленные на борьбу с инфекцией, гипоксией, ацидозом и гипотензией. Дети в крайне тяжелом состоянии, у которых наблюдается сильное кровотечение из разных участков или нарастают отклонения в показателях свертывания крови, должны получать специфическое антигеморрагическое лечение. Однако в отношении того, какие из специфических средств надо использовать, нет единого мнения.

Мы вводим свежую тромбоцитарную массу (1 единица каждые 12-24 ч) и свежезамороженную плазму (15 мл/кг каждые 12-24 ч). Если дети получают большие объемы этих компонентов крови, необходимо регулировать объем других вводимых жидкостей. Имеются сообщения о том, что переливание тромбоцитной массы и плазмы, если оно не сочетается с одновременным введением гепарина, мо­жет ускорить тромбообразование. По нашим данным, этого не происходит, и мы часто наблюдаем клиническое улучшение при таком консервативном подходе. Клиническое состояние улучшается, несмотря на неослабевающий расход тромбоцитов и факторов свертывания. Положительный эф­фект этих мер транзиторный, поэтому может возникнуть не­обходимость продолжать переливания в течение нескольких дней. Окончательная коррекция РВК невозможна без изле­чения основного заболевания. Детям, у которых и после пе­реливания продолжается кровотечение, показаны другие формы терапии, например, обменное переливание. Оно явля­ется рациональным мероприятием, которое обеспечивает по­ступление факторов свертывания и тромбоцитов, а также удаление продуктов распада фибрина и некоторых токсиче­ских факторов, вызывающих РВК.

Кроме того, эритро­циты крови взрослых обладают меньшим сродством к кис­лороду, чем эритроциты новорожденных, и это может умень­шить повреждение тканей вследствие гипоксии.

Положитель­ный эффект может быть получен так с помощью гепарина, который останавливает расходование факторов коагуляции, в некоторых сообщениях отмечалось, что этот эффект мо­жет быть очень быстрым и выраженным. Однако нам кажет­ся, что дозу гепарина и его действие трудно контролировать. Никогда нельзя сказать точно, является ли продолжающееся кровотечение следствием чрезмерной или, наоборот, недо­статочной гепаринизации. К тому же гепарин не увеличивает продолжительность жизни экспериментальных животных с РВК. Установлено, что применение гепарина у более старших больных с РВК не только не повышает выживае­мость, но даже не уменьшает кровотечения. Мы вводим гепарин главным образом тем детям с РВК, у кото­рых имеет место выраженный тромбоз, например, при гангре­нозном некрозе кожи (purpura fulminans). В этих случаях, когда накопление фибрина не сопровождается компенсатор­ным фибринолизом, гепарин вводится внутривенно, постоян­но в дозе 10-15 ЕД/кг в час. Если ребенок гепаринизирован, вливание плазмы и тромбоцитной массы продолжается до тех пор, пока не будет получен положительный эффект (т. е. пока не прекратится тромбообразование).

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Геморрагии вследствие расхода тромбоцитов у слабых новорожденных

Иногда у слабых детей с тромбоцитопенией при нормаль­ных показателях ПТВ и ЧТВ наблюдается диффузное кро­вотечение, которое клинически не отличается от РВК. Тромбоцитопеническая геморрагия в этих случаях является след­ствием повышенной деструкции циркулирующих тромбоци­тов. В отличие от больных иммунологическими тромбоцитопениями, также характеризующимися быстрым расходом тромбоцитов, дети, относящиеся к этой группе, обычно очень слабые. Часто основной патологией бывают тромбозы (тромбоз почечных вен, некротизирующий энтеро­колит) или инфекция. Corrigan установил, что бактериаль­ная септицемия может сопровождаться кровотечением и тром­боцитопенией даже при отсутствии признаков РВК. Тромбоцитопения также часто служит проявлением внутриматочного инфицирования вирусом или простейшими. В этих случаях причиной тромбоцитопении является комбинация уменьшения продукции тромбоцитов с повышенным их рас­ходом. Если у новорожденного тромбоцитопения неясного генеза, всегда надо подумать о скрытой инфекции. Ясно, что лечение этих больных должно быть направлено на основной патологический процесс. Если имеется тенденция к крово­точивости или количество тромбоцитов меньше 10 000 в 0,1 мл, следует вводить тромбоцитарную массу.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Кровотечение вследствие болезни печени

Печень синтезирует почти все факторы свертывания кро­ви, поэтому тяжелая патология печени часто сопровождается генерализованным геморрагическим диатезом. ЧТВ и ПТВ удлинены, но в отличие от таковых при геморрагиче­ской болезни новорожденных не корригируются введением витамина К. Часто снижен уровень фибриногена и обычно наблюдаются другие симптомы болезни печени (гепатомегалия, прямая гипербилирубинемия, повышенное содержание трансаминазы в сыворотке крови). Наличие тя­желого заболевания печени значительно осложняет лечение, поскольку печеночная патология как таковая трудно подда­ется терапии и, кроме того, наклонность к кровоточивости может поддерживаться РВК и секвестрацией тромбоцитов в селезенке. При лечении используются витамин К и свежая цельная кровь или свежезамороженная плазма.

Кровотечение у слабых новорожденных при нормальном числе тромбоцитов и нормальных показателях ПТВ и ЧТВ не изменены, но количество тромбоцитов значительно сниже­но. Тромбоцитопения является следствием проникновения через плаценту материнских антител, представляющих собой иммуноглобулины G, которые покрывают тромбоциты ре­бенка и ведут к преждевременной их деструкции клетками ретикулоэндотелиальной системы. Различают две наиболее часто встречающиеся формы иммунозависимых деструкций тромбоцитов: изоиммунную тромбоцитопению, обусловлен­ную иммунологическим конфликтом, и тромбоцитопению вследствие болезни матери.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Изоиммунная тромбоцитопения.

Эта форма патологии аналогична эритробластозу, вызванному несовместимостью по системе АВО или резус-фактору, в том отношении, что тром­боциты ребенка содержат антиген (унаследованный от отца), которого нет в тромбоцитах матери. Во время бере­менности тромбоциты плода проникают в кровоток матери и стимулируют образование антитромбоцитарных антител. Антитела в большинстве случаев направлены против антиге­на PLA-1 (ребенок - «положительный», мать - «отрица­тельная»), а в остальных случаях - против антигенов HLA. Следует отметить, что легко выполнимых диагностических тестов для выявления тромбоцитных антигенов in vitro нет, поэтому диагноз этого нарушения обычно должен основы­ваться на клинических данных и простых лабораторных те­стах. Основным диагностическим признаком является изоли­рованная тромбоцитопения у здорового новорожденного, мать которого здорова, имеет нормальное число тромбоцитов и семейный анамнез не отягощен.

Изоиммунная тромбоцитопения у большинства детей не сопровождается серьезными клиническими осложнениями. Тем не менее в первые часы жизни может наблюдаться зна­чительное кровотечение. Описаны тяжелые внутричерепные кровоизлияния. Мы полагаем, что детей с изоиммунной тромбоцитопенией (число тромбоцитов меньше 30 000 в 0,1 мл) надо лечить.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Самой эффективной формой терапии является переливание тромбоцитной массы, лишенной раздражающих антигенов (например, материнских тромбоцитов).

При такой трансфузии число тромбоцитов обычно нарастает (100 000-150 000 в 0,1 мл), кровотечение останавливается и введенные тромбоциты обладают нормальной жизнеспособ­ностью (6-8 дней). Введение тромбоцитов случайного доно­ра обычно не дает эффекта, так как 97% людей в популяции имеют тромбоцитарный антиген («положительны» по анти­гену PLA-1), против которого направлены материнские ан­титела. Раньше с целью удаления антител применялись вве­дение кортикостероидов и обменное переливание крови. В настоящее время самой эффективной терапией является переливание больному ребенку тромбоцитов матери, обработанных методом фореза (процедура, которая может быть проведена во многих пунктах консервирования крови).

В большинстве случаев достаточно одного переливания, но для того чтобы поддержать высокую концентрацию тромбо­цитов, может потребоваться повторное переливание. На 5-7-й день после положительного эффекта переливания тром­боцитов матери вновь может развиться тромбоцитопения. Однако в это время редко возникает кровотечение и обычно в дополнительном переливании нет необходимости. Число тромбоцитов может оставаться низким в течение 2-8 нед, пока не катаболизируются пассивные антитела матери.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: В отличие от Rh-конфликта изоиммунная тромбоцитопения часто наблюдается у детей от первых родов.

При последующих беременностях риск тромбоцитопении у ребенка очень высок (выше 85%). К сожалению, имеющиеся в настоящее время и выполняемые in vitro тесты не позволяют достоверно прогнозировать поражение плода. С целью пред­упреждения внутричерепного кровоизлияния у ребенка, ко­торое может возникнуть в родах, мы рекомендуем матерям, у которых раньше уже были дети с изоиммунной тромбоцитопенией, производить, кесарево сечение.

Иммунная тромбоцитопения вследствие заболевания ма­тери. Заболевание отличается от изоиммунного варианта тем, что агрессия антител направлена против антигенов, общих для всех тромбоцитов. В этих случаях тромбоцитопения у матерей развивается обязательно, тогда как степень пора­жения ребенка определяется интенсивностью прохождения антител через плаценту и взаимодействия их с тромбоцита­ми плода. Причины тромбоцитопении у матери столь же ва­риабельны, как причины, вызывающие тромбоцитопению у взрослых вообще (например, идиопатическая тромбоцитопе­ния, системная красная волчанка). Вероятность развития тромбоцитопении у ребенка обусловливается в основном со­стоянием матери.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Если в прошлом у матери наблюда­лась иммунная тромбоцитопения, а в настоящее время ко­личество тромбоцитов нормально, вероятность развития тромбоцитопении у ребенка мала.

С другой стороны, низкое число тромбоцитов у матери повышает вероятность тромбоци­топении у новорожденного. Клинические проявления изоим­мунной и иммунной тромбоцитопении у новорожденных иден­тичны. Прогноз обычно хороший, сильное кровотечение, за ис­ключением первых дней жизни, бывает крайне редко. Де­тям, у которых число тромбоцитов меньше 10 000, и тем, у которых отмечены какие-нибудь симптомы кровотечения, на­значают стероиды (преднизолон по 2 мг/кг в день). Дли­тельность лечения ограничивается 2 нед жизни, так как в этот период вероятность тяжелого кровотечения наиболее высока. В отличие от изоиммунной тромбоцитопении при ле­чении этих больных переливание тромбоцитной массы имеет меньшее значение, так как антитромбоцитные антитела обычно направлены против «общераспространенных» анти­генов, присутствующих во всех тромбоцитах. Тем не менее при кровоизлиянии, угрожающем жизни ребенка, следует по­пытаться сделать переливание тромбоцитной массы или об­менное переливание крови, а затем переливание тромбо­цитов.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Кровоизлияние, вызванное неиммунной тромбоцитопенией у здоровых новорожденных

Некоторые из тех причин, которые вызывают тромбоцитопеническое кровотечение у слабых детей, могут воздейство­вать и на здоровых новорожденных. В частности, следует помнить о скрытой инфекции и локализованных тромбозах. Редко в периоде новорожденности причиной кровотечений могут быть тромбоцитопения вследствие гипоплазии костно­го мозга (лейкемия, апластическая анемия) и наследствен­ные нарушения продукции тромбоцитов. Вопреки предыду­щим публикациям следует отметить, что тиазиды, вероятно, не вызывают тромбоцитопению у новорожденных.

Геморрагическая болезнь новорожденного. У новорожденных мало запасов витамина К, и если он не вводится при; рождении, в первые несколько дней жизни возможен зна­чительный дефицит факторов II, VII, IX, X. Недоношенные дети особенно предрасположены к развитию дефицита этих факторов из-за транзиторной незрелости печени. Геморраги­ческая болезнь новорожденного в классических случаях про­является на 2-4-й день жизни кровоизлияниями в кожу, центральную нервную систему, кровотечением из пупочной ранки или желудочно-кишечным кровотечением.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Однако если нет большой кровопотери или шока, то внешне эти дети вы­глядят здоровыми.

Удлинение ПТВ и ЧТВ отражает нару­шение как внешних, так и внутренних систем свертывания крови. Лечение состоит в однократном внутривенном вве­дении витамина К. При такой терапии сразу прекращается кровотечение, а нормализация лабораторных данных насту­пает в течение 4-6 ч. В случаях тяжелых кровоизлияний, угрожающих жизни, может быть сделано переливание све­жезамороженной плазмы и концентратов витамин К-зависимых факторов (проплекс или конин). Однако к такому лече­нию приходится прибегать редко.

Кровотечение вследствие дефицита витамина К, как пра­вило, можно предупредить профилактическим внутримы­шечным введением витамина К при рождении. Самая частая причина геморрагической болезни - небрежное отношение к введению витамина. Если клинические и лабораторные данные указывают на то, что кровотечение у ребенка вызвано этим нарушением, надо ввести внутривенно витамин К, даже если записано, что этот витамин был введен раньше. У но­ворожденных детей, матери которых получали препараты, нарушающие функцию витамина К (антикоагулянты кумаринового ряда, гидантиновые антиконвульсанты), также мо­жет появиться кровотечение (даже во время родов). Кроме того, кровотечение может быть у новорожденных (особенно недоношенных), вскармливаемых парентерально без добав­ления витамина К, но его можно предупредить профилакти­ческим введением витамина К (0,5 мг внутримышечно еже­недельно).

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Наследственные дефициты факторов свертывания.

Гемо­филия А (дефицит коагуляционной активности VIII факто­ра), гемофилия В, или болезнь Кристмаса (дефицит IX фак­тора), н болезнь Виллебранда (дефицит VIII фактора, белка и коагуляционной активности) составляют свыше 99% всех наследственных нарушений системы свертывания. При бо­лезни Виллебранда кровотечение в периоде новорожденности, если и бывает, то чрезвычайно редко. К тому же, по дан­ным Baehner и Strauss, кровотечения в период ново­рожденности не характерны и для классической гемофилии, н для болезни Кристмаса. Хорошо известные кровоизлияния в мышцы и гемартрозы, характерные для гемофилии у взрос­лых, не появляются до тех пор, пока ребенок не начинает ползать или ходить.

Однако если кровотечение обнаружива­ется у внешне здорового новорожденного, особенно мальчи­ка, и единственным нарушением коагуляции является удли­нение ЧТВ, следует подумать о наследственном дефиците факторов свертывания. Для уточнения диагноза необходимо определить факторы системы свертывания. Оба фактора (VIII и IX) могут быть определены уже в период новорож­денности, так как факторы свертывания матери не прохо­дят через плаценту. У новорожденных временно снижена активность фактора IX, но это минимальное снижение обычно не маскирует болезнь Кристмаса у ребенка, которо­му дополнительно вводился витамин К. Сильное кровотече­ние в период новорожденности наблюдается после обреза­ния.

При незначительном кровотечении обычно достаточ­но ввести свежезамороженную плазму и осуществить мест­ное лечение (давящая повязка, наложение тромбина). В тех редких случаях, когда тяжелое кровотечение угрожает жизни ребенка, следует использовать концентраты дефицитных фак­торов. Уровень, до которого следует доводить активность фактора в плазме, зависит от тяжести клинического состоя­ния ребенка. Более подробные сведения по этому вопросу можно найти в книге Donaldson и Kisker, а также в статье Abildgaard.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Кровотечение у здоровых новорожденных при нормальном количестве тромбоцитов и нормальных показателях ПТВ и ЧТВ

Наиболее частой причиной кровотечения у здоровых но­ворожденных является действие местных сосудистых фак­торов; при этом гемостатические отклонения не определя­ются. Например, родовая травма часто бывает причиной синяков и петехий у здоровых новорожденных, у которых нет дефекта коагуляции. С действием местных анатомических факторов или заглатыванием крови матери связаны и об­ширные кровопотери при видимом кровотечении из желудоч­но-кишечного тракта. Отличить кровопотерю вследствие ис­тинного кровотечения от выведения проглоченной материн­ской крови можно с помощью простого теста Ашпа.

1. Смешать 1 объем стула или рвотных масс с 5 объе­мами воды.
2. Отцентрифугировать смесь и отделить чистую ярко- красную надосадочную жидкость (гемолизат).
3. К 4 мл гемолизата добавить 1 мл 1% раствора NaOH.

Через 2 мин после смешения можно определить, как из­менился цвет. Гемоглобин А становится желто-коричневым (это указывает на материнскую кровь). Гемоглобин F устой­чив к денатурации и остается ярко-красным (это указывает на кровь плода).

Желудочно-кишечное кровотечение редко (10-15% слу­чаев) сопровождается изменениями тромбоцитов или нару­шениями коагуляции.

Следует также остановиться на нескольких редких нару­шениях коагуляции, которые могут наблюдаться у детей этой группы: 1) наследственный дефицит XIII фактора (фибрин-стабилизирующий фактор) не влияет на показатели скринирующих тестов, но иногда может приводить к клинически выраженному кровотечению вследствие того, что образуется нестойкий сгусток. Характерно, что при этом пупочная ран­ка начинает подтекать через 24-48 ч после рождения, хо­тя казалось, что гемостаз не нарушен.

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННОГО: Подтверждением ди­агноза служит специальный лабораторный тест, с помощью которого устанавливают, что сгусток фибрина ребенка рас­творим в 5 М растворе мочевины.

При нетяжелом кро­вотечении, если предполагают дефицит XIII фактора, назна­чают местное лечение, а при более серьезных кровотечениях применяют свежезамороженную плазму; 2) качественные нарушения тромбоцитов (лекарственные или нарушения структуры тромбоцитов) редко бывают причинами кровоте­чения в период новорожденности. На такой диагноз ука­зывает удлинение времени кровотечения при нормальном числе тромбоцитов. Если удается исследовать агрегацию тромбоцитов in vitro, то оказывается, что она тоже нарушена. Переливание тромбоцитной массы обычно останавливает I кровотечение, вызванное качественным нарушением тромбоцитов.

Для дифференциальной диагностики кровотечений у но­ворожденных обычно необходима тщательная клиническая оценка, а также ряд простых лабораторных тестов. Некоторые заболевания наблюдаются почти исключительно у «слабых» детей, тогда как другие аномалии в системе свертывания встречаются у здоровых новорожденных. Целенаправленное лечение и его успех зависят от точности диагностики. В не­которых случаях, например, при РВК, благоприятный исход определяется успешной коррекцией патофизиологических сдвигов, которые послужили толчком к нарушению процесса свертывания.

Запись на прием к хирургу

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас .

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16 .

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

Дата публикации статьи: 08.06.2017

Дата обновления статьи: 21.12.2018

Из статьи вы узнаете: что такое внутреннее кровотечение, чем оно опасно и по каким признакам распознается. Виды внутреннего кровотечения и алгоритм оказания первой помощи.

Внутреннее кровотечение – острое жизнеугрожающее состояние, при котором через разрыв стенки сосуда кровь изливается из кровеносного русла либо в просвет полого органа (матку, желудок, легкие) либо в искусственно созданную объемом вытекшей крови полость (например, межмышечное пространство). Такое кровотечение никогда не бывает обособленным самостоятельным заболеванием – а только либо признаком, либо последствием основного патологического состояния.

Такая патология часто развивается в результате травмы или хронической болезни. Тяжелые виды таких кровотечений с большой кровопотерей (более 1,5 литров) очень опасны, могут привести к летальному исходу. Кровотечения с меньшей потерей крови (менее 1,5 литров) – все равно очень серьезны. Излившаяся кровь может сдавливать близлежащие сосуды, нарушать работу внутренних органов, выходить через рот, например, при желудочном кровотечении, и сопровождаться другими серьезными проявлениями.

Внутренним кровотечение называют из-за того, что излившаяся кровь не вытекает за пределы организма. Поэтому маточное, желудочное или не всегда трактуют как внутренние; хотя учитывая то, что кровь иногда не сразу выходит через физиологические отверстия – рот, анус, влагалище – целесообразно их относить к внутренним.

Общие причины, симптомы и лечение внутреннего кровотечения у мужчин и женщин одинаковые.

Устранением занимается гинеколог, кишечного – проктолог, легочного – торакальный хирург, посттравматического – травматолог, внутричерепного – нейрохирург.

Несвоевременное оказание медицинской помощи при позднем обращении человека к медикам или трудности с дифференциальной диагностикой повышают риск для его здоровья, а то и жизни.

Виды внутреннего кровотечения

Внутреннее кровотечение классифицируется на множество видов, исходя из локализации, причины, времени возникновения, объема кровопотери и т. д.

Причины внутреннего кровотечения

Каждый вид кровотечения имеет свои причины возникновения, самые распространенные из них – травмы и болезни в острой или хронической форме.

Кровоизлияние провоцируют:

1. Открытые и закрытые травмы живота и области поясницы с повреждением либо разрывом внутренних органов, чаще селезенки или печени, реже – кишечника и поджелудочной железы. Массивное кровотечение в брюшную полость вызывают удар при драке или во время автокатастрофы, компрессионное сдавление – при придавливании тяжелым предметом и т. п.
2. Перелом ребер приводит к излитию крови в плевральную полость.
3. Черепно-мозговая травма. Кровотечение внутрь черепа опасно для жизни, т. к. объем черепной коробки ограничен. Любая гематома приводит к сдавлению структур мозга и серьезным последствиям. Может развиться не только непосредственно после травмы, но и по прошествии нескольких часов либо дней после нее.
4. Хронические заболевания пищеварительного тракта. Кровотечение в полость соответствующего органа возникает при , эрозивном гастрите, циррозе печени, язвенной болезни, злокачественном опухолевом процессе, образовании сквозного отверстия при язве 12-перстной кишки или желудка.
5. Гинекологические болезни и патологические состояния – апоплексия (разрыв) яичника, внематочная беременность, злокачественное новообразование, разрыв кисты яичника. В акушерстве и гинекологии маточное кровотечение может спровоцировать аборт, предлежание или преждевременная отслойка плаценты. Оно может начаться после родов из-за разрыва родовых путей либо матки, позднего выхода плаценты.
6. Гемофилия – наследственная болезнь мужчин со сбоем процесса свертывания крови.

Симптомы

Симптоматика зависит от объема кровопотери и ее месторасположения. Бывают общие признаки и характерные для конкретного вида.

Общие симптомы кровопотери

Общие признаки внутреннего кровотечения – появление слабости, потемнения или помутнения в глазах, сонливости, головокружения, холодного пота, жажды. Не исключена потеря сознания. Интенсивность кровопотери определяют по частоте пульса, показателям артериального давления и характерным жалобам пациента.

• Малая кровопотеря часто никак себя не проявляет, но у некоторых незначительно учащается пульс, немного понижается артериальное давление (АД).
• Проявления кровотечения средней тяжести: ЧСС до 100 ударов в минуту, снижение показателя систолического давления до 80 мм рт. ст., умеренная одышка, сухость во рту, похолодание рук и ног, холодная испарина, головокружение, сильная слабость, замедление реакций, обморок.
• При тяжелой кровопотере симптомы более выражены. Отмечают падение АД более 80 мм рт. ст., тахикардию чаще 110 ударов в минуту, одышку, дрожание рук, мучительную жажду на фоне снижения объема выделяемой мочи, апатию. Также может быть резкое побледнение слизистых и кожных покровов, синюшность конечностей и области вокруг губ, помутнение или потеря сознания.
• Среди клинических проявлений массивного кровоизлияния наблюдают синюшность кожи и слизистых, спутанность сознания, бред. Западают внутрь глазные яблоки, заостряются черты лица, пульс доходит до 160 ударов в минуту, АД падает до 60 мм рт. ст.
• При смертельной и абсолютно смертельной кровопотере речь идет уже об угрозе для жизни. Расширяются зрачки, появляются судороги, резко уменьшается число сердечных ударов (брадикардия) до 2–10 ударов в минуту, дыхание становится агональным, самопроизвольно выделяется моча и каловые массы. Пациент впадает в кому, кожа у него сухая, бледная с мраморным рисунком. Итог – агония, смерть.

Признаки гемоторакса

Гемоторакс – попадание крови в плевральную полость. Кроме общих симптомов, проявляется резкой болью в проблемной зоне, затруднением вдоха, кашлем с пенистой кровянистой мокротой. На рентгене средостение (пространство в средней части грудной полости) смещено в сторону здорового легкого.

Признаки маточного кровотечения

Симптомами внутреннего кровотечения у женщин могут быть тянущие, распирающие или резкие боли внизу живота с иррадиацией в поясницу и анус, позывы к дефекации, чувство распухания слизистых.

Признаки кровоизлияния в органы мочевыделения и пищеварения

• Стул цвета дегтя со зловонным запахом – мелена – говорит о кровотечении из верхнего отдела кишечника или других органов пищеварения.
• При кровоизлиянии в желудок у человека начинается рвота с кровавыми сгустками, в просвет 12-перстной кишки – она приобретает цвет кофейной гущи.
• Кровоточивость из геморроидальных узлов проявляется яркими кровавыми выделениями из ануса.
• Кровь, попавшая в почечную область, мочевыводящие пути, выходит с мочой – гематурия.

Первая помощь при внутреннем кровотечении

При любом виде внутренней кровопотери нужно сразу вызвать неотложку. Хотя при легкой кровопотере человек сам может дойти до медицинского учреждения и получить помощь, но лучше не рисковать, ведь неизвестно, остановилось ли кровотечение, будет ли ухудшаться общее состояние дальше или нет.

От правильности оказания доврачебной помощи часто зависит жизнь человека. До приезда медиков нужно положить больного, дальнейшие действия проводить только после принятия им горизонтального, а при гемотораксе полусидячего положения. На область предполагаемого источника проблемы, ориентируясь на жалобы, положить лед. Потом как можно быстрее транспортировать пострадавшего в этом положении до ближайшего мед. учреждения или дождаться приезда скорой.

Категорически запрещено: греть зону кровотечения, накладывать давящую повязку, вставлять свечи, применять слабительное, делать клизму (при кишечном кровотечении), предлагать выпить обезболивающие и лекарства, стимулирующие работу сердца.

Пренебрежение вышеописанными действиями может привести к увеличению кровопотери и летальному исходу.

Стационарная медицинская помощь

Отталкиваясь от симптоматики и первичного медицинского осмотра, предположительно выясняют, какой орган пострадал, и больного госпитализируют в соответствующее отделение. При наличии объективных симптомов большой потери крови – в реанимацию.

Основные цели лечения:

1. Прекращение кровотечения.
2. Восстановление утраченного объема крови, постоянно циркулирующего в организме (ОЦК).
3. Нормализация микроциркуляции.

Часто массивную кровопотерю можно прекратить, сделав экстренную операцию:

• при язве желудка проводят его резекцию – удаляют его часть вместе с язвой;
• при пневмотораксе делают торакотомию – вскрывают грудную клетку, находят и устраняют причину кровотечения;
• при гематоме в полости черепа делают трепанацию: через проделанные отверстия в костях черепа нейрохирург получает доступ к структурам мозга и образовавшейся гематоме, кровь из которой отсасывает;
• в некоторых случаях остановить внутреннее кровотечение можно, проведя тампонаду: к примеру, для тампонады бронха в него через бронхоскоп вводят стерильный марлевый тампон или поролоновую губку.

Для восполнения ОЦК в/в-капельно вводят инфузионные растворы, кровезаменители, препараты крови. Остальные средства применяют по назначению.

Прогноз зависит от грамотного оказания доврачебной и своевременной врачебной помощи.

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Терапии

«Кровотечение у детей»

Пенза

План

Введение

1. Носовое кровотечение
2. Кровотечение из пищеварительного тракта
3. Легочное кровотечение
4. Кровотечение из почек и мочевыводящих путей

Литература

Введение

Кровотечения и повышенная кровоточивость у детей встречаются достаточно часто. Причины кровотечений у детей различны: травматические и нетравматические (увеличение хрупкости сосудистой стенки, нарушение функции тромбоцитов, свертывающей и антисвертывающей систем и др.). По клиническим проявлениям кровотечение можно условно разделить на наружное и внутреннее; в зависимости от характера сосудов оно может быть артериальным, венозным, смешанным, капиллярным (паренхиматозным).

1. Носовое кровотечение

Часто встречается у детей и может быть следствием травмы (удар, повреждение слизистой оболочки пальцем и др.) или признаком общего заболевания (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Ослера, болезнь Виллебранда-Юргенса, геморрагический васкулит, гиповитаминоз С и К, недостаточность кровообращения и др.). Носовое кровотечение может быть при инфекционных заболеваниях (корь, коклюш, ОРВИ, грипп, сепсис и др.), местных воспалительных и продуктивных процессах (полипы, аденоиды, новообразования и др.), повышении АД.

При предрасположенности к носовым кровотечениям разрешающим фактором могут быть: перегревание, резкие наклоны головы, натуживание и др.

Симптомы зависят от характера носового кровотечения (профузное или лишь примесь крови), места расположения кровоточащего участка (передние отделы, задние). При повреждении слизистой оболочки передних отделов носа кровь выливается наружу, при задних - заглатывается, симулируя желудочное и (или) легочное кровотечение. Цвет крови ярко-красный. При заглатывании крови возможна кровавая рвота. В случаях ооильного кровотечения появляются бледность, вялость, головокружение, шум в ушах.

Неотложная помощь. Абсолютный покой, в положении полусидя с умеренно запрокинутой головой. Запрещают сморкаться. На переносицу кладут лед или марлю, смоченную в холодной воде. В носовые ходы вводят тампоны, смоченные раствором 3% перекиси водорода, тромбина, или гемостатическую губку и прижимают их к носовой перегородке. Если кровотечение не прекращается, производят переднюю тампонаду носа тампоном, смоченным теми же растворами. При упорном и продолжительном кровотечении показана задняя тампонада. Одновременно внутрь назначают 10% раствор хлорида кальция или глюконат кальция (по показаниям внутривенно 1-5 мл), рутин (до 1 года - 0,0075 г. 1-2 года - 0,015 г., 3-4 лет - 0,02 г., 5-14 лет - 0,03 г. в сутки), витамин С, викасол в течение 3 дней по 3-15 мг в сутки. При обильном и стойком кровотечении показано переливание крови (в том числе прямое).

Госпитализация. В случае неэффективности перечисленных выше мероприятий ребенка необходимо госпитализировать в отоларингологическое отделение.

2. Кровотечение из пищеварительного тракта

Основным объединяющим признаком кровотечений из пищеварительного тракта является кровавая рвота или кровавый стул, который нередко сочетаются. При небольшом кровотечении и относительно длительном пребывании крови в желудке рвотные массы имеют вид кофейной гущи, в случаях обильного кровотечения они содержат алую кровь. Через 8-10 и при заглатывании крови обнаруживаются дегтеобразные испражнения. При кровотечении из нижних отделов кишечника стул содержит малоизмененную кровь. Характер и причины кровотечения из пищеварительного тракта у детей во многом зависят от возраста ребенка. Так, проявлением геморрагического синдрома служит мелена новорожденных. У детей 1-3 лет жизни наиболее частой причиной кровотечения бывает инвагинация кишки, дивертикул Меккеля и удвоение кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, от 3 до 7 лет - полипоз толстого кишечника, старше 7 лет - варикозное расширение вен, пищевода и желудка, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный и аллергический гастрит.

МЕЛЕНА НОВОРОЖДЕННЫХ обусловлена диапедезным кровотечением из капилляров желудка или кишечника, чаще встречаются у детей на первой неделе жизни. Начинается внезапно рвотой с кровью и примесью крови в кале малинового оттенка. Общее состояние может не меняться, но в ряде случаев мелена протекает тяжело на фоне выраженной анемии, непрерывного истечения крови из заднего прохода. Дифференцируют от ложной мелены (заглатывание крови из трещин сосков матери либо из полости рта ребенка).

Неотложная помощь. Внутримышечно вводят по 0,2 мл 1% раствора викасола (не более 4 мг в сутки), производят переливание свежей крови или прямое переливание ее в количестве 10-15 мл/кг в зависимости от кровопотери.

Госпитализация во всех случаях мелены экстренная в отделение новорожденных.

ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ И УДВОЕНИЕ КИШКИ. При изъязвлении слизистой оболочки дивертикула Меккеля наблюдаются кишечные кровотечения, нередко обильные, возникающие среди полного здоровья, повторяющиеся с интервалом 3-4 мес, что приводит к анемизации, бледности, тахикардии, коллапсу. Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная (алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кровотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает кровавой рвоты. Диагноз ставят методом исключения. При удвоении кишки кровотечение из кишечника встречается почти в 1 /3 всех случаев. Необходимо рентгено-контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с барием.

Неотложная помощь. Больного нельзя кормить. Викасол назначают детям до 1 года 0,002-0,005 г., до 2 лет 0,006 г., 3-4 лет - 0,008 г., 5-9 лет - 0,01 г., 10-14 лет - 0,015 г., можно 2-3 раза внутрь (1 таблетка - 0,015 г.) или внутримышечно 1% раствор (1 мл - 10 мг); внутривенно 1-5 мл 10% раствора глюконата кальция или хлорида кальция с аскорбиновой кислотой (1-3мл5% раствора).

Госпитализация в хирургический стационар (для пробной лапаротомии) при повторных и стойких кровотечениях.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ. Это заболевание у детей часто проявляется упорной рвотой с примесью крови, железодефицитной анемией, наличием крови в кале (чаще скрытой) в результате эрозивно-язвенного эзофагита и гастрита. Постоянные дисфагические явления, боль за грудиной, приступы цианоза, одышки, кашля, дети отстают в физическом развитии, бледны. Помогает диагностике обнаружение перкуторно участков тимпанита в грудной клетке, смещение границ сердца в сторону, противоположную грыже, при аускультации в грудной полости удается прослушать кишечную перистальтику, урчание.

Неотложная помощь. Соолюдение диеты, викасол (дозы см. выше), аскорбиновая кислота, препараты кальция (глюконаг или хлорид кальция внутрь или внутривенно 1-5-10 мл 10% раствора), при выраженной анемии - переливание крови.

Госпитализация во всех случаях подозрения на диафрагмальную грыжу в хирургический стационар. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием.

ПОЛИПОЗ КИШЕЧНИКА. Встречается чаще у детей и возрасте 36 лет, локализуется в нижних отделах толстого кишечника. Кровотечение может быть от едва выраженного до обильного, угрожающего жизни больного (при самопроизвольном отрыве нолика), возникает во время или после акта дефикации. Даже при незначительном, но постоянном выделении крови появляется бледность кожных покровов, слабость, тахикардия, свидетельствующие об анемии. Диагноз ставят при пальцевом исследовании прямой кишки, ректороманоскопии и ирригографии. При наследственном полипозе (синдром Пейтца-Егерса) вокруг рта и на слизистой оболочке ротовой полости обнаруживается пигментация.

Неотложная помощь. Соблюдение щадящей диеты, назначение хлорида кальция, аскорбиновой кислоты.

Госпитализация в хирургический стационар при любых кровотечениях из прямой кишки.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА. Возникает при портальной гипертонии. У детей преобладает внепеченочная форма портальной гипертонии, причиной которой являются аномалии развития воротной вены или тромбоз сосудов портальной системы вследствие пилефлебита; причинами внутрипеченочной формы портальной гипертонии у детей могут быть цирроз и врожденный фиброз печени. Кровотечение чаще возникает у детей старшего возраста из вен кардиальной части желудка, в этих случаях оно всегда угрожающее, так как одновременно из-за поражения печени имеются нарушения свертывающей системы крови. В рвотных массах и кале много темной крови. Диагностике помогает анамнез (наличие заболеваний печени), увеличение селезенки (возможно только в анамнезе, так как на фоне кровотечения селезенка может уменьшиться в размерах, а затем вновь увеличивается), осмотр (расширение вен передней брюшной стенки, увеличение печени, эритема ладонной поверхности рук, сосудистые звездочки на коже лица, груди, иктеричность); в анализах крови - явления гиперспленизма (снижение количества тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов). Дифференцируют с портальной гипертонией вследствие пупу очного сепсиса, нагноительных процессов в брюшной полости, болезнью Киари (надпеченочная портальная гипертония), лимфогранулематоз.

Неотложная помощь. Придать ребенку положение с приподнятой и повернутой набок головой, чтобы не допустить аспирации рвотных масс. Необходимо адекватно и быстро возместить кровопотерю: при кровопотере до 15 мл/кг можно перелить донорскую кровь (7-10 мл/кг), реополиглюкин (10-15 мл/кг) в сочетании с солевыми растворами (10 мл/кг); при кровопотере 16-25 мл/кг - переливание плазмозамещающих растворов и донорской крови в соотношении 2:1, при кровопотере 26-35 мл/кг и выше соотношение их 1:1 или 1:2. Общий объем трансфузионных средств должен превосходить кровопотерю в среднем на 20-30%. В стационаре вены пищевода сдавливают с помощью зона Блейкмора, возможно введение склерозирующих препаратов (варикоцид) через эзофагокоп, начинают раннее введение кислорода в желудок и кишечник через зонд до легкого вздутия эпигастральной области и тимпанического перкуторного звука. При безуспешном консервативном лечении в течение 2 суток показано оперативное вмешательство.

Госпитализация во всех случаях кровотечений из вен пищевода - экстренная в хирургический стационар. Уточнение диагноза проводят с помощью рентгенографии желудка, которую производят во время кровотечения одновременно с гемостатическими мероприятиями.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Может осложниться кровотечением, которое начинается внезапно, без предвестников или жалоб, чаще у детей после 7 лет. Кровоточащие язвы желудка могут возникать на фоне таких состояний, как сепсис, уремия, коллагенозы, термические ожоги, длительная кортикостероидная терапия. Дифференцируют с эрозивным гастритом, синдромом портальной гипертонии.

Неотложная помощь. Воздержание от приема пищи в течение 1-2 сут, пузырь со льдом на область эпигастрия, измельченную гемостатическую губку внутрь по 1 столовой ложке каждые 1-2 ч, переливание крови, хлорид кальция или глюконат кальция - 10% раствор по 1-5 мл внутривенно с аскорбиновой кислотой (1-3 мл 5% раствора, викасол.

Госпитализация при незначительном кровотечении в терапевтический стационар, где проводят рентгенологическое исследование и консервативное лечение; при обильном и стойком кровотечении ребенка госпитализируют в хирургический стационар.

ЭРОЗИВНЫЙ И АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ГАСТРИТЫ. Причины: отравления щелочами, кислотами, медикаментозные побочные реакции, интоксикации. Одновременно с болью по ходу пищевода и (или) желудка возникает рвота с примесью крови, возможно коллаптоидное состояние.

Неотложная помощь. Промывание желудка большим количеством теплой воды, покой, воздержание от приема пищи, пузырь со льдом на область эпигастрия, внутривенно 10% раствор хлорида или глюконата кальция - 1-5 мл; антигистаминные препараты: димедрол детям до 6 мес - 0,002 г. (0,02 мл 1% раствора), 7-12 мес - 0,005 г. (0,5 мл), 1-2 лет - 0,01 г. (0,7 мл), 3-9 лет - 0,015-0,03 мл), 10-14 лет - 0,04 г. (1,5 мл) до 3 раз в день; супрастин детям до 1 года - 0,005 г. (0,25 мл 2% раствора), 1-2 лет - 0,00, г (0,3 мл), 3-4 лет - 0,008 г. (0,4 мл), 5-6 лет - 0,01 г. (0,5 мл), 7-9 лет - 0,015г (0,75 мл), 10-14 лет - 0,02 г. (1 мл).

Госпитализация в терапевтический стационар; показаний гастрофиброскопия.

3. Легочное кровотечение

Кровотечение может быть легочным, легочно-плевральным и внутриплевральным. Чаще возникает у детей после 5-7 лет жизни. Причины: инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, корь, коклюш), инородные тела дыхательных путей, травма грудной клетки, бронхиты, бронхоэктазы, абсцедирующие пневмонии, туберкулеза, синдром Хаммена - Рича, синдром Айерсы (первичная легочная гипертония), легочный гемосидероз, ангиоматоз, опухоль, заболевания сердечно-сосудистой системы (митральный стеноз), инфаркт легкого, аскаридоз, прием некоторых медикаментов (ацетилсалициловая кислота, препараты йода), геморрагические диатезы и др.

Симптомы зависят от выраженности легочного кровотечения. В случаях примеси крови в мокроте (кровохарканье) преобладают симптомы основного заболевания (грипп, туберкулез и др.). Обильное кровотечение может начаться с кровохарканья или внезапно. Ребенок испуган, бледен, АД снижено, может быть, потеря сознания, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в легких, при аспирации крови - признаки выключения из дыхания легочной паренхимы. Характерна ярко-красного цвета пенистая (примесь воздуха) кровь, которая не свертывается, имеет щелочную реакцию. Кровохарканье и легочное кровотечение следует дифференцировать от кровавой рвоты (для которой характерны темно-красного цвета кровь и кислой реакцией, с примесью желудочного содержимого, наличие дегтеобразного стула, в анамнезе - болезни желудочно-кишечного тракта или печени), от кровотечения из десен, носоглотки (помогает осмотр, кровь имеет розовато-коричневый цвет, содержит слизь).

Неотложная помощь. Придать ребенку полусидячее положение с опущенными ногами. Переливание крови: при кровопотере до 15 мл/кг можно перелить кровь в количестве 10 мл/кг, реополиглюкин - 10-15 мл/кг в сочетании с солевыми растворами - 10 мл/кг; при кровопотере 16-25 мл/кг - переливание плазмозамещающих растворов и свежей донорской крови или прямое переливание в соотношении 2:1, при кровопотере 26-35 мл/кг и выше - соотношение 1:1 или 1:2 (общий объем средств трансфузионной терапии превосходит кровопотерю в среднем на 20-30%); хлорид кальция или глюконат кальция - внутривенно 1-5 мл 10% раствора; викасол - внутримышечно 1% раствор (в 1 мл 10 мг), детям до 1 года - 0,002-0,005 г., до 2 лет - 0,006 г., 3-4 лет - 0,008 г., 5-9 лет - 0,01 г., 10-14 лет - 0,015 г. 2-3 раза; 10% раствор желатина в подогретом виде из расчета 0,1-1 г./кг внутривенно: аскорбиновая кислота - 0,5-2 мл 5% раствора внутривенно, рутин в суточных дозах до 1 года - 0,0075 г., 1 - 4 лет - 0,02 г., 5-14 лет - 0,03 г. Для угнетения фибринолиза при обильных кровотечениях показано переливание аминокапроновой кислоты (1 мл 5% раствора на 1 кг массы тела через 4-6 ч). Для снижения давления в малом круге кровообращения вводят внутривенно эуфиллин; до 1 года - 0,4 мл 2,4% раствора, 1-5 лет - 0,5-2 мл, 6-10 лет - 2-3 мл, 11-14 лет - 5 мл (можно повторять каждые 8 ч), атропин: 0,1-1 мл 0,1% раствора; для успокаивания кашля - кодеин по 0,005-0,01 мг 3 раза в день. При отсутствии эффекта и массивных кровотечениях показано хирургическое лечение.

Госпитализация немедленная в хирургический стационар, в неясных случаях - диагностическая бронхоскопия.

4. Кровотечение из мочевыводящих путей

Выделение крови с мочой может наблюдаться у здоровых детей (гематурия новорожденных, ортостатическая гематурия) и быть симптомом различных заболеваний. Гематурия бывает при лихорадке, вирусных заболеваниях, травмах поясничной области, гиповитаминозе С, передозировке витамина А, геморрагических диатезах, диффузном гломерулонефригге, вульвите, фимозе, цистите, уретрите, пиелонефрите, нефролигиазе, опухолях, шоковой почке, стенозе почечной артерии, тромбозе почечной вены. Среди редких причин: кистозная почка, туберкулез почек, узелковый периаргериит, синдром Альпорта. Гематурия может быть истинной и ложной (окрашивание мочи в красный цвет из-за примеси кровяных пигментов при гемоглобинурии, порфининурии, побочного действия некоторых медикаментов, некоторых пищевых веществ), возможна как микрогематурия (наличие эритроцитов, выявляемое лишь при микроскопическом исследовании), так и макрогематурия (кровь в моче видна невооруженным глазом, имеет цвет мясных помост), какрещедивирующая, так и персистирующая. О профузной гематурии свидетельствуют сгустки крови в моче. Можно выделить три группы причин гематурии: внепочечные, связанные с нарушением гемостаза; почечные; обусловленные патологией мочевыводящего тракта.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Кровотечение может быть обусловлено травмой, папилломатозом, ангиоматозом, камнями, воспалительным процессом, у девочек может быть пролабирование слизистой оболочки уретры.

Травма уретры. Характерна триада симптомов: кровотечение (чистая кровь), задержка мочеиспускания (сразу после травмы или через несколько часов), промежностная гематома. Кровотечение может быть при проникающих и непроникающих разрывах, связано и не связано с актом мочеиспускания. Дифференцировать от внешнебрюшного разрыва мочевого пузыря.

Неотложная помощь. Постельный режим, холод на промежность, обильное питье, антибактериальная терапия, при задержке мочеиспускания - постоянный катетер на 2-3 дня, по показаниям - переливание крови.

Камни уретры встречаются преимущественно у мальчиков. Отмечается боль при мочеиспускании, ослаблении струи мочи или изменение ее формы, иногда задержка мочи (обтурации просвета), гематурия. Камни можно определить пальпаторно в висячей части уретры или в ее задних отделах (при ректальном исследовании). В отдельных случаях для диагностики производят уретрограмму. Дифференцируют от стриктуры уретры.

Неотложная помощь. В уретру вводят 2-5 мл 0,5-1% раствора новокаина, через 2-3 мин 2-4 мл подогретого до 3. С стерильного вазелинового масла. Камни переднего отдела канала удаляют специальными уретральными щипцами; если не удается извлечь камень из заднего отдела уретры, его можно протолкнуть в мочевой пузырь с последующим камнедроблением.

Госпитализация во всех случаях показана в урологический или хирургический стационар.

Камни мочевого пузыря встречаются чаще, чем камни уретры, и преимущественно у мальчиков, чему способствует нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, фимоз, баланопостит, сужение наружного отверстия или клапана мочеиспускательного канала.

Симптомы: микро - или макрогематурия (при ущемлении камня в шейке пузыря - терминальная гематурия), боль, усиливающаяся при движении и иррадиирующая в промежность, яичко, головку полового члена, учащенное мочеиспускание в дневное время, симптом прерывания («закладывания») струи (исчезает при перемене положения тела) или полное нарушение оттока мочи, явления цистита.

Неотложная помощь: хлорид кальция внутрь или внутривенно 15-10 мл 10% раствора.

Госпитализация в урологический или хирургический стационар; показаны цистоскопия и рентгенологическое исследование.

Травма мочевого пузыря может быть открытая или закрытая. Гематурия (терминальная или тотальная) - наиболее частый и ранний признак внебрюшинного и внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Кроме гематурии, отмечаются боль внизу живота, нарушение мочеиспускания (частые бесплодные позывы или выделение небольшого количества мочи с кровью или чистой крови), признаки затекания мочи в околопузырную и тазовую клетчатку или в брюшную полость, могут быть признаки перитонита, шока. При установлении диагноза помогает анамнез (характер травмы, локализация ее), при сопутствующем переломе тазовых костей диагноз не вызывает сомнений. Дифференциальный диагноз проводят с травмой органов брюшной полости.

Неотложная помощь. При непроникающих повреждениях мочевого пузыря - консервативное лечение (антибиотики, глюконат или хлорид кальция, викасол), при задержке мочеиспускания - постоянный катетер, при проникающих повреждениях - хирургическое лечение.

Госпитализация экстренная в урологический или хирургический стационар.

Цистит. Терминальная гематурия в сочетании с частым и болезненным мочеиспусканием, пиурией - наиболее характерные симптомы заболевания. Мутность мочи обусловлена наличием большого количества лейкоцитов, бактерий, эпителия, эритроцитов. Дифференцировать от туберкулезного процесса, опухоли, нейрогенного мочевого пузыря.

Неотложная помощь. Постельный режим, диета (исключение острых, раздражающих блюд, обильное питье - щелочные воды и соки), мочегонные средства (почечный чай, медвежьи ушки и др.), грелки на область мочевого пузыря или теплая ванна, нитрофурановые препараты (фурагин по 0,025-0,05 г., фурадонин по 0,015 - 0,03 г. 3 раза в день), антибиотики (левомицетин 50 мг/кг в сутки).

Госпитализация в урологический или терапевтический стационар при выраженном болевом синдроме, стойкой гематурии.

Литература

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Елисеев О.М. (составитель) Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», СПБ, 1996 год

Желудочно-кишечное кровотечение у детей, возникающее проксимальнее связки Трейца, относят к верхним отделам пищеварительного тракта, а кровотечение дистальнее ее - к нижним отделам пищеварительного тракта. В постановке правильного диагноза и выявлении источника кровотечения важным обстоятельством служит сопоставление возможной причины кровотече­ния с возрастом ребенка. В первую очередь должен четко представ­лять себе, где чаще всего может локализоваться источник кровотечения у ребенка данного возраста.

Причины желудочно-кишечных кровотечений у детей

Геморрагическая болезнь новорожденного характеризует­ся самопроизвольным продолжительным кровотечением со сто­роны желудочно-кишечного тракта, которое появляется между 2-5 суток после рождения. Заболевание связано с дефицитом про­тромбина из-за недостаточности или отсутствия витамина К, ко­торый образуется в кишечнике при наличии стабилизированной бактериальной флоры. Наиболее частое клиническое проявление заболевания - мелена новорожденного. Причиной этих крово­течений чаше всего служат эрозии слизистой оболочки желудка и ДПК. Для клинической картины характерны кровавые испражнения большим количеством 3-4 раза в сутки.

Эзофагит. Наиболее частой причиной эзофагита у новорожденных и грудных детей бы­вает рефлюкс-эзофагит из-за регургитации желудочно­го содержимого. Он отмечается у детей с , укорочением пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Началь­ным симптомом бывает рвота, часто с примесью крови. Частое по­ступление желудочного сока в пищевод вызывает развитие в нем язв, являющихся источником кровотечения.

Гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка. У ново­рожденных описан идиопатический язвенный гастрит, который быстро прогрессирует и может закончиться перфорацией стенки желудка. Наиболее вероятными причинами возникновения язвен­ного гастрита бывают стрессовые поражения пищеварительного тракта вследствие асфиксических или гипоксических состояний новорожденного. Можно выделить три механизма воз­никновения стрессовых язв желудка и желудочно-кишечных кровотечений у детей.

Во-первых, любое гипоксическое состояние новорожденного ведет к повышению уровня катехоламинов, которые вызывают сосудистый спазм и ишемию слизистой оболочки желудка. Недо­статочное кровоснабжение слизистой оболочки желудка особенно опасно потому, что она подвергается действию пищеварительных соков.

Во-вторых, в стрессовом изъязвлении же­лудка важную роль играют глюкокортикоиды, простагландины и серотонин, уровень их при стрессе возрастает.

В-третьих, большое значение в возникновении стрессовых язвен­ных кровотечений имеет коагулопатия, развивающаяся особенно часто при токсических состояниях.

В периоде новорожденности в 50% случаев язвы локализуются в желудке, в 20% - в двенадцатиперстной кишке и в 30% - со­четанное поражение двенадцатиперстной кишки и желудка, В возрасте от 2 недель до 1 года жизни язвы желудка составляют 15%, двенадцатиперстной кишки - 56%.

Удвоение желудка может быть в виде кисты или быть трубчатой формы. Указанные образования выстланы желудочным или ки­шечным эпителием, редко представлены тканью поджелудочной железы и склонны к изъязвлению и кровотечению. Другой причи­ной кровотечения может быть задержка желудочного содержимо­го с развитием воспалительного процесса и изъязвлением.

Незавершенный поворот кишечника с непроходимостью. Сочетание сдавления двенадцати­перстной кишки слепой или идущими от нее тяжами с заворотом средней кишки называют синдромом Ледда. Причиной кровотечения при данной патологии служит инфаркт кишки вследствие нарушения кровоснабжения при завороте сред­ней кишки.

Язвенно-некротический энтероколит новорожденных . При стрессовых состояниях возникает перераспределение крови, увеличение ее объема в жизненно важных органах и уменьшение в других органах, в частности кишечнике.

Макроскопически отмечается вздутие кишечника, слизистая обо­лочка в раннем периоде поражения выглядит резко утолщенной, темно-красного цвета в более поздних стадиях слизистая обо­лочка становится серо-грязной с единичными и множественными изъязвлениям«.

Клинически у новорожденных обнаруживают метеоризм, срыгивание, рвоту, водянистый стул с примесью слизи, зелени и крови.

Удвоение тонкой кишки встречается чаще, чем удвоения других отделов пищеварительной трубки. Дупликации располагаются на брыжеечном краю или боковой стенке кишки

Клинические симптомы при удвоении тонкой кишки обусловле­ны сдавлением просвета основной трубки, нарушением ее кро­воснабжения и патологическими изменениями стенки смежной кишки или дупликации, воспалением брюшины. Одним из наибо­лее частых осложнений удвоения тонкой кишки служит кровоте­чение, которое может быть массивным.

Синдром Маллори-Вейсса — это повреждение слизистой обо­лочки желудочно-пищеводного соединения вследствие усиленной рвоты, тупой травмы. Это заболевание редкое для детей, но мо­жет развиваться в любом возрасте. Повторяющаяся сильная рвота приводит к разрывам слизистой оболочки желудка и последующе­му выделению крови в рвотных массах.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы бывают двух ти­пов: эзофагеальные, при которых вместе с кардиальным отделом желудка кверху смещается пищевод, и параэзофагеальные, когда желудок смещается кверху, но пищевод остается фиксированным В клинической картине при этом вице грыж доминируют призна­ки, обусловленные деформацией и травмой желудка в грыжевых воротах Одним из ведущих симптомов служит рвота с кровью Геморрагический синдром характеризуется как «синдром эзофагеального кольца». Происхождение кровотечения и связано с забрасыванием кислого желудочного содержимого в пищевод и перегибом желудка в эзофагеальном кольце. Как правило, хими­ческие и механические влияния комбинируют с травмой нервных стволов, что ведет к дистрофическим процессам не только в слизи­стой оболочке, но и в более глубоких тканях пищевода и желудка.

В группе от 1 до 3 лет наиболее частыми причинами желудочно-кишечного кровотечения у детей из верхних отделов ЖКТ есть пептические язвы желудка и ДПК.

В данной возрастной группе язвенное поражение желудка и две­надцатиперстной кишки по клиническому течению отличается от язв у детей старшего возраста. Они, как правило, острые и протека­ют очень тяжело. Начало их всегда острое. Язвенный дефект про­никает в мышечный слой, затрагивая целостность кровеносных сосудов, что приводит к массивным кровотечениям и перфорации органа. Большинство пептических язв у детей связаны со стрес­сом, особенно травматическим, В литературе описываются язвы, возникающие у детей вследствие перенесенной ожоговой травмы (язвы Курлинга), черепно-мозговой травмы (язвы Кушинга).

Причиной желудочно-кишечного кровотечения у детей из нижних отделов ЖКТ в возрас­те от 1 до 3 лет служат полипы кишечника . Более 90% всех случаев полипов толстой кишки у детей приходится на ювениль­ные (гамартомные) полипы. Гамартомные полипы - это узловые образования, которые возникают из-за наруше­ния эмбрионального развития тканей толстой кишки. Излюблен­ная локализация ювенильных полипов - прямая и сигмовидная кишки. Размеры полипов колеблются от нескольких миллиметров до 3 см. Поверхность их покрыта слизью, легко кровоточит при травмировании плотными каловыми массами. Полипы также могут изъязвляться и вести к кровотечению с развитием гипохромной анемии. Тяжелым осложнением служит перекручива­ние ножки полипа с последующим его некрозом и кровотечением. Генерализованная форма ювенильных полипов ЖКТ, характери­зующаяся диареей, кровотечением, гипопротеинемией, и асцитом у детей до 2 лет, в 100% случаев заканчивается летально.

Причиной кровотечения из варикозных вен пище­вода служит их разрыв из-за гипертонического криза в портальной системе, патологических (эрозивных и язвенных) из­менений слизистой обо точки желудка и пищевода или нарушения свертывающей системы крови,

Клиническая практика свидетельствует, что предвестниками кро­вотечения бывают признаки резкого ухудшения состояния: усили­вается слабость, становится заметной бледность кожи и слизистых, появляются жажда, сухость во рту, иктеричность склер. Нарастает тахикардия, снижаются наполнение пульса, падает артериальное давление. Абсолютным симптомом кровотечения служит появляющаяся рвота алой кровью или «ко­фейной гущей». Рвота алой кровью свидетельствует о массивности кровотечения из вен кардиального отдела. Рвотный рефлекс вы­зывается быстрым наполнением желудка. Именно поэтому в рвот­ных массах содержится неизмененная кровь.

Через несколько часов появляется дегтеобразный стул. При профузных желудочно-кишечных кровотечениях у детей стул в виде «малинового желе» может появиться в течение ближайших минут. Это зависит от степени выраженности рвотного рефлекса и скорости поступления крови в кишечник.

Эозинофильная гастроэнтеропатия - хроническое рецидиви­рующее заболевание, при котором эозинофилы образуют крупно­клеточные воспалительные инфильтраты в желудочно-кишечном тракте.

Клинические проявления зависят от протяженности эозинофиль­ной инфильтрации (диффузный или местный тип) и глубины по­ражения органа (слизистая, мышечная или серозная оболочки). Может поражаться весь пищеварительный тракт, но наиболее часто - желудок и тонкая кишка. Вовлечение е патологический процесс слизистой оболочки желудка или тонкой кишки сопрово­ждается кровотечением. Эозинофильная инфильтрация мышечной оболочки может вызвать стриктуры полого органа. Аллергическая природа заболевания составляет до 70% всех случаев, в частности, рассматриваются роль пищевой , а также высокая чув­ствительность к иммуноглобулину Е).

Клинические симптомы эозинофильной гастроэнтеропатии могут включать рвоту, в животе, отставание в физическом разви­тии, частый жидкий стул с примесью крови, анемию и гипопротеинемию.

Желудочно-кишечное кровотечение у детей при синдроме Пейтца-Егерса встречается у 19% больных в возрасте 10-15 лет. (полипоз кишечника) представляет врожденное наследственное за­болевание, которое характеризуется множественными полипами в тонкой (иногда в толстой) кишке и мелкопятнистой коричне­вой пигментацией слизистой оболочки полости рта, кожи, губ, век. Полипы расцениваются как гамартомы стенки кишки, содер­жащие все элементы кишечной слизистой оболочки. Причиной кровотечений служит перекрут полипов с развитием инфарктов, изъязвлением слизистой оболочки кишки.

Толстой кишки характеризуется разраста­нием слизистой оболочки толстой кишки с образованием множе­ственных аденоматочных полипов с ножкой. У некоторых больных встречаются лимфоидная гиперплазия фолликулов тонкой кишки и лимфоидные полипы толстой кишки. У 5% нелеченых детей к 5 годам развивается аденокарцинома

Синдром Гарднера представляет собой разновидность семейного аденоматозного полипоза толстой кишки в сочетании с подкож­ными опухолями, эпидермоидными и сальными кистами, костны­ми опухолями челюстей и костей черепа.

Причиной кровотечения у детей из нижних отделов пищеварительного тракта может быть синдром Таркота - вариант семей­ного аденоматозного полипоза толстой кишки и злокачествен­ной опухоли центральной нервной системы - медуллобластомы. Это опухоль из недифференцированных нейроэктодермальных эмбриональных стволовых клеток, которые обладают двойной потенцией дифференциации в сторону невральных и глиальных элементов,

Неспецифический - заболевание толстой кишки, в основе которого лежит воспаление кишки с нагноением, изъязвлением и склеротическим рубцеванием. Дети составляют около 10% общего числа больных и 5% больных моложе 10 лет.

Клиническая картина язвенного колита проявляется учащением стула, носящего кровянисто-слизистый характер, схваткообраз­ными болями в животе, периодическим повышением температуры тела, снижением аппетита. Характерные признаки - общая сла­бость, анемия, истощение, задержка физического развития.

Макроскопически слизистая оболочка толстой кишки полнокров­на, отечна, с множественными поверхностными и более глубокими язвами, сливающимися между собой и образующими обширные язвенные поля. Между язвами располагаются псевдополипы - участки сохранившейся отечной слизистой оболочки.

Пороки развития сосудов ЖКТ относятся к редким причинам желудочно-кишечного кровотечения у детей. Однако они должны быть приняты во внимание при дифференциальной диагностике забо­леваний, являющихся причиной кровотечения. В соответствии с существующей классификацией рассматриваются две группы сосудистых патологий ЖКТ: и сосудистые мальформации.

Гемангиомы - сосудистые опухоли, характеризующиеся быстрым ростом, гиперплазией эндотелия, повышенным числом тучных клеток, и рассматриваются как сосудистые мальформации, кото­рые не подвергаются обратному развитию.

Сосудистые мальформации обычно проявляются с момента рож­дения ребенка и растут пропорционально его росту. Морфологи­чески они характеризуются наличием эмбриональных зачатков капиллярных, артериальных, венозных и лимфатических сосудов. Все врожденные пороки развития сосудов можно разделить на ве­нозные, артериовенозные мальформации, аневризмы и лимфати­ческие мальформации.

Венозные мальформации ЖКТ могут быть представлены в виде флебэктазий. Клинически они проявляются острым или хрониче­ским кровотечением, чаще из тонкой кишки. Венозные мальфор­мации в области прямой кишки могут проявляться истечением свежей крови.

Артериовенозные мальформации - патологические коммуника­ции между артериями и венами, могут быть источником острых или хронических кровотечений из кишечника. Множественные поражения кишечника артериовенозными мальформациями со­четаются с синдромом Рандю-Ослера-Вебера,

Аневризмы ЖКТ, как правило, встречаются при синдроме Менкеса, который характеризуется слабостью сосудистой стенки вслед­ствие нарушения процессов всасывания меди. До 25 % сосудистых пороков развития ЖКТ встречаются у детей первого года жизни и проявляются клинической картиной острого или хронического желудочно-кишечного кровотечения.

Диагностика желудочно-кишечных кровотечений у детей

В процессе диагностики данного состояния необходимо ответить на следующие вопросы.

Является ли это действительно кровотечением и проис­ходит ли оно из желудочно-кишечного тракта? Желудочно-кишечные кровотечения у детей, как правило, острые и характеризуются рвотой с примесью крови или выделением ее через прямую киш­ку. Однако, когда кровотечение менее выражено или оно яв­ляется хроническим, диагностика представляет определенные трудности, необходимо помнить, что некоторые продукты пита­ния и лекарственные препараты могут симулировать кишечное кровотечение.

Какое количество крови выделяется с кровотечением, и каким цветом характеризуются рвотные массы или ки­шечное отделяемое? Рвота свежей красной кровью или «ко­фейной гущей» обычно связана с источником кровотечения из проксимальных отделов ЖКТ до связки Трейца. Мелена служит признаком значительного кровотечения у детей из верхних отделов ЖКТ. Темная кровь в стуле обычно указывает на источник кро­вотечения, расположенный в подвздошной или толстой кишке. Прожилки крови снаружи каловых масс указывают на пораже­ние анального канала или прямой кишки.

Настоящее кровотечение у ребенка острое или хрониче­ское? При обследовании детей с желудочно-кишечным кровотечением обращается особое внимание на наличие признаков анемии или шока. Дети могут часто хорошо адаптироваться к потере крови, поэтому часто отсутствуют признаки нарушения функции органов и кро­вообращения. Если кровотечение медленное, то даже при потере 15 % общей циркулирующей крови может не отмечаться выра­женных гемодинамических нарушений.

При клиническом обследовании необходимо обратить внимание на наличие признаков портальной гипертензии, геморрагиче­ской сыпи, кровоподтеков, телеангиоэктазий, пигментации сли­зистых оболочек губ (синдром Пейтца-Егерса), мягкотканных или костных опухолей (синдром Гарднера). Анальное отверстие должно быть осмотрено на наличие трещин.

Является ли настоящее желудочно-кишечное кровотечение продолжающимся? Физиологические реакции организма зависят от количества кровопотери и ее скорости. Именно поэтому мониторинг пульса, ар­териального давления, функции дыхания служат обязательным для всех детей с данным состоянием.

Лабораторная диагностика

Включает исследование концен­трации гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Необходимо вы­полнить простые биохимические анализы крови на исследование функции печени и почек. Например, нормальное содержание креатинина при наличии высокого уровня азота мочевины указывает на скопление крови в тонкой кишке.

Назогастральная интубация служит важным диагностическим ме­тодом при кровотечении у детей из верхних отделов ЖКТ.

Позволяет идентифицировать источник кровотечения из верхних отделов ЖКТ у 90% детей в первые 2 часа от начала кровотечения. Она особенно помогает ь диа­гностике эзофагита, гастрита, стрессовых язв, синдрома Маллори-Вейсса, являющихся возможной причиной кровотечения

Помогает диагностировать источник кровотече­ния из нижних отделов кишечника в 80% случаев Колоноскопия служит высокоэффективным методом диагностики таких состоя­ний, как ювенильные, аденоматозные и гамартомные полипы, со­судистые мальформации толстой кишки, варикозные расширения вен прямой кишки, гиперплазия лимфоидных узлов, хронический , синдром Гарднера, аденокар­цинома.

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

1. Перечисление заболеваний, которые могут дать кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

2. Перечислите общие симптомы кровотечения независимо от места кровотечения.

3. Перечислите изменения, которые происходят в организме при кровотечении.

4. Методы обследования детей с ЖКК.

5. Дополнительные методы обследования детей с ЖКК.

2. Определение целей занятия

3. Задания для самостоятельной работы

1. Укажите основные симптомы ЖКК.

общая слабость, головокружение, шум и звон в ушах, потемнение в глазах, одышка, боль в области сердца, тахикардия, бледность, повышенная потливость, холодные конечности, сонливость, спутанное сознание, пульс слабого наполнения и напряжения, низкое артериальное давление бледность кожных покровов и слизистых оболочек,
усталость, головокружение, глоссит, стоматит, анемия, возможна мелена, характерно отсутствие рвоты с кровью или «кофейной гущей».

2. Каковы основные симптомы кровотечения из верхних отделов ЖКТ?

рвота с кровью (гематемезис) и черный дегтеобразный стул (мелена)

3. Каковы основные симптомы кровотечения из тонкого кишечника?

Выделяемая кровь имеет темно-красный цвет, но в некоторых случаях может проявляться в виде мелены. Инвагинация обычно развивается у младенцев, но иногда наблюдается в любом возрасте. У ребенка отмечаются схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся вытягиванием ножек, пронзительным криком и выделением стула, состоящего из крови и слизи ("желе красной смородины").

4. Симптомы кровотечения из толстой кишки?

Дивертикулярная болезнь осложняется кровотечением, являясь причиной массивных толстокишечных. Причиной 70-90% кровотечений из правой половины ободочной кишки являются дивертикулы, в 70% эти кровотечения останавливаются спонтанно. Считается, что дивертикулярные кровотечения являются следствием разрыва сосудов расположенных вблизи дивертикула. У большинства пациентов кровотечения, вызванные дивертикулярной болезнью, незначительные и прекращаются самостоятельно. У трети больных имеется массивное кровотечение вследствие дивертикулеза толстой кишки и развивается постгеморрагическая анемия. Для дивертикулярного кровотечения не характерна боль в животе. Массивные кровотечения при дивертикулезе толстой кишки в 10-20% наблюдений заканчиваются смертельным исходом.

5. В зависимости от уровня кровотечения, какие основные методы исследования необходимо проводить?

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

хорошо собранный анамнез. Были ли у больного раньше эпизоды ЖКК? Не было ли у него ранее диагностированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки? Не предъявляет ли он специфических для язвенной болезни жалоб? Не был ли он ранее оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии? Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению, например цирроза печени или коагулопатий? Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или НПВС? Не бывает ли у него носовых кровотечений? На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно контактен, например не находится в состоянии алкогольного опьянения. Осмотр кожных покровов и видимых слизистых позволяет выявить стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления. Пальпация брюшной полости может обнаружить болезненность (пептическая язва), спленомегалию (цирроз печени или тромбоз селезеночной вены), опухоль желудка. Внутрибрюшинное кровотечение (например, при нарушенной внематочной беременности) подчас проявляется схожими с ЖКК признаками острого малокровия. Наличие симптомов раздражения брюшины, характерных для кровотечения в брюшную полость, может помочь в дифференциальной диагностике этих состояний. Если аускультация живота выявляет усиленную перистальтику есть основание предположить, что она вызвано кровью, попавшей в кишечник из верхних отделов ЖКТ. Наиболее важную информацию дает эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); она позволяет не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостатические мероприятия, которые в значительном числе случаев дают возможность остановить кровотечение. Радиоизотопное сканирование (меченная 99 Тс коллоидная сера или альбумин) и ангиография весьма важны в отдельных ситуациях, но большого практического значения не имеют, так как крайне редко могут быть выполнены по экстренным показаниям.

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

При наличии крови в испражнениях важно выяснить, перемешана ли кровь с каловыми массами (источник расположен высоко) или выделяется в относительно малоизмененном виде в конце дефекации, что более характерно для низкорасположенных кровоточащих опухолей и геморроидальных узлов. Пальпация брюшной полости и пальцевое исследование заднего прохода обязательны у всех больных. Пальцевое ректальное исследование, по статистике, позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки, в том числе и осложненных кровотечением. Следующий этап диагностики - аноскопия и ректосигмоскопия, эффективность которых при онкологических заболеваниях толстой кишки составляет 60%. При наличии дегтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденальных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отделов толстой кишки, рекомендуются назогастральная аспирация через зонд и ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопия - самый информативный метод диагностики толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностировано самая разнообразная патология, в том числе и сосудистая. Мезентериальная артериография при кишечном кровотечении позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника кровотечения. Ангиография является единственным методом диагностики кровотечения в тонкой кишке, она дает возможность ввести вазопрессин прямо в кровоточащую артерию. Экстравазация определяется только при достаточно массивных кровотечениях, но и при отсутствии её признаков артериогрофия может обнаружить патологию сосудов, являющуюся причиной кровотечения. Сцинтиграфия с эритроцитами, меченными 99 Тс, или с тромбоцитами, меченными радиоактивным In, - более чувствительный метод; источник кровотечения выявляется даже при относительно небольшой его интенсивности, но для сцинтиграфии требуется много времени и потому ее вряд ли можно считать методом экстренной диагностики. Контрастные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в диагностике опухоли, дивертикулеза, инвагинации и других заболеваний, осложняющихся кровотечением.

6. Составьте план лечения и обследования при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

1. Анализ крови (гемоглобин, ретикулоциты, гематокрит, тромбоциты и др.).

2. Исследование коагуляционных свойств крови (протромбиновое время и др.).

3. Электролиты, мочевина и креатинин крови.

4. Группа крови и резус-фактор.

5. Газы крови.

6. ЭКГ.

7. Рентген грудной клетки (рентгеновский снимок брюшной полости - по особым показаниям

Медикаментозные средства не являются альтернативными в лечении острых кровотечений, если показана операция, но они могут способствовать остановке кровотечения и предупредить его рецидив. Эффективность медикаментозного лечения определяется многими обстоятельствами, но независимо от них оправдано назначение ранитидина (зантак), омепразола (лосек) или фамотидина (квамател). Один из них вводится в/в (зантак по 50 мг, квамател по 20 мг, лосек по 40 мг) в течение 2-5 мин 3 раза в сутки с интервалами в 8 ч до 3 сут. При этом уменьшается риск возникновения стрессовых язв и рецидива кровотечения, но не останавливается продолжающееся кровотечение. После прекращения в/в введения антисекреторного препарата при эрозивно-язвенных кровотечениях оправдано назначение его внутрь (ранитидина по 150 мг, или фамотидина по 20 мг 3 раза вдень, или омепразола по 20 мг 2 раза в день).

Эндоскопическая терапия проводится в зависимости от источника кровотечения:

1. Склеротерапия вен пищевода при их варикозном расширении.

2. Инъекция жидкого фибриногена или инстиляция жидким тромбином в зоне язвы.

3. Лазерная фотокоагуляция.

4. Диатермокоагуляция.

В силу недостаточной эффективности не рекомендуется промывание желудка ледяной водой, применение вазоконстрикторов (адреналин и др.) и антацидов. Подтвержден гемостатический эффект соматостатина при язвенных кровотечениях, омепразола и сукральфата при геморрагическом гастрите, синестрола при наследственных телеангиоэктазиях. Соматостатин (сандостин) угнетает секрецию желудочного и панкреатического сока, снижает кровоток в органах -брюшной полости, что способствует остановке язвенного кровотечения и кровотечения из расширенных вен пищевода. Вводится в/в капельно по 250 мкг/час до наступления аффекта. При геморрагическом гастрите омепразол назначается дважды в сутки по 20 мг с интервалами в 12 ч в сочетании с сукральфатом (12-16 г в сут.) в течение нескольких дней с последующим снижением суточной дозы омепразола до 20 мг, а сукральфата до 4 г. Синестрол вводят в/м ежедневно по 1 мл 2%-го масляного раствора в целях профилактики повторных эпизодов кровотечений из наследственных телеангиоэктазий.

7. Решите тестовые задания:

А) У ребенка 13 лет рвота с примесью крови, дёгтеобразный стул. В анамнезе голодные и ночные боли в эпигастральной области. Живот мягкий и безболезнен. Наиболее вероятный диагноз:

а) гастродуоденит

б) кровотечение из расширенных вен пищевода

в) язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки

г) Меккелев дивертикулит

д) неспецифический язвенный колит

Б) У ребенка 12 лет клиника желудочно-кишечного кровотечения, мелена. Начать обследование целесообразно:

а) с контрастного исследования желудка и 12-перстной кишки

б) гастродуоденоскопии

в) лапароскопии

г) лапаротомии и ревизии брюшной стенки

д) колоноскопии.

8. Составьте тестовое задание по выше приведенному образцу.

Хроническое кровотечение из пищеварительного тракта у детей возникает при:

Неспицевическом язвенном колите , меккелевом дивертикуле, ангиматозе кишечника, полипе прямой кишки, полипозе кишечника

9. Составьте вопросы к клинической задаче и дайте правильный ответ:

Мальчик 13 лет доставлен в приемное отделение. Вчера у ребенка была однократная рвота, напоминающая кофейную гущу. Сегодня был дегтеобразный стул.

Из анамнеза: у ребенка в течение последних 1,5 лет наблюдались боли в эпигастральной области, отрыжка, временами рвота пищей, после которой наступало облегчение. При осмотре-живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезнен в верхней половине. При контрольном рентгеновском обследовании выявляется стойкая деформация двенадцатиперстной кишки.

Предварительный диагноз. Тактика лечения.

Язва луковицы 12-перстной кишки. Для лечения используют следующие лекарственные препараты: Омез, Де Нол, антибиотики третьего поколения

10. Составьте клиническую задачу: у ребенка в стуле алая кровь.

Участковый врач педиатр осматривает ребенка 6 лет с жалобами на склонность к запорам в течении последнего года и выделение алой крови в конце акта дефикации в последние 2 дня.

Предварительный диагноз. Тактика обследования и лечения.