Интерстициальная трубная беременность. Гинекология - Радзинский В.Е

Несмотря на успехи, достигнутые в ранней диагностике и лечении внематочной беременности, это заболевание по-прежнему представляет собой важную проблему в гинекологической практике.

Современные исследования подтверждают широкое распространение указанной патологии, а также выраженную тенденцию к увеличению во многих странах мира количества диагностируемых случаев. В исследованиях российских ученых приводятся данные, свидетельствующие о том, что частота внематочной беременности остается стабильно высокой в структуре неотложных состояний в и составляет от 1 до 12% по отношению ко всем пациенткам, госпитализированным в гинекологические стационары. Основной причиной внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста также выступает эктопическая беременность. После перенесенной внематочной беременности у 60-80% больных развивается бесплодие, у 20-30% пациенток - повторная внематочная беременность, у многих - спаечный процесс в малом тазу . Вызывает озабоченность достаточно высокий уровень летальных исходов при наступлении внематочной беременности - более чем 7,4% случаев. Неразвивающаяся беременность является одним из патогенетических вариантов репродуктивных потерь, при котором плодное яйцо погибает, но его спонтанного изгнания из полости матки не происходит . Кроме того, длительная задержка погибшего эмбриона (плода) в матке на фоне угнетения ее сократительной деятельности сопровождается высоким риском развития инфекционных и гемостазиологических осложнений. Выполняемые объемы оперативных вмешательств при прервавшейся внематочной беременности свидетельствуют о низком удельном весе органосохраняющих операций, что отрицательно влияет на фертильность молодых женщин. На основании изложенного выше, особую актуальность приобретает использование новейших достижений инструментальных методов исследования, оптимизация и разработка новых подходов и направлений диагностики. Современная концепция оказания помощи пациентам с внематочной беременностью предполагает обеспечение доступной, эффективной и, по возможности, неинвазивной ранней диагностики, исключающей вероятность развития осложнений, а также выполнение в условиях стационара эндоскопических органосохраняющих операций, направленных на сохранение репродуктивной функции и улучшение качества жизни женщин.

Несмотря на то что трубная внематочная беременность занимает первое место по локализации плодного яйца среди всех вариантов внематочной беременности, составляя 98,5%, встречаемость эктопической беременности в истмическом отделе маточной трубы не превышает 13% . Неразвивающаяся трубная беременность является самым редким вариантом клинического течения внематочной беременности. Диагностика неразвивающейся трубной беременности сложна. При отсутствии должного внимания может быть ошибочно поставлен диагноз, так как основные диагностические критерии трубной беременности, имеющие наибольшую специфичность и чувствительность, отсутствуют. Высокий уровень ошибок ранней диагностики также обусловлен недооценкой анамнестических данных, краткостью общения с пациенткой, недостаточным использованием дополнительных информативных методов исследования.

Одним из наиболее чувствительных и эффективных диагностических методов при подозрении на внематочную беременность, на наш взгляд, является УЗИ органов малого таза. Использование и режимов трехмерной реконструкции, позволяет значительно улучшить качество дифференциальной диагностики. В качестве иллюстрации приводим описание собственного случая неразвивающейся трубной беременности с локализацией в истмическом отделе маточной трубы и проведенного диагностического поиска.

Клиническое наблюдение

Пациентка М., 34 лет, обратилась для прохождения дополнительного УЗИ с целью подтверждения диагноза неразвивающейся беременности малого срока. Жалоб не предъявляла. В результате сбора анамнестических данных установлено следующее. Последние месячные прошли в срок, обычные по обильности и продолжительности. Через 14 дней появились двухдневные обильные кровянистые выделения, по поводу которых обратилась к гинекологу. Согласно рекомендации врача сделала тест на беременность - слабоположительный. Проведено УЗИ и с диагнозом: маточная беременность, угрожающий выкидыш, пациентка была направлена в стационар. После проведения терапии по сохранению беременности в течение 7 дней, при повторном исследовании поставлен диагноз неразвивающейся беременности и предложено выскабливание матки. Так как женщина была крайне заинтересована в сохранении беременности, то решила подтвердить данный диагноз, пройдя дополнительное УЗИ.

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, по 4-5 дней через 30-31 день, регулярные, обильные, безболезненные. Роды одни, срочные, осложненные послеродовым эндометритом и внематочная беременность (локализацию не помнит). Гинекологические заболевания отрицает.

При обращении состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех областях.

УЗИ проведено на аппарате экспертного класса с использованием абдоминального и полостного датчиков.

При УЗИ тело матки определяется в anteversio-flexio. Контуры четкие, неровные. Размер 56x36x46 мм. Полость матки линейная, не деформирована. Эндометрий толщиной 9 мм, однородный, с гиперэхогенным ободком. Плодное яйцо в полости матки не визуализируется (рис. 1). однородный. В области левого маточного угла визуализируется образование размером 47x43x62 мм (рис. 2), стенкой которого является ткань миометрия. В центре образования определяется анэхогенное включение округлой формы с неровным четким контуром средним диаметром 18 мм, по периферии которого лоцируется гиперэхогенный валик толщиной до 16 мм.

Рис. 1. Сагиттальное сечение матки.

Рис. 2. Поперечное сечение матки на уровне образования.

Правый яичник определяется в типичном месте, не увеличен (31x19x23 мм), фолликулярный аппарат нормального строения. Левый яичник визуализируется в типичном месте, не увеличен (30x18x20 мм), фолликулярный аппарат нормального строения. Подвижность яичника ограничена.

Свободная жидкость в позадиматочном пространстве не определяется.

При тщательном осмотре области придатков объемных образований не выявлено.

Результаты УЗИ, с учетом анамнестических данных, обусловили необходимость проведения дифференциального диагноза между неразвивающейся внематочной беременностью и дегенерацией миоматозного узла.

С целью дифференциальной диагностики была применена и проведено объемное мультипланарное исследование матки и образования с применением режимов трехмерной реконструкции.

При допплерографии в режиме () (рис. 3) определялся скудный кровоток по периферии гиперэхогенного валика и единичный сосуд в толще самой гиперэхогенной полосы, индекс резистентности (ИР) - 0,36, что характерно для неразвивающейся трубной беременности . Миоматозный узел таких размеров с дегенерацией при цветовом картировании характеризуется выраженным внутриопухолевым кровотоком с аваскуляризацией кистозной полости и повышением ИР до 0,7 . При мультиплоскостной объемной реконструкции в коронарной плоскости определена локализация образования в истмическом отделе левой маточной трубы (рис. 4). С помощью режима MultiSliсeView удалось установить связь левого угла полости матки с полостью образования (рис. 5), что также свидетельствовало о внематочной трубной беременности. При мультиплосткостной трехмерной реконструкции с применением ЦДК визуализировался единичный сосуд, подходящий к плодному яйцу и обедненный кровоток по периферии образования (рис. 6).

Рис. 3. Образование в левом маточном углу в режиме ЦДК.

Рис. 4. Мультипланарный режим трехмерной реконструкции. Локализация образования в левом маточном углу в коронарной плоскости.

Рис. 6. Режим мультипланарной реконструкции с применением допплерографии. Обедненный кровоток по периферии образования и единичный сосуд, подходящий к плодному яйцу.

Полученные данные позволили сформулировать следующий диагноз: ненарушенная неразвивающаяся беременность в истмическом отделе левой маточной трубы.

Бригадой скорой помощи пациентка была доставлена в профильный стационар, где клинически установлен диагноз миомы матки с дегенерацией узла, а при повторном УЗИ в В-режиме было сделано заключение о наличии объемного образования в левом маточном углу.

На следующий день была произведена операция. При ревизии органов малого таза и брюшной полости определялся спаечный процесс между маткой, придатками, большим сальником. Спайки по возможности разъединены тупым и острым путем. Матка увеличена до 7-8 нед беременности за счет образования, исходящего из истмической части левой маточной трубы с переходом на левый маточный угол, размером 60x50x80 мм, темно-оливкового цвета (рис. 7). Левый яичник в спайках. Правый яичник и правая маточная трубы без видимых изменений. Произведено иссечение образования с захватом левого маточного угла.

Рис. 7. Макропрепарат образования в операционной ране.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка на 7-е сутки была выписана домой в удовлетворительном состоянии.

При морфологическом исследовании операционного материала была установлена эктопическая беременность: сверток крови с дистрофически измененными ворсинами и ворсинами-"тенями"; а также фрагменты стенки матки (эндометрий и перифокальные участки миометрия с круглоклеточной воспалительной инфильтрацией).

Заключение

В представленном наблюдении у пациентки имелось практически бессимптомное течение внематочной беременности. Стертая клиническая картина и достаточно редкая локализация плодного яйца в сочетании с неразвивающейся беременностью привели к ряду диагностических ошибок. Вначале эктопическая беременность была расценена как маточная неразвивающаяся беременность, а затем как образование левого маточного угла, миоматозный узел с дегенерацией. Использование допплерографии и трехмерной эхографии в процессе обследования позволило поставить правильный диагноз.

Несмотря на большой опыт и знания, накопленные клиницистами и специалистами ультразвуковой диагностики в выявлении многократной внематочной беременности, в практике каждого врача акушерско-гинекологической службы данная патология остается тем заболеванием, которое требует к себе должного внимания. Применение современных технологий позволяет прийти к правильному диагнозу и оказать женщине своевременную помощь.

Таким образом, УЗИ может являться первым и важным этапом обследования пациенток с подозрением на внематочную беременность ввиду его неинвазивности, доступности, эффективности и экономичности, с точки зрения материальных затрат, а также способствовать сокращению времени между госпитализацией и оперативным вмешательством. Вместе с тем не следует игнорировать клиническую симптоматику, полагаясь только на данные УЗИ.

Литература

1. Александров М.С., Шинкарева Л.Ф. Внематочная беременность. М.: "Медгиз", 1961. С. 36.
2. Владимирова Н.Ю., Чижова Г.В. Дифференцированный подход к реабилитационной терапии синдрома потери плода вирусной этиологии // Материалы VI Российского форума "Мать и дитя", Москва, 12-15 октября 2004 г. С. 45-46.
3. Колуканов И.Е., Чайка Н.А. Гарднереллез: науч. обзор. СПб., 1994. 44 с.
4. Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М.: Медика, 2005. С. 285.
5. Озерская И.А., Есаян Н.К. Возможности ультразвуковой диагностики в определении типа прервавшейся трубной беременности // Ультразвуковая и фунциональная диагностика. 2007. N 6. С. 51-60.

Операции при трубной беременности без удаления маточной трубы. Цель подобных операций – сохранение органа и репродуктивной функции женщины. Желательно производить эти операции у больных не старше 30-35 лет. Особенно показаны такие операции в случаях, когда у больной имеется лишь одна маточная труба и больная очень заинтересована в сохранении детородной функции.

Предложено несколько видов органосохраняющих операций при трубной беременности. А.Э. Мандельштам (1939) и другие авторы предложили операцию, при которой маточную трубу рассекают в продольном направлении над плодным яйцом, удаляют плодное яйцо, а стенки трубы восстанавливают кетгутовыми швами (рис.14-31). Другой вариант операции предполагает иссечение пораженной части трубы вместе с плодным яйцом и затем сшивание ее конец в конец или вшивание у угол матки.

Удаление маточной трубы. При нарушенной внематочной беременности производят операцию удаления маточной трубы (трубэктомия). После вскрытия брюшной полости продольным или поперечным разрезом в операционную рану выводят матку, которую захватываю рукой, а затем берут на лигатуры. После этого находят патологически измененную маточную трубу и быстро накладывают два зажима: один – на трубу у угла матки, другой – на брыжейку трубы (мезосальпинкс) со стороны ампулярного отдела. В результате лигирования сосудов, питающих маточную трубу, кровотечение сразу прекращается. После этого свежую кровьиз брюшной полости можно использовать для реинфузии.

Маточную трубу отсекают выше наложенных зажимов; при этом трубный угол иссекают вместе с трубой. Производят перевязку тканей, находящихся в зажимах, зажимы снимают. Перитонизацию производят за счет круглой связки, при этом последовательно прошивают круглую связку (несколько отступя от матки), мезосальпинкс и заднюю поверхность матки.

Резекция яичника. Операцию резекции яичника (или яичников) в основном производят у молодых женщин при наличии различных видов кистозных образований (фолликулярная киста, киста желтого тела), при апоплексии яичника, а также при безуспешном консервативном лечении синдрома поликистозных яичников.

Брюшную полость вскрывают поперечным надлобковым разрезом. Патологически измененный яичник выводят в рану, и берут на кетгутовые лигатуры. Скальпелем клиновидно иссекают часть яичника, подлежащего удалению, при этом острие клина направлено к хилюсной части. После этого яичник ушивают несколькими отдельными кетгутовыми швами (расстояние между швами 0,5-0,8 см). Для ушиванияткани яичника используются тонкие круглые иглы и тонкий кетгут.

Если операция проводится по поводу синдрома поликистозных яичнико (Штейна-Левенталя), то клиновидной резекции подвергаются оба яичника.

Овариэктомия. Операция в основном показана при патологическом изменении (киста, фиброма и др.) всего яичника. Небольших размеров и подвижная опухоль яичника легко выводится в операционную рану. При больших размерах опухоли разрез передней брюшной стенки должен быть только продольным, чтобы при необходимости его можно было бы продлить кверху (с обходом пупка влево). При наличии спаек с маткой и кишечником рыхлые спайки разъединяют тупым путем, плотные сращения рассекают ножницами ближе к поверхности опухоли (что бы не повредить стенку кишки). Если опухоль очень больших размеров и наполнена жидким содержимым, необходимо выпустить жидкость путем пункции с помощью троакара. Нельзя пунктировать плотные бугристые образования, внешне подозрительные на злокачественные. После опорожнения кистозного образования место пункции зашивают кисетным швом. После выведения в операционную рану кисты или опухоль накладывают зажимы на ножку, состоящую из собственной связки яичника, воронко-тазовой связки, мезовариума (иногда в ножку входит и маточная труба). При перекруте ножки зажимы накладывают ниже места перекрута, при этом ножку не раскручивают. Если ножка опухоли толстая, можно раздельно пережать и дотировать отдельные анатомические образования, входящие в нее, так как с толстой культи лигатура может соскользнуть. Между наложенными зажимами ножницами рассекают ткани, опухоль (кисту) удаляют, культю прошивают и перевязывают. Перетонизацию производят кисетным швом от угла матки с последовательным прошиванием переднего и заднего листком широкой связки.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Обычно эту операцию производят по поводу миомы матки. Матку в области дна захватывают пулевыми щипцами или прошивают кетгутом, после чего выводят в операционную рану, при наличии спаек матки с кишечником или сальником производят их разъединение.

После мобилизации матки (перевязки и пересечения маточной трубы, собственной связки яичника, круглой связки и сосудов с обеих сторон)производят отсечение матки в виде конуса. Шеечный канал смазывают 5% настойкой йода, а культю шейки ушивают отдельными восьмиобразными кетгутовыми швами, не захватывая слизистой оболочки цервикального канала и производят перитонизацию культи шейки матки.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками. Надвлагалищную ампутацию матки с придатками чаще всего производят при опухоли яичника, при сочетанном поражении придатков и матки (и неизменной шейки матки). При необходимости удаления придатков с телом матки методика надвлагалищной ампутации сохраняется, но в нее вносится ряд дополнений. После выведения матки в операционную рану на воронко-тазовые связки, ближе к яичнику, с обеих сторон накладывают два параллельных зажима. Ткань между ними рассекают, а культю прошивают под зажимом и дважды прошивают. Зажимы снимают. Надсекают под контролем глаза задний листок широкой связки и тупфером спускают его вниз. В дальнейшем операция продолжается, как при надвлагалищной ампутации матки без придатков (рассечение круглых связок, пузырно-маточные складки брюшины, перевязка сосудов, отсечение тела матки с придатками, ушивание и перетонизация культи шейки матки).

Экстирпация матки с придатками. Экстирпация матки с придатками показана при раке эндометрии, а также при ряде других заболеваний придатков, тела и шеи матки. При этой операции удаляются единым блоком матка с придатками и влагалищная часть шейки матки. Техника операции во многом совпадает с надвлагалищной ампутацией матки с придатками, однако пересечение влагалищной части шейки матки производят со стороны влагалища.

САЛЬПИНГЭКТОМИЯ (греч. salpinx труба + ekteme иссечение, удаление) - операция удаления маточной трубы.

Впервые произведена в 1872 г. Тейтом (L. Tait). Показанием для плановой С. является наличие мешотчатых воспалительных образований маточной трубы (гидросальпинкс, гематосальпинкс, пиосальпинкс), не поддающихся консервативному лечению (см. Аднексит). Показанием для экстренной С. служит перфорация или разрыв маточной трубы при пиосальпинксе, ее перекрут при гидросальпинксе, трубная беременность.

Операцию производят под наркозом. При экстренной С. целесообразно применять продольный разрез брюшной стенки, при плановой операции - разрез по Пфанненштилю (см. Пфанненштиля разрез). При ревизии органов малого таза находят пораженную маточную трубу, а также осматривают вторую маточную трубу в целях выявления возможной трубной беременности или воспалительных изменений. При наличии спаечного процесса матку отводят в сторону, противоположную стороне поражения, рассекают спайки и выделяют пораженную маточную трубу. Один зажим Кохера накладывают на маточную трубу у самого угла матки так, чтобы в него вошел и небольшой участок брыжейки маточной трубы. При этом необходимо следить за тем, чтобы в конец зажима не попала собственная связка яичника. Второй зажим накладывают на мезосальпинкс параллельно ампуле маточной трубы. Мезосальпинкс подсекают до конца зажима, на оставшуюся его часть накладывают 1-2 зажима, а трубу удаляют (ножницами или скальпелем). Захватывать весь мезосальпинкс одним зажимом нецелесообразно, т. к. при наложении лигатуры средняя ее часть может выскользнуть, а тонкая - прорезаться, что может нарушить гемостаз (см.). Участок мезосальпинкса под зажимом прошивают кетгутом (см.). Накладывая лигатуру на маточную часть трубы, следует обколоть ее культю. Шов накладывают сверху у дна матки и под концом зажима. Клиновидное иссечение маточной трубы из угла матки применять не следует, т. к. при последующих беременностях и родах это может привести к разрыву матки. Клиновидное иссечение допустимо лишь при интерстициальной или истмической беременности, когда плодное яйцо располагается у самого угла матки и наложить зажимы на маточную часть трубы невозможно.

Перитонизацию проводят круглой связкой матки, к-рую захватывают у маточного конца трубы и подшивают над ее культей к матке. Затем непрерывным кетгутовым швом круглую связку соединяют с маткой, собственной связкой яичника и остатками мезосальпинкса. Перитонизацию круглой связкой можно производить и после связывания лигатур, наложенных на маточную часть трубы, с лигатурой на мезосальпинксе. Хорошая перитонизация является важным моментом в профилактике возможного развития беременности в оставшейся части маточной трубы.

При пиосальпинксе, осложненном пельвиоперитонитом (см.) или разлитым перитонитом (см.), осуществляют дренирование брюшной полости (см. Дренирование).

Ведение послеоперационного периода зависит от общего состояния больной. При прерывании трубной беременности (см. Внематочная беременность) вставать разрешают на 2-е сутки после операции; при наличии выраженной анемии (см.) показана инфузионная и противоанемическая терапия (см. Кровопотеря), вставать разрешают на 3-4-е сутки. При пиосальпинксе, осложненном перитонитом, проводят антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, вставать разрешают после удаления дренажей на 4-5-е сутки после операции.

Физиотерапию назначают на 4-5-е сутки, при пиосальпинксе - после купирования перитонеальных явлений. В дальнейшем всем больным рекомендуют бальнеотерапию (см.) и грязелечение (см.).

Библиография: Брауде И. JI. Оперативная гинекология, М., 1959; Давыдов С. Н. Трубное бесплодие, М., 1977; Персианинов JI. С. Оперативная гинекология, М., 1976.

Н. В. Стрижова.

Лапароскопические операции в настоящее время используют практически при всех видах гинекологической патологии. Операции на придатках матки включают операции на маточных трубах и операции на яичниках, часто вмешательство выполняют одновременно и на маточной трубе, и на яичнике. Эти операции могут быть как экстренные, так и плановые. Описание лапароскопических операций на придатках ниже представлены с учётом гинекологической патологии, потребовавшей хирургического вмешательства.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРУБНОМ БЕСПЛОДИИ

В 35–74% случаев основная причина бесплодия - патология маточных труб, а именно их полная или частичная окклюзия вследствие поражения эпителиального и/или мышечного слоя, спаечных перитубарных процессов, нарушения сократительной функции. Решающую роль при проведении реконструктивнопластических операций на маточных трубах отводят лапароскопии с хромосальпингоскопией. Первую лапароскопическую операцию при трубном бесплодии выполнил в 1974 г. K. Semm. Применение лапароскопии позволяет чётко и достоверно установить проходимость маточных труб, выявить локализацию и причину окклюзии труб, степень спаечного процесса в малом тазу и одновременно провести их коррекцию. В настоящее время технические возможности позволяют с использованием лапароскопии выполнять все типы операций на маточных трубах, включая анастомозы.

ПОКАЗАНИЯ

При регулярном ритме менструаций лапароскопия показана всем пациенткам с бесплодием, так как у 70–85% из них выявляют органическую патологию половых органов. Женщинам с бесплодием, обусловленным эндокринными расстройствами (нарушения менструальной функции), лапароскопию рекомендуют после 1,5–2 лет безуспешной гормональной терапии.

Существует несколько разновидностей операций при ТПБ, для каждой из которых есть пределы технической возможности.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• Выраженный склеротический процесс в маточных трубах.
• Длина маточной трубы менее 4 см после ранее перенесённой операции.
• Короткие трубы с отсутствием ампулярного отдела или фимбрий в результате предшествующего оперативного вмешательства.
• Распространённый спаечный процесс (III–IV степени) как следствие рецидивирующего воспалительного заболевания тазовых органов.
• Туберкулёз маточных труб.

До эндоскопического вмешательства при ТПБ необходимо провести обследование супружеской пары для исключения других возможных факторов бесплодия (обследование мужа; бактериологические, гормональные, иммунологические исследования женщины).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

Для восстановления репродуктивной функции проводят различные эндоскопические вмешательства на маточных трубах: сальпингоовариолизис, сальпингостомию, сальпингонеостомию, фимбриопластику. При всех лапароскопических операциях по поводу бесплодия обязательно выполнение хромосальпингоскопии. При этом вводят метиленовый синий через специальную канюлю в цервикальный канал и полость матки. В процессе введения метиленового синего анализируют процесс заполнения им маточной трубы и его поступление в брюшную полость (рис. 1116).

Рис. 11-16. Хромосальпингоскопия (контраст изливается из маточной трубы).

Сальпингоовариолизис - рассечение спаек между маточной трубой и яичником, между придатками матки и боковой стенкой малого таза, между придатками и кишечником, сальником - одна из частых операций при ТПБ. Её выполняют как самостоятельную операцию, а также как этап, предшествующий другим видам пластических операций на маточных трубах.

Спайки рассекают после предварительной коагуляции ножницами или монополярным игольчатым электродом. При рассечении спаек с кишечником целесообразно использовать ножницы (рис. 11-17).

Рис. 11-17. Этапы сальпингоовариолизиса (а, б).

Сальпингостомия, сальпингонеостомия показаны при полной окклюзии дистального отдела маточной трубы, невозможности идентифицировать фимбрии. При этих операциях формируют ампулярный отдел. После высвобождения маточной трубы из спаек и заполнения её метиленовым синим определяют запаянное устье трубы. В этом месте рассекают стенку трубы игольчатым монополярным электродом и формируют ампулярный отдел, выворачивая фимбриальный отдел путём коагуляции биполярным электродом серозной оболочки маточной трубы, прилежащей к месту выворота (методика Бруа) (рис. 11-18).

Рис. 11-18. Сальпингостомия. а - этап операции; б - окончательный вид после операции.

Фимбриопластику (фимбролизис) выполняют при частичной или полной окклюзии фимбриального отдела маточной трубы, сохранённых фимбриях и возможности их идентификации. Спайки рассекают с помощью игольчатого или Lобразного электрода, стараясь не коагулировать фимбрии.

После реконструктивнопластических операций на маточных трубах, особенно с выраженными деструктивными изменениями в них, целесообразно назначение антибактериальной терапии и физиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде. Ранняя активизация, через несколько часов после операции отменяют постельный режим. По данным многих авторов, результативность операций при анатомически обусловленном женском бесплодии колеблется в широких пределах от 10 до 80%; анатомическую проходимость маточных труб восстанавливают в 90–97%. Основной прогностический фактор эффективности реконструктивнопластической операции на маточных трубах - степень повреждения слизистой трубы. Для оценки состояния слизистой маточной трубы неоценима тубоскопия. При нарушении эпителия маточных труб (отсутствии складчатости) выполнение реконструктивнопластических операций на маточных трубах нецелесообразно ввиду их низкой эффективности. Таким пациенткам показано ЭКО.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При отсутствии беременности в течение одного года рекомендуют использование методов ВРТ. Проведение повторных реконструктивнопластических операций на маточных трубах нецелесообразно ввиду ещё более низкой эффективности повторных вмешательств.

ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Внематочная беременность - одно из наиболее часто встречающихся острых гинекологических заболеваний, которое до настоящего времени продолжает представлять опасность для жизни пациенток, а её неблагоприятным последствием остаётся трубное бесплодие и ТПБ, возникающее после операции.

Лапароскопический доступ операции при внематочной беременности в настоящее время - метод выбора при лечении этого заболевания. Первая лапароскопическая операция (тубэктомия) при трубной беременности была выполнена в 1973 г. H.J. Shapiro и D.H. Adler. В 1977 г. M.F. Bruhat с соавт. опубликовали данные о лапароскопической туботомии при внематочной беременности.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Абсолютное противопоказание к лапароскопической операции при внематочной беременности - геморрагический шок II– III степени.

Относительные противопоказания:

• вторичная брюшная беременность с имплантацией на стенке кишки или в области крупных сосудов;
• интерстициальная локализация трубной беременности;
• локализация плодного яйца в добавочном роге матки;
• нестабильная гемодинамика;
• общие противопоказания к лапароскопии.

При лапароскопическом лечении трубной беременности выполняют как радикальные (тубэктомия), так и органосохраняющие операции (туботомия, выдавливание плодного яйца, сегментарная резекция участка маточной трубы с формированием анастомоза).

ТУБЭКТОМИЯ ПРИ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ

• Выраженные анатомические изменения беременной маточной трубы и сопутствующий спаечный процесс в малом тазу III–IV степени.
• Нежелание пациентки в будущем беременеть.
• Пластические операции на маточных трубах по поводу ТПБ в анамнезе.
• Повторная беременность в маточной трубе, ранее подвергавшейся органосохраняющей операции по поводу трубной беременности.
• Старая трубная беременность. Эти же показания к радикальной операции при трубной беременности считают противопоказанием для выполнения органосохраняющей операции на маточной трубе при трубной беременности.

ТЕХНИКА ТУБЭКТОМИИ

Используют биополярные или монополярные электрохирургические инструменты. Последовательно коагулируют и пересекают мезосальпинкс и истмический отдел маточной трубы. Удалённую маточную трубу с элементами плодного яйца удобно извлекать из брюшной полости через 11миллиметровый троакар. При проведении операции по поводу внематочной беременности большое внимание нужно уделять санации брюшной полости. В начале операции перед приданием пациентке положения Тренделенбурга необходимо произвести отсасывание жидкой крови из брюшной полости. В конце операции важно осмотреть верхние отделы брюшной полости, надпечёночное и подпечёночное пространства для того, чтобы отсосать с помощью аквапуратора жидкую кровь и сгустки, которые часто локализуются в верхних отделах брюшной полости (рис. 11-19).

Рис. 11-19. Этапы тубэктомии (а, б, в).

КОНСЕРВАТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Необходимые условия для выполнения консервативнопластической лапароскопической операции при трубной беременности:

• размеры плодного яйца, не превышающие 4 см в диаметре;
• целостность стенки маточной трубы;
• проведение мониторинга концентрации ХГЧβ в крови после операции (2–3 раза в неделю) и контроль с применением УЗИ и допплерометрии.

ТЕХНИКА ПЛАСТИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНОЙ ТРУБЕ

Выбор характера пластической операции на маточной трубе зависит от места расположения плодного яйца. При расположении плодного яйца в фимбриальном отделе возможно выдавливание плодного яйца или отсасывание его из маточной трубы.

При локализации плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубы проводят продольную туботомию (рассечение стенки маточной трубы и отсасывание плодного яйца, разрез на стенке трубы не зашивают). При локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы лапароскопическим доступом возможно более бережное, чем при чревосечении, иссечение маточного угла с последующим ушиванием дефекта матки. Для проведения подобной операции необходима высокая квалификация врача.

Другие виды эктопической беременности (яичниковая, вторичная брюшная, в рудиментарном роге матки) также можно успешно оперировать лапароскопическим доступом. Это - операции высокой степени сложности, их могут выполнять только опытные квалифицированные эндоскописты.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Преимущественно возникают после реконструктивнопластических операций при внематочной беременности.

Персистенция хориона встречается с частотой 5–10%. Её признаки - отсутствие снижения или повышение концентрации β-ХГЧ в крови. Время снижения концентрации β-ХГЧ в крови до порогового уровня колеблется от 7 до 45 дней, в среднем составляет 12–15 дней. Пороговым количеством β-ХГЧ в крови считают 10 МЕ/мл (по лабораторным данным, 6 МЕ/л соответствует 1 нг ХГЧ).

При удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствии свободной жидкости в малом тазу и брюшной полости по данным УЗИ, невысоких цифрах ХГЧβ возможно консервативное лечение метотрексатом (перорально или парентерально). Метотрексат назначают перорально в дозе 0,4 мг/кг в течение 4–5 дней; парентерально - однократно в дозе 40–50 мг, при недостаточном эффекте (не снижается концентрация ХГЧβ) дозу можно повторить.

Появление клинических симптомов прогрессирующей беременности (боли, признаки гемоперитонеума, значительный рост концентрации β-ХГЧ)- показание для релапароскопии. Объём операции зависит от степени морфологических изменений в стенке маточной трубы и концентрации β-ХГЧ в крови. При незначительных изменениях в стенке трубы можно промыть маточную трубу физиологическим раствором, удалить видимые фрагменты хориона и ввести в просвет маточной трубы 40 мг метотрексата. При проведении повторной органосохраняющей операции в послеоперационном периоде необходим ежедневный контроль за концентрацией ХГЧβ в крови.

Во время релапароскопии по поводу персистенции хориона важно помнить о тщательной ревизии всей брюшной полости для того, чтобы убедиться в отсутствии имплантантов персистирующего хориона в брюшной полости (париетальная брюшина, сальник, стенка кишки и т.д.).

Трубноперитонеальный свищ возникает после линейной сальпинготомии в 15% случаев. Его влияние на последующую фертильность и вероятность повторной внематочной беременности в оперированной трубе не изучены. Послеоперационные спайки, непроходимость оперированной трубы могут быть причиной повторной внематочной беременности и бесплодия.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ

ОВЗПМ: сальпингит, сальпингоофорит, пиосальпинкс, оофорит, тубоовариальный абсцесс - длительное время считали противопоказаниями к лапароскопии изза опасности генерализации инфекционного процесса. В настоящее время лапароскопия позволяет не только провести точную и своевременную диагностику острого живота, но и выполнить адекватное хирургическое вмешательство при ОВЗПМ. Благодаря лапароскопической хирургии пересмотрены позиции гинекологов в отношении объёма оперативного вмешательства при ОВЗПМ. Если при чревосечении гнойные процессы в придатках матки (пиосальпинксы, тубоовариальные абсцессы) - показания к радикальной операции, то при лапароскопии нередко возможно удалить только трубы или опорожнить гнойник с последующей его санацией (рис. 11-20, 11-21). При анализе эффективности органосохраняющих лапароскопических операций большое значение сыграл послеоперационный мониторинг динамики заболевания (повторные лапароскопии).

Рис. 11-20. Пиосальпинкс.

Рис. 11-21. Вскрытие пиосальпинкса.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОЙ ЛАПАРОСКОПИИ ПРИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ

●Отсутствие положительного эффекта антибактериальной терапии в течение 24 ч.

●Необходимость уточнения диагноза у больных с ОВЗПМ для дальнейшего проведения оперативного вмешательства, направленного на сохранение органов малого таза и восстановление анатомических взаимоотношений между ними.

●Необходимость дифференциальной диагностики острой хирургической и гинекологической патологии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Проведение органосохраняющей операции при гнойном процессе в яичнике противопоказано при абсцессе, развившемся вследствие инвазивных вмешательств.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ И ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

При ОВЗПМ лапароскопически возможно выполнить практически все объёмы гинекологических операций. При этом на выбор тактики ведения влияют возраст пациентки, наличие детей, желание пациентки сохранить репродуктивную функцию, степень поражения органов малого таза и брюшной полости, опыт хирурга. При ОВЗПМ важна тщательная ревизия органов брюшной полости, особенно состояния аппендикулярного отростка, париетальной брюшины, надпечёночного и подпечёночного пространства.

При выполнении операций по поводу ОВЗПМ большое значение имеет гидропрепаровка для разделения спаек и сращений. Малый таз и брюшную полость промывают большим количеством (3–5 л) антисептических жидкостей: изотоническим раствором натрия хлорида с диоксидином. Этими же жидкостями ретроградно промывают полость маточной трубы. В конце операции в малом тазу создают лекарственный гидроперитонеум: антибиотик, глюкокортикоид (гидрокортизон, 124 Ед), антигистаминные препараты, фибринолитические ферменты на 100–200 мл изотонического раствора натрия хлорида или реополиглюкина. Некоторые хирурги предлагают в конце операции вводить в малый таз 20 мл метронидазола.

Вопрос о дренировании полости малого таза как завершающем этапе лапароскопии при ОВЗПМ до настоящего времени остается дискуссионным. И все же подавляющее большинство хирургов после лапароскопического лечения ОВЗПМ отказалось от пассивного дренирования малого таза и брюшной полости с помощью силиконовых трубок. Предпочтителен лапароскопический мониторинг, позволяющий судить о течении послеоперационного периода. После органосохраняющих операций это важно для пациенток, планирующих в будущем беременность. Кроме того, динамическая лапароскопия позволяет своевременно разделить вновь образующиеся спайки и провести адекватные эндоскопические манипуляции при отрицательной динамике послеоперационного периода.

Для проведения динамической лапароскопии используют специальные гильзы из инертных материалов, фиксированные к передней брюшной стенке, либо повторно вводят троакары по обычной методике. Количество динамических лапароскопий и время их проведения определяют в каждом конкретном случае индивидуально.

Переход к лапаротомии. Эндоскопическая операция при ОВЗПМ - сложная и ответственная операция. Врачэндоскопист должен взвешенно принимать решение о продолжении операции лапароскопическим доступом, адекватно оценив свой опыт, возможности эндоскопической аппаратуры и характер обнаруженных изменений. При малейших сомнениях в успехе лапароскопического лечения показан переход к лапаротомии. Кроме того, показанием для чревосечения будет массивный спаечный процесс с вовлечением в него петель кишечника, а также диффузный или разлитой перитонит.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЯИЧНИКАХ

Эндоскопические операции на яичниках принципиально не отличаются от классического подхода, но есть технические особенности их выполнения, так как используют специальные инструменты на значительном удалении от рук хирурга и под лапароскопическим визуальным контролем. Такие операции в большей степени, чем традиционные, зависят от обеспечения инструментами, их исправности. Для рассечения тканей и гемостаза в ходе лапароскопической операции используют различные виды энергий (механическую, электрическую, ультразвуковую, световую).

ПОКАЗАНИЯ

Лапароскопические операции на яичниках чаще всего проводят по поводу ДОЯ, которые составляют 8–19% среди всех гинекологических заболеваний. Лапароскопический доступ при данном виде гинекологической патологии предпочтителен, так как само вмешательство гораздо более бережное, чем при чревосечении.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ И ПОДГОТОВКА К НЕЙ

Важная проблема при определении показаний к лапароскопии у пациенток с яичниковыми образованиями - необходимость исключения злокачественного процесса. До настоящего времени, несмотря на техническую возможность выполнения практически любого оперативного вмешательства при лапароскопии, злокачественное поражение яичников - показание для перехода к лапаротомии. Во избежание таких ошибок большое значение имеет тщательное предоперационное обследование пациенток. Основные методы диагностики характера яичниковых образований - УЗИ (абдоминальное и трансвагинальное) и допплерометрия. При необходимости целесообразно рекомендовать МРТ, КТ, определение онкомаркеров в сыворотке крови (при наличии образований с неоднородным содержимым, пристеночными компонентами). При исключении злокачественного процесса все остальные яичниковые образования, сохраняющиеся в течение 8 нед и более, - показание для лапароскопической хирургии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Перед лапароскопической операцией по поводу опухолей яичников необходимо провести тщательную ревизию органов малого таза (наличие выпота и его характер, состояние наружной капсулы яичникового образования, консистенция опухоли) (рис. 11-22).

Рис. 11-22. Цистаденома яичника с гладкой наружной капсулой.

Для адекватной ревизии органов малого таза при спаечном процессе в малом тазу или брюшной полости на первом этапе необходимо произвести рассечение спаек с помощью ножниц и биполярных щипцов или с помощью лазера. Важно выделить придатки из спаек со стенками таза и петлями кишечника.

Большое внимание при операциях по поводу объёмных образований яичников нужно уделять методу извлечения иссечённого макропрепарата из брюшной полости. Во избежание попадания содержимого опухоли в брюшную полость необходимо извлекать удалённую опухоль в специальных контейнерах (полиэтиленовые мешки «Endobag») или через заднее кольпотомное отверстие с опорожнением содержимого кисты или опухоли во влагалище. При кистозных образованиях больших размеров у молодых женщин проводят пункцию образования через специально приспособленный троакар (без потери пунктата). Содержимое аспирируют, полость кисты промывают изотоническим раствором натрия хлорида и под оптическим увеличением лапароскопа осуществляют осмотр внутренней поверхности кисты для решения вопроса о методе извлечения капсулы кисты и объёме операции (рис. 11-23). При кистозных образованиях небольших размеров возможно их извлечение через 11-миллиметровый троакар после предварительной пункции и отсасывания содержимого. Все сомнительные случаи удалённых опухолей нуждаются в экстренном гистологическом исследовании.

Рис. 11-23. Цистоскопия - папиллярные разрастания по внутренней поверхности капсулы.

Эндохирургическое лечение опухолей и опухолевидных образований яичников повторяет принципы классической хирургии. Выполняют следующие операции: биопсию яичника, резекцию, вылущивание кисты (цистэктомия), овариэктомию, аднексэктомию, гистерэктомию, резекцию сальника (при пограничных опухолях).

Резекция (биопсия) яичника. Яичник фиксируют атравматичными щипцами. С помощью ножниц, монополярного игольчатого или Lобразного электрода, или лазерного наконечника иссекают участок яичника. Гемостаз осуществляют либо биполярной коагуляцией, либо тем видом энергии, который используют при операции. При гемостазе важно помнить о глубине проникновения используемой энергии для максимального сохранения резерва фолликулов яичника, в основном это касается монополярного тока.

Цистэктомия (кистэктомия). После тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза биопсийными или атравматичными щипцами захватывают корковый слой яичника. Ножницами надсекают ткань яичника на границе с кистозным образованием. Края раны захватывают зажимами и разводят для последующей энуклеации кистозного образования. Проводят бережное вылущивание объёмного образования с капсулой тупым путём при помощи бранши щипцов, ножниц, диссектором или аквадиссектором. При вылущивании необходимо соблюдать осторожность во избежание вскрытия стенки кистозного образования. После вылущивания кисты проводят гемостаз раны яичника биполярной коагуляцией. После достижения гемостаза ложе кисты оставляют открытым (рис. 11-24).

Рис. 11-24. Этап цистэктомии.

Вылущенную кисту вместе с капсулой помещают в специальный контейнер и извлекают из брюшной полости через рану передней брюшной стенки в месте введения одного из дополнительных троакаров в подвздошной области (наиболее часто - через разрез в левой паховоподвздошной области). При больших размерах кисты вскрытие и опорожнение содержимого кисты необходимо проводить внутри контейнера. После извлечения препарата из брюшной полости осматривают внутреннюю поверхность капсулы кистозного образования. Если обнаруживают какиелибо патологические включения по внутренней поверхности капсулы кисты, особенно папиллярные разрастания, то проводят экстренное гистологическое исследование.

В конце операции проводят санацию брюшной полости и малого таза, контроль гемостаза раны яичника.

Вылущивание параовариальной кисты. Атравматичными щипцами захватывают листок широкой связки в месте наибольшего выбухания кисты и рассекают ножницами. Кисту вылущивают и извлекают после отсасывания её содержимого. Гемостаз ложа осуществляют одним из видов энергий, используемых в хирургии, предпочтение отдают биполярной коагуляции. После удаления параовариальной кисты листок широкой связки оставляют открытым. Овариэктомия. Для удобства выполнения операции, особенно у тучных пациенток, целесообразно ввести маточный манипулятор. Зажимом, введённым со стороны поражения, захватывают собственную связку яичника, коагулируют её моно или биполярным коагулятором, введённым через троакар противоположной стороны, и рассекают. Собственную связку рассекают в непосредственной близости к матке. Затем коагулируют и пересекают воронкотазовую связку яичника. В дальнейшем проводят коагуляцию и пересечение брыжейки яичника (мезовариума). Для пересечения тканей можно использовать ножницы, монополярный электрод, луч лазера или ультразвуковой скальпель. В конце операции проводят ревизию культей с дополнительным гемостазом.

Другой способ удаления яичника состоит в наложении обычной или петельной лигатуры.

Операцию овариэктомии осуществляют редко, чаще проводят аднексэктомию.

Аднексэктомия (удаление придатков матки). При больших размерах яичникового образования целесообразно использовать маточный манипулятор для создания удобного расположения удаляемых придатков путём тракций и противотракций. Зажимом, введённым со стороны поражения, поочередно натягивают вверх и латерально, коагулируют и пересекают собственную связку яичника, маточную трубу на расстоянии 1 см от маточного угла, воронкотазовую связку, мезосальпинкс и мезовариум. При удалении придатков матки после перенесённой ранее гистерэктомии или на фоне выраженного спаечного процесса, а также в случае объёмного образования большого размера более целесообразно начинать мобилизацию придатков с воронкотазовой связки. В зависимости от размеров яичника можно менять местами инструменты. Для коагуляции тканей чаще используют биполярные щипцы, а пересечение тканей осуществляют ножницами. Можно использовать монополярный диссектор, лазер или ультразвуковой скальпель (рис. 11-25).

Рис. 11-25. Этап аднексэктомии (коагуляция и пересечение воронкотазовой связки яичника).

Альтернатива электрохирургической методике - удаление придатков матки с помощью петли Редера. Петлю вводят со стороны патологического очага, надевают её на придатки матки с помощью второго инструмента, захватив мезовариум и мезосальпинкс. Петлю затягивают близко к углу матки. Для надежности накладывают вторую петлю. Придатки отсекают ножницами.

Возможно выполнение операции аднексэктомии с использованием сшивающих аппаратов (степлеров). Дороговизна этих аппаратов не позволила их широко использовать.

Электрохирургическая методика выполнения аднексэктомии наиболее дешевая, широко распространённая и надежная. После удаления придатков матки извлечение их из брюшной полости осуществляют одним из описанных выше способов, чаще всего в контейнере.

ОПЕРАЦИИ НА ЯИЧНИКАХ ПРИ СИНДРОМЕ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - один из наиболее частых причин эндокринной формы бесплодия.

ПОКАЗАНИЯ

Стойкая ановуляция и отсутствие эффекта от гормонотерапии в течение 1,5–2 лет.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Не отличаются от таковых при выполнении других лапароскопических операций.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Дооперационное обследование включает все этапы, обязательные для лечения больных с бесплодием.

МЕТОДЫ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКАХ

При поликистозных яичниках выполняют несколько видов эндоскопических операций.

●Декортикация яичников: частично удаляют плотную кору яичников с помощью игольчатого монополярного электрода.

●Каутеризация яичников: радиально по поверхности яичника игольчатым монополярным электродом рассекают его ткань на глубину до 1 см. Количество инцизий составляет 6–8.

●Клиновидная резекция яичников: яичник захватывают атравматичными щипцами у одного из полюсов и с помощью монополярного электрода клиновидно отсекают ткань яичника. Гемостаз осуществляют с помощью биполярной коагуляции.

●Эндотермокоагуляция яичника: после фиксации яичника термоэлектрод располагают перпендикулярно к его поверхности, и кончик вводят на глубину до 1 см. Таким образом выполняют до 15 отверстий на расстоянии 10–12 мм друг от друга. Продолжительность каждой термокоагуляции составляет 10–15 с, температура рабочей части термокоагулятора 120 °С.

●Электродриллинг яичников.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

Апоплексия яичника - один из видов острой гинекологической патологии, часто требующий экстренного хирургического вмешательства (рис. 11-26).

Рис. 11-26. Апоплексия яичника с формированием гематомы.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказанием к эндоскопической операции является только геморрагический шок II–III степени.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

При лапароскопии возможна либо коагуляция кровоточащего участка яичника, либо резекция яичника с последующей санацией брюшной полости.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

В послеоперационном периоде пациенткам, перенёсшим апоплексию яичника, рекомендуют обследование по тестам функциональной диагностики, контроль с применением УЗИ, чтобы не пропустить рецидив и/или повторную апоплексию. По результатам обследования проводят коррекцию выявленных нарушений функции яичников с помощью циклической витаминотерапии, ноотропной и гормональной терапии (эстрогенгестагены, гестагены).

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕКРУТЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Объём лапароскопической операции при перекруте придатков матки зависит от характера яичникового образования, возраста пациентки, длительности заболевания, состояния придатков матки к моменту операции. Чаще всего придатки матки удаляют. При неполном перекруте ножки яичникового образования, наличии кисты и неизменённой части гонады (особенно при единственном яичнике и у молодых, нерожавших пациенток) раскручивают ножку, восстанавливают кровоток и проводят цистэктомию (рис. 11-27, 11-28).

Рис. 11-27. Перекрут придатков матки.

Рис. 11-28. Перекрут цистаденомы яичника (а, б).

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ

Гистерэктомия - самая распространённая гинекологическая операция, которую можно проводить тремя доступами: абдоминальным, вагинальным и лапароскопическим. Выбор хирургического доступа зависит от величины матки, а также от опыта и квалификации хирурга.

Первую лапароскопическую гистерэктомию выполнил H. Reich в 1988 г. Основные преимущества лапароскопической гистерэктомии: минимальные инвазивность, хирургическая травма и кровопотеря, отличная визуализация, ранняя реабилитация, косметический эффект, большие возможности визуального обучения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует множество классификаций лапароскопической гистерэктомии, общепринятой считают классификацию, предложенную H. Reich (1993).

• Диагностическая лапароскопия с влагалищной гистерэктомией. Диагностическую лапароскопию применяют для того, чтобы определить возможность выполнения влагалищной гистерэктомии, если есть сомнения в выборе влагалищного доступа. Также лапароскопия позволяет в конце операции провести контроль гемостаза и окончательную санацию брюшной полости.
• Тотальная лапароскопическая гистерэктомия (экстирпация матки).
• Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки).
• Лапароскопическая реконструкция тазового дна с влагалищной гистерэктомией. Подобную операцию выполняют в тех случаях, когда влагалищный доступ не позволяет произвести необходимую коррекцию пролапса половых органов или НМ.
• Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией.
• Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией.
• Интрафасциальная гистерэктомия по Semm.

Наряду с супрацервикальной гистерэктомией по данной методике иссекают слизистую оболочку цервикального канала при помощи специального маточного резектора.

ПОКАЗАНИЯ

Показания к лапароскопической гистерэктомии, в основном, те же, что и для гистерэктомий, проводимых лапаротомным доступом.

• Аденомиоз.
• Злокачественное поражение эндометрия I стадии.
• Множественные миомы в сочетании с патологией шейки матки.
• Патология эндометрия (рецидивирующая железистая и атипическая ГПЭ).
• Сочетание патологии эндометрия и миометрия с распространённым эндометриозом и ДОЯ.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• Большие размеры матки (более 18–20 нед беременности).
• Общие противопоказания к лапароскопии.
• Полное выпадение матки.
• Распространённые злокачественные процессы половых органов.

ДООПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Стандартный перечень клиниколабораторных обследований для плановых оперативных вмешательств в гинекологии.

Особое внимание необходимо уделить тщательному обследованию шейки матки.

При больших размерах матки проводят предоперационное лечение агонистами ГнРГ в течение 2–3 мес для уменьшения размеров матки.

Вечером накануне операции очищают кишечник. Интраоперационно для профилактики инфекционных осложнений внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Лапароскопическую гистерэктомию проводят под эндотрахеальным наркозом.

СУБТОТАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ

СИНОНИМЫ

Надвлагалищная ампутация матки.

ПОКАЗАНИЯ

Эту операцию обычно проводят пациенткам молодого возраста при отсутствии патологии шейки матки. При операции используют три дополнительных троакара (5 мм), помимо основного (первого) троакара для оптики, который традиционно вводят параумбиликально.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Обязательное и необходимое условие для выполнения лапароскопической гистерэктомии - использование внутриматочной канюли или маточного манипулятора. При небольших размерах матки (до 8 нед беременности) в качестве маточного манипулятора возможно использовать маточный зонд Коэна (рис. 11-29). В остальных случаях целесообразно применять маточный манипулятор КлермонФерран («Karl Storz») (рис. 11-30) или манипулятор других фирмпроизводителей.

Рис. 11-29. Маточный зонд Коэна.

Рис. 11-30. Схематическое изображение маточного манипулятора (а, б).

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ

• Обнажение шейки матки в зеркалах и фиксация её передней губы пулевыми щипцами. В матку вводят маточный манипулятор, при необходимости предварительно проводят расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 8–9.
• Пересечение круглых связок матки и диссекция мочевого пузыря.

С помощью маточного манипулятора матку отводят вправо и несколько вперёд. Зажимом натягивают круглую связку слева, коагулируют и пересекают. Затем матку смещают в противоположном направлении, коагулируют и пересекают круглую связку противоположной стороны. Ассистент смещает матку кпереди, ножницами или монополярным электродом рассекают брюшину пузырноматочной складки в поперечном направлении с переходом на передний листок широкой связки до соединения с местом пересечения круглых связок (рис. 11-31). Мочевой пузырь тупо отсепаровывают книзу (рис. 11-32).

Рис. 11-31. Вскрытие пузырно-маточной складки брюшины (а, б).

Рис. 11-32. Отсепаровка мочевого пузыря.

●Пересечение верхней части связочного аппарата.

Вскрывают задний листок широкой связки с обеих сторон в виде «окна» (рис. 11-33). При сохранении придатков матки в первую очередь коагулируют и пересекают собственную связку яичника и маточную трубу (рис. 11-34, 11-35). При необходимости удаления придатков матки коагулируют и пересекают воронкотазовые связки.

●Гемостаз сосудистого пучка матки.

Рис. 11-33. Вскрытие листка широкой связки матки в виде «окна».

Рис. 11-34. Коагуляция и пересечение собственной связки яичника.

Рис. 11-35. Коагуляция и пересечение маточной трубы.

Осуществляют моно или биполярной коагуляцией маточных сосудов на уровне внутреннего зева (рис. 11-36, 11-37). Можно использовать шовную технику или сшивающие аппараты. В отличие от экстирпации матки сосуды книзу не отсепаровывают.

Рис. 11-36. Коагуляция сосудистого пучка (а, б).

Рис. 11-37. Пересечённая маточная артерия.

●Отсечение матки. L-образным монополярным электродом в режиме «резания» отсекают тело матки от шейки на уровне коагуляции сосудистого пучка. Разрез начинают с передней поверхности и постепенно отсекают матку. Проводят дополнительный гемостаз культи шейки матки биполярными щипцами (рис. 11-38). Некоторые хирурги рекомендуют коагуляцию слизистой цервикального канала.

●Перитонизация.

Рис. 11-40. Окончательный вид после надвлагалищной ампутации матки.

Морцеллятор - это специальный приборизмельчитель тканей, который позволяет извлекать из брюшной полости миоматозные узлы и ткань матки. Применяют механические и электромеханические морцелляторы («Karl Storz», «Wolf», «Wisap», «Аксиома» и др.) (рис. 1141). При использовании морцеллятора один из разрезов в месте введения троакаров расширяют до необходимого диаметра от 12 до 20 мм (в зависимости от используемого диаметра морцеллятора). Через проводник вводят рабочую часть морцеллятора в брюшную полость. С помощью биопсийных щипцов или щипцов типа «аллигатор» ткань матки и миоматозных узлов постепенно измельчают и извлекают из брюшной полости. После окончания морцелляции и извлечения прибора из брюшной полости необходимо ушить рану апоневроза в месте введения морцеллятора для профилактики грыжи, особенно при его диаметре более 12 мм.

Рис. 11-41. Электромеханический морцеллятор.

При отсутствии морцеллятора можно извлекать удалённую матку через заднюю кольпотомию. Значительную помощь в выполнении задней кольпотомии оказывает CCL-влагалищный экстрактор фирмы «Karl Storz». Экстрактор с шаровидным пластиковым наконечником вводят со стороны влагалища в задний свод и выпячивают его в брюшную полость, а со стороны брюшной полости Lобразным монополярным электродом делают поперечный разрез стенки влагалища заднего свода между крестцовоматочными связками длиной 3–5 см. С помощью зубчатого 10-миллиметрового зажима, введённого через троакар влагалищного экстрактора, матку и миоматозные узлы подтягивают к разрезу стенки влагалища и методом кускования извлекают из брюшной полости. После извлечения макропрепарата рану заднего свода влагалища ушивают, либо пользуясь вагинальным доступом, либо со стороны брюшной полости лапароскопическими инструментами.

Метод задней кольпотомии - достаточно простой и быстрый метод. Однако у нерожавших женщин нередко кольпотомия трудновыполнима. Одно из возможных осложнений задней кольпотомии - поздние кровотечения из кольпотомной раны, которые требуют наложения повторных швов на рану влагалища.

●Гемостаз и санация брюшной полости.

В конце операции проводят тщательный гемостаз всех кровоточащих участков с помощью биполярных щипцов, удаляют все сгустки крови из брюшной полости. На конечном этапе контроля гемостаза целесообразно снизить давление в брюшной полости до 7–8 мм рт.ст. для выявления всех кровоточащих сосудов.

По окончании гистерэктомии у пациенток группы риска развития пролапса половых органов целесообразно провести укрепление связочного аппарата матки с применением модифицированной задней кульдопластики по МакКоллу. При этом прошивают крестцовоматочные связки матки и заднюю стенку влагалища, брюшину маточнопрямокишечного углубления кисетным нерассасывающимся швом.

ТОТАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ (ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ)

По мнению большинства хирургов, лапароскопическую тотальную гистерэктомию в качестве альтернативы лапаротомии следует выбирать в тех случаях, когда по тем или иным причинам невозможно выполнить влагалищную гистерэктомию.

ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА

• Анатомические препятствия (узкая лонная дуга, узкое влагалище, выраженный артрит, препятствующий расположению пациентки в позиции для литотомии).
• Выраженное ожирение.
• Необходимость проведения операции на придатках матки или их удаления.
• Необходимость ревизии органов брюшной полости, поддиафрагмального пространства, лимфатических узлов.
• Ранее перенесённые лапаротомические операции с ожидаемым выраженным спаечным процессом.
• Размеры матки более 12 нед беременности (у нерожавшей женщины).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТОТАЛЬНОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ

Полное оснащение всем необходимым эндоскопическим оборудованием и инструментарием, а также хирургэндоскопист, владеющий навыками проведения абдоминальных и влагалищных гистерэктомий.

Обязательное и необходимое условие проведения тотальной лапароскопической гистерэктомии - использование маточного манипулятора, который обеспечивает изменение положения матки в ходе операции, идентичное тракциям матки при лапаротомических гистерэктомиях. Существует множество модификаций маточных манипуляторов зарубежных и отечественных фирмпроизводителей. Наиболее полно всем требованиям, предъявляемым к подобным приспособлениям, отвечает маточный манипулятор, разработанный в университетской клинике г. КлермонФерран («Karl Storz»). Система рычагов маточного ротатора позволяет перемещать матку в любое удобное положение. Это облегчает выполнение операции и сокращает её продолжительность, способствует профилактике осложнений. Приспособление оснащено пластиковым полукольцом, выпячивающим своды влагалища, и тремя резиновыми кольцами, предотвращающими потерю газа при отсечении матки от сводов влагалища. Данный манипулятор оснащён маточными наконечниками различной длины в зависимости от величины матки с винтовой нарезкой для лучшей фиксации.

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ

• Обнажение шейки матки в зеркалах и фиксация её передней губы пулевыми щипцами. После расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 8–9 маточный манипулятор вращающими движениями вводят в матку, пулевые щипцы и зеркала удаляют.
• Пересечение круглых связок матки и диссекция мочевого пузыря (техника та же, что и для субтотальной гистерэктомии).
• Пересечение верхней части связочного аппарата матки (техника та же, что и для субтотальной гистерэктомии)
• Пересечение крестцовоматочных связок.

С помощью маточного манипулятора матку устанавливают в максимально возможное вертикальное положение и отводят несколько латерально, что дает возможность хирургического доступа к крестцовоматочным связкам. Крестцовоматочные связки натягивают, коагулируют биполярными щипцами и пересекают ножницами, а также рассекают листок брюшины между ними.

• Гемостаз маточных сосудов.

Для этих целей предпочтительно использовать биполярную коагуляцию или шовную технику в сочетании с биполярной коагуляцией. Матку отводят максимально латерально, вначале коагулируют и пересекают восходящую часть маточной артерии и близлежащие вены. Далее сосудистый пучок отсепаровывают книзу и одновременно коагулируют с помощью биполярных щипцов. На этом же этапе коагулируют и пересекают кардинальные связки с обеих сторон. После пересечения сосудистых пучков максимально вперед выдвигают пластиковое полукольцо маточного манипулятора, выпячивая своды влагалища. Растянутые своды влагалища пластиковым полукольцом облегчают полную отсепаровку кардинальных и крестцовоматочных связок. Затем во влагалище заправляют три резиновых кольца, имеющихся на маточном манипуляторе, для предотвращения потери газа из брюшной полости в момент отсечения матки.

• Отсечение матки от стенок влагалища.

Движениями пластикового полукольца определяют верхнюю границу между сводами влагалища и шейкой матки. Монополярным электродом в режиме резания тканей по краю пластикового полукольца, который постепенно перемещают по кругу, матку постепенно отсекают на уровне сводов влагалища. Параллельно коагулируют кровоточащие сосуды стенки влагалища биполярными щипцами (рис. 11-42).

Рис. 11-42. Отсечение матки от сводов влагалища (а, б, в).

• Извлечение макропрепарата.

Матку извлекают через влагалище вместе с маточным манипулятором. При больших размерах матки маточный манипулятор извлекают путём обратного вращения, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят максимально книзу. Для защиты мочевого пузыря и прямой кишки, а также стенок влагалища от травмы во влагалище вводят широкие подъёмники и матку постепенно отсекают доступными фрагментами скальпелем или ножницами.

Можно рассечь большую матку на куски внутри брюшной полости с помощью монополярного электроножа или скальпеля и затем постепенно извлечь куски матки через влагалище. Некоторые хирурги при больших размерах матки предпочитают проводить её морцелляцию как при субтотальной гистерэктомии.

• Ушивание культи влагалища.

На стенки влагалища накладывают от двух до четырёх отдельных или 8образных швов (викрил 0), завязывают их обычно экстракорпорально и затягивают с помощью пушера. Рекомендуют в боковые швы захватывать кардинальные и крестцово- маточные связки. Перитонизацию при тотальной лапароскопической гистерэктомии не проводят (рис. 11-43).

Рис. 11-43. Ушивание влагалища после экстирпации матки.

При тенденции к опущению половых органов крестцовоматочные связки дополнительно захватывают в шов, сшивают друг с другом и связывают, отступя 1,5–2 см от места их отсечения, чем достигают их укорочения.

При энтероцеле дополнительно проводят операцию типа МакКолла - сшивание проксимальных отделов крестцово- маточных связок двумя–тремя нерассасывающимися швами с подхватыванием в шов параректальных тканей, задней стенки влагалища и брюшины маточнопрямокишечного углубления (рис. 11-44).

Рис. 11-44. Окончательный вид после экстирпации матки.

• Контроль гемостаза и санация брюшной полости.

В конце операции проводят тщательную ревизию всей раневой поверхности после отмывания её изотоническим раствором натрия хлорида при низком внутрибрюшном давлении (7–8 мм рт.ст.) и гемостаз кровоточащих участков. Необходимо также осмотреть всю брюшную полость, включая верхние отделы с целью санации брюшной полости.

ВЛАГАЛИЩНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АССИСТЕНЦИЕЙ

СИНОНИМЫ

Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операция состоит из двух этапов. На первом лапароскопическом этапе операции проводят пересечение верхнего связочного аппарата (круглые, воронкотазовые или собственные связки яичников), при необходимости рассечение спаек, иссечение очагов эндометриоза. Все дальнейшие этапы операции, включая лигирование маточной артерии, осуществляют традиционно для влагалищной гистерэктомии.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения после лапароскопической гистерэктомии подразделяют на осложнения лапароскопии, описанные в соответствующей главе, и осложнения гистерэктомии. К осложениям гистерэктомии, каким бы доступом она не выполнялась, относятся, в первую очередь, кровотечения, повреждения дистальных отделов органов мочевыделительной системы и инфекционные осложнения. Специфика осложнений лапароскопической гистерэктомии заключается в том, что чаще всего повреждения мочевыделительных органов носят ожоговый характер и их часто не диагностируют в ходе операции. Клинические проявления повреждений мочевого пузыря или мочеточника в виде мочевого перитонита, мочевых затёков и мочеточникововлагалищных свищей возникают только на 5–7 сут после операции вследствие отторжения ожогового струпа.

Профилактика осложнений состоит в использовании соответствующего оборудования, особенно маточного манипулятора, при выполнении экстирпации матки. Этапы гемостаза сосудистого пучка и крестцовоматочных связок безопаснее проводить с помощью биполярной коагуляции либо с помощью шовной техники. По мнению большинства эндоскопистов, визуализация мочеточников во время лапароскопической гистерэктомии является обязательным компонентом операции, вплоть до вскрытия брюшины и выделения их в забрюшинном пространстве.

При подозрении на травму мочевыводящих путей необходимо либо ушить возможный участок коагуляционного некроза стенки мочевого пузыря с катетеризацией его на 7–10 сут, либо катетеризировать мочеточник.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Ведение послеоперационного периода после лапароскопических операций отличается от традиционной открытой хирургии ранней активизацией пациенток. После всех лапароскопических операций пациенткам разрешают вставать в первые сутки после операции, тогда же разрешают приём жидкой пищи.

Обезболивание наркотическими анальгетиками требуется только после сложных травматичных операций (гистерэктомия, сакровагинопексия, иссечение распространённых эндометриоидных инфильтратов) в первые 12 ч послеоперационного периода. После других лапароскопических операций назначают ненаркотические анальгетики в первые сутки после операции.

Антибактериальную терапию назначают только с учетом показания к операции, длительности и травматичности перенесённого вмешательства.

Ввиду высокого риска тромбоэмболических осложнений после лапароскопической гистерэктомии обязательным считают проведение антикоагулянтной терапии (предпочтение отдают НМГ: надропарин кальция, эноксапарин натрия).

Госпитальный период обычно длится от 2 до 7 сут в зависимости от объёма выполненной операции. Трудоспособность восстанавливается через 2–6 нед в зависимости от характера выполненной операции.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Окончание. Начало в №45 от 24.11.10

Настоящее.

Один из авторов данного очерка (Л.А. Козлов) будучи в конце 50-х годов прошлого века аспирантом кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМИ стал свидетелем следующих клинических лечебно диагностических мероприятий коллектива кафедры. Ассистент Софья Габдулловна Хайруллина (Сафина) при производстве искусственного прерывания беременности сроком 9-10 недель, удалила плодик и не смогла удалить хориальную ткань. По субординации вызвала заведующую гинекологическим отделением ассистента М.В. Монасыпову. При бимануальном исследовании ею отмечена была ассиметричная форма матки за счет выпячивания левого угла, которое расценивалось как симптом Пискачека. К удивлению, проверив полость матки кюретками, она также не обнаружила хориона. Маршида Валеевна была в свое время способным аспирантом проф. В.С.Груздева и вспомнила о интерстициальном варианте локализации плодного яйца. Кроме этого бок о бок с ней работала асс. Н.И Фролова, которая всего лишь 10 лет тому назад опубликовала данные о случаях внематочной беременности, наблюдавшихся в клинике за 10 лет, среди которых в 2% имелась интерстициальная локализация. Тут же на консультацию был приглашен проф. П.В. Маненков. Внимательно выслушав доклад двух ассистентов он, осмотрев пациентку, подтвердил предположительный диагноз и произвел лапаротомию. До сих пор стоит в глазах увиденная картина: розовая матка и умеренно синюшный выпяченный левый угол ее, чуть больше со стороны задней стенки. Пальпаторно определив наиболее мягкий участок выпячивания, Павел Васильевич одним движением скальпеля сделал разрез, из которого тут же выступила бледно-розовая хориальная ткань. Тщательно удалив ее, он зашил дефект, и на этом операция была закончена. Только теперь всем присутствовавшим стало окончательно ясно, что это был трубно-маточный вариант интерстициальной беременности

«Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать» (пословица)

Как раз в это время вышла монография Р.Р. Макарова «Внематочная беременность» (Л., 1958). Указывая, что «… в межуточной части беременность развивается нечасто, всего в 1 проценте всех случаев», он допускает развитие маточно-трубного варианта. В диагностике предлагает опираться на симптом Руге (косо-стоящее дно матки), но предупреждает о возможной ошибке из-за симптома Пискачека при нормальной маточной беременности. На странице 69 находим: «плодный пузырь при имплантации очень быстро погружается в мышечный слой угла матки, вплоть до перфорации. Этот отдел трубы проходит в толще угла матки ближе к задней стенке, поэтому выпячивание при нарушенной беременности и перфорационное отверстие при этом чаще встречается на задней стенке угла матки».

Вскоре вышла еще одна монография: М.С. Александров, Л.Ф. Шинкарева «Внематочная беременность» (М., 1961). Опираясь на большой материал гинекологического отделения НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (5064 случая внематочной беременности), авторы отмечают, что «Особое место занимает беременность в интерстициальной части трубы, встречающаяся сравнительно редко и по своим клиническим проявлениям являющаяся одной из наиболее опасной формой внематочной беременности». Частота ее выросла. Если у А.Д. Аловского (1945) она составила 2,9 %, у Г.Е. Гофмана (1956) — 3,8 %, то по их данным — 9,45 %. Авторы различают «чистую» форму и «смешанную». Из клинических особенностей выделяют развитие до «более поздних сроков» и разрыв трубы в 84,9% с сильным кровотечением из-за «…обильного кровоснабжения этого участка сосудами маточной и яичниковой артерий». У остальных 15,1 % — была диагностирована прогрессирующая беременность. Кроме того подчеркивают (стр. 61), что диагностика интерстициальной беременности «…наиболее затруднительна…и диагноз устанавливают обычно только в процессе операции… Опухоль, пальпируемую через свод трудно отличить от тела матки». Ссылаются на признак Руге «…расположение дна матки в круто-косом положении и более высокое стояние придатков на пораженной стороне». Лечение — оперативное, при котором «…требуется особая бдительность и быстрота выполнения. Характер операции — иссечение соответствующего угла матки вместе с трубой».

Можно с большой долей вероятности предположить, что в этой монографии был подведен определенный итого развития учения о внематочной беременности в нашем отечестве. В этом убеждает высокопрофессиональный анализ огромного клинического материала. Известную и весьма внушительную долю в нем составила интерстициальная локализация плодного яйца. Подумать только, что частота ее в 9,45% составила в абсолютных цифрах 479 случаев (!). Это, несомненно, позволило авторам во многом высказываться уже не предположительно, а утвердительно. Но монография есть всего лишь публикация опыта отдельного лечебного учреждения и отдельных авторов. Да и тираж её, как правило, ограничен. Нужны были установочные положения для широкой массы врачей и, особенно, для врачей, имеющих дело с неотложной помощью. Такие обобщения вскоре появились.

«Врач, ищущий в книгах решение трудной задачи, обычно не удовлетворяется основными положениями, имеющемся в учебниках,…в учебнике не всегда описываются редко встречающиеся формы патологии, иногда они только упоминаются» (Л.С. Персианинов)

Герой социалистического труда, академик АН СССР, Леонид Семенович Персианинов долгие годы, являясь директором Всесоюзного НИИ Акушерства и Гинекологии, всегда считал, что «практическая деятельность врача акушера-гинеколога многогранна, сложна и ответственна». Он имел все основания так говорить, ибо прошел большую практику рядового врача. Вот что он писал: «Работая после окончания медицинского института в течение ряда лет в участковой и районной больницах, я особенно ясно понял и оценил значение руководств по акушерству и другим разделам клинической медицины». По-видимому, это понимание побудило его буквально через год после вышеописанной монографии опубликовать совместно с проф. И.Л. Брауде книгу «Неотложная помощь при акушерско-гинекологической патологии» (М., 1962). В предисловии авторы так и написали: «Данное руководство рассчитано главным образом на врачей, работающих в районных и участковых больницах».

Одновременно в эти же годы им задумано и осуществлено издание «Многотомного (шесть томов) руководства по акушерству и гинекологии» (М., 1961-1964 гг.). И в том и в другом (М., 1962, т.3, кн.1, стр. 120-163) им опубликованы главы о внематочной беременности, в которых отдельной строкой идут редкие формы ее. В них освещены установочные положения на тот момент. Изложим кратко то, что касается интерстициальной беременности:

1. Точное расположение этой разновидности до операции обычно не удается.

2. Беременность чаще всего завершается на сроке 3-5 месяцев наружным разрывом с сильным, а иногда смертельным кровотечением.

3. В виде исключения может быть внутренний разрыв плодовместилища с отхождением плодного яйца в полость матки.

4. Диагностические признаки:

— косое расположение дна матки (симптом Руге-Симона);

— плодовместилище имеет широкое основание;

— на границе его с маткой имеется борозда (симптом М.С. Малиновского);

— полная подвижность матки;

— свободные и безболезненные своды влагалища.

5. Лечение — оперативное с иссечением угла матки; иногда надвлагалищная ампутация или дефундация матки.

Справедливости ради следует сказать, что все это явилось логическим развитием тех рассуждений, которые Л.С. Персианинов изложил еще в первом издании очень популярного «Акушерского семинара» (Минск, 1957, 1 том и 1960, 2 том), а во втором издании его (Ташкент, 1973, т.1, стр. 205-212) уже целых шесть страниц посвящены интерстициальной беременности.

Уважаемый читатель! Все вышеизложенное в «Настоящем», является логическим завершением «Прошлого» интерстициальной беременности, итог которому подвел Л.Я. Цейтлин в «Руководстве по женским болезням» Л.А. Кривского (Л., 1927, гл.31, стр. 876-877).

В последующие годы вышли еще две монографии: М.М.Медведкова, Г.А. Дудкевич — «Внематочная беременность» (Ярославль, 1965) и И.М.Грязнова — «Внематочная беременность» (М., 1980), но в них уже о интерстициальной беременности ничего нового не было.

«Тому, кто недостаточно подготовил себя для клиники теоретически, всегда приходится раскаиваться у постели роженицы, так как здесь нет ни времени, ни возможности останавливаться на всех тех теоретических соображениях, которые необходимы для того, чтобы правильно и ясно понимать, проходящий перед нами процесс.» (Н.И. Рачинский)

После капитально-реконструктивного ремонта акушерско-гинекологическая клиника им. проф. В.С.Груздева вступила в строй в конце 1988 года. С 1989 по 2010 годы в ней имели место 399 случаев внематочной беременности, в том числе с локализацией плодного яйца в интерстициальном отделе трубы встретилось 7 (1,8 %) наблюдений. Приведем их краткое описание.

Наблюдение 1. М., 38 лет, поступила на прерывание беременности по мед. показаниям на сроке 18 недель. Из анамнеза: родов 2, аборт 1, без осложнений. Объективно: ВДМ на 3 поперечных пальца ниже пупка. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки соответствует 18 неделям беременности, придатки не пальпируются, своды свободные, выделения серозные. На этапе наружного и внутреннего исследования врачом не отмечено каких-либо особенностей во внутренних половых органах. На УЗИ установлено расположение плаценты по задней стенке и левому ребру с распространением вниз, нижним краем достигая внутреннего зева. С учетом полученных данных объективного исследования, решено было выполнить попытку прерывания беременности трансцервикальным вливанием гипертонического раствора хлорида натрия при развернутой операционной. При введении в цервикальный канал иглы с мандреном, встретилось препятствие. Манипуляция прекращена. Кровотечения нет. Лапаротомия. Оказалось: тело матки увеличено до 18 недель беременности, ассиметрично (!) за счет значительного (!) выпячивания левой половины. Правая половина значительно меньше, плотная, розовой окраски. Левая половина истончена, имбибирована кровью и напоминает матку Кювелера. Сложилось впечатление двурогости матки с беременностью в левом роге. Обращено внимание распространения выпуклости больше на переднюю стенку с выраженным истончением ее, но без дефекта. В этом участке сделан продольный разрез. Извлечен плод женского пола массой 400 грамм. Попытка отделения плаценты была безуспешной из-за глубокого интимного врастания ее в толщу миометрия. Из-за сильного кровотечения сделана надвлагалищная ампутация тела матки без придатков. Общая кровопотеря 800 мл. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 9 день с выздоровлением.

Макропрепарат: на ампутационном срезе матки имеется отверстие диаметром 3 мм, через которое зонд прошел на глубину 5 см, отклоняясь вправо, в область меньшей, плотной и внешне неизмененной половины. На разрезе этого участка обнаружилась гладкая полость матки с гипертрофированным эндометрием с утолщенными стенками и совершенно свободная от элементов плодного яйца. Через разрез левой половины видно замкнутое углубление в толще матки с расположенными в нем частями плацентарной ткани, врастающей интимно в миометрий, который обильно пропитан кровью. При тщательном осмотре этого участка картины, напоминающей полость матки не обнаружено. Заключительный диагноз: левосторонняя интерстициальная (интрамуральная) беременность с распространением в толщу передней стенки (по В.С. Груздеву рис.1, позиция 5). Фотография макропрепарата хранится в музее кафедры. Итак, это наблюдение подтверждает, что дооперационная диагностика на позднем сроке трудна и для клинициста и для УЗ диагноста.

Наблюдение 2. М., 34 года, поступила с подозрением на внематочную беременность. Родов 2, абортов 3, без осложнений. В прошлом перенесла диатермоконизацию шейки матки.Из анамнеза: на фоне 2-х недельной задержки менструации появились тянущие боли внизу живота. Домашний ХГЧ- тест положительный. Объективно: живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки в anteversio- flexio, равномерно увеличено до 4-5 недель беременности, плотноватое, безболезненное. Признак Горвиц-Гегара не выражен. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Своды свободные и безболезненные. Выделения серозные. На УЗИ в полости матки плодого яйца не обнаружено, а в правом углу матки вне ее полости, в интерстициальном отделе трубы локализуется плодное яйцо с живым эмбрионом, КТР которого равнялся 6 мм. Но почему то врач, выполняющий УЗИ, засомневался и выставил второй диагноз — беременность в правом роге матки. При повторном УЗИ через 3 дня он уверенно заявил, что у пациентки беременность 4 недели в правом роге матки. На этом этапе ведения принято решение и сделано выскабливание полости матки. Получен обильный соскоб (по УЗИ эндометрий 13 мм), макроскопически напоминающий хориальную ткань (проба с холодной водой). Последующее наблюдение и УЗИ в динамике выявило в правом углу картину, напоминающую остатки хориальной ткани, а бимануально определилась асимметрия матки за счет выпячивания правого угла.В конце концов, клинический диагноз склонялся в пользу интерстициальной внематочной беременности. Произведена лапаротомия.Оказалось: тело матки асимметрично за счет округлого выпячивания правого угла синюшно — багрового цвета с размягчением по задней стенке. В этом участке сделан разрез в 2 см и сразу же выступила явная хориальная ткань. Выполнена правосторонняя тубэктомия с резекцией правого угла. Дефект матки ушит. По желанию женщины произведена перевязка левой маточной трубы по Кирхгофу. Выписана с выздоровлением.

Макропрепарат: маточная труба с резецированным углом матки, в толще которого располагалось большое количество хориальной ткани. Теперь стало понятным сомнение врача -узиста и трудность диагностики. В этом наблюдении был трубно-маточный вариант интерстициальной беременности (по В.С.Груздеву рис 1, п. 3)

Наблюдение 3. Г. , поступила с ДМК и подозрением на внематочную беременность. История заболевания: 8 месяцев тому назад удалила ВМС, которую носила 4,5 года. Тут же наступила беременность. Мини-аборт, после которого менструация стала приходить нерегулярно с задержками. За месяц до поступления на фоне очередной задержки прошла УЗИ: «беременности нет, но скоро будет менструация». И действительно через 10 дней пришла очередная менструация, но протекала длительнее и обильнее чем всегда. Через 4 дня после окончания менструации, после коитуса пришли кровянистые выделения без боли. Постепенное усиление их побудило обратиться к врачу. Сказали: « Все нормально». Однако, открылось сильное кровотечение, которое и заставило обратиться в стационар, где, с целью гемостаза, сделано выскабливание полости матки. Соскоб получен скудный в виде обрывков ткани. Кровотечение уменьшилось. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, умеренно гипертрофированная, зев закрыт. Тело матки в anteversio-flexio, чуть больше нормальных размеров, плотное, безболезненное. Смещение матки в стороны вызывает небольшую болезненность без точной локализации, признак Горвиц-Гегара отрицательный. Левые придатки не пальпируются. Справа и немного спереди пальпируется плотное(!) образование 4 × 4,5 см, слегка болезненное с неровной поверхностью и довольно четкими контурами. Это образование широким основанием связано с правым углом матки. Экстренно выполнен домашний ХГЧ-тест — положительный. На УЗИ подозрение на внематочную беременность с возможно интерстициальной локализацией. Но может быть и субсерозный фиброматозный узел с некрозом и образованием ремаляционной полости.

Уважаемый Читатель! Здесь мы отвлечем ваше внимание и напомним, что некроз и ремаляция — процессы связанные друг с другом. В результате ремаляции узла образуются полости (псевдокисты) с детритом, напоминающие погибшее плодное яйцо. В.Н.Демидов и соавт. пишут «Если в результате некроза опухоли образуется полость, то на сканограммах она выявляется как анэхогенное образование с ровными или неровными контурами, окруженная в ряде случаев как бы каймой ткани несколько повышенной эхогенности» (Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М., 1990, стр. 60-71). Такая картина может быть принята за беременность. В свое время мы имели несколько таких наблюдений. Одной из них опубликовано в Казанском мед.ж., 1997,№6, стр. 460-461. У пациентки при 4 недельной беременности выполнен мини-аборт. После этого на протяжении месяца ставились диагнозы: прогрессирующая беременность с повторным выскабливанием, беременность в атретичном роге и, наконец, фиброматозный узел с некрозом, что и подтвердилось на лапаротомии и при гистологическом исследовании.

Вернемся к нашему наблюдению. На следующий день в плановом порядке выполнена лапаротомия. Оказалось: тело матки чуть больше нормальных размеров. Правый угол темно-багрового цвета резко выпячивался образованием 4 ×5 см, связанным с телом широким основанием. От него отходит маточная труба. Правая круглая связка прикреплена к матке медиальнее этого образования. Левые придатки без изменений. Выполнено иссечение правого угла матки в пределах здоровой ткани без проникновения в полость матки. Дефект ушит. Выздоровление.

Макропрепарат: на разрезе плодное яйцо расположено в переходе интерстициальной части в истмическую. Таким образом это наблюдение демонстрирует интерстициально- истмическую локализацию плодного яйца (по В.С.Груздеву рис 1, п. 4).

Наблюдение 4. Л., 39 лет, поступила на искусственный аборт по желанию при беременности 10-11 недель. В анамнезе: родов 1, абортов 6 — без осложнений. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки в retroversion-flexio увеличено до 11 недель, отклонено вправо, асимметрично за счет увеличения левого угла, мягковатой консистенции. Придатки не пальпируются. Своды свободны. Выделения серозные. Высказано предположение о наличии беременности в левом роге матки. Произведено зондирование матки: зонд идет прямо вверх, но в левый рог не попадает. Произведено расширение цервикального канала до №12. При выскабливании получен соскоб, состоящий из децидуальной ткани, элементов плодного яйца нет. УЗИ (cito) — тело матки 78× 51×73 мм, слева в области дна расположено плодное яйцо с живым эмбрионом. КТР = 53 мм. Заключение: беременность 12 недель в рудиментарном роге. При повторном бимануальном исследовании высказано предположение о интерстициальной беременности, так как тело матки было одно с «небольшим углублением в виде перемычки» между правой и левой половиной (симптом М.С.Малиновского). Экстренная лапаротомия. Оказалось: само тело матки соответствовало 8 неделям беременности. Левый угол равномерно увеличен в диаметре до 8 см, синюшный, содержит плодное яйцо, резецирован. Дефект ушит. Правая труба по желанию женщины перевязана по В.С.Груздеву. Выздоровление. Заключение — это наблюдение больше всего похоже на истинную интерстициальную беременность (по В.С. Груздеву рис.1 п. 2). Интерес наблюдения: диагностика интерстициальной беременности в процессе обследования до лапаротомии.

Наблюдение 5. Н., 31 год, поступила с диагнозом «неполный аборт». В анамнезе: родов 1, абортов 2 без осложнений. Последняя менструация 2,5 месяцев тому назад. История заболевания: по месту жительства в районе сделали мини- аборт при беременности 6 недель (УЗИ №1, ВДПЯ = 14мм). Из-за непрекращающихся кровянистых выделений сделано УЗИ №2 — гематометра, продолжено наблюдение. Через 5 дней УЗИ №3 — остатки плодного яйца в левом роге. Направлена в Казань, где амбулаторно УЗИ №4 — «признаки артериовенозной малформации возникшей возможно в результате расплавления агрессивным хорионом миометрия». Направлена в стационар. Бимануально: шейка сформирована, зев закрыт. Тело матки в anterversio- flexio чуть больше нормальных размеров, плотное, безболезненное. Придатки без особенностей. Своды свободные. Выделения кровянистые, умеренные. Подтверждается диагноз неполного аборта и делается выскабливание полости матки. В соскобе элементов хориальной ткани не обнаружено. Заподозрена внематочная беременность. УЗИ №5(cito) — тело матки 60× 46× 58 мм, в левом углу, в интерстициальном отделе маточной трубы визуализируется жидкостное образование диаметром 6 мм. ХГЧ-тест = 522,8МЕ\мл. Клинический диагноз: интерстициальная беременность. Лапаротомия. Оказалось: тело матки слегка увеличено, левый угол выбухает, синюшный. Придатки без изменений. Угол, в наиболее мягком участке, вскрыт, обнаружен хорион. Выполнена левосторонняя тубэктомия с резекцией угла. Дефект ушит. Выздоровление. Наблюдение демонстрирует трудность диагностики на ранних сроках, и только комплексное динамическое обследование позволило до операции установить интерстициальную локализацию плодного яйца (по В.С.Груздеву рис. 1, п.2).

Наблюдение 6. К., 32 года, доставлена машиной скорой помощи в 20.10 с картиной «острого живота». В анамнезе: родов 3, абортов2 — без осложнений. На фоне очередной менструации ввели ВМС. Спустя 3 недели вечером появились боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. Утром на следующий день боли и кровянистые выделения усилились. Вечером вызвала скорую помощь. Объективно: состояние средней тяжести, в сознании, на вопросы отвечает адекватно, но заторможена. АД 80/60 мм рт.ст., пульс 98 в мин., слабого наполнения. Дыхание ровное, без одышки. Живот при пальпации резко болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина- Блюмберга положительный. Перкуторно в брюшной полости определялось наличие свободой жидкости. Бимануально: влагалище свободное, шейка матки цилиндрическая, зев закрыт, пропускает кончик пальца. Тело матки четко определить нельзя из-за резкой болезненности. Задний свод выпячен, болезнен. УЗИ(cito) — тело матки 42× 40×52 мм, в retroversion-flexio, в полости матки ВМС, эндометрий 8 мм. Кзади от матки неоднородная структура 90×51 мм, содержащая анэхогенный компонент диаметром 5,7 мм. Клинический диагноз: острый живот, подозрение на внематочную беременность, прервавшуюся по типу наружного разрыва. Геморрагический шок 1-2 степени. Экстренная лапаротомия. Оказалось: в брюшной полости 700 мл темной крови со сгустками. Тело матки увеличено до 6-7 недель беременности. Левая труба резко расширена в области трубного угла с синюшным выбуханием и дефектом. Выполнена левосторонняя тубэктомия с иссечением левого угла матки. Дефект ушит. Инфузионная терапия. Послеоперационный период без осложнений. Выздоровление. Интерес наблюдения: еще раз подтверждена трудность диагностики интерстициальной беременности до операции и смертельная ее опасность из за обильного кровотечения на почве наружного разрыва.

Наблюдение7. Это наблюдение представляет собой особенный интерес, так как имело место сочетание аномалии развития матки (двурогая матка, неполная форма) с интерстициальной локализацией плодного яйца в одном из рогов.

Т., 36 лет, поступила на искусственный аборт по желанию на сроке 8 недель. В анамнезе: родов 4 — без особенностей, абортов нет. ХГЧ- 4280 МЕ /мл. Бимануально:шейка матки цилиндрическая, одна, зев щелевидный, закрыт. Тело матки двурогое, каждый рог размером до 6 недель беременности. Придатки не пальпируются. Своды свободные. Выделения серозные. Зондирование: зонд свободно идет в оба рога на глубину до 9 см. Расширение цервикального канала до №12. Из каждого рога получен обильный соскоб, не содержащий хориальной ткани. Гистологически: гравидарный эндометрий, децидуальная ткань, хориальных ворсин нет. УЗИ: двурогая матка. В левом роге образование, напоминающее плодное яйцо с эмбрионом. КТР= 19 мм. Клинический диагноз: интерстициальная локализация плодного яйца в левом роге матки. Лапаротомия. Оказалось: тело матки разделено на 2 половины. В левом углу сине-багровое образование 5×6 см. Придатки без изменений. С учетом возраста и наличия 3х живых детей выполнена высокая надвлагалищная ампутация тела матки без придатков. Выздоровление. Макропрепарат (хранится в музее кафедры): тело матки состоит из 2 рогов, которые в нижней своей части сливаются в единое тело матки (неполная форма). Угол левого рога увеличен за счет выпячивания синюшно- багровым образованием с наличием флюктуации. На фронтальном разрезе хорошо видны две практически одинаковые полости матки с гладкой поверхностью, сливающиеся в нижнем отделе в единую полость. В левом роге в проекции интерстициальной части трубы расположено плодное яйцо диаметром 2,5×3 см с хорошо выраженной хориальной тканью. Стенки угла истончены до 1-1,5 мм, вокруг кровоизлияние. Интерес наблюдения в редком сочетании двух патологий и в диагностике локализации плодного яйца до операции.

Итак, оглядываясь на все «настоящее», можно констатировать, что в акушерско- гинекологической клинике проф. В.С. Груздева придерживаются при оперативном лечении интерстициальной беременности рекомендаций академика Л.С. Персианинова, а именно: тубэктомия с резекцией угла или надвлагалищная ампутация тела матки. В диагностике же в комплексе с использованием УЗИ сегодня удается распознать интерстициальную локализацию плодного яйца до лапаротомии, при условии обращения женщин на ранних сроках. Последнее обстоятельство обязует врача акушера- гинеколога с особой тщательностью обследовать женщин в подобных случаях.

«Медицина родилась не сегодня, и не вчера и что состояние этой науки является только моментом, этапом в ее постоянном движении вперед». (Тадеуш Келановски)

Диагностика . Известно, что диагноз «беременность» ставится на основании выявления 3-х групп признаков: это сомнительные, вероятные, и достоверные. Термины говорят сами за себя. В недалеком прошлом окончательный диагноз ставился лишь на поздних сроках при выявлении достоверных признаков. Их всего 4: обнаружение частей плода, его шевеления, выслушивание сердцебиения и выявление скелета плода. Сегодня выявление этих признаков с помощью УЗИ стало возможным в ранние сроки беременности. А.Н.Стрижаков и соавт. в книге «Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике»(М., 1990, стр.14-19) указывают, что сердцебиение эмбриона можно увидеть на сроке 3-4 недель беременности, а чуть позже — части плодика и его движения. По их мнению, на сроке «5-6 недель от первого дня последней менструации» с достоверностью можно ставить диагноз беременность. Поэтому алгоритм диагностических действий врача заметно конкретизировался: задержка менструации — положительный ХГЧ-тест — осмотр врача, предварительный диагноз —УЗИ—окончательный диагноз, выбор лечебных мероприятий. Ультразвуковое исследование в данном алгоритме приобретает особое значение, так как кроме подтверждения диагноза позволяет врачу узнать локализацию плодного яйца. Памятуя это можно в плановом порядке выявить любую внематочную локализацию, в том числе и в интерстициальном отделе маточной трубы. Как показал вышеприведенный анализ наблюдений, такое возможно при содружественном обследовании пациентки клиницистом и узистом. Попутно отметим, что большинство женщин поступили в стационар по поводу искусственного прерывания беременности. Считаем также необходимым предупредить читателя о возможной ошибке диагностики беременности из-за особой картины при некротических и ремаляционных изменениях в небольших фиброматозных узлах.

Известны 4 диагностических критерия при УЗИ для интерстициальной беременности: пустая полость матки, плодное яйцо визуализируется отдельно от полости матки, тонкий слой миометрия окружающий плодное яйцо и «интерстициальная линия» — гиперэхогенная зона, отделяющая плодное яйцо от полости матки (Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, Interstitial line: sonographyc finding in interstitial cornual ectopic pregnancy. Radiology 1993; 189:83-7 Timor- Tritsch et al).

К сожалению, до сих пор диагностика внематочной беременности затруднена. По данным Chan et al.(2003) при первом осмотре диагноз был ошибочным у 41,7% больных. В этом отношении перспективным методом можно считать прочно вошедшую в практику лапароскопию. Большие надежды вселяет гистероскопия в сочетании с тубоскопией при соответствующем техническом обеспечении (Н.Л.Пиганова — «Тубоскопия: диагностическое и лечебное применение». Акушерство и гинекология, 1994, №6, стр. 11-13.)

Лечение. Пока основным методом лечения интерстициальной локализации плодного яйца остается хирургическое в различных модификациях: эвакуация плодного яйца (корнуостомия), тубэктомия с резекцией угла матки, резекция угла матки с последующей пересадкой трубы (по желанию женщины), дефундация, надвлагалищная ампутация тела матки. Преспективным следует признать лапарохирургический метод, позволяющий на ранних сроках максимально сохранить целость матки и ее труб.

С развитием химио-терапии появилась возможность неоперативного лечения внематочной беременности. Впервые лечить интерстициальную беременность метотрексатом предложил Т. Тanaka (1982). Возможно лечение простагландином F2α, актиномицином D и др. А.А Семендяев («Гинекология», 2001, т. 3, №4, стр. 152-154)считает, что метотрексат дает излечение у 80,1- 95,7% пациенток, а восстановление проходимости труб у 50-75% наблюдаемых женщин. Им предложен комбинированный метод лечения трубной беременности: «разминание» или «выдавливание» плодного яйца с последующим введением имозимазы. В дальнейшем промывание маточных труб и гидротубация 1%- м раствором метиленового синего. У всех 38 женщин им получено 100%-ное сохранение маточных труб и их проходимости. Через год у 9 наступила маточная беременность.

Показаниями к неоперативному лечению являются размеры плодного яйца менее 3-х см и уровень ХГЧ менее 3500МЕ/л. Условиями — стабильность гемодинамических показателей, возможность повторных посещений, комплаентность пациентки. К сожалению, консервативное лечение не исключает полностью хирургического вмешательства. Поэтому мнение ученых пока неоднозначно. А.Н.Стрижаков и соавт. в своей монографии (1998) считают медикаментозное лечение трубной беременности неперспективным из-за того, что удельная частота диагностики прогрессирующей беременности «не превышает 5-8% всех эктопических нидаций». Тем не менее, Н.Л. Пиганова в упомянутой выше работе ссылается на F Risquez et al.(1993) использовавших «…тубоскопию для визуализации трубной беременности и даже для вымывания плодного яйца». Можно предположить, что трансцервикальная гистероскопия в сочетании с тубоскопией позволят ввести лекарственные препараты в плодное яйцо, локализованное в интерстициальной части маточной трубы.

Мы же закончим на этом обзор интереснейшей и недостаточно изученной интерстициальной локализации плодного яйца с надеждой на перспективу ранней ее диагностики и рационального выбора лечения в каждом отдельном случае. Полностью присоединяемся к мнению В.В. Абрамченко, что «часто главной проблемой в развитии охраны матери и ребенка бывает не отсутствие основных знаний, а неумение применить эти знания при организации надлежащей помощи матерям и детям» («Клиническая перинатология». С-птб., 1998, стр. 15).

Non medicamentis, sed medici mente curatоr egrotus- не лекарствами, а умом врача лечится больной.

Проф. Л.А. Козлов, зав. гин. отд. КМУ С.Г. Хайрутдинова, к.м.н., асс. Н.В.Яковлев, ст. 6 курса Г.О. Кливленд. — каф.акуш. и гинек. №1 КГМУ (зав.-проф. А.А. Хасанов).