Как избежать врожденной краснухи — опасного вирусного заболевания. Врожденная краснуха у новорожденных детей: лечение, симптомы, диагностика, причины

Врожденная краснуха – это заболевание, которое передается ребенку от инфицированной матери в период внутриутробного развития. Патология относится к антропонозным инфекциям, которые могут передаваться только от зараженного человека.

Возбудителем врожденной краснухи является РНК-вирус, который относится к роду рубивирусов. Это заболевание встречается у новорожденных в результате первичного инфицирования матери при его вынашивании.

Синдром врожденной краснухи встречается примерно в 10% случаях, которые возникают в период внутриутробного развития плода.

Наиболее высокий риск развития патологии возникает, если инфицирование имело место в период первых 4 месяцев вынашивания ребенка, особенно с восьмой по десятую неделю.

Единственная причина, которая вызывает заболевание – вирус краснухи. Заражение происходит, когда возбудитель проникает в кровь плода через плаценту.

Факторы риска

Вероятность развития у детей врожденной краснухи повышается при следующих условиях:

• женщина заболела краснухой за 3-4 месяца до наступления беременности, и у нее даже после клинического выздоровления сохраняется вирусемия – состояние, при котором вирус сохраняется в крови;
• пациентка перенесла заболевание задолго до наступившей беременности, но в течение первых нескольких месяцев вынашивания плода тесно контактировала с больными, которые могли вызвать повторную активизацию инфекционного процесса.

Характерной особенностью внутриутробной патологии является то, что возбудитель воздействует непосредственно на хромосомы будущего ребенка, тем самым замедляя процессы развития и роста органов. Это становится причиной множественных пороков развития.

Симптомы и признаки

Чем раньше произошло заражение плода, тем тяжелее проявляются симптомы и последствия патологии.

При описании основных патологий используют понятие «триада Грегга». Речь идет о поражениях органов слуха, зрения и пороках сердца. Обычно они проявляются сразу, в период новорожденности, но могут возникнуть и через несколько лет. Кроме этого, выделяют ряд других аномалий развития.

Последствия заражения врожденной краснухой

• катаракта, микрофтальмия;
• дефекты развития молочных зубов;
• поражение внутреннего уха, глухота;
• поражения кожных покровов, что выражается в образовании геморрагической сыпи, пятнистых или папулезных высыпаний, пятен голубого цвета, локализующихся в области шеи, туловища или головы;
• менингоэнцефалит, микроцефалия;
• гепатит, интерстициальная пневмония;
• снижение плотности костной ткани;
• пороки сердца, развития мочеполовой системы, пороки развития скелета;
• лимфаденопатия, поражение вестибулярного аппарата, мышечный гипертонус;
• иммунодефицитные состояния, дефицит гормона роста;
• сахарный диабет, эпилептические припадки, геморрагический синдром.

Также существует высокий уровень риска развития желтухи, отставания в умственном развитии, спленомегалии.

У многих младенцев (примерно в 70% случаев) в период новорожденности симптоматика заболевания не проявляется, но возникает в дальнейшем.

Если инфицирование произошло на 3-7 неделе, то плод погибает. В случае проникновения возбудителя краснухи в организм беременной в период второго триместра заражение плода происходит в 10-20% случаев.

В третьем триместре поражение инфекцией развивающегося организма происходит крайне редко.

Способы диагностики

Важное значение имеет ранняя перинатальная диагностика, то есть выявление заболевания у беременной женщины и оценка риска инфицирования краснухой плода.

Диагностика врожденной краснухи у ребенка после родов предусматривает проведение следующих мероприятий:

• физикальный осмотр. Врач определяет, реагирует ли ребенок на свет, звук. Иногда внешне отмечают неврологические симптомы патологии: гидроцефалию, нарушения мышечного тонуса. Также при этом осмотре обнаруживают характерные высыпания на кожных покровах;
• лабораторные тесты. Суть исследования – выявление и идентификация вируса. Диагноз утверждают, если в крови, моче и спинномозговой жидкости присутствуют IgM-антитела;
• развернутое исследование крови;
• ЭКГ, Эхо и ЭКГ – для выявления пороков сердца;
• рентгенологическое исследование костей – проводится для определения снижения плотности костной ткани.

Дети, родившиеся с синдромом врожденной краснухи, требуют регулярного наблюдения детского невролога.

Клинические особенности патологии сходны с некоторыми другими болезнями вирусного происхождения, поэтому требуется дифференциальная диагностика.

Правила лечения

Не существует специфических средств для лечения врожденной краснухи. Терапия больных должна проводиться исключительно в условиях стационара. Дети должны быть изолированы и находиться в отдельных боксах.

Так как заболевание имеет вирусную природу, то следует уделять особое внимание повышению иммунитета у ребенка. В зависимости от текущей активности инфекции, применяют препараты рекомбинантного интерферона, а также интерфероногены.

Остальные методы терапии имеют симптоматический характер и должны быть направлены на устранение или уменьшение имеющихся отклонений. Если присутствуют пороки сердца, это можно скорректировать хирургическим путем. Внутриутробное же поражение головного мозга не излечивается, и возможно лишь снижение показателей внутричерепного давления и купирование судорог. Требуется работа с такими специалистами, как невропатолог, педиатр, инфекционист, офтальмолог.

Если инфицирование будущей матери произошло в срок до 12 недель, рекомендуется прервать беременность по медицинским показаниям.

Профилактика

Профилактика инфицирования плода вирусом краснухи предусматривает вакцинацию. Введение сыворотки против патологии для женщин репродуктивного возраста рекомендуется повторять каждые 10 лет.

К методам неспецифического предупреждения инфекции следует отнести следующее:

• исключение контактов беременной женщины с лицами, зараженными вирусом краснухи;
• определение иммунного статуса будущей матери;
• своевременное выявление инфекции;
• установка серологического контроля за лицами, восприимчивыми к вирусу.

Меры предупреждения патологии следует тщательно соблюдать, так как инфицированный ребенок при бессимптомном течении в течение первых трех лет жизни выделяет вирус в окружающую среду вместе с мочой и каловыми массами. Таким образом, он выступает активным носителем краснухи и становится опасен для окружающих людей.

Врожденная краснуха – опасное вирусное заболевание, которое, при условии поражения плода в первом триместре беременности, создает практически 90% вероятности появления у него серьезных пороков развития или внутриутробной смерти. Единственный способ избежать развития этой патологии – это своевременная вакцинация.

Врожденная краснуха

В.В. Зверев, Р.Г. Десятскова
НИИ вирусных препаратов им. О.Г. Анджапаридзе РАМН г. Москва

Краснуха, известная более 200 лет, многие десятилетия считалась легким заболеванием детей. Отношение к этому заболеванию резко изменилось с тех пор, как в 1941 году австралийский офтальмолог Н. Грегг впервые установил этиологическую связь между краснухой у женщин на ранних сроках беременности и множественными пороками развития (врожденные катаракты, пороки сердца, глухота - классическая триада Грегга) у детей, родившихся от этих матерей. (Gregg N.M., 1941, 1956). Сообщение Н. Грегга положило начало исследованиям тератогенной роли краснухи в патологии человека и поискам возбудителя этой инфекции.

Вирус краснухи был выделен в 1962 году одновременно двумя группами американских исследователей: Т. Веллер, Ф. Нева (Бостон) и П. Паркман, Е. Бушер, М. Артемстейн (Вашингтон). Социальное значение проблемы краснухи стало очевидным в период пандемии, имевшей место в 1963-1965 гг. Особенно тяжелой по своим последствиям оказалась эпидемия в США в 1964-1965 гг., с которой связывают рождение около 30 тыс. детей с синдромом врожденной краснухи (СВК). В результате интенсивных клинико-эпидемиологических и вирусологических исследований классический синдром Грегга был дополнен описанием других проявлений краснушной внутриутробной инфекции и сведениями о влиянии краснухи на течение беременности в целом. Синдром врожденной краснухи может включать врожденные аномалии органов зрения (катаракта, глаукома, ретинопатия, хориоретинит, микрофтальм), пороки сердечно-сосудистной системы (незаращение боталлова протока, стеноз устья легочной артерии, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, миокардит), пороки органов слуха, гепатоспленомегалию, пневмонию, поражения центральной нервной системы (микроцефалия, энцефалит, гидроцефалия, умственная отсталость), пищеварительной и мочеполовой систем, поражения длинных трубчатых костей. К другим проявлениям относятся тромбоцитопения, анемия, гипотрофия, отставание в физическом развитии.

Для СВК характерна множественность поражений. Так в 75% случаев СВК встречается сочетание двух и более дефектов развития.

Внутриутробное инфицирование нередко приводит к спонтанным абортам и мертворождению (до 40% при заражении в первые 8 недель беременности). Частота СВК у детей, матери которых перенесли краснуху в первые месяцы беременности, варьирует, по данным разных авторов, от 15,9% до 59% . В среднем, СВК выявляется у 20-25% таких новорожденных. При наблюдении в течение первых двух лет жизни за детьми, инфицированными в первом триместре их внутриутробного развития, у 85% из них была выявлена патология различного характера .

Установлено, что при врожденной краснухе могут возникать такие поздние осложнения, как панэнцефалит, сахарный диабет и тиреоидит. СВК составляет около 10% от общего числа врожденных аномалий. Врожденная краснуха возникает в результате первичной краснушной инфекции у беременных женщин. Инаппарантная инфекция представляет для беременных такую же тератогенную опасность, как и манифестная.

В патогенезе врожденной краснухи первостепенное значение имеет вирусемия у матери и инфицирование плаценты, приводящее к некротическим изменениям последней, что способствует проникновению вируса в плод. Широкая диссеминация вируса выражена на ранних сроках беременности. Для врожденной краснухи характерна хроническая форма инфекции, сопровождающаяся длительной персистенцией вируса. При этом вирус выделяется с высокой частотой из различных органов плода. Среди детей с врожденной краснухой в возрасте до одного месяца вирус выделяется из отделяемого носоглотки, конъюктивы, а также кишечника, мочи и спиномозговой жидкости у 84% обследованных, к концу первого года жизни-у 11%.

Прямое действие вируса краснухи связано с его цитолитической активностью в некоторых тканях, с его свойством повреждать хромосомы и угнетать митотическую активность инфицированных клеток. Кроме того, при инфицировании эмбриона или плода вирус краснухи оказывает иммунодепрессивное действие, приводящее к угнетению продукции интерферона и ингибиции клеточного иммунитета.

Врожденная краснуха проявляется с различной частотой в зависимости от сроков беременности, в которые происходит заболевание женщины. Наибольшую опасность представляет краснуха в первые три месяца беременности. Особенно высокая частота поражений отмечена при инфицировании в первые 4 недели беременности, составляющие 60,9% случаев СВК, во второй месяц - 26,4% и в третий - 7,9%. Детерминирование тех или иных дефектов развития, возникающих при краснухе на разных сроках беременности, зависит от периода развития эмбриона: мозга - на 3-11 неделях, органов зрения и сердца - на 4-7-й неделях, органа слуха - на 7-13 неделях, неба - на 10-12 неделях .

При внутриутробном инфицировании на более поздних сроках: в период между 13-17 неделями в 15-17% могут возникать ретинопатия и глухота. При краснухе, осложнившей беременность после 16-й недели, дефекты развития встречаются редко, но могут возникнуть поражения органов чувств и развиваться такие тяжелые осложнения со стороны нервной системы, как менингоэнцефалиты.

Иммунный ответ при врожденной краснухе имеет ряд характерных закономерностей. Если мать переболела краснухой в период беременности, но плод не был инфицирован, то материнские IgG антитела передаются плоду уже с 12-16 недели, тогда как материнские IgM антитела обычно через плаценту не проходят. Пассивные IgG антитела исчезают у ребенка в течение 6-10 месяцев после рождения. В тех случаях, когда произошло внутриутробное инфицирование, у зараженного плода, наряду с появлением материнских IgG антител, на 16-24 неделях развития начинают вырабатываться собственные вирусспецифические IgM антитела, которые могут персистировать у ребенка с врожденной краснухой в течение длительного времени после рождения - до 6 месяцев, а в отдельных случаях до года и дольше. Со второй половины первого года жизни у детей с врожденной краснухой начинают продуцироваться специфические IgG антитела. Существенно то, что доказана низкая авидность этих антител .

Проблема краснухи и ее тератогенной опасности является актуальной в России, как и во многих странах мира.

В ходе сероэпидемиологических исследований, осуществляемых в Российской Федерации с 1964 г., получены достоверные данные о широком распространении инфекции в разных возрастных группах, о восприимчивых контингентах, в частности, среди женщин детородного возраста. Установлено, что большая часть населения переносит краснуху в дошкольном возрасте (60-80%). Количество женщин детородного возраста, не имеющих антител к вирусу краснухи, в разных регионах варьировало от 1% до 31% и в среднем составляло 11%. Наряду с этим установлено распространение краснушной инфекции среди беременных в манифестной и инаппарантной формах в соотношении 2,36:1. Среди детей это соотношение составляло 1:1,4. В очагах серологически подтвержденной инфекции частота краснухи среди восприимчивых беременных равнялась 34,6% .

Годовые показатели заболеваемости по Российской Федерации, регистрируемой с 1978 года, варьировали до 2003 года в пределах от 98,2 до 407,1 на 100 тысяч населения. Отмечены периодические подъемы заболеваемости каждые 4-5 лет. За период 1997-2001 гг. показатели заболеваемости возросли в 2 раза по сравнению с показателями за предыдущие 5 лет. Известно, что в период эпидемий угроза заражения беременных женщин увеличивается более, чем в 20 раз. Основываясь на данных ВОЗ, согласно которым число случаев СВК составляет 0,13% от общего числа заболеваний, можно подсчитать, что ежегодно в стране, где регистрируется от 150 тыс. до 500 тыс. больных краснухой, рождается до 450 детей с пороками развития краснушной этиологии.

Получены прямые доказательства тератогенного действия вируса краснухи, циркулирующего среди населения страны. Проспективными исследованиями выявлены дефекты развития (катаракты, сращения век, отсутствие одного полушария мозга) у 6 (38%) из 16 обследованных детей от заболевших краснухой матерей. При обследовании других 18 детей у 6 (33,3%) была выявлена катаракта .

Среди детей с врожденными пороками частота выявления СВК составляла 8,1%. Дети, у которых серологически подтверждали внутриутробную краснуху, имели врожденные пороки сердца, катаракты, гепатоспленомегалию, поражения ЦНС, микроцефалию, кальцинаты таламуса, гипотрофию, глухоту и нарушения психомоторного развития. При этом у 34,1% детей с подтвержденной врожденной краснухой отмечено сочетание нескольких пороков развития .

По имеющимся сведениям частота врожденной краснухи среди детей с врожденной патологией может достигать и более высоких показателей - 15-35% . У детей с врожденной краснухой наиболее часто обнаруживали поражения ЦНС (82,3%) .

Окончательный диагноз врожденной краснухи ставят на основании анализа данных клинико-эпидемиологических и лабораторных исследований. При наличии клинических признаков внутриутробной краснухи лабораторным подтверждением этой инфекции являются в первом полугодии жизни ребенка выделение вируса краснухи, выявление высоких уровней антител к вирусу и обнаружение специфических IgM; во втором полугодии - обнаружение высоких уровней вирусспецифических антител и низкоавидных IgG антител к вирусу краснухи. При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза клинический диагноз СВК основывается на выявлении двух любых основных симптомов (катаракта или врожденная глаукома, врожденный порок сердца, глухота, пигментная ретинопатия) или сочетания одного из указанных основных симптомов и еще одного из дополнительных симптомов (пурпура, спленомегалия, желтуха, микроцефалия, менингоэнцефалит, изменения костей и отставание в умственном развитии) .

Лечение детей с врожденной краснухой должно осуществляться в стационаре. В зависимости от активности текущей инфекции лечение проводят препаратами рекомбинантного интерферона и интерфероногенами. Лечение пороков развития проводят в профильных стационарах, где осуществляются их коррекция и реабилитационные меры .

Экономический ущерб от краснухи в Российской Федерации только в 2001 г. составил 1,3 млрд рублей.

По данным американских исследователей расходы на содержание и обучение детей с врожденной катарактой, глухотой, психической и физической неполноценностью составляют более 200 тыс. долларов на ребенка в течение всей его жизни .

К мерам неспецифической профилактики краснухи и ее тератогенных последствий относят исключение контактов беременных с больными краснухой, своевременную и точную диагностику краснухи у заболевших беременных с подозрением на краснуху, расшифровку этиологии очагов экзантемных заболеваний, где оказались беременные, определение иммунного статуса, серологического надзора за неиммунными (восприимчивыми) лицами.

Наиболее эффективным путем защиты от приобретенной и врожденной краснухи признается иммунизация населения живыми аттенуированными вакцинами против краснухи.

В Российской Федерации иммунизация против краснухи введена в Национальный календарь обязательных прививок приказом Минздрава РФ №375 от 18.12.1997 г. Календарь прививок, утвержденный приказом Минздрава РФ №229 от 27.06.2001 г., вступил в силу 01 января 2002 года. Согласно календарю вакцинируют детей обоих полов. Первая прививка проводится в возрасте 12 месяцев, вторая - ревакцинация - в возрасте 6 лет. Помимо этого прививаются девочки 13 лет, не привитые ранее или получившие только одну прививку.

На 48-й сессии Европейского регионального бюро ВОЗ в 1998 г. краснуха была включена в число инфекций, борьба с которыми будет определяться целями программы "Здоровье для всех в XXI веке". Европейское бюро ВОЗ провозгласило одной из целей программы "Здоровье" к 2010 г. или раньше снизить частоту СВК до уровня ниже 0,01 на 1000 родов живым ребенком.

Литература

1. Анджапаридзе О.Г., Червонский Г.И. Краснуха, М., Медицина, 1975, с. 102.
2. Десятскова Р.Г. и соавт., В кн. Краснуха. Синдром врожденной краснухи, Инф. сб., 1997, с. 17-24.
3. Канторович Р.А., Володина Н.И., Телешевская Э.А. и др., Бюллетень ВОЗ, 1979, 57(3), с. 445-452.
4. Канторович Р.А., Телешевская Э.А., Каражас Н.В. и др., Вопросы вирусологии, 1981, 3, с. 327-332.
5. Нисевич Л.Л., Бахмут Е.В., Талалаев А.Г. и др. В кн. Краснуха. Синдром врожденной краснухи, Инф. сб., 1997, с. 31-39.
6. Семериков В.В., Лаврентьева И.Н., Таточенко В.К. и соавт. Краснуха, 2002, с. 174.
7. Таточенко В.К. В кн. Краснуха. Синдром врожденной краснухи, Инф. сб., 1997, с. 24-31.
8. Учайкин В.Ф., Слученкова Л.Д., Шамшева О.В. В кн. Краснуха. Синдром врожденной краснухи, Инф. сб., 1997, с. 39-45.
9. Fitzgerald M.G., Pullen G.R., Hosking C.S., Pediatrics, 1988, 81, 812-814.
10. MacCallum F.O. Proc. Roy. Soc. Med., 1972, 65, 7, 585-587.
11. Miller E., Gradock-Watson J.E., Pollok T.M. Lancet, 1982, 2, 781-784.
12. Parkman P.D. Clin. Infect. Dis., 1999, 28 (Suppl 2), 140-146.
13. White C.C., Koplan J.D., Orestein W.A., Am. J. Publ. Health, 1985, 75 (7), 739-744.

© В.В. Зверев,Р.Г. Десятскова, 2004

Врожденная краснуха не относится к числу широко распространенных болезней, поэтому многие педиатры общего профиля знают о ней только из учебников. Более того, из-за своей специфики ее можно просто «не увидеть», из-за чего лечение будет начато несвоевременно, а риск опаснейших осложнений многократно возрастет. Поэтому мы рекомендуем при малейшем подозрении сразу же посетить врача. На что родителям стоит обращать самое пристальное внимание? Какими симптомами проявляется синдром врожденной краснухи? Есть ли у этого заболевания эффективные методы лабораторной диагностики? Можно ли утверждать, что осложнения и побочные эффекты гораздо более опасны, чем само заболевание? Давайте разбираться в этом вместе!

Единственно возможный путь передачи вируса - от матери к ребенку во время внутриутробного развития. Но здесь следует сделать важное уточнение: тяжесть клинических проявлений и риск опаснейших для жизни малыша осложнений во многом зависит от того, когда была инфицирована сама беременная.

Возможные риски для ребенка в зависимости от времени заражения мамы :

• от 2 до 6 недель: различные проблемы со зрением (микрофтальмия, катаракта, ретинопатия), которые нередко приводят к полной врожденной слепоте;
• от 3 до 7 недель: крайне неблагоприятный вариант, который чаще всего оканчивается гибелью плода и обязательным абортом;
• от 5 до 7 недель: различные пороки сердца и заболевания сердечно-сосудистой системы;
• от 5 до 12 недель: проблемы со слухом;
• от 8 до 9 недель: замедление формирования молочных зубов.

Как несложно заметить, сроки часто «перекрываются». Следовательно, если инфицирование Rubella virus случилось на 6-й неделе, краснуха у новорожденных может спровоцировать практически весь комплекс побочных эффектов. Именно в это время будущие мамочки должны проявлять максимальную осторожность и по возможности избегать любого риска. Поверьте, остановить коня и зайти в горящую избу вы сможете как-нибудь потом.

Формирование иммунного ответа :

• Если мама переболела краснухой в период вынашивания, но малыш инфицирован не был, специфические антитела IgG он получит на 12-16 неделе, так как IgM не проходят плацентарный барьер.
• В случае внутриутробного заражения организм ребенка начинает вырабатывать IgM на 16-24 неделе, но справиться с вирусом им помогают еще и материнские антитела IgG.

Эпидемиология :

• вспышки заболеваемости в умеренном климате случаются каждые 3-4 года, а эпидемии - раз в 6-9 лет;
• в регионах, где профилактическое вакцинирование не развито, показатели заболеваемости достаточно высоки: от 0,6 до 2,2 случаев на 1000 новорожденных.

Факторы риска :

• инфицирование в период беременности (и чем раньше это случилось, тем риск выше);
• недостаточный уровень иммунитета у матери;
• наличие у беременной хронических заболеваний, особенно если их активизация совпала по времени с первым триместром.

Симптомы

Врожденная краснуха может проявляться по-разному. Основная проблема в данном случае - смазанность клинической картины и сложность точной диагностики, особенно если к ней подойти формально. Поэтому наличие нескольких симптомов из приведенного ниже перечня (особенно если во время беременности была выявлена задержка внутриутробного развития) должно насторожить врача.

Основные клинические проявления :

• проблемы с глазами: побеление зрачка, помутнение роговицы;
• сильная нервная возбудимость или, наоборот, общая вялость;
• признаки умственной отсталости;
• микроцефалия (крайне опасный признак, требующий немедленной квалифицированной помощи);
• глухота;
• низкий вес при рождении;
• приступы эпилепсии;
• характерная сыпь.

У детей краснуха может проявляться по-разному, но игнорировать ее возможные симптомы, списывая их на случайность, никак нельзя. Беспечность - прямая дорога к опасным для жизни осложнениям. И если малыш погибнет из-за того, что у него не был вовремя выявлен синдром врожденной краснухи, винить придется только самих себя.

Диагностика и лечение

Единственный достоверный способ выявить Rubella virus - определение IgM-антител к вирусу. Но многие педиатры в силу лени, шаблонности мышления или занятости тянут с исследованием до последнего. В результате анализ делается слишком поздно, когда щадящие методы лечения уже неэффективны. Помимо этого, вирус может быть обнаружен в моче и носоглоточных мазках, хотя точность такого исследования не очень высокая.

Виды точной диагностики :

• определение титра антител в сыворотке крови;
• РСК: реакция связывания комплимента;
• РПГА: реакция пассивной гемагглютинации;
• ИФА: иммуноферментный анализ;
• pH: анализ уровня кислотности;
• РТГА: реакция торможения гемагглютинации;
• латекс-тест: определения ревматоидного фактора в сыворотке крови;
• ПЦР: полимеразная цепная реакция;
• радиоиммунный анализ.

Лабораторное подтверждение диагноза (возраст ребенка - до 6 месяцев):

• фактическое обнаружение Rubella virus;
• высокий уровень антител;
• специфические иммуноглобулины IgM.

Лабораторное подтверждение диагноза (возраст ребенка - от 6 месяцев до 1 года)

• низкоавидные IgG;
• высокий уровень специфических антител.

Особенности диагностики :

• краснуха новорожденных практически всегда проявляется наличием IgM (как минимум, в течение первых 3 месяцев жизни);
• тест на IgM может быть ложноотрицательным, поэтому при наличии подозрений его следует в обязательном порядке повторить;
• синдром врожденной краснухи надежнее всего диагностировать с помощью метода иммобилизированных IgM антител (этот способ обладает гораздо большей точностью, чем иммуноферментный анализ);
• у малышей старше 6 месяцев рекомендуется проведение как IgM-, так и IgG-диагностики.

Терапевтические мероприятия

Врожденная краснуха обычно лечится с помощью интерфероногена и интерферона, так как специфические методы все еще не разработаны. Задачей вспомогательной терапии является восстановление пораженных вирусом органов и систем, для чего ребенок должен наблюдаться у педиатра, инфекциониста, невропатолога и окулиста.

Прогноз и возможные осложнения

При своевременно начатом лечении он обычно благоприятный. Но в некоторых случаях у детей развиваются тяжелые осложнения.

Локализация возможных проблем со здоровьем :

• глаза;
• ЛОР-органы;
• сердечно-сосудистая система;
• ЦНС (центральная нервная система);
• печень;
• селезенка.

Также возможно (хотя и маловероятно) развитие тромбоцитопении, формирование мышечного гипертонуса и проблемы с костно-мышечным аппаратом.

Хроническая инфекция с трансплацентарным путем передачи, приводящая к гибели плода, раннему выкидышу или тяжелым порокам развития - это врожденная краснуха. В этой статье мы рассмотрим причины появления, симптомы врожденной и приобретенной краснухи.

Причины появления врожденной краснухи у новорожденных

Это серьезное заболевание, сопровождающееся низкой массой тела при рождении, задержкой развития, слепотой, глухотой и пороками сердца. Чем позднее заразилась будущая мать, тем меньше риск развития патологии у плода.

Причина, по которой краснухе уделяется так много внимания, состоит в том, что заражение беременной женщины может привести к развитию врожденных аномалий у плода.

С врожденной краснухой связаны три основные группы врожденных аномалий:

• катаракта - вызывает ухудшение зрения и даже слепоту;
• пороки сердца - особенно стеноз легочного ствола и открытый артериальный проток;
• низкая масса тела при рождении;
• ослабленный слух также часто сопутствует врожденной краснухе.

После рождения ребенка, у него выявляют множественные пороки развития:

"Малый" краснушный симптом (триада Грегга) включает:

• глухоту,
• катаракту,
• пороки сердца.

"Большой" (расширенный) симптом:

• для синдрома врожденной краснухи наиболее характерно глубокое поражение головного мозга (анэнцефалия, микроцефалия, гидроцефалия), пороки развития сердца и сосудов (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, коарктация аорты, транспозиция магистральных сосудов);
• симптомами поражения глаз (глаукома, катаракта, микрофтальмия, ретинопатия);
• пороками развития скелета (трубчатых костей в области метафиза) и черепа (незаращение твердого неба);
• пороками мочеполовых органов и пищеварительной системы;
• симптомами поражения органа слуха (глухота);
• гепатоспленомегалией, реактивным гепатитом, тромбоцитопенической пурпурой, интерстициальнои пневмонией, миокардитом.

Симптомы заболевания

Инкубационный период - 11 - 21 день, в редких случаях - 23 дня.

Врожденная краснуха у новорожденных начинается постепенно. Вначале поднимается температура (до 37-37,5 °С, реже выше), ребенок становится беспокойным, плохо ест, появляется небольшой кашель и насморк. При осмотре слизистая рта и глотки красная, отечная, на них могут быть мелкие красные пятнышки - кровоизлияния. Одновременно увеличиваются лимфатические узлы шеи, которые можно прощупать в виде плотных образований под кожей. Нередко при ощупывании они болезненны.

Затем появляются такие симптомы, как высыпания, сохраняющиеся от 2 до 4 дней. В первые часы они возникают на лице, но вскоре распространяются по всему телу. Больше всего сыпь выражена на спине, ягодицах, локтях, коленях. В локтевых ямках, в подмышечных впадинах, в паху, напротив, ее может почти не быть либо она менее выражена. Сыпь представляет собой мелкие пятнышки, четко отграниченные от окружающей кожи. Они имеют светлую окраску, не вызывают зуда и других неприятных ощущений.

Чем опасна краснуха во время беременности?

Наибольший риск для плода представляет заражение матери до 8-й недели беременности, особенно в первый месяц. Примерно в половине случаев заражения в это время у плода развиваются врожденные аномалии.

Такие дефекты, как тугоухость, поражение глаз и задержка развития, иногда развиваются и тогда, когда заражение краснухой происходит на более поздних стадиях, например в период между 13-й и 16-й неделями беременности. Однако после 18-й недели беременности риск развития врожденных аномалий практически отсутствует.

В случае заражения беременной женщины необходимо как можно быстрее проверить ее иммунный статус. Если известно, что она обладает иммунитетом, или ее иммунитет подтвержден анализом крови, ее можно успокоить: у будущего ребенка нет никакого риска синдрома врожденной краснухи.

Если женщина не обладает иммунитетом и анализ крови подтверждает факт заражения, ей должны быть даны соответствующие разъяснения и рекомендации. Ее следует проинформировать о степени риска, которому подвергается ее ребенок. Беременным женщинам, не обладающим иммунитетом, при заражении на ранних стадиях беременности может быть рекомендовано ее прерывание.

Во время беременности не рекомендуется делать инъекцию иммуноглобулина (инъекция антител, направленная на «очистку» крови от избыточных вирусных частиц). Объясняется это тем, что, предотвращая или ослабляя болезнь у матери, инъекция, судя по всему, не предотвращает развития врожденной краснухи у инфицированного ребенка.

Приобретенная краснуха

Это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся мелкопятнистой сыпью, увеличением периферических лимфатических узлов, преимущественно затылочных и заднешейных, умеренной интоксикацией и незначительными катаральными явлениями.

Клинические проявления: типичная форма характеризуется наличием всех классических симптомов (экзантемы, лимфаденопатии, катарального), цикличностью течения со сменой периодов - инкубационного, продромального, высыпания и реконвалесценции.

Периоды заболевания:

Инкубационный период приобретенной краснухи колеблется от 11 до 21 дня (чаще составляет 16-20 дней).

Продромальный период - непостоянный, продолжается от нескольких часов до 1-2 дней. У больных детей наблюдается повышение температуры тела до субфебрильных цифр, умеренная интоксикация (недомогание, утомляемость, сонливость, головная боль, снижение аппетита), умеренный катаральный симптом (насморк или заложенность носа, першение в горле, сухой кашель), редко - поражение слизистых оболочек (мелкопятнистая энантема на мягком небе, гиперемия дужек и задней стенки глотки), лимфаденопатия (увеличение и болезненность при пальпации заднешейных и затылочных лимфатических узлов).

Период высыпания характеризуется появлением экзантемы на фоне клинических проявлений, наблюдавшихся в продромальном периоде; продолжается 2-3 дня. Сыпь появляется одновременно, в течение суток покрывает лицо, грудь, живот, спину, конечности. Приобретенная краснуха локализуется преимущественно на разгибательных поверхностях рук, боковых поверхностях ног, на спине, пояснице, ягодицах на неизмененном фоне кожи. Вместе с тем сыпь может быть довольно обильной и на сгибательных поверхностях, при этом места естественных сгибов, как правило, остаются свободными от высыпаний. У всех больных отмечается сыпь на лице. Сыпь при приобретенной краснухе мелкопятнистая, с ровными очертаниями, довольно обильная, бледно-розовая, без тенденции к слиянию отдельных элементов. Исчезает бесследно, без пигментации и шелушения кожи. Этапность высыпания отсутствует.

Теперь вам известны основные клинические рекомендации о врожденной краснухе, причины появления синдрома и периоды заболевания. Здоровья вашим детям!

Первое детальное описание краснухи представил в 1754 году Baillou, который дал этому заболеванию название «rubiola». Примерно в это же время в разных странах появилась серия работ, посвященных «rothein», - в Германии, «rosalia» - в Италии. На сходство клинических проявлений этих заболеваний, которые были описаны под разными названиями, в 1759 году обратил внимание P.G. Werlhaf, который доказал, что в этих случаях речь идет об одну и ту же патологию. Но в то время краснуху рассматривали как атипичный, гибридный вариант кори или скарлатины. В 1834 году Wagner выразил мнение о самостоятельной нозологической форме, но поддержки его теория среди коллег не получила. И только в 1881 году на международном медицинскому конгрессе в Лондоне было принято решение о признании краснухи как самостоятельной патологии. Вариабельность высыпания при этом заболевании, которое напоминает скарлатинозный или коревой, объясняли особенностями реакции организма. Но очень долгое время с этим не соглашались много клиницистов, а известный педиатр Н.Ф. Филатов в своем курсе лекций до начала XX века подчеркивал связь «новой» болезни с корью и скарлатиной, называя их соответственно «коревая краснуха» и «скарлатинозная краснуха» (последняя даже имела название «болезнь Филатова-Дюкса», или «четвертая болезнь»).

Краснуха долго не привлекала к себе должного внимания, поскольку, несмотря на значительную контагиозность, течение болезни как правило было легким и, как считалось, не сопровождалась тяжелыми последствиями.

Отношение к краснухе как к «невинному» заболеванию существенно изменилось в 1942 году работы австралийского офтальмолога N. Gregg. Он установил, что у женщин, которые перенесли в ранний период беременности краснуху, значительно чаще рождались дети с врожденной катарактой и другими недостатками глаз. Связь недостатков развития плода с краснухой после этого сообщения стали изучать в 1950-х годах. Было доказано не только существование такой связи, но и определена зависимость между характером и частотой врожденной патологии, а также сроками инфицирования плода. До этого времени уже были получены доказательства существования не только приобретенной, но и врожденной краснухи. Были приняты меры предупреждения заражения плода путем введения беременным, больных краснухой, иммуноглобулин, приготовленный из плазмы крови людей, которые перенесли заболевание. Этот метод позволил снизить частоту врожденных дефектов, но не дал гарантии полной безопасности.

В 1962 году одновременно две группы исследователей, которыми руководили R.D. Parkman и T.H. Weller, выделили вирус краснухи. Детальное изучение его свойств позволило в 1970 году C.H. Andrewes отнести его к семейству тогавирусов.

Краснуха относится к числу распространенных заболеваний. Легкое течение заболевания, длительное выделение вируса, при некоторых формах болезни - нередко минимальные клинические проявления, благодаря чему больной человек не теряет активность и, как следствие, не обращается к врачу, продолжая распространять инфекцию, обеспечивая возможность длительной циркуляции вируса и его переноса на значительные расстояния.

Большинство людей успевают перенести краснуху преимущественно в легкой форме еще в детстве. Однако для женщин детородного возраста, которые не болели краснухой, эта болезнь представляет серьезную проблему. Этот факт очень уверенно доказала эпидемия краснухи в 1964 году в США, во время которой было инфицировано более 12 млн человек, а дефекты развития, обусловленные внутриутробным заражением, были выявлены у 30000 новорожденных. С 1969 года в США вакцинация против краснухи включена в график обязательных прививок, что способствовало практически исчезновению случаев врожденной краснухи и одиночными случаями заболевания взрослых.

Этиология

Возбудитель краснухи - вирус, который содержит РНК, который относится к семейству Rubivirus семейства Togaviridae. Это семейство объединяют оболочковые вирусы (toga - плащ).

Вирус краснухи - единственный представитель семейства Rubiviridae, который не вступает в общие серологические реакции с другими вирусами семейства. От других тогавирусов он отличается и тем, что содержит нейроминидазу. Вирус имеет сферическую форму, его диаметр - примерно 60 нм, является нуклеокапсидом с икосаэдрическим типом симметрии диаметром 30 нм. Геном вируса краснухи представлен позитивной нефрагментированной однониточной РНК с молекулярной массой 3.103 МД и коэффициентом седиментации 40 S. Вирус окружен суперкапсидом, на поверхност которого есть гликопротеиновые шипы Е1 и Е2 длиной до 10 нм, которые обеспечивают рецепцию вируса на клетки-мишени и проникновение его в середину этой клетки. Гликопротеин обладает гемагглютинирующими свойствами.

Известно три структурных белка: белки нуклеокапсида С и два - гликопротеидов Е1 и Е2. Структурные белки транслируются с субгеномной иРНК с коэффициентом седиментации 24 S.

В клетку-мишень организма вирус краснухи проникает методом эндоцитоза. В цитоплазме клетки происходит «раздевание» вируса (разрушение нуклеокапсида) и освобождение геномной РНК. В дальнейшем вирус полностью покоряет метаболизм инфицированной клетки, превращая ее в «фабрику вирусов», где и происходит активная репликация вирусных нуклеокапсидов. На заключительном этапе нуклеокапсид, проходя сквозь клеточную мембрану, оборачивается участком этой мембраны и отделяется от клетки, превращаясь в замкнутую внешнюю оболочку (суперкапсид).

Вирус краснухи однородный, не имеет типов и подтипов. Выделяют штаммы, которые незначительно отличаются по уровню вирулентности и патогенности (например, некоторые из них могут проявлять тератогенные свойства при заражении кроликов), но это не влияет на их антигенные свойства и серологическую дифференциацию.

Вирус относительно неустойчивый в окружающей среде. При комнатной температуре разрушается через несколько часов, при кипении - через несколько минут. Плохо переносит высушивание, действие прямых солнечных лучей, растворителей и детергентов, но хорошо сохраняется при замораживании (несколько лет при температуре -70°C). Не чувствительный к действию антибиотиков.

Кроме человека, к действию вируса чувствительны обезьяны и кролики, которых используют для воспроизведения и изучения экспериментальной инфекции. На искусственных питательных средах вирус не растет. Для его выделения могут быть использованы культуры клеток, но взаимоотношения вируса краснухи и культур клеток отличаются независимо от их природы. Наблюдают два типа реакций:

В культурах клеток амниона человека, почек обезьян, VERO и почек кроликов возникает характерный цитопатический эффект - дегенерация пораженных клеток, появление гигантских многоядерных клеток.

Размножение вируса краснухи в других культурах клеток не сопровождается цитопатическим действием, однако четко проявляются интерфероногенные свойства вируса. Поэтому если в культуру, которая была заражена вирусом краснухи, через 7-10 дней внести какой-либо другой вирус, который в обыкновенных условиях проявляет цитопатическое действие в данной культуре, то такие изменения не разовьются, поскольку среда будет содержать интерферон, производство которого индуцирует вирус краснухи. На этом принципе и обосновывается реакция интерференции вируса.

Эпидемиология

Краснуха - типичный антропоноз. Источником инфекции является больной человек (даже при отсутствии клинических признаков) и носители вируса. Выделять вирус в окружающую среду человек начинает еще в инкубационном периоде, за 1-2 недели до появления высыпаний. Выделение вируса прекращается через 2-3 недели от начала высыпаний, продолжаясь, таким образом, тогда, когда человек считает себя абсолютно здоровым. Чем легче течение заболевания, тем, как правило, более короткий период выделения вируса. Особенно длительным период выделения вируса краснухи бывает в случае врожденной краснухи (до 1,5-2 лет и более), при этом вирус содержится не только в слизи и мокроте носоглотки, но и в моче и испражнениях.

Краснуха - высококонтагиозное заболевание, которое обуславливает быстрое ее распространение в детских не иммунных коллективах. Большинство случаев заболевания приходится на детей возрастом до 7 лет, а до периода совершеннолетия уже не меньше чем у 80-85% человек в крови присутствуют явные специфические противокраснушные антитела.

Течение заболевания возможно в виде манифестных и субклинических форм. Чем старше человек, тем легче у него течение краснухи, поэтому соотношение манифестных и субклинических форм у детей составляет 1:1,5, у взрослых - 1:5-6.

Основной путь передачи инфекции - воздушно-капельный. Для краснухи характерна сезонность - зима и ранняя весна, поскольку в этот период вирус способен длительное время сохраняться в окружающей среде, а общение людей в закрытых помещениях более тесное. Выделение вируса с мочой, испражнениями и носоглоточной слизью не исключает возможность распространения инфекции контактно-бытовым путем, особенно в закрытых детских коллективах, однако этот путь передачи инфекции имеет значительно меньшее значение.

Способность вируса краснухи проникать сквозь плаценту, определяет еще один очень важный путь инфицирования - вертикальный (трансплацентарный). Передача инфекции от больной матери ребенку возможна на всех этапах беременности, но особенно опасно для плода инфицирование в 1-й триместр беременности.

Перенос заболевания, даже при условии его течения в легкой или субклинической форме, оставляет постоянный иммунитет. Однако это обусловлено не сохранением вируса в организме (как уже было сказано, длительное носительство, до 2 лет и более, возможно только при врожденной краснухе), а, скорее всего, повторными заражениями, которые практически неминуемы на протяжении жизни человека и играют роль бустерной иммунизации. Клинические проявления при этом отсутствуют.

Классификация

Краснуха бывает приобретенная и врожденная.

А. Приобретенная краснуха

По типу:

1. Типичная.
2. Атипичная:

С изолированным синдромом экзантемы;
- с изолированным синдромом лимфаденопатии;
- стертая;
- бессимптомная.

По тяжести:

1. Легкая форма.
2. Средней тяжести форма.
3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

Выраженный синдром интоксикации;
- выраженность местных изменений.

По течению (по характеру):

1. Гладкая.
2. Негладкая:

С осложнениями;
- с наслоением вторичной инфекции;
- с обострением хронических заболеваний.

1. «Малый» краснушный синдром (поражение органов зрения и слуха, сердца).
2. «Большой» краснушный синдром (поражение разных органов и систем).

Патогенез

Патогенез краснухи, как приобретенной, так и врожденной, до конца не определен.

В случае постнатального заражения вирусы с каплями слюны и слизи попадают на слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Уже на самом раннем этапе часть вирусов попадает в кровь, что приводит к активации клеточного и гуморального иммунитета. При этом вирусы могут проникать в лейкоциты (лимфоциты), где их можно выявить еще за 1 неделю до проявления клинических симптомов, а иногда и раньше. Поражение лейкоцитов является одной из причин формирования достаточно характерной для краснухи лейкопении. Но основная масса вирусов лимфогенно попадает в региональные лимфатические узлы, учитывая особую тропность вируса к лимфатической ткани, где происходит его активное размножение и накопление. Поэтому, уже в конце инкубационного периода можно выявить увеличение затылочных лимфатических узлов.

В конце инкубационного периода вирусы все в большем количестве начинают поступать в кровь, формируя большую вирусемию, разносятся по всему организму, особенно проникая в молодые клетки, которые делятся. Показателем генерализации инфекции является выявление вируса не только в слизи носоглотки, а и в моче и испражнениях (за несколько дней до появления высыпаний). Высыпания нередко являются единственным и основным клиническим проявлением краснухи, именно с момента появления высыпаний как правило начинается отсчет дней заболевания. Единого мнения по генезу высыпания нет. Одни исследователи считают, что высыпание - это результат непосредственного действия вируса на клетки кожи, что обусловлено его дерматотропностью (в доказательство этого приводят возможность выделения вируса из кожных высыпаний). Другие - настаивают на иммунном генезе высыпаний и появления их в результате действия циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), обращая внимание на то, что с момента появления высыпаний вирусы в крови не выявляют, однако в это время определяют ЦИК. Доказано, что в лимфоцитах и моноцитах периферической крови вирус иногда может персистировать на протяжение 1-4 недель. Установлена роль ЦИК в формировании такого осложнения краснухи, как артрит.

Антитела (IgM), которые нейтрализуют вирус, выявляют у больных краснухой очень рано - уже на 2-3-е сутки после появления высыпаний. Они достигают максимальной концентрации через 3-4 недели и исчезают через 2-3 месяца (но иногда сохраняются до 12 месяцев). После исчезновения высыпаний (конец 1-й недели) появляются IgG, которые производят в дальнейшем длительную (на протяжении многих лет) противовирусную защиту. Другие антитела, которые обеспечивают освобождение организма от инфекции (комплемент связывающие, агглютинирующие антитела и др.), выявляют позже. Но достоверных данных про характер и степень корреляции разных антител, которые определяют в разных серологических реакциях (нейтрализации, гемагглютинации, связывающего комплемента), и разных антител, которые обеспечивают защиту от заражения, отсутствуют.

Освобождение организма от вирусов обеспечивает также IgA в зоне проникновения вируса. Он же в дальнейшем может защитить организм от реинфекции на протяжении нескольких лет (но иногда сохраняется на всего протяжении 3-4 недель). У людей, у которых иммунитет сформировался в результате парентеральной вакцинации, а не природным путем (после перенесенного заболевания), IgA отсутствует, что является причиной высокой вероятности повторного инфицирования. Значительную роль в очищении организма от вируса краснухи принадлежит клеточно-индуцированному иммунитету, признаки активизации которого наблюдают уже через 1 неделю после заражения, а иногда и на 5-7 день, т.е. немного раньше, чем реакцию, которая характеризирует состояние специфического гуморального иммунитета. На фоне острой вирусной инфекции определяют снижение выраженности кожных реакций, что особенно нужно учитывать в случае проведения туберкулиновых тестов, которые могут быть негативными на протяжении 30 дней и более.

Свои особенности имеет реинфекция при заражении вирусом краснухи. Принято считать, что перенесенная инфекция обеспечивает в дальнейшем пожизненный иммунитет за счет специфических антител. Механизм формирования защиты достаточно сложный, тем более что относительно длительная персистенция вируса (на протяжении 1-2 лет) возможна только при условии врожденной инфекции, в других случаях, даже при наличии иммунодефицита, длительность сохранения вируса в организме не превышает 3-4 недель. Поэтому высокие титры антител могут сохраняться на протяжении нескольких лет, потом постепенно снижаться. Повторное инфицирование, которое происходит на фоне частично сохраненного иммунитета, выполняет роль бустера - происходит быстрая активация клеточного и гуморального иммунитета, который защищает организм. Как правило, возбудители обезвреживаются в зоне вторжения еще до попадания в кровь, но даже если им удается проникнуть в кровяное русло, они быстро обезвреживаются в зоне вторжения имеющимися антителами. О реинфекции можно судить не по клеточным проявлениям (как правило, они отсутствуют), а только по наростанию титров специфическихантител класса IgG, тогда как IgM на повторное заражение не реагирует.

Течение заболевания легкое, часто - субклиническое (особенно у взрослых). Тяжелые осложнения случаются очень редко и обусловлены, главным образом, действием ЦИК на синовиальные оболочки (артрит) и сосуды (геморрагический синдром). Усиливает геморрагические проявления (вплоть до явлений тромбоцитопенической пурпуры) характерная для краснухи тромбоцитопения.

Врожденная краснуха развивается у плода, если беременная переносит острую краснушную инфекцию. Следует отметить, что именно острая инфекция особенно опасна для плода. Длительное время продолжались дискуссии относительно того, опасна ли для плода реинфекция и беременной. Сегодня существуют достаточно убедительные доказательства того, что в этой ситуации риск инфицирования плода минимальный, хотя и возможный, даже в случае субклинического течения заболевания.

При внутриутробном заражении механизм повреждения плода имеет многофакторный характер:

Попадание вируса в плаценту на фоне вирусемии и его размножение приводит к повреждении ее тканей, сосудов, формированию мелких зон некроза, в результате чего нарушается трофика плода и возникает гипоксия его тканей;

Проникновение вируса в ткани плода по системе кровеносных сосудов из плаценты обуславливает инфицирование. Вирус краснухи имеет особенный тропизм к клеткам, которые делятся, создавая благоприятные условия для размножения вируса с наиболее четким поражением клеток, в которых особенно активно происходит деление. Именно поэтому характер дефектов развития плода будет в значительной степени определяться тем, в период формирования каких органов происходит его заражение (в случае заражения на 4-6-й неделе чаще всего формируется разная патология глаз, на 5-10-й неделе - сердца, на 3-11-й неделе - мозга, на 7-10-й неделе - органы слуха);

Инфицированные вирусом краснухи фибробласты производят так называемый ингибитор клеточного роста, в результате чего нарушается нормальное развитие плода и происходит неравномерный рост тканей в отдельных его органах;

Возможны хромосомные повреждения, которые могут проявится и в более поздние сроки после рождения ребенка.

Раньше существовало мнение, что плод, инфицированный вирусами, в том числе и краснухи, теряет способность к созданию интерферона - достаточно значительного защитного фактора. Однако доказано, что инфицированный плод сохраняет способность создавать α-интерферон уже с 7-й недели развития (Lebon P. et al., 1985).

Многофакторное неблагоприятное влияние на плод, которое оказывает вирус краснухи, не может быть даже частично нейтрализован материнскими антителами: IgM через плаценту не проходят. На протяжении I триместра беременности содержание IgG в крови плода резко возрастает, что, в значительной степени, объясняет его меньшую уязвимость, а в середине II триместра плод уже способен производить антитела. Поэтому частота его инфицирования в значительной степени определяется сроком беременности в момент заражения: в первые 8 недель она составляет 60-100%; на 9-12 неделе - 15-50%; после 12 недель - 7-12%.

Первичная субклиническая краснуха у взрослых (наиболее распространенный вариант течения) как правило остается нераспознанной, а риск возникновения плодя является очень высоким. Вот почему обследование женщин на наличие у них антител против краснухи желательно проводить уже во время первого посещения женской консультации, на самых ранних сроках беременности, когда можно определить тактику ее ведения.

Если внутриутробное заражение произошло в более поздние сроки, то созданные собственные IgM выявляются при рождении и сохраняются на протяжении первых 6-8 месяцев жизни ребенка (иногда дольше). Таким образом, наличие у новорожденных специфических антител класса IgM - показатель перенесенной внутриутробной краснухи. В дальнейшем на протяжении многих лет может выявляться высокий уровень антител класса IgG, что свидетельствует о длительном антигенном раздражении. Длительное (1-2 года и более) выделение вируса слизью носоглотки и мочой подтверждает наличие вирусной персистенции в это время. Про значительное иммунное раздражение свидетельствует и гипер-гамма-глобулинемия.

Клиника

Инкубационный период краснухи составляет 11-24 дня. В этот период клинические проявления отсутствуют, хотя вирус в значительном количестве уже выявляется в слизи носоглотки.

Продромальный период, с которого начинается клиника краснухи, часто остается незамеченным из-за его непродолжительности - от нескольких часов до 1-2 суток. В этот период возможны легкий озноб, сонливость, иногда першение в горле, покашливание, легкий ринит. Взрослые незначительному общему дискомфорту в основном не уделяют внимание и первым днем заболевания считают день появления высыпания. Фактически это означает уже разгар болезни.

Еще одним клиническим синдромом краснухи является лимфаденопатия, которую выявляют даже чаще, чем характерное высыпание на коже. Увеличение лимфатических узлов, которое возникает еще в продромальном периоде, сохраняется на протяжении нескольких недель после исчезновения остальных клинических проявлений. Существует даже поговорка: «Лимфаденопатия - первый и последний симптом краснухи».

Выраженность интоксикации при краснухе не значительная, даже в период разгара заболевания - на фоне высыпания. Но у некоторых больных интоксикация может быть значительной - температура тела уже в продромальном периоде может достигать 38-39,5°C. При отсутствии осложнений у больных к моменту исчезновения высыпания нормализуется температура тела, сон, аппетит и общее состояние.

Клинические проявления врожденной краснухи, как и стабильность нарушений, которые возникают, определяются периодом инфицирования плода. В двухтомном руководстве G. Mandell et al. (2000) с ссылкой на L. Cooper (1975) описан характер нарушений у плода при врожденной краснухе (таблица).

Спектр поражений (расширенный синдром врожденной краснухи) достаточно большой (см. таблицу). Устойчивые (постоянные) врожденные повреждения плода формируются преимущественной в случае заражения в I триместре беременности. Хромосомные нарушения, как правило, выявляют уже после рождения ребенка, в процессе его роста и развития. Транзиторные нарушения характерны для более позднего, незадолго до родов, заражения плода. Чем раньше произошло заражение, тем более грубые, а нередко и комбинированные нарушения возникают у плода. Описаны нарушения слухового аппарата, которые приводят к глухоте, задержке развития зубов и костей скелета (в том числе черепа - «волчья пасть»), аномалии почек, «заячья губа», микроцефалия.

В случае внутриутробного инфицирования плода длительно сохраняется состояние угнетенного иммунитета (клеточного и гуморального), что также негативно влияет на рост и развитие ребенка.