После резекции желудка. Образ жизни после операции и профилактика осложнений

Среди радикальных методов терапии язвы, онкологических болезней, полипов, а иногда – тяжелых стадий ожирения, особого внимания заслуживает резекция желудка. Эта операция предполагает удаление довольно большого участка органа с последующим восстановлением пищеварительного тракта посредством наложения анастамоза.

Дистальная и проксимальная резекция желудка

Рассматриваемые типы хирургических вмешательств отличаются по размеру отсекаемой части органа. Так, дистальная резекция предполагает удаление 66-75% нижних отделов. В ходе же проксимальной операции происходит иссечение верхней части желудка, включая кардию.

Другие разновидности хирургической манипуляции:

• антральная;
• субтотальная;
• кольцевидная сегментарная.

Они являются подвидами уже описанных типов и предназначены для лечения пептической язвы, карциномы, метастазов.

Следует отметить, что популярные в нынешнее время лапароскопические операции не подходят для описываемых случаев. Это малоинвазивное вмешательство не позволяет получить максимально точную оценку обширности пораженной ткани. Таким образом, лапароскопическая резекция желудка либо не применяется, либо назначается очень редко, как правило, на первичных стадиях опухоли без роста метастазов.

Последствия и осложнения после резекции желудка

Как и любая хирургическая операция, данная методика связана с риском развития негативных симптомов. В целом их совокупность называется пострезекционным синдромом, наиболее частые проявления – это анастомозит и демпинг-синдром после резекции желудка, иногда возникает «порочный круг».

В первом случае наблюдается сильное воспаление кишечно-желудочного анастамоза. Дальнейший прогресс патологии сопровождается его сужением, нарушением эвакуации содержимого органов. Среди распространенных симптомов – рвота, тошнота, скопление в желудке жидкости и газов, инфильтрата.

При демпинг-синдроме появляются такие признаки:

• диарея;
• рвота;
• слабость, быстрая утомляемость;
• головная боль;
• обморочные состояния и головокружения;
• учащение сердцебиения.

Этот процесс сопровождается нарушением рефлексов органа, быстрой эвакуацией пищи.

Так называемый «порочный круг» характеризуется прохождением содержимого желудка преимущественно через привратник. Из-за переполнения кишки оно снова забрасывается в прооперированный орган и провоцирует клинические проявления:

• истощение;
• отсутствие аппетита;
• интенсивная рвота только что съеденной пищей.

Реабилитация после резекции желудка

В дальнейшем больному следует строго придерживаться специальной диеты, которая заключается сначала в терапевтическом голодании (2-4 дня), затем – получении питательных веществ посредством инфузий и через зонд. При хорошем восстановлении разрабатывается лечебный рацион, основные принципы:

1. Ограничение соли.
2. Прием легкоусвояемых блюд (слизистые супы, пюре, компоты, яйца всмятку).

При этом важно абсолютно всю пищу обрабатывать термически, желательно отваривать или готовить на пару, а также тщательно перетирать, даже овощи и фрукты.

Удаление значительной части желудка и восстановление целостности пищеводной трубки именуется резекцией. Во время хирургического вмешательства между 12-перстной кишкой и желудочной культей происходит формирование анастомоза. Назначается резекция желудка при язве и онкологии.

Общая информация

Эту операцию считают достаточно травматичной и сложной. По мнению многих врачей, удаление части желудка является вынужденной терапевтической мерой.

Сегодня техника этого вмешательства неплохо разработана. Операция выполняется в любом отделении общей хирургии. Резекция спасает даже тех пациентов, которые считались неоперабельными.

Способ оперативного вмешательства зависит от:

1. Местоположения патологического очага.
2. Площади поражения.
3. Гистологического диагноза.

Относительные показания

Оперативное вмешательство назначается почти всегда при:

Также резекция желудка назначается тогда, когда на протяжении 30-90 суток не наблюдается эффекта в лечении хронической язвы.

Абсолютные показания

Операция назначается всегда при:

• раке желудка;
• декомпенсированном стенозе привратника;
• хронической язвенной болезни желудка.

Какие имеются противопоказания

Резекция желудка не назначается при:

Врач отказывается от проведения операции и в том случае, если пациент находится в очень тяжелом состоянии.

Особенности оперативного вмешательства

Впервые эта операция была проведена в конце 19 столетия, Т.Бильротом. Ему удалось воплотить в жизнь 2 основных способа резекции желудка с последующей реанимацией работоспособности пищеварительных процессов.

С начала нулевых известны способы оперативного вмешательства, которые не затрагивают принципиальный анатомический функционал органа. Одним из таких методов является продольная резекция желудка.

Во время операции пациент лежит лицом вверх. Ниже углов лопаток ему подкладывается валик. Чаще всего хирург прибегает к дистальной резекции желудка. Операция включает в себя следующие этапы:

1. Мобилизация.
2. Отсечение.
3. Формирование гастродуоденоанастомоза.
4. Создание анастомоза между культей желудка и кишечника.

Последним этапом резекции желудка является зашивание и дренирование раны.

Основные виды вмешательства

Операция может быть:

1. Тотальной.
2. Субтотальной.
3. Обширной.
4. Экономной.

При тотальном хирургическом вмешательстве удаляется более 90% желудка. При субтотальной резекции отсекается 4/5 объема. При обширной операции удаляется 2/3 органа. При экономном хирургическом вмешательстве отсекается от 1/3 до 1/2 желудка.

Сегодня проводится резекция по Бильрот 2. При этом предусматривается ушивание культи двенадцатиперстной кишки и желудка. Затем формируется анастомоз «конец к боку» с тонкой кишкой.

Хирургия при язвенной болезни

При этой патологии хирург резицирует 2/3-3/4 тела органа. Удалению подвергаются пилорический и антральный отделы. Это способствует купированию рецидивов.

Сегодня в качестве альтернативы этому способу часто используются органосохраняющие операции. Хирург нередко прибегает к иссечению регулирующего продукцию соляной кислоты ваготомия. Этот метод актуален для больных с повышенной кислотностью.

Операция при онкологии

Когда диагностируется раковая опухоль, врач прибегает к объемной резекции. В ходе операции удаляются части малого и большого сальника. Это способствует купированию риска рецидива.

Раковые клетки могут находиться в прилежащих к желудку лимфоузлах. Поэтому во избежание метастазирования врач удаляет их тоже.

Если злокачественное новообразование прорастает в соседние органы, хирург прибегает к комбинированной резекции. Желудок удаляется с частью некоторых органов ЖКТ.

Какие могут быть осложнения

При онкологии нередко удаляется только часть органа. Культю хирург соединяет с тощей кишкой. Это способствует возникновению сложностей с перевариванием пищи. Химически и механически она не обрабатывается. Результатом этого является демпинг синдром.

Особенности демпинг-синдрома

В течение получаса могут появиться неприятные последствия приема пищи. Продолжительность дискомфорта варьируется от 30 до 120 мин.

Возникновение демпинг-синдрома обусловлено проникновением большого количества неподготовленной пищи в тощую кишку. Сердцебиение человека усиливается. Повышается потливость, больной жалуется на мучительные головокружения. Иногда наблюдается потеря сознания. Демпинг-синдром неопасен для жизни, но ее качество существенно снижается.

Иные осложнения

К более серьезным осложнениям относится анастомозит. Он представляет собой воспаление, развивающееся в местах соединения тканей при хирургическом вмешательстве. На фоне этого осложнения на месте резекции появляется отек. Это способствует полной непроходимости желудочно-кишечного тракта.

Примерно через 3-7 дней воспалительный процесс купируется, проходимость восстанавливается. Симптомы анастомозита сходят на нет. В 8-12% случаев эта патология приобретает хронический характер. Это относится к факторам инвалидности.

Главным осложнением рукавной резекции желудка является нарушение функционирования нижнего пищеводного сфинктера. На этом фоне содержимое органа забрасывается в пищевод. Это приводит к развитию рефлюкс-эзофагита. Наиболее специфическим признаком этого осложнения является мучительная изжога.

После продольной резекции появляется диспептическая симптоматика. Неприятные признаки возникают после приема пищи и окончательно исчезают примерно через 4-6 мес.

Иногда наблюдается возникновение осложнений язвенной болезни. Возникают пептические язвочки. Чаще всего это происходит после хирургического вмешательства по Бильрот-1.

После операции по Бильрот-2 возникает синдром приводящей петли. В его основе находятся нарушения функционально-анатомических отношений пищеварительного тракта. Появляется мучительный болевой синдром. Он локализуется с правой стороны подреберья. Больного часто рвет желчью, что немного облегчает его состояние.

К иным распространенным осложнениям следует отнести:

• рецидив онкологии;
• резкое понижение веса;
• развитие железодефицитной анемии.

На фоне недостаточного вырабатывания в желудке фактора Касла, развивается B-12дефицитная анемия. Это состояние встречается реже.

Резекция желудка оказывает влияние на пищеварительную систему. Поэтому во время послеоперационного периода больной обязуется придерживаться назначенной врачом диеты. Соблюдение всех правил питания способствует быстрому восстановлению всех функций органа.

Диета после операции предполагает исключение углеводов. В список запрещенных продуктов в первую очередь попадает картошка и выпечка. Рацион больного должен содержать большое количество жиров и белка.

При очень сильном дискомфорте до еды разрешается принять не более двух ст.ложек новокаинового раствора. Пищу нужно пережевывать как можно тщательнее. Послеоперационная диета разделяется на несколько этапов. Первые сутки после хирургического вмешательства больному назначается лечебное голодание. Затем пища вводится ему при помощи капельниц. На следующем этапе еда вводится через зонд.

Третьи сутки

На 3-4 сутки пациенту разрешается пить некислые компоты, морсы. Их можно чередовать с отварами и зеленым чаем. Больному дозволяется есть слизистые супы. На второе разрешено подавать рыбное пюре. Мясо есть можно, по предпочтение следует отдавать говядине, крольчатине или индюшатине.

Разрешен нежирный творог. Можно есть и другую легко усваиваемую пищу.

Пятые сутки

На 5-6 сутки после резекции можно есть паровые омлеты. Овощи разрешается запекать и тщательно перетирать. Большую пользу организму приносят приготовленные на воде каши.

Если прием пищи переносится организмом адекватно, меню больного можно разнообразить продуктами с большим содержанием белка.

Что есть через неделю

Через 7-10 дней после резекции желудка больному назначается щадящая диета. Разрешена рыбная и мясная продукция с высоким содержанием белка. Рекомендуется отдать предпочтение:

1. Некислым фруктам.
2. Крупам.
3. Овощам.
4. Зерновым.

Количество легких углеводов нужно ограничить. Желательно снизить количество сахара, сдобы и кондитерских изделий.

Что исключить из рациона

После оперативного вмешательства больной обязан отказаться от жирной и жареной пищи. Нельзя есть консервы, копченную продукцию. Не рекомендуется употреблять маринады, соленья. Это касается не только магазинной, но и домашней продукции.

Запрещен прием алкоголя. Также следует воздержаться от сладких газированных напитков. Важно исключить употребление тугоплавких жиров. В первую очередь это касается баранины. Необходимо отказаться от продуктов, в составе которых имеются красители и пищевые добавки.

Напоследок

Адаптация организма к новым условиям занимает от полугода до 8 мес. По истечении этого времени вес постепенно нормализуется. Для облегчения этого периода, помимо диеты, больной должен уделять внимание физической активности. Желательно больше бегать, плавать, прогуливаться на свежем воздухе. Но перенапрягаться не рекомендуется.

После этого человек возвращается к нормальной жизни. Инвалидность обычно не назначается. Многие люди сохраняют работоспособность даже без части желудка.

Операции на желудке изменяют его форму и функции. Наиболее замет­ные изменения наблюдаются после резекции желудка и ваготомии с пилоропластикой, разрушающей привратник и его функции.

К синдромам, обусловленным морфологическими изменениями, относят синдром малого желудка, рецидив язвы, синдром приводящей петли, реф­люкс-эзофагит и рефлюкс-гастрит.

К синдромам, вызываемым послеопера­ционными функциональными нарушениями, относят демпинг-синдром (ранний и поздний), диарею, анемию, мальабсорбцию, метаболические рас­стройства. Последние связаны преимущественно с нарушением гидролиза пищевых ингредиентов, недостаточным всасыванием жиров и витаминов в тонкой кишке (синдром мальабсорбции).

Расстройства, возникающие у больных после резекции желудка, связы­вают: 1) с утратой резервуарной функции желудка вследствие удаления зна­чительной его части; 2) с быстрой эвакуацией содержимого культи в двена­дцатиперстную или тощую кишку в связи с удалением привратника; 3) с ис­ключением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и снижением ее участия в нейрогуморальной регуляции пищеварения (при резекции желуд­ка по способу Бильрот-П); 4) с функциональными и метаболическими рас­стройствами.

Чем обширнее резекция желудка, тем больше риск возникновения пост­резекционных расстройств.

Ваготомия в сочетании с антрум-резекцией фактически не отличается от резекции без ваготомии, так как при мобилизации малой кривизны неиз­бежно пересекают ветви вагуса, удаляют дистальную часть желудка и при­вратник, как при гемигастрэктомии. Анатомически корректно выполненная ваготомия с антрум-резекцией позволяет лишь сохранить большую часть желудка, его резервуарную функцию, предупредить развитие синдрома ма­лого желудка. Только технически правильно выполненная селективная про­ксимальная ваготомия без разрушения привратника, т. е. без пилоропластики и других дренирующих желудок операций, сопровождается минималь­ным числом постваготомических синдромов, которые обычно легко подда­ются консервативному лечению и лишь в немногих случаях рецидива язвы требуют повторной операции.

Демпинг-синдром (ранний демпинг-синдром) - комплекс симптомов на­рушения гемодинамики и нейровегетативных расстройств в ответ на бы­строе поступление желудочного содержимого в тонкую кишку.

Этиология и патогенез. Основной причиной развития демпинг-реакции является отсутствие рецептивной релаксации оставшейся верхней части же­лудка, т. е. способности его культи или ваготомированного желудка к рас­ширению при поступлении новых порций пищи. В связи с этим давление в желудке после приема пищи возрастает, содержимое его быстро поступает в значительном количестве в тощую или двенадцатиперстную кишку. Это вызывает неадекватное раздражение рецепторов, повышение осмолярности кишечного содержимого. Для достижения осмотического равновесия в про­свет кишки перемещается внеклеточная жидкость. В ответ на растяжение стенок кишки из клеток слизистой оболочки выделяются биологически ак­тивные вещества (VIP-вазоактивный полипептид, кинины, гистамин, серо­тонин и др.). В результате во всем организме происходит вазодилатация, снижается объем циркулирующей плазмы, повышается моторная актив­ность кишечника. Снижение объема циркулирующей плазмы на 15-20 % является решающим фактором в возникновении вазомоторных симптомов: слабости, головокружения, сердцебиения, лабильности артериального дав­ления. Вследствие гиповолемии и гипотензии активируется симпатико-адреналовая система, что проявляется бледностью кожных покровов, учаще­нием пульса, повышением артериального давления. Ранняя демпинг-реак­ция развивается на фоне быстро нарастающего уровня глюкозы в крови. Усиление моторики тонкой кишки может быть причиной кишечных колик, поноса.

Вследствие нарушения синхронного поступления в тонкую кишку пищи, панкреатического сока, желчи, снижения содержания ферментов в панкреа­тическом соке, ускоренного прохождения химуса по тонкой кишке наруша­ется переваривание жиров, белков, углеводов, снижается их всасывание и усвоение витаминов. В результате мальабсорбции пищи прогрессирует сни­жение массы тела, развиваются авитаминоз, анемия и другие метаболиче­ские нарушения, которые в той или иной степени снижают качество жизни пациентов.

После ваготомии с пилоропластикой значительно реже, чем после резек­ции желудка, развивается демпинг-синдром, преимущественно легкой, ре­же средней степени тяжести, который легко излечивается консервативными методами. Демпинг-синдром возникает преимущественно в тех случаях, ко­гда ширина отверстия при пилоропластике или гастродуоденостомии по Жабуле более 2-3 см. После селективной проксимальной ваготомии без разрушения привратника, т. е. без пилоропластики, демпинг-синдром и диарея, как правило, не возникают.

Клиническая картина и диагностика. Больные обычно жалуются на сла­бость, потливость, головокружение. В более тяжелых случаях могут наблю­даться обморочное состояние, "приливы жара" во всем теле, сердцебиение, иногда боли в области сердца. Все указанные явления развиваются через 10-15 мин после приема пищи, особенно после сладких, молочных, жидких блюд (чай, молоко, компот и др.). Наряду с этими симптомами появляются ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, тошнота, скуд­ная рвота, урчание и коликообразная боль в животе, понос. Из-за выражен­ной мышечной слабости больные после еды вынуждены принимать гори­зонтальное положение.

Диагностика основывается на характерных симптомах демпинг-реакции, возникающей после приема пищи. При объективном обследовании во вре­мя демпинг-реакции отмечают учащение пульса, колебание артериального давления, падение ОЦК.

При рентгенологическом исследовании выявляют быстрое опорожнение оперированного желудка (у больных после резекции по Бильрот-П эвакуа­ция часто осуществляется по типу "провала"), отмечается ускоренный пас­саж контраста по тонкой кишке, дистонические и дискинетические рас­стройства (рис. 11.19).

Выделяют три степени тяжести демпинг-синдрома.

I - легкая степень. Отмечается демпинг-реакция на прием сладких, мо­лочных блюд, сопровождающаяся учащением пульса на 15 ударов в 1 мин. Обычно она продолжается 15-30 мин. Масса тела нормальная. Трудоспо­собность сохранена.

II - средняя степень. Демпинг-реак­ция на прием любой пищи сочетается с учащением пульса на 30 ударов в 1 мин. Артериальное давление лабильное с тен­денцией к повышению систолического. На высоте демпинг-реакции больные вынуждены ложиться. Продолжитель­ность реакции от 45 мин до 1 ч. Дефи­цит массы тела до 10 кг. Трудоспособ­ность снижена, некоторые больные вы­нуждены менять профессию.

Рис. 11.19. Рентгенограмма культи же­лудка и тощей кишки. Эвакуация бария по типу "провала". Заброс бария в при­водящую петлю кишки.

1 - культя желудка; 2 - анастомоз; 3 - отво­дящая петля тощей кишки; 4 - приводящая петля тощей кишки; 5 - культя двенадцати­перстной кишки.

III - тяжелая степень. Больные из-за выраженной слабости вынуждены при­нимать пищу лежа и находиться в гори­зонтальном положении от 30 мин до 3 ч. Развивается выраженная тахикардия, отмечается повышение систолического и снижение диастолического давления. Иногда возникают брадикардия, гипо­тония, коллапс, нервно-психические расстройства. Продолжительность реак­ции - от 30 мин до 3 ч. Дефицит массы тела превышает 10 кг. Трудоспособность утрачена. Демпинг-синдром часто соче­тается с другими синдромами.

Лечение. Консервативное лечение применяют при легкой и средней степе­ни тяжести демпинг-синдрома. Основой его является диетотерапия: частое высо­кокалорийное питание небольшими порциями (5-6 раз в день), полноцен­ный витаминный состав пищи, заместительная витаминотерапия преиму­щественно препаратами группы В, ограничение углеводов и жидкости. Все блюда готовят на пару или отваривают. Пищу рекомендуется принимать в теплом виде. Необходимо избегать горячих и холодных блюд. Замедления эвакуации содержимого из желудка и снижения перистальтики тощей киш­ки добиваются, назначая координакс (цизаприд). Для лечения демпингсиндрома с успехом используют октреотид - синтетический аналог соматостатина (подкожно). Проспективное рандомизированное исследование по­казало, что подкожное введение этого препарата за 30 мин до приема пищи смягчает демпинг-синдром и позволяет большинству пациентов вести нор­мальный образ жизни. Наряду с диетотерапией применяют заместительную терапию, для чего назначают соляную кислоту с пепсином, панкреатин, панзинорм, фестал, абомин, поливитамины с микроэлементами. Лечение психопатологических синдромов проводят по согласованию с психиатром.

Хирургическое лечение применяют при тяжелом демпинг-синдроме (III сте­пень) и неэффективности консервативного лечения при демпинг-синдроме II степени. Наиболее распространенной реконструктивной операцией явля­ется реконверсия Бильрот-П в Бильрот-I или Бильрот-Н с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле (рис. 11.20). Применяют также гастроеюнодуоденопластику (см. рис. 11.13, е). Тонко кишечный трансплантат, соединяющий культю желудка с двенадцатиперстной киш­кой, обеспечивает порционную эвакуацию содержимого культи желудка, за­медляет скорость поступления ее в кишку. В двенадцатиперстной кишке

Рис. 11.20. Этапы реконструктивных операций с формированием гастроеюнального анастомо­за на выключенной по Ру петле.

А - резекция желуцка по Гофмейстеру-Финстереру; Б - резекция желудка по Бильрот-I; В - ваготомия в сочетании с пилоропластикой; Г - резекция желудка с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле; д - двенадцатиперстная кишка; п - приводящая петля; о - отводящая петля.

пища смешивается с панкреатическим соком и желчью, происходит вырав­нивание осмолярности содержимого двенадцатиперстной кишки с осмолярностью плазмы, осуществляется гидролиз всех ингредиентов пищи в тощей кишке.

Гипогликемический синдром (поздний демпинг-сивдром) развивается че­рез 2-3 ч после приема пищи. Патогенез связывают с избыточным выделе-

Рис. 11.21. Синдром приводящей петли. а - стеноз приводящей петли; б - стеноз отводящей петли.

нием иммунореактивного инсулина во время ранней демпинг-реакции. В ре­зультате гиперинсулинемии происходит снижение уровня глюкозы крови до субнормальных (0,4-0,5 г/л) показателей.

Клиническая картина и диагностика. Характерны остро развивающееся чувство слабости, головокружение, резкое чувство голода, сосущая боль в эпигастральной области, дрожь, сердцебиение, снижение артериального давления, иногда брадикардия, бледность кожных покровов, пот. Возмож­на потеря сознания. Эти симптомы быстро проходят после приема не­большого количества пищи, особенно богатой углеводами. Симптомы ги­погликемии могут возникать при длительных перерывах между приемами пищи, после физической нагрузки.

Для предотвращения выраженных проявлений гипогликемического син­дрома больные стараются чаще питаться, носят с собой сахар, печенье, хлеб и принимают их при возникновении первых признаков гипогликемии.

Лечение. Постоянное сочетание гипогликемического синдрома с дем­пинг-синдромом обусловлено их патогенетической общностью. Ведущим страданием является демпинг-синдром, на ликвидацию которого должны быть направлены лечебные мероприятия. Для нормализации моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта назначают один из следующих препаратов: метоклопрамид (внутримышечно или внутрь), цизаприд, сульпирид.

Сивдром приводящей петли. Может развиваться после резекции желудка по методу Бильрот-И, особенно в модификации Гофмейстера-Финстерера (рис. 11.21). При этой операции нередко создаются благоприятные условия для попадания пищи из культи желудка в короткую приводящую петлю, т. е. в двенадцатиперстную кишку. При застое содержимого в двенадцатиперст­ной кишке и повышении давления в ней в раннем послеоперационном пе­риоде может возникнуть несостоятельность ее культи. В позднем периоде может развиться холецистит, холангит, панкреатит, кишечный дисбактери­оз, цирроз печени. Рефлюкс содержимого приводящей петли в культю же­лудка вызывает билиарный рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит. При со­четании синдрома приводящей петли с демпинг-синдромом и панкреатической недостаточностью могут появиться синдромы расстройства питания, нарушиться водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в эпигаст­ральной области и в правом подреберье после приема пищи (особенно жир­ной). Боли носят тупой, иногда схваткообразный характер, иррадиируют под правую лопатку, интенсивность их обычно нарастает в конце дня. Вслед за этим наступает обильная рвота желчью вследствие внезапного опорожне­ния содержимого растянутой приводящей петли в культю желудка. После рвоты обычно наступает облегчение. Тяжесть синдрома определяют частота рвоты желчью и обилие рвотных масс, в которых заметна примесь желчи.

При сопутствующем панкреатите боль носит опоясывающий характер. В эпигастральной области иногда удается пальпировать растянутую содер­жимым приводящую петлю в виде эластического образования, исчезающего после рвоты.

При рентгенологическом исследовании натощак в культе желудка опре­деляется жидкость, попавшая в ее просвет в связи с рефлюксом из приво­дящей петли. Контрастное вещество, введенное в культю желудка, быстро поступает в приводящую петлю и длительно задерживается в ней. Если кон­трастное вещество в приводящей петле отсутствует, то это может быть при­знаком переполнения ее содержимым, повышения давления в ней или пе­региба у желудочно-кишечного анастомоза.

Лечение. Наиболее адекватным способом лечения в ранние после опера­ции сроки может быть эндоскопическое дренирование приводящей петли назоинтестинальным зондом для декомпрессии и промывания ее. Бактери­альная флора, которая быстро появляется в застойном содержимом приво­дящей петли, подавляться с применением местной и системной антибакте­риальной терапии. Назначают прокинетики, нормализующие моторику же­лудка и двенадцатиперстной кишки (координакс, метоклопрамид холестирамин). Учитывая наличие рефлюкс-гастрита, целесообразно назначать сукральфат, антацидные препараты (фосфалюгель, альмагель, маалокс, викалин). Хирургическое лечение показано при тяжелых формах синдрома при­водящей петли с частой и обильной желчной рвотой. Во время операции устраняют анатомические условия, способствующие попаданию и застою содержимого в приводящей петле. Наиболее обоснованной операцией явля­ется реконструкция анастомоза по Гофмейстеру-Финстереру и анастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки или Бильрот-1.

Рефлюкс-гастрит. Развивается вследствие заброса в культю желудка желчных кислот, лизолецитина и панкреатического сока, находящихся в дуоденальном содержимом.

Эти вещества разрушают слизисто-бикарбонат­ный барьер, повреждают слизистую оболочку желудка и вызывают билиар­ный (щелочной) рефлюкс-гастрит. Причинами выраженного дуоденогастрального рефлюкса могут быть резекция желудка по Бильрот-П и Биль­рот-1, реже ваготомия с пилоропластикой, гастроэнтеростомия, хрониче­ское нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки (механическое или функциональное).

Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами рефлюкс-гастрита являются боль в эпигастральной области, срыгивание и рвота, по­теря массы тела. Боль усиливается после приема пищи, бывает тупой, ино­гда жгучей. Частая рвота не приносит облегчения. Больных беспокоит ощу­щение горечи во рту. Присоединение рефлюкс-эзофагита сопровождается изжогой, дисфагией. При прогрессировании болезни развиваются гипо- и ахлоргидрия, анемия, похудание.

Повторные воздействия желчи и кишечного содержимого на слизистую оболочку оперированного желудка, особенно в области анастомоза, могут вызвать эрозивный гастрит, а впоследствии привести к атрофическим изме­нениям слизистой оболочки с кишечной метаплазией и дисплазией эпите­лия желудка. Эрозивный гастрит сопровождается потерей крови и способ­ствует развитию гипохромной анемии. При хроническом атрофическом га­стрите уменьшается число париетальных клеток, вырабатывающих гастро­мукопротеид (внутренний фактор Касла), и имеется тенденция к снижению в крови содержания витамина В 12 с последующим развитием пернициозной анемии.

У больных с дуодено- или еюногастральным рефлюксом через 15-25 лет после операции может развиться рак культи желудка с вероятностью в 3- 6 раз выше по сравнению с неоперированными больными той же возрас­тной группы. Дуоденогастральный рефлюкс можно выявить при рентгено­логическом исследовании. При эндоскопии находят желчь в оперирован­ном желудке, гиперемию и отечность слизистой оболочки, однако неболь­шое количество желчи в желудке не дает основания для диагноза рефлюкс­гастрита. Более надежны и информативны радиоизотопная сцинтиграфия и биопсия слизистой оболочки. При гистологическом исследовании биоптатов обнаруживают изменения, характерные для гастрита, и определяют вид заболевания.

Лечение. Консервативное лечение включает диетотерапию и лекарствен­ную терапию. Обычно назначают холестирамин, сукральфат (вентер), антацидные препараты, содержащие гидроксиды магния и алюминия, связы­вающие желчные кислоты; препараты, нормализующие моторику желудка и двенадцатиперстной кишки (метоклопрамид, координакс).

Хирургическое лечение показано при значительной выраженности сим­птомов и значительной продолжительности заболевания, а также в случае развития осложнений в виде кровотечения из эрозий и возникновения микросфероцитарной анемии.

Операцию проводят с целью отведения дуоденального содержимого от оперированного желудка. Наиболее эффективной считают реконструктив­ную операцию с формированием гастроеюнального анастомоза по Ру. Дли­на отводящей части петли тощей кишки должна быть не менее 40 см. Гастроеюнодуоденопластика (интерпозиция тонкокишечного трансплантата между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки) менее надеж­на. Этот метод не находит широкого распространения.

Дисфагия наблюдается сравнительно редко после ваготомии в ближай­шем послеоперационном периоде, выражена в легкой степени и быстро проходит. Она обусловлена денервацией дистального отдела пищевода, периэзофагеальным воспалением, послеоперационным эзофагитом. Для лече­ния используют прокинетики - мотилиум, цизаприд (координакс), алюми­ний, содержащие антациды (альмагель, фосфалюгель, маалокс).

Гастростаз возникает у некоторых больных после стволовой ваготомии, особенно при неадекватной пилоропластике. Основные симптомы - тош­нота, срыгивание, рвота, тупая боль или тяжесть в верхней половине живо­та. При рентгенологическом исследовании выявляют длительную задержку контраста в желудке. Для лечения рекомендуется постоянная назогастральная аспирация содержимого желудка, энтеральное зондовое питание, про­кинетики (координакс). Если пилоропластика адекватна, то при консерва­тивном лечении симптомы гастростаза проходят по мере восстановления моторики желудка.

Диарея является следствием преимущественно стволовой ваготомии в со­четании с дренирующими желудок операциями. После резекции желудка она встречается реже. Основными факторами, способствующими возникно­вению диареи, являются снижение продукции соляной кислоты, изменение моторики пищеварительного тракта, ускоренный пассаж химуса по кишеч­нику, снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, дис­баланс гастроинтестинальных гормонов, морфологические изменения сли­зистой оболочки кишки (еюнит), нарушение обмена желчных кислот, изме­нения кишечной микрофлоры. Частота стула, внезапность его появления, связь с приемом пищи являются критериями для выделения трех степеней тяжести диареи.

При легкой степени жидкий стул возникает от 1 раза в месяц до 2 раз в неделю или эпизодически после приема определенных пищевых продуктов. При средней степени жидкий стул появляется от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки. При тяжелой степени водянистый стул воз­никает более 5 раз в сутки, внезапно, иногда сразу после приема любой пи­щи. Диарея обычно сопровождается прогрессирующим ухудшением состоя­ния больного.

Лечение. Рекомендуется исключить из диеты молоко и другие продукты, провоцирующие демпинг-реакцию. Включить в рацион питания продукты, вызывающие задержку стула. Для нормализации кишечной микрофлоры применяют антибактериальные средства, бифидумбактерин и его аналоги. Целесообразно назначить средства, адсорбирующие желчные кислоты (холестирамин). Быстро оказывает положительный эффект имодиум - антидиарейное средство, снижающее моторику желудочно-кишечного тракта.

Метаболические нарушения развиваются чаще после обширной дисталь­ной резекции желудка или гастрэктомии вследствие удаления значительной части париетальных клеток желудка, секретирующих фактор Касла. Он яв­ляется необходимым для связывания витамина В |2 и процессов всасывания в подвздошной кишке. Однако некоторые авторы полагают, что дефицит витамина В 12 и мегалобластическая анемия связаны не с нарушением выра­ботки гастромукопротеина париетальными клетками, а с нарушением вса­сывания в тонкой кишке (синдром мальабсорбции), обильным ростом бак­терий или с аутоиммунным гастритом. У ряда пациентов развивается желе­зодефицитная анемия, дефицит витамина В 12 . При мальабсорбции наруша­ется всасывание многих ингредиентов пищи, часто возникает стеаторея. Это приводит к резкому похуданию и даже кахексии, что отражается на качестве жизни, поведенческих реакциях пациентов.

Лечение. Обычно рекомендуют принимать высококалорийную пищу ма­лыми порциями по нескольку раз в день. Многие пациенты хотят прини­мать пищу, как обычно, три раза в день. В связи с уменьшением объема же­лудка и отсутствием рецептивной релаксации его культи во время еды у них рано появляется чувство насыщения, они прекращают прием пищи и не по­лучают необходимого количества калорий. Пациентов необходимо научить правильно питаться, назначать витамин В 12 , препараты железа (тардиферон, железа глюконат, ферронал и др.). В тяжелых случаях показано стационар­ное лечение с целью корригирования метаболических нарушений.

Рецидив язвы. После операции на желудке по поводу язвенной болезни (резекция или ваготомия) с большей или меньшей частотой возникает ре­цидив язвы (рис. 11.22). Причинами рецидива после резекции желудка мо­гут быть недостаточное снижение продукции соляной кислоты вследствие экономной резекции или оставление части слизистой оболочки антрального отдела над культей двенадцатиперстной кишки. В связи с выключением ре­гулирующей кислотопродукцию функции антрального отдела оставшиеся гастринпродуцирующие клетки продолжают выделять гастрин и поддержи-

Рис. 11.22. Причины рецидива язвы после операции.

1 - экономная резекция желудка; 2 - оставление участка антрального отдела над двенадцатиперстной киш­кой; 3 - неполная ваготомия; 4 - сужение гастродуоденостомы; 5 - синдром Золлингера-Эллисона; 6 - первичный гиперпаратиреоидизм (аденома паращитовидных желез).

вать достаточно высокий уровень выделения соляной кислоты в культе же­лудка.

Рецидив язвы после ваготомии (10-15 %) обычно связан с неполной или неадекватной ваготомией. Сужение выходного отверстия при пилоропластике по Гейнеке-Микуличу или гастродуоденостомы, выполненной по Жабуле, вызывающее застой содержимого в желудке, может также служить причиной рецидива.

Рецидив язвы может возникнуть в связи с экстрагастральными фактора­ми, такими как гастринома (синдром Золлингера-Эллисона), гиперпаратиреоз, множественные эндокринные неоплазии - МЕН-1.

Синдром Золлингера-Эллисона включает триаду симптомов: 1) первич­ную пептическую язву, локализующуюся преимущественно в двенадцати­перстной кишке, часто рецидивирующую, несмотря на адекватное медика­ментозное и стандартное хирургическое лечение; 2) резко выраженную ги­персекрецию соляной кислоты, обусловленную избыточным выделением гастрина; 3) наличие гастриномы - нейроэндокринной опухоли поджелу­дочной железы, выделяющей гастрин. Заподозрить наличие синдрома Золлингера-Эллисона позволяют агрессивное течение язвенной болезни, час­тые рецидивы и осложнения (кровотечение, перфорация в анамнезе), малая эффективность лечения, рецидив язвы после стандартной операции на же­лудке. Важным критерием для дифференциальной диагностики является определение концентрации гастрина в крови и продукции соляной кислоты. У больных с синдромом Золлингера-Эллисона базальная секреция соляной кислоты превышает 15 ммоль/ч, а у больных, ранее перенесших операции на желудке, направленные на снижение кислотности, не более 5 ммоль/ч. В более сложных случаях рекомендуется проводить специальные нагрузоч­ные тесты с внутривенным введением секретина, глюконата кальция и др. (см."Опухоли поджелудочной железы").

После резекции желудка по Бильрот-П рецидив язвы наблюдается в 2- 3 % случаев. Язва чаще возникает в отводящей петле тощей кишки (ulcus pepticum jejuni). Очень редко в результате пенетрации язвы в поперечную ободоч­ную кишку появляется свиш между желудком, тощей и поперечной ободоч­ной кишкой (fistula gastrojejunocolica). Рецидивные язвы после ваготомии обычно локализуются в двенадцатиперстной кишке, реже - в желудке.

Клиническая картина и диагностика. Типичными симптомами рецидива язвы являются боли, рвота, кровотечение (массивное или скрытое), анемия, похудание. При желудочно-тонко-толстокишечном свище к этим симпто­мам прибавляются понос, рвота с примесью кала, резкое похудание, так как пища, попадая из оперированного желудка сразу в толстую кишку, не ус­ваивается. Наиболее информативными методами диагностики являются эн­доскопия и рентгенологическое исследование.

Лечение. При рецидиве язвы после ваготомии хороший эффект дает при­менение одного антисекреторного препарата (омепразола, ранитидина, фамотидина, сукральфата) и двух антибиотков для эрадикации геликобактерной инфекции (триплексная схема). Отмечено, что маргинальные язвы, рас­полагающиеся на месте гастроеюнального соединения, плохо поддаются медикаментозному лечению. В случае отсутствия эффекта от медикаментоз­ного лечения или при появлении опасных для жизни осложнений показано реконструктивное хирургическое вмешательство. Целью операции является устранение причины рецидива язвы.

Методы операций. При неудаленном во время резекции желудка участке антрального отдела с сохраненной слизистой оболочкой над культей двена­дцатиперстной кишки показано удаление его, если по обстоятельствам нет необходимости в другом типе реконструктивной операции. При рецидиве язвы после резекции по Бильрот-П целесообразно сделать стволовую ваго­томию или более высокую резекцию желудка с удалением язвы. Хороший эффект дает стволовая ваготомия с реконструкцией анастомоза по Гофмейстеру-Финстереру в анастомоз по Ру. Антрум-резекция в сочетании со стволовой ваготомией и гастроеюнальным анастомозом по Ру показана при рецидивах язвы после резекции желудка и после селективной проксималь­ной ваготомии.

Частота патологических синдромов после операций на желудке служит основным критерием эффективности применяемых оперативных методов лечения язвенной болезни. В большинстве случаев результаты операций на желудке принято оценивать по критериям Визик.

I. Патологических симптомов нет.

II. Имеются легкие симптомы нарушения функций, не влияющие на нормальную жизнь.

III. Имеются симптомы средней тяжести, не нарушающие нормальную жизнь и трудоспособность пациента, но требующие адекватного лечения.

IV. Рецидив язвы или другие симптомы, вызывающие потерю трудоспо­собности.

Результаты операции, соответствующие критериям Визик I и II, оцени­ваются как отличные и хорошие. Удовлетворительный и плохой результаты оцениваются как Визик III и IV. При этом методе качество жизни оценива­ется самим больным. Легкие по своей симптоматике осложнения пациен­том часто не принимаются во внимание, так как по сравнению с тяжестью симптомов болезни до операции они кажутся не столь существенными. Критерии Визик недостаточно чувствительные. В одном исследовании ав­тор сравнивал по этим критериям результаты операций на желудке с резуль­татами герниопластики. По критериям Визик в обеих группах оперирован­ных было одинаковое число хороших и отличных результатов. Это объясня­ется низкой специфичностью критериев Визик и значительной частотой диспепсических нарушений среди населения. Некоторые авторы пытаются улучшить шкалу Визик своими дополнительными критериями. В связи с этим становится невозможным сравнивать один метод операции с другим.

Более приемлемой можно считать шкалу Джонсона, в которой отражен каждый патологический послеоперационный синдром и дана оценка тяже­сти его по пятибалльной системе. Более совершенной можно считать при­нятую Европейской ассоциацией гастроэнтерологов шкалу определения ка­чества жизни. В ней учитывается не только тяжесть пострезекционных син­дромов, но и изменения в качестве жизни оперированных в широком ас­пекте. Качество жизни оценивается не только пациентом, но и членами се­мьи, врачами, экспертами комиссии по медико-социальной экспертизе. Учитываются трудоспособность, группа инвалидности, изменения социаль­ной и семейной жизни, коммуникабельность в обществе, психологические аспекты жизни и взаимоотношений. Качество жизни определяется эффек­тивностью выполненного оперативного вмешательства. Из большого разно­образия операций следует выбрать ту, которая может обеспечить пациенту высокое качество жизни, а не ту, которая больше нравится хирургу.