Лимфоузлы в норме пальпируются или нет. Общая характеристика лимфоузлов

Прежде чем приступить к пальпации лимфатических узлов, необходимо вспомнить их анатомическое расположение.

Расположение лимфоузлов

Известно, что только в области шеи насчитывается более 300 лимфоузлов. Поверхностные лимфоузлы головы и шеи образуют две основные группы - горизонтальную и вертикальную. В первую группу дренируется лимфа от кожи головы и шеи. Она образована подбородочными, подчелюстными, ушными, а также затылочными лимфоузлами. В вертикальную группу узлов преимущественно дренируется лимфа от внутренних структур головы и шеи. Ее глубокая цепочка проходит вдоль внутренней яремной вены (в толще грудино-ключичнососцевидной мышцы), а поверхностная - вдоль наружной яремной вены, куда поступает лимфа от слюнных желез и слухового прохода. Лимфа от самого кончика языка дренируется в подбородочные узлы, от его передних двух третей - в подбородочные и подчелюстные узлы, а от задней трети - в глубокие лимфоузлы шеи. Лимфатические сосуды руки и кисти впадают в подмышечные и подключичные узлы. Локтевые лимфоузлы являются промежуточной группой.

Лимфа от молочных желез медиально дренируется во внутреннюю грудную цепочку, а латерально - в подмышечные лимфоузлы. Сюда же поступает и лимфа от париетальной плевры (именно поэтому эта группа лимфоузлов обязательно пальпируется при обследовании органов дыхания!). Лимфатические сосуды нижних конечностей впадают в подколенную и вертикальную цепочку паховых лимфоузлов. Лимфа от кожи промежности, наружных половых органов и нижней части спины дренируется в горизонтальную цепочку паховых узлов, расположенных преимущественно ниже паховой связки. От яичек лимфа дренируются преимущественно в парааортальные лимфоузлы, а от половых органов - в тазовые, нижние брюшные и парааортальные цепочки.

Обследование лимфатических узлов

Обследование лимфоузлов заключается в осмотре и пальпации лимфатических узлов.

Ход пальпации лимфоузлов

Если они воспалены (лимфаденит), то они становятся болезненными при пальпации лимфатических узлов, кожа над ними краснеет. Иногда на коже видны и мелкие красноватые полоски воспаленных лимфатических сосудов (лимфангиит). Пальпация лимфатических узлов проводится подушечками пальцев рук, круговыми движениями. При увеличении лимфоузлов необходимо оценить их размеры (с горошину, грецкий орех и тому подобное), консистенцию, болезненность, подвижность, их спаянность с тканями. Лимфоузлы головы и шеи могут быть обследованы из положения спереди или сзади от больного. Пальпация лимфатических узлов рекомендуется одновременно с обеих сторон. Сначала пальпируют околоушные лимфоузлы, затем тонзиллярные (у угла нижней челюсти), подчелюстные (вдоль края челюсти) и подбородочные группы узлов. На следующем этапе врач пальпирует лимфоузлы затылка и заднего шейного треугольника. Передняя группа лимфоузлов шеи пальпируется вдоль края кивательной мышцы. Заканчивается пальпация лимфатических узлов прощупыванием надключичных узлов с обеих сторон. Заметим, что пальпировать их легче в момент глубокого вдоха больного.

Для пальпации лимфатических узлов локтя рука пациента отводится в сторону. Удерживая руку в этом положении, пальпируют локтевые узлы между сухожилиями двуглавой и трехглавой мышц, проксимальнее медиального мыщелка плечевой кости. Подмышечные лимфоузлы образуют несколько групп, из которых должны быть обследованы три: передние - вдоль края большой грудной мышцы, задние - вдоль переднего края широчайшей мышцы и верхние подмышечные - у самой головки плечевой кости. В последнем случае пальпирующие подушечки пальцев должны быть обращены в сторону головки плечевой кости пациента. Исследовать пальпацией лимфатические узлы нижних конечностей рекомендуется в положении лежа. Поверхностные паховые узлы образуют две цепочки. Сначала пальпируют горизонтальную цепочку лимфоузлов ниже паховой связки, а затем - вертикальную по ходу подкожной вены ноги. Затем, согнув ногу пациента в коленном суставе, пальпируют подколенные лимфоузлы. При этом обхватывают колено обеими руками так, чтобы кончики пальпирующих пальцев оказались в глубине подколенной ямки. Следует заметить, что печень и также относятся к лимфатической системе и могут увеличиваться при ее патологии.

Увеличенные лимфоузлы могут быть хорошо заметны. Всегда важно внимательно осматривать зоны, дренируемые увеличенными лимфоузлами, поскольку их увеличение может быть обусловлено местным патологическим процессом, например инфицированной раной. В каждом случае выясняют характер лимфаденопатии (локальная или генерализованная). В последнем случае необходимо исключать , лейкозы, лимфосаркомы. При опухолевой инфильтрации при пальпации лимфатические узлы обычно безболезненны. При этом они могут достигать значительных размеров, становятся очень плотными, неровными и спаянными между собой, окружающими тканями. При обнаружении плотных подмышечных узлов, прежде всего, необходимо исключать или плевры. При раке легкого чаще поражаются надключичные узлы. При туберкулезном лимфадените могут отмечаться казеозные выделения из лимфатических узлов (скрофула или золотуха).

Иногда во время осмотра врач обнаруживает у больного 1-2 небольших, подвижных и безболезненных лимфатических узла. В этом случае рекомендуется их повторно исследовать через небольшой промежуток времени. Если они не увеличиваются в размерах, а у пациента не появляется новых симптомов, то скорее всего увеличение их не представляет серьезной проблемы.

Причины увеличенных лимфоузлов

Причины локальной лимфаденопатии

местные инфекции
метастазы опухолей
лимфогранулематоз

Причины генерализованной лимфаденопатии

лимфомы и лейкозы
вирусные инфекции (ВИЧ, мононуклеоз)
бактериальные инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис)
токсоплазмоз
саркоидоз
сывороточная болезнь

Строение лимфатической системы

Органы лимфатической системы включают лимфососуды, лимфоузлы, селезенку, миндалины, тимус (вилочковую железу). Лимфоидная ткань также находится в пейеровых бляшках терминального отдела подвздошной кишки, в легочной ткани и печени. Сеть лимфатических сосудов как бы сопровождает кровеносное русло. По ним лимфа, представляющая собой белую опалесцирующую жидкость, поступает в лимфоузлы. В каждую группу узлов дренируется лимфа определенных регионов. Мелкие лимфатические сосуды собираются в крупные и, наконец, - в два основных лимфатических ствола. В правый лимфатический ствол, а затем и в правую подключичную вену собирается лимфа от верхне-правой половины туловища. От остальных регионов тела лимфа через грудной лимфатический проток дренируется в левую подключичную вену. Жиры из тонкого кишечника, минуя портальный кровоток, по мезентериальным лимфатическим сосудам также поступают в грудной лимфатический проток, сосуды легких, а затем уже в системный кровоток. В лимфатических узлах находятся лимфоцитарные фолликулы и синусы, выстланные ретикулоэндотелиальными клетками (гистиоциты и макрофаги). В фолликулах коркового слоя имеется особый герминативный центр, богатый В-лимфоцитами и макрофагами. Каждый такой центр окружен муфтой из Т-лимфоцитов. Различные антигены по лимфатическим сосудам поступают в лимфоузлы, где в ответ происходит пролиферация лимфоцитов с образованием антител-продуцирующих В-лимфоцитов (плазматических клеток) и антиген-специфичных Т-лимфоцитов.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Нормальные размеры лимфоузлов, расположенных у взрослого человека на шее, составляют не более 1 см (в среднем – 5-7 мм). Здоровые звенья лимфатической системы отвечают еще нескольким критериям, о которых речь пойдет ниже.

Какого размера должны быть лимфоузлы на шее

Шейные лимфоузлы не только принимают участие в функционировании иммунной системы, но и подают сигналы о том, что организм столкнулся с патогенными микробами, с которыми ему тяжело справиться. Они отвечают за здоровье ЛОР-органов, реагируют на воспалительные процессы зубов, ротовой полости и респираторного тракта.

Лимфоузлы на шее, сосредоточенные в области крупных кровеносных сосудов, продуцируют иммунные клетки, и, таким образом препятствуют распространению патогена по организму. При атаке или бактерии, они увеличиваются в размерах, кожа над ними приобретает красный цвет. Кроме того, «защитники», отражающие инфекционный процесс, становятся болезненными и хорошо заметными.

Нормальный размер шейных лимфатических узлов у взрослого человека, как правило, составляет 5-7 мм (максимум 1 см). При этом они имеют эластичную консистенцию и ровные границы, слегка перемещаются при пальпации, цвет кожного покрова над ними не изменен, а их прощупывание не доставляет болезненных ощущений. Вторжение в организм патогена сопровождается увеличением «защитников» в размерах.

Во время инфекционных заболеваний, проявляющихся лихорадкой и формированием гнойных очагов, лимфоузлы становятся больше нормы в 5-10 раз, иногда достигая более 5 см в диаметре. При этом они становятся железистыми и неоднородными, хорошо заметными под кожей. Такие шейные лимфатические узлы обычно препятствуют комфортным движениям головы и нижней челюсти.

Должны ли пальпироваться лимфоузлы на шее

У здорового человека большинство лимфатических узлов на шее, как правило, не прощупывается. Допустимо, если они немного ощущаются при надавливании, но при этом не возникает никакого дискомфорта. Размеры заушных лимфоузлов в норме у взрослых на шее не превышают 1 см. Такие звенья лимфатической системы подвижны и легко пальпируются.

При инфекционных патологиях шейные лимфоузлы (вплоть до размеров грецкого ореха или гусиного яйца). В зависимости от того, какое заболевание развивается в организме, они становятся слишком твердыми, или, напротив, чересчур мягкими, причиняют боль при шевелении головой, нижней челюстью, жевании или глотании, а кожный покров над ними приобретает красный цвет.

Во время инфекционных заболеваний не только меняется размер лимфоузлов, но и появляются другие симптомы (лихорадка, апатия, усталость, слабость и т. д.). Обнаружив, что лимфатический узел увеличился, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу. Для диагностики причины патологии потребуется сдать ОАК с лейкоцитарной формулой, пройти УЗИ, а, возможно, и другие обследования.

Что шейные лимфатические узлы «расскажут» о болезни

В зависимости от локализации воспалительного процесса, увеличиваются определенные лимфоузлы на шее. Ниже представлена таблица, отражающая эту закономерность.

Область поражения	Какие лимфоузлы увеличиваются
Десны, зубы, язык	Подбородочные
Кости, мягкие ткани лица	Поднижнечелюстные
Глотка, миндалины, ткани шеи	Переднешейные
Глотка	Заглоточные
Голова, верхние сегменты легких, шея	Надключичные
Легкие, верхняя часть плечевого пояса	Подключичные
Шея, голова	Заднешейные
Уши	Околоушные

Лимфоузлы на шее у взрослых увеличиваются в размерах ближе к инфекционному или воспалительному очагу. Так, если у человека развивается воспаление щитовидной железы слева, то и лимфатические узлы становятся больше сначала с этой стороны.

Увеличение звеньев лимфатической системы справа обычно свидетельствует о респираторных заболеваниях, патологиях ротовой полости или поражении правой миндалины патогенными микроорганизмами. Изменение размеров шейных лимфоузлов (в большую сторону) с левой стороны иногда указывает на заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Если лимфатические узлы быстро увеличились, стали твердыми на ощупь и неподвижными, а их пальпация не доставляет дискомфорта, то это может указывать на развитие онкологического заболевания и требует срочного обращения к специалисту.

Размеры лимфатических узлов в зависимости от степени лимфаденита

Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов. Существует три степени недуга, каждая из которых характеризуется определенными показателями. Данные предоставлены в таблице.

Степень лимфаденита	Степень увеличения лимфатических узлов	Другие характеристики лимфоузлов
Легкая	Умеренная	Имеют плотную эластичную консистенцию, доставляют болезненные ощущения, определяются при пальпации
Среднетяжелая	До размеров грецкого ореха	Почти неподвижны, крайне болезненны, температура кожного покрова в пораженной области повышена
Тяжелая	До размеров гусиного яйца и более	Мягкие (как правило, при наличии внутри гнойного содержимого) или твердые, спаянные с соседними тканями. Кожный покров в пораженной области имеет красный цвет

Размеры шейных лимфоузлов при инфекционных и онкологических заболеваниях

Чаще всего лимфаденит развивается при инфекционных заболеваниях. Иногда он наблюдается при аллергических реакциях (различного происхождения) и злокачественных опухолях. В последнем случае поражаются непосредственно шейные лимфатические узлы. Лимфосаркома или лимфогранулематоз приводят к тому, что звенья лимфатической системы становятся больше на несколько сантиметров, а прощупывание пораженных участков не доставляет дискомфорта.

Пальпация лимфатических узлов

Показания . Пальпация лимфатических узлов показана при многих воспалительных заболеваниях и особенно при болезнях системы крови. Для клинического исследования доступны поверхностно расположенные лимфатические узлы, а также абдоминальные и торакальные при их значительном увеличении.

Для исследования лимфатических узлов применяют осмотр и пальпацию. Помещение, где находится больной, должно быть теплым, руки исследователя должны быть чистыми, сухими и теплыми.

Пальпировать необходимо системно, с двух сторон.

Техника выполнения . Для пальпации затылочных лимфатических узлов руки исследователя располагаются плашмя на затылочной кости. Круговыми движениями, методически передвигая пальцы и прижимая их к коже ребенка, ощупывают всю поверхность затылочной кости.

Для исследования лимфатических узлов сосцевидного отростка тщательно прощупывают область сосцевидного отростка с обеих сторон.

При исследовании подбородочных лимфатических узлов голова ребенка слегка наклонена вниз, пальцы исследователя ощупывают область под подбородком.

Для исследования подчелюстных лимфатических узлов голова ребенка несколько опущена. Четыре пальца полусогнутой кисти исследователя подводят под ветви нижней челюсти и оттуда медленно выдвигаются.

Переднешейные или тонзиллярные лимфатические узлы пальпируются кпереди от m. sternoclaidomastoideus.

При пальпации заднешейных лимфоузлов пальцы рук перемещают параллельно ходу мышечных волокон сзади rasternoclaklomastoideus.

Надключичные лимфоузлы пальпируют в надключичной ямке между m.sternoclaidomastoideus и m.trapezium.

Подключичные лимфоузлы пальпируют под ключицей по ходу верхних ребер. Для прощупывания подмышечных лимфоузлов больного нужно отвести руку в сторону для того, чтобы исследователь мог ввести свои пальцы в подмышечную область, после этого больной опускает руку и исследователь может прощупать эти узлы на поверхности грудной клетки.

Для пальпации локтевых лимфоузлов необходимо захватить кистью левой руки нижнюю треть плеча противоположной руки обследуемого ребенка, сгибают руку последнего в локтевом суставе под прямым углом и средним и указательным пальцами правой руки продольными скользящими движениями прощупывают sulcus bicipitalis medialis в области локтя и несколько выше.

Торакальные лимфоузлы пальпируют на передней поверхности грудной клетки под нижним краем m.pectoralts.

Паховые лимфоузлы пальпируются по ходу паховой связки.

Медиастинальная группа лимфоузлов доступна для исследования перкуссией и рентгеновским методом. Абдоминальная группа в основном расположена в области прикрепления корня брыжейки слева от пупка. В норме у здоровых детей пальпируются не более 3-х групп лимфоузлов – подчелюстные, подмышечные и паховые. Если в каждой группе лимфоузлов пальпируется не более 3-х узлов, то говорят о единичных лимфоузлах, если более 3-х, то говорят о множественных лимфоузлах. При исследовании лимфоузлов нужно определить их величину и количество, подвижность, отношение к коже, подкожно-жировой клетчатке и между собой, чувствительность. Величина лимфоузла сравнивается с величиной зерна проса, гороха, косточки вишни, боба, лесного ореха и т.д. Условно принято различать следующие размеры лимфоузлов – величина просяного зерна – I степени, величина чечевицы –
II степени, величина горошины – Ш степени, величина боба – IV степени, величина грецкого ореха – V степени, величина голубиного яйца – VI степени. Нормальной величиной является размер от чечевицы до небольшой горошины. Консистенция лимфоузлов у здоровых детей эластичная, пальпация безболезненная.

Прощупывание лимфоузлов зависит и от состояния подкожно-жировой клетчатки. У детей на первом году жизни из-за хорошо развитого подкожного жира, недостаточного развития капсулы лимфоузлов последние с трудом пальпируются.

Увеличение лимфоузлов может быть симметричным, распространенным или изолированным и достигать такой степени, что они становятся видимыми при простом осмотре. Подвижность лимфоузлов имеет также определенное значение в диагностике. Болезненность их указывает на острый воспалительный процесс. Консистенция лимфоузлов зависит от давности их поражения и характера воспалительного процесса: если лимфоузлы увеличились недавно, то они обычно мягкой консистенции, при хронических процессах они бывают плотными.

Исследование кала

Цель исследования . Кал – конечный продукт, образующийся в результате сложных биохимических процессов и всасывания конечных продуктов расщепления в кишечнике. Анализ кала является важной диагностической областью, позволяющей поставить диагноз, следить за развитием заболевания и лечения, первично выявить патологические процессы. Исследование кишечного отдела при обследовании больных, страдающих заболеваниями пищеварительной системы, позволяет судить о некоторых патологических процессах в органах пищеварения и в определенной степени дает возможность оценить состояние ферментативной функции.

Противопоказаний к исследованию – нет.

Правила сбора материала . Предварительная подготовка обследуемого для проведения общего анализа кала (макроскопическое, химическое и микроскопическое исследования) состоит из употребления пищи с дозированным содержанием белков, жиров и углеводов в течение 3-4-х дней (3-4-х дефекации). Этим требованиям отвечает диета Шмидта и диета Певзнера.

Диета Шмидта (щадящая), включает 1-1,5 л молока, 2-3 яйца всмятку, 125 г слабо прожаренного рубленого мяса, 200-250 г картофельного пюре, слизистый отвар (40 г овсяной крупы), 100 г белого хлеба или сухарей, 50 г масла, общая калорийность 2250 ккал. После ее употребления при нормальном пищеварении остатки пищи в кале не обнаруживаются.

Диета Певзнера основана на принципе максимальной пищевой нагрузки для здорового человека. Она является обычным пищевым рационом здоровых людей, что удобно в поликлинических условиях. В ее состав входит 400 г белого и черного хлеба, 250 г мяса, жаренного куском, 100 г масла, 40 г сахара, гречневая и рисовая каши, жареный картофель, салат, квашеная капуста, компот из сухих фруктов и свежие яблоки. Калорийность достигает 3250 ккал. После ее назначения у здоровых людей при микроскопическом исследовании обнаруживаются лишь единичные в редких полях зрения измененные мышечные волокна. Эта диета позволяет выявить даже небольшую степень нарушения переваривающей и эвакуаторной способности желудочно-кишечной системы.

При подготовке больного для исследования на скрытое кровотечение из диеты исключается рыба, мясо, все виды зеленых овощей, помидоры, яйца, лекарственные препараты, содержащие железо (то есть катализаторы, обуславливающие ложно-положительную реакцию на кровь).

Кал собирается после самопроизвольной дефекации в специально предназначенную посуду. Нельзя направлять материал для исследования после клизмы, приема медикаментов, влияющих на перистальтику (беладона, пилокарпин и др.), после приема касторового или вазелинового масла, после введения свечей, препаратов, влияющих на окраску кала (железо, висмут, сернокислый барий). Кал не должен содержать мочи. Доставляется в клинико-диагностическую лабораторию сразу или не позднее 10-12 ч после дефекации при условии хранения в холодильнике.

В лаборатории кал подвергается химическому анализу, макроскопическому и микроскопическому исследованию.

Химическое исследование фекалий складывается из определения рН, выявления скрытого воспалительного процесса (слизи, воспалительного экссудата), обнаружения скрытого кровотечения, диагностики обтурации желчевыделительной системы, исследования на дисбактериоз. Для проведения этих исследований возможно применение реагентных тест-полосок, позволяющих определить рН фекалий, наличие белка, крови, стеркобилина, билирубина, лейкоцитов.

Периферические лимфатические узлы группируются в подкожной клетчатке различных областей тела, где могут быть обнаружены пальпаторно, а при значительном увеличении - и визуально. Исследование лимфатических узлов проводят в одноименных симметричных областях, соблюдая определенную последовательность: подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоушные, затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные (локтевые), паховые и подколенные.

При пальпации всех групп лимфатических узлов, кроме подколенных, врач стоит перед больным. Применяется метод поверхностной пальпации. Врач кладет пальцы либо всю кисть ладонной поверхностью на кожу исследуемой области и, не отрывая пальцы, скользит ими вместе с кожей по подлежащим плотным тканям (мышцам или костям), слегка надавливая на них. Движения пальцев при этом могут быть продольными, поперечными или круговыми. Большой палец обычно в пальпации не участвует. Перекатываясь пальцами через пальпируемые лимфатические узлы, врач определяет их число, размеры и форму каждого узла, плотность (консистенцию), подвижность (смещаемость), наличие болезненности и спаянности узлов между собой, с кожей и окружающими тканями. Визуально отмечают также наличие изменений кожи в области пальпируемых лимфатических узлов: гиперемию, изъязвления, свищи.

Размеры лимфатических узлов желательно указывать в миллиметрах или сантиметрах, а не путем сравнения с чем-либо, например, с горошиной, фасолью и др. Если лимфатический узел имеет округлую форму, необходимо указать его диаметр, а если овальную форму, - наибольший и наименьший размеры.

Приступая к пальпации подбородочных лимфатических узлов, врач просит больного слегка наклонить голову вперед и фиксирует ее левой рукой. Кладет сомкнутые и слегка согнутые пальцы правой руки на середину подбородочной области так, чтобы концы пальцев упирались в переднюю поверхность шеи больного. Затем, пальпируя по направлению к подбородку, пытается вывести лимфатические узлы на край нижней челюсти и определить их свойства (рис. 14а).

Аналогичным образом пальпирует подчелюстные лимфатические узлы обеими руками одновременно в правом и левом отделах подбородочной области вдоль краев нижней челюсти (рис. 14б).

После этого непосредственно под углами нижней челюсти указательными либо средними пальцами ощупывает углочелюстные лимфатические узлы (рис. 15а). Далее, позади ушных раковин с обеих сторон пальпирует околоушные лимфатические узлы (рис. 15б), после чего, перемещая пальцы обеих рук в соответствующие области, ощупывает затылочные лимфатические узлы. У больных острым ревматизмом в области затылочного апоневроза иногда пальпируются мелкие безболезненные так называемые ревматические узелки.

Заднешейные лимфатические узлы пальпируют одновременно с обеих сторон в пространствах, расположенных между задним краем кивательных мышц и наружным краем длинных мышц шеи (рис. 16а). Переднешейные лимфатические узлы ощупывают вдоль внутренних краев кивателъных мышц (рис. 166).

При пальпации шейных лимфатических узлов пальцы располагают перпендикулярно длиннику шеи. Ощупывание проводят в направлении сверху вниз. Надключичные и подключичные лимфатические узлы последовательно пальпируют в над- и подключичных ямках (рис. 17а и 17б).

Перед тем, как приступить к пальпации подмышечных лимфатических узлов, врач просит больного отвести руки в стороны до горизонтального уровня и осматривает подмышечные ямки, чтобы выявить локальные патологические изменения, например воспаление потовых желез (гидраценит, или "сучье вымя"). После этого кладет свои ладони продольно на боковые поверхности грудной клетки больного с обеих сторон так, чтобы концы пальцев упирались в дно подмышечных ямок, но не прижимались к ребрам (рис. 18а). Попросив больного медленно опустить руки вниз, врач в это время несколько продвигает пальцы вверх, захватывает ими содержимое подмышечных впадин и скользит вниз (рис. 18б). Одновременно пальцы прижимает к ребрам и как бы продавливает между ними захваченную жировую ткань, определяя ее однородность и выявляя таким образом более плотные и округлые лимфатические узлы. Для тщательного исследования подмышечных лимфатических узлов пальпацию целесообразно проводить 2-3 раза.

Пальпацию кубитальных (локтевых) лимфатических узлов проводят последовательно, вначале с одной стороны, а затем - с другой. Руки больного должны быть полусогнуты в локтевых суставах.

При исследовании правых кубитальных лимфатических узлов врач берет правое запястье больного в свою правую руку, а ладонь своей левой руки кладет на заднюю поверхность правого плеча больного так, чтобы концы пальпирующих пальцев располагались в медиальной борозде двуглавой мышцы. Ощупывают дистальную треть этой борозды по направлению к локтевой ямке (рис. 19а).

При исследовании левых кубитальных лимфатических узлов врач берет левое запястье больного в свою левую руку, а правой рукой ощупывает дистальную треть медиальной борозды двуглавой мышцы левого плеча (рис. 19б).

Перед пальпацией паховых лимфатических узлов больной обнажает паховые складки. Затем поочередно с обеих сторон врач пальпирует области, лежащие выше и ниже паховых складок. При этом ощупывающие движения должны быть перпендикулярны пупартовой связке (рис. 20а). Необходимо иметь в виду, что при пальпации в данных областях наряду с лимфатическими узлами могут выявляться паховые грыжи, а у мужчин, кроме того, - лежащее в паховом канале яичко при его неопушении в мошонку (крипторхизм).

Перед пальпацией подколенных лимфатических узлов больной обнажает нижние конечности и ставит колено на кушетку или на сиденье стула. Врач встает позади больного и ощупывает подколенную ямку согнутой в коленном суставе конечности (рис. 20б). Затем аналогичным образом пальпирует другую подколенную ямку.

Небольшие, диаметром от нескольких миллиметров до 1 см, одиночные лимфатические узлы могут в норме пальпироваться в подчелюстных, паховых и, реже, в подмышечных областях. Они округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Более значительное увеличение лимфатических узлов в этих областях, а также пальпируемые лимфатические узлы в других областях тела, как правило, является патологическим признаком.

Увеличение лимфатических узлов бывает местным и генерализованным. Так, увеличение лимфатического узла в какой-либо одной области обычно свидетельствует о наличии воспалительного процесса или метастазирующего опухолевого поражения в органах (тканях), из которых в данный узел оттекает лимфа, либо на патологические изменения аналогичного происхождения в самом лимфатическом узле. При остром воспалении лимфатического узла (лимфаденит) он обычно мягковато-эластической консистенции, резко болезненный, кожа над ним часто гиперемирована и горячая на ощупь. Узел может нагнаиваться с вовлечением в воспалительный процесс окружающих тканей (периаденит), а иногда вскрывается с образованием свища из которого отходит гной. Если регионарный лимфаденит вызван воспалительным очагом в нижележащем отделе конечности, то на коже ее нередко можно обнаружить идущую от места воспаления к узлу узкую полоску гиперемии в проекции воспаленного лимфатического сосуда (лимфангоит).

При метастазе рака в лимфатический узел или первичном опухолевом его поражении (лимфосаркома) узел плотной или даже твердой консистенции, неправильной формы, иногда с неровной поверхностью. Постепенно увеличиваясь в размерах, опухоль прорастает в окружающие ткани и пораженный лимфатический узел становится малоподвижным.

При некоторых заболеваниях лимфатические узлы увеличиваются в определенных областях. Выраженное увеличение шейных лимфатических узлов наблюдается при туберкулезном лимфадените. Такие узлы обычно спаяны с кожей и между собой в виде пакета, болезненны и склонны к распаду с образованием свища, через который отходят беловатые творожистые массы. После излечения туберкулезного лимфаденита на месте свища остается грубый втянутый рубец. Аналогичная картина наблюдается при актиномикозном лимфадените.

Значительно увеличенные, одиночные, болезненные, нередко нагнаивающиеся лимфатические узлы в шейных или в подмышечных областях бывают у детей при так называемой болезни кошачьей царапины. При лимфогранулематозе в дебюте заболевания выявляются выраженное увеличение и уплотнение одной из групп лимфатических узлов, чаше всего в шейных, надключичных или паховых областях. Узлы при этом могут быть одиночными или в виде тесно спаянных крупных конгломератов, но, как правило, не связаны с кожей, подвижны, безболезненны и не нагнаиваются.

Увеличенные лимфатические узлы преимущественно в затылочной области - это типичный симптом краснухи, а увеличение, главным образом, заднешейных лимфатических узлов - инфекционного мононуклеоза. Цепочки умеренно увеличенных лимфатических узлов в области шеи часто наблюдаются у больных хроническим тонзиллитом.

Появление одного или нескольких увеличенных плотных лимфатических узлов в левой надключичной ямке у медиального конца ключицы - характерный признак метастазирующего рака органов брюшной полости, обычно желудка или поджелудочной железы ("вирховская железа"). Увеличение подмышечных лимфатических узлов, не связанное с нагноительными процессами в области верхних конечностей, может быть вызвано метастазами рака молочной железы.

При чуме и туляремии наблюдается значительное увеличение воспаленных лимфатических узлов в виде крупных конгломератов ("бубоны"), которые спаяны с лежашей над ними ярко гиперемированной и горячей кожей. У больных чумой "бубоны" чаще возникают в паховых областях, резко болезненны, быстро нагнаиваются и вскрываются, а при туляремии они обычно появляются в шейных, подмышечных и кубитальных областях, мало болезненны, вскрываются реже и в более поздних стадиях заболевания.

Лимфатические узлы в паховых областях увеличиваются при гнойном воспалении в области нижних конечностей, а кроме того, при венерических заболеваниях: сифилис в ранней стадии, венерическая лимфогранулема (болезнь Никола - Фавра) и мягкий шанкр.

Умеренное увеличение лимфатических узлов одновременно в нескольких или во всех пальпируемых областях наблюдается при некоторых инфекционных болезнях (бруцеллез, токсоплазмоз, листериоз, инфекционный мононуклеоз), а также при сепсисе, инфекционном эндокардите, саркоидозе, иммунопатологических заболеваниях, СПИДе и др. В то же время при остром лейкозе, хроническом миело- и лимфолейкозе лимфатические узлы в большинстве областей увеличиваются значительно. Они, как правило, не спаяны между собой и с кожей, тестовидной консистенции, безболезненны, хорошо подвижны при смещении.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса

Техника пальпации лимфоузлов в разных регионах имеет свои особенности. При исследовании врач всегда находится перед пациентом, за исключением пальпации подколенных ямок.
Затылочные лимфоузлы . Руки врача укладываются на боковые поверхности, а пальцы левой и правой руки одновременно ощупывают пространство выше и ниже края затылочной кости. В норме эти узлы не пальпируются.

Заушные лимфоузлы . Положение рук врача прежнее, пальцы ощупывают заушную область от основания ушных раковин и над всей поверхностью сосцевидных отростков. В норме лимфоузлы не пальпируются.
Околоушные лимфоузлы . Пальпация проводится по направлению вперед от козелков от скуловых дуг вплоть до угла нижней челюсти. В норме лимфоузлы не пальпируются.

Поднижнечелюстные лимфоузлы . Голова пациента держится прямо или лучше ее слегка наклонить вперед, чтобы расслабить мышцы области исследования. Обе кисти врача или одна кисть с полусогнутыми пальцами в положении супинации устанавливаются в подбородочной области на уровне передней поверхности шеи и погружаются в мягкие ткани подчелюстной области. Затем делается скользящее, выгребающее движение к краю челюсти. В этот момент лимфоузлы прижимаются к челюсти, проскальзывают под пальцами. Пальпация проводится последовательно - у угла челюсти, по средине и у переднего края, так как лимфоузлы располагаются цепочкой вдоль внутреннего края челюсти. Их количество до 10, а максимальная величина - до 5 мм.

Подбородочные лимфоузлы . Пальпация проводится правой рукой, а левой врач поддерживает голову сзади, препятствуя отклонению ее назад. Голова пациента должна быть чуть наклонена вперед для расслабления мышц места исследования. Правой рукой с пальцами в положении супинации ощупывается вся подбородочная область от подъязычной кости до края челюсти. Лимфоузлы чаще не пальпируются.

Шейные лимфоузлы . Исследование проводится в медиальных, а затем в латеральных шейных треугольниках, сначала с одной, затем с другой стороны, либо одновременно с двух сторон. При прощупывании лимфоузлов в переднем шейном треугольнике пальцы надо расположить в положение пронации вдоль кивательной мышцы. Лучше пальпировать 1-2 пальцами - указательным и средним, начиная от угла нижней челюсти и продолжая вдоль всего переднего края кивательной мышцы. При прощупывании пальцы прижимаются к фронтальной плоскости - к позвоночнику, а не к гортани. Особо обращаем внимание на тщательное исследование лимфоузлов у угла челюсти в области сонного треугольника.

Боковые поверхности шеи ощупываются с двух сторон одновременно или поочередно. Вытянутые пальцы врача вначале устанавливаются поперек заднего края кивательных мышц, прощупывают ткани от сосцевидных отростков до ключиц. Затем прощупываются обе боковые поверхности шеи вперед от длинных мышц шеи и краев трапециевидных мышц. Обращаем внимание на недопустимость во время пальпации сильного сгибания пальцев, вся конечная фаланга каждого пальца должна плоско лежать на исследуемой поверхности, совершая погружение, скольжение и круговые движения. В норме на боковых поверхностях шеи прощупываются единичные лимфоузлы величиной до 5 мм.

Предгортанные лимфоузлы . Ощупывается вся передняя поверхность гортани и трахеи от подъязычной кости до югулярной ямки, при этом особое внимание надо уделить области щитовидной железы. Обычно лимфоузлы этой области не пальпируются.

Подмышечные лимфоузлы . Пациент слегка (до 30°) отводит руки в стороны, чем улучшает доступ в подмышечные ямки. Врач, установив вертикально кисти с прямыми или слегка согнутыми пальцами, входит вдоль плечевой кости в глубину подмышечной ямки до упора в плечевой сустав. После этого пациент опускает руки, а врач, прижимая пальцы к грудной спинке, скользит вниз на 5-7 см. Лимфоузлы как бы выгребаются из ямки, проскальзывают под пальцами врача. Манипуляция повторяется 2-3 раза с целью получения более четкого представления о состоянии лимфоузлов.
В подмышечных ямках лимфоузлы пальпируются всегда в количестве 5-10, величина отдельных из них достигает 10 мм, иногда и более.

Надключичные и подключичные лимфоузлы ощупываются в надключичных и подключичных ямках. Надключичное пространство исследуется от кивательной мышцы до ключично-акромиального сочленения. Не следует забывать об участках между ножками кивательных мышц, особенно справа. Здесь пальпацию проводят одним указательным или средним пальцем. При исследовании подключичных ямок тщательно и глубоко пальпируются их латеральные участки у краев дельтовидных мышц. У здоровых надключичные и подключичные лимфоузлы не пальпируются.