Послеродовой период. Послеродовой период: физиология и патология

Послеродовый период – заключительная стадия гестационного процесса, которая наступает сразу после рождения плода и продолжается около 6-8 недель.

Послеродовый период подразделяется на: ранний послеродовый период – ближайшие 2 часа после родоразрешения; поздний послеродовый период – начинается с момента перевода родильницы в послеродовое отделение и продолжается 6 – 8 недель.

В течение периода исчезают возникшие в связи с беременностью сдвиги в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовом периоде. Наиболее выраженные инволюционные процессы (обратное развитие) происходят в половых органах. Темп инволюционных процессов особенно выражен, впервые 8 – 12 дней.

Инволюция половых органов

Матка. В послеродовом периоде действуют послеродовые схватки, способствующие значительному уменьшению размеров матки. К концу 1-х суток после родов, если освобожден мочевой пузырь, дно матки достигает уровня пупка (15-16 см над лоном). В дальнейшем высота стояния дна матки ежедневно уменьшается на 2 см (приблизительно на 1 поперечный палец).

Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и оболочек представляет собой обширную раневую поверхность. Эпитализация внутренней поверхности матки завершается к концу 7-10 дня, за исключением плацентарной площадки, где этот процесс заканчивается к концу 6-8 недели.

Замедленный процесс обратного развития матки служит одним из ранних клинических признаков патологии течения послеродового периода. Одним из таких признаков является субъинвалюция матки, которая в последующем может стать причиной тяжелых гнойно-септических воспалительных заболеваний. Имеющаяся в матке инфекция снижает ее сократительную активность, обуславливая тем самым распространение инфекционного процесса.

В первые дни лохии (раневой секрет матки) имеют ярко-красный цвет, с 3-го дня их цвет изменяется и становиться буровато-красным с коричневым оттенком, с 7-8-го дня из-за обилия лейкоцитов они становятся желтовато-белыми, наконец с 10-го дня – белым. Количество родового секрета к этому времени бывает скудным. В целом количество лохий за 7 дней составляет около 300 мл.

Шейка матки. Инволюция шейки матки совершается изнутри к более поверхностным областям. Это происходит значительно менее интенсивно, чем инволюция тела матки.

Внутренний зев шейки матки закрыт к 10-му дню, наружный зев закрывается лишь к концу 2-й или 3-й недели после родов. Однако и после этого его первоначальная форма не восстанавливается. Он принимает форму поперечной щели, что свидетельствует о перенесенных ранее родах.

Влагалище. Сокращается, укорачивается, исчезает гиперемия, и к концу 3-й недели оно приобретает обычный вид. Однако при последующих родах его просвет становится более широким, а стенки более гладкими, влагалище становиться, более сомкнутым, вход во влагалище остается более приоткрытым.

Промежность. Если промежность не была повреждена во время родов, а при разрывах была правильно зашита, восстанавливается через 10-12 дней.

При наличии травмы промежности у родильницы необходимо проводить активные реабилитационные мероприятия. Эта необходимость возникает в связи с тем, что, во-первых, места травмы являются входными воротами для инфекции и могут способствовать возникновению тяжелых септических осложнений и, во-вторых, при вторичном заживлении раны нарушается анатомия мышц и фасций промежности, а это приводит к аномалии развития половых органов и даже к инвалидности женщин.

Маточные трубы. В послеродовом периоде гиперемия маточных труб постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное горизонтальное положение.

Яичники. В послеродовом периоде в яичниках заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов.

У некормящих матерей – менструации обычно возобновляются в течение 6-8 недель после родов, при этом овуляция происходит на 2-4 неделе послеродового периода.

У кормящих матерей – овуляция может произойти после 10 недели послеродового периода. В связи с этим кормящие грудью матери должны знать, что обусловленный лактацией период контрацепции продолжается только 8-9 недель, после чего возможно возобновление овуляторного менструального цикла и наступление беременности.

Брюшная стенка. Состояние брюшной стенки постепенно восстанавливается к концу 6-й недели. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц живота, прогрессирующее при последующих родах. Багровые рубцы беременности на поверхности кожи постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых морщинистых полосок.

Молочные железы. Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. В первые дни (до 3 суток) послеродового периода из сосков выделяется молозиво. Молозиво – густая желтоватая жидкость. Молозиво содержит, помимо большого количества белка и минералов, факторы нейтрализирующие некоторые вирусы и угнетающие рост кишечной палочки, а также макрофаги, лимфоциты, лактофферин, лизоцим. На 3-4 сутки молочные железы начинают продуцировать переходное молоко, а концу первого месяца – зрелое молоко. Основные компоненты молока (белки, лактоза, вода, жир, минералы, витамины, аминокислоты, иммуноглобулины) действуют на весь организм новорожденного, особенно на его желудочно-кишечный тракт. Доказано, что дети, питающиеся грудным молоком, болеют реже, чем дети вскармливаемые искусственно. Женское молоко содержит Т- и В-лимфоциты, которые осуществляют защитную функцию.

Обмен веществ. В первые недели послеродового периода обмен веществ повышен, а затем становится нормальным. Основной обмен становиться обычным на 3-4-й неделе после родов.

Дыхательная система. В связи с опусканием диафрагмы увеличивается емкость легких. Частота дыхания снижается до 14-16 в минуту.

Сердечно-сосудистая система. Сердце занимает обычное положение в связи с опусканием диафрагмы. Нередкоотмечается функциональный систолический шум, который постепенно исчезает. Под действием внешних раздражителей отмечается большая лабильность пульса, имеется склонность к брадикардии (60-68 уд/мин). Артериальное давление в первые дни может несколько пониженным, а затем достигает нормальных цифр.

Морфологический состав крови. Состав крови имеет некоторые особенности:в первые дни после родов несколько снижается количество эритроцитов, число лейкоцитов остается повышенным.Эти изменения скоро исчезают, а картина становиться обычной.

Мочевыделительная система. Диурез нормальный или в первые дни послеродового периода несколько повышен. Функция мочевого пузыря нередко нарушается. Родильница не ощущает позывов или испытывает затруднение при мочеиспускании.

Органы пищеварения. Как правило, система пищеварения функционирует нормально. Иногда наблюдается атония кишечника, проявляющаяся запорами.

Ведение послеродового периода

Спустя 2 часа после родов родильницу на каталке с новорожденным переводят в послеродовое отделение. Перед переводом родильницы в послеродовое отделение необходимо: оценить состояние родильницы (выяснить жалобы, оценить цвет кожных покровов, видимых слизистых оболочек, измерить артериальное давление, пульс и измерить температуру тела); через переднюю брюшную стенку определить состояние матки, ее консистенцию, конфигурацию, чувствительность при пальпации; определить количество, характер выделений из половых путей. Под таз родильницы поставить судно и предложить опорожнить мочевой пузырь. При отсутствии мочеиспускания выпустить мочу катетером; провести туалет наружных половых органов дезинфицирующим раствором по общепринятой схеме; в истории родов отметить общее состояние родильницы, температуру тела, пульс, артериальное давление, состояние матки, количество и характер выделений из влагалища.

Ежедневно за родильницей наблюдает медицинская сестра: измеряет 2 раза в сутки температуру тела (утром и вечером); во время обхода выясняет жалобы, оценивает состояние, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, характер пульса, его частоту; измеряет артериальное давление. Особое внимание обращает на молочные железы; определяет их форму, состояние сосков, наличие трещин на них, наличие или отсутствие нагрубания. Производит пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненными; определяет высоту стояния дна матки, ее конфигурацию, консистенцию, наличие болезненности. Ежедневно осматривает наружные половые органы и промежность. Обращает внимание на наличие отека, гиперемии.

Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением, имеет своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического развития инволюционного процесса и строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований, а также правил личной гигиены. Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. После подмывания менять подкладные пеленки. При наличии швов на промежности производят обработку их в перевязочной.

Оценивается характер и количество лохий. Они не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах.

Проблемы родильницы. Первые трое суток родильницу беспокоят периодические боли внизу живота (послеродовые схватки), лактастаз (нагрубание молочных желез), задержка мочеиспускания и кровянистые выделения из половых органах.

Болевой синдром выражен у многорожавших женщин и у женщин в момент кормления грудью.

Лактостаз – нагрубание молочных желез. Лечению подлежит только выраженный патологический лактастаз: сцеживание молочных желез, уменьшение объёма жидкости принимаемый родильницей и лекарственные препараты, назначенные врачом.

Задержка мочеиспускания обычно наблюдается у родильниц перенесших осложнения в родах. У родильницы отсутствует позывы к мочеиспусканию, которые объясняются тем, что во время родов сфинктер мочевого пузыря длительное время прижимается головкой к костям таза. Моча скапливается в мочевом пузыре иногда до большого количества (3-х и более литров). Возможен и второй вариант, когда у родильницы учащается мочеиспускание, но количество выделяемой мочи незначительно. Остаток мочи также скапливается в мочевом пузыре.

Кровянистые выделения из половых путей - физиологический процесс, но кровь и остатки слизистой оболочки являются питательной средой для микроорганизма. Необходимо строго соблюдать правила инфекционной безопасности в родильном стационаре.

Если во время беременности соски молочных желез не были подготовлены к родам или ребенок неправильно был приложен к груди, то может сформироваться трещины сосков.

Потенциальные проблемы:

Кровотечение

Послеродовые септические заболевания

Гипогалактия

Первое прикладывание ребёнка к груди должно осуществляться в первые 30 мин. после рождения, если нет противопоказаний. Некоторые акушеры практически прикладывают ребенка к груди до рассечения пуповины.

Кормление ребёнка осуществляется по первому требованию, и чем чаще мать будет прикладывать ребёнка к груди, тем дольше будет осуществляться кормление.

Спать ребёнку рядом с матерью в одной комнате.

При грудном вскармливании давать ребёнку воду, глюкозу не рекомендуется.

Если нет лактостаза, то сцеживание молочных желез после кормления не рекомендуется. Это объясняется тем, что в молочной железе вырабатывается столько молока, сколько необходимо для питания ребенка.

Послеродовой период - это период, в течение которого у роженицы заканчивается обратное развитие (инволюция) тех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами.

Продолжительность послеродового периода с момента рождения последа (плаценты с оболочками) составляет примерно 6-8 недель с учетом индивидуальных особенностей течения беременности и родов.

В норме после родов матка весит примерно 1000 г, а ее дно находится на 15-16 см выше лобка. В течение послеродового периода размеры и масса матки постепенно уменьшаются, изменяется ее форма. К концу второй недели после родов масса матки уменьшается вдвое и составляет уже примерно 500 г, а через 6-8 недель, т.е. к окончанию послеродового периода, обратное развитие матки прекращается.

Масса матки в послеродовом периоде уменьшается за счет постоянного сокращения мышечных волокон, что способствует снижению кровоснабжения и, как следствие, сокращению их размеров. Матка рожавшей женщины имеет массу 75 г, в то время как до беременности масса матки составляет около 40-50 г.

При обследовании женщины в течение нормального послеродового периода выявляется следующее: высота состояния дна матки сразу после выделения последа располагается на 4 см ниже пупка, на следующий день вследствие восстановления тонуса мышц промежности дно матки несколько приподнимается и находится на уровне пупка.

На 4-е сутки после родов дно матки обычно определяется на середине расстояния от пупка до лона. На 8-9-й день после родов дно матки находится на уровне лона или на пару сантиметров выше него. Таким образом, в среднем в сутки дно матки опускается на 2 см.

Форма матки в процессе инволюции также претерпевает ряд изменений. Сразу после родов происходит значительное сокращение матки, в результате чего матка становится шаровидной, несколько сплющенной в переднезаднем направлении.

При изучении продольного разреза матки форма тела матки к третьим суткам после родов приближается к шарообразной, к пятым суткам – к овальной, а к концу недели после родов у большинства женщин матка принимает характерную грушевидную форму.

Такую подробную информацию о послеродовой матке, помимо наружного осмотра, дает ультразвуковое исследование. Полученные данные оцениваются лечащим врачом, и при наличии каких-либо отклонений от нормы назначается лечение.

При нормальном течении послеродового периода содержимое полости матки во время ультразвукового исследования представлено небольшим количеством кровяных сгустков, которые на 1-3-е сутки определяются в верхних отделах матки. К 5-7-м суткам количество их уменьшается, и они определяются уже ближе к внутреннему зеву – выходу матки. При этом полость матки имеет щелевидную форму.

При отсутствии послеродовых осложнений, а также при нормальных ультразвуковых параметрах исследования матки женщину выписывают из стационара под дальнейшее наблюдение врача женской консультации.

Но, к сожалению, в послеродовом периоде возможны различные осложнения. И ультразвуковые показатели, характеризующие сократительную способность матки и темпы ее инволюции, имеют большое значение для раннего выявления послеродовых инфекционных осложнений, а также позволяют снизить риск из возникновения.

Иногда могут возникнуть различные патологии в течение послеродового периода. Мы рассмотрим здесь основные из них, укажем причины их возникновения и меры профилактики.

Задержка послеродовых выделений (лохий) возникает при загибе матки кзади (при длительном постельном режиме) и замедленном ее сокращении. Женщина отмечает резкое уменьшение выделения лохий, чувство тяжести внизу живота, озноб, повышение температуры. С целью профилактики задержки выделений рекомендуется вставать как можно раньше после родов, послеродовая лечебная гимнастика, своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.

Послеродовая язва возникает на 3 – 4-е сутки после родов в результате инфицирования раневой поверхности промежности, влагалища и шейки матки. Воспалительный процесс сопровождается образованием некротического налета. Иногда отмечается субфебрильная температура. Диагноз ставят при гинекологическом осмотре промежности, влагалища и шейки матки. Язва представляет собой раневую поверхность, покрытую сероватым, плотно сидящим на основании налетом. Периферические ткани отечны и гиперемированы. С целью профилактики послеродовой язвы 2 раза в день производят туалет (подмывание) наружных половых органов родильницы. Если были наложены швы на промежность – то их обрабатывают антисептическим раствором.

Послеродовый эндометрит развивается обычно в результате проникновения микробов в остатки децидуальной оболочки матки с вовлечением в процесс прилежащих участков миометрия. Причиной воспалительного процесса обычно является стафилококковая, стрептококковая или колибациллярная инфекция. Заболевание начинается на 3 – 4-ый день после родов. Повышается температура до 380С, пульс учащается, но соответствует температуре, бывает однократный озноб. Общее состояние почти не нарушается. Местные изменения: субинволюция матки, болезненность «по ребрам матки» — место расположения крупных лимфатических сосудов, лохии с примесью гноя. Заболевание протекает 8 – 10 дней.

Послеродовый параметрит – следствие распространения инфекции (стафило- стрептококки, эшерихиии др.) лимфогенным путем из послеродовой язвы или инфицированной матки. Проникновению возбудителей инфекции в параметральную клетчатку способствуют разрывы шейки матки и верхней трети влагалища. Воспалительный выпот быстро делается плотным, что придает характерную консистенцию пораженным тканям. Заболевание начинается остро на 2-ой неделе после родов с ухудшения общего состояния, озноба, высокой температуры, нарушения мочеиспускания.

Эндометрит часто сопутствует параметриту. Перитонеальные симптомы выражены незначительно или отсутствуют, так как воспалительный инфильтрат располагается экстраперитонеально. Диагноз основывается на клинической картине и данных гинекологического осмотра. Сбоку от матки пальпируют плотный инфильтрат (одно- или двусторонний), доходящий до стенок таза.

Послеродовый сальпингоофорит – воспаление придатков матки. Возбудители инфекции – микробы септической группы; чаще всего является осложнением эндометрита. Инфекция распространяется лимфогенно или по маточным трубам. Воспалительный процесс вначале захватывает маточные трубы, затем переходит на яичники, образуя единый конгломерат. Заболевание развивается на 8 – 10-й день после родов, сопровождается ухудшением общего состояния, повышением температуры до 38 – 39 о С, ознобом, тахикардией, сильными болями в животе, тошнотой, вздутием живота; отмечаются симптомы раздражения брюшины. При влагалищном исследовании определяют эндометрит и пастозность придатков матки с одной или двух сторон. Придатки матки резко болезненны при пальпации. Дифференцируют с параметритом, тромбофлебитом вен таза, острым аппендицитом.

Послеродовый тазовый перитонит (пельвиоперитонит). Возбудителем инфекции являются микробы септической группы, реже гонококк. Инфекция распространяется в основном лимфогенным путем из матки. Нередко бывает осложнением сальпингоофорита. Поражение брюшины приводит к образованию серозного или гнойного экссудата. Процесс имеет тенденцию ограничиваться областью таза. Возникает на 1 – 2-ой неделе после родов. Начало острое: ознобы, высокая температура, резкие боли внизу живота, метеоризм.

Через несколько суток состояние больной улучшается, в нижнем отделе живота начинает пальпироваться пограничная борозда, отграничивающая воспалительный процесс в тазу. При влагалищном исследовании в начале заболевания находят только резкую болезненность заднего свода влагалища. В последующие дни начинает четко пальпироваться выпот, выпячивающий задний свод влагалища в виде купола.

Послеродовые тромбофлебиты бывают поверхностных вен нижних конечностей, вен матки, тазовых вен или глубоких вен нижних конечностей. Тромбофлебиты поверхностных вен нижних конечностей обычно протекают на фоне варикозного расширения вен. Воспаленные вены напряжены, болезненны при пальпации, кожа над пораженным участком гиперемирована, температура субфебрильная, небольшая тахикардия.

Тромбофлебит вен матки характеризуется симптомами субинволюции матки, длительными кровянистыми выделениями из влагалища, повышением температуры, учащением пульса. При влагалищном исследовании можно обнаружить извитые тяжи (вены) на поверхности матки. Тромбофлебит вен таза развивается в конце 1-й недели после родов, сопровождается высокой температурой, учащением пульса, ознобом, ухудшением общего состояния. При влагалищном исследовании на боковых стенках малого таза определяются извитые и болезненные вены.

Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей возникает на 2-й неделе послеродового периода. Начало заболевания острое, сопровождается болями в ноге, появлением отека, ознобом, повышением температуры, пульс значительно учащен (более 120 ударов в минуту). При объективном исследовании обращают внимание на сглаженность паховой складки пораженной конечности; пальпация в области скарповского треугольника при тромбофлебите глубоких вен бедра болезненна. Отмечается также болезненность по ходу крупных сосудистых стволов бедра и голени. Продолжительность заболевания 6 – 8 недель.

Вызванные инфекцией осложнения возникают вследствие несоблюдения правил асептики и антисептики при оперативных вмешательствах, патологических родах, использовании инвазивных методов диагностики (амниоскопия, амниоцентеза). Входными воротами инфекции являются трещины и ссадины, разрывы мягких тканей промежности, полость матки (эндометрий). Основные возбудители - стафилококки, бетагемолитични стрептококки группы А и В, кишечная палочка, анаэробы, бактероиды, которые могут попадать в организм как экзогенным (извне), так и эндогенным путем. Возникновение и распространение инфекционного процесса зависят от состояния макроорганизма и болезнетворной способности (вирулентности) возбудителя (большое значение имеет госпитальная инфекция). Сначала возникает воспаление в области раны (мягкие ткани промежности, шейка или полость матки) - послеродовые язва, . Далее процесс распространяется на окружающие ткани: миометрий (метрит), околоматочную клетчатку (параметрит), вены матки (метротромбофлебит), таза (тазовые тромбофлебит) и нижних конечностей, брюшину (пельвиоперитонит). Следующим состоянием является генерализация процесса: разлитой послеродовой перитонит, сепсис с метастазированием в любые внутренние органы (мозг, легкие, печень, почки и и-н.) И без метастазирования, септический шок, прогрессирующий тромбофлебит.
Течение инфекционных осложнений в послеродовой период бывает типичный атипичный (стертый, абортивный). В последнее время чаще встречается стертое течение.

Послеродовая язва

Послеродовой эндометрит

Послеродовый тромбофлебит

Метротромбофлебит

У родильниц с заболеванием сердца после окончания родового акта опасность осложнений не уменьшается.

С. С. Инденбаум (1938), Н. Ф. Рыбкина (1960), Е. Ф. Украинцева (1962), Н. М. Дидина (1966), Mendelson (1960), наблюдавшие летальные исходы родов в связи с заболеванием сердца, отмечают, что смерть наступает в послеродовом периоде чаще, чем во время беременности или в родах.

Н. М. Дидина с 1914 по 1963 г. собрала в литературе 358 случаев материнской летальности при пороках сердца. Из них в послеродовом периоде погибли 238 больных (66,4%).

В пуэрперальном периоде осложнения могут выражаться прежде всего в возникновении или нарастании нарушения кровообращения, дыхания и сократительной способности матки.

В первые часы после родов вследствие выключения плацентарного кровообращения, перемещения крови из сосудов сокращающейся матки (более 1 л, по И. Ф. Жор-даниа) в общий кровоток, а также так называемого кровотечения в сосуды брюшной полости в связи со снижением внутрибрюшного давления после опорожнения матки сердечно-сосудистой системе предъявляются высокие требования. У женщин с заболеванием сердца такая нагрузка может быть причиной возникновения или нарастания сердечной недостаточности.

В послеродовом периоде нарушение кровообращения по типу правожелудочковой недостаточности является нередким осложнением. Чаще всего она возникает у больных митральным стенозом IV стадии и при многоклапанных пороках сердца. У этих больных отмечается выраженная общая слабость, цианоз губ и акроцианоз, плохой сон, усиливается одышка, учащается сердцебиение. Шейные вены набухают. В легких выслушиваются застойные хрипы. Печень увеличивается, край ее иногда опускается до уровня пупка. При пальпации край ее плотный и болезненный.

Эти симптомы при родоразрешении через естественные родовые пути часто усиливаются до 3-го дня послеродового периода, затем на 1-2 дня стабилизируются и, наконец, затихают. При родоразрешении с помощью абдоминального нарастание декомпенсации обычно наблюдается до 6-7-го дня.

Реже признаки сердечной недостаточности в послеродовом периоде прогрессируют, несмотря на активную терапию, и тогда появляются периферические отеки, сначала на стопах и голенях, затем в крестцово-поясничной области возникает асцит.

Эндокринная роль плаценты известна. После ее отторжения снижается уровень кортикостероидов, особенно у родильниц с несостоятельностью коры надпочечников на почве длительного ревматического процесса и декомпенсации кровообращения. У таких больных в раннем послеродовом периоде при физиологической кровопотере (не более 300 мл) можно наблюдать резкое внезапное ухудшение кровообращения по типу коллапса.

Нередким осложнением послеродового периода является отек легких вследствие левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности.

Значительные гемодинамические колебания в пуэрперальном периоде способствуют возникновению тромбоэмболии в системе легочной артерии с последующим развитием инфарктов легкого и перифокальной пневмонии.

Лежачее неподвижное положение больной после родов приводит к возникновению расстройства вентиляции и ателектазу легких, что в свою очередь является одним из основных предрасполагающих моментов к развитию пневмонии.

Нарушение функции застойной печени (сердечный цирроз) с понижением свертываемости крови на этой почве может привести к обильному маточному кровотечению как в раннем послеродовом, так и в более позднем периоде.

Устойчивая артериальная гипотония (при систолическом давлении ниже 90 мм рт. ст.) у родильниц создает почву для тромбофлебитов и тромбоэмболии после смены постельного режима на более активный.

Болевой фактор, особенно у повторнородящих, связанный с болезненными сокращениями послеродовой матки, наличием швов на промежности (особенно после эпизиотомии), несомненно оказывает влияние на ряд послеродовых осложнений и в первую очередь со стороны сердечно-сосудистой системы (нарушения сердечного ритма и др.). Сюда следует отнести и некоторые случаи задержки мочи, задержки газов, пневмонию вследствие щадящей задержки дыхания и кашлевого толчка.

Однако при оценке тяжести состояния больной после родов следует иметь в виду, что лабильность пульса является типичным состоянием физиологически протекающего пуэрперального периода. Смещение нижней границы печени за пределы края реберной дуги не всегда указывает на наличие застоя в организме. Н. М. Дидина (1966) наблюдала выраженное смещение границ печени вниз со значительным выхождением ее из-под края реберной дуги (на 1,5-2 см) у соматически здоровых родильниц, что, по-видимому, зависит от общего птоза брюшных органов, проявляющегося в первые дни после родов, и связанного с перерастяжением брюшной стенки смещением органов после опорожнения матки.

Следует также иметь в виду, что нарастание явлений декомпенсации (тахикардия, одышка, застой в легких, печени и т. д.) у больных в послеродовом периоде может не сопровождаться снижением диуреза. Известно, что физиологически протекающий послеродовой период сопровождается значительным падением уровня экскреции альдостерона (Venning и Dyrenfurth, 1956), что играет большую роль в резком повышении диуреза после родов (физиологическая полиурия). Поэтому у больных с сердечной декомпенсацией и свойственным им альдостеронизмом во время беременности, в течение первых дней после родов диурез может оставаться нормальным.

Симптомы сердечной недостаточности у ряда больных с 6-7-го дня вновь начинают нарастать, что обычно связано с обострением ревматического процесса.

Таким образом, в течение пуэрперального периода у больных пороком сердца наблюдается два критических периода. Первый период приходится на первые 2-3 дня после родов, когда происходит нарастание декомпенсации кровообращения. Второй период соответствует 6- 7-му дню, когда в связи со снижением уровня кортикостероидов в организме создается почва для обострения ревматизма (см. раздел « »). Эти периоды необходимо учитывать при определении режима и терапевтических мероприятий.

Тяжелые последствия ревматизма и гипоксии нередко пагубно отражаются на инволюции послеродовой матки и регенеративных процессах эндометрия. Нередко (в 8,5% случаев, по Н. М. Дидиной) у этих родильниц отмечается субинволюция матки, наблюдаются длительные кровянистые выделения в отсутствие признаков развития послеродовой инфекции.

М. В. Александров (1949) изучил патоморфологическую картину матки и яичников у больных ревматическим пороком сердца и нашел, что основным изменением в половых органах при ревматизме является склероз во всех отделах полового аппарата. По-видимому, с этим связана субинволюция послеродовой матки.

Установлено (А. К. Апатенко, 1952), что у больных декомпенсированным пороком сердца имеют место значительные изменения в скелетной мускулатуре. При хронической декомпенсации в ней наблюдается атрофия мышечных волокон, фибриллярное расщепление их, восковидное превращение, миелоз, вакуольная и жировая дистрофия. В этих условиях регенеративные способности мышечной ткани, несомненно, ухудшаются, и с этим мы связываем повышенную частоту (7,1% случаев, по Н. М. Дидиной) частичного расхождения швов на промежности и на брюшной стенке (после кесарева сечения), без признаков нагноения. В то же время у 50 наблюдавшихся нами больных, у которых при восстановлении поврежденной промежности в родах применялся биологический клей МК-3, заживление произошло первичным натяжением.

И. И. Яковлев (1928), С. С. Инденбаум (1938), А. Ю. Лурье и Н. Я. Сосенкова (1947), М. П. Кузнецова-Мациевская (1955) отмечают повышенную частоту послеродовых септических заболеваний у родильниц с пороком сердца. По данным Zoltan (1961), у 19,4%, а по Н. М. Дидиной (1966) -у 29,7% сердечных больных наблюдается осложненное течение пуэрперального периода. У 13,8% из них имели место послеродовые септические заболевания и у 15,9% -другие осложнения ( , пневмония, пиелит).

Послеродовые септические заболевания наблюдались у 11,9% больных компенсированным пороком сердца и у 15,7% больных декомпенсированным пороком.

Естественно, что на частоту послеродовых заболеваний влияют осложнения в родах, которые нередко наблюдаются у больных пороком сердца (несвоевременное излитие вод, аномалии родовых сил, патологическая кровопотеря и др.). Немаловажное значение в создании почвы для послеродовых осложнений имеют также операции в родах, что подтверждается исследованиями В. Я. Илькевич, В. Г. Котельникова (1928), Е. Ф. Украинцевой (1960), Е. А. Азлецкой-Романовской (1963), А. Я. Тарасевич (1964) и др.

Однако наибольшее число послеродовых септических заболеваний оказывается связанным с активной фазой ревматизма. Среди родильниц с острым ревматизмом распространенность послеродовых септических заболеваний достигает 41,6% (Н. М. Дидина).

Из заболеваний септической этиологии у родильниц с пороком сердца чаще всего наблюдается мастит, метроэндометрит, послеродовая язва, реже Метрофлебит и тромбофлебит вен таза и ног.

Каких-либо выраженных отклонений от типичного срока развития симптомов перечисленных заболеваний у родильниц с пороком сердца не отмечается. Метроэндометрит и послеродовая язва выявляются на 3-5-й день, тромбофлебит - на 12-14-й день после родов.

Данные об особенностях течения послеродовых заболеваний при пороках сердца неоднородны. Так, А. А. Полякова и Н. А. Абдиева (1957) считают, что послеродовые заболевания у сердечных больных текут более вяло и длительно, чем у соматически здоровых женщин. В то же время, по данным нашей клиники, в клинической картине и сроках течения этих заболеваний зависимости от наличия порока сердца не отмечается.

Таким образом, кроме отмеченных выше двух критических периодов в течении пуэрперия у сердечных больных, имеется повышенная опасность развития послеродовых септических заболеваний в связи с активным ревматизмом. Профилактика этих осложнений имеет исключительное значение еще задолго до родов, с самого начала беременности, и должна включать настойчивое лечение ревматизма.

Недостаточная секреция молока (гипогалактия) часто встречается у родильниц, страдающих пороком сердца. По данным Н. М. Дидиной (1966), гипогалактия наблюдается у 12,5%, а по наблюдениям Л. Н. Гранат с соавторами (1967)-у 17,5% таких женщин. Предрасполагают к ее возникновению нейрогормональные нарушения, позднее прикладывание ребенка к груди, недостаточное развитие у него сосательного рефлекса. На функцию молочной железы оказывают влияние также некоторые лекарственные вещества, применяемые в пуэрперальном периоде с лечебной целью. Так, питуитрин, окситоцин, глютаминовая кислота усиливают секрецию молока, а препараты камфоры, диуретические средства, подавляют ее.