Факторы предрасполагающие к локализации инфекции в почке. Этиология и патогенез пиелонефрита

Бактериальный фактор

В.И.Земблинов (1883) получил экспериментальную модель пиелонефрита, вводя в кровь животных бактериальные культуры. В последующем экспериментальную бактериемию и пиелонефрит создавали и другие авторы. Однако в проведенных исследованиях инфицирование почек и развитие воспалительного процесса в них обусловливались определенными патогенетическими факторами, заключающимися в создании различных нарушений оттока мочи из почки.

Тем не менее, никто из этих авторов не отрицал этиологическую роль бактериальной флоры в развитии воспаления в почках. Achard и Renault (1891) обнаружили на вскрытии патогенные бактерии в почечных артериолах беременной, погибшей от пиелонефрита, что послужило подтверждением бактериальной природы этого заболевания.

Пиелонефрит может быть вызван как грамположительной, так и грамотрицательной флорой. По данным Б.Н.Хольцова (1928), чаще всего это может быть Е. coli. Далее по частоте следовали Staph, pyogenes, Staph, aureus, Str. pyogenes, Pr. vulgaris, Pr. mirabilis. Значительно реже встречались гонококки, диплококки, Fraenkel, Barteris thyphosus, parathyphosus и др. Воздействие окружающей среды, антибактериальных препаратов и, прежде всего, антибиотиков и сульфаниламидов оказало влияние на бактериальную флору мочи при пиелонефритах. В моче исчезли возбудители общих инфекций (брюшной тиф, паратифы, дифтерия). Теперь в почках почти не обнаруживается гонококк Нейссера.

Тем не менее, ведущей бактериальной флорой мочи при пиелонефритах, несмотря на отдельные указания в публикациях на возрастающую роль стафилококка, остаются грамотрицательные бактерии и, прежде всего, Е. coli. При пиелонефритах она высевается из мочи в 86% наблюдений по отношению ко всей грамотрицательной флоре. Значительная роль Е. coli среди возбудителей пиелонефрита объясняется тем, что, являясь сапрофитом в кишечнике, она при определенных условиях снижения иммунологической защиты организма становится патогенной. Такое превращение сапрофита, полезного для пищеварения в кишечнике, в возбудителя пиелонефрита при попадании его в мочевые пути является примером изменчивости бактерий в зависимости от влияния окружающей среды.

Грамотрицательной флоре в настоящее время отводится ведущая роль в развитии воспалительного процесса в почках. В антибактериальную эру значительно возросла роль протея в возникновении мочевых инфекций. Это обусловлено заложенной в протее природной нечувствительностью к антибиотикам. Частота поражения почек группой микробов протея в последние годы занимает значительное место и составляет 14,8-28%. Нередко поражение почек патогенными бактериями группы протея наблюдается при калькулезных пиелонефритах. Если прежде высказывались предположения о наличии какой-либо особой бактериальной флоры, являющейся этиологическим фактором нефролитиаза, то теперь камнеобразующим микробом справедливо считают протей.

Наибольшее число послеоперационных рецидивов камнеобразования обусловлено присутствием этого микроба. Торпидно текущий калькулезный пиелонефрит, некротические поражения почечного эпителия, разложение мочевины и бродильные процессы в почках приводят к ложной фосфатурии и щелочной реакции мочи. K.H.Bichler и соавт. (1980) связывают расщепление мочевины при протейной и другой инфекции с ферментом уреазой. Это особенно выражено при наличии даже незначительных нарушений оттока мочи из почки. При пиелонефрите единственной почки у детей, по данным М.Ф.Трапезниковой и соавт. (1982), в 2/3 наблюдений из мочи высеваются протей и энтерококк.

С ростом госпитализма увеличилось число больных пиелонефритом, этиологическим фактором у которых была синегнойная палочка. В публикациях приводятся данные о возрастающей частоте инфицирования синегнойной палочкой. В значительной степени это объясняется ростом госпитализма. Госпитализм в урологии обусловлен в основном грамотрицательной флорой, а синегнойная палочка не покидает перевязочные урологических клиник и отделений, живет на стенах палат, на инструментах. Наибольшее преобладание этой флоры отмечается при пиелонефритах, являющихся следствием госпитализма и осложнением нефролитиаза, где синегнойная палочка является одной из наиболее частых причин рецидивов камнеобразования.

Высокая резистентность штаммов Ps. aeruginosa к антибактериальным препаратам обуславливает длительное и упорное течение воспалительных процессов в почках. Антибактериальный эффект можно получить лишь при назначении антибиотиков групп цефалоспоринов 3-4-го поколений, новейших аминогликозидов (нетромицин), карбенициллина (пиопена), сульфаниламидных препаратов длительного или сверхдлительного действия. При дренировании мочевого пузыря существует возможность местного воздействия на грамотрицательную флору орошением полостей малоконцентрированными растворами борной кислоты.

Развитие уросепсиса у больных, оперированных по поводу заболеваний мочеполовых органов, нередко обусловлено возбудителями группы протея и синегнойной палочкой. Септические очаги могут возникать в почках и в других органах. Фоном для появления осложнений являются хронические нарушения оттока мочи из мочевого пузыря и почек, общая ослабленность больных, тяжелые сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет, и другие причины. Такие патогенетические условия возникают у больных с аденомой предстательной железы, перенесших аденомэктомию.

Высокая травматичность операции, отсутствие возможности зашивания операционной раны в мочевом пузыре, вероятность распространения отека из ложа предстательной железы на межмочеточниковую складку и устья мочеточников могут привести к отеку слизистой оболочки устьев мочеточников и к нарушению пассажа мочи из почки. Наличие рентгенонеконтрастных и нераспознанных до операции конкрементов в почках усугубляет течение хронического пиелонефрита, имевшего место в дооперационном периоде. В активную фазу пиелонефрита, несмотря на антибактериальную терапию, серозное воспаление в почках нередко переходит в гнойное.

Апостематозный нефрит может быть двухсторонним, и метастатические септические очаги распространяются на другие органы. S.Allen и К.Conger (1969) впервые выделили патогенные бактерии Serratia marcencens, считающиеся госпитальной инфекцией. По мнению авторов, Serratia marcencens живет в урологических клиниках годами, и для профилактики этой инфекции необходимы периодические смены размещения в одних помещениях хирургических и урологических клиник. J.Krieger и соавт. (1980) описывают эпидемии Serratia marcencens в урологических стационарах, которые приводят к повышению койко-дня до 26,8 вместо 10,7 без инфицирования этим микробом, который был нечувствителен к 10 основным антибиотикам.

Роль грамположительной флоры в этиологии мочевой инфекции в антибактериальный период стала более ограниченной. В настоящее время относительное число больных, инфицированных грамотрицательной флорой, является преобладающим, так как резистентность к ней наступает раньше, чем к грамположительным бактериям.

По мнению М.Н.Жуковой (1965), стафилококки, имеющие больший тропизм к почечной паренхиме, чем к полостям почек, могут вызывать упорный воспалительный процесс в межуточном веществе мозгового слоя почки и в ее полостях. В основном это имеет место при штаммах стафилококка, нечувствительных к антибактериальным препаратам.

Вирулентными штаммами золотистого стафилококка может быть вызван острый пиелонефрит, зачастую первичный, т. е. возникший в здоровой почке. Инфекция при этом попадает в почку из внепочечного очага. Такой метастатический пиелонефрит может сразу развиваться как острый гнойный - апостематозный, карбункул почки. Этиологическим фактором гнойного пиелонефрита часто бывает стафилококковая инфекция. Нередко стафилококковая инфекция вызывает пиелонефрит у детей, особенно новорожденных.

У некоторых больных первичным хроническим пиелонефритом, по нашим данным, вызванным или поддерживаемым резистентными штаммами стафилококка, отмечается длительное, с частыми ремиссиями и обострениями течение заболевания. Порой пиелонефрит у таких больных протекает по типу хрониосепсиса, и возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с ревмокардитом, туберкулезом и некоторыми другими заболеваниями. H.Berning (1965) предлагал выделять хронический пиелонефрит, протекающий как хрониосепсис, в отдельную клиническую форму. О таком течении заболевания следует помнить при неясном, субфебрильном повышении температуры тела.

Стрептококк относится к редко встречающейся бактериальной флоре мочи у больных пиелонефритами. По нашим данным, чаще всего это больные-носители стрептококка в миндалинах, при хроническом тонзиллите. Капсульные бактерии (Klebsiella) высеваются у больных с латентным течением заболевания или в фазе стойкой ремиссии.

Некоторые возбудители пиелонефрита являются до определенного времени сапрофитами и приобретают патогенные свойства при определенных условиях, когда защитные свойства организма снижены (тяжелое интеркуррентное заболевание, сахарный диабет, состояние после травматичных или осложненных операций, старческий возраст и др.). Прежде всего, это энтерококк, который чаще встречается в моче в микробных ассоциациях. Энтерококк, являющийся стрептококком группы D, играет определенную роль при воспалительных заболеваниях органов мочевыделения, по отношению к которым отмечается тропизм. При хроническом пиелонефрите энтерококк чаще встречается в ассоциации с Е. coli и протеем.

Изредка наблюдаются больные с сальмонеллезной инфекцией мочеполовой системы. Как правило, они являются носителями сальмонелл и перенесли острый гастроэнтерит. Последнее следует учитывать накануне оперативных вмешательств, ибо течение мочевой инфекции, вызванной сальмонеллами, является тяжелым.

Микробные ассоциации, высеваемые из мочи больных пиелонефритом, являются одной из особенностей этиологического фактора этого заболевания в период широкого применения антибиотиков и других антибактериальных препаратов. К наиболее частым сочетаниям бактериальной патогенной флоры следует отнести и Staph, aureus. Другая ассоциация Е. coli, наиболее характерная для последних лет,- с группой протея или синегнойной палочкой. Возможны и иные сочетания - с энтерококком, стрептококком и другими бактериями.

Смешанной бактериальной флорой обусловлено наиболее тяжелое течение пиелонефрита, с частыми активными фазами в течении воспалительного процесса и с возможностью перехода серозного воспаления в гнойное. Нередко такая флора мочи определяется у больных с гнойно-деструктивными формами поражения почек и околопочечной клетчатки (гидронефрозы, пиелонефрозы, паранефриты), при коралловидном и рецидивном нефролитиазе.

В последние годы стало вновь отмечаться преобладание монокультуры мочи у больных пиелонефритами, преимущественно с грамотрицательной флорой, что также, по-видимому, является следствием воздействия на микроорганизмы окружающей среды, новых антибактериальных средств, а также результатом изменившихся иммунореактивных способностей человека.

Бактериальная флора была выделена у 2028 из 3660 обследованных больных с воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей, лечившихся в урологической клинике ЛенГИДУВа с 11.06.80 г. по 26.08.81 г. Более чем у половины (1632) больных с ранее отрицательными посевами они стали положительными при 2-м исследовании, произведенном через 2-3 дня, но до проведения инструментальных методов и манипуляций. У 32% больных клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о пиелонефрите, не обнаружено. Микробные ассоциации составили только 4,3%. В основном это различные сочетания Е. coli с группой протея, с золотистым стафилококком, энтерококком.

Распределение частоты различных культур мочи при пиелонефрите и других воспалительных заболеваниях мочевых путей представлено в табл. 1.

Таблица 1. Бактериологические посевы мочи при пиелонефритах и воспалительных заболеваниях почек и мочевых путей (по материалам клиники на 1981 год)

Как следует из таблицы, среди возбудителей воспалительных заболеваний почек и мочевых путей преобладает грамотрицательная бациллярная флора, которая высевается чаще чем в 82% наблюдений. Грамотрицательные кокки (Enterococcus, Staph, aureus, Staph, epidermidis, Staph, saprophytis), встречаются реже, причем часть из них являются сапрофитами или условно-патогенной флорой.

Спустя 6 лет нами был подведен итог бактериологических исследований такого же числа больных пиелонефритами и другими воспалительными заболеваниями на нашей кафедре, переехавшей на базу совершенно нового, только что построенного лечебного учреждения, с новой мебелью и заменой инструментария и оборудования. Эти условия исключали фактор госпитализма, имевшийся в старой клинике в здании постройки около 150-летней давности. Количество суточных дежурств по городу в новой клинике было уменьшено вдвое (3 дня вместо 6 в неделю в прежней клинике). Это сократило вдвое число больных острыми пиелонефритами с инфекционными осложнениями.

Объектом исследования были 925 больных пиелонефритами и воспалительными заболеваниями мочевых путей. Результаты бактериологических исследований мочи представлены в табл. 2.

Таблица 2. Бактериологические посевы мочи при пиелонефритах и воспалительных заболеваниях почек и мочевых путей (по материалам клиники на 1987 г.)

В сравнении с материалами прежней клиники за 1981 г. изучение бактериальной флоры мочи позволило выявить следующее. Меньше стало микробов госпитализма - протея, синегнойной палочки: 28,21% и 1,29% (1989) и 33,08% и 8,06% (1981). Относительно большим стало нахождение в моче Е. coli и золотистого стафилококка - соответственно 43,46% и 10,6% (1989) по сравнению с 33,34% и 4,53% (1981). Такая бактериологическая структура хронического пиелонефрита в латентной и острой стадиях является наиболее традиционной для данного заболевания.

Это можно объяснить устранением причин, ведущих к госпитализму, и изменением состава больных, уменьшением числа поступающих по скорой помощи. Есть и другие факторы, которые труднее учесть. Во-первых, это появление новых антибактериальных препаратов широкого спектра. Во-вторых, широко применяемая в клинике с 1989 г. дистанционная нефролитотрипсия (ДЛТ) привела к резкому сокращению числа операций по поводу мочекаменной болезни.

Однако именно этот вопрос является спорным. ДЛТ при своевременном и успешном ее проведении положительно влияет на течение калькулезного пиелонефрита, но этиологический фактор, протейную инфекцию или Е. coli, она не устраняет. Наблюдения показывают, что у таких больных надо упорно лечить пиелонефрит и мочекаменную болезнь как таковую, так как рецидивы камнеобразования после нефроуретеролитотрипсии возможны и имеют место.

F.Schhuster и соавт. (1986) считают, что современное направление борьбы с госпитализмом должно включать уменьшение объема антибиотикотерапии и усиление методов санитарной гигиены в стационарах, антисептики. Госпитальная инфекция может быть вызвана и энтерококком. Наблюдения авторов составили 473 больных инфицированных энтерококком. P.Briihl и соавт. (1986) отдают предпочтение таким причинам госпитализма, как повышение восприимчивости к инфекции и трансуретральным манипуляциям и к операциям.

Роль L-форм бактерий, микоплазм и вирусов в этиологии пиелонефритов

Бактерии, утратившие оболочку,- это протопласты, полностью лишенные всех клеточных оболочек, а сферопласты - с частично сохраненной бактериальной стенкой, которые еще носят название В-нестабильных L-форм. Попадая в гипотоничную среду, в силу высокого осмотического давления последние могут разрушаться. Утратившие патогенность, они сохраняются в мозговом слое почки, где осмотическое давление повышено. Особенностью этого типа L-форм является способность к реверсии - восстановлению в родительскую бактериальную клетку. В мозговом слое почки в условиях повышенного осмотического давления возможно сохранение и L-форм третьего типа - А-стабильных.

По данным В.Д.Тимакова и Г.Я.Кагана (1977), L-формы бактерий могут длительно сохраняться в организме и обуславливают рецидивы заболевания, являясь своеобразным депо дремлющей инфекции. Переход пиелонефрита в латентную фазу под воздействием антибактериальной терапии нередко связан с появлением бактерий, лишенных целиком или частично оболочки. Рецидив инфекции при латентном течении хронического пиелонефрита нередко связан с реверсией, т. е. с восстановлением в родительские бактериальные клетки L-форм В-неспецифического типа (сферопластов).

Длительное применение антибиотиков, особенно пенициллина, у некоторых больных не ликвидирует бактериальную флору, а приводит к появлению L-форм, выявление которых требует специальных методов исследования. Трудности их распознавания привели к суждениям о существовании абактериальных пиелонефритов, что до настоящего времени не является доказанным.

Другим этиологическим фактором пиелонефритов, с которым связаны упорное, длительное их течение и рецидивы, являются микоплазмы. Последние являются особыми вирусоподобными микроорганизмами небольших размеров, округлой или нитевидной формы, полиморфными. Микоплазмы прежде были выделены из легких больных, страдающих инфекционной формой пневмонии.

Микоплазмы могут быть патогенными, условнопатогенными и сапрофитами. Для их выявления обычных бактериологических методов недостаточно, требуются специальные методики. Слабый антигенный эффект, которым обладают микоплазмы, позволяет применять для их выявления серологическую диагностику. Наиболее распространенные, виды микоплазм - М. hominis, М. fermentans, М. hyorhinis. За последнее время появились микоплазмы, вызывающие и поддерживающие заболевания почек - М. uriaiitis, наружных и внутренних половых органов (Ureaplasma).

Мы наблюдали больных, чаще женщин, у которых выявлялся микоплазменный пиелонефрит, даже до начала половой жизни, а затем они страдали воспалительными заболеваниями половых органов, обусловленными уреаплазмами. Эта инфекция, как установлено рядом исследований, передается половым путем, по полученным нами данным - до 92% наблюдений. Уреаплазмы относятся теперь к заболеваниям, передающимся половым путем.

Тем не менее, уреаплазмы могут быть выделены из половых органов мужчин и женщин и как монокультура. При микоплазменной инфекции пиелонефриты у женщин сопровождаются циститами , у мужчин - лишь изредка - простатитами.

Вирусное поражение почек наблюдается у детей. В период эпидемии гриппа, вызванного вирусами группы А, пиелонефриты возникают и у взрослых. Пиелонефриты после перенесенного гриппа характеризуются вначале абактериальным течением. Однако уже на 4- 5-й день к вирусному поражению почки присоединяется условнопатогенная инфекция, чаще Е. coli, что наблюдается, в основном, у женщин. Другой особенностью клинического течения вирусного гриппозного пиелонефрита является склонность к геморрагическим проявлениям при поражениях почек и мочевых путей. Клинически они сводятся к сопутствующему геморрагическому циститу и почечным форникальным кровотечениям.

О.Л.Тиктинский, С.Н.Калинина

Пиелонефрит - это неспецифический процесс, при котором воспаление рапространяется не только на лоханку и чашечки, но и на паренхиму почки, особенно на ее интерстициальную ткань. Пиелонефрит у детей занимает второе место после заболеваний органов дыхания. Острый пиелонефрит наблюдается в среднем у 2,5 % беременных. Это обусловлено снижением тонуса мочевыводящих путей в результате гормональных сдвигов, наступающих в организме беременных, и сдавливанием мочеточников беременной маткой. Эти факторы создают благоприятные условия для возникновения острого и обострения хронического пиелонефрита в период беременности. Женщины болеют острым и хроническим пиелонефритом в 5 раз чаще мужчин, что обусловлено особенностями анатомического строения мочеиспускательного канала у женщин, способствующими более легкому проникновению инфекции в мочевой пузырь восходящим путем. По этим же причинам асимптоматическая бактериурия у девочек наблюдается в 10 раз чаще, чем у мальчиков. При снижении иммунологической реактивности организма асимптоматическая бактериурия может привести к возникновению острого пиелонефрита. У мужчин пиелонефрит чаще бывает вторичным, возникающим на фоне мочекаменной болезни, хронического простатита и других заболеваний. В пожилом возрасте у мужчин частота пиелонефрита резко возрастает, что объясняется затрудненным оттоком мочи при аденоме парауретральных желез.

Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет) или возникает как послеоперационное осложнение.

Этиология

Пиелонефрит является инфекционным без специфического возбудителя заболеванием. Он может быть вызван микробами, постоянно обитающими в организме человека, а также микрофлорой, проникающей в организм из окружающей среды. Возбудителями пиелонефрита чаще всего являются кишечные микроорганизмы - коли-бактерии и различные кокки. Это кишечная эшерихия, энтерококк, протей, стафилококк, стрептококк. Почти у половины больных выделяется смешанная микрофлора. При длительном течении заболевания и повторяющейся антибактериальной терапии возможно присоединение грибковой инфекции - кандиды. Возбудителями гестационного пиелонефрита в основном (65 %) являются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей) и энтерококк (23 %). У беременных в посевах мочи чаще отмечается рост кишечной палочки, тогда как у родильниц возбудителем пиелонефрита является, как правило, энтерококк. Реже встречаются стафилококк, синегнойная палочка и др. При первой вспышке пиелонефрита обычно в моче определяется один возбудитель, при длительно существующем процессе их может быть несколько (3.П. Гращенкова и др., 1976). У ряда больных микрофлора полости матки и мочи бывает идентичной.

Примерно в 20 % случаев пиелонефрита наблюдаются микробные ассоциации, особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером. В течение болезни часто наблюдается смена возбудителя инфекции, появляются, как правило, полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. Следует отметить, что собственная мочевая флора больного при поступлении в стационар очень быстро (в течение 2-3 сут) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более серьезным прогнозом и упорным течением.

В почку инфекция проникает гематогенно, урогенно, по стенке мочевых путей и лимфогенно. Наиболее частый путь проникновения микробной флоры в паренхиму почки - гематогенный. Для возникновения пиелонефрита недостаточно одного проникновения микрофлоры в почку.

Для этого, кроме того, необходимы предрасполагающие факторы, среди которых основными являются:

нарушение оттока мочи из почки;

расстройства крово- и лимфообращения в органе.
Вместе с тем считается, что в некоторых случаях высокопатогенные микроорганизмы способны вызвать острый пиелонефрит в интактных почках, при отсутствии каких-либо предрасполагающих причин.

Патогенез

Микробы с током крови попадают в сосудистые петли почечных клубочков, где вызывают воспалительно-дегенеративные изменения эндотелия и проникают в просвет канальцев. Вокруг бактериальных тромбов образуется лейкоцитарный инфильтрат в межуточной ткани, дальнейшая судьба которого зависит от проводимого лечения и общего состояния организма. При благоприятном течении болезни инфильтраты замещаются соединительной тканью с последующим рубцеванием, а при прогрессировании процесса образуются множественные гнойники. Восходящий, или урогенный, путь инфицирования почки возможен лишь при наличии пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса. С обратным током мочи микрофлора из мочевого пузыря попадает в лоханку, откуда, при повышении давления в лоханке, путем пиеловенозного или пиелолимфатического рефлюкса проникает в общий ток крови. В дальнейшем развитие процесса происходит аналогично гематогенному пути инфицирования. По стенке мочевых путей микрофлора проникает в интерстициальную ткань почки, где при благоприятных условиях вызывает воспалительный процесс. Вопрос о лимфогенном пути проникновения микрофлоры в почку считается спорным. Большинство авторов указывают, что по лимфатическим сосудам происходит выведение инфекции из почки.

Предрасполагающие факторы, способствующие возникновению острого пиелонефрита, можно разделить на общие и местные. К общим факторам относятся: состояние организма, его иммунологическая реактивность, наличие каких-либо заболеваний или других фактров, снижающих защитные силы организма (переутомление, общее охлаждение, сахарный диабет и т.д.).

Из местных факторов самыми частыми являются: нарушенный пассаж мочи и наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Причиной пиелонефрита могут быть различные инструментальные способы обследования мочевыводящих путей и другие факторы.

Имеется много классификаций пиелонефрита, существует подразделение указанного процесса на первичный и вторичный. Первичным пиелонефритом принято считать такой воспалительный процесс, при котором не выявляются нарушения уродинамики и нет каких-либо других заболеваний почек. Однако большинство урологов склонны считать, что первичного пиелонефрита не бывает. В таких случаях возникновению пиелонефрита чаще всего предшествовали, хотя и кратковременные, нарушения уродинамики, а в отдельных случаях патологические изменения в почках и мочевыводящих путях не удается выявить современными методами исследования. Если же воспалительный процесс возникает на фоне какого-либо заболевания почек и мочевыводящих путей, пиелонефрит считается вторичным, или обструктивным.

По клиническому течению пиелонефрит бывает острый (серозный или гнойный), хронический и рецидивирующий.

Для острого и хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений.

При двустороннем процессе поражение почек оказывается неравномерным, что же касается одностороннего процесса, то и в этом случае отмечается неодинаковая степень поражения разных участков. Наряду со здоровыми участками у пациента можно обнаружить очаги воспаления и склероза.

При остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах, а ее капсула утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит и, как правило, имеют место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватой окраски, сужающиеся по направлению к гилюсу. Микроскопически в межуточной ткани определяются многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой апостематозного нефрита, образуются в клубочках. Одновременно на почве эмболий капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички и в мозговом веществе почки. Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, так и в окружающей ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что, однако, более характерно для хронического пиелонефрита (Пытель Ю.А., 1967). Причиной некроза сосочка считают нарушение кровоснабжения в нем. Мелкие абсцессы могут слиться, образуя гнойник.

По характеру патолого-анатомических изменений острый гнойный пиелонефрит может протекать с образованием множественных мелких гнойничков (апостем), локализующихся по всей почке, но с наибольшей концентрацией их в корковом слое, или множественных инфильтратов и гнойников, сконцентрированных в одном каком-либо участке почки (карбункул). Слияние нескольких апостем или расплавление карбункула ведет к образованию абцесса почки. В тех случаях, когда воспалительный отек или тромбоз сосудов резко нарушает кровоснабжение мальпигиевых пирамид, может наступить некроз почечных сосочков (некротический папиллит).

Острый пиелонефрит встречается в любом возрасте и у лиц обоего пола, но первичный воспалительный процесс чаще бывает у детей и у женщин молодого и среднего возраста. Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется сочетанием общих и местных признаков болезни. К первым относятся тяжелое общее состояние, чрезвычайно сильный озноб, высокая температура тела, сильное потоотделение, изменения со стороны крови, признаки общей интоксикации (тошнота, рвота, мышечные и суставные боли). Местные симптомы: боли, спонтанные и провоцируемые при исследовании больного, мышечное напряжение со стороны поясницы и подреберья, изменения мочи. Иногда отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание.

Проявляется острый пиелонефрит внезапно, резко повышается температура до 39-40 °С, появляются слабость, головная боль, обильное потоотделение, возможны тошнота и рвота. Одновременно с температурой появляются боли в пояснице, как правило, с одной стороны. Боли носят тупой характер, но интенсивность их может быть различная. Если заболевание развивается на фоне мочекаменной болезни, то атаке пиелонефрита предшествует приступ почечной колики. Мочеиспускание при неосложненной форме пиелонефрита не нарушено.

В начале заболевания преобладают общие симптомы тяжелого инфекционного процесса, местные проявления могут полностью отсутствовать или быть слабо выраженными. В первые дни болезни нередко наблюдаются потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой тела, сильной головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобами больные обычно вялы, адинамичны.

В процессе развития заболевания к общим симптомам постепенно присоединяются локальные. Локальная симптоматика пиелонефрита слагается из болей поясничной области, соответствующей стороне поражения, с иррадиацией болей в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставляет предполагать переход воспалительного процесса на капсулу почки или околопочечную клетчатку. Возникающее у больных через определенные промежутки времени гектическое повышение температуры тела можно связать с развитием в почке множественных гнойных очагов.

Спустя несколько дней от начала заболевания боли обычно локализуются в области пораженной почки; по ночам отмечается усиление болей, особенно в положении больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боли появляются или усиливаются при глубоком вдохе, кашле.

При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмечаются болезненность, напряжение мышц живота. Наблюдается болезненность при пальпации в определенных точках: сзади на уровне перекреста нижнего края XII ребра с длинными поясничными мышцами и спереди соответственно в верхней “мочеточниковой” точке, которая расположена на три поперечных пальца слева и справа от пупка. У некоторых больных имеются явления сколиоза в сторону пораженной почки. Симптом Пастернацкого не всегда бывает положительным.

Диагноз пиелонефрита издавна основывался на его ведущих клинических проявлениях: лихорадке, ознобе, боли в пояснице, дизурии.

Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием недолеченного острого пиелонефрита, когда удалось снять острое воспаление, но не удалось ни полностью уничтожить всех возбудителей в почке, ни восстановить нормальный отток мочи из почки. Хронический пиелонефрит может постоянно беспокоить пациента тупыми ноющими болями в пояснице, особенно в сырую холодную погоду. Кроме того, хронический пиелонефрит время от времени обостряется, и тогда у больного появляются все признаки острого процесса.

Различают местные и общие симптомы хронического пиелонефрита.

Местные симптомы более выражены у больных вторичным хроническим пиелонефритом, который является осложнением ряда заболеваний, нарушающих отток мочи из почки (мочекаменная болезнь, доброкачественное разрастание предстательной железы, фибромиома матки, опущение почки и др.). Больные отмечают периодические несильные ноющие боли в поясничной области, обычно односторонние. Их появление редко связано с активными движениями больного, чаще они проявляются в покое. При первичном пиелонефрите боль никогда не принимает характер почечной колики и не распространяется на другие участки тела.

Нередко отмечаются расстройства мочеиспускания, которые относятся к основным симптомам воспаления мочевого пузыря, но нередко имеются и при хроническом пиелонефрите, так как между этими заболеваниями существует определенная зависимость. У значительной части больных, особенно у женщин, пиелонефрит начинается после нескольких лет или даже десятилетий лечения по поводу хронического цистита с частыми обострениями.

Общие симптомы хронического пиелонефрита можно разделить на ранние и поздние. Ранние общие симптомы характерны для больных с односторонним или двусторонним пиелонефритом, но без нарушения функций почек. Они заключаются в быстрой утомляемости, периодической слабости, снижении аппетита, субфебрильной температуре. В середине рабочего дня при выполнении работы стоя появляется желание отдохнуть и даже прилечь, что объясняется венозным застоем в почках, усиливающимся при длительном пребывании в вертикальном положении. У 40-70 % больных определяется повышение артериального давления. Незначительный подъем температуры тела вне активной фазы при хроническом пиелонефрите отмечается редко.

Поздними общими симптомами хронического пиелонефрита являются: сухость слизистой оболочки полости рта (сначала незначительная и непостоянная), неприятные ощущения в надпочечной области, изжога, отрыжка, психологическая пассивность, одутловатость лица, бледность кожных покровов, которые фактически служат проявлениями хронической почечной недостаточности и характерны для двустороннего поражения почек, выделение до 2-3 л мочи в сутки и более.

В последние годы прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению пиелонефрита, что затрудняет распознавание не только его хронической, но подчас и острой формы. В итоге пиелонефрит нередко диагностируется случайно - при обследовании по поводу другого заболевания - или же на поздних этапах болезни (при развитии артериальной гипертонии, уремии, мочекаменной болезни). В результате инструментальные методы обследования нередко позволяют выявить заболевание достаточно поздно. Поэтому при диагностике пиелонефрита надо помнить о некоторых характерных для данного заболевания особенностях:

пиелонефритом болеют преимущественно женщины;

у мальчиков и молодых мужчин пиелонефрит развивается достаточно редко в отличие от пожилых мужчин или стариков, у которых часто наблюдается инфравезикальная обструкция (в связи с аденомой или раком простаты). Среди других причин развития пиелонефрита у этой категории больных можно упомянуть обструктивную уропатию, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), поликистоз почек (которые могут и не сопровождаться мочевой инфекцией) или иммунодефицитное состояние (сахарный диабет, туберкулез);

с помощью направленного расспроса можно выявить явные признаки развития пиелонефрита даже при его малосимптомности. Например, упоминавшийся выше озноб при пиелонефрите может достаточно регулярно возникать на протяжении многих месяцев и лет, причем не только на холоде, но и в тепле. Важным симптомом пиелонефрита является никтурия, особенно отмечающаяся на протяжении многих месяцев и даже лет и не связанная с избыточным употреблением жидкости на ночь. Никтурия не специфична для пиелонефрита, она всего лишь отражает снижение концентрационной функции почек при любой хронической прогрессирующей нефропатии. При пиелонефрите никтурия развивается довольно рано - в силу поражения тубулостромальных структур.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ мочи - характерное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия), положительные пробы Амбюрже, Каковского-Аддиса, Альмейда-Нечипоренко. Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. Для выявления хронического пиелонефрита в стадии ремиссии применяются провокационные тесты с преднизолоном или пирогеналом, что ведет к выходу лейкоцитов из очага воспаления и появлению лейкоцитурии.

Кроме лейкоцитурии при хроническом пиелонефрите в моче выявляются клетки Штернгеймера - Мальбина и активные лейкоциты. Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной или вовсе отсутствует, хотя в ряде случаев этот показатель превышает 1 г/л. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т.д.

Удельный вес (относительная плотность) мочи при пиелонефрите является важным признаком. Он может снижаться не только в ходе хронического течения болезни, но и транзиторно понижаться в острую стадию, возвращаясь потом к нормальным значениям, что является одним из критериев ремиссии. Повторяющиеся показатели удельного веса ниже 1,017-1,018 (менее 1,012-1,015, а особенно менее 1,010) в разовых анализах должны настораживать в отношении пиелонефрита. Если это сочетается с постоянной никтурией, то вероятность хронического пиелонефрита возрастает. Наиболее достоверной является проба Зимницкого, выявляющая разброс показателей удельного веса мочи в течение суток (8 порций).

Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей является определение достоверной бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании. Посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (102-103/мл).

Важным этапом этиологической диагностики пиелонефрита является окраска мочи по Граму, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить во всех случаях, особенно в стационаре. При подозрении на бактериемию (высокая лихорадка, ознобы), а также в отделениях интенсивной терапии обязательно исследование крови на стерильность. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови.

Область промежности и гениталий следует тщательно вымыть теплой водой с мылом без применения дезинфектантов. В стерильную посуду собирают 5-10 мл средней порции мочи и доставляют в лабораторию в течение 2 ч. Предпочтительно использовать утреннюю порцию мочи. При отстутствии такой возможности забор мочи для анализа следует осуществлять не ранее 4 ч после последнего мочеиспускания. При невозможности быстрой доставки мочу следует хранить в холодильнике при температуре 2-6 °С не более 24 ч. Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В тех случаях, когда больной получает антибактериальные препараты, их следует отменить за 2-3 дня до исследования.

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика проводится с использованием ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных методов, реже - эндоурологических методов (цистоскопия и пр.).

При хромоцистоскопии и экскреторной урографии первичный острый пиелонефрит проявляется снижением функции пораженной почки или отставанием выведения окрашенной или концентрированной мочи на стороне большего поражения. На экскреторных урограммах в ранних стадиях хронического пиелонефрита выявляются гипертония и гиперкинезия чашечек, которые в более поздних стадиях сменяются их гипотонией.

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ). При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (последнее обычно определяется лишь спустя годы хронического течения пиелонефрита).

К отсроченным проявлениям заболевания относят деформацию контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы, что, однако, не вполне специфично и может наблюдаться при других нефропатиях. Так, при гломерулонефрите рубцевание и сморщивание почки всегда протекает достаточно симметрично, тогда как при пиелонефрите даже двусторонний процесс может характеризоваться асимметрией. УЗИ позволяет выявить сопутствующие уролитиаз, ПМР, нейрогенный мочевой пузырь, поликистоз почек, обструктивную уропатию (для диагностики которой может применяться контрастирование мочевыводящих путей) и некоторые другие состояния, явившиеся причиной или поддерживающие хроническое течение пиелонефрита.

2. Рентгеноконтрастные методы визуализируют мочевыводящие пути, выявляют обструктивную уропатию, мочевые затеки. Рентгенологическая картина при хроническом пиелонефрите также не вполне специфична и заключается в огрубении, дилатации и гипотонии лоханки, сглаженности сосочков, сужении шеек чашечек и их грибовидной форме, деформации контуров почки и утончении паренхимы.

3. Радионуклидные методы диагностики включают использование 123I-натрия йодогиппурата (гиппурана), 99mTc-димеркаптосукциновой кислоты (DMSA) и 99mTc-диэтилентриамин пентауксусной кислоты (DTPA). Считается, что радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, выявляется неоднородность накопления радиоактивного препарата.

Самым частым из неспецифических воспалительных заболеваний мочеполовых органов, составляющих около 2/3 всех урологических заболеваний, является пиелонефрит. К неспецифическим воспалительным заболеваниям относят также пионефроз, паранефрит, забрюшинный фиброз (болезнь Ормонда), цистит, парацистит, уретрит, простатит, везикулит, эпидидимит, орхит, баланит, баланопостит и кавернит.

Под пиелонефритом понимают инфекционно-воспалительный неспецифический процесс в интерстициальной ткани и канальцах почки, одновременно или последовательно поражающий паренхиму и лоханку почки. В конечной стадии он распространяется на кровеносные сосуды и клубочки. Таким образом, пиелонефрит представляет собой бактериальную форму интерстициального нефрита.

Существовавший ранее термин «пиелит» в настоящее время применяют для обозначения начальной фазы развития заболевания при восходящем пути инфицирования почки, когда на первом этапе поражается чашечно-лоханочная система. Однако воспалению лоханки всегда сопутствует аналогичный процесс в паренхиме, и наоборот. Вместе с тем при пиелонефрите может преимущественно поражаться паренхима почки или лоханка (в последнем случае течение заболевания более благоприятное).

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек в любых возрастных группах. У детей пиелонефрит занимает 2—3-е место по частоте после заболеваний органов дыхания. Он является причиной госпитализации 4-5% всех детей, леченных в стационаре. Острый пиелонефрит наблюдается у 3-5% беременных. Пиелонефрит чаще возникает у тех детей, матери которых во время беременности перенесли острый пиелонефрит (10% случаев). Среди взрослого населения он встречается у 100 человек, у детей - у 480-560 на 100 000 населения.

По данным патологоанатомической статистики, пиелонефрит обнаруживается в 8-20% всех вскрытий. Однако этот диагноз при жизни устанавливается лишь у 1/4 части больных. В 60-75% случаев заболевание развивается в возрасте 30-40 лет, особенно часто у женщин после дефлорации, при беременности, в послеродовом периоде. У детей пик диагностирования пиелонефрита приходится на возраст до 2-3 лет. С возрастом частота пиелонефрита возрастает в основном у девочек.

Женщины молодого возраста страдают пиелонефритом в 4-5 раз чаще, чем мужчины. Это связано с анатомическими особенностями мочеиспускательного канала у женщин: он значительно короче, чем у мужчин, находится вблизи влагалища, что способствует более легкому проникновению инфекции восходящим путем в мочевой пузырь. Именно поэтому асимптоматическая бактериурия у девочек наблюдается в 10 раз чаще, чем у мальчиков. Вульвовагинит является одной из наиболее частых причин инфицирования мочевых путей у девочек. Асимптоматическая бактериурия при снижении защитных сил организма ребенка вследствие переохлаждения или перенесенного инфекционного заболевания также может привести к острому пиелонефриту.

У 5-10% беременных асимптоматическая бактериурия в сочетании со снижением тонуса мочевых путей в результате гормональных сдвигов и сдавления мочеточников беременной маткой осложняется возникновением острого пиелонефрита или обострением хронического.

Пиелонефрит у мужчин в молодом и среднем возрасте связан преимущественно с мочекаменной болезнью, хроническим простатитом, стриктурой мочеиспускательного канала, различными аномалиями развития почек и мочевых путей. Увеличение частоты пиелонефрита у мужчин пожилого возраста связано с наличием доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы, затрудняющей отток по мочевым путям.

Этиология

Несмотря на то что пиелонефрит является инфекционным заболеванием, специфического возбудителя его не существует. Причиной пиелонефрита могут выступать как микробы, постоянно обитающие в организме (эндогенная инфекция), так и попадающие из внешней среды (экзогенная инфекция). Из мочи больных пиелонефритом наиболее часто выделяют кишечную и паракишечную палочку, а также бактерии группы протея, стафилококк, энтерококк, синегнойную палочку, клебсиеллы. Доказана этиологическая роль микоплазм, вирусов и грибов.

Стафилококк чаще выделяют из мочи больных, недавно перенесших различные гнойно-воспалительные заболевания (панариций, мастит, фурункул, ангина, пульпит, синусит, отит и др.). Кишечную палочку чаще обнаруживают в моче больных пиелонефритом, возникшим после переохлаждения или желудочно-кишечного заболевания. Бактерии группы протея, синегнойную палочку обнаруживают в моче больных пиелонефритом, которым ранее производили катетеризацию мочевого пузыря, оперативные вмешательства или инструментальные исследования почек и мочевых путей (госпитальная микрофлора).

Микроорганизмы у некоторых больных пиелонефритом под воздействием неблагоприятных факторов (антибактериальная терапия, повышенный титр антибактериальных антител, изменения pH мочи) могут превращаться в L-формы и протопласты вследствие потери своей оболочки. Такие микроорганизмы не растут на обычных питательных средах, более устойчивы к внешним воздействиям. Однако при возникновении благоприятных для них условий они вновь превращаются в соответствующие вегетативные формы, вызывая рецидив заболевания. Пиелонефрит, вызванный протопластными формами микроорганизмов, труднее поддается лечению, что часто способствует переходу острого пиелонефрита в хронический.

В последние годы особенно возросла роль госпитальных штаммов микроорганизмов как возбудителей пиелонефрита. Это подчеркивает необходимость строгого соблюдения правил асептики и антисептики при проведении различит инструментальных методов исследования (цистоскопия, ретроградная пиелография и др.).

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

Пиелонефрит – неспецифическое воспалительное заболевание почек, распространяющееся на лоханку и чашечки, а также на паренхиму (ее интерстициальную ткань). В нашей статье мы разберемся подробнее, что такое пиелонефрит этиология и патогенез которого имеют свои особенности в зависимости от характера течения заболевания.

Общие сведения о пиелонефрите

Воспаление почек у детей, по частоте обращений за медицинской помощью, стоит на втором месте после заболеваний органов дыхательной системы. Причем, девочки заболевают в шесть раз чаще пиелонефритом, а асимптоматическая бактериурия у них регистрируется чаще, чем у мальчиков. При снижении иммунитета, асимптоматическая бактериурия может привести к острому воспалению почек. Заражение, в большинстве случаев, обусловлено анатомическим расположением мочевыводящих путей, инфицирование которых происходит быстрее.

Среди беременных женщин, число заболевших почечным воспалением, составляет порядка 2,5%. Как правило, это обуславливается гормональными изменениями, приводящими к снижению тонуса мочевыводящих путей, а также давлением матки на мочеточники, ввиду увеличения ее размеров. Таким образом, на протяжении беременности, создаются благоприятные условия для возникновения острого воспалительного процесса и обострения уже имеющегося хронического заболевания.

У женщин в пять раз чаще встречается заболеваемость острым и хроническим пиелонефритом, чем у мужчин. Это обусловлено расположением и строением мочеиспускательного канала, способствующим более легкому проникновению инфекции в мочевыводящие каналы и мочевой пузырь. Так происходит инфицирование восходящим путем. Среди мужчин чаще встречается вторичный пиелонефрит. То есть возникающий, как следствие, осложнение уже имеющегося заболевания. Например, воспаление почек может возникнуть на фоне хронического простатита, камней в почках и т.д. Однако мужчины пожилого возраста болеют пиелонефритом чаще, нежели молодые. Это характеризуется нарушенным оттоком урины вследствие аденомы простаты.

Пиелонефрит может быть как самостоятельным заболеванием почек, может возникать после оперативного вмешательства, и как осложнение других заболеваний:

• сахарный диабет;
• мочекаменная болезнь;
• опухоли мочеполовой системы;
• заболевания женских половых органов;
• аденома предстательной железы.

Этиология пиелонефрита

Справка: Этиология направление в медицине. Рассматривает, изучает причины и условия возникновения тех или иных заболеваний.

Острый пиелонефрит этиология которого отличается от хронического течения заболевания, развивается при наличии неспецифической инфекции. Он может быть вызван микроорганизмами, постоянно обитающими в организме человека и инфекцией, попавшей из окружающей среды. Вызвать воспалительный процесс могут бактерии, вирусы, грибки и простейшие. Это могут быть:

• Кишечная палочка;
• Энтерококки;
• Протей;
• Стафилококки;
• Стрептококки и др.

Обратите внимание! У 50% заболевших пиелонефритом обнаруживается смешанная патогенная микрофлора. Если заболевание проходит длительно, антибактериальная терапия повторяется часто, то возможно присоединение грибка (например, самый распространенный случай - Кандида).

У женщин гестационный пиелонефрит (научное название воспаления почек беременных), в 23% случаев вызван энтерококком и в 65% случаев энтеробактериями:

• Кишечная палочка;
• Протей;
• Клебсиелла.

В посевах мочи беременных, больных пиелонефритом, отмечается рост кишечной палочки. А у родильниц основным возбудителем является энтерококк, затем чуть реже встречается стафилококковая инфекция, синегнойная палочка и др. При этом, исследование мочи при первой вспышки заболевания показывает присутствие только одного возбудителя, а при длительном процессе присоединяется еще несколько. Таким образом, лечить хронический пиелонефрит, этиология которого отличается, нужно другими способами, чем острый.

Обратите внимание! Очень часто микрофлора полости матки у больных пиелонефритом идентична микрофлоре мочи.

Среди общего числа заболевших воспалением почек, в 20% случаев фиксируются микробные ассоциации. Большинство таких больных фиксируется в стационаре и с катетером. Кроме этого, в течении болезни может происходить смена возбудителя инфекции, появляются устойчивые к антибактериальной терапии микроорганизмы (как правило, при бессистемном и бесконтрольном приеме антибиотиков).

Внимание! Пиелонефрит, который развивается в условиях больничного стационара, в течение нескольких первых суток замещается внутрибольничными штаммами бактерий. В результате воспаление почек, проходящее в стационаре, лечится дольше и имеет отрицательный прогноз.

Инфекционное заражение происходит:

• Гематогенно. Наиболее часто возникающий случай;
• Урогенно. По стенке или просвету мочевых путей;
• Лимфогенно. По току лимфы (является спорным).

Предрасполагающие факторы для возникновения пиелонефрита:

• Нарушение оттока урины из почки;
• Нарушение кровообращения и обращения лимфы в почке;
• Интактные почки.

Внимание! Для возникновения очага воспаления в почках, достаточно одно проникновения патогенной микрофлоры в орган.

Патогенез пиелонефрита

Справка: Под патогенезом понимают механизм зарождения заболевания и его развития и проявлений, на различных уровнях (от уровня молекул до всего организма в целом).

Пиелонефрит патогенез имеет характерный для воспалительного процесса. Микроорганизмы, в большинстве случаев, с током крови попадают в сосудистые петли клубочков почек, вызывая воспалительно-дегенеративный процесс в эндотелии, и далее проникают в просвет канальцев. Бактериальные тромбы окружаются лейкоцитарным инфильтратом в межуточной ткани. Инфильтрат может изменяться в зависимости от проводимого лечения и общего состояния организма. Если процесс лечение идет хорошо, то инфильтраты замещаются соединительной тканью, постепенно рубцующейся. А если болезнь агрессивно развивается, то инфильтраты превращаются в множество гнойников.

Урогенный (восходящий) путь заражения возникает при пузырно-мочеточникового лоханочного рефлюкса. Происходит попадание зараженной мочи из мочевого пузыря обратно в лоханку. Далее, при повышении давления в лоханке почки, в результате пиелолимфатического или пиеловенозного рефлюкса, патогенная микрофлора проникает в общий ток крови. Далее процесс развивается аналогично гематогенному инфицированию.

Предрасполагающие факторы возникновения болезни острого характера условно разделены на общие и местные. К общим относятся:

• Наличие каких либо заболеваний;
• Факторы снижающие иммунитет (переутомление, переохлаждение и др.).

К местным факторам относятся:

• Нарушенный пассаж мочи;
• Наличие преграды в мочеточниках, из-за чего моча попадает обратно в почки;
• Хирургическое или инструментальное вмешательство в почки и др.

Не смотря на наличие условной классификации заболевания, большинство практикующих урологов считает, что первичного пиелонефрита не существует, а возникновению патологического процесса предшествовало кратковременное нарушение уродинамики. А если заболевание возникло на фоне уже имеющегося заболевания почек, то пиелонефрит считается вторичным, или обструктивным.

По клиническому течению можно выделить пиелонефрит острый (гнойный или серозный), хронический и рецидивирующий. При остром и хроническом течении характерны полиморфность и очаговость морфологических изменений. Двустороннее воспаление почек протекает неравномерно, или процесс бывает односторонним. Кроме этого поражение одной почки может протекать очагово (вместе с воспалением рядом обнаруживаются здоровые участки ткани).

Характерно для острого пиелонефрита увеличение почки в размерах и утолщение капсулы, а при декапсуляции орган кровоточит. В разрезе почки просматриваются участки желтоватой окраски клиновидной формы, сужающиеся к гилюсу. В межетоной ткани, под микроскопом, видны многочисленные инфильтраты с тенденцией к абсцессу. Гной и микроорганизмы проникают в канальцы. Корковое вещество с милиарными абсцессами в клубочках (апосистемный нефрит), нагноение мозгового вещества почки. Скопления лейкоцитов, под микроскопом, находят в прямых канальцах и их окружающей ткани, это приводит к некрозу сосочков (что характерно для хронического пиелонефрита). Мелкие гнойники могут сливаться в более крупные очаги.

Признаки заболевания

Основными признаками заболевания являются:

• лихорадка;
• озноб;
• боль в области поясницы;
• дизурия;
• Потливость;
• Повышение температуры до 39-40 градусов;
• Изменение цвета и мутность мочи;
• Неприятный запах мочи.

Хронический пиелонефрит периодически обостряется с признаками острого процесса, и является результатом недолеченного острого воспаления почек. Это происходит, когда воспаление сняли, а микробы полностью не уничтожили в почке, либо не был восстановлен нормальный отток мочи.

Внимание! В последние несколько лет тенденция к латентному и малосистемному течению заболевания. Это в значительной степени затрудняет диагностирование как хронической формы, так и острой формы пиелонефрита.

Выпускная квалификационная работа

Сестринский уход за пациентами с острым пиелонефритом.

Специальность 060501/51 «Сестринское дело»

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания мочевыделительной системы в настоящее время встречаются достаточно часто и, по данным медицинской статистики, занимают третье место, уступая лишь болезням сердца и органов дыхания .

Главными органами мочевыделительной системы являются почки. Роль почек настолько важна, что нарушение их деятельности вследствие заболевания часто приводит к самоотравлению организма и нередко - к инвалидности.

Почки выполняют функции сложных биологических фильтров. Важнейшая роль почек - выведение из организма ненужных продуктов обмена. Почки регулируют жидкостный баланс и кислотно-щелочное равновесие, поддерживают правильное соотношение электролитов, участвуют в процессе кроветворения, а также обезвреживают ядовитые вещества при нарушениях функции печени. Кроме того, в почках вырабатывается один из основных ферментов - ренин, который играет важную роль в развитии артериальной гипертензии.

Около 3,5 % жителей России подвержены заболеваниям почек. Чаще страдают женщины, что объясняется физиологическими особенностями строения их организма. Однако у мужчин заболевание почек чаще оказывается более запущенным и сложным в лечении .

Острыйпиелонефрит по частоте встречаемости превосходит все заболевания почек, вместе взятые в любых возрастных группах и занимает второе место после ОРВИ среди всех заболеваний. У 33 % больных развиваются гнойно-деструктивные формы воспаления почек. Частота возникновения острого пиелонефрита в России составляет 0,9-1,3 млн случаев ежегодно, или 100 больных на 100 тыс. человек. Среди больных острым пиелонефритом преобладают женщины. На 10 тыс. женщин приходится 11,7 госпитализаций, а на 10 тыс. мужчин - только 2,4 .

Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 случая на 100000 населения в год, распространённость хронического пиелонефрита - 18 на 1000 населения. Заболеваемость пиелонефритом имеет 3 возрастных пика, связанных с полом :

1. ранний детский возраст (до 3 лет). Отмечают значительное преобладание заболевания среди девочек (8:1);

2. активный репродуктивный возраст (18-35 лет), сохраняется преобладание женщин над мужчинами (в среднем 7:1);

3. пожилой и старческий возраст; с 60 лет соотношение болеющих мужчин и женщин выравнивается, а после 70 лет пиелонефритом чаще болеют мужчины, что связано с развитием гипертрофических и опухолевых процессов предстательной железы, ведущих к нарушению уродинамики.

Преобладание заболеваемости девочек и женщин в первые два возрастных периода обусловлено, как анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (короткий, близость половых путей и прямой кишки), так и особенностями гормонального статуса, меняющегося в период беременности и приводящего к дилатации, гипотонии и дискинезии мочевых путей.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

Этиология и патогенез острого пиелонефрита.

Пиелонефрит (далее ПН) - воспалительное заболевание почки или почек, неспецифичного инфекционного происхождения, с обязательным поражением чашечно-лоханочной системы и последующим распространением процесса на сосуды и клубочки.

Пиелонефрит является инфекционным без специфического возбудителя заболеванием. Он может быть вызван микробами, постоянно обитающими в организме человека, а также микрофлорой, проникающей в организм из окружающей среды. Возбудителями пиелонефрита чаще всего являются кишечные микроорганизмы - коли-бактерии и различные кокки. Это кишечная палочка, энтерококк, протей, стафилококк, стрептококк. Почти у половины больных выделяется смешанная микрофлора. При длительном течении заболевания и повторяющейся антибактериальной терапии возможно присоединение грибковой инфекции - кандиды .

Возбудителями пиелонефрита, в основном, (65%) являются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей) и энтерококк (23%) .

Примерно в 20% случаев пиелонефрита наблюдаются микробные ассоциации, особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером . В течение болезни часто наблюдается смена возбудителя инфекции, появляются, как правило, при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. Следует отметить, что собственная мочевая флора больного при поступлении в стационар очень быстро (в течение 2-3 суток) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий.

Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более серьезным прогнозом и упорным течением.

В почку инфекция проникает различными путями:

1. гематогенный;

2. урогенный – более частый путь проникновения микробной флоры в почечную паренхиму;

3. лимфогенный.

Для возникновения пиелонефрита недостаточно одного проникновения микрофлоры в почку. Для этого, кроме того, необходимы предрасполагающие факторы, среди которых основными являются:

1. нарушение оттока мочи из почки;

2. расстройства кровообращения и лимфообращения в органе.

Возбудители заболевания с током крови попадают в сосудистые петли почечных клубочков, где вызывают воспалительно-дегенеративные изменения эндотелия и проникают в просвет канальцев. Вокруг бактериальных тромбов образуется лейкоцитарный инфильтрат в промежуточной ткани, дальнейшая судьба которого зависит от проводимого лечения и общего состояния организма. При благоприятном течении болезни инфильтраты замещаются соединительной тканью с последующим рубцеванием, а при прогрессировании процесса образуются множественные гнойники (Приложение №1).Восходящий, или урогенный, путь инфицирования почки возможен лишь при наличии пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса. С обратным током мочи микрофлора из мочевого пузыря попадает в лоханку, откуда, при повышении давления в лоханке, путем пиеловенозного или пиелолимфатического рефлюкса проникает в общий ток крови. В дальнейшем развитие процесса происходит аналогично гематогенному пути инфицирования. По стенке мочевых путей микрофлора проникает в интерстициальную ткань почки, где при благоприятных условиях вызывает воспалительный процесс. Вопрос о лимфогенном пути проникновения микрофлоры в почку считается спорным. Большинство авторов указывают, что по лимфатическим сосудам происходит выведение инфекции из почки.

Предрасполагающие факторы, способствующие возникновению острого пиелонефрита, можно разделить на общие и местные .

К общим факторам относятся: состояние организма, его иммунологическая реактивность, наличие каких-либо заболеваний или других факторов, снижающих защитные силы организма (переутомление, общее охлаждение, сахарный диабет и т.д.).

Из местных факторов самыми частыми являются: нарушенный пассаж мочи и наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Причиной пиелонефрита могут быть различные инструментальные способы обследования мочевыводящих путей и другие факторы.

Имеется много классификаций пиелонефрита, существует подразделение указанного процесса на первичный и вторичный .

Первичным пиелонефритом принято считать такой воспалительный процесс, при котором не выявляются нарушения уродинамики, нет каких-либо других заболеваний почек. Однако большинство урологов считают, что первичного пиелонефрита не бывает . В таких случаях возникновению пиелонефрита чаще всего предшествовали, хотя и кратковременные, нарушения уродинамики, а в отдельных случаях патологические изменения в почках и мочевыводящих путях не удается выявить современными методами исследования.

Если же воспалительный процесс возникает на фоне какого-либо заболевания почек и мочевыводящих путей, пиелонефрит считается вторичным (обструктивным).

По клиническому течению пиелонефрит бывает острый (серозный или гнойный), хронический и рецидивирующий.

Для острого и хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность изменений. Такое условное разделение ни в коей мере не объясняет степень воспалительного процесса в почке, его морфологическую форму (серозный, гнойный):

1. при остром серозном пиелонефрите почка увеличена, темно-красная. Вследствие повышения внутрипочечного давления при рассечении фиброзной капсулы ткань почки выпячивается;

2. при гнойничковом пиелонефрите в корковом и мозговом веществах почек обнаруживаются множественные мелкие гнойнички величиной от булавочной головки до горошины. Сливаясь между собой, они могут образовать более крупный гнойник. Карбункул почки представляет собой крупный гнойник величиной от чечевичного зерна, до куриного яйца. Внешне он напоминает карбункул кожи.

При выздоровлении после острого пиелонефрита сморщивание почки не происходит, так как развитие рубцовых изменений носит не диффузный, а очаговый характер.

Необходимость выделения осложненного и неосложненного пиелонефрита обусловлена различиями в их этиологии, патогенезе и соответственно – разными подходами к лечению. Наиболее полно отражает различные стадии и формы воспалительного процесса в почке классификация, предложенная Н.А. Лопаткиным (Приложение №2).

При двустороннем процессе поражение почек оказывается неравномерным, что же касается одностороннего процесса, то и в этом случае отмечается неодинаковая степень поражения разных участков. Наряду со здоровыми участками у пациента можно обнаружить очаги воспаления и склероза.

При остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах, а ее капсула утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит и, как правило, имеют место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватой окраски. Микроскопически в межуточной ткани определяются многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой нефрита, образуются в клубочках.

Одновременно на почве эмболий капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички и в мозговом веществе почки. Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, так и в окружающей ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что, однако, более характерно для хронического пиелонефрита.

Причиной некроза сосочка считают нарушение кровоснабжения в нем. Мелкие абсцессы могут слиться, образуя гнойник.По характеру патологоанатомических изменений острый гнойный пиелонефрит может протекать с образованием множественных мелких гнойничков, локализующихся по всей почке, но с наибольшей концентрацией их в корковом слое, или множественных инфильтратов и гнойников, сконцентрированных в одном каком-либо участке почки (карбункул). Слияние нескольких гнойничков или расплавление карбункула ведет к образованию абсцесса почки. В тех случаях, когда воспалительный отек или тромбоз сосудов резко нарушает кровоснабжение, может наступить некроз.

Клиника

Острый пиелонефрит может оставаться нераспознанным, а обострения ставшего уже хроническим процесса в ряде случаев проходят незамеченными или трактуются неправильно (ОРЗ, обострение гинекологической патологии, люмбаго). Некоторые авторы для практических целей придерживаются выделения двух форм пиелонефрита: неосложненный и осложненный:

1. неосложнённый - это инфекционно-воспалительный процесс у больных, у которых отсутствуют обструктивные уропатии и структурные изменения в почках, а также серьёзные сопутствующие заболевания;

2. осложнённый - возникает у больных с различными обструктивнымиуропатиями и аномалиями почек (поликистоз почек, аномалии развития и расположения почек, стриктуры мочеточника, стриктуры уретры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, аденома или рак предстательной железы с нарушением пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей и т. д.) на фоне инструментальных методов обследования у больных с серьёзными сопутствующими заболеваниями .

Острый пиелонефрит встречается в любом возрасте и у лиц обоего пола, но первичный воспалительный процесс чаще бывает у детей и у женщин молодого и среднего возраста .

Все симптомы, которые наблюдаются при заболеваниях почек, можно разделить на 2 большие группы – это общие признаки и местные. Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется сочетанием общих и местных признаков болезни.

В начале заболевания преобладают общие симптомы тяжелого инфекционного процесса, местные проявления могут полностью отсутствовать или быть слабо выраженными. В первые дни болезни нередко наблюдаются потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой тела(до 39-40 °С), возникающее у больных через определенные промежутки времени гектическое повышение температуры тела можно связать с развитием в почке множественных гнойных очагов. Сильная головная боль, ломота во всем теле, тошнота, временами рвота, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобами больные обычно вялы, адинамичны.

Местные симптомы насчитывают большее количество признаков. Они не всегда ярко выражены, поэтому относиться даже к малейшему дискомфорту надо внимательно, особенно если такие явления начали повторяться.

В процессе развития заболевания к общим симптомам постепенно присоединяются локальные (местные). Локальная симптоматика пиелонефрита слагается из болей поясничной области, соответствующей стороне поражения, с иррадиацией болей в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставляет предполагать переход воспалительного процесса на капсулу почки или околопочечную клетчатку. По ночам отмечается усиление болей, особенно в положении больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боли появляются или усиливаются при глубоком вдохе, кашле (Приложение №3).

По течению различают клинические формы:

1. острейшая - тяжелое общее состояние, высокая температура тела, потрясающие ознобы (несколько раз в сутки), общая картина сепсиса с небольшими местными проявлениями заболевания;

2. острая - больше выражены местные симптомы, озноб 1 раз в сутки или через день;

3. подострая (очаговая)- общие симптомы менее выражены, изредка озноб, больше выражены местные проявления болезни;

4. латентная - протекает с минимальными местными проявлениями и не представляют угрозы жизни пациента.

Течение острого пиелонефрита имеет некоторые особенности в зависимости от возраста больного. Особенно тяжело заболевание протекает у пациентов, ослабленных предшествующими хроническими заболеваниями, у пожилых.