Признаки внутреннего кровотечения у ребенка. Виды кровотечений у детей: признаки и лечение

К самым распространенным видам кровотечений у детей относят носовые, легочные и желудочно-кишечные. Кроме того, нередко встречаются случаи обильного патологического истечения крови из кардиального отдела пищевода, тонкой и прямой кишки, а также мочевыводящих путей. Интенсивная терапия при внутренних типах этих патологий направлена на применении кровоостанавливающих средств, а если ощутимого эффекта при оказании первой помощи не наблюдается, требуется хирургическое вмешательство.

Кровотечение - это истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности или проницаемости его стенки. Кровотечение у детей наблюдается при травме, нарушении свертывающей и антисвертывающей систем, увеличении проницаемости сосудистой стенки и др. Кровотечение может быть наружным или внутренним, а также артериальным, венозным, капиллярным, смешанным и паренхиматозным.

В этой статье вы узнаете, как проявляется кровотечение у ребенка и как его остановить.

Носовое кровотечение у детей: причины, клиника, первая неотложная помощь и лечение

Носовое кровотечение у детей - это кровотечение из носовой полости или носоглотки. Переднее носовое кровотечение чаще возникает из передних отделов носовой полости, обычно из киссельбахова места (участка слизистой оболочки перегородки носа, расположенного на 1 см дальше входа в нос, содержащего большое количество капилляров). Вторая наиболее распространенная локализация - передние отделы нижней носовой раковины. Заднее носовое кровотечение происходит из задних отделов носовой полости или носоглотки - обычно из нижней носовой раковины или свода носовой полости.

Причинами носового кровотечения у детей могут быть травмы или общие заболевания (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда-Юргенса, болезнь Ослера, субатрофический ринит, гиперплазия сосудов киссельбахова сплетения, гиповитаминоз С и К, недостаточность кровообращения и др.). Также к данной патологии могут привести инфекции, местные воспалительные и продуктивные процессы (полипы, аденоиды, новообразования и др.), повышение АД.

Клиника. При повреждении слизистой оболочки передних отделов носа кровь изливается наружу, при повреждении задних отделов - заглатывается, что имитирует желудочное и/или легочное кровотечение. Цвет крови ярко-красный. При заглатывании крови возможна кровавая рвота, при обильном кровотечении появляются бледность, вялость, головокружение, шум в ушах.

Показан абсолютный покой в положении полусидя с умеренно запрокинутой головой. Ребенку запрещают сморкаться. Оказывая неотложную помощь при носовом кровотечении детям на переносицу кладут лед или марлю, смоченную холодной водой. В носовые ходы вставляют тампоны с 3 % раствором перекиси водорода или 5 % раствором аминокапроновой кислоты либо гемостатическую губку. Если кровотечение не прекращается, выполняют переднюю тампонаду носа с 3 % раствором перекиси водорода. При упорном и продолжительном кровотечении при оказании первой помощи детям показана задняя тампонада.

Внутрь назначают 10% раствор кальция глюконата (по показаниям вводят внутривенно в дозе 1 мл/год жизни, но не более 10 мл, так как препарат вызывает брадикардию), рутин, витамин С. Параллельно с лечением носового кровотечения у детей проводят терапию основного заболевания. Показана госпитализация в ЛOP-отделение.

Желудочно-кишечные кровотечения у детей: причины и консервативная терапия

К жизнеугрожающим относят кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (пищевода и желудка), так как из-за значительной и продолжительной кровопотери они часто приводят к декомпенсации гемодинамики.

Наиболее частые причины желудочно-кишечных кровотечений в зависимости от возраста ребенка:

• В неонатальном периоде - геморрагическая болезнь новорожденных, обусловленная дефицитом витамин К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX и X), ДВС-синдром;
• Удетей раннего возраста - инвагинация кишечника, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гемоколит при кишечных инфекциях;
• В возрасте 3-7 лет - язва дивертикула Меккеля, полипоз тол стой кишки;
• В школьном возрасте - варикозное расширение вен пищевода и желудка при портальной гипертензии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, геморрагические диатезы.

Кровотечения из пищевода возникают при расширении его вен (портальная гипертензия), эрозивно-язвенном процессе в кардиальном отделе (короткий пищевод, грыжа пищеводного отверстия дифрагмы). При портальной гипертензии в анамнезе есть заболевания печени, что помогает правильно поставить диагноз. Пищеводно-желудочные кровотечения у детей с портальной гипертензией могут вызвать быстро развивающуюся симптоматику дефицита ОЦК и анемии или проявиться сначала только меленой, а затем постепенно приводить к анемии.

Клиническая картина зависит от интенсивности кровотечения. В типичных случаях дети становятся вялыми, жалуются на слабость, головокружение, чувство тяжести в эпигастральной области; наблюдаются тошнота, обильная рвота кровью, чаще неоднократная, бледность кожных покровов, тахикардия. Пульс слабый, АД снижено. Развивается выраженная анемия, а при длительном и обильном кровотечении возможно коллаптоидное состояние. Стул дегтеобразный (мелена).

Лечение. При внутреннем кровотечении у ребенка необходима срочная госпитализация. Прием пищи, жидкостей естественным путем и лекарственных средств полностью исключают. Адекватный контроль за кровопотерей возможен только на основе данных клинической картины, ЦВД, показателей гемоглобина, гематокрита, АД и пульса. Режим постельный. Показана экстренная эзофагогастродуоденоскопия. Перед эндоскопическим исследованием желудок промывают холодной водой, изотоническим раствором натрия хлорида. Возможна местная остановка кровотечения эндоскопическим и эндоваскулярным путем.

При продолжающихся диапедезных кровотечениях кровоточащую поверхность орошают лекарственными препаратами. Используют гемостатический коктейль, состоящий из 0,1 г тромбина, растворенного в 50 мл 5 % аминокапроновой кислоты, и 1 мл 0,025 % раствора адроксона. Эндоваскулярный гемостаз используют при умеренно выраженных кровотечениях из варикознорасширенных вен пищевода. Внутривенно капельно вводят питуитрин из расчета 1 ЕД/(кг сут), однократно 5 БД Его можно вводить во время эзофагогастродуоденоскопии в просвет кровоточащей вены ниже места кровотечения. При геморрагических диапедезных кровоизлияниях, кроме питуитрина, вводят внутривенно 12,5% раствор этамзилата - по 10-15 мг/(кг сут).

Для лечения такого кровотечения у детей показаны следующие кровоостанавливающие лекарственные средства - 1 % раствор викасола: до 1 года - 0,2-0,5 мл, от 1 года до 3 лет - 0,6 мл, 4-5 лет - 0,8 мл, 6-9 лет - 1 мл, 10 лет и старше - 1,5 мл 3 раза в сутки внутримышечно; 10% раствор кальция глюконата внутривенно - по 1 мл/год жизни, не более 10 мл; 12,5% раствор этамзилата (дицинон) в дозе 5 мг/кг 2-3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно; 5 % раствор аминокапроновой кис-лоты - внутривенно капельно по 5-6 мл/(кг сут); фибриноген - внутривенно капельно по 1 г; 5% раствор аскорбиновой кислоты - по 0,5-1 мл внутривенно; антигистаминные препараты (тавегил, перитол и др.).

Проводят инфузионную терапию . Объем вводимых средств не должен превышать кровопотерю, физиологические потери восполняют на 5-10% меньше необходимого. Для инфузионной терапии применяют 5-10% раствор глюкозы и солевые растворы. Для коррекции белкового обмена, предупреждения гипоальбуминемии переливают СЗП и растворы альбумина. Коррекцию постгеморрагической анемии проводят эритроцитной массой под контролем уровня гемоглобина и гематокрита. Для предотвращения септических осложнений применяют комплекс витаминов и антибиотики широкого спектра действия.

При неэффективности консервативной терапии пищеводно-желудочных кровотечений необходимо определить показания к радикальному оперативному вмешательству либо эмболизации.

Кормление ребенка естественным путем начинают только после полной уверенности в остановке кровотечения. Детям последовательно назначают лечебные столы 1 А, 1Б с механическим, химическим и термическим щажением слизистой оболочки пищевода, желудка и кишечника.

Эрозивно-язвенное кровотечение у ребенка

Эрозивно-язвенное кровотечение из кардиального отдела пищевода возникает при эрозивно-язвенном процессе в кардиальном отделе пищевода (эзофагит, короткий пищевод, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.).

Симптомы внутреннего эрозивно-язвенного кровотечения у ребенка проявляются примесью алой крови в рвотных массах. Кровотечение возможно при постоянной механической травме, грыже пищеводного отверстия диафрагмы или в результате забрасывания кислого желудочного содержимого, при врожденном коротком пищеводе, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, проявлений дисфагии, данных клинического обследования, эндоскопии.

Лечение. Для оказания первой помощи с таким типом кровотечения ребенка срочно госпитализируют. Назначают кровоостанавливающие лекарственные средства. Проводят местную остановку кровотечения эндоскопическим путем, используют зонд Блекмора. При неэффективности терапии определяют показания к оперативному вмешательству.

Кровотечения у детей при заболеваниях желудка

Основные непосредственные причины: язвенная болезнь, острые язвы, эрозивный геморрагический гастрит и др.

Клиническая картина. Кровотечение при язвенной болезни возникает неожиданно, чаще - вечером, ночью или утром, проявляется кровавой рвотой или обильным дегтеобразным зловонным стулом, иногда их сочетанием почти одновременно. Возможна рвота алой или темной кровью, в некоторых случаях рвотные массы имеют вид кофейной гущи. Общее состояние ухудшается, возникают резкая слабость, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Появляются головная боль, головокружение, шум в голове, мелькание мушек перед глазами, холодный липкий пот, учащение пульса, снижение АД вплоть до потери сознания - развивается коллапс, картина геморрагического шока. Живот может быть несколько вздутым, чаще бывает втянутым, но мягким при пальпации. Подтвердить диагноз помогает эндоскопическое исследование.

При лабораторном исследовании крови выявляют уменьшение числа эритроцитов, снижение уровня Hb, Ht, умеренный лейкоцитоз. После кровотечения развивается гиперкоагуляция, сменяющаяся явлениями гипокоагуляции, уменьшается ОЦК.

Лечение. Классическая триада: холод, голод и покой. Проводят эзофагогастродуоденоскопию, инфузионно-трансфузионную терапию, применяют гемостатические препараты (викасол, фибриноген, тромбин, аминокапроновая кислота, кальция глюконат, аскорбиновая кислота и др.), промывают желудок холодной водой. Используют все методы локального (эндоскопического) гемостаза (орошение очага раствором аминокапроновой кислоты, пленкообразующие аэрозольные препараты, клеевые композиции и др.). При неэффективности терапии показано оперативное лечение.

Синдром Маллори-Вейсса: признаки внутреннего кровотечения у детей и лечение

Маллори-Вейсса синдром - внезапно возникающее кровотечение, обусловленное продольными разрывами слизистой оболочки кардиального отдела желудка или пищевода в результате резкого повышения внутрижелудочкового давления, варикозных изменений сосудов, субатрофии или атрофии слизистой оболочки, фиброза мышечного слоя.

Клиническая картина. Желудочному кровотечению предшествуют повторная и неукротимая рвота, приступообразный кашель, боль в эпигастрии. Нередко бывают высокая температура тела, слабость, бледность кожи и слизистых оболочек, липкий холодный пот, головокружение, тахикардия, пульс слабого наполнения, напряжение брюшных мышц при пальпации. Также признаком внутреннего кровотечения у ребенка является содержание в рвотных массах до 100 мл крови и более. Диагноз устанавливают при эзофагогастродуоденоскопии. Дифференциальную диагностику проводят с язвенной болезнью желудка и двенадцтиперстной кишки, варикозным расширением вен пищевода и желудка.

Лечение.

• Классическая триада: холод, голод и покой, проводят эзофагогастродуоденоскопию, инфузионнотрансфузионную терапию, используют все методы локального (эндоскопического) гемостаза.
• Применяют гемостатические препараты: внутримышечно вводят 1 % раствор викасола: детям до 1 года - по 0,2-0,5 мл; 1-3 лет - 0,6 мл; 4-5 лет - 0,8 мл; 6-9 лет - 1 мл; 10 лет и старше - 1,5 мл; дицинон внутримышечно в дозе 5 мг/кг 2-3 раза в сутки, 10% раствор кальция глюконата - внутривенно по 1 мл/год жизни, но не более 10 мл. Назначают аскорбиновую кислоту, рутин.

При массивном кровотечении для восстановления ОЦК показано переливание эритроцитной массы в сочетании со СЗП.

Для угнетения фибринолиза при обильных кровотечениях эффективно переливание 5 % раствора аминокапроновой кислоты - по 1 мл/кг через 4-6 ч. При массивном кровотечении показано оперативное вмешательство.

Остановка кровотечения у ребенка при пороках развития тонкой кишки

Кровотечение при пороках развития тонкой кишки (дивертикул Меккеля, дивертикульное удвоение) возникает в результате язвенного процесса в кишечной стенке, в области гетерогенной слизистой оболочки.

Клиническая картина. Заболевание проявляется болью в области живота, умеренной анемией, учащением пульса, темным калом со сгустками крови. Диагноз устанавливают, исключая другие заболевания, сопровождающиеся кишечным кровотечением. Применяют видеокапсульную эндоскопию.

Лечение. Для оказания неотложной помощи при таком кровотечении ребенка срочно госпитализируют.

• Классическая триада: холод, голод и покой.
• Назначают кровоостанавливающие средства: 10% раствор кальция глюконата - внутривенно по 1 мл/год жизни, более 10 мл, 12,5% раствор этамзилата (дицинон) в дозе 5 мг/кг 2 3 раза в сутки внутривенно или внутримышечно, 5 % раствор аминокапроновой кислоты - внутривенно капельно по 5-6 мл/(кг сут), фибриноген - внутривенно капельно по 1 г, 5 % раствор аскорбиновой кислоты внутривенно, 1 % раствор викасола: детям до 1 года - 0,2-0,5 мл; от 1 года до 3 лет - 0,6 мл; 4-5 лет - 0,8 мл; 6-9 лет 1 мл; 10 лет и старше - 1,5 мл 3 раза в сутки (внутримышечно).

Для остановки кровотечения у ребенка проводят инфузионную терапию. При неэффективности терапии необходимо оперативное лечение. При массивной кровопотере, угрожающей жизни, выполняют экстренную лапаротомию для выявления и удаления источника кровотечения. Назначают лечение анемии.

Кровотечение у детей из прямой кишки

Кровотечение из прямой кишки в большинстве случаев обусловлено наличием полипа или полипоза толстой кишки.

Клиническая картина. Кишечное кровотечение у ребенка необильное, чаще возникает при травме полипа, надрыве или отрыве ножки и продолжается несколько дней. Вызывает слабость, головную боль. На каловых массах появляется полоска крови, отдельный сгусток крови можно заметить при окончании дефекации. Диагноз устанавливают на основании ректального исследования (после клизмы) или ректороманоскопии, колоноскопии.

Лечение. Постельный режим, голод. Кровоостанавливающие средства: аминокапроновая кислота - по 0,2 г/(кг сут) внутрь или внутривенно, 10% раствор кальция глюконата - по 1 мл/год жизни внутривенно (но не более 10 мл), 5% раствор аскорбиновой кислоты - внутривенно по 0,5-1 мл, 12,5 % раствор этамзилата (дицинон) в дозе 5 мг/кг 2-3 раза в сутки внутривенно или внутримышечно и др. Удаление полипа электрокоагуляцией при ректороманоскопии или колоноскопии.

Легочное кровотечение у ребенка: как проявляется и как остановить

Легочное кровотечение - выделение мокроты, окрашенной кровью (гемофтиз), или чистой крови (гемоптоэ) при кашле. Наиболее приемлемой и практически обоснованной классификацией состояний, связанных с выделением крови из дыхательных путей, в педиатрической практике является следующая:

• Кровохарканье - до 150 мл/сут;
• Легочное кровотечение - 150-400 мл/сут;
• Массивное легочное кровотечение - более 400 мл/сут.

Однако как в случае кровохарканья, так и в случае легочного кровотечения любое количество излившейся крови может привести к серьезным респираторным нарушениям и гемодинамической нестабильности, несущей угрозу жизни.

Легочное кровотечение может развиться при инфекционных заболеваниях (туберкулез, корь, коклюш, грипп), бронхитах, бронхоэктазах, деструктивных пневмониях, легочном гемосидерозе, ангиоматозе, травме грудной клетки, попадании инородных тел в дыхательные пути, опухолях, первичной легочной гипертензии (синдром Айерсы), заболеваниях сердечно-сосудистой системы (митральный стеноз), аскаридозе, приеме некоторых лекарственных средств, инфаркте легкого и др.

Клиническая картина зависит от тяжести кровотечения. При наличии в мокроте крови (кровохарканье) на первый план выступают симптомы основного заболевания (туберкулез, ОРВИ и др.). Обильное кровотечение обычно начинается внезапно или после кровохарканья. Отмечается бледность кожных покровов, АД снижается вплоть До коллапса. При кашле выделяется ярко-красная пенистая кровь. При аускультации в легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.

Лечение. В лечении пациента с кровохарканьем и легочным кровотечением выделяют три основных этапа:

• Сердечно-легочная реанимация, стабилизация гемодинамики и гемостаза, защита дыхательных путей - важнейший приоритет;
• Локализация источника и установление причины - второй этап;
• В заключение проводят специфические мероприятия, направленные на остановку и предупреждение повторного кровотечения.

Инфузиоонная терапия: использование компонентов крови и факторов свертывания проводится по общим правилам коррекции гемо динамики и гемостаза при кровопотере. Применяют 12,5% раствор этамзилата (дицинон) в дозе 5 мг/кг 2-3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно; 1 % раствор викасола: детям в возрасте до 1 года - по 0,2-0,5 мл, от 1 года до 3 лет - 0,6 мл, 4-5 лет - 0,8 мл, 6-9 лет - 1 мл, 10 лет и старше - по 1,5 мл 2-3 раза в день внутримышечно-5 % раствор аскорбиновой кислоты в дозе 0,5-2 мл внутривенно; рутин - внутрь: в возрасте до 1 года - по 0,0075 г/сут, до 4 лет - по 0,02 г/сут, старше 5 лет - по 0,03 г/сут. При обильном кровотечении эффективно внутривенное введение 5% раствора аминокапроновой кислоты в дозе 1 мл/кг массы тела каждые 6 ч.

Показано переливание плазмозаменяющих растворов (полиглюкин, инфукол ГЭК и др.), 10% раствора кальция глюконата в дозе 1 мл/год жизни, но не более 10 мл, препаратов крови. Применяют 2,4% раствор эуфиллина: детям до 1 года - 0,4 мл, 1-5 лет - 0,5-2 мл, 6-10 лет - 2-3 мл, старше 10 лет - 5 мл. При неэффективности проводимой терапии необходима диагностическая и лечебная бронхоскопия.

Лечение кровохарканья и легочного кровотечения следует проводить на фоне лечения основного заболевания. В некоторых случаях специфическое лечение основного заболевания является определяющим в лечении кровотечения. Например, при болезни Гудпасчера нет необходимости проводить инвазивные процедуры - следует использовать высокие дозы глюкокортикоидов, цитостатические агенты и плазмаферез.

Кровотечение у ребенка из мочевых путей

Кровотечения из мочевых путей могут быть симптомом различных заболеваний (вирусные заболевания, травма поясничной области, вазопатии, тромбоцитопатии, коагулопатии, гломерулонефрит, вульвит, фимоз, цистит, пиелонефрит, уретрит, нефролитиаз, стеноз почечной артерии, тромбоз почечной вены, туберкулез почек, узелковый полиартериит и др.), следствием приема некоторых медикаментов, пищевых продуктов.

Клиническая картина зависит от локализации патологического процесса. При травме уретры - кровотечение, задержка мочеиспускания, промежностная гематома. Наличие камней в уретре и мочевом пузыре вызывает микро- или макрогематурию, боль, усиливающуюся при движении, учащенное мочеиспускание, нарушение оттока мочи при движении или изменении положении тела. При травме мочевого пузыря, помимо гематурии, отмечаются резкая болезненность внизу живота, нарушение мочеиспускания. При закрытой травме могут быть признаки перитонита, шока. Гематурия при цистите сочетается с частым болезненным мочеиспусканием, пиурией.

Гломерулонефрит проявляется макрогематурией, отеками, олигурией, болью в поясничной области, головной болью, повышением АД. Почечная колика чаще бывает у детей школьного возраста и сопровождается приступообразной болью внизу живота и в поясничной области одновременно с макро- и микрогематурией.

Лечение зависит от причины гематурии. Во всех случаях назначают постельный режим, 10% раствор кальция глюконата в дозе 1 мл/год жизни (не более 10 мл) внутривенно. При воспалительном процессе проводят антибактериальную терапию (ампициллин, оксациллин, карбенициллин и др.). При гломерулонефрите показана гормональная терапия: преднизолон в дозе 1-2 мг/(кг сут), гепарин, курантил под контролем коагулограммы. При олигурии и повышении АД назначают энап, каптоприл, фуросемид или лазикс - по 1-3 мг/(кг сут) внутрь или внутримышечно.

При почечной колике используют спазмолитики: папаверин - по 2-3 мг/(кг сут), но-шпу - по 0,01-0,02 г 3 раза в день, 0,2 % раствор платифиллина (детям до 1 года - по 0,1 мл, от 1 года до 3 лет - по 0,2-0,3 мл, 4-5 лет - по 0,4 мл, 6 лет - по 0,5 мл, 7-9 лет - по 0,75 мл, старше 10 лет - по 1 мл) подкожно до 3 раз в сутки.

(Пока оценок нет)

Полезные статьи

Желудочно-кишечное кровотечение у детей, возникающее проксимальнее связки Трейца, относят к верхним отделам пищеварительного тракта, а кровотечение дистальнее ее - к нижним отделам пищеварительного тракта. В постановке правильного диагноза и выявлении источника кровотечения важным обстоятельством служит сопоставление возможной причины кровотече­ния с возрастом ребенка. В первую очередь должен четко представ­лять себе, где чаще всего может локализоваться источник кровотечения у ребенка данного возраста.

Причины желудочно-кишечных кровотечений у детей

Геморрагическая болезнь новорожденного характеризует­ся самопроизвольным продолжительным кровотечением со сто­роны желудочно-кишечного тракта, которое появляется между 2-5 суток после рождения. Заболевание связано с дефицитом про­тромбина из-за недостаточности или отсутствия витамина К, ко­торый образуется в кишечнике при наличии стабилизированной бактериальной флоры. Наиболее частое клиническое проявление заболевания - мелена новорожденного. Причиной этих крово­течений чаше всего служат эрозии слизистой оболочки желудка и ДПК. Для клинической картины характерны кровавые испражнения большим количеством 3-4 раза в сутки.

Эзофагит. Наиболее частой причиной эзофагита у новорожденных и грудных детей бы­вает рефлюкс-эзофагит из-за регургитации желудочно­го содержимого. Он отмечается у детей с , укорочением пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Началь­ным симптомом бывает рвота, часто с примесью крови. Частое по­ступление желудочного сока в пищевод вызывает развитие в нем язв, являющихся источником кровотечения.

Гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка. У ново­рожденных описан идиопатический язвенный гастрит, который быстро прогрессирует и может закончиться перфорацией стенки желудка. Наиболее вероятными причинами возникновения язвен­ного гастрита бывают стрессовые поражения пищеварительного тракта вследствие асфиксических или гипоксических состояний новорожденного. Можно выделить три механизма воз­никновения стрессовых язв желудка и желудочно-кишечных кровотечений у детей.

Во-первых, любое гипоксическое состояние новорожденного ведет к повышению уровня катехоламинов, которые вызывают сосудистый спазм и ишемию слизистой оболочки желудка. Недо­статочное кровоснабжение слизистой оболочки желудка особенно опасно потому, что она подвергается действию пищеварительных соков.

Во-вторых, в стрессовом изъязвлении же­лудка важную роль играют глюкокортикоиды, простагландины и серотонин, уровень их при стрессе возрастает.

В-третьих, большое значение в возникновении стрессовых язвен­ных кровотечений имеет коагулопатия, развивающаяся особенно часто при токсических состояниях.

В периоде новорожденности в 50% случаев язвы локализуются в желудке, в 20% - в двенадцатиперстной кишке и в 30% - со­четанное поражение двенадцатиперстной кишки и желудка, В возрасте от 2 недель до 1 года жизни язвы желудка составляют 15%, двенадцатиперстной кишки - 56%.

Удвоение желудка может быть в виде кисты или быть трубчатой формы. Указанные образования выстланы желудочным или ки­шечным эпителием, редко представлены тканью поджелудочной железы и склонны к изъязвлению и кровотечению. Другой причи­ной кровотечения может быть задержка желудочного содержимо­го с развитием воспалительного процесса и изъязвлением.

Незавершенный поворот кишечника с непроходимостью. Сочетание сдавления двенадцати­перстной кишки слепой или идущими от нее тяжами с заворотом средней кишки называют синдромом Ледда. Причиной кровотечения при данной патологии служит инфаркт кишки вследствие нарушения кровоснабжения при завороте сред­ней кишки.

Язвенно-некротический энтероколит новорожденных . При стрессовых состояниях возникает перераспределение крови, увеличение ее объема в жизненно важных органах и уменьшение в других органах, в частности кишечнике.

Макроскопически отмечается вздутие кишечника, слизистая обо­лочка в раннем периоде поражения выглядит резко утолщенной, темно-красного цвета в более поздних стадиях слизистая обо­лочка становится серо-грязной с единичными и множественными изъязвлениям«.

Клинически у новорожденных обнаруживают метеоризм, срыгивание, рвоту, водянистый стул с примесью слизи, зелени и крови.

Удвоение тонкой кишки встречается чаще, чем удвоения других отделов пищеварительной трубки. Дупликации располагаются на брыжеечном краю или боковой стенке кишки

Клинические симптомы при удвоении тонкой кишки обусловле­ны сдавлением просвета основной трубки, нарушением ее кро­воснабжения и патологическими изменениями стенки смежной кишки или дупликации, воспалением брюшины. Одним из наибо­лее частых осложнений удвоения тонкой кишки служит кровоте­чение, которое может быть массивным.

Синдром Маллори-Вейсса — это повреждение слизистой обо­лочки желудочно-пищеводного соединения вследствие усиленной рвоты, тупой травмы. Это заболевание редкое для детей, но мо­жет развиваться в любом возрасте. Повторяющаяся сильная рвота приводит к разрывам слизистой оболочки желудка и последующе­му выделению крови в рвотных массах.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы бывают двух ти­пов: эзофагеальные, при которых вместе с кардиальным отделом желудка кверху смещается пищевод, и параэзофагеальные, когда желудок смещается кверху, но пищевод остается фиксированным В клинической картине при этом вице грыж доминируют призна­ки, обусловленные деформацией и травмой желудка в грыжевых воротах Одним из ведущих симптомов служит рвота с кровью Геморрагический синдром характеризуется как «синдром эзофагеального кольца». Происхождение кровотечения и связано с забрасыванием кислого желудочного содержимого в пищевод и перегибом желудка в эзофагеальном кольце. Как правило, хими­ческие и механические влияния комбинируют с травмой нервных стволов, что ведет к дистрофическим процессам не только в слизи­стой оболочке, но и в более глубоких тканях пищевода и желудка.

В группе от 1 до 3 лет наиболее частыми причинами желудочно-кишечного кровотечения у детей из верхних отделов ЖКТ есть пептические язвы желудка и ДПК.

В данной возрастной группе язвенное поражение желудка и две­надцатиперстной кишки по клиническому течению отличается от язв у детей старшего возраста. Они, как правило, острые и протека­ют очень тяжело. Начало их всегда острое. Язвенный дефект про­никает в мышечный слой, затрагивая целостность кровеносных сосудов, что приводит к массивным кровотечениям и перфорации органа. Большинство пептических язв у детей связаны со стрес­сом, особенно травматическим, В литературе описываются язвы, возникающие у детей вследствие перенесенной ожоговой травмы (язвы Курлинга), черепно-мозговой травмы (язвы Кушинга).

Причиной желудочно-кишечного кровотечения у детей из нижних отделов ЖКТ в возрас­те от 1 до 3 лет служат полипы кишечника . Более 90% всех случаев полипов толстой кишки у детей приходится на ювениль­ные (гамартомные) полипы. Гамартомные полипы - это узловые образования, которые возникают из-за наруше­ния эмбрионального развития тканей толстой кишки. Излюблен­ная локализация ювенильных полипов - прямая и сигмовидная кишки. Размеры полипов колеблются от нескольких миллиметров до 3 см. Поверхность их покрыта слизью, легко кровоточит при травмировании плотными каловыми массами. Полипы также могут изъязвляться и вести к кровотечению с развитием гипохромной анемии. Тяжелым осложнением служит перекручива­ние ножки полипа с последующим его некрозом и кровотечением. Генерализованная форма ювенильных полипов ЖКТ, характери­зующаяся диареей, кровотечением, гипопротеинемией, и асцитом у детей до 2 лет, в 100% случаев заканчивается летально.

Причиной кровотечения из варикозных вен пище­вода служит их разрыв из-за гипертонического криза в портальной системе, патологических (эрозивных и язвенных) из­менений слизистой обо точки желудка и пищевода или нарушения свертывающей системы крови,

Клиническая практика свидетельствует, что предвестниками кро­вотечения бывают признаки резкого ухудшения состояния: усили­вается слабость, становится заметной бледность кожи и слизистых, появляются жажда, сухость во рту, иктеричность склер. Нарастает тахикардия, снижаются наполнение пульса, падает артериальное давление. Абсолютным симптомом кровотечения служит появляющаяся рвота алой кровью или «ко­фейной гущей». Рвота алой кровью свидетельствует о массивности кровотечения из вен кардиального отдела. Рвотный рефлекс вы­зывается быстрым наполнением желудка. Именно поэтому в рвот­ных массах содержится неизмененная кровь.

Через несколько часов появляется дегтеобразный стул. При профузных желудочно-кишечных кровотечениях у детей стул в виде «малинового желе» может появиться в течение ближайших минут. Это зависит от степени выраженности рвотного рефлекса и скорости поступления крови в кишечник.

Эозинофильная гастроэнтеропатия - хроническое рецидиви­рующее заболевание, при котором эозинофилы образуют крупно­клеточные воспалительные инфильтраты в желудочно-кишечном тракте.

Клинические проявления зависят от протяженности эозинофиль­ной инфильтрации (диффузный или местный тип) и глубины по­ражения органа (слизистая, мышечная или серозная оболочки). Может поражаться весь пищеварительный тракт, но наиболее часто - желудок и тонкая кишка. Вовлечение е патологический процесс слизистой оболочки желудка или тонкой кишки сопрово­ждается кровотечением. Эозинофильная инфильтрация мышечной оболочки может вызвать стриктуры полого органа. Аллергическая природа заболевания составляет до 70% всех случаев, в частности, рассматриваются роль пищевой , а также высокая чув­ствительность к иммуноглобулину Е).

Клинические симптомы эозинофильной гастроэнтеропатии могут включать рвоту, в животе, отставание в физическом разви­тии, частый жидкий стул с примесью крови, анемию и гипопротеинемию.

Желудочно-кишечное кровотечение у детей при синдроме Пейтца-Егерса встречается у 19% больных в возрасте 10-15 лет. (полипоз кишечника) представляет врожденное наследственное за­болевание, которое характеризуется множественными полипами в тонкой (иногда в толстой) кишке и мелкопятнистой коричне­вой пигментацией слизистой оболочки полости рта, кожи, губ, век. Полипы расцениваются как гамартомы стенки кишки, содер­жащие все элементы кишечной слизистой оболочки. Причиной кровотечений служит перекрут полипов с развитием инфарктов, изъязвлением слизистой оболочки кишки.

Толстой кишки характеризуется разраста­нием слизистой оболочки толстой кишки с образованием множе­ственных аденоматочных полипов с ножкой. У некоторых больных встречаются лимфоидная гиперплазия фолликулов тонкой кишки и лимфоидные полипы толстой кишки. У 5% нелеченых детей к 5 годам развивается аденокарцинома

Синдром Гарднера представляет собой разновидность семейного аденоматозного полипоза толстой кишки в сочетании с подкож­ными опухолями, эпидермоидными и сальными кистами, костны­ми опухолями челюстей и костей черепа.

Причиной кровотечения у детей из нижних отделов пищеварительного тракта может быть синдром Таркота - вариант семей­ного аденоматозного полипоза толстой кишки и злокачествен­ной опухоли центральной нервной системы - медуллобластомы. Это опухоль из недифференцированных нейроэктодермальных эмбриональных стволовых клеток, которые обладают двойной потенцией дифференциации в сторону невральных и глиальных элементов,

Неспецифический - заболевание толстой кишки, в основе которого лежит воспаление кишки с нагноением, изъязвлением и склеротическим рубцеванием. Дети составляют около 10% общего числа больных и 5% больных моложе 10 лет.

Клиническая картина язвенного колита проявляется учащением стула, носящего кровянисто-слизистый характер, схваткообраз­ными болями в животе, периодическим повышением температуры тела, снижением аппетита. Характерные признаки - общая сла­бость, анемия, истощение, задержка физического развития.

Макроскопически слизистая оболочка толстой кишки полнокров­на, отечна, с множественными поверхностными и более глубокими язвами, сливающимися между собой и образующими обширные язвенные поля. Между язвами располагаются псевдополипы - участки сохранившейся отечной слизистой оболочки.

Пороки развития сосудов ЖКТ относятся к редким причинам желудочно-кишечного кровотечения у детей. Однако они должны быть приняты во внимание при дифференциальной диагностике забо­леваний, являющихся причиной кровотечения. В соответствии с существующей классификацией рассматриваются две группы сосудистых патологий ЖКТ: и сосудистые мальформации.

Гемангиомы - сосудистые опухоли, характеризующиеся быстрым ростом, гиперплазией эндотелия, повышенным числом тучных клеток, и рассматриваются как сосудистые мальформации, кото­рые не подвергаются обратному развитию.

Сосудистые мальформации обычно проявляются с момента рож­дения ребенка и растут пропорционально его росту. Морфологи­чески они характеризуются наличием эмбриональных зачатков капиллярных, артериальных, венозных и лимфатических сосудов. Все врожденные пороки развития сосудов можно разделить на ве­нозные, артериовенозные мальформации, аневризмы и лимфати­ческие мальформации.

Венозные мальформации ЖКТ могут быть представлены в виде флебэктазий. Клинически они проявляются острым или хрониче­ским кровотечением, чаще из тонкой кишки. Венозные мальфор­мации в области прямой кишки могут проявляться истечением свежей крови.

Артериовенозные мальформации - патологические коммуника­ции между артериями и венами, могут быть источником острых или хронических кровотечений из кишечника. Множественные поражения кишечника артериовенозными мальформациями со­четаются с синдромом Рандю-Ослера-Вебера,

Аневризмы ЖКТ, как правило, встречаются при синдроме Менкеса, который характеризуется слабостью сосудистой стенки вслед­ствие нарушения процессов всасывания меди. До 25 % сосудистых пороков развития ЖКТ встречаются у детей первого года жизни и проявляются клинической картиной острого или хронического желудочно-кишечного кровотечения.

Диагностика желудочно-кишечных кровотечений у детей

В процессе диагностики данного состояния необходимо ответить на следующие вопросы.

Является ли это действительно кровотечением и проис­ходит ли оно из желудочно-кишечного тракта? Желудочно-кишечные кровотечения у детей, как правило, острые и характеризуются рвотой с примесью крови или выделением ее через прямую киш­ку. Однако, когда кровотечение менее выражено или оно яв­ляется хроническим, диагностика представляет определенные трудности, необходимо помнить, что некоторые продукты пита­ния и лекарственные препараты могут симулировать кишечное кровотечение.

Какое количество крови выделяется с кровотечением, и каким цветом характеризуются рвотные массы или ки­шечное отделяемое? Рвота свежей красной кровью или «ко­фейной гущей» обычно связана с источником кровотечения из проксимальных отделов ЖКТ до связки Трейца. Мелена служит признаком значительного кровотечения у детей из верхних отделов ЖКТ. Темная кровь в стуле обычно указывает на источник кро­вотечения, расположенный в подвздошной или толстой кишке. Прожилки крови снаружи каловых масс указывают на пораже­ние анального канала или прямой кишки.

Настоящее кровотечение у ребенка острое или хрониче­ское? При обследовании детей с желудочно-кишечным кровотечением обращается особое внимание на наличие признаков анемии или шока. Дети могут часто хорошо адаптироваться к потере крови, поэтому часто отсутствуют признаки нарушения функции органов и кро­вообращения. Если кровотечение медленное, то даже при потере 15 % общей циркулирующей крови может не отмечаться выра­женных гемодинамических нарушений.

При клиническом обследовании необходимо обратить внимание на наличие признаков портальной гипертензии, геморрагиче­ской сыпи, кровоподтеков, телеангиоэктазий, пигментации сли­зистых оболочек губ (синдром Пейтца-Егерса), мягкотканных или костных опухолей (синдром Гарднера). Анальное отверстие должно быть осмотрено на наличие трещин.

Является ли настоящее желудочно-кишечное кровотечение продолжающимся? Физиологические реакции организма зависят от количества кровопотери и ее скорости. Именно поэтому мониторинг пульса, ар­териального давления, функции дыхания служат обязательным для всех детей с данным состоянием.

Лабораторная диагностика

Включает исследование концен­трации гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Необходимо вы­полнить простые биохимические анализы крови на исследование функции печени и почек. Например, нормальное содержание креатинина при наличии высокого уровня азота мочевины указывает на скопление крови в тонкой кишке.

Назогастральная интубация служит важным диагностическим ме­тодом при кровотечении у детей из верхних отделов ЖКТ.

Позволяет идентифицировать источник кровотечения из верхних отделов ЖКТ у 90% детей в первые 2 часа от начала кровотечения. Она особенно помогает ь диа­гностике эзофагита, гастрита, стрессовых язв, синдрома Маллори-Вейсса, являющихся возможной причиной кровотечения

Помогает диагностировать источник кровотече­ния из нижних отделов кишечника в 80% случаев Колоноскопия служит высокоэффективным методом диагностики таких состоя­ний, как ювенильные, аденоматозные и гамартомные полипы, со­судистые мальформации толстой кишки, варикозные расширения вен прямой кишки, гиперплазия лимфоидных узлов, хронический , синдром Гарднера, аденокар­цинома.

Дата публикации статьи: 08.06.2017

Дата обновления статьи: 21.12.2018

Из статьи вы узнаете: что такое внутреннее кровотечение, чем оно опасно и по каким признакам распознается. Виды внутреннего кровотечения и алгоритм оказания первой помощи.

Внутреннее кровотечение – острое жизнеугрожающее состояние, при котором через разрыв стенки сосуда кровь изливается из кровеносного русла либо в просвет полого органа (матку, желудок, легкие) либо в искусственно созданную объемом вытекшей крови полость (например, межмышечное пространство). Такое кровотечение никогда не бывает обособленным самостоятельным заболеванием – а только либо признаком, либо последствием основного патологического состояния.

Такая патология часто развивается в результате травмы или хронической болезни. Тяжелые виды таких кровотечений с большой кровопотерей (более 1,5 литров) очень опасны, могут привести к летальному исходу. Кровотечения с меньшей потерей крови (менее 1,5 литров) – все равно очень серьезны. Излившаяся кровь может сдавливать близлежащие сосуды, нарушать работу внутренних органов, выходить через рот, например, при желудочном кровотечении, и сопровождаться другими серьезными проявлениями.

Внутренним кровотечение называют из-за того, что излившаяся кровь не вытекает за пределы организма. Поэтому маточное, желудочное или не всегда трактуют как внутренние; хотя учитывая то, что кровь иногда не сразу выходит через физиологические отверстия – рот, анус, влагалище – целесообразно их относить к внутренним.

Общие причины, симптомы и лечение внутреннего кровотечения у мужчин и женщин одинаковые.

Устранением занимается гинеколог, кишечного – проктолог, легочного – торакальный хирург, посттравматического – травматолог, внутричерепного – нейрохирург.

Несвоевременное оказание медицинской помощи при позднем обращении человека к медикам или трудности с дифференциальной диагностикой повышают риск для его здоровья, а то и жизни.

Виды внутреннего кровотечения

Внутреннее кровотечение классифицируется на множество видов, исходя из локализации, причины, времени возникновения, объема кровопотери и т. д.

Причины внутреннего кровотечения

Каждый вид кровотечения имеет свои причины возникновения, самые распространенные из них – травмы и болезни в острой или хронической форме.

Кровоизлияние провоцируют:

1. Открытые и закрытые травмы живота и области поясницы с повреждением либо разрывом внутренних органов, чаще селезенки или печени, реже – кишечника и поджелудочной железы. Массивное кровотечение в брюшную полость вызывают удар при драке или во время автокатастрофы, компрессионное сдавление – при придавливании тяжелым предметом и т. п.
2. Перелом ребер приводит к излитию крови в плевральную полость.
3. Черепно-мозговая травма. Кровотечение внутрь черепа опасно для жизни, т. к. объем черепной коробки ограничен. Любая гематома приводит к сдавлению структур мозга и серьезным последствиям. Может развиться не только непосредственно после травмы, но и по прошествии нескольких часов либо дней после нее.
4. Хронические заболевания пищеварительного тракта. Кровотечение в полость соответствующего органа возникает при , эрозивном гастрите, циррозе печени, язвенной болезни, злокачественном опухолевом процессе, образовании сквозного отверстия при язве 12-перстной кишки или желудка.
5. Гинекологические болезни и патологические состояния – апоплексия (разрыв) яичника, внематочная беременность, злокачественное новообразование, разрыв кисты яичника. В акушерстве и гинекологии маточное кровотечение может спровоцировать аборт, предлежание или преждевременная отслойка плаценты. Оно может начаться после родов из-за разрыва родовых путей либо матки, позднего выхода плаценты.
6. Гемофилия – наследственная болезнь мужчин со сбоем процесса свертывания крови.

Симптомы

Симптоматика зависит от объема кровопотери и ее месторасположения. Бывают общие признаки и характерные для конкретного вида.

Общие симптомы кровопотери

Общие признаки внутреннего кровотечения – появление слабости, потемнения или помутнения в глазах, сонливости, головокружения, холодного пота, жажды. Не исключена потеря сознания. Интенсивность кровопотери определяют по частоте пульса, показателям артериального давления и характерным жалобам пациента.

• Малая кровопотеря часто никак себя не проявляет, но у некоторых незначительно учащается пульс, немного понижается артериальное давление (АД).
• Проявления кровотечения средней тяжести: ЧСС до 100 ударов в минуту, снижение показателя систолического давления до 80 мм рт. ст., умеренная одышка, сухость во рту, похолодание рук и ног, холодная испарина, головокружение, сильная слабость, замедление реакций, обморок.
• При тяжелой кровопотере симптомы более выражены. Отмечают падение АД более 80 мм рт. ст., тахикардию чаще 110 ударов в минуту, одышку, дрожание рук, мучительную жажду на фоне снижения объема выделяемой мочи, апатию. Также может быть резкое побледнение слизистых и кожных покровов, синюшность конечностей и области вокруг губ, помутнение или потеря сознания.
• Среди клинических проявлений массивного кровоизлияния наблюдают синюшность кожи и слизистых, спутанность сознания, бред. Западают внутрь глазные яблоки, заостряются черты лица, пульс доходит до 160 ударов в минуту, АД падает до 60 мм рт. ст.
• При смертельной и абсолютно смертельной кровопотере речь идет уже об угрозе для жизни. Расширяются зрачки, появляются судороги, резко уменьшается число сердечных ударов (брадикардия) до 2–10 ударов в минуту, дыхание становится агональным, самопроизвольно выделяется моча и каловые массы. Пациент впадает в кому, кожа у него сухая, бледная с мраморным рисунком. Итог – агония, смерть.

Признаки гемоторакса

Гемоторакс – попадание крови в плевральную полость. Кроме общих симптомов, проявляется резкой болью в проблемной зоне, затруднением вдоха, кашлем с пенистой кровянистой мокротой. На рентгене средостение (пространство в средней части грудной полости) смещено в сторону здорового легкого.

Признаки маточного кровотечения

Симптомами внутреннего кровотечения у женщин могут быть тянущие, распирающие или резкие боли внизу живота с иррадиацией в поясницу и анус, позывы к дефекации, чувство распухания слизистых.

Признаки кровоизлияния в органы мочевыделения и пищеварения

• Стул цвета дегтя со зловонным запахом – мелена – говорит о кровотечении из верхнего отдела кишечника или других органов пищеварения.
• При кровоизлиянии в желудок у человека начинается рвота с кровавыми сгустками, в просвет 12-перстной кишки – она приобретает цвет кофейной гущи.
• Кровоточивость из геморроидальных узлов проявляется яркими кровавыми выделениями из ануса.
• Кровь, попавшая в почечную область, мочевыводящие пути, выходит с мочой – гематурия.

Первая помощь при внутреннем кровотечении

При любом виде внутренней кровопотери нужно сразу вызвать неотложку. Хотя при легкой кровопотере человек сам может дойти до медицинского учреждения и получить помощь, но лучше не рисковать, ведь неизвестно, остановилось ли кровотечение, будет ли ухудшаться общее состояние дальше или нет.

От правильности оказания доврачебной помощи часто зависит жизнь человека. До приезда медиков нужно положить больного, дальнейшие действия проводить только после принятия им горизонтального, а при гемотораксе полусидячего положения. На область предполагаемого источника проблемы, ориентируясь на жалобы, положить лед. Потом как можно быстрее транспортировать пострадавшего в этом положении до ближайшего мед. учреждения или дождаться приезда скорой.

Категорически запрещено: греть зону кровотечения, накладывать давящую повязку, вставлять свечи, применять слабительное, делать клизму (при кишечном кровотечении), предлагать выпить обезболивающие и лекарства, стимулирующие работу сердца.

Пренебрежение вышеописанными действиями может привести к увеличению кровопотери и летальному исходу.

Стационарная медицинская помощь

Отталкиваясь от симптоматики и первичного медицинского осмотра, предположительно выясняют, какой орган пострадал, и больного госпитализируют в соответствующее отделение. При наличии объективных симптомов большой потери крови – в реанимацию.

Основные цели лечения:

1. Прекращение кровотечения.
2. Восстановление утраченного объема крови, постоянно циркулирующего в организме (ОЦК).
3. Нормализация микроциркуляции.

Часто массивную кровопотерю можно прекратить, сделав экстренную операцию:

• при язве желудка проводят его резекцию – удаляют его часть вместе с язвой;
• при пневмотораксе делают торакотомию – вскрывают грудную клетку, находят и устраняют причину кровотечения;
• при гематоме в полости черепа делают трепанацию: через проделанные отверстия в костях черепа нейрохирург получает доступ к структурам мозга и образовавшейся гематоме, кровь из которой отсасывает;
• в некоторых случаях остановить внутреннее кровотечение можно, проведя тампонаду: к примеру, для тампонады бронха в него через бронхоскоп вводят стерильный марлевый тампон или поролоновую губку.

Для восполнения ОЦК в/в-капельно вводят инфузионные растворы, кровезаменители, препараты крови. Остальные средства применяют по назначению.

Прогноз зависит от грамотного оказания доврачебной и своевременной врачебной помощи.

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

1. Перечисление заболеваний, которые могут дать кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

2. Перечислите общие симптомы кровотечения независимо от места кровотечения.

3. Перечислите изменения, которые происходят в организме при кровотечении.

4. Методы обследования детей с ЖКК.

5. Дополнительные методы обследования детей с ЖКК.

2. Определение целей занятия

3. Задания для самостоятельной работы

1. Укажите основные симптомы ЖКК.

общая слабость, головокружение, шум и звон в ушах, потемнение в глазах, одышка, боль в области сердца, тахикардия, бледность, повышенная потливость, холодные конечности, сонливость, спутанное сознание, пульс слабого наполнения и напряжения, низкое артериальное давление бледность кожных покровов и слизистых оболочек,
усталость, головокружение, глоссит, стоматит, анемия, возможна мелена, характерно отсутствие рвоты с кровью или «кофейной гущей».

2. Каковы основные симптомы кровотечения из верхних отделов ЖКТ?

рвота с кровью (гематемезис) и черный дегтеобразный стул (мелена)

3. Каковы основные симптомы кровотечения из тонкого кишечника?

Выделяемая кровь имеет темно-красный цвет, но в некоторых случаях может проявляться в виде мелены. Инвагинация обычно развивается у младенцев, но иногда наблюдается в любом возрасте. У ребенка отмечаются схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся вытягиванием ножек, пронзительным криком и выделением стула, состоящего из крови и слизи ("желе красной смородины").

4. Симптомы кровотечения из толстой кишки?

Дивертикулярная болезнь осложняется кровотечением, являясь причиной массивных толстокишечных. Причиной 70-90% кровотечений из правой половины ободочной кишки являются дивертикулы, в 70% эти кровотечения останавливаются спонтанно. Считается, что дивертикулярные кровотечения являются следствием разрыва сосудов расположенных вблизи дивертикула. У большинства пациентов кровотечения, вызванные дивертикулярной болезнью, незначительные и прекращаются самостоятельно. У трети больных имеется массивное кровотечение вследствие дивертикулеза толстой кишки и развивается постгеморрагическая анемия. Для дивертикулярного кровотечения не характерна боль в животе. Массивные кровотечения при дивертикулезе толстой кишки в 10-20% наблюдений заканчиваются смертельным исходом.

5. В зависимости от уровня кровотечения, какие основные методы исследования необходимо проводить?

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

хорошо собранный анамнез. Были ли у больного раньше эпизоды ЖКК? Не было ли у него ранее диагностированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки? Не предъявляет ли он специфических для язвенной болезни жалоб? Не был ли он ранее оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии? Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению, например цирроза печени или коагулопатий? Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или НПВС? Не бывает ли у него носовых кровотечений? На эти вопросы желательно получить ответ, если больной в сознании и достаточно контактен, например не находится в состоянии алкогольного опьянения. Осмотр кожных покровов и видимых слизистых позволяет выявить стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления. Пальпация брюшной полости может обнаружить болезненность (пептическая язва), спленомегалию (цирроз печени или тромбоз селезеночной вены), опухоль желудка. Внутрибрюшинное кровотечение (например, при нарушенной внематочной беременности) подчас проявляется схожими с ЖКК признаками острого малокровия. Наличие симптомов раздражения брюшины, характерных для кровотечения в брюшную полость, может помочь в дифференциальной диагностике этих состояний. Если аускультация живота выявляет усиленную перистальтику есть основание предположить, что она вызвано кровью, попавшей в кишечник из верхних отделов ЖКТ. Наиболее важную информацию дает эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); она позволяет не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостатические мероприятия, которые в значительном числе случаев дают возможность остановить кровотечение. Радиоизотопное сканирование (меченная 99 Тс коллоидная сера или альбумин) и ангиография весьма важны в отдельных ситуациях, но большого практического значения не имеют, так как крайне редко могут быть выполнены по экстренным показаниям.

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ

При наличии крови в испражнениях важно выяснить, перемешана ли кровь с каловыми массами (источник расположен высоко) или выделяется в относительно малоизмененном виде в конце дефекации, что более характерно для низкорасположенных кровоточащих опухолей и геморроидальных узлов. Пальпация брюшной полости и пальцевое исследование заднего прохода обязательны у всех больных. Пальцевое ректальное исследование, по статистике, позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки, в том числе и осложненных кровотечением. Следующий этап диагностики - аноскопия и ректосигмоскопия, эффективность которых при онкологических заболеваниях толстой кишки составляет 60%. При наличии дегтеобразного стула, который может быть следствием как гастродуоденальных кровотечений, так и кровотечений из подвздошной кишки и правых отделов толстой кишки, рекомендуются назогастральная аспирация через зонд и ЭГДС для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Колоноскопия - самый информативный метод диагностики толстокишечной патологии, однако при интенсивном кровотечении её выполнить довольно трудно. Если кровотечение останавливается хотя бы на время, то с помощью этой процедуры может быть диагностировано самая разнообразная патология, в том числе и сосудистая. Мезентериальная артериография при кишечном кровотечении позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника кровотечения. Ангиография является единственным методом диагностики кровотечения в тонкой кишке, она дает возможность ввести вазопрессин прямо в кровоточащую артерию. Экстравазация определяется только при достаточно массивных кровотечениях, но и при отсутствии её признаков артериогрофия может обнаружить патологию сосудов, являющуюся причиной кровотечения. Сцинтиграфия с эритроцитами, меченными 99 Тс, или с тромбоцитами, меченными радиоактивным In, - более чувствительный метод; источник кровотечения выявляется даже при относительно небольшой его интенсивности, но для сцинтиграфии требуется много времени и потому ее вряд ли можно считать методом экстренной диагностики. Контрастные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия и ирригография) не в состоянии выявить источник кровотечения, но могут помочь в диагностике опухоли, дивертикулеза, инвагинации и других заболеваний, осложняющихся кровотечением.

6. Составьте план лечения и обследования при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

1. Анализ крови (гемоглобин, ретикулоциты, гематокрит, тромбоциты и др.).

2. Исследование коагуляционных свойств крови (протромбиновое время и др.).

3. Электролиты, мочевина и креатинин крови.

4. Группа крови и резус-фактор.

5. Газы крови.

6. ЭКГ.

7. Рентген грудной клетки (рентгеновский снимок брюшной полости - по особым показаниям

Медикаментозные средства не являются альтернативными в лечении острых кровотечений, если показана операция, но они могут способствовать остановке кровотечения и предупредить его рецидив. Эффективность медикаментозного лечения определяется многими обстоятельствами, но независимо от них оправдано назначение ранитидина (зантак), омепразола (лосек) или фамотидина (квамател). Один из них вводится в/в (зантак по 50 мг, квамател по 20 мг, лосек по 40 мг) в течение 2-5 мин 3 раза в сутки с интервалами в 8 ч до 3 сут. При этом уменьшается риск возникновения стрессовых язв и рецидива кровотечения, но не останавливается продолжающееся кровотечение. После прекращения в/в введения антисекреторного препарата при эрозивно-язвенных кровотечениях оправдано назначение его внутрь (ранитидина по 150 мг, или фамотидина по 20 мг 3 раза вдень, или омепразола по 20 мг 2 раза в день).

Эндоскопическая терапия проводится в зависимости от источника кровотечения:

1. Склеротерапия вен пищевода при их варикозном расширении.

2. Инъекция жидкого фибриногена или инстиляция жидким тромбином в зоне язвы.

3. Лазерная фотокоагуляция.

4. Диатермокоагуляция.

В силу недостаточной эффективности не рекомендуется промывание желудка ледяной водой, применение вазоконстрикторов (адреналин и др.) и антацидов. Подтвержден гемостатический эффект соматостатина при язвенных кровотечениях, омепразола и сукральфата при геморрагическом гастрите, синестрола при наследственных телеангиоэктазиях. Соматостатин (сандостин) угнетает секрецию желудочного и панкреатического сока, снижает кровоток в органах -брюшной полости, что способствует остановке язвенного кровотечения и кровотечения из расширенных вен пищевода. Вводится в/в капельно по 250 мкг/час до наступления аффекта. При геморрагическом гастрите омепразол назначается дважды в сутки по 20 мг с интервалами в 12 ч в сочетании с сукральфатом (12-16 г в сут.) в течение нескольких дней с последующим снижением суточной дозы омепразола до 20 мг, а сукральфата до 4 г. Синестрол вводят в/м ежедневно по 1 мл 2%-го масляного раствора в целях профилактики повторных эпизодов кровотечений из наследственных телеангиоэктазий.

7. Решите тестовые задания:

А) У ребенка 13 лет рвота с примесью крови, дёгтеобразный стул. В анамнезе голодные и ночные боли в эпигастральной области. Живот мягкий и безболезнен. Наиболее вероятный диагноз:

а) гастродуоденит

б) кровотечение из расширенных вен пищевода

в) язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки

г) Меккелев дивертикулит

д) неспецифический язвенный колит

Б) У ребенка 12 лет клиника желудочно-кишечного кровотечения, мелена. Начать обследование целесообразно:

а) с контрастного исследования желудка и 12-перстной кишки

б) гастродуоденоскопии

в) лапароскопии

г) лапаротомии и ревизии брюшной стенки

д) колоноскопии.

8. Составьте тестовое задание по выше приведенному образцу.

Хроническое кровотечение из пищеварительного тракта у детей возникает при:

Неспицевическом язвенном колите , меккелевом дивертикуле, ангиматозе кишечника, полипе прямой кишки, полипозе кишечника

9. Составьте вопросы к клинической задаче и дайте правильный ответ:

Мальчик 13 лет доставлен в приемное отделение. Вчера у ребенка была однократная рвота, напоминающая кофейную гущу. Сегодня был дегтеобразный стул.

Из анамнеза: у ребенка в течение последних 1,5 лет наблюдались боли в эпигастральной области, отрыжка, временами рвота пищей, после которой наступало облегчение. При осмотре-живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезнен в верхней половине. При контрольном рентгеновском обследовании выявляется стойкая деформация двенадцатиперстной кишки.

Предварительный диагноз. Тактика лечения.

Язва луковицы 12-перстной кишки. Для лечения используют следующие лекарственные препараты: Омез, Де Нол, антибиотики третьего поколения

10. Составьте клиническую задачу: у ребенка в стуле алая кровь.

Участковый врач педиатр осматривает ребенка 6 лет с жалобами на склонность к запорам в течении последнего года и выделение алой крови в конце акта дефикации в последние 2 дня.

Предварительный диагноз. Тактика обследования и лечения.

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Терапии

«Кровотечение у детей»

Пенза

План

Введение

1.Носовое кровотечение

2.Кровотечение из пищеварительного тракта

3.Легочное кровотечение

4.Кровотечение из почек и мочевыводящих путей

Литература

Введение

Кровотечения и повышенная кровоточивость у детей встречаются достаточно часто. Причины кровотечений у детей различны: травматические и нетравматические (увеличение хрупкости сосудистой стенки, нарушение функции тромбоцитов, свертывающей и антисвертывающей систем и др.). По клиническим проявлениям кровотечение можно условно разделить на наружное и внутреннее; в зависимости от характера сосудов оно может быть артериальным, венозным, смешанным, капиллярным (паренхиматозным).

1. Носовое кровотечение

Часто встречается у детей и может быть следствием травмы (удар, повреждение слизистой оболочки пальцем и др.) или признаком общего заболевания (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Ослера, болезнь Виллебранда-Юргенса, геморрагический васкулит, гиповитаминоз С и К, недостаточность кровообращения и др.). Носовое кровотечение может быть при инфекционных заболеваниях (корь, коклюш, ОРВИ, грипп, сепсис и др.), местных воспалительных и продуктивных процессах (полипы, аденоиды, новообразования и др.), повышении АД.

При предрасположенности к носовым кровотечениям разрешающим фактором могут быть: перегревание, резкие наклоны головы, натуживание и др.

Симптомы зависят от характера носового кровотечения (профузное или лишь примесь крови), места расположения кровоточащего участка (передние отделы, задние). При повреждении слизистой оболочки передних отделов носа кровь выливается наружу, при задних – заглатывается, симулируя желудочное и (или) легочное кровотечение. Цвет крови ярко-красный. При заглатывании крови возможна кровавая рвота. В случаях ооильного кровотечения появляются бледность, вялость, головокружение, шум в ушах.

Неотложная помощь. Абсолютный покой, в положении полусидя с умеренно запрокинутой головой. Запрещают сморкаться. На переносицу кладут лед или марлю, смоченную в холодной воде. В носовые ходы вводят тампоны, смоченные раствором 3% перекиси водорода, тромбина, или гемостатическую губку и прижимают их к носовой перегородке. Если кровотечение не прекращается, производят переднюю тампонаду носа тампоном, смоченным теми же растворами. При упорном и продолжительном кровотечении показана задняя тампонада. Одновременно внутрь назначают 10% раствор хлорида кальция или глюконат кальция (по показаниям внутривенно 1–5 мл), рутин (до 1 года – 0,0075 г. 1–2 года – 0,015 г., 3–4 лет – 0,02 г., 5–14 лет – 0,03 г. в сутки), витамин С, викасол в течение 3 дней по 3–15 мг в сутки. При обильном и стойком кровотечении показано переливание крови (в том числе прямое).

Госпитализация. В случае неэффективности перечисленных выше мероприятий ребенка необходимо госпитализировать в отоларингологическое отделение.

2. Кровотечение из пищеварительного тракта

Основным объединяющим признаком кровотечений из пищеварительного тракта является кровавая рвота или кровавый стул, который нередко сочетаются. При небольшом кровотечении и относительно длительном пребывании крови в желудке рвотные массы имеют вид кофейной гущи, в случаях обильного кровотечения они содержат алую кровь. Через 8–10 и при заглатывании крови обнаруживаются дегтеобразные испражнения. При кровотечении из нижних отделов кишечника стул содержит малоизмененную кровь. Характер и причины кровотечения из пищеварительного тракта у детей во многом зависят от возраста ребенка. Так, проявлением геморрагического синдрома служит мелена новорожденных. У детей 1–3 лет жизни наиболее частой причиной кровотечения бывает инвагинация кишки, дивертикул Меккеля и удвоение кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, от 3 до 7 лет – полипоз толстого кишечника, старше 7 лет – варикозное расширение вен, пищевода и желудка, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный и аллергический гастрит.

МЕЛЕНА НОВОРОЖДЕННЫХ обусловлена диапедезным кровотечением из капилляров желудка или кишечника, чаще встречаются у детей на первой неделе жизни. Начинается внезапно рвотой с кровью и примесью крови в кале малинового оттенка. Общее состояние может не меняться, но в ряде случаев мелена протекает тяжело на фоне выраженной анемии, непрерывного истечения крови из заднего прохода. Дифференцируют от ложной мелены (заглатывание крови из трещин сосков матери либо из полости рта ребенка).

Неотложная помощь. Внутримышечно вводят по 0,2 мл 1% раствора викасола (не более 4 мг в сутки), производят переливание свежей крови или прямое переливание ее в количестве 10–15 мл/кг в зависимости от кровопотери.

Госпитализация во всех случаях мелены экстренная в отделение новорожденных.

ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ И УДВОЕНИЕ КИШКИ. При изъязвлении слизистой оболочки дивертикула Меккеля наблюдаются кишечные кровотечения, нередко обильные, возникающие среди полного здоровья, повторяющиеся с интервалом 3–4 мес, что приводит к анемизации, бледности, тахикардии, коллапсу. Первые испражнения обычно темного цвета, в последующих появляется темная (алая) кровь без сгустков и слизи. В отличие от желудочно-кишечного кровотечения другого происхождения при дивертикуле Меккеля не бывает кровавой рвоты. Диагноз ставят методом исключения. При удвоении кишки кровотечение из кишечника встречается почти в 1 /3 всех случаев. Необходимо рентгено-контрастное исследование желудочно-кишечного тракта с барием.

Неотложная помощь. Больного нельзя кормить. Викасол назначают детям до 1 года 0,002–0,005 г., до 2 лет 0,006 г., 3–4 лет – 0,008 г., 5–9 лет – 0,01 г., 10–14 лет – 0,015 г., можно 2–3 раза внутрь (1 таблетка – 0,015 г.) или внутримышечно 1% раствор (1 мл – 10 мг); внутривенно 1–5 мл 10% раствора глюконата кальция или хлорида кальция с аскорбиновой кислотой (1–3мл5% раствора).

Госпитализация в хирургический стационар (для пробной лапаротомии) при повторных и стойких кровотечениях.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ. Это заболевание у детей часто проявляется упорной рвотой с примесью крови, железодефицитной анемией, наличием крови в кале (чаще скрытой) в результате эрозивно-язвенного эзофагита и гастрита. Постоянные дисфагические явления, боль за грудиной, приступы цианоза, одышки, кашля, дети отстают в физическом развитии, бледны. Помогает диагностике обнаружение перкуторно участков тимпанита в грудной клетке, смещение границ сердца в сторону, противоположную грыже, при аускультации в грудной полости удается прослушать кишечную перистальтику, урчание.

Неотложная помощь. Соолюдение диеты, викасол (дозы см. выше), аскорбиновая кислота, препараты кальция (глюконаг или хлорид кальция внутрь или внутривенно 1–5–10 мл 10% раствора), при выраженной анемии – переливание крови.

Госпитализация во всех случаях подозрения на диафрагмальную грыжу в хирургический стационар. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием.

ПОЛИПОЗ КИШЕЧНИКА. Встречается чаще у детей и возрасте 36 лет, локализуется в нижних отделах толстого кишечника. Кровотечение может быть от едва выраженного до обильного, угрожающего жизни больного (при самопроизвольном отрыве нолика), возникает во время или после акта дефикации. Даже при незначительном, но постоянном выделении крови появляется бледность кожных покровов, слабость, тахикардия, свидетельствующие об анемии. Диагноз ставят при пальцевом исследовании прямой кишки, ректороманоскопии и ирригографии. При наследственном полипозе (синдром Пейтца-Егерса) вокруг рта и на слизистой оболочке ротовой полости обнаруживается пигментация.

Неотложная помощь. Соблюдение щадящей диеты, назначение хлорида кальция, аскорбиновой кислоты.

Госпитализация в хирургический стационар при любых кровотечениях из прямой кишки.

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА. Возникает при портальной гипертонии. У детей преобладает внепеченочная форма портальной гипертонии, причиной которой являются аномалии развития воротной вены или тромбоз сосудов портальной системы вследствие пилефлебита; причинами внутрипеченочной формы портальной гипертонии у детей могут быть цирроз и врожденный фиброз печени. Кровотечение чаще возникает у детей старшего возраста из вен кардиальной части желудка, в этих случаях оно всегда угрожающее, так как одновременно из-за поражения печени имеются нарушения свертывающей системы крови. В рвотных массах и кале много темной крови. Диагностике помогает анамнез (наличие заболеваний печени), увеличение селезенки (возможно только в анамнезе, так как на фоне кровотечения селезенка может уменьшиться в размерах, а затем вновь увеличивается), осмотр (расширение вен передней брюшной стенки, увеличение печени, эритема ладонной поверхности рук, сосудистые звездочки на коже лица, груди, иктеричность); в анализах крови – явления гиперспленизма (снижение количества тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов). Дифференцируют с портальной гипертонией вследствие пупу очного сепсиса, нагноительных процессов в брюшной полости, болезнью Киари (надпеченочная портальная гипертония), лимфогранулематоз.

Неотложная помощь. Придать ребенку положение с приподнятой и повернутой набок головой, чтобы не допустить аспирации рвотных масс. Необходимо адекватно и быстро возместить кровопотерю: при кровопотере до 15 мл/кг можно перелить донорскую кровь (7–10 мл/кг), реополиглюкин (10–15 мл/кг) в сочетании с солевыми растворами (10 мл/кг); при кровопотере 16–25 мл/кг – переливание плазмозамещающих растворов и донорской крови в соотношении 2:1, при кровопотере 26–35 мл/кг и выше соотношение их 1:1 или 1:2. Общий объем трансфузионных средств должен превосходить кровопотерю в среднем на 20–30%. В стационаре вены пищевода сдавливают с помощью зона Блейкмора, возможно введение склерозирующих препаратов (варикоцид) через эзофагокоп, начинают раннее введение кислорода в желудок и кишечник через зонд до легкого вздутия эпигастральной области и тимпанического перкуторного звука. При безуспешном консервативном лечении в течение 2 суток показано оперативное вмешательство.